HUR PÅVERKAS PATIENTEN AV DEN PREOPERATIVA INFORMATIONEN

Hälsa och samhälle HUR PÅVERKAS PATIENTEN AV DEN PREOPERATIVA INFORMATIONEN EN LITTERATURSTUDIE PERNILLA JOHNSSON LENA REDGÅRD Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2008 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

HUR PÅVERKAS PATIENTEN AV DEN PREOPERATIVA INFORMATIONEN? EN LITTERATURSTUDIE PERNILLA JOHNSSON LENA REDGÅRD Johnsson, P & Redgård, L. Hur påverkas patienten av den preoperativa informationen? Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng.. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008. Syftet med denna litteratur studie var att undersöka om den preoperativa patientinformationen hade någon effekt på patientens oro, samt om den preoperativa informationen och oron hade någon inverkan på patientens postoperativa smärta. Metoden som användes var en litteraturstudie. Resultatet var baserat på tio vetenskapliga artiklar av kvantitativ design. Litteratur sökningen gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och Cochrane Library Resultatet visade att patienter som fick sjukhusets rutininformation i kombination med specifik preoperativ information hade en statistisk signifikant lägre grad av oro under sjukhusvistelsen. Studien visade även att patienter som fick specifik preoperativ information hade signifikant lägre grad av postoperativ smärta. Nyckelord: oro, postoperativ smärta, preoperativ information, preoperativ utbildning, smärtskattning 1

WHAT IS THE EFFECT OF PREOPERATIVE INFORMATION ON THE PATIENTS? A LITERATURE REVIEW PERNILLA JOHNSSON LENA REDGÅRD Johnsson, P & Redgård, L. What is the effect of preoperative information on the patients? A literature review. Degree Project 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008. The aim of this literature review was to investigate if the preoperative patient education had any effects on patients anxiety and if the preoperative information and anxiety had any impact on patients postoperative pain. The method used was a literature review where our results were based on ten scientific articles of quantitative design. Searchers were made in the databases PubMed, CINAHL, Cochrane Library. The results showed that patients who received routine hospital information in combination with specific preoperative education had a statistically significant less anxiety. Studies also showed that patient who received specific preoperative education had lower postoperative pain. Key words: anxiety, pain measurement, pain postoperative, preoperative care and preoperative education. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 Förkortningar 4 BAKGRUND 4 Information till patienten 4 Patientens oro inför operation 5 Postoperativ smärta 6 Smärtskattning 6 Smärtbehandling 6 SYFTE 7 METOD 7 Steg 1-Forskningsproblemet ska anges 7 Steg 2-Inklusions-och exklusionskriterier anges 8 Steg 3-Formulera en plan för litteratursökning 8 Identifiera tillgängliga resurser 8 Identifiera relevanta källor 8 Avgränsa forskningsproblemet 8 Utveckla en sökväg för varje söksystem 8 Steg 4-Litteratursökning genomförs 9 Steg 5-Studiernas bevis tolkas 10 Steg 6-Resultatet sammanställs 10 Steg 7-Formulering av rekommendationer 11 RESULTAT 11 Informationens inverkan på patientens oro 11 Informationens inverkan på den postoperativa smärtan 13 Orons inverkan på patienten 13 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 16 SLUTSATSER 18 Slutord 19 REFERENSER 20 BILAGOR 1-4 22 3

INLEDNING Enligt Socialstyrelsen (2005a) utfördes 879 700 operationer i den slutna vården år 2003 i Sverige. I och med detta kommer sjuksköterskan ofta i kontakt med patienter med oro, rädsla och funderingar både pre-/postoperativt. Sjuksköterskan har en viktig uppgift i samband med den preoperativa informationen till patienten inför operationen (Socialstyrelsen, 2005b). De funna litteraturstudier som undersökte korrelationen mellan preoperativ information, oro och den postoperativa smärtan var baserad på äldre studier. Vi har på grund av detta gjort en litteraturstudie med artiklar från år 2000 2007 för att få med nyare forskningsresultat. Förkortningar Förkortningar av instrument samt förkortningar som ingår i studien var god se Bilaga1. BAKGRUND Under denna rubrik återfinns bland annat en genomgång av information, oro, postoperativ smärta, smärtskattning, smärtbehandling och förkortningar. Information till patienten En välinformerad patient har kortare vårdtid samt en kvalitativt bättre vårdtid anser Andersson m fl (2004). Patienter som är välinformerade och införstådda med vad som väntar blir lättare att samarbeta med, då oron både inför, under och efter operationen minskar om patienten är välinformerad (a a). Genom omdöme, kunskap och noggrannhet ska sjuksköterskan informera och tillgodose patientens trygghet och välbefinnande vid undersökningar och behandlingar (Socialstyrelsen, 2005b). Sjuksköterskan ska kunna informera patienten och/eller närstående såväl individuellt som i grupp. Hänsyn ska tas till tidpunkt, form och innehåll. Det är angeläget att sjuksköterskan förvissar sig om att patienten och/eller närstående förstår given information. Det är även viktigt att vara uppmärksam på patienter som inte själva kan uttrycka informationsbehov eller som har speciellt uttalande informationsbehov (a a). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982: 763) skall patienten ges upplysningar om sitt tillstånd och de olika behandlingsmetoder som finns att tillgå. Vården och behandlingen skall så långt som möjligt genomföras och utformas i samråd med patienten. I och med hälso- och sjukvårdens utveckling (Fagermoen, 2004) kan numera mindre komplicerade kirurgiska ingrepp utföras på en dagkirurgisk avdelning, vilket leder till att vårdtiderna blir allt kortare. Oftast skrivs patienterna in dagen innan operationen, vilket innebär att sjuksköterskan får kortare tid för de preoperativa förberedelserna (a a). Det är nödvändigt att komplettera den verbala informationen med skriftlig information anser Josephson (2001) så att patienten kan läsa i lugn och ro om sin behandling. I och med inläggning blir de flesta patienterna lite ängsliga och oroliga inför kommande operationen vilket leder till att patienten har svårare att 4

koncentrera sig och därigenom har svårare att ta till sig den informationen som ges (Fagermoen, 2004). Patienternas otrygghet och misstro kan förstärkas enligt Almås m fl (2004) om patienten upplever situationen som mycket svårare än vad patienten har informerats om på förhand. Detta bidrar därmed till en förstärkt smärtupplevelse. Informationen bör vara så konkret som möjligt och innehålla upplysningar om vad som skall göras för att reducera smärtan eller vad patienten själv kan göra för att bidra till detta. Behovet av analgetika minskar genom en god preoperativ information vilket i sin tur innebär ett ökat försvar mot postoperativa komplikationer (a a). Hughes (2002) gjorde en litteraturstudie, där resultatet visade att preoperativ information gav ett positivt resultat. Den preoperativa informationen reducerade den postoperativa oron och graden av den postoperativa smärtan, vilket i sin tur ledde till kortare sjukhusvistelse för patienterna (a a). Lihtner & Zilling (2000) undersökte i sin studie om patienterna behövde pre- och postoperativ information. Den information patienten tyckte var viktigast var informationen angående smärtbehandling. Denna information önskade patienterna skriftligt både vid in- och utskrivningstillfället (a a). Patientens oro inför operation Fagermoen (2004) ansåg att människor som ensamma befinner sig i en ny och främmande miljö, så som till exempel på sjukhus, blir ofta känslomässigt labila och känner sig osäkra. Dessa patienter längtar efter stöd och närhet från andra människor för att minska sin otrygghet och maktlöshet (a a). Enligt Lundberg (2000) blir patienterna oroliga inför en generell anestesi, eftersom patienterna lämnar över kontrollen av sina livsfunktioner till en annan människa och därmed måste lita på andra personers kompetens. Denna form av oro liknar flygrädsla, på grund utav att människan har ett trygghetskrav och kontrollbehov. Patientens grad av oro är individuell på grund av tidigare vårderfarenheter, mogenhetsgrad och möjlighet att förstå information (a a). Vaughn m fl (2007) gjorde en litteraturstudie angående relationen mellan preoperativ oro och postoperativ smärta bland patienter som genomgick kirurgiska ingrepp. Denna oro mättes med hjälp utav mätinstrumentet State - Trait -Anxiety -Inventory (STAI). Detta instrument enligt Farber (2007) mäter den tillfälliga och den generella oron hos vuxna patienter. STAI har två undergrupper som mäter orostillståndet (state) och den generella oron (trait). Skalans första tjugo frågor är en självskattning om hur patienten mår just nu. De andra nästföljande tjugo frågorna handlar om hur patienten skattar sin generella oro (a a). Denna studie av Vaughn m fl (2007) visade, att den främsta anledningen till preoperativ oro hos patienterna var rädslan för den postoperativa smärtan efter ett kirurgiskt ingrepp. Patientens tidigare erfarenheter av kirurgiska ingrepp avspeglade den postoperativa smärtan. Återkommande studier visade, att mellan 30-80 % av de nyopererade patienterna ansåg att den postoperativa smärtbehandlingen var bristfällig. Studien visade även att åtgärder för att lugna och undervisa patienten förbättrar återhämtningsprocessen och detta ökar trovärdigheten till en möjlig korrelation mellan oro och smärta. Vaughn m fl (2007) ansåg att det behövdes mer forskning för att få starkare evidens mellan korrelationen av variablerna oro och den postoperativa smärtan för att forskningen ska bli verifierad. Sjuksköterskan har en viktig roll i att bedöma den preoperativa oron hos patienten för att kunna förebygga och reducera den postoperativa smärtan (a, a). 5

Postoperativ smärta Någon form av nociceptiv (nervändskada) smärta efter en operation kan förväntas på grund av att vävnaden har skadats. I den postoperativa omvårdnaden är ett viktigt mål enligt Almås & Berntzen (2004) att patienten ska vara så avslappnad och smärtfri som möjligt. I denna fas är smärtor en extrabelastning för patienten. Westerling (2004) anser att behandlingen av postoperativ smärta bör ske redan innan operationen. Adekvat smärtlindring är viktigt för att patienten ska våga hosta och andas tillräckligt djupt framför allt vid operationer i buk och bröstkorg (Almås & Berntzen, 2004). Är smärtbehandlingen välplanerad och välfungerande minskar inte bara lidandet för patienten utan risken för komplikationer som infektioner, lungemboli och venös trombos minskar också (Westerling, 2004). Endogena opioder (Almås m fl 2004) är en smärthämmande substans som kan hämma smärtimpulserna. Frisättning av ämnet sker när patienten har positiva förväntningar på smärtbehandlingen och när samarbetet mellan patient och sjuksköterska präglas av tillit och tilltro. Placeboeffekt är ett fenomen, då patienten har positiva förväntningar som förstärker inverkan av effekten på behandlingen. Noceboeffekten reducerar effekten på behandlingen, eftersom patientens negativa förväntningar och känslor inverkar på behandlingen. För att kunna reducera smärtupplevelsen behöver patienten ett visst mått av kontroll över händelsen. Smärtan blir inte så hotfull om patienten är beredd på att genomgå en smärtsam procedur och på grund av detta bör patienten förberedas på om vad, hur länge och när det kommer att kännas smärtsamt (a a). Smärtskattning Den postoperativa smärtan definieras enligt Almås m fl (2004) med olika smärtskattningsskalor. Visuell analog skala (VAS) är ett instrument som är en linje utan gradering, som patienten fritt placerar sin smärtgrad på. Visuell numerisk skala är ett smärtskattningsinstrument, som är graderad mellan 0-10 som patienten skattar sin smärta på. Ingen smärta betecknas som 0 och outhärdlig smärta betecknas som 10. Sjuksköterskan ger analgetika till dess att patienten skattar sin smärta under grad 3 eller tills patienten inte själv känner mer behov av läkemedel (a a). Verbala skalor använder sig inte av siffror utan istället används beskrivande ord för att skatta smärtan. Vid ändpunkterna på skalan och på flera ställen längs linjen är ord placerade, som beskriver smärtan från ingen smärta till outhärdlig smärta. Patienten får sedan placera in sin smärta efter det ord som stämmer bäst in på sin upplevelse (Almås m fl 2004). McGill Pain Questionnaire (MPQ) är det mest kända internationella frågeformuläret, när det gäller skattning av smärta. Frågeformuläret är omfattande med många frågor. Detta frågeformulär används internationellt vid preoperativ smärtskattning men lämpar sig bäst vid kartläggning av långvariga smärttillstånd (Almås m fl 2004). Smärtbehandling Trots att dagens läkare och sjuksköterskor (Almås m fl, 2004) har fått mer undervisning om smärtbehandling och har tillgång till effektiv analgetika utsätts patienter för onödigt lidande på grund av otillfredsställande smärtbehandling. Adekvat smärtbehandling kan inte överskattas eftersom det är ett nära samband mellan risk för lungkomplikationer och bristen på optimal smärtbehandling, 6

eftersom detta leder till att patienterna inte vågar röra sig i sängen och avböjer mobilisering (Almås m fl 2004). Vid kirurgiska ingrepp och även som smärtbehandling postoperativt används läkemedel som framkallar anestesi vilket kallas för anestetiska läkemedel. Anestesi delas in i två huvudgrupper: lokalanestesi, vilket bedövar delar av kroppen, och generell anestesi eller som det oftast benämns narkosmedel, där patienten blir medvetslös och fri från medveten smärtupplevelse (Simonsen m fl 2004). Paracetamol (perifert verkande analgetika) används oftast som bas i smärtbehandlingen i samband med operationer. Även NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) ges till många patienter som behandling vid smärtor postoperativt. Rutinmässigt ges både paracetamol och NSAID postoperativt vilket leder till ett minskat behov av att ge andningshämmande opiater som t ex morfin. För att förhindra smärtgenombrott bör patienten ha en jämn koncentration av läkemedlet i blodet. På grund av detta tillförs oftast läkemedlet efter schema på fasta tider och inte efter behov. Dessa läkemedel utgör basen för den postoperativa smärtbehandlingen (Simonsen m fl 2004). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om den preoperativa informationen påverkar patientens oro samt om den preoperativa informationen och oron i sin tur påverkar patientens postoperativa smärta. METOD Tillvägagångssättet för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur, har författarna till föreliggande litteraturstudie följt Willman m fl (2006) svensk översättning av Goodmans (SBU,1993) sju steg. Steg 1 -Forskningsproblemet ska anges För att få problemformuleringen strukturerad och formulerad användes en struktur enligt Willmans tolkning (2006) av Flemming. Problemet delades i fyra beståndsdelar för att få det bäst besvarat. Patientgruppen som skulle undersökas sattes under situation. Det som var av intresse att göra var åtgärd. Sedan användes motåtgärd för att jämföra de två metoderna. Problemet som besvarade vad åtgärden syftade till blev resultatet. Tabell 1. Struktur och problemformulering efter Flemmings struktur enligt Willman m fl (2006) Hur påverkar den preoperativa informationen patientens oro och hur påverkar denna i sin tur patientens postoperativa smärta? Situation Åtgärd Motåtgärd Resultat Patient med preoperativ oro Specifik preoperativ information 7 Otillräcklig information Reducerad preoperativ oro och postoperativ smärta

Steg 2- Inklusions- och exklusionskriterier anges Inklusionkriterier för artiklarna är att de ska vara vetenskapliga och publicerade i någon vetenskaplig tidskrift samt skrivna på engelska. Målsättningen är att finna artiklar som är publicerade från år 2000 och fram till år 2007. Populationen som undersöks ska vara vuxna patienter både kvinnor och män som tar emot preoperativ information. Patienterna ska vara nyopererade och inneliggande på sjukhus. Exklusionskriterierna ska vara artiklar som handlar om barn och tonåringar och patienter med kronisk smärta, även kvinnor som genomgår kejsarsnitt. Steg 3- Formulera en plan för litteratursökning En noggrann plan för att sökningen skulle ge relevanta artiklar formulerades från Willmans m fl (2006) fyra steg: identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen, utveckla en sökväg för varje söksystem. Identifiera tillgängliga resurser Artiklarna ska vara skrivna på svenska eller engelska som båda författarna någorlunda behärskar. På grund av begränsad tid och ekonomi finns inga planer på att lägga ut några pengar för att beställa artiklar som inte finns att tillgå i fulltext eller som inte är tillgängliga genom någon av databaserna. Identifiera relevanta källor För litteratursökningen efter vetenskapliga artiklar används Malmö Högskolas biblioteks medicinska databaser. Databaserna som används är PubMed, Cinahl och Cochrane. Avgränsa forskningsproblemet Sökningen görs utifrån sökorden pain postoperative eller pain measurement som sedan kommer att kombineras på olika sätt med sökordet preoperative care och anxiety. För att få en bredare systematisk databassökning anser Willman m fl (2006) att booleska termen OR används i kombination mellan sökorden. Vidare kommer sökorden länkas samman med den booleska termen AND för att sökningen ska bli mer fokuserad till ett avgränsat område och på så sätt få den bästa sammansättningen. Sökfältet ska till en början hållas öppen utan begränsningar (limits) vid artikelsökningen. Limits tillsätts inte förrän artiklarna har valts efter inklusionskriterierna, detta görs för att ytterligare begränsa sökningen. Använda limits är: endast artiklar med abstract och som inte är äldre än från år 2000. Utveckla en sökväg för varje söksystem Via databaser som Malmö Högskolas bibliotek har tillgång till sker sökningen för att få tag på vetenskapliga artiklar. Intressanta artiklar som inte kan fås i fulltext via de databaser som Malmö Högskolas bibliotek har tillgång till söks de upp via Samsök för att se om artiklarna kunnat hittas via de vetenskapliga tidskrifter som Malmö Högskolas bibliotek prenumererar på. När artiklarna inte hittades i fulltext vare sig i databasen eller via Malmö Högskolan bibliotek användes Google för att få ut artiklarna i fulltext. 8

Steg 4- Litteratursökning genomförs Sökningen görs först på PubMed med olika kombinationer av MeSH-termerna. För att inte begränsa sökningen för tidigt används inte limits till en början. Då valda sökord är färdiglänkade tillsätts limits, vilka är artiklar med abstract samt artiklar publicerade från 2000 och framåt. Därefter gjordes sökningen i databasen Cinahl, där limits tillsattes från första början med kombinationer av thesaurus. Denna limit innebar artiklar publicerade från år 2000 och framåt. I databasen Cochrane användes inga limits, endast olika kombinationer av MeSH termer. Se tabell 2. För att öka på antal vetenskapliga artiklar användes sökning genom related links från artikeln av Lin & Wang (2005) från PubMed, vilket resulterade i ytterligare två artiklar. Även manuell sökning gjordes genom att studera artiklarnas referenslista. Från artikeln skriven av Carr m fl (2006) valdes en vetenskaplig ut. Tabell 2. Databassökning i PubMed, Cinahl och Cochrane. Databas sökord limits träffar Antal lästa abstract PubMed 2007-12-07 Pain postoperative or Pain measurement 45247 Urval 1 lästa artiklar Urval 2 använda artiklar PubMed 2007-12-07 Pain measurement or Pain postoperative and Preoperative care 874 PubMed 2007-12-07 Pain measurement or Pain postoperative and Preoperative care and Anxiety 64 PubMed 2007-12-07 Pain measurement or Pain postoperative and Preoperative care and Anxiety Published in the last 10 years, only items with abstracts 28 14 9 5 Pub Med 2007-12-07 Related links 2 2 2007-11-14 Manuell granskning av artiklars refernslistor 1 1 Cinahl 2007-11-08 Cinahl 2007-11-08 Cinahl 2007-11-08 Postoperative pain or Painmeasurement Preoperative education or Preoperative care Postoperative pain or pain measurement and preoperative education or preoperative care 9841 2745 157 9

Cinahl 2007-11-08 Cochrane 2007-11-09 Cochrane 2007-11-09 Cochrane 2007-11-09 Anxiety and postoperative pain or pain measurement and preoperative education or preoperative care Pain measurement or pain postoperative Pain measurement or pain postoperative and preoperative care Pain measurement or pain postoperative and preoperative care and Anxiety 16 7 4 1 12153 426 38 6 3 1 Steg 5- Studiernas bevis tolkas Artiklarnas titel granskades utifrån träfflistan och i många fall kunde redan då avgöras om artikeln inte uppfyllde kravet på vald inklusion. Beslut fattades om artiklarna ska granskas vidare eller inte och en första sållning av artiklarna kunde ske. De artiklar, vilkas titlar svarar på de valda inklusionskriterierna, beslutades för fortsatt granskning genom att läsa artikelns abstract. Därefter trycks artiklarna ut i fulltext. Författarna läser, sorterar och granskar varje vetenskaplig artikel på var sitt håll för att minimera subjektiviteten. Efter ett gemensamt beslut valdes nitton artiklar, som var relevanta för studien. Av de nitton artiklarna exkluderades fyra artiklar, eftersom de återkom i de tre databaserna. Dessutom föll ytterligare två artiklar bort vid resultatsammanställningen, då det visade sig att de passade bättre i bakgrunden. Eftersom Willmans m fl (2006) kvalitetsbedömningsmall var svårtolkad användes två modifierande bedömningsmallar av Carlsson & Eimans (2003) för kvantitativa respektive kvalitativa studier. Se Bilaga 2 och 3. Artiklarna poängsattes. Maxpoängen i de kvantitativa bedömningsmodellerna var fyrtiosju poäng och fyrtioåtta i den kvalitativa bedömningsmodellen. De sammanställda poängen räknades sedan om i procenttal, där 80 % av poängen gav hög grad, mer än 70 % mellangrad och slutligen mer än 60 % låg grad. Kvalitetsbedömning av artiklarna görs av författarna gemensamt för att bedömningen ska bli enhetlig. Ett gemensamt beslut fattas om varje studiekvalitet vid eventuella oenigheter diskuterades ytterligare. Tre artiklar valdes bort efter kvalitetsbedömningen, eftersom kvaliteten inte var tillräckligt hög. Detta resulterade i tio artiklar, som ingår i resultatet. Steg 6-Resultatet sammanställs Resultatet av litteratursökningen och kvalitetsgranskningen bygger på 10 relevanta artiklar. Samtliga artiklar är av kvantitativ design, medan en artikel är av mixad design, d v s både kvantitativ och kvalitativ. Nio artiklar graderades till hög kvalitet och en artikel graderades till medel. 10

För att se syfte, metod, urval, bortfall, resultat samt graderingen av de vetenskapliga artiklarna, som har använts till denna litteraturstudie, gjordes en matris, var god se Bilaga 4. Efter att ha läst resultatet i de valda artiklarna upprepade gånger kunde nyckelord identifieras. Detta resulterade i tre rubriker, se under resultat sid. 11 Steg 7- Formulering av rekommendationer Beroende på de inkluderade artiklarnas höga kvalitet formuleras sedan en slutsats efter artiklarnas evidensgradering. Se tabell 3. Sist i studiens metoddiskussion återfinns evidensgraderna av inkluderade artiklar. Tabell 3: Gradering av evidensstyrka efter Willmans m fl (2006) tolkning av Brittons (2006) modifiering av Centre for Evidence-Based Medicine (1998) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network(2000). Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag. Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag. En studie med måttligt bevisvärde och/ eller studier med lågt bevisvärde RESULTAT Resultaten baseras på tio kvantitativa artiklar, varav en är av mixad design. Detta presenteras i tre rubriker, informationens inverkan på patientens oro, informationens inverkan på den postoperativa smärtan samt orons inverkan på patienten. Informationens inverkan på patientens oro Genom att patienterna i experimentgruppen fick specifik preoperativ information i kombination med sjukhusets rutininformation visade de experimentella studierna (Doering m fl, 2000, Cheung m fl, 2003, Lin & Wang, 2005) att patienterna i experimentgruppen hade en signifikant lägre grad av orostillstånd både pre- och postoperativt jämfört med kontrollgruppen som endast fick rutininformation. Dessa experimentella studier var gjorda i Kina, Österrike och Taiwan. Även studier som var gjorda i England och i Sverige (Sjöling m fl, 2003, Sheard & Garrud, 2006) delade uppfattningen att specifik preoperativ information sänkte graden av patientens orostillstånd under sjukhusvistelsen. I Cheungs m.fl. (2003) studie bland kvinnor som genomgick en elektiv hysterektomi fick kvinnorna i experimentgruppen en verbal specifik kognitiv preoperativ information, vilket innebar omfattande undervisning i copingstrategier genom kognitiv avslappning och omprövning. Kvinnorna fick även en skriftlig informationsbroschyr angående generell pre- och postoperativ omvårdnad och där lättförståelig anatomi och fysiologi av uterus beskrivs. Kontrollgruppens kvinnor 11

fick endast den preoperativa informationsbroschyren. Experimentgruppen hade statistiskt signifikant lägre grad av orostillstånd (p<0,01) mellan inskrivningen och postoperativ dag tre i jämförelse med kontrollgruppen. Patienter som skulle genomgå en total höftplastik studerades i Doerings m fl (2000) studie. Experimentgruppens patienter fick specifik preoperativ information vilket var en videofilm som visade en patient som skulle genomgå en total höftplastik. Hela vårdförloppet från inskrivning till utskrivning kunde följas på videofilmen. Experimentgruppen hade statistiskt signifikant lägre grad av oro mellan operationsdagens morgon och till postoperativ dag två (p=0,042) i jämförelse med kontrollgruppen. Både experimentgruppen och kontrollgruppen fick rutininformation i Lin & Wangs (2005) studie. Denna rutininformation innebar preoperativa förberedelser samt instruktioner i postoperativ andningsgymnastik. Ytterligare verbal specifik preoperativ information gavs till experimentgruppen angående den postoperativa smärtan, smärtbehandlingen och smärtskattningsmål. Även information om vikten av tidig mobilisering samt smärtlindring utan medicinsk behandling gavs till patienterna i experimentgruppen. Experimentgruppen visade signifikant lägre skattning av orostillstånd (p<0,001) mellan den pre- och postoperativa perioden i jämförelse med kontrollgruppen. Patienterna i Sjölings m fl (2003) experimentella studie genomgick en operation med total ersättningsplastik av knälederna. Patienterna i både experimentgruppen och kontrollgruppen fick verbal och skriftlig rutininformation, som innefattade preoperativa förberedelser, blodprovstagning, EKG och VAS-skalan, som visades och demonstrerades. Experimentgruppens deltagare gavs även en specifik verbal och skriftlig information angående den postoperativa smärtbehandlingen. Patienterna uppmuntrades att aktivt själva delta i sin postoperativa smärtbehandling, vilket innebar att informera personalen om sin smärta och be om smärtlindring i ett tidigt skede för att förhindra smärttoppar. Resultatet visade att experimentgruppen hade lägre orostillstånd preoperativt (p<0,05). I Sheard & Garruds (2006) studie gavs skriftlig rutininformation till experiment och kontrollgruppen bland elektiva kirurgpatienter. Denna rutininformation handlade om dagliga avdelningsrutiner samt presentation av vårdpersonalen. Experimentgruppen tillhandahölls även tre specifika informationsbroschyrer angående operation, anestesi och återhämtning efter operation. Experimentgruppen hade statistiskt signifikant lägre grad av orostillstånd precis före operation (p=0,041) i jämförelse med kontrollgruppen. Deyiermenjians m fl (2006) genomförde en kvasiexperimentell studie bland patienter som genomgick en öppen hjärtkirurgisk operation på ett sjukhus i Libanon. Patienter i experimentgruppen fick specifik preoperativ information om vad som väntades i samband med operationen, utrustning demonstrerades och därtill även en rundvandring på operationsavdelningen. Dessa patienter hade en signifikant högre grad av oros- tillstånd postoperativt (p=0,05) jämfört med kontrollgruppens patienter som endast fick knapphändig preoperativ information. 12

Informationens inverkan på den postoperativa smärtan Den specifika preoperativa informationen (Cheung m fl, 2003, Sjöling m fl, 2003, Lin & Wang, 2005) tillsammans med sjukhusets rutininformation som experimentgrupperna fick visade sig även påverka den postoperativa smärtan. Resultatet visade att specifik preoperativ information som patienterna i experimentgruppen fick gav signifikant lägre postoperativ smärta i jämförelse mot kontrollgruppernas patienter. Cheungs m fl (2003) studie visade att experimentgruppen hade en signifikant lägre postoperativ smärta mellan dag ett till dag tre (p<0,01) i jämförelse med kontrollgruppen. Lin & Wangs (2005) studie visade att patienterna i experimentgruppen hade statistiskt signifikant lägre postoperativ smärta fyra timmar efter operationen (p<0,05) samt tjugofyra timmar efter operationen (p<0,05). Sjölings m fl (2003) studie visade att experimentgruppen hade lägre smärtskattningspoäng med VAS än kontrollgruppen (p<0,05). Däremot visade Doerings m fl (2000) och Sheard & Garruds (2006) studier ingen signifikant skillnad mellan grupperna angående den specifika preoperativa informationens påverkan på den postoperativa smärtan. Trots lägre skattad postoperativ smärta (Cheung m fl, 2003, Sjöling m fl, 2003, Lin & Wang, 2005) bland patienterna i experimentgruppen så var det ingen signifikant skillnad i konsumtionen av analgetiska läkemedel jämfört med patienterna i kontrollgruppen. Däremot behövde patienterna i experimentgruppen (Doering m fl, 2003) signifikant mindre analgetiska läkemedel postoperativt (p=0,012) jämfört med patienterna i kontrollgruppen, trots att den postoperativa smärtan inte påverkades av den preoperativa informationen. Orons inverkan på patienten Carr m fl (2006) gjorde en mixad studie av kvantitativ och kvalitativ design bland kvinnor som genomgick en gynekologisk operation. Denna studie mätte oro med STAI. Studien visade, att kvinnor som hade en generell hög oro vid inskrivningstillfället hade en klar signifikant benägenhet att uttrycka hög grad av oro genom hela sjukhusvistelsen (p<0,001). Kvinnor som genomgick en större gynekologisk operation var signifikant mer oroliga än kvinnor som genomgick en mindre gynekologisk operation (p=0,002). Likaså var kvinnor, som hade smärtor i samband med inskrivningen, signifikant mer oroliga under hela sjukhusvistelsen jämfört med de kvinnor som vid inskrivningen inte uppgav någon smärta alls (p=0,006). Carr m fl (2006) gjorde även en kvalitativ analys bland fyrtiofyra kvinnor med en semistrukturerad intervju per telefon. Nyckelteman som kom fram om orsakerna till oro var bland annat psykologiska aspekter såsom att vara patient, otillräcklig information, smärta och komplikationer. Följande citat belyser detta: I just found the whole experience very strange, you know, I lead an extremely busy life normally and look after myself, and when you are stuck in bed in a nightie you begin to feel very odd, as if you are totally not yourself and out of control. ( p 16) / /most people do have this loss after they have this type of operation and at no point was I told how long this was likely to go on. (p 37) 13

/./pain, that was what I was more concerned about / / pain really. (p 48) Orsaker som kunde reducera oron: / /and we got on like a house on fire. I was talking to her the evening before the operation, all the same sort of anxieties/.../every thing that I d worried about she d got exactly the same/ /And that really helped. In fact she was one of the best things about the hole thing, I can honestly say. (p 34) från Carr m fl (2006) Kain m.fl. (2000) genomförde en observationsstudie i USA bland kvinnor som genomgick en hysterektomi. Resultatet visade att patienter som skattade låga poäng på MBSS-skalan kunde associeras till patienter med personlighet av hög grad av oro (p<0,01), höga värden av preoperativt orostillstånd (p<0,01) samt höga värden av orostillstånd även på vårdavdelningen (p<0,01). Två observationsstudier som var gjorda i USA (Kain m fl,2000, Elkins m fl, 2004) samt en observationsstudie från England (Carr m fl, 2005) visade att det fanns en statistisk signifikant korrelation mellan patienter som hade förhöjd grad av preoperativt orostillstånd, vilket mättes med STAI och högre grad av postoperativ smärta, som mättes med VAS och MPQ. En studie gjord i Nederländerna (Kalkman m fl, 2003) undersökte patienter som genomgick ett kirurgiskt ingrepp. Resultatet visade att inte enbart oron påverkade den postoperativa smärtan utan en kombination av flera olika variabler. Dessa variabler var låg ålder, kvinnligt kön, graden av preoperativ smärta, operationssnittets storlek och olika typer av operationer. En kombination av ovanstående variabler och poängskattning med APAIS kunde förutsäga om patienten fick svår postoperativ smärta. Kains m fl (2000) studie visade att preoperativt orostillstånd som mättes i STAI hade en positiv korrelation med höga värden av postoperativ smärta direkt efter operation (p<0,01) samt även på vårdavdelningen (p<0,05). Denna studie visade att patienter med personlighet av oro inte hade någon direkt effekt på den postoperativa smärtan. Resultatet visade däremot att patienter med hög grad av orostillstånd fick en högre grad av postoperativ smärta omedelbart efter operationen. En observationsstudie (Elkins m fl, 2004) undersökte patienter som genomgick elektiv colonrektaloperationer. Studien visade att det fanns en korrelation mellan hög grad av oro och hög smärtskattning postoperativt (p<0,038). Dessa mättes med STAI och VAS. Denna studie visade ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor när det gäller den generella oron respektive orostillståndet. DISKUSSION Diskussionen består av en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion Litteraturstudien följer Willmans m fl (2006) metod med de sju stegen för att få en röd tråd genom hela studien från problemformuleringen till slutsats. 14

Vid problemformulering användes strukturen för att få problemet bäst besvarat (se tabell1 sid.7). Denna struktur kan ha misstolkats och fått fel problemformulering. Endast vetenskapliga artiklar mellan åren 2000-2007 söktes på grund av att sjukvårdens teknik har utvecklats och organisationen inom hälso- och sjukvården har förändrats under de senaste åren. De artiklar som tog upp barn och tonåringar och oral kirurgi exkluderades från denna studie på grund av att de ingår i specialistsjuksköterskans område. Likaså exkluderades de artiklar som tog upp kronisk smärta hos patienter och kvinnor som genomgick kejsarsnitt samt de artiklar vars syfte var mer inriktat på farmakologisk behandling. Exkluderades gjordes även de artiklar som var på ett annat språk än engelska, liksom de artiklar som skulle köpas. På grund av dessa exkluderingar kan andra relevanta artiklar ha förbigåtts. På grund av bristfälliga kunskaper i det engelska språket kan eventuellt missbedömningar och feltolkningar av viktiga budskap ha gjorts i de vetenskapliga artiklarna. I databassökningen efter vetenskapliga artiklar användes de databaser som Malmö Högskolas bibliotek hade tillgängliga så som PubMed, Cinahl och Cochrane. Detta resulterade i tio vetenskapliga artiklar som användes i resultatet. Samtliga artiklar var kvantitativa förutom en artikel som var en mixad studie med både kvantitativ och kvalitativ design. Besvikelsen var stor att inte fler artiklar med kvalitativ design påträffades. Detta kan bero på begränsad tid för sökningen efter de vetenskapliga artiklarna eftersom denna litteraturstudie gällde 15 högskolepoäng. Då samma artiklar hittades i de olika databaserna vid sökningen är frågan om sökningen var felaktig eller om det helt enkelt inte fanns fler artiklar. Sökningen skulle i så fall vara täckande. Eventuellt hade fler artiklar hittats i andra databaser, men på grund av tidsbrist samt okunskap om andra databaser och dess sökvägar så har inte detta gjorts. I dessa olika databaser användes olika söktermer så som pain postoperative eller pain measurement vilket gav många träffar. För att begränsa sökningen kombinerades termerna pain postoperative och pain measurement med preoperative care och orthopedic surgery eller open heart surgery. Denna sökning gjordes för att få samma patientkategori och dess uppfattning om informationens inverkan. Eftersom denna sökning resulterade i noll träffar, beslutades att göra en allmän öppen sökning. Av denna anledning består det sammanställda resultatet i denna studie av forskningar från många olika typer av kirurgiska ingrepp. Detta innebära att patienturvalet blir bredare och resultatet kan appliceras på hela populationen. Likaså gjordes en sökning med ett genusperspektiv för att se om det fanns någon skillnad mellan könens upplevelser men även denna sökning resulterade i noll träffar. Därefter sattes söktermen anxiety till söktermerna pain postoperative, pain measurement och preoperative care vilket reducerade antalet träffar till ett bearbetningsbart material. Sökning har även gjorts med valda ovanstående söktermer med NOT kvantitativa studier för att få fram empiriska studier. Detta resulterade i endast litteratursammanställningar och vetenskapliga artiklar, som ej var skrivna på engelska, varför dessa exkluderades. Därefter gjordes en limit på åren 2000 2007 och artiklar med abstract, vilket resulterade i för få träffar. På grund av dessa få träffar i databassökningen gjordes manuell sökning enligt Forsberg & Wengström (2006). Detta tillvägagångssätt användes för att öka antalet artiklar. Även sökning genom related links användes för att öka på antalet vetenskapliga artiklar. 15

Endast vissa artiklar kunde tryckas ut i fulltext via databaserna eller via de vetenskapliga tidskrifter som Malmö Högskolas bibliotek hade tillgängligt. Därför användes GOOGLE för att trycka ut vissa vetenskapliga artiklar i fulltext. De valda artiklarna lästes, sorterades och granskades av författarna på var sitt håll för att minimera subjektiviteten. Därefter exkluderades de artiklar som inte svarade tillfredsställande på syftet efter ett gemensamt beslut. För att kvalitetsbedöma de valda artiklarna användes en modifierad bedömningsmall av Carlsson & Eiman (2003). Under rubriken metod har raden med patienter med lungcancer modifierats om till patienter med.. Orsaken var att de valda vetenskapliga artiklarnas spridda urval skulle bättre passa in. Med bedömningsmallen poängsattes de kvantitativa artiklarna utifrån olika kriterier. Summan av varje artikels poäng kunde uppnås i max fyrtiosju poäng som därefter räknades om i procenttal. De artiklar, som fick över åttio procent, graderades till en hög kvalitet. För att artikeln skulle graderas till en mellankvalitet behövde artikeln ha mellan sjuttio och sjuttionio procent. Om artikeln hade mellan sextio och sextionio procent graderades artikeln till låg kvalitet(a, a). Den kvalitativa artiklen kvalitetsbedömdes enligt Carlsson & Eimans (2003) mall. (Se bilaga 2). Maxpoängen var fyrtioåtta som sedan räknades om i procenttal och graderades så som den kvantitativa bedömningsmallen av Carlsson & Eiman (2003). Eftersom kvalitetsbedömningen inte gjordes på var sitt håll kan subjektiviteten ha påverkats. Författarna till denna studie kvalitetsbedömde och poängsatte artiklarna enhetligt och gjorde därefter en gemensam tolkning och valde ut de artiklar som skulle ingå i urval 2. Författarna läste de vetenskapliga artiklarna lästes upprepade gånger för att bli bekant med texten och hitta den röda tråden. Därefter markerades de valda intresseområdena i texten och olika nyckelord plockades fram. Detta blev olika rubriker som presenterades i resultatet. Resultatdiskussion Resultatet visade i flertalet av de vetenskapliga artiklarna (Cheung m fl,2003, Doering m.fl, 2000, Lin & Wang, 2005, Sheard & Garrud, 2006 och Sjöling m.fl, 2003) att den specifika preoperativa informationen påverkade tillsammans med rutininformationen att patientens oro blev lägre under sjukhusvistelsen. Dessa vetenskapliga artiklar var gjorda i olika världsdelar såsom Asien och Europa och trots detta visade studierna samma resultat. Däremot visade en studie (Deyirmenjian m fl, 2006) gjord i Libanon ett motsägande resultat nämligen att de patienterna som fick specifik preoperativ information blev mer oroliga. Resultatet i studien kunde bero på kulturen i Mellanöstern vilket innebär att patienten överlämnar sig helt till läkarens profession och beslutande rätt. Det kunde även bero på människans trosuppfattning vilket innebar att det som sker var på grund av Guds vilja (a a). Resultaten i de vetenskapliga artiklarna visade att välinformerade patienter genom specifik preoperativ information var mindre oroliga. Andersson m fl (2004) och Hughes (2002) delade denna uppfattning om att välinformerade och införstådda patienter i samband med operationen blev mindre oroliga genom hela sjukhusvistelsen. Enligt Kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005b) ska sjuksköterskan kunna informera patienten med hänsyn till tidpunkt, form och innehåll. Sjuksköterskan ska förvissa sig om att patienten förstår given information. Studien av Sjöling m fl (2003) graderades till en måttlig evidens eftersom ingen randomisering till urvalet i studien kunde påträffas. Dessa studier har en stark 16

validitet och reliabilitet på grund av att resultatens mätningar var tillförlitliga och studiernas metoder hade beskrivits väl. Enligt Willman m fl (2006) räckte det med två starka vetenskapliga studier för att resultatet ska få en stark evidens. I studien som gjordes i Österrike (Doering m fl, 2000) visades en videofilm som specifik preoperativ information, vilket resulterade i ett stort bortfall, eftersom många patienter avböjde att se videofilmen så nära sin egen operation. Reliabiliteten i denna studie blev därför inte hög i denna studie. Resultatet av studien hade eventuellt blivit annorlunda om alla patienter hade sett filmen preoperativt. Tre vetenskapliga artiklar (Cheung m fl, 2003, Lin & Wang, 2005 och Sjöling m fl, 2003) visade även att den specifika preoperativa informationen påverkade patienterna så att den postoperativa smärtan blev lägre. Två andra vetenskapliga artiklar (Sheard & Garrud, 2006, Doering, 2000) delade inte denna uppfattning. Reliabiliteten i Sheard & Garruds (2006) artikel var inte hög på grund av att smärtskattningen inte mättes på ett kontinuerligt sätt, vilket kunde påverka resultatet. Almås m fl (2004) litteratur om klinisk omvårdnad menade att patienten behöver så konkret information som möjligt om behandlingen för att kunna reducera sin smärta, denna åsikt delade även Hughes (2002). Hälso- och sjukvårdslagen (1982 : 763) säger att patienten skall ges upplysningar om sitt tillstånd och de olika behandlingsmetoder som finns att tillgå. Resultatet från Lithner & Zilling (2000) studie visade ur ett patientperspektiv att den viktigaste informationen för patienterna var behandlingen av den postoperativa smärtan. Trots att artiklar visade att den postoperativa smärtan (Cheung m fl, 2003, Lin & Wang, 2005, Sjöling m fl, 2003) var lägre bland patienterna som erhöll specifik preoperativ information visade resultatet ingen skillnad i analgetikakonsumtionen. Cheung (2003) ansåg att begäran av analgetika var mer en praktisk rutinåtgärd bland patienterna. Många önskade analgetika i profylaktiskt syfte speciellt om personalen var upptagen och inte kunde administrera analgetika omedelbart. Doering m fl (2003) studie visade att patienterna som erhöll specifik preoperativ information inte fick lägre postoperativ smärta men däremot var analgetikakonsumtionen mindre. Patienters analgetikakonsumtion minskar enligt Almås m fl, (2004) om patienten får en god preoperativ information. Den kvalitativa studien (Carr m fl,2006) visade att en del patienter kände sig oroliga i samband med sjukhusvistelsen. Då patienten fick på sig patientskjortan tappade patienten därmed kontrollen över sin situation. Nyckelteman som kom fram om orsakerna till oro var bland annat psykologiska aspekter såsom om att vara patient, otillräcklig information, smärta och komplikationer. Nyckelteman som hjälpte till att reducera oro var andra människor såsom sjukhuspersonal, andra medpatienter och nära och kära. Även att patienten var förberedd genom tidigare erfarenheter, pålitlig information och god smärtbehandling reducerade oron. Fagermoen (2004) delade detta resonemang beträffande att patienten blev mer orolig i ny främmande miljö och därför sökte kontakt med andra människor för att känna trygghet. Lundberg (2000) menade också att patienterna blev oroliga eftersom de överlämnade sig helt till andra människors kompetens. Resultaten av flera vetenskapliga studier (Kain m fl, 2000, Elkins m fl, 2004, Carr m fl, 2005) visade att patienter som hade hög grad av oro också fick högre grad av 17

postoperativ smärta. Hög grad av orostillstånd bland patienterna hade en korrelation till högre postoperativ smärta i dessa tre artiklar. Detta kom även Vaughn m fl (2007) fram till i sin litteratursammanställning eftersom många resultat visade att det fanns en korrelation mellan oro och postoperativ smärta. Kalkman m fl (2003) delade däremot inte denna uppfattning att det enbart var oron som påverkade den postoperativa smärtan utan det var påverkan av många olika variabler som gav en svår postoperativ smärta. Författarna till denna litteraturstudie anser att det är viktigt som sjuksköterska att ta reda på patientens tidigare upplevelser och erfarenheter från vården, för att på så sätt bättre förstå patientens oro. Sjuksköterskan ska även ha förståelse för att sjukhusmiljön skapar oro för patienten, vilket i sin tur kan bidra till den postoperativa smärtan. SLUTSATSER Oavsett vilken typ av specifik preoperativ information patienterna fick visade resultatet det samma, nämligen att patienterna blev mindre oroliga och den postoperativa smärtan lägre. Detta tyder på att enbart sjukhusets rutininformation inte kan vara tillräcklig för att minska patientens oro inför operation och reducera den postoperativa smärtan. Därför behöver sjuksköterskan se patienten ur ett holistiskt perspektiv samt komplettera med specifik information efter patientens behov och önskemål. Angående analgetikakonsumtionen är det viktigt för sjuksköterskan att ta sig tid till att se varje patients behov av smärtlindring efter smärtskattning. Lika viktigt är det att sjuksköterskan inte arbetar slentrianmässigt utan ser patienten ur ett holistiskt perspektiv så att inte analgetikakonsumtionen blir får hög eller för låg. Slutsatser blir således: Resultaten i de vetenskapliga artiklarna visade att välinformerade patienter genom specifik preoperativ information var mindre oroliga, evidensgrad 1. Resultatet visade att den specifika preoperativa informationen påverkade patienterna så att den postoperativa smärtan blev lägre, evidensgrad 1. Resultatet visade att den postoperativa smärtan var lägre bland de patienterna som erhöll specifik preoperativ information men resultatet visade ingen skillnad i analgetikakonsumtionen, evidensgrad 1. Resultatet visade att patienter med hög grad av orostillstånd hade en korrelation till högre postoperativ smärta, evidensgrad 3. Resultatet visade att det inte enbart var patientens oro utan det var påverkan av många olika variabler som gav en svår postoperativt smärta, evidensgrad 3. Vid elektiv operation rekommenderar därför författarna till denna studie att specifik preoperativ information skickas hem till patienten i förväg, för att på så vis eventuellt kunna reducera patientens oro och den postoperativa smärtan. 18

Slutord Denna studie visade alltså att enbart sjukhusets rutininformation inte är tillräcklig för att reducera oron eller den postoperativa smärtan för patienterna i samband med operation. Denna oro och postoperativa smärta kan reduceras med enkla medel genom att ge patienten individanpassad specifik preoperativ information. Denna specifika information kan ge samma resultat oberoende om den är skriftlig, verbal eller visuell, allt beroende på patientens individuella behov och önskemål. I och med hälso- och sjukvårdens enorma tekniska utveckling blir det mer en löpande-band-princip, vilket tyvärr leder till att sjuksköterskan får mindre tid för den preoperativa informationen. Detta kan resultera i att patienterna eventuellt blir mer oroliga och får högre postoperativ smärta som i sin tur kan leda till längre sjukhusvistelse. Det finns ett stort behov av nya kvalitativa studier för att undersöka ur ett patientperspektiv vad patienten tycker om den specifika preoperativa informationen. 19

REFERENSER Almås H & Berntzen H (2004) Allmän postoperativ och posttraumatisk omvårdnad I: Almås H Valand E, Bilicz J A, Berntzen H (Red) Klinisk omvårdnad del I. Stockholm: Liber Almås H Valand E, Bilicz J A, Berntzen H (2004) Smärta I: Almås H Valand E, Bilicz J A, Berntzen H (Red) Klinisk omvårdnad del I. Stockholm: Liber Andersson R (2004) Perioperativ vård I: Andersson R, Jeppson B, Lindholm C, Rydholm A, Ulander K (Red) Kirurgiska sjukdomar, Patofysiologi, Behandling, Specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Carlsson S, Eiman M (2003) Evidensbaserad omvårdnad Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö Högskola Rapport nr 2 Carr E, Brockbank K, Allen S, Strike P(2006) Patterns and frequency of anxiety in women undergoing gynecological surgery. Journal of Clinical Nursing, 15, 341-352. Cheung L H, Callaghan P, Chang A M (2003) A controlled trial of psychoeducational interventions in preparing Chinese women for elective hysterectomy. International Journal of Nursing Studies, 40, 207-216. Deyirmenjian M, Karam N, Salameh P (2006) Preoperative patient education for open-heart patients: A source of anxiety? Patient Education and Counseling, 62, 11-117. Doering S, Katzlberger F, Rumphold G, Roessler S m.fl. (2000) Videotape preparation of patients before hip replacement surgery reduces stress. Psychosomatic Medicine, 62, 365-373. Elkins G, Staniunas R, Rajab H M, Marcus J, Snyder T, (2004) Use of numeric visual analog anxiety scale among patients undergoing colorectal surgery. Clinical Nursing Research, 13, 237-244. Fagermoen M S (2004) Patientundervisning I: Almås H,Valand E,Bilicz J A, Berntzen H (Red) Klinisk omvårdnad del 1. Stockholm: Liber Farber Dana Harvard Cancer Center http://www.dfhcc.harvard.edu/index.php?id=1282&print=1&no_cache=1 <2007-11-21 Forsberg C, Wengström Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm Författarna och Bokförlaget Natur och Kultur. Hughes S (2002) The effects of giving patients pre-operative information. Nursing Standard, 16 (28), 33-37. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982: 763) 20