SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 1990-TALET

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Utvecklingstendenser 1992 2 PROCENT 45 4 35 3 25 PROCENT 2 15 1 5 44 1992 1996 2

Upplysningar om rapportens innehåll lämnas på Landstingsförbundet av: Roger Molin, tel 8-452 76 65 Lars Johansson, tel 8-452 76 6 Beställning av rapporten kan göras direkt från www.lf.se, tel 2-31 32 3 eller fax 2-31 32 4. Best nr 91-7188-713-X Produktion: Svensk Information AB Tryck: Landstingförbundet, Stockholm, september 22

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Utvecklingstendenser 1992 2

FÖRORD 199-talet var ett omvälvande årtionde för svensk hälso- och sjukvård. Med en åldrande befolkning, snabb medicinsk utveckling och allt större förväntningar från befolkningen ökade kraven på vården. Samtidigt ställde den samhällsekonomiska krisen vården inför krav på kostnadsminskningar. I denna rapport beskrivs hur vården utvecklades under dessa villkor. Rapporten är ett led i Landstingsförbundets arbete med att bidra till ökad kunskap om vårdens utveckling. Avsikten är att återkomma med rapporter av detta slag. När det gäller att beskriva vad som skett i vården utgör tillgången till statistiskt underlag en begränsande faktor. För den slutna vården finns heltäckande uppgifter genom den statistik med uppgifter om utskrivna patienter som landstingen lämnar till Socialstyrelsens patientregister. Men för den öppna vården finns ingen motsvarande nationell heltäckande statistik. Framför allt saknas uppgifter om dagsjukvård (exempelvis dagkirurgiska operationer) och sjukvård i hemmet. Denna begränsning inverkar menligt på möjligheterna att heltäckande beskriva vårdens utveckling. Landstingsförbundet arbetar med att förbättra ekonomi- och verksamhetsstatistiken. Från och med år 21 kommer uppgifterna om läkarbesök och kostnader för den öppna vården att redovisas uppdelat på mottagningsverksamhet, dagsjukvård respektive hemsjukvård. Dessutom kommer, jämfört med tidigare, en mer fullständig redovisning av besök hos andra personalkategorier än läkare. Denna rapport bygger främst på uppgifter från Socialstyrelsens patientregister. Dessutom används uppgifter från de nationella medicinska kvalitetsregistren och Landstingsförbundets ekonomi- och personalstatistik. För att inte jämförelserna skall påverkas av Ädelreformen används år 1992 som basår för merparten av jämförelserna. Här ingår endast uppgifter på riksnivå. Merparten av de redovisade uppgifterna finns dock också i databasen Sjukvårdsdata i fokus, som finns på Landstingsförbundets hemsida (www.lf.se). Via databasen kan den som så önskar göra motsvarande sammanställningar per kommun och län. Rapporten har utarbetats inom Landstingsförbundets avdelning för hälso- och sjukvårdspolitik. Stockholm i maj 22 Bibbi Carlsson

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET INNEHÅLL Förord 3 Svensk hälso- och sjukvård under 199-talet Utvecklingstendenser 1992 2 4 En radikal omställning 4 Minskad andel av BNP 4 Allt äldre patienter 5 Från sluten till öppen vård 5 Inga bra mått på produktivitetsutvecklingen 7 Parallella strukturförändringar 7 Hälso- och sjukvårdpolitiska reformer 9 APPENDIX Demografisk utveckling 12 Ekonomi och personal 13 Vårdutnyttjande 15 Sluten vård 15 Några sjukdomsgrupper 18 Akut hjärtinfarkt 18 Kärlsjukdomar i hjärnan (stroke) 2 Kranskärloperationer 21 Höftrekonstruktioner 23 Psykiska sjukdomar 25 Öppen vård 26 Öppen psykiatrisk vård 27 Internationella jämförelser 27 Begrepp, definitioner och källor 3 Diagramförteckning 31 3

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET UTVECKLINGSTENDENSER 1992 2 En radikal omställning Svensk hälso- och sjukvård genomgick under 199- talet en radikal omställning. Efter flera decennier med ökade resurser tvingades vården till kostnadsminskningar och antalet anställda minskade med en fjärdedel. Samtidigt expanderade vården på många områden. Läkemedelsanvändningen ökade och kostnaderna för läkemedel mer än fördubblades. Antalet starr, kranskärl- och höftledsoperationer ökade, särskilt för de allra äldsta. Och allt mer av vården tillhandahölls utan att patienterna behövde vårdas inneliggande vid sjukhus. Operation av grå starr är det område som mest tydligt uppvisar alla de drag som kännetecknar utvecklingen under nittiotalet; från behandling i sluten vård till öppen vård, mer än fördubblat antal operationer, vid allt högre åldrar och vid allt vidare indikationer. Förändringarna understöddes av i riksdagen fastlagda reformer som Ädelreformen (1992), Psykiatrireformen (1995) och Läkemedelsreformen (1997). Omställningen har dock långt ifrån varit problemfri. Vårdens tillgänglighet har uppenbara brister och insatserna för de äldre är inte alltid tillräckliga. Även läkemedelsförskrivningen har brister och läkemedelskostnaderna fortsätter att öka starkt. Det är också dessa problem som är utgångspunkt för de reformer som är aktuella under tjugohundratalets inledande år. Det gäller i särskilt hög grad den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (proposition 1999/2:149) som är inriktad på att förbättra tillgängligheten i primärvården och att stärka sjukvårdsinsatserna för dem som vårdas i hemmet. Det gäller vidare Överenskommelsen om åtgärder för att förbättra tillgängligheten, mellan staten och Landstingsförbundet, som syftar till att korta väntetider till besök och behandling i den specialiserade vården. Även kommande förändringar av den nationella vårdgarantin syftar till att förbättra tillgängligheten. Läkemedelsreformen syftar till att förbättra läkemedelsförskrivningen och därmed bromsa kostnadsutvecklingen. Minskad andel av BNP Kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick år 2 till 163 miljarder kronor, vilket motsvarar 7,8 procent av bruttonationalprodukten (BNP). Kostnaderna för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för uppgick samtidigt, enligt beräkningar av Socialstyrelsen, till knappt 15 miljarder kronor,,7 procent av BNP. Kostnaderna år 2 för den samlade svenska hälso- och sjukvården, uttryckt som andel av BNP, var således 8,5 procent. Tio år tidigare, år 199 var motsvarande andel 8,8 procent. Det betyder att hälso- och vårdens andel av BNP minskade under nittiotalet. Samtidigt har kraftigt ökade läkemedelskostnader inneburit en omfördelning av resurser inom hälsooch sjukvården. Läkemedelskostnaderna uppgick år 199 till cirka 1 miljarder kronor för att år 2 uppgå till drygt 25 miljarder kronor. År 199 utgjorde läkemedelskostnaderna 8,4 procent av landstingens sjukvårdskostnader, medan andelen ökat till 15,4 procent år 2. Detta har i motsvarande mån minskat utrymmet för övriga delar av vården. Om vården år 2 hade haft samma andel av BNP som tio år tidigare, skulle vården ha haft ytterligare sex miljarder kronor. Om dessutom läkemedlens andel hade varit oförändrad skulle resten av vården ha haft ytterligare ca tio miljarder kronor. Inom EU är det endast i Sverige och Finland som hälso- och sjukvårdens andel av BNP minskat sedan år 199. I Danmark, Irland, Italien och Holland har vårdens andel varit i stort sett oförändrad, medan i Österrike, Belgien, Frankrike, Tyskland, Grekland, Portugal och Storbritannien har andelen ökat med ca 1 procentenhet. Ett annat sätt att göra jämförelser är att beräkna sjukvårdskostnaderna per invånare uttryckt i dollar med hänsyn till köpkraften i respektive land. Så beräknat har kostnaderna under perioden 199 1998 ökat med ca 15 procent i Sverige, vilket är den lägsta kost- 4

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET nadsökningen inom EU. Flertalet länder, exempelvis Frankrike och Tyskland, ligger på en femtioprocentig ökning, medan Irlands och Portugals kostnader nästan fördubblats. År 2 hade landstingen 247 anställda, vilket är en minskning med 76 sedan år 1993. Samtidigt har en förskjutning mot utbildningsmässigt mer kvalificerade yrkesgrupper ägt rum. Antalet läkare och sjuksköterskor ökade under samma period med 9 respektive 5 procent. Allt äldre patienter I juni år 1999 fanns i tidningen Landstingsvärlden ett reportage om en 96-årig kvinna som nyligen genomgått en höftledsoperation. Hon var påtagligt nöjd med sin förbättrade rörlighet och såg framtiden an med förnyad tillförsikt. Denna bild från vården vid nittiotalets utgång är naturligtvis först och främst en framgångshistoria om hur vården kan vara till nytta för en enskild individ. Men samtidigt är det en god illustration till utvecklingen inom svensk sjukvård under nittiotalet, med allt mer vård till allt äldre patienter. År 2 genomgick 1 5 kvinnor äldre än 85 år en höftledsoperation, jämfört med 65 tio år tidigare. Även för behandling vid andra sjukdomstillstånd som hjärtinfarkt och stroke har en förskjutning ägt rum mot de äldsta åldersgrupperna. Också andra behandlingar som starr- och kranskärloperationer ökade under nittiotalet, särskilt för de allra äldsta. Expansionen ägde rum parallellt med krav på stora kostnadsminskningar. Situationen kunde hanteras genom en medicinsk utveckling som möjliggjorde successivt kortare vårdtider och en övergång till behandling i öppen vård. Därmed kunde antalet vårdplatser reduceras. Ett typexempel är en bråckopererad patient som vid nittiotalets ingång kunde behöva flera dagars vård vid sjukhus men som vid nittiotalets utgång i många fall kunde gå hem samma dag som operationen ägt rum. Omställningen har givit stort genomslag i statistiken. Antalet vårdtillfällen vid sjukhus minskade under perioden 1992 2 från ca 1,6 till 1,5 miljoner (8,5%) och medelvårdtiden från 7,9 till 6,2 dagar. I den äldsta åldersgruppen, 85 år och äldre, ökade däremot antalet vårdtillfällen med 4 procent. Antalet höftledsoperationer i den äldsta åldersgruppen, 85 år eller äldre, har mer än fördubblats, från 85 operationer till knappt 2. För kvinnor är ökningen starkast, från 65 till 15. Samtidigt har vårdtiden minskat med tre dagar, från 12,7 dagar till 9,7. Det var ca 9 patienter som svarade för de totalt 1,5 miljoner vårdtillfällena år 2. Patienter med fem eller fler vårdtillfällen svarade för 18 procent av vårdtillfällena. Orsakerna till återkommande vårdtillfällen skiljer sig mellan planerade och oplanerade vårdtillfällen. Framför allt oplanerade återinskrivningar, främst vid internmedicinska kliniker, återspeglar kvaliteten på insatserna efter en sjukhusvistelse. På många håll används också oplanerade återinskrivningar inom en månad som indikator på kvaliteten i den öppna vården, särskilt av äldre som vårdas i hemmet med behov av kontinuerliga insatser. Antalet vårdplatser minskade från 58 till 32 (45%), medan antalet vårddagar minskade från 12,5 miljoner till 8,9 miljoner dagar (3%). Det betyder att vårdplatserna utnyttjas intensivare. Det genomsnittliga vårdplatsutnyttjandet (beläggningen) har ökat med ca 3 procent och vårdtillfällena har blivit allt behandlingsintensivare. Detta återspeglas också i en förändrad personalsammansättning med successivt allt högre utbildningsnivå. Vid slutet av 9-talet hade Sverige jämte Storbritannien och Finland det lägsta antalet vårdplatser per invånare. De kortaste vårdtiderna har Finland och Storbritannien tätt följda av Frankrike och Sverige. Från sluten till öppen vård För den öppna vården saknas heltäckande statistiskt underlag. I den samlade verksamhetsredovisningen på nationell nivå redovisas endast besök hos olika kategorier av vårdgivare. Innehållet i dessa besök registre- 5

ras inte. Det betyder att exempelvis operationer utförda i öppen vård redovisas som ett vanligt läkarbesök. Verksamhetsredovisningen beaktar alltså inte det förändrade innehållet i vården. Med hjälp av de nationella kvalitetsregistren kan dock den öppna vårdens utveckling följas på några områden. Och därmed kan förskjutningen från sluten till öppen vård beskrivas. Antalet gråstarroperationer har ökat med 42 sedan år 199 och uppgick under år 21 till 72. Denna stora ökning beror främst på att indikationerna för behandling gradvis ändrats. Efterhand har en allt mindre andel av patienterna en synskärpa före operation som understiger,5 på bästa ögat. Denna andel var 44 procent år 1992 och 32 procent år 2. Trots den radikala ökningen av antalet starroperationer är operation av starr den behandling inom vården som har allra flest väntande. Antalet som väntar på behandling har ökat från 15 år 199 till ca 3 år 2. Utifrån uppgifterna om hur många som väntar på behandling skulle man kunna dra slutsatsen att tillgängligheten har försämrats. Men det omvända är lika giltigt. Att med hänvisning till att allt fler opereras påstå att tillgängligheten förbättrats. Denna dubbla utveckling fångar sjukvårdens problem i ett nötskal. Att operationerna ökat så drastiskt under nittiotalet beror bara delvis på att allt fler blir allt äldre och därför får starr. Huvudförklaringen är en ständigt höjd ambitionsnivå. Behandling sätts in tidigare och tidigare, en utveckling som det är angeläget att fortsätta stödja eftersom det leder till höjd livskvalitet, framför allt för många äldre. I Sverige görs ca 8 starroperationer per 1 invånare. Finland och Danmark ligger i intervallet 6 7 medan Italien och Storbritannien ligger lägre med 4 5 operationer per 1 invånare. För gråstarroperationer har den andel av operationerna som görs som öppen vård ökat under nittiotalet från 75 till 95 procent. Motsvarande ökning för operation av ljumskbråck är från 37 till 67 procent. Det totala antalet läkarbesök har minskat från 26,2 miljoner till 25,2 miljoner. Antalet läkarbesök i den specialiserade vården har minskat från 14,3 till 13,2 miljoner medan läkarbesöken i primärvården har ökat från 11,9 till 12, miljoner. Primärvårdens andel av läkarbesöken har alltså ökat något, från 45 till 48 procent. Därutöver sker besök hos andra yrkeskategorier både inom primärvården och i den specialiserade vården. Statistiken är ofullständig men uppskattningsvis sker inom primärvården årligen ca 2 miljoner besök hos distriktssköterska, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut, m fl. I hög grad är det medicinska framsteg som ligger bakom minskade vårdtider i sluten vård exempelvis introduktionen av titthålskirurgi. Men lika viktigt är att kunskapen om den sängbundna sjukhusvårdens begränsningar vuxit. Att ge vård och rehabilitering i hemmiljö innebär påtagliga effektivitetsvinster både i ett medicinskt perspektiv och i ett omvårdnads- och rehabiliteringsperspektiv. Överhuvudtaget präglades vården under nittiotalet av förbättrade behandlingsmöjligheter för nya patientgrupper, både i den akuta och i den planerade vården. Särskilt stora har framstegen varit när det gäller vård av tidigt födda barn, behandling av hjärt-kärlsjukdom samt tidiga insatser för personer som insjuknar i schizofreni. De snabba framstegen gäller även för läkemedelsbehandling. Här har exempelvis mer skonsamma anestesimetoder möjliggjort för patienter i höga åldrar att genomgå operativa ingrepp, framförallt inom hjärt-kärl- och ortopediområdena. Utvecklingen av nya bromsmediciner vid HIV/aids infektioner och läkemedel som förhindrar avstötning vid transplantationer utgör andra exempel, liksom läkemedelsbehandling vid astma. 6

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Vården bidrar också till förbättrad folkhälsa. Spädbarndödligheten har nästan halverats under nittiotalet. Medellivslängden har ökat år från år, främst genom förbättrad överlevnad i sjukdomar som tidigare orsakade dödsfall mitt i livet. För män har den återstående medellivslängden vid födelsen ökat under nittiotalet med 2,6 år, från 74,8 år till 77,4 år. Motsvarande ökning för kvinnor var 1,6 år, från 8,4 år till 82, år. Samtidigt som vårdens insatser under nittiotalet tillhandahölls i allt högre åldrar blev de äldre allt fler. Sedan år 199 har åldersgruppen 75 84 år ökat med 45 8 personer (8,5%) och de allra äldsta, 85 och äldre med 56 personer (37,5%). Denna utveckling ser ut att fortsätta även om ökningstakten för de allra äldsta inte förväntas bli lika stark som på nittiotalet. Fram till 22 beräknas åldersgruppen 75 84 år öka med 22 procent och 85 år och äldre med 24 procent. Inga bra mått på vårdens produktivitet Landstingsförbundet har vid olika tillfällen redovisat produktivitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Den metod som då använts utvecklades av Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) inom ramen för en studie av hälso- och sjukvårdens produktivitet 196 1992. Metoden byggde på att ett prestationsindex beräknades genom att antalet vårdtillfällen och antalet besök inom primärvård och specialiserad vård vägdes samman till ett prestationsindex som sedan relaterades till kostnadsutvecklingen i fast pris. Men metoden lider av de begränsningar som redovisningen av vårdens prestationer har. I det tillgängliga statistiska underlaget jämställs exempelvis dagkirurgiska operationer och besök inom hemsjukvården med vanliga mottagningsbesök, trots stora skillnader i resursåtgång. Eftersom både dagkirurgi och hemsjukvård successivt ökat i omfattning blir prestationsindexet missvisande. En och samma operation får mindre tyngd om den görs som öppenvård jämfört med om den görs som slutenvård, även om värdet för patienten är detsamma. Ytterligare ett problem är att redovisningen av besök hos andra personalkategorier än läkare registreras ofullständigt. Landstingsförbundet räknar med att efterhand kunna beskriva hälso- och sjukvården på ett mer fullständigt sätt och då också kunna redovisa produktivitetsutvecklingen på ett rättvisande sätt. I verksamhetsredovisningen för år 21 kommer uppgifter om besök och kostnader att redovisas separat för dagsjukvård, mottagningsverksamhet respektive hemsjukvård. En mer fullständig redovisning av besök hos andra personalkategorier än läkare kommer också att ingå. För att förbättra produktivitetsjämförelser krävs också att diagnoser och åtgärder registreras för besöken. Parallella strukturförändringar Sett i ett längre tidsperspektiv har förändringar av demografi, boende och kommunikationer haft stor betydelse för strukturförändringarna i hälso- och sjukvården. I hög grad ligger också den medicinska utvecklingen bakom strukturförändringarna. Men lika viktigt är att kunskapen om den sängbundna sjukhusvårdens begränsningar vuxit. Att ge vård och rehabilitering i hemmiljö innebär påtagliga vinster såväl i ett medicinskt perspektiv som i ett omvårdnads- och rehabiliteringsperspektiv. Med den medicinska utvecklingens nya tekniker och genom allt fler äldre med kroniska sjukdomar som hjärtsvikt, högt blodtryck, diabetes och psykiska störningar - följer således ett behov av en kontinuerlig anpassning av vårdens struktur. Under nittiotalet tillkom också de ändrade ekonomiska förutsättningarna med kravet på kostnadsminskningar. Under de senaste åren har även svårigheterna att rekrytera specialistutbildad personal spelat stor roll som drivkraft för förändringarna. Drivkrafterna är till stor del generella för landstingen. Men samtidigt finns historiskt betingade skillnader mellan landstingen när det gäller strukturen. Denna historik har haft och fortsätter att ha avsevärd inver- 7

kan. Inriktningen av strukturförändringarna har också skiljt sig mellan storstadsregionerna, där det handlar om att koncentrera för bättre resursutnyttjande och glesare befolkade regioner, där det främst gäller att upprätthålla service och även sysselsättning. Under 199-talet har antalet sjukhus i Sverige på det hela taget varit oförändrat. Sjukhusens innehåll har däremot förändrats och framför allt gäller det akutsjukhusen. Genom profilering och samverkan har sjukhusstrukturen blivit mer differentierad. En strävan har varit att koncentrera specialiserade insatser så att kompetensen kan utvecklas på högsta nivå. År 199 fanns 89 akutsjukhus. Under nittiotalet har åtta sjukhus fått en ändrad inriktning genom att de inte längre har någon hjärtinfarktvård. Förändringarna har skett såväl i storstadsregioner (Stockholm) som i landsting med glesare befolkningsunderlag (exempelvis Värmland och Gävleborg). Förändringar av det akuta omhändertagandet har underlättats av att möjligheterna att inleda behandling på plats och under transport. Ambulanspersonalen har blivit allt mer välutbildad och ambulanserna bättre utrustade. Vidare har möjligheterna att kommunicera mellan ambulans och sjukhus förbättrats. Vid ytterligare tolv sjukhus bedriver man inte längre akut kirurgisk vård. Även i övrigt har kirurgin genomgått stora förändringar genom att operationer förts över från sluten till öppen vård. Förlossningsvården har i stora drag förändrats på samma sätt som den akuta kirurgin. Detta är naturligt med hänsyn till att det vid förlossningar måste finnas tillgång till resurser för operation och intensivvård. Behovet av att kunna ge snabba, livräddande insatser, liksom behovet att kunna ge vård av kroniskt sjuka, ofta äldre, på nära håll har medfört att internmedicinen behållit en större geografisk spridning. De internmedicinska patientgrupperna är också generellt sett äldre än de kirurgiska och ortopediska och har längre vårdtider. En grov skattning visar att av akutsjukhusen har en tredjedel ett befolkningsunderlag som understiger 6 invånare, en tredjedel ett underlag mellan 6 och 12 och för en tredjedel överstiger befolkningsunderlaget 12. En stark trend under senare delen av nittiotalet har varit att utveckla olika varianter av närsjukvård där primärvård och specialiserad vård knyts samman. Detta rimmar väl med Ädelreformens intentioner att ge vården på nära håll, integrerad i vardagsliv och boende. Här ingår också en utvecklad samverkan på det lokala planet mellan primärvården, kommunernas sjukvård och sjukhusen, inte minst för att kunna ge stöd till kroniskt sjuka även vid akuta vårdbehov. Strukturförändringarna inom den högspecialiserade vården har främst rört storstadsregionerna. I Stockholm (Huddinge och Karolinska sjukhuset), respektive Skåne (Universitetssjukhuset i Lund och Malmö) har under nittiotalet diskuterats olika former av profilering av vårdutbudet; hittills dock med begränsade effekter. För att underlätta dessa funktionella förändringar har det under nittiotalet också skett organisatoriska förändringarna. Dessa förändringar har skett såväl på distrikts/divisionsnivå som på sjukhusnivå. Av sjukhusen ingår idag drygt en tredjedel i olika slag av sjukhusgrupper med exempelvis gemensamma ledningsfunktioner. På motsvarande sätt har även kliniker lagts samman. I många landsting har professionella fora utvecklats för att diskutera främst medicinsk praxis och samverkan. På några håll utvecklas detta mot ett arbete med medicinska program för breda patient- och/eller sjukdomsgrupper. Den andel av vården som utförs av privata vårdgivare har ökat starkt under 199-talet, från några få procent år 199 till 9,1 procent av landstingens kostnader år 2. Ökningstakten har varit särskilt stark under senare delen av 199-talet. 8

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Också den försäkringsfinansierade vården har ökat under 199-talet. Antalet försäkringar översteg hundratusen år 2. De har dock begränsad räckvidd och den totala omsättningen samma år torde ha understigit 3 miljoner kronor, mindre än 2 promille av vårdens kostnader. Hälso- och sjukvårdspolitiska reformer Förändringarna av vården har underbyggts av sjukvårdspolitiska reformer. Nittiotalets mest betydande hälso- och sjukvårdspolitiska reform är utan tvekan Ädelreformen 1992 som innebar att ansvaret för sjukvård i särskilda boendeformer, exklusive läkarinsatser, överfördes från landstingen till kommunerna. Numera finns dessutom för drygt hälften av kommunerna överenskommelser med landstingen om att kommunerna också ansvarar för sådan sjukvård i ordinärt boende. Genom Ädelreformen infördes vidare ett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter vid landstingens enheter för somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård. Syftet med Ädelreformen var att ge befolkningen möjligheten att få sina medicinska vårdbehov tillgodosedda i vardagsliv och eget boende. Reformen skapade förutsättningar för kommunerna att integrerat kunna erbjuda både socialt stöd och medicinska insatser, antingen i särskilt utformade boenden eller i det egna hemmet. Även med omfattande och långvariga behov av medicinska insatser skall det vara möjligt att få dessa tillgodosedda i det egna ordinarie boendet eller i ett särskilt boende. I och med Ädelreformen har således kommunerna att svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Detta ansvar gäller oavsett ålder och sjukdom i det särskilda boendet och efter överenskommelse även i ordinärt boende. Denna ansvarsfördelning är bakgrunden till det kommunala betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter. Landstingen ansvarar dock för läkarinsatserna i kommunernas vård. När betalningsansvaret infördes uppgick antalet medicinskt färdigbehandlade patienter till 3 patienter. Antalet har sedan minskat men enligt den senaste uppgift som finns var 1 4 patienter bedömda som medicinskt färdigbehandlade i maj 1999. Detta förhållande avspeglar en dubbelhet i utvecklingen. Som framgått har de äldre genom utvecklade behandlingsmöjligheter fått tillgång till allt mer avancerade behandlingar. Samtidigt har landsting och kommuner betydande problem med att säkra tillgången till grundläggande medicinsk behandling i hemmet för patienter med behov av kontinuerliga insatser. Trycket på sjukhusen är hårt, både genom upprepade vårdtillfällen vid sjukhus och genom det stora antalet medicinskt färdigbehandlade. Det är också dessa kvarstående problem som utgör utgångspunkten för de hälso- och sjukvårdspolitiska reformer som är aktuella under 2-talets inledande år. Det gäller i särskilt hög grad den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Den handlar främst om att öka tillgängligheten i primärvården och att förbättra kvaliteten på insatserna för de mestadels äldre som vårdas i hemmet. Psykiatrireformen som genomfördes 1995 syftade till att ge psykiskt funktionshindrade bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället. Reformen tydliggjorde kommunernas ansvar för boende, sysselsättning och omvårdnad. Läkemedelsreformen (1996) bygger på idén att läkemedel i öppen vård skall integreras i hälso- och sjukvården och värderas och prioriteras efter samma kriterier som andra sjukvårdsinsatser. Landstingen hade redan ansvar för läkemedel i den slutna vården och fick genom reformen även ansvar för läkemedel i den öppna vården, ett ansvar som staten dittills haft. Bakgrunden till reformen var de starkt ökande läkemedelskostnaderna och att eftersom staten stod för kostnaderna kunde läkemedelsbehandling betraktas som en fri nyttighet sedd ur sjukvårdens perspektiv. 9

Det kunde i sin tur betyda att läkemedelsbehandling inte prioriterades på samma villkor som övrig behandling. Reformen genomförs i flera steg. Till en början har övertagandet av ansvaret från staten fokuserat på de ökande kostnaderna och på bristande möjligheter till uppföljning och styrning. Flera nya statliga utredningar har tillsatts efterhand för att belysa problem och lämna förslag till förbättringar bland annat avseende prissättning, distribution och förmånssystem. Uppmärksamheten riktas också mot brister i förskrivning och användning. Högst varannan patient följer läkarnas ordinationer vid långtidsbehandling med läkemedel. Varje år kostar kassationen av läkemedel i storleksordningen 2 3 miljarder kronor. Många gamla människor använder flera olika läkemedel samtidigt. De som bor i kommunernas särskilda boende har genomsnittligt nio olika läkemedel. Vid läkemedelsgenomgångar hittar man inte sällan patienter som använder mer än tjugo olika läkemedel, trots att kunskaperna är begränsade om hur olika läkemedel påverkar varandra. En ny myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden, skall inrättas den 1 oktober 22. Myndigheten skall bedöma vilka läkemedel som skall subventioneras, förhandla med läkemedelsföretagen och fastställa priset på de subventionerade läkemedlen. Samtidigt fortsätter det statliga utredningsarbetet för att hitta lösningar som möjliggör en bättre uppföljning av läkemedelsförskrivningen och läkemedelsanvändningen. År 21 träffades en överenskommelse om en ny modell för statens ersättning till landstingen åren 22 24. Av avtalet framgår att formerna för det gemensamma ansvaret för kostnaderna för läkemedelsförmånen skall vidareutvecklas under avtalsperioden. Läkemedelskostnaderna skall finnas med i landstingens samlade prioriteringar inom hälso- och sjukvården samtidigt som de grundläggande besluten om förmånssystemet även fortsättningsvis fattas av regering och riksdag. År 23 skall en avstämning göras. Om kostnadsutvecklingen är otillfredsställande åtar sig parterna att vidta ytterligare åtgärder för att förbättra möjligheterna att kontrollera kostnadsutvecklingen. Senast våren 24 skall överenskommelse träffas om statens ersättningar för tiden fr o m 25. Ytterligare ett reformområde under 199-talet har gällt patientens ställning. Hälso- och sjukvårdslagen har skärpts när det gäller vårdgivarens skyldighet att lämna individuellt anpassad information om hälsotillstånd och behandlingsalternativ. Patienternas inflytande har vidare ökat över val mellan olika behandlingsalternativ och för kompletterande bedömning av annan läkare. Störst är förändringarna när det gäller möjligheten att välja vårdgivare. Vid nittiotalets ingång var alla hänvisade till en bestämd vårdcentral och till ett sjukhus. Vid ingången till tjugohundratalet tillämpar alla landsting, utom de fyra landstingen i norra sjukvårdsregionen, en rekommendation från Landstingsförbundet som ger patienterna långtgående möjligheter att söka vård i hela landet. År 1992 infördes inom ramen för Dagmaröverenskommelsen mellan staten och landstingen en vårdgaranti för att korta väntetiderna inom tolv områden med speciellt uttalade problem. De patienter som omfattades av garantin skulle erbjudas behandling inom tre månader från den dag då beslut om behandling hade fattats. Patient som inte kunde erbjudas behandling inom tre månader skulle erbjudas vård hos annan vårdgivare. Denna vårdgaranti omprövades som en följd av att Prioriteringsutredningen i sitt slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) framhållit att 1

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET vårdgarantin huvudsakligen inte gällde de högst prioriterade vårdbehoven. I Dagmaröverenskommelsen för år 1996 kompletterades därför garantin med att tillgängligheten till primärvård liksom till besök hos läkare i den specialiserade vården garanterades. I överenskommelsen för år 1997 togs den ursprungliga garantin bort medan besöksgarantin blev kvar. Den nationella vårdgarantin reglerar sedan dess väntetider för besök inom primärvård och specialiserad vård. Den säger att primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om den första kontakten inte sker med läkare skall tid för läkarbesök inom primärvården kunna erbjudas senast inom åtta dagar. Besök inom specialiserad vård skall erbjudas senast inom tre månader. I de fall besök inte kan erbjudas inom dessa tidsgränser har patienten rätt att, utan extra kostnader, välja att göra besöket hos vårdgivare i annat landsting. När behandling erfordras skall den påbörjas utan dröjsmål enligt vägledande principer för urval och prioritering och i samråd med patienten. Några tidsgränser avseende väntetid till behandling ingick dock inte. I betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154, delbetänkande av HSU 2) föreslogs en utvidgning av vårdgarantin till att även innefatta väntetid till behandling. Socialstyrelsen fick i uppdrag att analysera förutsättningarna för och konsekvenserna av en sådan utvidgad vårdgaranti. Socialstyrelsen konstaterade att det grundläggande problemet bakom vårdens bristande tillgänglighet var att den samhällsekonomiska tillväxten och därmed hälso- och sjukvårdens resursutveckling inte hållit jämna steg med den medicinska utvecklingen. Samt att förbättrade behandlingsmöjligheter, i kombination med en demografisk utveckling med ett kraftigt ökat antal äldre, medfört växande behov av såväl högteknologisk vård som basal omvårdnad. Med hänvisning till att andra åtgärder var bättre ägnade att korta väntetiderna avstyrkte Socialstyrelsen en generell behandlingsgaranti. I stället föreslogs en förstärkning av primärvården, utökade valmöjligheter i vården och bättre redovisning av vårdens väntetider. Som framgått har därefter åtgärder vidtagit på samtliga dessa områden. Mot denna bakgrund har Landstingsförbundets styrelse i april 22 föreslagit kongressen i juni 22 att tillstyrka en motion om att inom ramen för Dagmaröverenskommelsen komplettera vårdgarantin till att även omfatta väntetid till behandling. 11

APPENDIX DEMOGRAFISK UTVECKLING De demografiska faktorerna spelar en central roll för hälso- och sjukvårdens utveckling. Vårdbehoven ökar med åldern samtidigt som den medicinska utvecklingen gör det möjligt att framgångsrikt sätta in behandling i allt högre åldrar. Befolkningsutvecklingen under nittiotalet inklusive en prognos fram till år 22 framgår av diagrammet nedan. Diagram 1. Befolkning efter åldersgrupp 199 22 (prognos). Index 199 = 1. INDEX 2 16 Enligt SCB:s befolkningsprognos beräknas den största procentuella ökningen fram till 22 ske i åldersgruppen 65 74 år, som beräknas öka med 328 personer (44%). Den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre förväntas öka med 48 5 personer (24%) medan gruppen 75 84 år beräknas öka med 131 personer (22%). I åldersgruppen 75 84 år beräknas antalet män öka med 87 5 personer (36%) och i den äldsta åldersgruppen med 22 personer (34%) fram till år 22. För kvinnornas del beräknas motsvarande ökningar bli 44 (13% ) respektive 27 personer (19%). Medellivslängden har fortsatt öka. För män har den återstående medellivslängden vid födelsen ökat under nittiotalet med 2,6 år från 74,8 till 77,4 år. För kvinnor är ökningen 1,6 år, från 8,4 till 82, år. 12 8 4 44 199 2 21 22 Under nittiotalet ökade den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre med 56 personer (37%). För åldersgruppen 75 84 var ökningen 46 (8,5%) medan befolkningen i gruppen 65 74 år minskade med 97 (12%). Gruppen 45 64 år ökade med 34 (18%). 12

EKONOMI OCH PERSONAL SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Ekonomi De totala kostnaderna för hälso- och sjukvården uppgick år 2 till 163 miljarder kronor. Det motsvarar 7,8 procent av bruttonationalprodukten (BNP). Kostnaderna för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för uppgår enligt beräkningar av Socialstyrelsen till knappt 15 miljarder kronor eller,7 procent av BNP. De totala kostnaderna år 2 för den svenska hälso- och sjukvården, uttryckt som andel av BNP, var således 8,5 procent. Tio år tidigare, år 199, var motsvarande andel 8,8 procent. Den samlade hälso- och vårdens andel av BNP har således minskat under nittiotalet. Det har vidare skett en omfördelning av resurser inom sjukvården genom kraftigt ökade läkemedelskostnader. Kostnaderna för läkemedel uppgick år 199 till cirka 1 miljarder kronor. År 2 var de uppe i 25 miljarder kronor, vilket alltså innebär mer än en fördubbling på tio år. Som andel av de totala sjukvårdskostnaderna har kostnaderna för läkemedel ökat från 8,4 procent år 199 till 15,4 procent år 2. Utvecklingen av läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna under perioden 199 2 framgår av diagrammet här intill. Den årliga kostnadsökningstakten under perioden 199 1998 var 9 procent. För åren 1999 21 har ökningstakten minskat och uppgick till 7,4 procent. Diagram 2. Läkemedelskostnadernas andel av sjukvårdskostnaderna 199 2. PROCENT 18 16 14 12 1 8 6 4 2 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Personal Antalet anställda i hälso- och sjukvården har under perioden 1993 2 minskat från 323 7 till 247 4 eller med 76 3 anställda. Det motsvarar en minskning av antalet anställda med 24 procent. Timanställda är exkluderade. För att få jämförbar statistik har anställda inom hälso- och sjukvården i Malmö, Göteborgs och Gotlands kommuner och anställda vid vissa landstingsägda bolag inkluderats i uppgifterna för hela perioden. Därmed har effekter till följd av huvudmannaskapsförändringar under perioden eliminerats. Antalet anställda har minskat, men en allt större andel av personalen är anställd på heltid, från 63 till 75 procent. Den genomsnittliga sysselsättningsgraden i anställningen har ökat från 88 till 93 procent av en hel- 13

tid och den faktiska sysselsättningsgraden exklusive frånvaro har ökat från 85 till 88 procent. Mellan åren 1993 och 2 har personalstrukturen, dvs antalet anställda per yrkesgrupp förändrats mot allt högre andel långtidsutbildade (högskola/universitet). Förändringen av antalet anställda i några yrkesgrupper framgår av tabellen nedan. Antalet läkare och sjuksköterskor har ökat mellan år 1993 och 2 med 9 respektive 5 procent. Antalet psykologer, sjukgymnaster och logopeder har också ökat procentuellt. Antalet undersköterskor, skötare och arbetsterapeuter (*) har sett över hela perioden minskat. Personalens genomsnittliga ålder har under perioden 1993 2 ökat från 42 till 45 år. Det är främst anställda över 5 år som ökat. Andelen 5 år och mer har ökat från 25 till 36 procent. Diagram 3. Procentuell fördelning av landstingsanställda efter åldersgrupp 1993 och 2. PROCENT 4 35 3 25 2 15 1 5 24 25 29 3 39 4 49 5 59 6 1993 2 Andelen kvinnor har minskat från 82 till 81 procent. Bland de studerande har andelen kvinnor ökat främst bland läkarstuderande, från 49 till 55 procent, medan andelen män ökat något bland sjuksköterskestuderande, från 12 till 14 procent. Trots omfattande strukturförändringar i vården har könsfördelningen förblivit i det närmaste stabil. Tabell 1. Antal anställda i några yrkesgrupper 1993 2. Yrkesgrupp 1993 1995 1999 2 Förändring 1993 2, procent Läkare 22 94 22 474 23 726 24 35 8,8 Sjuksköterskor 71 45 71 954 74 187 75 39 5, Undersköterskor/sjukvårdsbitr. 57 922 48 341 38 158 38 445-33,6* Skötare 16 587 13 931 1 287 1 166-38,7* Psykolog 2 653 2 914 3 11 3 131 18, Kurator 3 779 3 754 3 615 3 688-2,4 Sjukgymnast 5 522 5 554 5 76 5 823 5,5 Arbetsterapeut 4 332 4 66 3 97 3 948-8,9* Logoped 558 58 674 699 25,3 14

VÅRDUTNYTTJANDE SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Sluten vård Antalet vårdtillfällen 1992 2 har minskat från ca 1,6 miljoner till 1,5 miljoner (8,5%). Det är främst inom de kirurgiska specialiteterna som minskningen skett. Samtidigt har den öppna kirurgiska vården ökat. Medelvårdtiden har minskat från 7,9 till 6,2 dagar. Antalet vårddagar har minskat med 3,6 miljoner dagar (3%). Antalet vårdplatser har minskat från 58 till 32 platser (45%). Detta innebär att det genomsnittliga vårdplatsutnyttjandet ökat, med i stora drag 3 procent. Diagram 4. Vårdplatser, vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtid 1992 2. Index 1992 = 1. INDEX 1 75 5 Diagram 5. Procentuell fördelning av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992 2. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 44 1992 1996 2 Det var ca 9 patienter som svarade för de totalt 1,5 miljoner vårdtillfällena år 2. Och av det totala antalet vårdtillfällen svarade de som vårdats fem gånger eller fler inom den slutna vården för 18 procent av vårdtillfällena. Av nedanstående diagram framgår antalet vårdtillfällen per patient för olika åldersgrupper. 25 Diagram 6. Procentuell fördelning av vårdtillfällen per patient i olika åldersgrupper 2. Vårdplatser Vårdtillfällen Vårddagar Medelvårdtid 1992 1996 2 7 6 5 Utvecklingen av antalet vårdtillfällen är olika för olika åldersgrupper. Av samtliga vårdtillfällen år 2 gäller 136 åldersgruppen 85 år eller äldre. Det utgör 9,4 procent medan andelen år 1992 var 6,2 procent. Nästan 3 vårdtillfällen år 2 avser åldersgruppen 75 84 år (2,7%), en ökning med tre procentenheter sedan år 1992. Antalet vårdtillfällen i den yngsta åldersgruppen, 44 år, var 452 år 2 en minskad andel från 38,5 till 31,7 procent. 4 3 2 1 44 Antal vårdtillfällen per patient 1 2 3 4 5 Det totala vårdutnyttjandet uttryckt i vårdtillfällen per 1 invånare har under perioden 1992 2 minskat från 18 2 till 16 3 vårdtillfällen (1%). I den äldsta åldersgruppen har antalet vårdtillfällen ökat från 6 4 till 66 4 (1 %). I åldersgruppen 15

75 84 är vårdutnyttjande oförändrat med 51 vårdtillfällen per 1 invånare. I övriga åldersgrupper är vårdutnyttjandet lägre år 2 jämfört med år 1992. Diagram 7. Vårdtillfällen per 1 invånare i olika åldersgrupper 1992 2. VÅRDTILLFÄLLEN/ 1 INV 8 6 4 2 44 Totalt I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha förändrats 1992 2 om vårdutnyttjandet per invånare i åldersgrupperna hade varit oförändrat under perioden. Av diagrammet framgår också hur antalet vårdtillfällen faktiskt har förändrats. Diagram 8. Förändring av antal vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992 2. Faktisk förändring och åldersfaktor. VÅRDTILLFÄLLEN 1-TAL 1 5 1992 1996 2 Antalet vårdtillfällen i åldersgruppen 44 år har minskat med 157 (26%) jämfört med den minskning med 7 3 vårdtillfällen (1,2 procent) som ett oförändrat vårdutnyttjande skulle ha medfört. Den faktiska ökningen av vårdtillfällena för gruppen 45 64 år är 3 procent mot förväntade 13 procent vid ett oförändrat vårdutnyttjande. För den äldsta åldersgruppen har det faktiska antalet vårdtillfällen ökat med 38 5 (4 %) medan åldersfaktorn skulle ha gett en ökning med 26 (27%). Den slutna vårdens insatser riktas således i allt högre grad mot de äldre. Under perioden 1992 2 har medelvårdtiden gått ned, från 7,9 till 6,2 dagar. I den äldsta åldersgruppen 85 år och äldre har medelvårdtiden minskat mest, med ca 7,5 dagar, vilket nästan är en halvering sedan år 1992. I åldersintervallet 75 84 år har medelvårdtiden minskat med knappt 5 dagar (ca 4 procent) och i gruppen 65 74 år är minskningen 2,9 dagar (3%). Diagram 9. Medelvårdtid i olika åldersgrupper 1992 2. DAGAR 16 14 12 1 8 6 4 2-5 14 15 24 25 44 1992 2-1 -15-2 16 44 Faktisk Åldersfaktor Totalt sett har vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar under perioden minskat med 3,6 miljoner dagar (3%). Den största relativa minskningen, ca 1 miljon vårddagar (4%), har skett i åldersgruppen 65 74 år. I åldersgrupperna 44 och 75 84 år har antalet vårddagar minskat med 1, miljoner dagar (3%). I den äldsta åldersgruppen 85 år eller äldre är minskningen,3 miljoner dagar (23%).

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Diagram 1. Procentuell fördelning av vårddagar i olika åldersgrupper 1992 2. PROCENT 3 Av nedanstående diagram framgår olika åldersgruppers andel av befolkningen respektive deras vårdkonsumtion år 2 uttryckt i vårdagar. Åldersgruppen 85 år eller äldre uppgick till 2,3 procent av befolkningen men svarade för 13 procent av vårddagarna. Åldersgruppen 75 84 år utgjorde 6,6 procent av befolkningen och svarade för 26 procent av vårddagarna. Åldersgruppen 65-74 år svarade för 17 procent av vårddagarna medan befolkningsandelen var 8,3 procent. Detta innebär att åldersgrupperna 65 år och äldre som uppgick till drygt 17 procent av befolkningen svarade för 56 procent av vårddagarna. 2 1 Diagram 12. Olika åldersgruppers andel av befolkningen och av vårddagarna år 2. PROCENT 6 44 1992 1996 2 4 2 Under perioden har antalet vårddagar per invånare minskat i alla åldersgrupper. I den äldsta åldersgruppen har antalet vårddagar per invånare minskat mest, från 8,9 till 5,4 dagar, (4%). I de övriga grupperna är minskningen av storleksordningen 3 35 procent. Diagram 11. Vårddagar per invånare i olika åldersgrupper 1992 2. Index 1992 = 1. INDEX 1 8 6 4 44 I diagrammet nedan belyses hur vårddagarna skulle ha förändrats 1992 2 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar per invånare och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Det framgår också av diagrammet hur antalet vårddagar faktiskt har förändrats. Diagram 13. Förändring av vårddagar efter åldersgrupp 1992 2. Faktisk förändring och åldersfaktor. VÅRDDAGAR 1-TAL 5 Befolkning Vårddagar 2 44 Total 1992 1996 2-5 -1 44 Faktisk Åldersfaktor Det faktiska antalet vårddagar har minskat med 3,6 miljoner dagar (3%) men med ett oförändrat vårdut- 17

nyttjande under perioden skulle antalet vårddagar ha ökat med,6 miljoner dagar (5%). Den kraftigaste ökningen enligt åldersfaktorn skulle ha skett i åldersgruppen 85 år eller äldre med,4 miljoner dagar (27%), medan antalet vårddagar minskade även i denna åldersgrupp med,3 miljoner dagar (23%). Utvecklingen av antalet vårddagar under perioden 1992 2 redovisas nedan för några olika sjukdomsområden. Dessa områden svarar tillsammans för ca 6% av alla vårddagar. Diagram 14. Procentuell förändring av vårddagar efter sjukdomsområde 1992 2. Några sjukdomsgrupper Akut hjärtinfarkt Vid medicinkliniker dominerar patienter med hjärtkärlsjukdomar. Andra stora patientgrupper har sjukdomar i benens vener (särskilt blodpropp), lungemboli (propp i lungan), diabetes, reumatiska sjukdomar och tumörsjukdomar. Nästan alla patienter som vårdas vid medicinkliniker (ca 9%) läggs in till följd av en akut försämring av hälsotillståndet. Akut hjärtinfarkt är en diagnos som är relativt vanligt förekommande vid en medicinklinik. Det totala antalet vårdtillfällen under perioden 1992 2 har ökat något, från 28 7 till 29. Ökningen gäller endast kvinnor, från 1 7 till 11 6, medan antalet vårdtillfällen för män har minskat från 18 till 17 5. -45% -4% -35% -3% -25% -2% -15% -1% -5% % All sluten vård Infektion Tumörer Endokrina Psykiska Cirkulation Andningsorgan Matsmältning Det totala antalet vårddagar har gått ned med 3% vilket också gäller för områdena Cirkulationsorganens sjukdomar, Psykiska störningar och Tumörer som har minskat med 2 3%. Antalet vårddagar på övriga områden har minskat med 15 2%, utom Infektionssjukdomar som har minskat med knappt 1% och Endokrina sjukdomar som uppvisar en nedgång med drygt 4%. Under nittiotalet har de patienter som vårdas för akut hjärtinfarkt blivit allt äldre. År 1992 var 38 procent av männen 75 år eller äldre. År 2 var motsvarande andel 46 procent. Det är främst i den äldsta åldersgruppen, 85 år och äldre, som ökningen har skett, från 7 till 13 procent. Av de kvinnliga patienterna är nu 69 procent 75 år eller äldre jämfört med 62 procent år 1992. Diagram 15. Akut hjärtinfarkt. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2. PROCENT 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Män 1992 Män 2 Kvinnor 1992 Kvinnor 2 18

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET Antalet vårdtillfällen per 1 invånare har för män minskat från 42 till 4.I den äldsta åldersgruppen har antalet vårdtillfällen för män ökat från 2 5 till 3 6 (drygt 4%). För kvinnor är ökningen från 24 till 26. I den äldsta åldersgruppen har antalet vårdtillfällen ökat från 1 6 till 2 2 (35%). I de övriga åldersgrupperna har en minskning skett med 5 15 procent, för både män och kvinnor. Diagram 16. Akut hjärtinfarkt. Vårdtillfällen per 1 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2. Diagram 17. Akut hjärtinfarkt. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992 2. Faktisk förändring och åldersfaktor. VÅRDTILLFÄLLEN 3 2 1-1 -2 VÅRDTILLFÄLLEN/1 INV 4-3 35 3 25 2 15 1 5 Män 1992 Män 2 Kvinnor 1992 Kvinnor 2 Faktisk Åldersfaktor Medelvårdtiden för män har minskat från 7,9 dagar år 1992 till 6,2 dagar år 2 och för kvinnor från 8,9 dagar till 7,2 dagar. Som framgår av diagrammet nedan har medelvårdtiden minskat i alla åldersgrupper. I den äldsta åldersgruppen har medelvårdtiden för män gått ned med 2,1 dagar och för kvinnor med 3,2 dagar. I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha förändrats 1992 2 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårdtillfällen per invånare, kön och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Som framgår av diagrammet har vårdkonsumtionen uttryckt på detta sätt förskjutits mot den äldsta åldersgruppen. Diagram 18. Akut hjärtinfarkt. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2. VÅRDDAGAR 12, 9, 6, 3,, Män 1992 Män 2 Kvinnor 1992 Kvinnor 2 19

I diagrammet nedan belyses hur vårddagarna skulle ha förändrats 1992 2 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar per invånare och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Det framgår också av diagrammet hur antalet vårddagar faktiskt förändrats. Ett oförändrat vårdutnyttjande skulle ha gett en total ökning från 233 vårddagar till 246 dagar (6%) medan det faktiska antalet vårddagar har minskat med 45 dagar (19%). Diagram 19. Akut hjärtinfarkt. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992 2. Faktisk förändring och åldersfaktor. VÅRDDAGAR 1 Diagram 2. Stroke. Procentuell fördelning av vårdtillfällen för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2. PROCENT 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Män 1992 Män 2 Kvinnor 1992 Kvinnor 2 5-5 -1-15 -2-25 -3 Antalet vårdtillfällen per 1 invånare har minskat från 54 till 58 (6%). Minskningen är för män 9 procent och för kvinnor 3 procent. För män i åldersgruppen 85 år och äldre har det skett en ökning med 4 och för kvinnorna med 1 procent. I övriga åldersgrupper är minskningarna av storleksordningen 1 15 procent. Faktisk Åldersfaktor Sammanfattningsvis betyder det att för akut hjärtinfarkt är antalet vårdtillfällen på det hela taget oförändrade (+1%), liksom antalet vårdtillfällen per invånare (-1%). Såväl medelvårdtiderna som antalet vårddagar har minskat med ca 2 procent. En förskjutning har skett mot patienter i den äldsta åldersgruppen, 85 år och äldre. Kärlsjukdomar i hjärnan (Stroke) Det totala antalet vårdtillfällen vid stroke var 45 år 2 jämfört med 47 år 1992 (- 4%). Åldersgruppen 85 år eller äldre har ökat sin andel av vårdtillfällena från 14 till 19 procent. Diagram 21. Stroke. Vårdtillfällen per 1 invånare för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2. VÅRDTILLFÄLLEN/1 INV 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Män 1992 Män 2 Kvinnor 1992 Kvinnor 2 I diagrammet nedan belyses hur antalet vårdtillfällen skulle ha förändrats 1992 2 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårdtillfällen per invånare, kön och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Som 2

SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD UNDER 199-TALET framgår av diagrammet har vårdkonsumtionen under perioden uttryckt på detta sätt förskjutits mot den äldsta åldersgruppen. Diagram 22. Stroke. Förändring av vårdtillfällen i olika åldersgrupper 1992 2. Faktisk förändring och åldersfaktorn. VÅRDTILLFÄLLEN 3 2 1-1 -2 I diagrammet nedan belyses hur vårddagarna skulle ha förändrats 1992 2 om vårdkonsumtionen uttryckt i vårddagar per invånare och åldersgrupp varit oförändrad under perioden. Av diagrammet framgår också hur antalet vårddagar faktiskt förändrats. Det faktiska antalet vårddagar har minskat från 87 till 575 dagar (34%). Med en oförändrad vårdkonsumtion skulle antalet vårddagar däremot ha ökat med ca 7 procent. Den största differensen återfinns i åldersgruppen 75 år eller äldre. Diagram 24. Stroke. Förändring av vårddagar i olika åldersgrupper 1992 2. Faktisk förändring och åldersfaktor. VÅRDDAGAR 1 5-3 Faktisk Åldersfaktor Medelvårdtiden för kvinnor har minskat från 2,4 till 13 dagar ( 36%) och för män från 16,6 till 12,5 dagar (25%). Det framgår av diagrammet att medelvårdtiden minskat i alla åldersgrupper. I de två äldsta åldersgrupperna har medelvårdtiderna minskat med 3 4 för män och för kvinnor med 35 5 procent. -5-1 -15 Faktisk Åldersfaktor Diagram 23. Stroke. Medelvårdtid för män och kvinnor i olika åldersgrupper 1992 och 2. VÅRDDAGAR 3 25 2 15 1 5 Män 1992 Män 2 Kvinnor 1992 Kvinnor 2 Sammanfattningsvis betyder det att antalet vårdtillfällen för stroke, 45 år 2, minskat med 4 procent under perioden. Antalet vårdtillfällen per 1 invånare har minskat med 6 procent och uppgick år 2 till 5 vårdtillfällen per 1 invånare. Medelvårdtiden har minskat från 2,4 till 13, dagar (36% och antalet vårddagar från 87 till 575 dagar (34%). Kranskärloperationer Under år 2 skedde 6 6 kranskärloperationer, vilket motsvarar en ökning med 35 operationer (6%) jämfört med år 1992. En markant ökning har skett i åldrarna 75 84 år. Bland kvinnor fördubblades antalet operationer, från 25 till 5, under perioden 1992 2. Bland män ökade antalet operationer under samma period från 4 till 1 operationer. 21