ÖREBRO LÄNS LANDSTING Ledningskansliet Underlag för Behovsanalys 2014
Producerat av Ledningskansliet, Örebro läns landsting Mars 2014
3
Innehåll Förord... 6 Inledning... 8 Befolkningsundersökningar i länet... 25 Liv & hälsa i Örebro län den goda men ojämlika hälsan?... 26 Samband mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa... 41 Den ojämlika hälsan kvarstår... 44 Levnadsvanor... 45 Rökvanor... 45 Alkoholvanor... 46 Fysisk aktivitet... 49 Matvanor... 51 Sjukdomar... 54 Övervikt och fetma... 54 Hjärt- och kärlsjukdomar... 58 Akut hjärtinfarkt kranskärlssjukdom... 58 Stroke... 60 Diabetes... 64 Cancersjukdomar... 67 Bröstcancer... 67 Kolorektal cancer... 69 Prostatacancer... 72 Lungcancer... 74 4
Lungsjukdomar... 76 Astma bronkiale... 76 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom... 78 Sjukdomar i rörelseapparaten... 80 Artros ledsvikt... 80 Höftfrakturer... 81 Psykiska sjukdomar... 84 Depression... 84 Ångest... 86 Psykoser... 87 Psykisk ohälsa med ett samtida beroende av alkohol/droger av den art att det fordrar ett möte med den specialiserade beroendepsykiatrin... 89 Demenssjukdomar... 92 Multisjuka/mest sjuka äldre... 95 Influensa... 98 Antibiotikaresistenta bakterier... 100 Sexuellt överförbara infektioner... 103 Munhälsa... 105 Konsumtion av vård och läkemedel... 109 Framtidsfrågor/utmaningar... 116 Referenser... 121 5
Förord Denna version av underlag för behovsanalys är den sjätte i ordningen. År 2005 presenterades den första rapporten. Uppdateringar har sedan gjorts åren 2006, 2007, 2009 och 2011. Målsättningen med rapporterna är att ge ett aktuellt kortfattat kunskapsunderlag om folkhälsan i länet och om ett antal viktiga behovs- och sjukdomsgrupper som påverkar hälsan i befolkningen. Beskrivningarna kan utgöra basen för olika former av behovsanalyser. Behovsanalyser som i sin tur är en del i planering och prioritering av framtida insatser inom hälso- och sjukvården. Behovsbeskrivningarna har förankrats bland dem som är verksamma inom respektive områden i hälso- och sjukvården. En del av texterna är skrivna av verksamhetsföreträdare och andra är granskade av verksamhetsföreträdare. En målsättning i arbetet har varit att texterna ska vara kortfattade och utan facktermer så långt som möjligt. Det är ledningskansliets hälso- och sjukvårdsfunktion som ansvarar för texterna och eventuella felaktigheter eller otydligheter i texterna är följaktligen kansliets ansvar. Denna rapport har tagits fram av ledningskansliets hälso- och sjukvårdsfunktion. Ansvariga för arbetet är Inger Nicolas och Katrin Boström. Övriga medverkande är Elizabeth Nyström, Carina Persson, Gunnar Ekbäck, Lars Hagberg, Margareta Lindén- Boström, Marie Nybäck och Jan Rosengren inom respektive kunskapsområde. De verksamhetsföreträdare som deltagit i arbetet är: Ingmar Näslund, kirurgiska kliniken, USÖ Anna Nordenskjöld, kardiologiska kliniken, USÖ Britta Ryttberg, kardiologiska kliniken, USÖ Peter Appelros, neurokliniken, USÖ Sven Röstlund, Primärvården ÖLL Erik Schvarcz, medicinska kliniken, USÖ Stefan Jansson, Brickebackens vårdcentral, Örebro Göran Liljegren, kirurgiska kliniken, USÖ Kenneth Villman, onkologiska kliniken, USÖ Peter Matthiessen, kirurgiska kliniken, USÖ Ove Andrén, urologiska kliniken, USÖ Swen-Olof Andersson, urologiska kliniken, USÖ Jan-Erik Johansson, urologiska kliniken, USÖ Bengt Ehrnström, onkologiska kliniken, USÖ Maria Rönnqvist, lungklinike,n USÖ Erik Lundin, onkologiska kliniken, USÖ Lennart Nilholm, lungkliniken, USÖ Peter Engfeldt, allmänmedicinskt forskningscentrum, ÖLL Gunnar Bergentz, ortopediska kliniken, USÖ Lennart Svärd, Primärvården, ÖLL Fides Schückher, Psykiatrin, ÖLL 6
Petra Reuling, Psykiatrin, ÖLL Spyridon Kilaidakis, Psykiatrin, ÖLL Örjan Andersson, Psykiatrin, ÖLL Nils-Olof Hagnelius, geriatriska kliniken USÖ Mikael Rizell, medicinska kliniken, USÖ Torbjörn Norén, infektionskliniken, USÖ Bo Söderquist, laboratoriemedicinska länskliniken, ÖLL Hans Fredlund, laboratoriemedicinska länskliniken, ÖLL Margret Lindberg, hudkliniken, USÖ My Falk, hudkliniken, USÖ Vi tackar alla som deltagit i arbetet med detta dokument. Jihad Menhem Ordförande i Nämnden för folkhälsa Olle Bingerud Direktör, Ledningskansliets hälso- och sjukvårdsfunktion 7
Inledning Våren 2003 presenterades för första gången för politiker i Örebro läns landsting en övergripande beskrivning av hälsoläget i Örebro län, framförallt baserad på data ur folkhälsoundersökningar som genomförts i Örebro län, offentliga register och rapporter. För att komma vidare mot mer konkreta planeringsunderlag redovisades våren 2005 rapporten, Behovsanalys i sikte underlag för behovsanalys. Nämnden för folkhälsa har i uppdrag att låta kartlägga och beskriva medborgarnas behov av hälso- och sjukvårdens insatser. Syftet är att de framtagna beskrivningarna av olika sjukdomstillstånds förekomst och vårdbehov ska vara till stöd i en behovsanalys. Aktuell rapport är en uppdatering av tidigare rapporter med syftet att beskriva levnadsvanor, livsvillkor och ett antal sjukdomsgrupper hos befolkningen. Nya effektiva metoder för diagnos och behandling innebär att hälso- och sjukvården kan förebygga, bota och lindra en större mängd av sjuklighet i befolkningen. Aldrig tidigare har så mycket gjorts för så många. En utveckling som med största sannolikhet kommer att fortsätta. Denna utveckling av nya behandlingsmetoder, inklusive läkemedel, är den största kostnadsdrivande faktorn inom hälso- och sjukvården och har ökat prioriteringsfrågans aktualitet. Gruppen äldre i befolkningen ökar både till antalet och i andel av befolkningen samtidigt som nya typer av sjukdomar och ökade anspråk från befolkningen kommer att medföra att efterfrågan av hälso- och sjukvård förändras och innebära stora utmaningar i planeringen av hälso- och sjukvården. Oavsett hur hälso- och sjukvården kommer att utvecklas kommer de ekonomiska resurserna för att möta framtidens utveckling att vara begränsade. Därför kommer ekonomisk styrning även fortsättningsvis att vara en stor och viktig del i planering av hälso- och sjukvården. Styrande dokument I WHO:s rapport World Health Report 2000 anges att hälso- och sjukvårdssystemets mål först och främst är att förbättra och behålla hälsan i befolkningen, sedan att svara mot befolkningens förväntningar och att skydda människor från ekonomisk belastning vid sjukdom eller behov av vård. Det är en självklarhet att en bättre hälsa är huvudmålet för hälso- och sjukvården. Andra samhällssystem har också en viktig roll att förbättra hälsan hos befolkningen även om detta inte är dess primära mål, till exempel så har utbildningssystemet en stor inverkan på hälsan i befolkningen men huvudmålet är att ge utbildning. Historiskt kan konstateras att de viktigaste insatserna för att främja hälsan i ett befolkningsperspektiv har varit förbättringen av bostadsstandard, tillgången till rent vatten och avloppssystemens utbyggnad under den första hälften av 1900-talet. 8
Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf anger mål och inriktning för den svenska sjukvården: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. År 1997 beslutade riksdagen om en värdegrund för planering, styrning och genomförande av hälso- och sjukvården, som utrycks i tre inbördes rangordnade principer, den så kallade etiska plattformen: Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på områden (verksamheter, individer) där behoven är störst. Kostnadseffektivitetsprincipen En rimlig relation mellan kostnad och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet, bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter och åtgärder. År 2003 antog riksdagen folkhälsomålet med elva målområden, att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Folkhälsomålet och dess målområden utgår från hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga de faktorer i samhället och de levnadsvanor som ökar eller minskar hälsan. Ett av målområdena har en direkt hänvisning till hälso- och sjukvården, målområde 6: Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. En hälsofrämjande hälso- och sjukvård har en vidare roll i förebyggande av sjukdom och skada och främjande av hälsa. Målet för hälso- och sjukvården blir därför ett förbättrat hälsotillstånd i befolkningen och inte bara en ökad produktion av behandlingar, patientbesök eller ingrepp. Hälso- och sjukvården har genom sin specifika kompetens, sin auktoritet, breda kunskap och stora kontaktyta gentemot befolkningen stor betydelse för den långsiktiga hälsoutvecklingen. Det är i de vardagliga mötena som hälso- och sjukvården har sin största hälsopotential. En hälsoorientering av hälso- och sjukvården innebär en förskjutning i synen på vilka kunskaper och vilka arbetssätt som är mest effektiva för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Detta innebär i sin tur en utmaning till vården att utforma strategier som utvecklar det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. I slutet av 1990-talet beslutade Örebro läns landsting och länets kommuner om en folkhälsoplan för Örebro län. Nu gällande folkhälsoplan Folkhälsoplan med folkhälsopolitiska mål En god och jämlik hälsa i Örebro län 2012 2015 är antagen av landstingsfullmäktige i Örebro läns landsting. Dokumentet belyser det folkhälsoarbete som landstinget och kommunerna prioriterar. Kommunerna, landstinget och länsstyrelsen har ett tydligt uttalat ansvar i folkhälsoarbetet. Men även en rad andra myndigheter och organisationer har ett ansvar som berör ett eller flera målområden. Folkhälsoplanen följs av lokala handlingsplaner som anpassas till respektive organisation/verksamhet. 9
Behovs- och befolkningsinriktning Behov är ett svårfångat begrepp. I det här sammanhanget innebär det att i behovsanalysen ingår en sammanvägning av normativa behov, önskemål, värderingar, och ej uttryckta behov. Att ha en behovs- och befolkningsinriktning innebär att istället för att utgå från organisationens möjligheter så fokuserar man på att identifiera befolkningens behov av hälso- och sjukvård och att formulera mål utifrån dessa behov. Verksamheternas utbud och begränsningar formas med dessa mål som utgångspunkt. Hälsoinriktning Det primära målet för hälso- och sjukvårdens insatser är att producera hälsa och inte sjukvård. Detta sker genom traditionella sjukvårdsinsatser men också genom att stödja den enskilde länsinvånaren att själv bevara och erhålla så god hälsa som möjligt. Som nämnts ovan betonar ett av målområdena i det nationella folkhälsomålet att vården är en viktig del i det förebyggande arbetet. Så har historiskt skett inom flera områden som till exempel barnavårdscentraler, mödravårdscentraler, tandhälsovården för barn- och ungdomar, tobakspreventiva enheter och i enskilda möten med patienter. Hälso- och sjukvårdens mål behöver utformas mer hälsoinriktat och hälso- och sjukvårdens delaktighet i samhällets förebyggande arbete måste öka för att kunna nå det övergripande målet en bättre hälsa för länsinvånarna. Kunskapsbasering Att landstingets insatser ska vara kunskapsbaserade kan ses från minst två utgångspunkter. Den första är att den politiska processen grundar beslut om prioriteringar och styrning utifrån så goda kunskapsunderlag som möjligt. Den andra är att alla åtgärder inom hälsooch sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. På senare år har detta utvecklats och förtydligats i det som benämns evidensbaserad vård. Evidensbaserad vård innebär en medveten och systematisk strävan att bygga vården på bästa tillgängliga vetenskapliga grund. Idag används inte tillgängliga forskningsresultat i tillräcklig utsträckning. Somliga nya åtgärder börjar tillämpas i vården utan att någonsin ha prövats vetenskapligt. Andra metoder som är föråldrade, men som har blivit rutin, fortsätter man att använda. Det finns därför behov av en ständig omprövning av om aktuella åtgärder verkligen gör den nytta som vi tror och hoppas. Att tillämpa evidensbaserad vård innebär att bygga behandlingsbeslut på bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap, som ett komplement till annan kunskap, och i samråd mellan patient och vårdpersonal. Ökad dialog mellan politiker, vårdens professioner och medborgare En förutsättning för att de tre ovanstående perspektivförskjutningarna (behovs- och befolkningsinriktning, hälsoinriktning och kunskapsbasering) ska kunna ske är att mötesplatser för dialoger etableras. De olika aktörerna politiker, vårdens professioner, administratörer och medborgare har olika roller och deras perspektiv bör klarläggas. En central del i styrningen av hälso- och sjukvården är att finna arenor där olika röster blir hörda och med dialoger som präglas av öppenhet, etik och kunskapsbasering. I dessa dialoger bidrar 10
aktörerna med olika kunskap om: sjukdomars och ohälsans förekomst och utbredning samt konsekvenser för dem som drabbas vilka metoder som finns för diagnos, behandling och prevention samhällsekonomiska konsekvenser medborgarnas, inklusive patienternas, åsikter och önskemål om vårdens innehåll samt innebörden av att leva med en funktionsnedsättning eller sjukdom politiska värderingar. Ökade anspråk från en välinformerad befolkning Tillgången på kunskap och information ökar hela tiden. Sannolikt innebär det att hälsooch sjukvårdpersonalens kunskaper och förslag på åtgärder kommer att ifrågasättas i ännu större utsträckning i framtiden. Å andra sidan så kan en välinformerad patient eller anhörig innebära en högre grad av delaktighet i vården, vilket måste anses vara en positiv utveckling. Trots informationsteknologins utveckling och utbredning kommer ändå en del av befolkningen inom överskådlig framtid inte att ha tillgång till information eller möjlighet att ta till sig information via nya tekniker. Vårdens olika nivåer Specialistnivå Första linjen Generellal insatser Egenvård 11
Egenvård Egenvård är de åtgärder som den enskilde själv kan utföra vid enkla och vanliga sjukdomar och skador, det vill säga insatser som en individ kan utföra för att behandla sig själv till skillnad från det som utförs av hälso- och sjukvården. Egenvård innebär också att känna till när man ska vända sig till sjukvården. Råd för egenvård finns på landstingens och regionernas gemensamma webbplats för hälso- och sjukvårdsinformation, 1177 Vårdguiden. Även apotekens personal har kunskap och erfarenhet för att ge råd om hur man både förebygger och behandlar enklare åkommor. Generella insatser Med generella insatser menas resurser som samhället satsar och som når ut till hela befolkningen, till exempel mödra- och barnhälsovård, förskoleverksamhet, skola och skolhälsovård till föräldrar, barn och ungdomar. Första linjen vårdens basnivå Första linjen är den eller de funktioner eller verksamheter (t.ex. elevhälsa och primärvård) som har i uppgift att först ta emot den som mår dåligt oavsett om problemet har psykologiska, medicinska, sociala eller pedagogiska orsaker. Första linjen ger insatser när någon har ett problem som personen själv eller någon annan (t.ex. närstående) söker hjälp för, eller som på annat sätt blivit uppenbart. Bra stöd och/ eller insatser som erbjuds i tidigt skede inom ramen för en tydlig första linje kan förebygga utveckling av allvarligare problematik och kan avlasta specialistnivån. Specialistnivån kan på så sätt få bättre förutsättningar både för tillgänglighet och för spetskompetens. Primärvård Begreppet primärvård betecknar inte en organisationsform utan den vårdnivå som ska kunna tillgodose befolkningens behov av grundläggande hälso- och sjukvård. Primärvården utgör basen och ska svara för förebyggande insatser, medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering. Vårdcentralerna är basen i länets sjukvård. I Örebro län finns ett trettiotal vårdcentraler. Alla länsinvånare är listade på en vårdcentral. Hälsoval Örebro län innebär att den som bor i Örebro län har rätt att fritt välja vilken vårdcentral man vill vara listad på. Mödrahälsovården, barnhälsovården och ungdomsmottagningarna är delar som organisatoriskt finns inom primärvården. Specialistsjukvård Om man behöver mer specialiserad vård än vad primärvården erbjuder kan man remitteras till andra specialister, oftast till mottagningar på sjukhusen. Remiss behövs inte för gynekologi, mottagning för sexuellt överförbara sjukdomar (STD-mottagning), barnmedicin och psykiatri. 12
I länssjukvården ingår specialistsjukvård som både kan ges i sluten sjukhusvård och på mottagning. Den högspecialiserade vården är ytterligare en del av specialistsjukvården och utförs emellanåt i annat län. Befolkning Under de kommande tio åren förväntas folkmängden i Sverige öka med över 800 000 personer. Befolkningen kommer att öka i alla åldersklasser och störst blir ökningen i den äldsta åldersklassen vilket leder till att befolkningens åldersstruktur förändras. År 2060 förväntas det vara drygt en miljon fler i de äldsta åldersklasserna än idag. Antalet barn och unga och antalet i de mest förvärvsaktiva åldrarna kommer att öka med ungefär en halv miljon vardera. Denna utveckling medför att andelen äldre väntas öka och andelen i de mest yrkesaktiva åldrarna väntas minska samtidigt som andelen barn och unga kommer att vara lika stor som idag. Sverige har en av världens äldsta befolkningar. Cirka 20 procent av befolkningen är 65 år eller äldre, var tionde av dem som är 65 år eller äldre är utländsk medborgare eller född utomlands. År 2020 beräknas att en miljon svenskar kommer att vara 75 år eller äldre, vilket innebär en fördubbling av denna åldersgrupp under de senaste 50 åren. Det är andelen äldre över 85 år som ökar mest. Många människors fysiska och psykiska funktioner är idag oförändrade fram till 70 75-års ålder. Flera undersökningar visar att äldre ofta beskriver sin hälsa som god och att den även mätt i objektiva mått kan betraktas som god. Troligen beror detta på att förebyggande insatser, effektiva behandlingsmetoder i hälsooch sjukvården och människors egna initiativ haft en god effekt på hälsoutvecklingen för äldre. En individ konsumerar mest sjukvård under sitt sista levnadsår, något som framförallt gäller äldre. Örebro län, och de flesta av länets kommuner, har en större andel i befolkningen som är 65 år eller äldre jämfört med riket. 13
Procentuell fördelning av olika åldersgrupper i länets kommuner, länet och riket den 31 december 2012 Kommun 0-15 16-24 25-44 45-64 65- Lekeberg 19,4 9,8 23,5 26,8 20,5 Laxå 14,2 9,9 18,3 30,1 27,5 Hallsberg 17,4 11,3 22,0 27,7 21,6 Degerfors 15,2 10,8 19,5 28,9 25,6 Hällefors 13,7 12,3 17,6 27,9 28,5 Ljusnarsberg 13,0 10,0 17,5 30,6 28,9 Örebro 18,4 13,5 27,1 23,5 17,5 Kumla 20,5 11,6 25,3 24,3 18,3 Askersund 15,9 9,5 18,7 29,8 26,0 Karlskoga 16,5 11,2 21,7 26,4 24,3 Nora 17,1 10,9 20,1 27,0 24,8 Lindesberg 16,8 11,7 21,6 26,8 23,1 Örebro län 17,7 12,3 24,2 25,4 20,6 Riket 17,9 11,9 25,7 25,4 19,1 Källa: SCB. Genus För att hälso- och sjukvården ska svara mot medborgarnas behov är det viktig att identifiera och analysera kunskaper om könsskillnader. I ett sjukvårdsperspektiv så kan t.ex. konstateras att kvinnor söker sjukvård mer än män. Kostnaderna för läkemedel är högre för kvinnor än för män, men männen får oftare nyare och dyrare läkemedel. Kvinnor rapporterar också mer problem med kvalitetsbrister i vården än män. Att kvinnor i genomsnitt lever längre än män gör att andelen kvinnor är högre bland de äldre än andelen män. Socialstyrelsens och Folkhälsoinstitutets årsrapport 2013 om folkhälsan i Sverige konstaterar att det finns fler orostecken för hälsoutvecklingen hos kvinnor än hos män, bland annat inom följande område: Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar minskar inte lika snabbt bland yngre kvinnor som bland män i samma ålder. Sämre hälsoutveckling bland kvinnor med kort utbildning. Ökad psykisk ohälsa framförallt bland unga kvinnor. Kvinnor är mer utsatta för våld i hemmet. Etnicitet Sverige har utvecklats till ett mångkulturellt samhälle med drygt en miljon invånare, cirka 15 procent, födda utomlands. Forskning har visat att det finns en ojämlikhet i hälsa kopplat till etnisk tillhörighet. Gruppen utlandsfödda är en mycket heterogen grupp och det finns stora skillnader avseende hälsa mellan olika etniska grupper. Av de utlandsfödda har 14
många grupper sämre hälsa än den svenskfödda befolkningen. Skillnaderna i hälsa beror på faktorer som: de levnadsförhållanden som rådde i det land personen kommer från, migrationsprocessen, tillvaron i det svenska samhället, t.ex. ohälsosamma levnadsvanor, ekonomiska problem, sociala faktorer, arbetslöshet och språksvårigheter. Kunskaper om utlandsföddas situation är viktigt att ha med i planeringen av den framtida hälso- och sjukvården särskilt mot bakgrunden att andelen utlandsfödda ökar i Sverige. Utrikes födda i Örebro län 2012 andel (%) Leke- Laxå Halls- Deger- Hälle- Ljusnars- Örebro Kumla Asker- Karl- Nora Lindesberg berg fors fors berg sund skoga berg 4,0 11,3 10,5 11,5 15,6 12,7 15,3 10,6 5,6 12,4 10,3 11,8 Länet Riket 13,0 15,4 Källa: SCB Hälsan och dess bestämningsfaktorer Bestämningsfaktorer för hälsa är faktorer i människors levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa. Till exempel är kön, arv, ålder, utbildning, sysselsättning och boendemiljö faktorer som har påverkan på livsvillkoren. Befolkningens hälsoutveckling har grundläggande betydelse för samhällsutvecklingen och påverkar också direkt behoven av hälso- och sjukvård. Medellivslängd och självskattad hälsa är mått som ur olika aspekter ger en övergripande bild av hälsoutvecklingen. Utbildningsnivå och inkomst har betydelse för hälsa och medellivslängd. Personer med lägre utbildningsnivå och personer med sämre ekonomiska förhållanden rapporterar i större utsträckning ohälsa än personer med högre utbildning och personer med goda ekonomiska förhållanden. Vissa grupper bland personer med utländskt ursprung, personer med hbt-identitet (homosexuella, bisexuella och transpersoner) och personer med funktionsnedsättning rapporterar också sämre hälsa än övriga befolkningen. 15
Andel (%) höginkomst- respektive låginkomsttagare i Örebro län 2011 Inkomsttagare i åldern 20-64 år med sammanräknad förvärvsinkomst Andel (%) Höginkomsttagare * Låginkomsttagare * Kvinnor Män Totalt Kvinnor Män Totalt Lekeberg 7,0 20,8 14,1 17,0 10,6 13,7 Laxå 5,3 20,9 13,6 15,6 9,5 12,3 Hallsberg 5,7 23,2 14,8 18,7 14,3 16,4 Degerfors 5,0 21,3 13,5 17,8 14,0 15,8 Hällefors 4,8 14,0 9,6 23,8 16,4 19,9 Ljusnarsberg 5,0 15,5 10,4 20,7 18,9 19,7 Örebro 9,8 24,3 17,0 24,0 19,9 22,0 Kumla 6,0 24,5 15,4 17,3 11,8 14,5 Askersund 6,0 27,9 17,2 17,6 11,2 14,3 Karlskoga 7,8 24,8 16,5 17,0 13,7 15,3 Nora 8,2 25,2 16,6 18,3 15,2 16,8 Lindesberg 7,5 23,7 15,9 19,9 15,9 17,8 Källa: FHI * Med höginkomsttagare menas de 20 % av inkomsttagarna i riket med de högsta inkomsterna. Inkomstnivåerna var minst 383 229 kr för år 2011. * Med låginkomsttagare menas de 20 % av inkomsttagarna i riket med de lägsta inkomsterna. Inkomstnivåerna var 0 108 156 kr för år 2011. Ohälsosamma levnadsvanor (hälsorisker) återfinns till största delen bland personer som också är socialt utsatta. En ansamling av ohälsosamma levnadsvanor, och att samtidigt sakna den skyddsfaktor som en god social situation innebär, medför en ökad risk för att utveckla ohälsa. Utbildning, social position på arbetsmarknaden samt den ekonomiska situationen hänger starkt samman med ansamling av ohälsosamma levnadsvanor. I Örebro län finns betydande variation mellan kommunerna avseende andel som är arbetslösa (inklusive de som är i arbetsmarknadsprogram) i åldersgruppen 16 64 år. Lägst andel finns i Lekebergs kommun med 3,9 procent och högst andel i Hällefors med 9,9 procent. Andelen för hela länet är 7,4 och för riket 6,5 procent (årsmedeltal 2012). Medellivslängden ger en övergripande bild av hälsoutvecklingen i ett land. I Sverige fortsätter medellivslängden att öka och ökningen har varit snabbare hos män än hos kvinnor. Den viktigaste förklaringen till ökningen är den minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar. För både kvinnor och män gäller att ju högre utbildning desto gynnsammare utveckling av medellivslängden. Skillnaderna i livslängd mellan personer med kort och lång 16
utbildning är större än skillnaderna mellan könen. I Sverige är medellivslängden för kvinnor 83,3 år och för män 79,3 år. Inom Örebro län finns stora skillnader i medellivslängd mellan män och kvinnor i olika kommuner. Medellivslängden är högst i Lekeberg med 83,8 år för kvinnor och 80,1 för män och lägst i Ljusnarsberg med 82,3 år för kvinnor och 74,6 år för män. Dödligheten är högre bland personer med kort utbildning än bland dem som har en lång utbildning. Skillnaden är tydligast i yrkesverksamma åldrar där dödligheten är mer än dubbelt så hög bland personer med endast grundskoleutbildning jämfört med dem som har eftergymnasial utbildning. Hjärtsjukdom, stroke, cancer, olyckor, självmord och alkoholrelaterade sjukdomar är vanligast bland dem med kortast utbildning och minst vanligt bland dem med längst utbildning. Kvinnor med kort utbildning har haft den sämsta utvecklingen över tid. Utbildningsnivå 25-64 år i Örebro län år 2012 Andel (%) Kvinnor Män För- Gymnasial Efter- För- Gymnasial Efter gymnasial gymnasial gymnasial gymnasial Lekeberg 9,5 22,5 22,5 16,4 24,7 9,6 Laxå 12,4 24,9 12,6 15,6 21,9 4,4 Hallsberg 11,9 22,7 16,1 16,7 24,4 7,9 Degerfors 12,0 22,1 13,0 15,9 23,1 5,3 Hällefors 11,3 22,4 13,2 13,2 25,5 6,0 Ljusnarsberg 13,3 20,7 12,8 16,0 19,5 6,2 Örebro 6,9 17,7 31,3 10,1 21,6 20,8 Kumla 9,8 23,5 19,2 13,1 25,1 10,0 Askersund 11,3 24,0 17,6 16,3 21,7 7,2 Karlskoga 10,0 22,3 17,7 10,8 23,8 11,1 Nora 8,3 20,7 23,6 12,5 22,2 10,9 Lindesberg 9,8 22,0 19,0 13,6 23,6 8,6 Örebro län 8,7 20,1 24,6 12,0 22,6 14,7 Riket 8,0 19,7 28,1 11,8 21,1 19,2 Källa: SCB. Vad är hälsa? En mycket använd definition av hälsa är WHO:s Hälsa är ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom. 17
Hälsa kan också ses med ett holistiskt synsätt. Med "holistiskt" menas i det här fallet att synsättet omfattar flera aspekter och dimensioner. En individ (A) kan ha en diagnostiserad sjukdom men ändå uppleva sig ha god hälsa medan en annan individ (B) kan uppleva en hög grad av ohälsa trots att det inte går att diagnostisera någon sjukdom. Den holistiska ansatsen har sin grund i en humanistisk inriktning snarare än i en biomedicinsk. Utgångspunkten är hälsa och inte sjukdom som i det biomedicinska synsättet. Figur 2: Hälsa ur ett holistiskt perspektiv Olika hälsobetingelser (sjukdomar, störningar, skador etc.) kan klassificeras genom WHO:s internationella klassifikationer: Med stöd av ICD-10 (förkortning för International Classification of Diseases, Tenth Revision), klassificeras sjukdomstillstånd/diagnoser. DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) klassificerar psykiatriska symtom och diagnoser. ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) klassificerar funktionshinder och funktionsnedsättning. Dessa WHO-klassifikationer ger möjlighet att beskriva och jämföra befolkningsgruppers hälsa. En kombination av information om dödlighet och sjuklighet (genom ICD-10 och DSM-5) och om hälsoföljder (genom ICF) kan ge sammanfattande folkhälsomått på hälsoläget och dess fördelning hos olika befolkningsgrupper. Vilken funktionsförmåga eller funktionshinder en person upplever, i relation till olika aktiviteter och delaktighet, bör ses som resultat av en dynamisk interaktion mellan hälsobetingelser (sjukdomar, störningar, skador, trauma etc.) och kontextuella faktorer (personliga faktorer och omgivningsfaktorer). Personliga faktorer är t.ex. personens ålder, kön, sociala status, livserfarenheter osv. Omgivningsfaktorer kan påverka underlättande eller hindrande i form av olika inslag i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen. 18
Idag är de vanligaste orsakerna till inskränkt delaktighet/aktivitetsförmåga depressiv episod, anpassningsstörningar och reaktion på svår stress samt ryggvärk. Personer med funktionsnedsättning har betydligt sämre hälsa än övriga befolkningen. Särskilt utsatta tycks personer med psykisk funktionsnedsättning vara. Av de pågående sjukfallen i Örebro län 2013 svarar psykisk ohälsa för cirka 40 procent av fallen och sjukdomar i rörelseorganen för cirka 25 procent av fallen. Aktivitetsnedsättning 2010-2011 (Sverige) 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Samtliga 16+år 16 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85+ Män Kvinnor Källa SCB, Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF/SILC) 19
Boende, ekonomi och utbildning (%) Övriga 1 funktions- 2 funktionsbefolkningen hinder hinder Boende I villa 16+ 56 52 42 Trångbodd 4 2,4 2,7 Ensamboende 20 32,5 41 Ekonomi Ekonomiska problem 16+ 5,6 7,6 10 Ekomomiska problem utländsk bakgrund 9,4 11,4 13 Saknar kontantmarginal 14,4 23,1 31 Utbildning Förgymnasial som högst avslutade 25 64 år 23 34 41 Eftergymnasial 25 64 år 43 30 22 Källa SCB: ULF-undersökningen år 2008 2011. Hälsa och livskvalitet Oavsett människors situation och framtidsperspektiv så finns det alltid någonting som går att förbättra för att öka livskvaliteten. Livskvalitet handlar därför inte enbart om frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning, vilket inte betyder att sjukdom eller funktionsnedsättning behöver vara synonymt med låg livskvalitet eller vice versa. En funktionsnedsättning behöver inte automatiskt innebära sämre hälsa men funktionsnedsättningen kan vara en hälsorisk. Detta förutsätter att vi bortser från begränsningar och problem och i stället utgår från individens resurser och möjligheter. Den enskilda individens mål i livet och levnadsstandard är faktorer som påverkar livskvaliteten likväl som den egna uppfattning om hur livet är, var i livet personen befinner sig, vilken kultur personen lever i och vad personen har för värderingar. Livskvalitet är särskilt viktigt ta hänsyn till i möten med människor med nedsatt funktion eller sjukdom, problem som oftast ökar med stigande ålder. Det är tio gånger vanligare att personer med funktionsnedsättning skattar sin hälsa som dålig än att den övriga befolkningen gör det, och den självupplevda ohälsan är störst hos personer med rörelsenedsättning. 20
Barn och ungdomar I barndomen skapas förutsättningar för en god hälsa under resten av livet. De viktigaste samhälleliga förutsättningarna för barns och ungas hälsa skapas genom goda livsvillkor och genom åtgärder som främjar miljön i hemmet, förskolan och skolan. Nära en fjärdedel av eleverna i årskurs nio når inte kunskapsmålen i ett eller flera ämnen. Andel (%) elever i årskurs 9 som nått målen i alla ämnen läsåret 2012/2013 Andel (%) som uppnått målen i alla ämnen Flickor Pojkar Lekeberg 81 68 Laxå 82 66 Hallsberg 72 56 Degerfors 67 69 Hällefors 92 66 Ljusnarsberg 58 62 Örebro 79 70 Kumla 76 67 Askersund 72 60 Karlskoga 77 72 Nora 84 79 Lindesberg 75 58 Örebro län 77 68 Riket 80 74 Källa: SIRIS, Skolverket. Svenska barns hälsa är i flera avseenden bland den bästa i världen. Vi har låg spädbarnsdödlighet, hög andel ammade spädbarn, låg andel barnolycksfall, hög andel vaccinerade barn och en jämförelsevis låg andel barn som utsätts för fysisk bestraffning under barndomen. Problemen har förskjutits under de senaste årtiondena, från fysisk ohälsa mot psykosocialt betingade besvär. Det har blivit vanligare att ungdomar uppger att de är nedstämda, oroliga, har svårt att sova och har värk. De flesta hälsoproblem är vanligare bland barn och unga som lever under mindre gynnsamma sociala förhållanden. Om man jämför svenska barn och ungdomar med olika sociala förutsättningar, mätt till exempel utifrån föräldrarnas utbildningsnivå, yrke eller inkomst, visar det sig att dödlighet och fysisk ohälsa är 30 procent vanligare bland dem med sämre sociala förutsättningar. Även psykisk ohälsa, olika riskfaktorer för ohälsa och självtillfogade skador är markant vanligare. Hälsorisker för barn och ungdom kan inte 21
ensidigt hanteras inom hälso- och sjukvården utan samverkan med andra aktörer som förskola, skola och socialtjänst är nödvändig. Barn till lågutbildade och/eller personer med låg inkomst har dessutom sämre möjligheter att avsluta skolan med fullständiga betyg. Andelen barn/unga med funktionsnedsättning ökar med stigande ålder, från att vara cirka 6 procent bland de yngsta till 17 procent i åldersgruppen 16 år. I åldersgruppen 20 till 24 år är andelen 26 procent. Även läs- och skrivsvårigheter samt mag- och tarmbesvär tillhör de vanligaste funktionsnedsättningarna. Det finns skillnader mellan barn med och barn utan funktionsnedsättning inom samtliga undersökta områden: levnadsvillkor, fysisk aktivitet, skola, fritid samt hälsa. Barn med funktionsnedsättning bor i högre grad med endast en av sina föräldrar, jämfört med andra barn. Infektioner är den vanligaste orsaken till sjukdom hos barn och då handlar det oftast om övergående förkylningar, öroninflammationer och mag- och tarminfektioner. Astma, allergisnuva och eksem är vanliga kroniska sjukdomar som ofta debuterar i barnaåren. Astma och allergier står för hälften av barns långvariga sjukdomar och besvär och är därmed de vanligaste funktionsnedsättningarna eller är anledningen till att de tar medicin dagligen. Sverige har efter Finland världens högsta frekvens av insjuknande i typ 1-diabetes bland barn. Orsakerna till att det är så vanligt i vårt land är inte kända. Typ 2-diabetes som är kopplad till barnfetma har ökat bland barn och tonåringar. Att många är överviktiga redan i unga år innebär en risk för en framtida sämre folkhälsa. Andelen barn som söker psykiatrisk öppenvård ökar. Allra mest ökar andelen barn som söker för utredning av ADHD något som medfört att andelen barn som får diagnosen ADHD ökat kraftigt. Den mest förekommande sexuellt överförda infektionen, klamydia, är vanligast i åldersgruppen 15 19 år. Tandhälsan fortsätter att förbättras bland barn och unga och allt fler är kariesfria. Spädbarnsdödligheten, 0 1 år, har minskat under lång tid i Sverige. De vanligaste dödsorsakerna bland barn, 1 14 år, är olyckor och tumörsjukdomar (cancer) och dödligheten har minskat under lång tid. Bland unga 15 24 år är olyckor och självmord de främsta dödsorsakerna. Unga vuxna Bland de vanligaste sjukdomarna är kroniska sjukdomar som förvärvats under tidigare levnadsår. Jämförelsevis få hjärtinfarkter och stroke inträffar i yngre åldrar, och det är vanligare med insjuknande i stroke än i hjärtinfarkt. Cancersjukdomar är inte vanligt förekommande bland unga vuxna men maligna melanom, bröstcancer hos kvinnor och andra könsspecifika cancerformer hos kvinnor och män förekommer. Ungdomar och unga vuxna vårdas oftare för trafikolyckor än andra åldersgrupper, dock har sjukhusvård till följd av trafikolyckor minskat under senare år. Unga, 15 24 år, är den åldersgrupp som oftast utsätts för övergrepp, män misshandlas utomhus och kvinnor utsätts för våld i nära 22
relationer och sexuellt våld. Vård för narkotikadiagnoser ökar snabbt bland både unga kvinnor och män. Dödligheten är nästan dubbelt så hög bland unga män som bland unga kvinnor. Dödligheten är högre i olyckor, självmord och alkoholrelaterade orsaker hos unga män medan cancerdödligheten är högre bland unga kvinnor. Cancerdödligheten relaterar främst till bröstcancer och andra könsspecifika cancerformer. Psykisk ohälsa har ökat över tid. Mest besvär av ängslan, oro och ångest rapporteras bland kvinnor i åldern 16 24 år. Det finns inga entydiga förklaringar eller förklaringsmodeller som utifrån analyser och fakta kan ge svar på vad som är orsaker bakom utvecklingen. Det är värderingar av olika faktorer på individ-, familj- och samhällsnivå som avgör vad man anser vara orsaksbakgrund. I grunden är det en påverkan på en eller fler av hälsans bestämningsfaktorer (socialt nätverk/familj, levnadsvanor, livsvillkor och strukturellt/samhället). Statens folkhälsoinstitut gjorde år 2009 en sammanställning av hälsosituationen bland unga homo- och bisexuella personer, 16 29 år. Sammanställningen visade att det är tre gånger vanligare med dålig hälsa bland dem än bland heterosexuella och nedsatt psykiskt välbefinnande är dubbelt så vanligt. Unga homo- och bisexuella utsätts betydligt oftare för hot om våld och fysiskt våld än heterosexuella i samma åldersgrupp. Vuxna Kvinnor är i snitt sju till åtta år äldre än män när de insjuknar i hjärt- och kärlsjukdomar och insjuknandet ökar hos båda könen efter 45 års ålder. Ungefär en tredjedel av den vuxna befolkningen i Sverige har högt blodtryck. Kärlkramp är en vanlig sjukdom som har samband med till exempel rökning, dåliga matvanor och stress. Jämförelsevis få hjärtinfarkter inträffar i yngre medelåldern. Insjuknande i hjärtinfarkt har minskat över tid hos män i förvärvsaktiv ålder medan det hos kvinnor i samma åldersgrupp inte ses någon minskning. Insjuknande i stroke ibland yngre förvärvsarbetande åldrar har ökat, tydligast bland dem med förgymnasial utbildning. Bland de äldre i yrkesverksam ålder minskar insjuknandet i stroke bland män men inte bland kvinnor. Sjukdomar i matsmältningsorganen (magsår, ljumskbråck och gallsten) förekommer oftare i åldersgruppen 45 64 år jämfört med andra åldersgrupper. Sjukdomar i muskler, skelettet och bindvävssjukdomar är vanliga hos kvinnor upp till 74 år. Ont i nacke, axlar och rygg är mycket vanliga besvär som sällan beror på någon sjukdom. Artros är en av de vanligaste ledsjukdomarna. Artros är vanligast i fingerleder, knäleder och höftleder. Det är ungefär lika många kvinnor och män som får sjukdomen. Det är ovanligare att få artros om man är yngre än 50 år. Ledgångsreumatism debuterar oftast i 50-årsåldern och drabbar kvinnor mer än dubbelt så ofta som män. Typ 2-diabetes debuterar oftast i vuxen ålder. Övervikt, stress och rökning ökar risken för att få typ 2-diabetes. KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) orsakas framför allt av tobaksrökning och utvecklas långsamt under flera år. KOL är ovanlig före 40 års ålder. 23
Vanligaste dödsorsaken bland vuxna är cancersjukdomar och fler kvinnor än män dör i cancer. Män har högre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och alkoholrelaterade orsaker än kvinnor. Äldre När det gäller minskningen av insjuknande i hjärtinfarkt står män efter pensionsåldern för den mest positiva utvecklingen. Risken för stroke ökar med stigande ålder, de flesta nyinsjuknandena sker efter 65 års ålder. Insjuknandet i stroke har minskat över tid, snabbare bland män än bland kvinnor. Höftfrakturer är vanligt bland de äldsta och är ofta ett symtom på benskörhet (osteoporos). Risken för höftfraktur har minskat och förstagångsfrakturerna inträffar senare i livet. Trots den minskade risken har antalet höftfrakturer ökat i befolkningen över 85 år. Övriga sjukdomar som förekommer hos äldre är vissa infektionssjukdomar, parasitsjukdomar och sjukdomar i andningsorganen som influensa, KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom) och astma. Cancer är den vanligaste dödsorsaken hos äldre, följt av hjärt-kärlsjukdomar. Alkoholdödligheten har ökat främst bland kvinnor men fler män än kvinnor dör av alkoholrelaterade sjukdomar. Bland de allra äldsta är hjärt-kärlsjukdomar den vanligaste dödsorsaken. Självmord är vanligare bland de allra äldsta männen jämfört med män i yngre åldrar. 24
Befolkningsundersökningar i länet Till avsnittet Liv & hälsa i Örebro län den goda men ojämlika hälsan? används information från de befolkningsundersökningar som genomförts i Örebro län om livsvillkor, levnadsvanor och hälsa åren 2000, 2004, 2008 och 2012 till den vuxna befolkningen samt åren 2005, 2007, 2009 och 2011 till ungdomar i skolår 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet. Om inget annat anges redovisas åldersstandardiserade värden när jämförelser görs mellan olika geografiska områden eller tidsperioder. I avsnittet Liv & hälsa i Örebro län den goda men ojämlika hälsan? redovisas åldersstandardiserade kommunjämförelser i tabellform från undersökningen "Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012". Redovisningen görs uppdelat på riket, länets tolv kommuner samt fyra olika områden i Örebro kommun för länets kvinnor respektive män. Tabellerna innehåller även markeringar där andelar för kvinnor respektive män har jämförts med länsgenomsnittet. 1 En grön markering indikerar ett värde bättre än länet det vill säga en högre andel av en positivt laddad fråga såsom god hälsa eller en lägre andel av en negativt laddad fråga såsom dagligrökare. En röd markering indikterar ett värde sämre än länet. En gul markering indikterar ett värde liknande länet. Då värdena skiljer sig statistiskt signifikant ifrån länsgenomsnittet redovisas detta med en *. 1 Kommunens/områdets andel jämförs med länsgenomsnittets undre respektive övre 95-procentiga approximativa konfidensintervall för respektive kön. 25
Liv & hälsa i Örebro län den goda men ojämlika hälsan? En jämlik fördelning av villkoren för en god hälsa är ett viktigt mål i svensk hälsopolitik. För att kunna fatta hälsopolitiska beslut och för att kunna arbeta med hälsofrågor är det viktigt med kunskap om befolkningens livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Bra underlag behövs för att anpassa utvecklingen av till exempel hälso- och sjukvård. Ett sätt att få denna kunskap är att göra enkätundersökningar, som bidrar med uppgifter som inte går att finna i epidemiologiska register, till exempel om levnadsvanor och livsvillkor. Genom enkätundersökningar till befolkningen kan dessutom kunskap om dold eller okänd ohälsa erhållas. I följande avsnitt redovisas livsvillkor, levnadsvanor och hälsa från några befolkningsundersökningar genomförda av Samhällsmedicinska enheten i Örebro läns landsting. Enkätundersökningen "Hälsa på lika villkor? med Liv och hälsa modul 2012" genomfördes våren 2012 till ett urval av cirka 17 700 länsbor i åldern 16 84 år. Omkring 9 200 personer, 52 procent, svarade på enkäten. Resultaten från undersökningen 2012 kan till vissa delar jämföras med föregående undersökningar, som genomfördes våren 2000 och 2008 samt hösten 2004. Dessa jämförelser beskriver då åldersstandardiserade andelar för befolkningen i åldern 18 79 år. Enkätundersökningen "Liv & hälsa ung 2011" genomfördes våren 2011 till samtliga länets elever i skolår 7 och 9 samt gymnasiets år 2. Dessa resultat kan jämföras med de undersökningar som genomfördes åren 2005, 2007 och 2009 samt med de undersökningar om drogvanor som genomfördes bland elever i skolår 9 åren 1996, 1999 samt 2002. I följande avsnitt presenteras några av de frågor som enkäterna belyser uppdelat på livsvillkor, levnadsvanor och hälsa samt en avslutande del som beskriver samband samt skyddsoch riskfaktorer för hälsan. Livsvillkor Människans vardag präglas av livsvillkor som kön, ålder och etnisk bakgrund. Livsvillkoren omfattar även familjesituation, utbildning, yrke, ekonomisk situation och socialt liv. Dessa faktorer är avgörande för såväl levnadsvanor som hälsa. I detta avsnitt redovisas några av de frågor om livsvillkor som visat sig ha starkt samband med den självskattade hälsan. Bland kvinnor respektive män i åldern 16 84 år uppger tolv respektive sju procent att de under de senaste tolv månaderna vid flera tillfällen haft svårt att klara de löpande utgifterna för mat, hyra, räkningar med mera. I riket är motsvarande andelar nio procent bland kvinnor respektive sju procent bland männen. Det är vanligare med problem med löpan- 26
de utgifter bland kvinnor än bland män samt bland yngre än bland äldre. Mest svårigheter har kvinnor i åldern 16 49 år. Andel som haft svårt att klara löpande utgifter vid flera tillfällen under de senaste tolv månaderna Procent 50 Örebro län 2012 40 30 20 10 0 15 15 9 9 8 4 7 3 16 34 35 49 50 64 65 84 16 34 35 49 50 64 65 84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andelen länsbor som avstått från att gå ut på grund av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade i länet är betydligt högre bland kvinnor än bland män, 38 respektive 7 procent. Andelen kvinnor 18 79 år som är rädda i länet har ökat kontinuerligt från 21 till 38 procent mellan åren 2000 och 2012. Bland männen har andelen rädda varierat marginellt, från 6 till 7 procent, under motsvarande tidsperiod. Andel som svarat att de ofta eller ibland avstått från att gå ut på grund av rädsla för att blir överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade Procent 100 Örebro län 2012 80 60 40 47 35 32 36 20 0 7 7 5 10 16 34 35 49 50 64 65 84 16 34 35 49 50 64 65 84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. 27
I undersökningen Liv & hälsa ung ställdes år 2011 ett antal frågor om trygghet. Resultaten från detta visar att pojkar genomgående är mer trygga än flickor. Exempelvis känner sig endast 50 procent bland flickorna i skolår nio sig alltid trygga ute på stan på allmän plats medan motsvarande andel bland pojkar är 69 procent. Bland de personer som har ett förvärvsarbete och trivs med sina arbetsuppgifter är det betydligt vanligare med god hälsa än bland dem som inte trivs. På samma sätt hänger skoltrivsel ihop med den goda hälsan. Det är små skillnader mellan såväl olika åldersgrupper som mellan könen när det gäller skoltrivsel. Det är dock något vanligare bland förvärvsarbetande kvinnor än män och bland personer 35 64 år att trivas med sina arbetsuppgifter. I länet trivs 85 respektive 82 procent bland förvärvsarbetande kvinnor och män i åldern 16 64 år mycket eller ganska bra med sina arbetsuppgifter. Andel elever i skolår 7, 9 och år 2 på gymnasiet respektive personer 16 64 år som trivs mycket eller ganska bra i skolan respektive som trivs mycket eller ganska bra med sina arbetsuppgifter Procent 100 80 Örebro län 2011 82 80 82 81 80 84 Procent 100 80 81 88 89 Örebro län 2012 76 86 86 60 60 40 40 20 20 0 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Skolår 7 Skolår 9 År 2 0 16 34 35 49 50 64 16 34 35 49 50 64 Flickor Pojkar Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012 samt liv & hälsa ung 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. En något högre andel bland kvinnorna än bland männen har svarat att de har tillgång till personligt stöd i händelse av personliga problem eller kriser i sitt liv. Det är dock en majoritet som anser sig ha tillgång till detta stöd oavsett kön eller ålder. 28
Kommunjämförelser Fördelning (åldersstandardiserade andelar i procent) för olika geografiska områden för några utvalda livsvillkor 2 * = Statistiskt signifikant skillnad mot länsgenomsnittet för kvinnor ( ) respektive män ( ) Askersund Degerfors Hallsberg Hällefors Karlskoga Kumla Laxå Lekeberg Lindesberg Ljusnarsberg Nora Örebro varav hyreshusområden varav innerstadsområden varav småhusområden varav ytterområden Örebro län Riket Svårt att klara löpande utgifter Rädd att bli överfallen ute Trivs på arbetet Har personligt stöd 11 12 17* 12 9 9 14 10 7* 14 11 13 18* 12 4* 13 12 9* 7 11 5 10 6 6 7 6 3* 12 6 8 13* 6 5 6 7 7 29* 23* 29* 20* 32* 35 28* 27* 31* 33 32* 46* 52* 47* 44* 42 38 33* 5 6 8 7 7 9 5 5 9 7 5 8 13* 12* 5 4* 7 9* 90 89 88 83 87 84 84 86 86 92* 81 85 83 82 93* 84 85 87 87 84 87 86 77 85 83 88 84 95* 80 82 78 83 82 83 82 84 96 93 96 98* 97 95 97 95 96 98* 95 95 88* 95 98* 96 95 95 93 94 96 90 96 95 94 96 96 91 96 93 90 93 95 94 94 95 Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Statistiskt signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet för kvinnor respektive män: Askersunds kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Degerfors kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Hallsbergs kommun: Högre andel bland kvinnor med problem med löpande utgifter och lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Hällefors kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade och högre andel bland kvinnor som har tillgång till personligt stöd. Karlskoga kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. 2 En grön markering betyder att området har ett värde bättre än länet, en röd markering betyder ett värde sämre än länet och en gul markering lika med länsgenomsnittet, åldersstandardiserade värden för kvinnor repektive män 16 84 år (16 64 år för frågan om att trivs på arbetet) i riket och Örebro län år 2012. 29
Kumla kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Laxå kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Lekebergs kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Lindesbergs kommun: Lägre andel med problem med löpande utgifter och lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Ljusnarsbergs kommun: Högre andel bland förvärvsarbetande som trivs med sina arbetsuppgifter och lägre andel bland kvinnor som har personligt stöd. Nora kommun: Lägre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Örebro kommun: Högre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Hyreshusområden Örebro kommun: Högre andel med ekonomiska problem och som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Lägre andel bland kvinnor med tillgång till personligt stöd. Innerstadsområden Örebro kommun: Högre andel som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Småhusområden Örebro kommun: Lägre andel bland kvinnor med ekonomiska problem och högre andel bland kvinnor som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Högre andel bland förvärvsarbetande kvinnor som trivs med sina arbetsuppgifter och högre andel bland kvinnor med tillgång till personligt stöd. Ytterområden Örebro kommun: Lägre andel bland män som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Riket: Högre andel bland kvinnor med ekonomiska problem. Lägre andel bland kvinnor och högre andel bland män som avstått från att gå ut av rädsla för att bli överfallna, rånade eller på annat sätt ofredade. Levnadsvanor Levnadsvanor kan i olika hög grad ha betydelse för folkhälsan. Ett känt faktum är att fysisk aktivitet har positiva effekter på hälsan medan många sjukdomar orsakas eller förvärras av tobaksrökning. Levnadsvanorna får ofta stor uppmärksamhet i det folkhälsoinriktade arbetet, kanske just för att det oftare är lättare för individen att påverka sina levnadsvanor än sina levnadsförhållanden. Rökning är fortfarande en av de största hälsoriskerna som den enskilde själv kan påverka. Många sjukdomar orsakas eller förvärras av tobaksrökning. Mellan år 1993 och år 2000 sjönk andelen rökare i åldern 20 64 år markant. Mellan åren 2000 och 2012 har andelen dagligrökare i åldern 18 79 år minskat i länet även om det finns en antydan om att andelen dagligrökare stabiliserats mellan 2008 och 2012. 30
Andel personer 18 79 år som rökte dagligen år 2000, 2004, 2008 och 2012, åldersstandardiserade andelar Procent 50 Örebro län 18 79 år 40 30 20 10 18 17 14 13 14 14 11 12 0 2000 2004 2008 2012 2000 2004 2008 2012 Kvinnor Män Källa: Liv & hälsa/hälsa på lika villkor 2000, 2004, 2008 och 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andelen elever i nian som aldrig rökt har ökat kontinuerligt mellan åren 1996 2007. År 2009 sågs dock en tendens till att denna trend brutits, vilket är detsamma som ses i de nationella drogvaneundersökningar som genomförs av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Andelen som aldrig hade rökt i nian var även lägre då undersökningen genomfördes år 2011, även om svarsalternativen detta år skiljde sig något åt, vilket hindrar en exakt jämförelse. Det finns dock en positiv trend i länet gällande andelen elever i skolår 9 som inte har druckit alkohol, under vårterminen. Andelen elever som inte druckit alkohol har ökat konstant från 23 procent år 1999 till 47 procent bland flickor och 50 procent bland pojkar år 2011. 31
Andel elever i skolår 9 1999, 2002, 2005, 2007, 2009 och 2011 som inte druckit alkohol under vårterminen Procent Skolår 9, Örebro län 100 80 60 40 20 23 27 28 34 35 47 23 29 33 37 40 50 0 1999 2002 2005 2007 2009 2011 1999 2002 2005 2007 2009 2011 Flickor Pojkar Källa: Drogvaneundersökningar 1999 och 2002 samt Liv & hälsa Ung 2005, 2007, 2009 och 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Bland länets kvinnor är det 11 procent som har goda matvanor, det vill säga äter frukt, bär, rotfrukter eller grönsaker minst fem gånger dagligen. Motsvarande andel bland män är endast 4 procent. 3 Andelen fysiskt inaktiva mätt i andelen personer som uppger att de rör sig mindre än två timmar i veckan på fritiden har minskat från 22 till 13 procent mellan åren 2000 och 2012. Andelen länsbor som har ett stillasittande arbete i kombination med fysisk inaktivitet på fritiden har även det sjunkit något sedan år 2000 från sju procent till fyra procent år 2012. Det är nära två tredjedelar av länsborna som är fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag, 63 procent av kvinnorna och 66 procent av männen. 4 3 Uppskattningen är ett index på två frågor som anger andelen som äter frukt och bär respektive grönsaker och rotfrukter minst fem gånger per dag. För mer information se www.fhi.se, rapport A 2011:09 sidorna 36-37. 4 Uppskattningen är ett index skapat från två frågor om hur mycket man ansträngt sig kroppsligt på fritiden de närmaste 12 månaderna samt en genomsnittlig vecka. Uppskattningen om minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag utgår från en kombination med en beräknad aktivitetsgrad om 3,5 timme per vecka. För mer information se www.fhi.se, rapport A 2011:09 sidorna 33-34. 32
Andel personer 18 79 år som var fysiskt inaktiva på fritiden år 2000, 2004, 2008 och 2012, åldersstandardiserade andelar Procent 50 Örebro län 18 79 år 40 30 20 21 16 15 12 22 19 20 13 10 0 2000 2004 2008 2012 2000 2004 2008 2012 Kvinnor Män Källa: Liv & hälsa/hälsa på lika villkor? 2000, 2004, 2008 och 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. I Örebro län var år 2012 46 procent av kvinnorna i åldern 16 84 år överviktiga (Body Mass Index, BMI 25) medan motsvarande andel för männen var 61 procent. Andelen med fetma (BMI 30) var för samma åldersgrupp 16 procent bland kvinnorna och 17 procent bland männen. Bland elever i skolår 7 och 9 samt i gymnasiets år 2 är mellan 10 och 23 procent av eleverna överviktiga, där den lägsta andelen återfinns bland flickor i nian och den högsta bland pojkar i gymnasiets andra år. 33
Kommunjämförelser Fördelning (andelar i procent) för olika geografiska områden för några utvalda levnadsvanor 5 * = Statistiskt signifikant skillnad mot länsgenomsnittet för kvinnor ( ) respektive män ( ) Askersund Degerfors Hallsberg Hällefors Karlskoga Kumla Laxå Lekeberg Lindesberg Ljusnarsberg Nora Örebro varav hyreshusområden varav innerstadsområden varav småhusområden varav ytterområden Örebro län Riket Dagligrökare Riskkonsument av alkohol Goda matvanor Fysiskt aktiv 30 minuter/dag Övervikt (BMI 25 och högre) Fetma (BMI 30 och högre) 13 17 14 12 11 13 13 14 13 16 16 11 19* 13 7* 10 12 12 10 13 8 16 10 11 8 8 9 9 13 13 23* 13 6* 11 11 10 5 5 7 6 9* 5 3* 6 3* 7 6 7 7 10* 5 4* 7 7 4 6 7 7 9* 6 5 8 5 7 6 5 3* 8* 3 5 5 7* 11 6* 8 8 9 12 8 9 13 11 10 12 15 10 16* 10 11 11 4 4 4 3 1* 3 2* 4 2 2 5 5 6 4 6 3 4 5 66 66 59 68 63 54* 60 57 65 64 64 63 56* 69* 67 59 63 65* 67 64 66 71 64 60 60 69 65 63 66 67 57* 67 69 67 66 67 52* 48 52* 49 54* 49 47 45 50 49 50 42* 50 44 30* 45 46 42* 62 59 70* 71* 59 66 61 58 62 64 65 58 60 60 55 58 61 56* 20 19 20 19 18 19 19 16 16 20 15 14 19 13 9* 18 16 14* 19 12 14 19 17 20 17 15 20 20 20 16 21 13 10* 14 17 15 Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Statistiskt signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet för kvinnor respektive män: Askersunds kommun: Högre andel med övervikt bland kvinnor. Degerfors kommun: Lägre andel med goda matvanor bland kvinnor. Hallsbergs kommun: Högre andel med övervikt. Hällefors kommun: Högre andel med övervikt bland män. Karlskoga kommun: Högre andel riskkonsumenter av alkohol, lägre andel med goda matvanor bland män och högre andel med övervikt bland kvinnor. Kumla kommun: Lägre andel fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag bland kvinnor. 5 En grön markering betyder att området har ett värde bättre än länet, en röd markering betyder ett värde sämre än länet och en gul markering lika med länsgenomsnittet, åldersstandardiserade värden för kvinnor repektive män 16 84 år (16 64 år för frågan om att trivs på arbetet) i riket och Örebro län år 2012. 34
Laxå kommun: Lägre andel riskkonsumenter av alkohol bland kvinnor och lägre andel med goda matvanor bland män. Lekebergs kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Lindesbergs kommun: Högre andel riskkonsumenter av alkohol bland kvinnor. Ljusnarsbergs kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Nora kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Örebro kommun: Lägre andel med övervikt bland kvinnor. Hyreshusområden Örebro kommun: Högre andel dagligrökare, lägre andel riskkonsumenter av alkohol bland män och lägre andel fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag. Innerstadsområden Örebro kommun: Högre andel riskkonsumenter av alkohol och högre andel fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag bland kvinnor. Småhusområden Örebro kommun: Lägre andel dagligrökare, högre andel med goda matvanor bland kvinnor, lägre andel med övervikt bland kvinnor och lägre andel med fetma. Ytterområden Örebro kommun: Lägre andel riskkonsumenter av alkohol bland kvinnor. Riket: Högre andel riskkonsumenter av alkohol bland män, högre andel fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag bland kvinnor, lägre andel med övervikt och lägre andel med fetma bland kvinnor. Självskattad hälsa Hälsan kan beskrivas på många olika sätt. Här presenteras ett antal frågor från undersökningarna om Liv & hälsa som beskriver det allmänna hälsotillståndet, den självskattade tandhälsan och förekomst av långvarig sjukdom samt lågt psykiskt välbefinnande. I skolenkäten Liv & hälsa ung är det genomgående en högre andel pojkar än flickor som anger att de mår bra eller mycket bra. Andelen som mår bra sjunker med ökande ålder. Det är vanligast att eleverna mår bra i sjuan och minst vanligt i gymnasiet. Det finns även en klar koppling till ålder (åldersgradient) avseende den självskattade hälsan bland länets invånare 16 84 år. En högre andel yngre än äldre bedömer sin hälsa som mycket bra eller bra. I den äldsta åldersgruppen 80 84 år bedömer ungefär fyra av tio sin hälsa som mycket bra eller bra. Män bedömer generellt sin hälsa som något bättre än kvinnorna. Andelen män i åldern 16 84 år som bedömer sin hälsa som mycket bra eller bra är 73 procent år 2012, motsvarande andel bland kvinnorna är 72 procent. Mellan åren 2000 och 2012 har den åldersjusterade andelen för länsbor 18 79 år som bedömer sin hälsa som god eller mycket god ökat något från 68 till 72 procent bland kvinnor medan den var 73 procent bland männen vid båda undersökningstillfällena. 35
Procent 100 80 60 40 20 86 Örebro län 2011 82 78 Andel elever i skolår 7, 9 och år 2 på gymnasiet respektive personer 16 84 år med mycket bra/ bra allmänt hälsotillstånd 92 89 86 Procent 100 80 60 40 20 Örebro län 2012 85 81 74 78 66 68 61 55 0 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Flickor Pojkar 0 16 34 35 49 50 64 65 84 16 34 35 49 50 64 65 84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012 samt liv & hälsa ung 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andelen som bedömer sin hälsa som dålig eller mycket dålig ökar något med stigande ålder. Bland pensionärer 65 84 år bedömer sex procent av männen och åtta procent av kvinnorna sin hälsa som dålig eller mycket dålig, medan två procent gör det i åldersgruppen 16 34 år. En majoritet av länets invånare anser att de har en mycket bra eller bra tandhälsa. Den åldersjusterade andelen bland länsbor 18 84 år med god tandhälsa ökade från 69 till 75 procent bland kvinnor och minskade något från 72 till 70 procent bland män mellan åren 2004 och 2012. För tandhälsan finns inte en lika tydlig åldersgradient som när det gäller det allmänna hälsotillståndet. Det är dock vanligast med god tandhälsa bland kvinnor i åldersgruppen 16 34 år, medan det är i åldersgruppen 35 49 år som detta är vanligast bland män. 36
Andel med mycket bra/ bra tandhälsa Procent 100 80 60 Örebro län 2012 78 74 75 75 70 73 67 68 40 20 0 16 34 35 49 50 64 65 84 16 34 35 49 50 64 65 84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Det är något vanligare bland kvinnor än bland män att ha någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem. Det är även vanligare ju äldre man är. Andel som har någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem Procent 100 Örebro län 2012 80 60 40 20 25 35 45 51 23 31 43 48 0 16 34 35 49 50 64 65 84 16 34 35 49 50 64 65 84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Bland kvinnor med någon form av långvarigt hälsoproblem är de 19 procent som inte anser att besvären leder till nedsatt arbetsförmåga eller hindrar dem i deras övriga dagliga sysselsättningar. Motsvarande andel bland männen med långvarigt hälsoproblem är 29 procent. 37
Funktionsförmåga bland kvinnor och män 16 84 år som har någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem Nedsatt arbetsfömåga eller hinder i dagliga sysselsättningar Kvinnor 16 84 år med långvarigt hälsoproblem Nedsatt arbetsfömåga eller hinder i dagliga sysselsättningar Män 16 84 år med långvarigt hälsoproblem 25% 19% 22% 29% 56% Nej, inte alls Ja, i någon mån Ja, i hög grad 49% Nej, inte alls Ja, i någon mån Ja, i hög grad Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. I undersökningen Liv & hälsa ställdes till den vuxna befolkningen ett antal frågor för att mäta det psykiska välbefinnandet (GHQ12). 6 Andelen kvinnor respektive män som mätt på detta sätt har ett lågt psykiskt välbefinnande varierar inte nämnvärt mellan åren 2000 och 2012. Det är omkring dubbelt så vanligt bland kvinnor i åldersgruppen 16 49 år att ha lågt psykiskt välbefinnande än bland män i motsvarande åldersgrupp. En könsskillnad på liknande sätt kan även ses bland länets skolelever när det gäller andelen flickor respektive pojkar som har varit nedstämda eller ängsliga/oroliga ofta. Bland kvinnor och män 65 84 år är det dock ungefär lika vanligt förekommande med lågt psykiskt välbefinnande. 6 General Health Questionnaire 12 är ett frågebatteri med 12 frågor som avser att indikera psykiskt välbefinnande och möter psykiska reaktioner på påfrestningar snarare än psykisk ohälsa. Tre eller fler negativt laddade svar klassas som nedsatt psykiskt välbefinnande. 38
Andel med lågt psykiskt välbefinnande enligt GHQ 12 Procent 50 Örebro län 2012 40 30 20 10 28 23 16 16 16 10 13 17 0 16 34 35 49 50 64 65 84 16 34 35 49 50 64 65 84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Kommunjämförelser Fördelning (andelar i procent) för olika geografiska områden för några utvalda frågor om den självskattade hälsan 7 * = Statistiskt signifikant skillnad mot länsgenomsnittet för kvinnor ( ) respektive män ( ) God hälsa God tandhälsa Har långvarigt hälsoproblem Lågt psykiskt välbefinnande Askersund Degerfors Hallsberg Hällefors Karlskoga Kumla Laxå Lekeberg Lindesberg 68 64* 69 69 72 67 71 66* 74 67 68 73 67 74 84* 68 72 71 75 75 70 73 74 74 68 73 72 68 73 74 69 72 77 77 73 75 82* 70* 71 75 80 72 74 75 81* 77 77 75 64* 76 84* 74 76 76 69 70 70 70 68 61* 62* 73 65 63 72 72 62* 73 81* 72 70 70 39 40 42 38 39 34 36 41 35 38 37 37 42 35 30* 40 37 35 36 33 38 38 34 34 45* 36 30 38 35 34 37 36 30 32 34 33 16* 22 13* 14* 22 23 16* 18 13* 23 21 23 27* 24 15* 19 21 20 10 17 14 14 13 11 11 11 7* 13 8 13 16 13 10 10 12 14 Ljusnarsberg Nora Örebro varav hyreshusområden varav innerstadsområden varav småhusområden varav ytterområden Örebro län Riket Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. 7 En grön markering betyder att området har ett värde bättre än länet, en röd markering betyder ett värde sämre än länet och en gul markering lika med länsgenomsnittet, åldersstandardiserade värden för kvinnor repektive män 16 84 år (16 64 år för frågan om att trivs på arbetet) i riket och Örebro län år 2012. 39
Statistiskt signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet för kvinnor respektive män: Askersunds kommun: Högre andel med god tandhälsa bland kvinnor och lägre andel med lågt psykiskt välbefinnande bland kvinnor. Degerfors kommun: Lägre andel med god hälsa bland kvinnor och lägre andel med god tandhälsa bland kvinnor. Hallsbergs kommun: Lägre andel med lågt psykiskt välbefinnande bland kvinnor. Hällefors kommun: Lägre andel med lågt psykiskt välbefinnande bland kvinnor. Karlskoga kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Kumla kommun: Lägre andel med god tandhälsa bland män. Laxå kommun: Lägre andel med god tandhälsa bland män och högre andel med långvarig sjukdom bland män. Lekebergs kommun: Lägre andel med god hälsa bland kvinnor. Lindesbergs kommun: Högre andel med god tandhälsa bland kvinnor och lägre andel med lågt psykiskt välbefinnande bland kvinnor. Ljusnarsbergs kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Nora kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Örebro kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Hyreshusområden Örebro kommun: Lägre andel med god tandhälsa och högre andel med lågt psykiskt välbefinnande bland kvinnor. Innerstadsområden Örebro kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Småhusområden Örebro kommun: Högre andel med god hälsa bland kvinnor, högre andel med god tandhälsa bland kvinnor, lägre andel med långvarigt hälsoproblem bland kvinnor och lägre andel med lågt psykiskt välbefinnande bland kvinnor. Ytterområden Örebro kommun: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. Riket: Inga signifikanta avvikelser från länsgenomsnittet. 40
Samband mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa Sambanden mellan livsvillkor, levnadsvanor och hälsa är komplexa. En grundläggande förståelse för dessa samband är viktig för att påverka människors hälsa och livskvalitet i positiv riktning. Figuren nedan illustrerar hur livsvillkor och levnadsvanor samvarierar med hälsan. Andelen med god eller mycket god hälsa bland personer som har förvärvsarbete ska jämföras med andelen för personer som är arbetslösa, andelen bland personer som aldrig vanerökt ska jämföras med andelen som röker dagligen och så vidare. De svarande har delats in i grupper med olika livsvillkor respektive levnadsvanor. Andelen personer som svarat Mycket bra eller Bra på frågan hur de bedömer sitt allmänna hälsotillstånd har därefter beräknats. Justeringar har gjorts för att eliminera risken för att skillnaderna mellan grupperna beror på olika åldersstruktur. Endast försumbara skillnader i mönster mellan könen har framträtt varför figuren beskriver förhållandet för både män och kvinnor sammantaget. 41
Andel som uppger god eller mycket god hälsa för grupper med olika livsvillkor och levnadsvanor. Åldersjusterade värden för invånare 16 84 år (*respektive 16 64 år) i CDUTregionen 2012 Eftergymnasial utbildning Gymnasial utbildning Förgymnasial utbildning Bor med make/maka/sambo/partner Bor inte med make/maka/sambo/partner Förvärvsarbetar* Arbetslös* Förtids-/sjukpensionär* % 0 20 40 60 80 100 28 59 62 66 71 74 78 80 Ej orolig att förlora jobbet* Orolig att förlora jobbet* 67 81 Upplever inte hemarbetet betungande Upplever hemarbetet som betungande 41 81 Helt säkert tillgång till personligt stöd För det mesta tillgång till personligt stöd För det mesta inte/aldrig tillgång till personligt stöd 50 64 77 Ej nedlåtande behandlad Nedlåtande behandlad 62 77 Ej problem med löpande utgifter Problem med löpande utgifter 52 76 Säker och trygg i bostadsområdet Ej säker och trygg i bostadsområdet 54 73 Ej utsatt för fysiskt våld Utsatt för fysiskt våld Fysiskt aktiv minst 30 minuter per dag Ej fysiskt aktiv minst 30 minuter per dag Undervikt Normalvikt Övervikt, ej fetma Fetma Röker ej dagligen Röker dagligen Ej berusad två gånger per månad eller oftare Berusad två gånger per månad eller oftare 55 56 60 62 62 67 73 78 77 73 74 73 Källa: Figur 17 sida 21, Liv & hälsa i Mellansverige 2012 Resultat från folkhälsoundersökningen "Hälsa på lika villkor?", ett samarbete mellan landstingen i Sörmlands, Uppsala, Västmanlands och Örebro län, CDUT (2013). När det gäller frågor om livsvillkor och levnadsvanor är många av enkätfrågorna i Liv & hälsa och Liv & hälsa ung mycket likartade eller identiska. Detta ger stora möjligheter att göra jämförelser ur ett jämlikhetsperspektiv i olika åldersgrupper. 42
I figuren nedan åskådliggörs de faktorer som studerats utifrån ett skydds- respektive riskperspektiv utifrån de två undersökningarna Liv & hälsa 2008 och Liv & hälsa ung 2011. Trädet symboliserar den goda hälsan där kön och ålder ingår som viktiga bakgrundsfaktorer. Faktorerna till vänster betraktas som riskfaktorer och faktorerna till höger som skyddsfaktorer. De olika faktorerna är rangordnade efter hur starkt det statistiska sambandet är mellan faktorn och att ha god hälsa kontrollerat för bakgrundsfaktorerna kön och ålder. De skyddsfaktorer som har starkast positivt samband med god hälsa är närmast solen och de riskfaktorer som har starkast negativt samband med god hälsa är närmast sågen. I rapporten Hälsans skyddsfaktorer ur ett jämlikhetsperspektiv Liv & hälsa i Örebro län 2000 2011 ges en mer utförlig beskrivning av skydds- och riskfaktorernas samband med hälsan och deras fördelning ur ett jämlikhetsperspektiv. Skolk Våld Narkotikavanor Rökvanor Nedlåtande behandling Alkoholvanor Snusvanor Kön & ålder Positiv framtidstro Tillit till föräldrar Skoltrivsel/arbetstrivsel God sömn Förvärvsarbete Trivsel i bostadsområdet God ekonomi Trygghet i bostadsområdet Fysisk aktivitet Personligt stöd Utbildning Föreningsaktivitet Normalvikt Påverkansmöjlighet i skolan/på arbetet Familjeförhållanden Goda matvanor Födelseland Källa: Figur 2 sidan 11, Hälsans skyddsfaktorer ur ett jämlikhetsperspektiv Liv & hälsa i Örebro län 2000 2011, Samhällsmedicinska enheten Örebro läns landsting (2012). 43
Den ojämlika hälsan kvarstår Det övergripande nationella folkhälsomålet lyder Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa på lika villkor. Hälsan är idag inte jämlikt fördelad utan klyftan mellan olika grupper i samhället har snarare ökat än minskat de senaste åren. Det finns betydande skillnader i hälsa beroende på utbildningsnivå, socioekonomi, etnicitet, ålder och kön. Mer än sju av tio länsbor i åldern 16 84 år angav år 2012 sitt allmänna hälsotillstånd som bra eller mycket bra. Variationer i hälsoläget mellan åldersgrupper, geografiska områden samt grupper med olika livsvillkor och levnadsvanor är stor. Exempelvis varierar den åldersjusterade andelen män och kvinnor med bra eller mycket bra hälsa mellan 67 procent (Ljusnarsbergs kommun och hyreshusområden i Örebro kommun) och 80 procent (småhusområden i Örebro kommun). Detta förhållande, att färre personer i hyreshusområden än i småhusområden, anger god hälsa kunde konstateras redan år 1993 då en första befolkningsundersökning om hälsoläget genomfördes i vårt län. Även mellan de olika kommunerna i länet finns skillnader i livsvillkor, levnadsvanor, hälsa och vårdutnyttjande. Från undersökningarna Liv & hälsa ung kan framförallt utläsas en stor skillnad mellan flickors och pojkars självskattade hälsa. Andelen flickor med god allmän hälsa är lägre än bland pojkar i samma ålder. Andelen flickor som rapporterar olika former av psykiska symtom och besvär är betydligt högre än bland pojkarna. Det framgår även tydligt att det finns skillnader i livsvillkor, levnadsvanor och hälsa mellan andra grupper, exempelvis mellan elever med och utan olika former av funktionsnedsättning. Kapitlet är sammanställt och uppdaterat av statistiker Carina Persson, samhällsmedicinska enheten, ÖLL. 44
Levnadsvanor Rökvanor Allmänt Cirka 7 000 dödsfall orsakas varje år av rökning. Varannan rökare dör i förtid och de som dör i förtid av rökning förlorar i genomsnitt 13 levnadsår. Andelen dagligrökare har minskat under de senaste årtiondena. År 2010 rökte 13 procent av männen och 15 procent av kvinnorna i Sverige, vilket kan jämföras med 37 respektive 28 procent år 1980. Det är dubbelt så vanligt att kvinnliga och manliga arbetare är dagligrökare jämfört med tjänstemän på mellannivå eller högre. Lågutbildade är dagligrökare tre gånger så ofta som högutbildade. Hälsorisker Rökning ökar kraftigt risken att insjukna i ett stort antal sjukdomar. Många sjukdomar orsakas eller förvärras av rökning. Det gäller bland annat cancer i lungorna, magen, levern, näsan, munnen, luftstrupen, matstrupen, svalget, bukspottkörteln, njurarna, urinblåsan och blodcancer. Det gäller även hjärtinfarkt, kärlkramp, slaganfall, benskörhet, kronisk obstruktiv lungsjukdom, långvarig luftrörsinflammation, lungtuberkulos, utbuktning på stora kroppspulsådern, andra sjukdomar i kroppens blodkärl, blödning i hjärtats hinnor, inflammation i tandköttet, sår i magen och tolvfingertarmen samt Chrons sjukdom. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Det sjukdomsförebyggande arbetet bör inriktas på att erbjuda tobaksavvänjning till tobaksbrukare och förbättrad arbetsmiljö för att förhindra passiv rökning. Tobaksförebyggande arbete bör ske på alla nivåer med stöd av lagar, förordningar och policydokument, massmedial information och folkbildning. Ett viktigt hälsofrämjande arbete sker bland barn och ungdomar där man genom utbildning siktar mot attitydförändringar mot rökning. Örebro län Tolv procent av både de kvinnliga och manliga länsborna 16 84 år uppgav våren 2012 att de rökte dagligen. Vanligast är det bland både kvinnor och män i åldersgruppen 50 64 år. Andelen dagligrökande kvinnor är även relativt hög i åldersgruppen 35 49 år. Även om andelen dagligrökare minskade under såväl 1990-talet som tidigt 2000-talet visar den senaste mätningen 2012 att den trenden har avstannat. 45
Andel personer 16 84 år i Örebro län år 2012 som rökte dagligen Procent 50 Örebro län 2012 40 30 20 10 11 14 16 10 8 11 18 11 0 16-34 35-49 50-64 65-84 16-34 35-49 50-64 65-84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andelen elever som röker dagligen är lägst i skolår 7 och högst i år 2 på gymnasiet. I gymnasiet ses en tydlig könsskillnad där andelen dagligrökare är högre bland flickor än bland pojkar. Andelen elever i skolår 9 som aldrig rökt ökade kontinuerligt mellan åren 1996 och 2007. År 2009 bröts trenden och även 2011 minskade andelen som aldrig har rökt. Andel elever i skolår 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet i Örebro län år 2011 som rökte dagligen Procent 50 Örebro län 2011 40 30 20 10 0 16 11 5 6 2 2 Skolår 7Skolår 9 År 2 Skolår 7Skolår 9 År 2 Flickor Pojkar Källa: Liv & hälsa ung 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Texten är framtagen i samarbete med epidemiolog Margareta Lindén-Boström, samhällsmedicinska enheten, ÖLL. 46
Alkoholvanor Allmänt Den svenska alkoholkonsumtionen har ökat sedan mitten av 1990-talet. År 1996 beräknades den totala alkoholkonsumtionen i Sverige vara 8,0 liter 100-procentig alkohol per invånare 15 år och äldre. År 2004 hade den stigit till 10,5 liter år. Därefter sker en successiv minskning till drygt 9 liter år 2010. Män dricker ungefär dubbelt så mycket alkohol som kvinnor. Hälsorisker Alkoholpsykos, alkoholberoende, missbruk av alkohol, sjukdom i hjärtmuskulaturen, magkatarr, skrumplever och alkoholförgiftning. Vidare kan hög alkoholkonsumtion leda till olycksfall, skador, självmord, våld och familjetragedier. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet bör inriktas på levnadsvane- och attitydförändringar. I det arbetet ingår förbättrad hälsopedagogisk utbildning för läkare, sjuksköterskor, lärare, fritidsledare med flera yrkeskategorier. Nationella riktlinjer innehåller rekommendationer och åtgärder som kan stödja individer att förändra en ohälsosam levnadsvana. Socialstyrelsen rekommenderar rådgivande samtal till personer som har ett riskbruk av alkohol. Åtgärder som syftar till förbättrad självkänsla bland barn och ungdomar. Minskad tillgång till alkohol i samhället och en restriktiv alkoholpolitik är även de viktiga komponenter i det hälsofrämjande arbetet. Örebro län I länets folkhälsoundersökningar ställs tre frågor om alkoholvanor för att skatta andelen riskkonsumenter av alkohol till elever i skolår 9 och gymnasiet år 2 (Liv & hälsa ung) samt den vuxna befolkningen 16 84 år (Liv & hälsa/hälsa på lika villkor?). 8 Skattat på detta sätt var sex procent av länsborna 16 84 år riskkonsumenter av alkohol år 2012. Andelen riskkonsumenter skiljer sig åt mellan olika åldersgrupper där speciellt de yngre kvinnorna har en hög andel. 8 Riskkonsumtion av alkohol beräknas utifrån tre frågor om hur ofta och hur mycket alkohol som man dricker vid ett vanligt tillfälle samt hur ofta en större mängd alkohol dricks vid ett och samma tillfälle. Detta beräknas till ett index (AUDIT). Indexet kan anta värde 0 12. Kvinnor som har 6 12 poäng och män som har 8 12 poäng klassas som riskkonsumenter av alkohol. 47
Andel personer 16 84 år i Örebro län år 2012 som var riskkonsumenter av alkohol Procent 50 Örebro län 2012 40 30 20 10 0 14 5 7 4 5 7 2 1 16-34 35-49 50-64 65-84 16-34 35-49 50-64 65-84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andelen riskkonsumenter är något högre bland flickor än bland pojkar. Den högsta andelen riskkonsumenter av alkohol återfinns bland elever i år 2 på gymnasiet, där nästan var fjärde flicka och var femte pojke är riskkonsument av alkohol. Dock har andelen som någon gång druckit alkohol minskat successivt sedan mitten av 1990-talet bland elever i årskurs 9. Andel elever i skolår 9 och år 2 på gymnasiet i Örebro län år 2011 som var riskkonsumenter av alkohol enligt AUDIT Procent 50 Örebro län 2011 40 30 20 24 19 10 6 6 0 Skolår 9 År 2 Skolår 9 År 2 Flickor Pojkar Källa: Liv & hälsa ung 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Texten är framtagen i samarbete med epidemiolog Margareta Lindén-Boström, samhällsmedicinska enheten, ÖLL. 48
Fysisk aktivitet Allmänt Regelbunden fysisk aktivitet bidrar till god hälsa och livskvalitet samt bevarar funktionsförmågan. Omvänt hänger bristande fysisk aktivitet samman med ökad förekomst av olika långvariga sjukdomar och tillstånd. Det har visats att i stort sett all fysisk aktivitet har positiva medicinska effekter. I de av riksdagen fastställda folkhälsomålen är ökad fysisk aktivitet ett av de elva nationella målen. Sedan början av 1980-talet har motionsvanorna förbättrats i Sverige. Trots det minskar den fysiska aktiviteten på grund av mer stillasittande och mindre rörelse i vardagen. Fysisk aktivitet på fritiden är relaterat till utbildningsnivå. De med högre utbildning är mer aktiva än de med lägre utbildning. Hälsorisker Hjärt-kärlsjukdomar, typ 2-diabetes, cancer, mental hälsa, benskörhet, övervikt och fetma, metabola syndrom och nedsatt funktionsförmåga. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande De samhälleliga insatserna ska stimulera till att vardagsmotionen ökar. Det innebär till exempel att skapa förutsättningar till fysisk aktivitet på arbetet, till promenad, cyklande till och från skola och arbetsplatser, vid transporter till och från aktiviteter, i barnomsorg och i skola, på arbetsplatser samt i bostadsområden. Förbättrad hälsopedagogisk utbildning för läkare, sjuksköterskor, lärare, fritidsledare med flera. Åtgärder för förbättrad självkänsla bland barn och ungdomar. Förbättrade motionsvanor genom livsstils- och attitydförändringar hos riskgrupper. Uppmärksamhet på barns och ungdomars fysiska aktiviteter och kondition. Hälso- och sjukvårdens ansvar är också av stor betydelse för att öka den fysiska aktiviteten och därför bör all kliniskt verksam sjukvårdspersonal ge patienter råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil. Ett medel i ett sådant arbete är fysisk aktivitet på recept (FaR). Örebro län Bland länets invånare 18 84 år uppgav våren 2008 16 procent av kvinnorna och 20 procent av männen att de inte ägnade sig särskilt mycket åt fysisk aktivitet på fritiden då de promenerade, cyklade eller rörde på sig på annat sätt mindre än två timmar i veckan. I åldersgruppen 18 64 år är det vanligare att vara fysiskt inaktiv på fritiden bland män medan det omvända förhållandet gäller i åldersgruppen 65 84 år där var fjärde kvinna och var femte man är fysiskt inaktiv. 49
Andel personer 18 84 år i Örebro län år 2008 som var fysiskt inaktiva på fritiden, det vill säga som rörde sig mindre än två timmar i veckan på fritiden Procent 50 Örebro län 2008 40 30 20 12 16 15 25 18 21 20 20 10 0 18-34 35-49 50-64 65-84 18-34 35-49 50-64 65-84 Kvinnor Män Källa: Liv & hälsa 2008, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andelen elever som är fysiskt inaktiva på fritiden eftersom de tränar mer sällan än två gånger i veckan är lägst i skolår 7 och högst i år 2 på gymnasiet. Det är vanligare bland flickor än bland pojkar att ha en fysiskt inaktiv fritid mätt på detta sätt. Andel elever i skolår 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet i Örebro län år 2009 som tränar så att de blir svettiga/andfådda minst 30 minuter mindre än två gånger i veckan Procent 50 40 30 29 34 Örebro län 2009 37 26 27 34 20 10 0 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Flickor Pojkar Källa: Liv & hälsa ung 2009, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Texten är framtagen i samarbete med hälsoekonom Lars Hagberg, samhällsmedicinska enheten, ÖLL. 50
Matvanor Allmänt Sedan år 2000 har det kommit flera välgjorda studier om olika kostmönsters påverkan på hälsan. Dessa studier ligger bland annat till grund för de nya nordiska näringsrekommendationerna (oktober 2013). Resultaten är samstämmiga en kost som består av mycket frukt och grönt, fibrer, fullkorn, fisk, vegetabiliska oljor och magra mjölkprodukter minskar risken för olika sjukdomar och viktuppgång. Medan läsk, godis, vitt mjöl, rött kött, chark och smör innebär en ökad risk. Hälsorisker WHO konstaterar i en rapport från 2003 att de tio enskilt största riskfaktorerna för sjuklighet och död i i-länder är tobak, högt blodtryck, högt serumkolesterol, övervikt, litet intag av frukt och grönsaker, fysisk inaktivitet, droger och sexvanor och järnbrist. Sex av dessa är direkt relaterade till ohälsosamma matvanor. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Matvanorna i Sverige har blivit bättre, men är fortfarande inte tillräckligt bra ur ett folkhälsoperspektiv. Många, särskilt unga, äter alldeles för lite grönsaker, frukt och fullkorn och för mycket fet och sockerrik mat, saft och läsk. De flesta äter också för mycket salt. Matvanor påverkas bland annat av ålder, kön, utbildning, social och ekonomisk situation, etnicitet samt bostadsort. Skillnader i kostvanor är en viktig orsak till ojämlikhet i hälsa och en bidragande orsak till den totala sjukdomsbördan. Alla åtgärder som syftar till att förbättra matvanor bland socioekonomiskt svaga grupper kan därför bidra till att minska den ojämlika hälsan. Goda matvanor grundläggs i tidig ålder. Studier visar att många föräldrar är väl informerade om vad barn behöver för att växa och må bra. Att enbart erbjuda information räcker således inte. För att utjämna skillnader i ohälsa behövs också samhällsinriktade insatser för att främja tillgången till stödjande miljöer och förändring av värderingar, attityder och beteenden. Till exempel skulle ett mer hälsofrämjande förhållningssätt kunna utvecklas, till bland annat mat och måltider, i förskola och skola. Friska äldre har generellt sett goda matvanor. Naturliga förändringar som följer med åldrandet, men också sjukdomar och läkemedel, innebär att behovet av näringsämnen och energi förändras. Aptit och ätande kan påverkas av fysiska faktorer, som svårigheter att röra sig eller muntorrhet och psykosociala faktorer som ensamhet eller nedstämdhet. Man räknar med att cirka fem procent av de hemmaboende äldre är undernärda. Matvanor är en av hörnpelarna för att förebygga sjukdom och ohälsa samt för att främja ett hälsosamt åldrande. 51
Örebro län I nedanstående figurer åskådliggörs konsumtion av frukt och grönt bland vuxna och ungdomar. Andel personer 16 84 år i Örebro län som år 2012 hade "goda matvanor" (Index på två frågor som anger andelen som äter frukt och bär respektive grönsaker och rotfrukter minst 5 gånger per dag) Procent 50 Örebro län 2012 40 30 20 10 11 13 12 8 4 4 4 3 0 16-34 35-49 50-64 65-84 16-34 35-49 50-64 65-84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Andel personer i skolår 7 och 9 samt år 2 i Örebro län som år 2011 hade "Goda matvanor" (Index på två frågor som anger andelen som äter grönsaker, frukt och/eller bär flera gånger per dag) Procent 50 40 30 20 10 33 39 Örebro län 2011 35 25 23 23 0 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Skolår 7 Skolår 9 År 2 Flickor Pojkar Källa: Liv & hälsa ung 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. 52
Bedömning av framtida vårdinsatser Mat är en central del i våra liv. Våra matvanor vilar på social tillhörighet, traditioner, kulturella skillnader och även religiösa grunder. Diskussioner om vad vi bör äta utgår därför ofta från känslor och attityder inte från vetenskap. I debatten sammanblandas också ofta råd som syftar till viktreduktion med råd som syftar till en god hälsa. Ur det perspektivet är det därför inte särskilt märkligt att vårdpersonal känner förvirring och osäkerhet över vilka råd som gäller. Socialstyrelsens riktlinjer kring levnadsvanor har medfört högre krav då det gäller kunskap och kompetens i verksamheterna för att arbeta med beteendeförändringar, inte minst då det gäller hälsosamma matvanor. Socialstyrelsen konstaterar också att för att det sjukdomsförebyggande uppdraget ska bli en naturlig del av hälso- och sjukvården behöver det finnas tydliga uppdrag och väl fungerande rutiner som är kända av personalen och som tillämpas i praktiken. Statistik från barnhälsovården i Örebro läns landsting tyder på att överviktsutvecklingen bland 4-åringarna har stannat av. Andelen barn med övervikt och fetma har dock inte minskat utan är fortfarande hög. Hur viktutvecklingen ser ut bland äldre barn vet vi inte då samlad statistik saknas från skolhälsovården. Vi vet idag att problemet med fetma bäst tacklas innan det har uppstått, det vill säga med förebyggande arbete. Forskningen visar att samhällsinriktade insatser har effekt och att tidig behandling lönar sig. Konsekvenserna av den ökade förekomsten av fetma bland barn har vi ännu inte sett. Ingen generation har tidigare haft den höga andelen barn med övervikt och fetma under sin uppväxt. Behovet av kompetens kring äldres näringsintag kommer rimligtvis att öka i takt med en åldrande befolkning. Kompetens och insatser kring de äldres matsituation behöver förbättras så att adekvata åtgärder sätts in i ett tidigt skede. Redan idag bedöms samhällskostnaderna för undervikt vara större än för övervikt. Texten är framtagen i samarbete med utredningssekreterare Marie Nybäck, samhällsmedicinska enheten, ÖLL. 53
Sjukdomar Övervikt och fetma Allmänt Under de senaste åren har andelen överviktiga ökat kraftigt på många håll i världen. WHO betraktar övervikt och fetma som en global epidemi. Fler dör idag i följderna av övernäring än av svält. Många olika faktorer ligger bakom den utvecklingen ärftlighet, sociala, beteendemässiga och kulturella förhållanden som i olika samspel påverkar varandra. Fett är biologiskt sett lagrad reservenergi och ingår som en viktig beståndsdel i kroppen och dess ämnesomsättning. Vid ökande grad av övervikt och fetma ökar risken för hjärtkärlsjukdom och diabetes med konsekvenser som stroke, hjärtinfarkt och för tidig död. Även risken för vissa cancerformer, belastningsskador på rygg och leder, bristande andningskapacitet, ofrivillig barnlöshet med mera ökar. Fetma har också ett mycket starkt samband med försämrad livskvalitet och olika psykosociala problem. Många personer med fetma utsätts också för diskriminering i arbets- och samhällsliv. I Sverige beräknas drygt 700 000 personer i åldern 16 84 år ha fetma, en fördubbling har skett under de senaste tjugo åren. Detta gäller både män och kvinnor Kända riskfaktorer Den ökade förekomsten av fetma i den svenska befolkningen kan inte förklaras av ändrad ärftlighet utan beror på livsstilsförändringar i form av ändrade kostvanor och minskad fysisk aktivitet. Risken för utveckling av fetma ökar i samhällen där det finns god tillgång på mat och dryck som är fet och energirik och där kraven på fysisk aktivitet är låga. Barn och vuxna från socioekonomiskt sämre förhållanden utvecklar övervikt och fetma oftare än andra. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) konstaterar i en rapport år 2004 att vetenskapliga studier visar att det går att förebygga fetma med insatser som syftar till att förbättra kosten och öka den fysiska aktiviteten. Hälsofrämjande Skapande av naturliga förutsättningar för ökad fysisk aktivitet t.ex. när det gäller kommunikationer, bostadsområden, gång och cykelvägar, i barnomsorg, i skola och på arbetsplatser. Bättre kunskap och medvetenhet hos befolkningen. Satsningar från samhällets sida för att minska tillgängligheten och efterfrågan på sötade drycker, godis etc. samt öka tillgängligheten och efterfrågan på hälsosamma livsmedel. Hälsopedagogisk utbildning för läkare, sjuksköterskor, lärare, fritidsledare med flera. Åtgärder för att förbättra självkänslan hos barn och ungdomar. 54
Sjukdomsförebyggande Förhindrande av fetmautveckling och behandling med viktnedgång. Förbättrade kost- och motionsvanor, livsstils- och attitydförändringar, uppmärksamhet på barns och ungdomars viktutveckling och överviktsbehandling. Hälso- och sjukvården når via mödrahälsovården, barnhälsovården och tandvården en stor del av befolkningen, ofta i en situation när personer är motiverade att leva mer hälsosamt. Här finns förutsättningar för motiverande samtal och förebyggande program vilket kan vara särskilt betydelsefullt för socioekonomiskt utsatta grupper. Diagnos och behandling Det vanligaste sättet att klassificera och mäta övervikt och fetma är beräkning av Body Mass Index (BMI)*. För att konstatera övervikt hos barn och ungdomar används andra mått och gränsvärden som till exempel isobmi som är ett åldersjusterat BMI-mått. Bukfetma är farligare än fett lokaliserad till lår och skinkor. Därför bör BMI kombineras med ett mått på fettets fördelning på kroppen. Ett sådant mått är bukomfång. Gränsvärdet för ökad risk är 94 cm för män respektive 80 cm för kvinnor. Ett bukomfång på mer än 102 cm för män och 88 cm för kvinnor betraktas som hög risk. Målet för behandling av både barn och vuxna med övervikt eller fetma är viktminskning. Flera studier, bland annat svenska sådana, har visat att bestående viktnedgång leder till betydande förbättringar avseende sjuklighet, livskvalitet och framtida hälsorisker. Studierna har dessutom visat att efter något eller några år har de flesta återgått till ursprungsvikten efter flertalet behandlingsformer. Vid svår fetma är behandling med magsäckskirurgi ett alternativ som kan övervägas, eftersom denna metod visat sig kunna åstadkomma en betydande och bestående viktnedgång. Omvårdnad och rehabilitering För att behandling av fetma ska bli framgångsrik måste den vara långvarig och patientens vilja och engagemang vara starkt. Fetma är ett kroniskt tillstånd som hotar hälsan. Tidigare behandlingsstrategier har utgått från att kortvariga insatser skulle kunna få bestående effekter. Det verkliga problemet är emellertid att behålla viktminskningen. Det pågår även en utveckling av bättre läkemedel på området. En behandling som omfattar olika komponenter förändrad kost med en begränsad energimängd, ökad fysisk aktivitet och beteendeterapi har en bättre viktminskande effekt än om endast en eller två komponenter används. Bedömning av framtida vårdbehov Eftersom de behandlingsstrategier och metoder som hittills använts, utom vad gäller * BMI beräknas genom att dividera individens vikt (kg) med individens längd i kvadrat (m2). Om mängden fettvävnad blir för stor talar man om övervikt (BMI >=25 kg/m2) och fetma (BMI >=30 kg/m2). 55
kirurgi, haft begränsad framgång har insatser för att behandla fetma varit begränsade. Problemets växande omfattning och de framgångsrika behandlingsrapporterna gör det motiverat att lägga mer resurser på denna folksjukdom. I programarbetet om fetma och övervikt har ett antal strategiska vägval, grundläggande värderingar och förslag på åtgärder presenterats. Programgruppen konstaterar till exempel att samordningen inom landstinget samt mellan landstinget och kommunerna måste förbättras för att både förebygga fetma och övervikt och för att bättre hjälpa de personer som är överviktiga eller har fetma. Örebro län Andelen personer med övervikt och fetma har ökat med 5 procentenheter, från 49 procent år 2000 till 54 procent år 2008 (åldersstandardiserade tal för män och kvinnor 18 79 år). Av denna ökning står fetman för 4 procentenheter, då andelen män och kvinnor i länet med fetma har ökat från 12 procent år 2000 till 16 procent år 2008. Även bland länets skolelever som svarar på Liv & hälsa ung enkäten ses en viss tendens till att andelen med övervikt och fetma ökat mellan åren 2005 och 2009. Andelen personer med övervikt är högre bland män än bland kvinnor medan andelen med fetma är högre bland kvinnor förutom i åldersgruppen 18 34 år. Sammantaget innebär detta att i samtliga åldersgrupper är andelen med övervikt eller fetma högre bland män. Andelen är lägst i åldersgruppen 18 34 år bland både kvinnor och män. Andel personer 16 84 år i Örebro län år 2012 med övervikt (BMI >= 25) eller fetma (BMI>=30) beräknat utifrån självskattad längd och vikt. Andelen med fetma redovisas i botten på staplarna Procent Örebro län 2012 100 80 60 40 28 49 56 59 43 63 73 68 20 0 10 18 19 20 13 18 18 20 16-34 35-49 50-64 65-84 16-34 35-49 50-64 65-84 Kvinnor Män Källa: Hälsa på lika villkor? med Liv & hälsa modul 2012, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. 56
Bland elever i skolår 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet återfinns de högsta andelarna med övervikt eller fetma bland pojkarna. Andel elever i skolår 7 och 9 samt år 2 på gymnasiet i Örebro län år 2011 med övervikt (Iso-BMI motsvarande BM I>= 25) eller fetma (Iso-BMI motsvarande BMI>=30) beräknat utifrån självskattad längd och vikt. Andelen med fetma redovisas i botten på staplarna Procent Örebro län 2011 50 40 30 20 10 0 22 23 19 16 12 10 1 2 4 3 4 6 Skolår 7Skolår 9 År 2 Skolår 7Skolår 9 År 2 Flickor Pojkar Källa: Liv & hälsa ung 2011, Samhällsmedicinska enheten ÖLL. Ökningen av övervikt och fetma förefaller ha avstannat bland 4-åringarna i länet. År 2008 var drygt 12 procent överviktiga varav ca 2 procent var feta. Något fler flickor än pojkar är överviktiga eller feta. Texten är framtagen i samarbete med utredningssekreterare Marie Nybäck, samhällsmedicinska enheten, ÖLL och överläkare Ingmar Näslund, kirurgiska kliniken, USÖ. 57
Hjärt- och kärlsjukdomar Akut hjärtinfarkt kranskärlssjukdom Allmänt Hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken i Sverige även om både dödlighet och sjuklighet minskar. Det bedöms bland annat bero på positiva livsstilsförändringar och förbättrat omhändertagande av patienter med högt blodtryck och höga blodfetter. Akut hjärtinfarkt är vanligare hos män än hos kvinnor, skillnaden är störst i yngre åldrar och avtar med åldern. Antalet personer som insjuknar i hjärtinfarkt har minskat i alla åldersgrupper utom bland de äldsta (80 år och äldre). Av patienter med akut hjärtinfarkt utgörs ungefär 2/3 av män och 1/3 av kvinnor. Könsfördelningen har genomgått en gradvis förändring över tid där andelen kvinnor har ökat. Medianåldern för hjärtinfarktpatienter var 69 70 år för män och 75 76 år för kvinnor år 2011 (Kvalitetsregistret Swedeheart). Enligt Socialstyrelsens statistik år 2011 insjuknade 32 000 individer i hjärtinfarkt, av vilka 26 000 sjukhusvårdades. Akut kranskärlssjukdom är därmed den vanligaste orsaken till akut sjukhusvård i Sverige. Under år 2011 registrerades sammanlagt 52 508 vårdtillfällen på landets hjärtintensivvårdsavdelningar (HIA). Av dessa vårdtillfällen var 57 procent orsakade av akut kranskärlssjukdom. Akut hjärtinfarkt förelåg hos 37 procent. Fem procent vårdades för instabil kranskärlssjukdom (ungefär hotande hjärtinfarkt ) och 15 procent för stabil angina (enligt Swedeheart). Gruppen med instabil kranskärlssjukdom är troligen ökande. Dödligheten vid akut hjärtinfarkt är störst den första veckan och avtar därefter gradvis. Av de individer som 2011avled samma dag som infarkten registrerades, avled 93 procent utan att skrivas in på sjukhus. Andelen avlidna en månad efter hjärtinfarkt är 29 procent för hela gruppen respektive 13 procent för de som sjukhusvårdats. Risken att avlida ökar med ökande ålder. Kardiovaskulär sjukdom är den vanligaste dödsorsaken hos både män och kvinnor. I Örebro län sjukhusvårdades 809 personer med hjärtinfarkt år 2011, av dessa vårdades 708 personer med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Antal fall som vårdades på sjukhus år 2011 var 857 (Socialstyrelsens hjärtinfarktstatistik). Kända riskfaktorer Rökning, förhöjda blodfetter, högt blodtryck, bristande fysisk aktivitet, olämpliga matvanor, övervikt (framför allt ökat midjeomfång), diabetes mellitus/nedsatt glukostolerans, psykosociala faktorer (bl.a. stress) samt ärftlighet. 58
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Insatser för förbättrade motions- och kostvanor hos såväl barn och ungdomar som vuxna. Tobaksförebyggande arbete på alla nivåer med stöd av lagar, förordningar och policy. Stödjande insatser för att motverka skadlig stress. Information via massmedia och folkbildning. Sjukdomsförebyggande Hälsopedagogiska metoder innehållande livsstilsfrågor om bland annat kost, motion, rökning och stress. Diabetesbehandling, förebyggande behandling med blodtryckssänkande, blodförtunnande och blodfettsänkande mediciner. Diagnos och behandling Forskning har tydligt visat att aktiva insatser i samband med den akuta kranskärlsvården med PCI ( ballongvidgning ) och kranskärlsoperation ökar ettårs överlevnaden. Framgångsrik akut hjärtsjukvård kommer emellertid på sikt att öka antalet patienter med olika allvarliga yttringar av kranskärlssjukdom som kräver aktiva vårdinsatser, då t.ex. fler överlever längre samt att ökat behov av upprepade ingrepp kan förväntas. EKG är fortfarande förstahandsundersökning för akutbedömning vid misstänkt akut hjärtinfarkt, men de nya biokemiska infarktskademarkörerna bidrar starkt till möjligheten att ställa tidig diagnos. EKG i ambulans medger möjlighet till tidigt beslut om behandling, antingen propplösande medicin i ambulansen eller direkt transport till centrum med möjlighet till akut kranskärlsröntgen och PCI, när så är lämpligt. Det senare rekommenderas när det är åtkomligt inom 90 min från sjukvårdskontakt. Många patienter kommer att vårdas första dygnet på USÖ, medan eftervården kan ske på respektive hemsjukhus. Nya utredningsmetoder som MR (magnetisk resonanstomografi) av hjärtat kan bl.a. öka möjligheten att bedöma förväntad nytta av ett kranskärlsingrepp vid tvekan om hjärtmuskeln är död, eller bara vilande på grund av syrebrist (och därför kan återfå sin funktion efter ett kranskärlsingrepp). Omvårdnad och rehabilitering Den moderna vården av patienter med akut kranskärlssjukdom ger möjligheter till korta vårdtider på sjukhus (cirka fem dagar, nu minskande till 2-3 dagar i okomplicerade fall). Detta ställer stora krav på en strukturerad omvårdnad under vårdtiden med tydliga rutiner för omhändertagande och information samt tidig uppföljning efter hemkomsten via speciella öppenvårdsteam. I ett sådant program bör ingå kontroll av kända riskfaktorer, fysiskt träningsprogram, utbildningsprogram för patient och anhöriga (livsstilsfaktorer, sjukdomskännedom), stresshantering, tobaksavvänjning med mera. Dagens patienter är ofta äldre än tidigare men även fler på grund av den ökade överlevnaden. Dessutom genomgår även fler äldre kranskärlsingrepp. Strukturerade öppenvårdsinsatser måste därför ske såväl via primärvården som via sjukhusens specialistmottagningar. Primärvården svarar ofta för långtidsuppföljning av sekundärprevention, inslussning till och anpassning av arbetsplatser. 59
Bedömning av framtida vårdbehov Trots att antalet personer som insjuknar eller dör i hjärtinfarkt minskar kan det inte förväntas att behovet av vårdinsatser inom kranskärlssjukvården kommer att minska i framtiden. Även om organisation av omhändertagande av patienter kan komma att organiseras annorlunda än i dag så kommer fler patienter att tas om hand i ett tidigare skede av sin kranskärlssjukdom. Detta innebär i sin tur att fler kommer att vara föremål för livslång behandling och medicinsk uppföljning. En ökande andel äldre i befolkningen medför också att det totala behovet av kranskärlssjukvård inte kommer att minska. Ett framgångsrikt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete kan mildra denna utveckling. Texten är framtagen i samarbete med specialistläkare Anna Nordenskjöld och överläkare Britta Ryttberg, kardiologkliniken USÖ. Stroke Allmänt Stroke (slaganfall) innebär att en del av hjärnan plötsligt drabbas av utebliven cirkulation, vilket kan bero på infarkt ( propp ) eller blödning. Stroke är den vanligaste orsaken till funktionsnedsättning i vuxen ålder, och den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Sjukdomen orsakas liksom hjärtinfarkt i de flesta fall av åderförkalkning. Stroke drabbar något äldre personer än de som får hjärtinfarkt. Medelåldern vid insjuknande i stroke för män är 73,6 år. Kvinnors medelålder för insjuknande är nästan fem år högre än för männen. Totalt sett är det något fler kvinnor som drabbas, eftersom kvinnor har längre medellivslängd. Om man en gång har drabbats av stroke så har man en ökad risk för att återinsjukna, liksom att drabbas av hjärtinfarkt och andra kärlsjukdomar. En studie avseende förekomsten av nya stroke (incidens) gjordes i Örebro kommun under åren 1999 2000. Denna visade att insjuknandefrekvensen i Örebro ligger högre än riksgenomsnittet. Svenska data om prevalensen (förekomst av strokedrabbade personer i samhället) saknas. I vårt län kan prevalensen uppskattas till drygt 3 000 personer. Av dessa behöver cirka 600 mycket stora hjälpinsatser och tillsyn dygnet runt. Årligen insjuknar cirka 1 000 patienter i Örebro län i stroke, därav cirka 800 för första gången. Ungefär 90 procent av dem vårdas på sjukhus. Omkring 20 procent av strokepatienterna avlider under första månaden och 33 procent inom ett år. Till detta antal ska läggas patienter med så kallad TIA (övergående cirkulationsstörning). De uppgår till cirka 250 per år och utreds och behandlas på samma sätt som stroke. Risken för att insjukna i stroke är hög för den som fått en TIA. De flesta TIA beror på blodproppar som snabbt löses upp. TIA är en varningssignal för allvarlig stroke. Cirka 10 procent av dem som har en TIA får en stroke inom två dagar. 60
Kända riskfaktorer Levnadsvanor som rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom för att de leder till riskfaktorer som övervikt, högt blodtryck, blodfettsrubbning och diabetes. Socioekonomiska förhållanden (till exempel utbildningsnivå och inkomstnivå) spelar också en stor roll. De flesta riskfaktorer för insjuknande i stroke och hjärtinfarkt är tydligt kopplade till socioekonomi. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Tobaksförebyggande arbete och att förebygga det metabola syndromet kombinationen högt blodtryck, diabetes, blodfettsrubbning genom förbättrade kost- och motionsvanor. Sjukdomsförebyggande Primärvården har vidare en huvudroll både i att förebygga insjuknande och återinsjuknande i stroke. Detta genom att behandla högt blodtryck, god metabol kontroll vid diabetes och blodförtunnande medel till en del patienter som har förmaksflimmer. Gäller även patienter på sjukhusets mottagningar. Diagnos och behandling Vanligtvis söker patienter akut till sjukhuset via 112, 1177 eller till primärvården och vid misstanke om stroke ska patienten med ambulans till sjukhus. En patient med misstänkt stroke måste handläggas akut för att kunna möjliggöra tidig behandling och förhindra komplikationer. En neurologisk undersökning kan bekräfta diagnosen. Datortomografi, alternativt magnetresonanstomografi (MR), av hjärnan avslöjar om det rör sig om infarkt eller blödning liksom skadans utbredning. I akutskedet är det viktigt att följa vätsketillförsel, feber, syrgasmättnad i blodet och blodsocker. Dessa åtgärder och tidig mobilisering utgör grunderna i strokeenhetsvård, som i vetenskapliga studier har visat sig ha stor betydelse för överlevnad och framtida funktionsförmåga. Om patienten kommer tidigt till sjukhuset (upp till 4,5 timmar) efter symtomdebut, kan man i vissa fall ge propplösande behandling, så kallad trombolys. Neurointervention (så kallad trombektomi) är en ny behandling som syftar till att mekaniskt avlägsna proppen. Denna behandling kan inte ges i Örebro, utan patienter skickas till Stockholm. I strokebehandlingen ingår åtgärder för att minska risken för ny stroke. Man använder sig av blodförtunnande mediciner samt medel som påverkar blodtryck och blodfetter. Patienter som har förträngningar på halspulsådern kan opereras. Medelvårdtiden på sjukhus har minskat från 24 dagar år 1996 till 17 dagar år 2013 (enligt Riks-Stroke). Medianvårdtiden är 11 dagar. Att medelvårdtiden är betydligt längre än medianvårdtiden, beror på att patienter under 65 år erbjuds längre rehabiliteringstider. I övrigt har kortare vårdtider åstadkommits genom kortare rehabiliteringstider på sjukhus. 61
Snabbt påbörjad behandling av TIA innebär starkt minskad risk för stroke. Utredningen på sjukhus, som helst bör göras samma dag, består av klinisk undersökning och datortomografi av hjärnan. Inom ytterligare någon dag bör det göras ultraljudundersökning av halsens blodkärl och i vissa fall av hjärtat. Behandlingen omfattar livsstilsåtgärder, trombocythämmare (påverkar blodplättarna), statiner (påverkar blodfetterna), blodtryckssänkande läkemedel och i vissa fall karotiskirurgi (operation i halspulsåder). Omvårdnad och rehabilitering Rehabiliteringen är resurskrävande och bygger på ett teamarbete där olika personalkategorier inom vården bidrar med sina respektive specialkunskaper. Eftersom tillfrisknandeprocessen i hjärnan inte kan påskyndas blir det ofta fråga om långa rehabiliteringstider. Många av strokepatienterna behöver kontakt med primärvårdens alla yrkeskategorier under lång tid för medicinska kontroller, träning och uppföljning. I rehabilitering ska också vägas in om patienten är lämplig för att köra bil och inneha vapen. Efter avslutad behandling och rehabilitering på sjukhus, har primärvård och kommuner ansvar för den fortsatta rehabiliteringen. En tidigare presenterad undersökning från Socialstyrelsen visar att det finns stora brister i den fortsatta rehabiliteringen. Det finns goda skäl till att tro att situationen i Örebro län liknar den i övriga landet. Bedömning av framtida vårdbehov Insjuknandefrekvensen i olika åldrar ligger ganska stabil. Kommande demografiska förändringar, med ökat antal äldre, medför dock att antalet patienter som insjuknar i stroke kommer att öka. Fler patienter kommer även att komma ifråga för mer aktiv behandling i form av trombolys och andra nya metoder som prövas just nu. Inom primärvården kommer behovet av efterkontroller att öka eftersom nya mediciner för att förebygga återfallsstroke håller på att introduceras. Rehabiliteringsbehovet kommer att fortsätta öka, på sjukhusen, inom primärvården och i kommunerna. Dödligheten i både hjärtinfarkt och stroke ligger högre i Örebro län än genomsnittet för riket. En åldrande befolkning medför att antalet personer som insjuknar i stroke kommer att öka med cirka 35 procent fram till år 2025. Nästan hela denna ökning kommer att ske i åldersgruppen över 75 år. Det är i den gruppen de svåraste strokefallen finns, eftersom förekomsten av hjärtsjukdomar och demens (som är förknippade med svårare stroke) är vanligare hos dem. Vårdbehovet kommer därför att öka mer än som motsvaras av de 35 procentens ökning av antalet stroke. När det gäller prevalensen, kommer även den att öka kraftigt under de kommande decennierna. Detta beror dels på det ökande antalet äldre, dels på ökad överlevnad till följd av bland annat bättre behandlingsmetoder. Medan incidensen i första hand påverkar behovet av sjukhusvård påverkar prevalensen behovet av primärvård och kommunal vård. Den framtida ökningen av stroke ger ytterligare skäl att förstärka folkhälsoarbetet (kost, 62
motion och rökning) och det förebyggande arbetet med stora sjukdomsgrupper som diabetes och hypertoni. Texten är framtagen i samarbete med specialistläkare Peter Appelros, neurologkliniken USÖ och distriktsläkare Sven Röstlund, Nora vårdcentral. 63
Diabetes Allmänt Sjukdomen diabetes mellitus innebär oförmåga av kroppen att hålla en normal sockerhalt i blodet. I Sverige har cirka 4-5 procent av befolkningen diabetes mellitus. Risken att insjukna i diabetes mellitus under livstiden uppskattas till cirka 15 procent. Sjukdomen har två huvudformer: Typ 1-diabetes, där kroppens egen insulinproduktion helt har upphört. Den drabbar vanligen personer under 40 års ålder och utgör 10 15 procent av samtliga fall med diabetes. Typ 2-diabetes, som karakteriseras av en nedsatt känslighet för insulin och som leder till att mängden insulin inte räcker för kroppens behov. Den uppträder oftast efter 40 års ålder och utgör 85 90 procent av samtliga fall med diabetes. Sjukdomen är vanligare med stigande ålder men det är ingen skillnad mellan könen. Diabetes ökar risken för insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar 2 3 gånger, blindhet 10 gånger och kallbrand och amputation 20 gånger. I Örebro län finns mellan 12 000 14 000 personer med diabetes. Kända riskfaktorer för typ 2-diabetes: Övervikt, och då framför allt bukfetma, ärftlighet, ålder, rökning, låg fysisk aktivitet, påvisad nedsatt glukostolerans, högt blodtryck eller annan hjärt-kärlsjukdom, blodfettförhöjning, tidigare graviditetsdiabetes och vissa läkemedel. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Huvudsakligen för typ 2-diabetes. Insatser för förbättrade motions- och kostvanor hos såväl barn och ungdomar som vuxna. Information via massmedia och folkbildning. Sjukdomsförebyggande Påverkan av kost- och motionsvanor, överviktsbehandling och tidig upptäckt genom regelbunden kontroll av blodsocker hos riskgrupper över 40 års ålder, till exempel patienter med högt blodtryck, hjärt- kärlsjukdomar och blodfettsrubbningar. Diagnos och behandling För typ 1-diabetes är insjuknandet ofta akut med 2 3 veckors symtom, som stora urinmängder, törst, trötthet, viktnedgång och synstörningar. Typ 2-diabetes utvecklas oftast under en betydligt längre tidsperiod och med mindre tydliga symtom av sjukdomen. Det övergripande målet för behandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga kompli- 64
kationer, med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att diabeteskomplikationer kan fördröjas eller förhindras. Det gör man bäst genom att brett angripa de riskfaktorer som har starkast samband med uppkomsten av förändringar i de små och stora blodkärlen som bland annat leder till skador på ögon, njurar, nerver, ökad risk för hjärtkärlsjukdom och en förkortad livslängd. Personer med diabetes ska kunna leva ett normalt liv och uppnå en normal livslängd. Livsstilsåtgärder med råd kring mat, motion och rökstopp är grunden för all diabetesbehandling. För typ 1-diabetes fokuseras diskussionen på kostens inverkan på blodsockernivån och dess samspel med insulinbehandlingen. Kostinformationen till personer med typ 2-diabetes handlar mer om beteendeförändringar och motivation att förändra kosten. För cirka en tredjedel av dessa består hela behandlingen av att lägga om matvanor för att gå ned i vikt samt vardagsmotion. För övriga ordineras olika läkemedelsbehandlingar ensamt eller i olika kombinationer av tabletter och/ eller injektioner av insulin eller inkretinhormon. Regelbundna undersökningar av bland annat ögonbottnar, fötter och spårmängder äggvita i urinen utförs för att tidigt upptäcka och undvika eventuella komplikationer. De flesta personer med typ 1-diabetes behandlas idag vid specialistmottagningar, medan personer med typ 2-diabetes behandlas inom primärvården. Vid speciella frågeställningar kan sjukhusens resurser krävas även för personer med typ 2-diabetes. Omvårdnad och rehabilitering För att fullt ut kunna vara delaktig i behandlingen behöver personer med diabetes få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om tillgängliga metoder för förebyggande insatser, undersökning och behandling. Utbildning i egenvård är ett centralt tema. Målet för denna utbildning är att ge de kunskaper som krävs för att han eller hon ska kunna ha kontrollen över sin diabetes i de allra flesta livssituationer. De ska kunna känna att de behärskar sitt liv och sin diabetes och därigenom ta ett eget ansvar för diabetessjukdomen. Förutom de medicinska aspekterna är det viktigt att lyfta fram även den psykosociala aspekten av att leva med en kronisk sjukdom. För att nå helhetssyn och kvalitet i diabetesvården behöver personen med diabetes tillgång till ett vårdteam där de medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska perspektiven samordnas. Diabetessjuksköterskan har tillsammans med diabetesansvarig läkare centrala roller i teamet där också andra yrkesgrupper kan ingå, till exempel dietister, fotvårdsterapeuter, kuratorer och sjukgymnaster. Bedömning av framtida vårdbehov Typ 1-diabetes ökar i förekomst medan ökningstakten för typ 2-diabetes i Sverige tycks ha avtagit något. Förekomsten av typ 2-diabetes är fortfarande hög och det finns skäl att 65
fortsätta ett preventivt arbete, framförallt för att minska övervikt och fetma hos barn och yngre vuxna. På grund av den långa symtomfria perioden räknar man med att sjukdomen är oupptäckt hos varannan till var tredje person som har den och är i åldern 25 65 år. Bland äldre personer är den siffran sannolikt högre. En uppskattning byggd på trender i befolkningen tyder på att antalet personer med diabetes som har sjukvårdskontakt kommer att öka med närmare 10 procent fram till år 2025. Hälften av den ökningen beror på en förändrad ålderssammansättning och hälften på befolkningsökningen. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Erik Schvarcz, medicinkliniken, USÖ och distriktsläkare Stefan Jansson, Brickebackens vårdcentral, Örebro. 66
Cancersjukdomar Bröstcancer Allmänt Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor. Trots att bara tre procent av kvinnors dödlighet orsakas av bröstcancer är det en av de vanligaste dödsorsakerna bland medelålders kvinnor. Detta beror på att sjukdomen är ovanlig hos unga kvinnor (<40 år) men vanlig hos äldre kvinnor och att det är ovanligt med annan dödlighet, t.ex. i hjärtkärlsjukdom bland medelålders kvinnor. Med ökande ålder ökar också sjukligheten i andra sjukdomar, till exempel hjärt-kärlsjukdom, för vilken dödligheten är hög. Detta gör att många kvinnor som drabbats av bröstcancer i hög ålder dör i andra sjukdomar än sin bröstcancersjukdom. År 2011 ställdes diagnosen bröstcancer hos 7 619 svenska kvinnor och 45 män. Eftersom nästan 83,5 procent av alla kvinnor och 67,1procent av alla män som behandlats för bröstcancer lever 10 år efter sin behandling lever idag många kvinnor och ett mindre antal män som tidigare behandlats för bröstcancer. År 2011 beräknades cirka 94 400 personer leva efter tidigare behandlad bröstcancer. (Cancer i siffror, Socialstyrelsen och Cancerfonden.) Den regionala utvecklingen av antalet fall följer den som ses på nationell nivå. Antalet fall av bröstcancer i Örebro län år 2012 var 237. Drygt 1 200 kvinnor lever efter tidigare behandlad bröstcancer. Andel fall i Uppsala-Örebroregionen fördelat på kön och diagnosår Procent 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Män Kvinnor 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 Diagnosår 67
Kända riskfaktorer Nära kvinnlig släkting (mor, syster, moster) som drabbats av bröstcancer, särskilt om de insjuknade före 50 års ålder, långvarig (>3år) östrogenbehandling och övervikt. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder Hälsofrämjande Någon enkel åtgärd för att förhindra uppkomst av bröstcancer finns inte. Allmänt hälsosamt leverne med balanserad kost, undvikande av övervikt, regelbunden motion och rökstopp kan möjligen ha viss effekt. Sjukdomsförebyggande Även om hälsokontroller med mammografi inte förebygger bröstcancer ger de en möjlighet att upptäcka bröstcancer i ett tidigt skede. Ett regelbundet deltagande i hälsokontroller reducerar dödligheten i bröstcancer i relativa tal med 30 procent. I Örebro län erbjuds alla kvinnor mellan 40 74 år att delta i hälsokontroller med mammografi. För kvinnor i åldrar som inte kallas till hälsokontrollerna rekommenderas att själv regelbundet känna igenom sina bröst (en gång/mån). Långvarig östrogenbehandling i och efter klimakteriet bör undvikas om inte starka skäl för sådan behandling föreligger. Däremot finns ingen anledning att avråda från östrogenbehandling under en begränsad tid (1 3 år) i klimakteriet hos kvinnor med svåra övergångsbesvär. Diagnos och behandling Diagnosen av bröstcancer vilar på tre ben. Det första är klinisk undersökning av brösten, det andra mammografi och det tredje cellprovstagning från misstänkta förändringar. Det är viktigt att känna till att mammografi inte är lika tillförlitlig hos unga kvinnor som hos äldre. Detta beror på att tätheten i brösten är större hos yngre än hos äldre kvinnor. Därför görs i regel inte mammografi på kvinnor yngre än 30 år. Ultraljud kan i vissa fall vara ett komplement till mammografi och används också i samband med cellprovstagning av små förändringar som är svåra att känna. Ungefär hälften av kvinnor med nydiagnostiserad bröstcancer upptäcks vid mammografihälsokontrollerna. Övriga upptäcks då kvinnor söker för symtom från brösten, i regel genom att en knöl känns. Den viktigaste behandlingen vid nyupptäckt bröstcancer är operation. Operationen kan utföras på två olika sätt. Antingen tas den del av bröstet bort där tumören är belägen, så kallad bröstbevarande behandling, eller så avlägsnas hela bröstet. Orsaken till val av behandling avgörs av patientens egna önskemål, tumörens storlek i förhållande till bröstets storlek och tumörens läge i bröstet. I samband med bröstoperation för cancer tas också lymfkörtlar från samma sidas armhåla ut för att man ska få en tillförlitlig uppfattning om det föreligger spridning utanför bröstet eller ej. Numera kan detta i många fall göras genom ett begränsat ingrepp, så kallad portvaktsbiopsi. Efter operationen genomgår många 68
patienter tilläggsbehandling med strålbehandling, hormonbehandling och cellgiftsbehandling. Utformningen av denna efterbehandling anpassas till tumörens biologiska egenskaper och patientens förutsättningar. Med denna tilläggsbehandling ökar möjligheterna till bot med 20 30 procent. Omvårdnad och rehabilitering I den moderna bröstcancerbehandlingen läggs stor vikt vid omvårdnaden. Detta sker genom att alla patienter omhändertas i ett team bestående av läkare (kirurg-, onkolog- och mammografiläkare), bröstsjuksköterska, sjukgymnast, kurator, onkologisjuksköterska och i förekommande fall lymfterapeut. Teamets olika medlemmar bidrar var och en med sin speciella kompetens anpassat efter varje patients individuella behov och önskemål. Bedömning av framtida vårdbehov Den demografiska utvecklingen av Sveriges befolkning med allt fler kvinnor som lever till hög ålder innebär i sig den viktigaste anledningen till att antalet fall av bröstcancer förutses öka med 10 20 procent fram till 2015. En viss andel av dessa tumörer kommer, om de upptäcks tidigt, att kunna behandlas utan nyttjande av strålbehandlingsresurser då risken för lokalt återfall är lägre för äldre än för yngre kvinnor. När det gäller nya medicinska behandlingsmetoder är utvecklingen svårare att förutse. Flera nya och dyrare läkemedel som har en något bättre effekt än nuvarande behandling kommer troligen snart att börja användas i rutinsjukvården. Detta gäller såväl patienter som får tilläggsbehandling efter bröstoperation som patienter som drabbats av cancerspridning till andra organ i kroppen. Ett nytt och för patienten enklare sätt att ge strålbehandling efter bröstbevarande operation testas för närvarande på USÖ. Behandlingen innebär att både operation och strålbehandling ges vid ett och samma tillfälle. Sedan 2013 är all utredning och behandling av bröstcancer koncentrerad till USÖ för att ge alla länets patienter möjlighet till ett likartat omhändertagande. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Göran Liljegren, kirurgiska kliniken, USÖ och överläkare Kenneth Villman, onkologiska kliniken, USÖ. Kolorektal cancer Allmänt Cirka 6 000 personer diagnosticeras årligen i Sverige med cancer i grovtarm (kolon) och ändtarm (rektum) varav cirka 4 000 är koloncancer och 2 000 rektalcancer, samlingsnamnet är kolorektal cancer. Det är den tredje vanligaste cancerformen hos både kvinnor och 69
män efter hudcancer och bröstcancer respektive prostatacancer. I Uppsala-Örebroregionen insjuknar årligen ungefär 1 200 personer i kolorektal cancer. Förekomsten är likartad i västvärlden. Ungefär lika många kvinnor som män drabbas av cancer i grovtarmen medan cancer i ändtarmen är något vanligare hos män. Utan behandling är kolorektal cancer en dödlig sjukdom. Trots förbättrad behandling och prognos under senare år avlider 40 45 procent av patienter med kolorektal cancer inom fem år efter diagnos. Genomsnittsåldern vid diagnos är för koloncancer cirka 73 år och för rektalcancer cirka 70 år, varför 5-årsöverlevnaden påverkas också av andra sjukdomar. Av de som får kolorektal cancer avlider cirka en fjärdedel inom fem år av sin cancersjukdom. Kända riskfaktorer Orsaken till kolorektal cancer är inte helt känd. Cirka fem procent av all kolorektal cancer anses beror på ärftliga faktorer. Mycket talar för att kosten har betydelse för uppkomst av kolorektal cancer. Personer med inflammatorisk tarmsjukdom, ulcerös kolit och Crohns sjukdom, har en ökad risk för kolorektal cancer. Sjukdomsförebyggande åtgärder Någon enkel åtgärd för att förhindra uppkomst av kolorektal cancer finns inte. Studier har visat att ett ökat intag av kalcium, frukt och grönsaker är skyddande, samt att ett högt intag av rött kött kan öka risken. Det finns även vetenskapliga belägg för att fysisk aktivitet minskar risken för insjuknande i koloncancer. Screening i befolkningen av vissa åldersgrupper har påbörjats i flera europeiska länder. Den sker med enkla tester för blod i avföringen (F-Hb) och endoskopi vid onormala fynd. Det är visat att dödligheten i kolorektal cancer minskar och kostnadseffektiviteten tycks ligga i nivå med mammografiscreening. Endoskopisk övervakning av riskgrupper som personer med ärftlig kolorektal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom är etablerad och fångar upp förstadier till cancer så att operation kan erbjudas i god tid. Diagnos och behandling Den vanligaste anledningen till att söka sjukvård är förändrade tarmvanor, inklusive blod i avföringen, eller blodbrist. Samtliga patienter med symtom från kolon eller rektum bör utredas med frågeställningen cancer tills motsatsen är bevisad. Utredningen består av flera undersökningar; buk- och rektalpalpation, rektoskopi, koloskopi, eller skiktröntgen av grovtarmen (datortomografi kolon) samt skiktröntgen av bukorgan och lungor. Vid rektalcancer tillkommer magnetkameraundersökning (MR) av lilla bäckenet och i vissa fall endorektalt ultraljud. Positronemissionstomografi (PET) används för att spåra tumörspridning men ingår för närvarande inte som standardundersökning i en utredningsfas. Den enda möjligheten till varaktig bot vid kolorektal cancer är i princip kirurgi. På senare år har dock konstaterats att lång strålbehandling (fem veckor) eller lång strålbehandling 70
i kombination med cellgiftsbehandling (cytostatika) i storleksordningen 10 procent tagit bort all cancervävnad, som således inte längre kan påträffas vid mikroskopisk analys efter operationen. I praktiken gäller dock fortfarande att endast kirurgi kan bota rektalcancer. Strålbehandling före operationen minskar återfallsrisken i rektalcancer med cirka hälften och ingår därför i behandlingsstrategin hos cirka 60 procent. Koloncancer strålas inte då strålningen i så fall skulle skada omgivande vävnad i för hög grad. För koloncancer finns förutsättningar för långtidsöverlevnad endast då tumören opereras bort. Bedömning och behandling av patienter med kolorektal cancer ska enligt nationella riktlinjer ske inom ramen för så kallad multidisciplinära team (MDT). Detta motiveras av att behandlingen blir alltmer differentierad och specialiserad. I teamen ingår yrkeskategorierna kirurg, onkolog, radiolog, patolog, specialiserad sjuksköterska (kontaktsjuksköterska) och stomiterapeut. Då en kolorektal cancer har diagnosticerats och patienten bedömts på en MDT-konferens anses i Sverige att patienten bör opereras inom fyra veckor. Vid lång strålbehandling (med eller utan cellgifter) kan det bli aktuellt med kirurgi efter upp till fyra månader. Operationstekniken, särskilt vid rektalcancer, har förbättrats avsevärt på senare år, vilket tillsammans med preoperativ strålbehandling eventuellt i kombination med cellgifter, har bidragit till bättre prognos. Medicinsk behandling med cellgifter ges i vissa fall som tillläggsbehandling efter operation, eller som palliativ behandling vid spridd sjukdom. Vid palliativ behandling kan överlevnad med god livskvalitet uppnås i ett till två eller fler år jämfört med tidigare cirka sex månader. Utvecklingen på området är snabb. Nytillkomna mediciner är relativt effektiva, har måttliga om än ibland betydande biverkningar, och har hittills varit mycket kostsamma. Uppföljning, omvårdnad och rehabilitering Det är visat att strukturerad uppföljning gör att behandlingsbara återfall upptäcks tidigare. Detta har blivit allt viktigare i takt med att behandlingsmöjligheterna vid avancerad sjukdom har förbättrats. Psykosocialt omhändertagande av patienten som har kolorektal cancer är en viktig del i sjukvårdens totala omvårdnad av patienten. För cancerpatienten och närstående är kompetens, tillgänglighet och kontinuitet viktiga i hela vårdkedjan. Att veta var och till vem patienten ska vända sig kan minska allmän oro och därmed behovet av övriga sjukvårdskontakter. Framtida utveckling Screening införs i omfattande utsträckning i Sverige. Nya biologiska markörer i avföringsprov har förbättrat den diagnostiska träffsäkerheten. En allt större andel av kirurgin utförs med så kallad titthålskirurgi (laparoskopi), vilket ger en snabbare återhämtning efter operationen och minskar risken för så kallade ärrbråck i operationsärren. Kirurgisk behandling av dottertumörer (metastaser) framför allt belägna i lever och lungor, utvecklas och chansen till sådan botande kirurgi ökar. 71
Insjuknandefrekvensen i kolorektal cancer kommer att öka under den närmaste 20-årsperioden på grund av en ökande förväntad livslängd i befolkningen. Detta kommer att ställa ökande krav på alla aspekter av vården. Betydande resurser kommer att behövas för information, screening, koloskopiundersökningar, kunskaps- och kompetensutveckling hos all involverad personal samt för nya behandlingsmetoder. Texten är framtagen i samarbete med docent/universitetsöverläkare Peter Matthiessen, kirurgiska kliniken, USÖ. Prostatacancer Allmänt Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige och svarar för drygt 30 procent av samtliga cancerfall hos män. Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer har mer än fördubblats sedan 1970. År 2004 var antalet fall i Sverige nära 10 000. Ökningen av prostatacancer kan förklaras av ökad diagnostisk aktivitet, ökad medelålder hos männen i västvärlden samt eventuellt också på grund av en ökning av okända riskfaktorer för uppkomst av prostatacancer. Under de senaste åren har antalet nyupptäckta fall dock minskat och år 2007 upptäcktes drygt 8 000 fall. Ett liknande mönster har man också sett i andra länder exempelvis USA där dock insjuknandetoppen kom på 90-talet. År 2011 insjuknade 200 män i Örebro län. Sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder för att sedan öka med stigande ålder. Medelåldern vid diagnos är cirka 70 år. Dödligheten i prostatacancer har inte ökat på motsvarande sätt som insjuknandefrekvensen. Prognosen för en patient med en tumör begränsad inom prostatakörteln är god. Inom en tioårsperiod avlider cirka tio procent av sin sjukdom. Om tumören däremot redan vid diagnostiseringen har spritt sig är prognosen betydligt allvarligare. Kända riskfaktorer Ärftliga faktorer anses ligga bakom 10 procent av antalet fall. I vilken utsträckning livsstilsfaktorer spelar roll för risken att få prostatacancer är oklart men sannolikt är kost- och levnadsvanor av betydelse. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Någon enkel åtgärd för att förhindra uppkomst av prostatacancer finns inte. Omfattande forskning pågår men vägen till realistiska strategier för hälsofrämjande åtgärder för att förhindra uppkomst av prostatacancer synes lång. Sjukdomsförebyggande Det råder fortfarande osäkerhet om hälsokontroller (screening) av symtomfria män med 72
analys i blodet av prostataspecifikt antigen (PSA) för tidig upptäckt och behandling av prostatacancer ska införas i rutinsjukvården. I en europeisk studie som publicerades mars 2009 har man funnit att dödligheten i en screenad grupp är 20 procent lägre än i en grupp som ej genomgått screeningundersökningar med PSA. Detta sker dock till priset av en påtaglig överbehandling. I en samtidigt publicerad studie med samma frågeställning från USA förelåg ingen skillnad i dödlighet. För män med ärftlig belastning kan det vara av värde att genomgå hälsokontroller. Diagnos och behandling I dag upptäcks sannolikt de flesta fall av prostatacancer på grund av att man tagit ett PSA test, men även symtom, framförallt av vattenkastningsbesvär, är en vanlig orsak till att prostatacancer upptäcks. Symtomen är likartade som vid godartad prostataförstoring. Cirka 10 procent söker med symtom orsakade av spridning av tumören (ryggvärk och allmänpåverkan). Metoderna för att diagnostisera prostatacancer är blodprovstagning med PSA och rektalpalpation. Transrektal ultraljudsundersökning (via ändtarmen) används för att ta riktade vävnadsprov från prostatakörteln och därigenom verifiera om prostatacancer föreligger. Val av behandling beror framförallt på lokal tumörutbredning och eventuell spridning. Patientens allmänna hälsotillstånd och förväntade överlevnad är också av betydelse. Vid tidig lokaliserad prostatacancer är behandlingsalternativen operation (avlägsnande av prostatakörteln) eller strålbehandling (yttre eller inre bestrålning av prostatakörteln, eller en kombination av båda). I Örebro län har antalet patienter som opereras eller får yttre strålbehandling ökat stadigt sedan mitten av 1990-talet. Eftersom det föreligger en klar risk för överbehandling har man de senaste åren infört ett alternativ som vi kallar för aktiv monitorering. Detta innebär att man, hos framförallt yngre patienter med en mycket beskedlig tumör, initialt avvaktar med behandling och enbart följer upp patienten noggrant för att sedan vid behov (vid tecken till tumörtillväxt eller på patientens egen önskan) opererar bort eller strålbehandlar tumören. Om patienten är äldre kan ett alternativ vara att lämna tumören utan behandling och följa förloppet och om tumören tillväxer ge hormonbehandling. Är tumören lokalt avancerad eller spridd ges i första hand någon form av hormonbehandling (kirurgisk eller medicinsk kastrering eller s.k. antihormoner). Antihormoner kan med fördel användas vid lokalt avancerade tumörer eftersom det ger mindre biverkningar men har vid spridd sjukdom sannolikt en något sämre långtidseffekt. Omvårdnad och rehabilitering En viktig del är att följa upp resultatet av de olika behandlingsinsatserna vid prostatacancer, dels för att utvärdera effekter och biverkningar av behandlingarna, dels för att följa eventuell utveckling av dottertumörer. En eventuell spridning av sjukdomen kan ofta framgångsrikt behandlas med hormoner, lokal strålbehandling samt olika smärtlindrande insatser. Vanligen sköts kontrollerna via läkarbesök men nya tillvägagångssätt för uppföljning och kontroll, till exempel sjuksköterskemottagning tycks ge god patienttillfredsställelse utan 73
medicinska risker. Såväl när tumören upptäcks som under det fortsatta förloppet är det psykosociala omhändertagandet av stor betydelse. Att få diagnosen prostatacancer innebär för många en livskris med rädsla och oro för framtiden. Det är därför viktigt med teamarbete där läkare, sjuksköterskor, övrig vårdpersonal och kurator ingår. Bedömning av framtida vårdbehov För en del män som får prostatacancer kommer sjukdomen trots olika behandlingsinsatser att försämras och behovet av lindrande insatser att öka. Olika smärtlindrande åtgärder är viktiga och ibland kan även cellgiftsbehandling komma i fråga, till exempel i palliativt syfte till patienter som har spridd sjukdom och som sviktat på hormonbehandling. Det är viktigt att vården i livets slutskede blir bra och att den sker utifrån medicinska bedömningar och personliga önskemål. En del mår bäst av att vårdas i hemmet medan andra behöver vårdas på till exempel hospice. Även i vården i livet slutskede krävs goda kunskaper i psykosocialt omhändertagande. Texten är framtagen i samarbete med professor Jan-Erik Johansson, docent Swen-Olof Andersson och klinikchef Ove Andrén, urologiska kliniken, USÖ och överläkare Bengt Ehrnström, onkologiska kliniken, USÖ. Lungcancer Allmänt Lungcancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige bland både män och kvinnor. Det är också en av de cancersjukdomar som har sämst prognos med en hög dödlighet för den drabbade. Det avlider för närvarande fler kvinnor varje år av lungcancer än av bröstcancer. Det är lika många män som kvinnor som insjuknar. I Sverige insjuknar varje år drygt 3 000 nya fall av lungcancer. I Örebro län insjuknar cirka 120 personer/år i lungcancer. Riskfaktorer Åtta till nio lungcancerfall av tio orsakas av tobaksrökning. Andra kända miljöfaktorer som kopplas till lungcancer är radon, asbest, stenkolstjära, sot och polycykliska kolväten. Sjukdomsförebyggande Den allra viktigaste åtgärden för att minska förekomsten av lungcancer är tobaksförebyggande arbete på alla nivåer. Attitydförändring genom massmedial information och folkbildning. Ett exempel på senare år är förbudet mot rökning i offentliga lokaler. Hos den enskilde personen är rökavvänjning den i särklass viktigaste åtgärden. Hur ställer man diagnosen? För att ställa en säker lungcancerdiagnos behövs celler från förändringen i lungan. Dessa celler studeras i ett mikroskop. Bronkoskopi, ett instrument som man gå ner med i luft- 74
vägarna är ett vanligt sätt att ta prov. Ett annat är provtagning genom bröstkorgsväggen. Datorröntgen och nuklearröntgen görs för att upptäcka eventuell spridning. Utredningen tar vanligtvis cirka 3 veckor. Ibland tar det längre tid om det uppstår svårigheter att få fram celler att studera i mikroskop. Behandling När en person nyinsjuknat i lungcancer diskuteras vilken behandling som ska väljas på en multidisciplinär rond. På denna rond är lungläkare, onkologer och lungkirurger representerade. De behandlingar som kan vara aktuella är operation, cellgifter (cytostatika), olika tillväxthämmande läkemedel och eller strålbehandling. All behandling sker vid USÖ. Vid val av behandling bedöms dels vilket typ av lungcancer det är, om det finns spridning till annan del av kroppen samt hur personen mår rent allmänt. Man tar även hänsyn till lungfunktion och eventuella andra sjukdomar. Omvårdnad och rehabilitering Personer med lungcancer har en allvarlig och oftast dödlig sjukdom. Nära kontakt med läkare, sjuksköterska och kurator är viktigt. Inriktningen är att ge personen så god livskvalitet som möjligt. Det ser lite olika ut i länet vad gäller stöd i hemmet. Målsättningen är att redan då personen får sin diagnos etablera kontakt med hemsjukvården för stöttning med smärtlindring och andra behov som kan uppstå. Framtiden Antalet lungcancerfall ökar varje år. Vi har alltfler medicinska metoder för behandling. Antalet behandlingar med cellgifter har stadigt stigit från att 1990 varit 200/år till att 2012 vara 800/år. Detta ställer stora krav på vården att hitta nya arbetssätt och metoder för att kunna möta detta ökade behov. Trots all behandling som kan erbjudas har patienter som insjuknar i lungcancer en mycket allvarlig och oftast en dödlig sjukdom. En sjukdom där många patienter har en kort beräknad överlevnad. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Maria Rönnqvist, lungkliniken och specialistläkare Erik Lundin, onkologiska kliniken, bägge vid USÖ. 75
Lungsjukdomar Astma bronkiale Allmänt Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, vilken hos känsliga individer leder till återkommande episoder av andnöd, pipande andning och hosta. Symtomen är vanligen associerade med en begränsning av luftflödet (obstruktion). Denna obstruktion är reversibel antingen spontant eller efter behandling. Astma kan indelas i allergisk (atopisk) och icke-allergisk astma. Allergisk astma beror på antikroppar mot olika allergen (allergiframkallande ämnen) som exempelvis pollen, pälsdjur och kvalster. Den icke-allergiska astman utlöses av ospecifika faktorer som kall luft, ansträngning, luftvägsinfektioner, tobaksrök, parfym eller andra starka dofter. Fördelningen mellan allergisk och icke-allergisk astma beräknas till att 70 procent av de vuxna astmatikerna har en icke-allergisk astma. När det gäller barn uppskattas denna siffra till 20 50 procent. Antalet patienter med astma ökar i Sverige liksom i de flesta industriländer. Under de senaste 20 åren har antalet patienter med astma fördubblats. Idag har 6 8 procent av den vuxna befolkningen astma och hos barn 8 10 procent. Nyinsjuknandet är högst i småbarnsåren, cirka en procent per år i 7-årsåldern och minskar med stigande ålder till cirka 0,2 procent per år i medelåldern. Med ett genomsnitt på 0,6 procent betyder det att en distriktsläkare med ansvar för cirka 2 500 personer med astma och har ungefär 15 nyinsjuknade astmapatienter per år. Kända riskfaktorer Rökning. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Förbättrad fysisk miljö och tobaksförebyggande arbete på alla nivåer. Sjukdomsförebyggande Sanering och avlägsnande av allergen, patient- och föräldrautbildning och influensavaccination. Diagnos och behandling Astma ska misstänkas vid: klassisk bild med pip i bröstet, attackvis påkommande andnöd och slembildning långvarig hosta (> 6 veckor) framför allt nattetid och vid ansträngning samt benägenhet för långvariga luftvägssymtom i samband med vanlig övre luftvägsinfek- 76
tion. Diagnosen ska sedan bekräftas med olika tester som PEF kurvor (enkelt lungfunktionstest), spirometri med mätning av reversibilitet och ibland ansträngningstest. Allergiutredning görs vid positiv allergianamnes (patientberättelse). Ju äldre patienten är desto mindre sannolikt är det att finna ett utlösande allergen, det vill säga att det föreligger en allergisk komponent i astmasjukdomen. Vid astma liksom vid flera andra kroniska sjukdomar är kontinuitet och tillgänglighet i vården viktigt. Patientutbildning, sjukgymnastikbehandling och sanering och avlägsnande av utlösande faktorer i arbete och boendemiljö är av stor vikt. Läkemedelsbehandling, och då framför allt underhållsbehandlingen med inhalationssteroider, har dramatiskt förbättrat livskvaliteten för astmapatienten de senaste 20 åren. Målsättningen med behandlingen, som är symtomfrihet dagtid och nattetid och en normaliserad lungfunktion, kan idag uppnås hos de flesta astmatiker. Omvårdnad och rehabilitering Astmaskolor och sjuksköterskemottagningar i såväl primärvård som slutenvård har under senare år etablerats som ett bra sätt att ge astmatiker det stöd och den undervisning som behövs. Detta är ett teamarbete där det förutom läkare och sjuksköterska även ingår sjukgymnast (andnings och avslappningsövningar, hostteknik), dietist, arbetsterapeut (ADL-bedömning, utprovning tekniska hjälpmedel, bostadsanpassning) samt ibland även kurator och psykolog. Bedömning av framtida vårdbehov Förekomsten av astma ökar successivt och undersökningar i yngre åldrar visar att ungefär vart 12:e barn drabbas av astma. Bland dem som fötts under de senaste decennierna är förekomsten av sjukdomen högre än hos äldre personer. Underdiagnostisering och underbehandling är idag fortfarande betydande. I Sverige dör varje år 2 6 personer yngre än 35 år av astma. Men trots att antalet astmatiker har ökat har såväl dödligheten som sjukligheten mätt i antalet inläggningar på sjukhus minskat. Orsaken är införande av modern behandling med bättre patientomhändertagande och förbättrad läkemedelsbehandling. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Lennart Nilholm, lungkliniken, USÖ och distriktsläkare, professor Peter Engfeldt, AFC, ÖLL. 77
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Allmänt Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) drabbar ungefär 20 procent av rökarna. Det är ett allvarligt fortskridande tillstånd som kan leda till kronisk andningssvikt. KOL kräver stora insatser från sjukvården och svarar för majoriteten av de slutenvårdstillfällen som orsakas av kronisk lungsjukdom, detta till skillnad från till exempel astma som med nutida effektiva behandling ofta kan hållas under kontroll. Idag beräknas mellan 400 000 till 700 000 personer i Sverige att lida av KOL. Uppskattningsvis finns det 10 000 20 000 personer i Örebro län som har KOL. KOL är ett samlingsbegrepp för kroniska lungsjukdomar som ger ständig luftvägsobstruktion till skillnad från obstruktionen vid astma som är episodisk. KOL angriper lungans minsta luftrör och de små lungblåsorna (alveolerna). Dessa förstörs och ersätts av ett mindre antal stora blåsor så kallade emfysemblåsor. Emfysem är således en del i KOL-sjukdomen. Kända riskfaktorer Rökning är orsak till cirka 90 procent av all KOL i Sverige. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Tobaksförebyggande arbete på alla nivåer. Sjukdomsförebyggande Tobaksförebyggande arbete och rökavvänjning, influensa- och pneumokockvaccinering. Diagnos och behandling KOL bör misstänkas hos rökare som har hosta och slem i luftrören eller andfåddhet vid ansträngning. För att påvisa sjukdomen krävs att ett andningsprov (spirometri) utförs. Spirometrin är inte bara viktig för att påvisa sjukdomen utan även för gradering av svårighetsgrad och för att skilja KOL från astma. Rökavvänjning är den i särklass viktigaste behandlingen för alla KOL-patienter som fortfarande röker. Alla läkare bör diskutera rökvanor med sina rökande patienter, ge upplysning och enkla råd om hur man slutar röka. Läkemedelsbehandling har mycket begränsad effekt vid alla former av KOL. Inget läkemedel utom syrgas kan påverka prognosen. Långtidsbehandling med syrgas ges ibland till patienter med manifest kronisk andningssvikt och har hos denna grupp positiva effekter på livskvalitet och överlevnad. Omvårdnad och rehabilitering En del patienter med KOL har förutom läkarhjälp även behov av insatser från sköterska 78
(information och samordning), sjukgymnast (konditionsträning), arbetsterapeut (ADLträning och utprovning hjälpmedel), dietist (kostbehandling) och kurator (socialt stöd). Ett sådant lagarbete runt en KOL-patient brukar kallas KOL-rehabilitering. Syftet är att patienten ska må så bra som möjligt trots sin allvarliga funktionsnedsättning. Bedömning av framtida vårdbehov KOL är en mycket allvarlig sjukdom som kan leda till svår invaliditet och förtida död, mer än 2 000 personer per år avlider av sjukdomen. Dödsfallen har ökat stadigt ända sedan 70-talet och mycket talar för fortsatt ökning särskilt bland kvinnor beroende på rökvanor. Då sjukdomen är rökrelaterad är det av stor vikt att resurser satsas på olika typer av rökslutarstöd. Det är mycket viktigt att på olika sätt verka för att ungdomar idag inte börjar röka. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Lennart Nilholm, lungkliniken, USÖ och distriktsläkare, professor Peter Engfeldt, AFC, ÖLL. 79
Sjukdomar i rörelseapparaten Artros ledsvikt Allmänt Artros är ett samlingsbegrepp för ledsjukdom som karaktäriseras av sviktande ledfunktion med varierande nedbrytning av ledbrosk och ombyggnad av lednära ben. Nedbrytningen av brosket är större än nybildningen. Artros drabbar framförallt knä, höft, hand och stortåns grundled. Artros brukar också benämns ledsvikt. Artros är den vanligaste ledsjukdomen och drabbar en stor del av befolkningen från 50 års ålder och uppåt. Förekomsten av höftartros beräknas vara 3 4 procent hos personer över 55 års ålder. Grovt räknat anses att omkring 10 procent av befolkningen över 65 år har symtomgivande knäartros. Enligt WHO är artros en av de tio sjukdomar som orsakar den största globala sjukdomsbördan. Förloppet av sjukdomen är individuell och alla med artros har inte subjektiva besvär. Dock ger smärtan och rörelseinskränkningen hos de flesta en påverkan på livskvaliteten. Kända riskfaktorer Hög ålder, övervikt och allvarliga ledskador. Långvarig yrkesmässig överbelastning samverkar med ärftliga faktorer vid artrosutveckling. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Bättre kost- och motionsvanor, insatser för att minska övervikt och fetma och undvikande av långvarig yrkesmässig överbelastning. Diagnos och behandling För att fastställa att en patient har artros görs en sammanvägning av röntgenfynd och en klinisk undersökning. Ofta är det en skillnad mellan röntgenologiska förändringar och patientens subjektiva besvär. Behandling av artros har som huvudmål att lindra smärta och förbättra fysisk och social funktion hos patienten. Behandlingen kan delas in i tre steg: 1. Basen för all artrosbehandling är information om sjukdomen, viktkontroll och råd om fysisk träning. En fysiskt aktiv livsstil kan minska smärtan och öka den fysiska funktionen hos patienter med artros. Regelbunden träning under lång tid har högsta prioritet. 2. Läkemedelsbehandling med i första hand paracetamol och i andra hand acetylsalicylsyra eller andra smärtstillande läkemedel. Även ortopedtekniska hjälpmedel t.ex. skor eller andra hjälpmedel som gånghjälpmedel, sängjustering och anpassade sitthjälpmedel kan för många vara en effektiv hjälp för att klara det dagliga livet. Ledinjektioner av olika slag (till exempel cortison, glukosamin och hyaluronsyra) vilar på en bräcklig vetenskaplig grund och har ingen effekt på smärta eller ledfunktion. 80
3. Operation är oftast protesoperation (artroplastik). Tio år efter operation har över 90 procent en fungerande höft eller knäled medan man efter 20 år har en väl fungerande led i över 70 procent. År 2012 utfördes i Örebro län 493 höftplastiker och 396 knäplastiker. En stor del av den ickekirurgiska behandlingen kan ske i primärvården. Kunskap om de möjligheter och begränsningar som specialistbehandling av artros innebär är till stöd vid beslutet om patienten ska remitteras från primärvården eller ej. Omvårdnad och rehabilitering Det är viktigt med en fungerande vårdkedja för patienter med artros. Primärvården är den instans som oftast möter artrospatienter initialt, och de flesta patienter behöver i detta skede inte remiss till ortopedspecialist. Primärvårdsläkarnas uppgift är att remittera rätt patient i rätt skede av sjukdomen. Sjukgymnasterna i primärvården har ett stort ansvar för behandling av patienterna under väntetiden till operation och för rehabilitering efter operation. Bedömning av framtida vårdbehov På grund av att antalet äldre kommer att fortsätta öka och för att det inte finns några klarlagda specifika förebyggande åtgärder att sätta in för att förhindra uppkomst av artros så kommer antalet patienter att öka. Även om effektiva icke-kirurgiska behandlingsmetoder som läkemedel, hjälpmedel och fysisk träning kan förbättra situation för många artrospatienter så kommer behovet av kirurgiska ingrepp att öka. Det är en utmaning för vården att inte bara förkorta väntetider till operation utan också att ge adekvat behandling i tidigare skeden av sjukdomen och under väntan på operation. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Gunnar Bergentz, ortopedkirurgiska kliniken, USÖ. Höftfrakturer Allmänt Höftfraktur är ett akut tillstånd som omfattar brott på lårbenshalsen (cervikala frakturer) och brott genom muskelfästen strax nedom densamma (trochantära frakturer). Sammanlagt drabbas i Sverige 18 000 patienter per år av höftfraktur där de två typerna är ungefär lika vanliga. Höftfrakturer drabbar vanligtvis äldre personer. Risken att få höftfraktur ökar från 50 års ålder. Medelåldern ligger nära 82 år och cirka 68 procent av de drabbade är kvinnor varav cirka 46 procent är ensamboende. Med ökande ålder ökar också fallbenägenheten och skelettskörheten. Antalet patienter med höftfraktur fortsätter att öka på grund av ökat antal äldre samt också en riskökning inom de äldre åldersgrupperna. 81
Kända riskfaktorer Hög ålder, benskörhet som bland annat kan orsakas av för lite motion och för lite kalk och D-vitamin i kosten, rökning, tidig menopaus samt risker i den fysiska miljön (trösklar, mattor, etc.). Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Bättre kostvanor och motionsvanor samt tobaksförebyggande arbete. Sjukdomsförebyggande Viktigt är att förebygga benskörhet (osteoporos)genom tillräckligt kalkintag via dieten (framför allt mjölk och ost), solexponering av huden (vitamin D) samt motion där man i unga år kan bygga upp en bra benmassa och via motion minska förlusten av benmassa vid högre ålder. Eliminering av riskfaktorer i den fysiska miljön (trösklar, mattor, etc.) höftskydd, träning av balans och muskelfunktion i benen har sannolikt också värde även i högre åldrar. Medicinering mot benskörhet. Diagnos och behandling Ofta finner man en äldre person liggande på golvet oförmögen att resa sig. Benet är ofta utåtroterat och förkortat och smärtar vid rörelse. Diagnosen ställs med röntgen och i tveksamma fall med DT (datortomografi) eller MR (magnetkameraundersökning). Patienterna behöver operation och man strävar efter så snabb operation som möjligt då frakturen åtgärdas och stabiliseras för att möjliggöra omedelbar viktbelastning och gångträning postoperativt. Cervikala frakturer I Sverige opereras frakturer med ingen eller liten felställning (odislocerade) vanligen med parallella pinnar eller skruvar. Vid dessa frakturer är risken för läkningskomplikationer mycket liten. Frakturer med felställningar (dislocerade) opereras i allt större omfattning primärt med en helprotes eller halvprotes då man här har risk för läkningskomplikationer på grund av cirkulationsstörning till ledhuvudet. Trochantära frakturer Vid dessa frakturer är cirkulationen vanligtvis god och läkningskomplikationer ovanliga. Man använder olika operationsmetoder beroende på om det är tvåfragmentsfrakturer eller flerfragmentsfrakturer. Vid tvåfragmentsfrakturer kan patienten oftast belasta fullt direkt efter operation. Flerfragmenatfrakturer kan kräva längre tid för läkning och patienten kan under läkningstiden behöva avlastning med gånghjälpmedel. Omvårdnad och rehabilitering Snar operation är önskvärd för att minska risken för att patienten utvecklar komplicerande tillstånd som blodpropp i ben eller lunga, lunginflammation eller trycksår. Adekvat smärtbehandling är synnerligen viktig. 82
Målet är att vid operation ge patienten en höft som tillåter direkt postoperativ viktbelastning som kan starta dagen efter operation. Gångträning och återanpassning till tidigare livsmönster är viktigt för äldre patienter och målet är att rehabilitera patienten till samma funktionsnivå som förelåg före frakturen. Med osteosyntesbehandling (till exempel pinnar, skruvar och plattor) är detta möjligt vid praktiskt taget alla lårbenshalsbrott och även för majoriteten av trochanterfrakturerna. Oftast tillämpar man tidig mobilisering på sjukhuset och fortsatt gångrehabilitering i patientens eget hem, tidigare boendeform eller i någon form av korttidsboende. Detta underlättar snabbt funktionell återanpassning. Statistik från nationella höftfrakturregistret Rikshöft visar att när omkring sex veckor har gått efter frakturen har majoriteten av patienterna återvänt till sin tidigare boendemiljö. Efter fyra månader kan 86 procent av patienterna gå inomhus jämfört med 91 procent före frakturen. Rehabiliteringsprocessen är ett teamarbete mellan sjukvård, primärvård och kommunal omvårdnad. Bedömning av framtida vårdbehov Det ökande antalet äldre under de närmaste decennierna kommer att innebära en ökad mängd patienter med höftfraktur. För att kunna ta hand om dessa patienter med tillgängliga sjukvårdsresurser är det nödvändigt att optimera behandlingen ytterligare. Trots patienternas höga ålder och förekomst av andra sjukdomar är det dock ändå sannolikt att vården på akutsjukhus kan förkortas med ytterligare några dygn. För närvarande ligger medelvårdtiden på ortopedkliniker i Sverige på cirka nio dygn. Ett viktigt område för fortsatt forskning gäller förebyggande av fall och motverkan av benskörhet. Forskning behövs för att få fram metoder för att preoperativt utskilja patienter med risk för läkningskomplikationer. Detta är viktigt dels för att förskona patienterna från dessa komplikationer, dels för att undvika överbehandling med ledplastik i fall som ändå skulle ha läkt komplikationsfritt. En preoperativ prognostisering av läkningsmöjligheterna skulle spara resurser för sjukvården och onödigt lidande för patienten. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Gunnar Bergentz, ortopedkirurgiska kliniken, USÖ och distriktsläkare Lennart Svärd, Kumla vårdcentral. 83
Psykiska sjukdomar Depression Allmänt Depression räknas till gruppen förstämningssyndrom, vilket innebär att stämningsläge, energi och aktivitetsnivå är så förändrade att funktionsförmågan är påverkad. Depression delas in i två huvudgrupper, unipolära syndrom med enbart depressionsepisoder och bipolära syndrom med såväl depressionsepisoder som maniska och hypomana episoder. Unipolär depression är en av de stora folksjukdomarna och drabbar människor i alla åldrar. Minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män kommer någon gång i livet att få en behandlingskrävande depression. Det föreligger således en könsskillnad med en överrepresentation hos kvinnor. Vid bipolärt syndrom är livstidsrisken att insjukna 1 2 procent för bägge könen. Studier talar för att depressioner har blivit vanligare under senaste 50 åren och debuten sker i lägre åldrar. Det är huvudsakligen de lindriga och måttliga depressionerna som ökat. Någon vetenskapligt accepterad förklaring till dessa förändringar har inte kunnat presenteras. Patienter med depression har hög samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd samt kroppsliga sjukdomar och med för tidig död. Sjukdomar som visat samband med depression är bland annat diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke samt vissa neurologiska tillstånd såsom Parkinsons sjukdom. Det föreligger också hög risk för självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Kända riskfaktorer Det förekommer en ärftlighet, men omgivningsbetingade stressorer har en stor betydelse vid unipolär depression. Låg födelsevikt, tidig separation samt övergrepp och vanvård i barndomen kan öka sårbarheten för depression i vuxen ålder. Stress och negativa livshändelser, missbruk och läkemedel kan vara utlösande faktorer. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Stödjande insatser för att motverka skadlig stress. Åtgärder att få individen att uppleva en känsla av sammanhang och utveckla ett ökat självförtroende. Drogförebyggande insatser. Fysisk aktivitet kan minska risken att utveckla depression. Sjukdomsförebyggande Utbildning av personal inom barnavård, barnomsorg och skola för att tidigt upptäcka personer i riskzon för psykisk sjukdom. Ökat socialt stöd som buffert vid traumatiska händelser. 84
Diagnos och behandling Diagnos sätts utifrån definierade kriterier i klassifikationssystemen ICD eller DSM som är jämförbara med varandra, med en indelning av lätt, måttlig och svår depression. Det kliniska samtalet räcker ofta inte för att diagnostisera depression och bipolära syndrom. Av den anledningen bör bedömningen kompletteras med hjälpmedel i form av skattningsskalor. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) fann 2012 i en systematisk översikt över skattningsskalor vid förstämningssyndrom ett begränsat antal skalor med vetenskapligt stöd. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest innebär i korthet att hälso- och sjukvården vid lindrig egentlig depression bör erbjuda psykoterapi och bara i undantagsfall antidepressiva läkemedel. Råd ska ges om fysisk aktivitet som egenvård. Vid medelsvår depression ska patienten erbjudas psykoterapi eller antidepressiv behandling, i undantagsfall både och. Vid svår depression är antidepressiva läkemedel och elektrokonvulsiv behandling (ECT) förstahandsval. Det finns ett stort antal läkemedel med väldokumenterad antidepressiv effekt. Ljusbehandling bör enbart erbjudas inom ramen för kontrollerade studier. För att förebygga återfall vid bipolär sjukdom bör stämningsstabiliserande medicinering erbjudas. Värdering av självmordsrisk ingår i behandlingen. Omvårdnad och rehabilitering Målet med behandling av depression är tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från symtom utan även återgång till tidigare funktionsnivå, t.ex. i arbete och socialt liv, och livskvalitet. Ett annat viktigt mål är att minska risken för återinsjuknande. Information och psykologiskt stöd är viktigt och närstående bör om möjligt engageras. Vid läkemedelsbehandling är det viktigt med underhållsbehandling under ett halvt till ett år efter uppnådd symtomfrihet, då det annars föreligger ökad risk för återinsjuknande. Patienter med återkommande och särskilt svåra depressiva episoder rekommenderas långtidsprofylax. Majoriteten av personer med depression upptäcks och behandlas inom primärvården. Svårare tillstånd bör handläggas i den psykiatriska vården. Det måste även finnas tillgång till slutenvårdsplatser för situationer såsom hög självmordsrisk, djupa depressioner samt vissa utredningar. Bedömning av framtida vårdbehov Sjukdomen har blivit allt vanligare de senaste decennierna. Debutåldern har sjunkit och antalet äldre individer stiger i populationen vilket medför att vårdbehovet sannolikt kommer att öka. Ett mål bör vara att kunna erbjuda patienten möjlighet att välja behandling enligt de nationella riktlinjerna för depression. Integrerad behandling inom primärvården med bland annat psykoedukativa inslag (undervisning om den psykiska sjukdomen till patienter och anhöriga), specialutbildad sjuksköterska, datorbaserade påminnelser kring behandlingen 85
och psykiatriska konsultinsatser har gett förbättrat behandlingsresultat i studier utomlands. Detta har ej prövats i Sverige. Texten är framtagen av överläkare Fides Schückher, Beroendecentrum, Örebro. Ångest Allmänt Ångest definieras som ett tillstånd som upplevs som rädsla eller spänning, beroende på om man betonar en psykisk eller kroppslig aspekt. Den uppkommer inför en förväntad fara där hotet kan komma utifrån eller inifrån. Ångesten kan vara rationell eller irrationell. Till de s.k. ångestsyndromen hör bland annat paniksyndrom och generaliserad ångest, där ångesten är irrationell. Ångest hör till livet och finns hos alla mer eller mindre intensivt. Det är först när ångesten är irrationell som den kan betraktas som sjuklig. Ångesten är irrationell om man inte förstår varför alarmsystemet är igång och rationell om det finns en begriplig orsak. Generaliserad ångest startar ofta redan i tonåren eller i början av vuxenlivet och drabbar ingen särskild grupp av människor. Långtidsuppföljningar av ångestpatienter visar att ångesttillstånden är långdragna, ofta kroniska; efter 7 9 års uppföljning är endast drygt 20 procent symtomfria. Vid många av ångestsyndromen finns en betydande överdödlighet. Vissa studier har visat att till exempel personer med panikångest har dubbelt så hög dödlighet jämfört med den övriga befolkningen. Risken för en person att någon gång i livet ska insjukna i generaliserad ångest är omkring 5 procent och risken för att insjukna i paniksyndrom är omkring 2,5 procent. Internationella studier visar att 12 17 procent av befolkningen under de senaste 12 månaderna har lidit av någon form av ångestsyndrom. Det gäller med stor sannolikhet även för befolkningen i Sverige. Kvinnor löper högre risk än män att insjukna i ångestsyndrom. Amerikanska och nederländska studier visar att 13 20 procent av männen och 25 30 procent av kvinnorna riskerar att någon gång i livet insjukna i ångestsyndrom. Även detta kan troligen överföras till svenska förhållanden. Kända riskfaktorer Generaliserat ångestsyndrom orsakas, precis som de andra ångeststörningarna, förmodligen av en kombination av sårbarhet och stress. Det finns inga klarlagda riskfaktorer för att insjukna i ångest. En vanlig uppskattning är att cirka 30 procent beror på ärftliga faktorer och 70 procent på påfrestningar och erfarenheter under livet. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Det finns inga direkta hälsofrämjande eller sjukdomsförebyggande metoder för att förebygga ångestsyndrom. 86
Diagnos och behandling Ångesttillstånden diagnostiseras på basen av bestämda kriterier. Svårigheter att mäta graden av ångest kvarstår. Behandlingen avgörs av ångestens art och grad. Både medicinering och psykoterapi var för sig eller i kombination utgör i dag gängse behandling. Bedömning av framtida vårdbehov Det finns ingenting som pekar på en minskning av ångeststörningarna, och därmed finns ingen grund för ett antagande om ett minskat framtida vårdbehov. Texten är framtagen i samarbete med chefsöverläkare Petra Reuling, Allmänpsykiatrisk öppenvård, ÖLL. Psykoser Allmänt En psykos är ett tillstånd där verklighetsuppfattningen förändras och sviktar. Några exempel på vanliga symtom vid psykos är att höra röster, känna sig förföljd eller att tänka eller tala osammanhängande. Schizofreni är den allvarligaste formen av psykossjukdomar. Knappt hälften av alla förstagångsinsjuknade i psykos får så småningom schizofrenidiagnos. Övriga psykosdiagnoser är schizofreniformt syndrom, schizoaffektivt syndrom, vanföreställningssyndrom, substansutlöst psykos och kortvarig psykos. Psykossymtom kan även förekomma vid andra psykiska sjukdomar som inte tillhör schizofrenispektrat. Exempelvis kan bipolär sjukdom åtföljas av framträdande psykotiskt präglade symtom. Schizofreni har en sämre prognos än andra psykossjukdomar och den ger i många fall betydande kognitiva funktionshinder med svårigheter att klara det dagliga livet. Cirka 15 procent av de nyinsjuknande verkar återhämta sig helt från sjukdomen, medan det är mellan 0 10 procent i gruppen som är mer eller mindre sjuka hela tiden. När det gäller sysselsättning har cirka 10 procent ett arbete, 10 procent studerar och 75 procent har mycket låg aktivitetsgrad. För schizofrenidiagnos (schizofren psykos) krävs att den drabbade ska ha haft någon typ av så kallad positiva symtom, t.ex. hallucinationer och vanföreställningar, i kombination med en påtaglig funktionsnedsättning. Symtom/och eller funktionsnedsättning ska ha funnits i minst 6 månader. En psykossjukdom innebär bland annat en mycket hög suicidrisk, fullt jämförbar med risken vid depression. Mellan 4 och 15 procent av alla personer med psykosdiagnos tar sitt liv inom en 10-årsperiod efter första insjuknandet. Idag har patienter med diagnosen schizofreni i genomsnitt 20 år förkortad livslängd jämfört med övrig befolkning. Förutom självmord är somatisk ohälsa såsom övervikt, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar en bidragande faktor till den höga dödligheten. Andra faktorer som påverkar är stillasittande, rökning och dålig kost. 87
Schizofreni debuterar vanligen i 18 30 års ålder och vanligen insjuknar män något tidigare än kvinnor. Insjuknande i schizofreni före puberteten är mycket ovanligt. Från medelåldern och uppåt är insjuknanderisken kraftigt minskad. I Sverige insjuknar årligen 1 500 2 000 personer i en psykos. Förekomsten (prevalensen) av schizofreni vid en viss given tidpunkt är 0,2 0,5 procent. Det innebär att för Örebro län drabbas mellan 550 och 1 375 personer. Livstidsrisken för att insjukna i schizofreni är omkring 0,8 procent, vilket betyder att omkring 70 000 personer i Sverige och cirka 2 200 i Örebro län någon gång under sin livstid kommer att insjukna i schizofreni. Kända riskfaktorer Schizofreni anses idag till en betydande del vara genetiskt betingad, även om finska adoptionsstudier visar att både arv och miljö har betydelse för risken att insjukna i schizofreni. I studierna påvisas att kombinationen av hög genetisk risk och uppväxt i en familj med dysfunktionellt familjeklimat, markant ökade risken att insjukna i schizofrenispektrumsjukdom, medan adopterade barn med låg genetisk risk insjuknade mycket sällan, även om de bortadopteras till en dysfunktionell familj. Andra riskfaktorer är: Migration, bristfällig social anpassning under tonåren, tidigare skalltrauma, lågt IQ/kognitiva funktionsnedsättningar, förlossningskomplikationer, födelsetid på året (vintern) och drogmissbruk (framförallt cannabis, amfetamin och streetdrugs.) Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Det finns idag inga direkta hälsofrämjande eller specifika preventiva metoder för att förebygga psykossjukdom. Vårdformer och behandling/rehabilitering Det råder idag konsensus om att antipsykotika är en nödvändig, men inte tillräcklig del av behandlingen. Medicinering behöver därför kompletteras med psykosociala insatser. Framförallt olika former av Case Management (CM) modeller, familjeinterventioner och psykopedagogiska behandlingar. CM är en insats som samordnar vården för personer med allvarliga psykiska funktionshinder och som tagits fram för att patienterna ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt, samtidigt som kontakten med vården underlättas. I en modern psykiatri tar man tillvara närståendes synpunkter och kunskaper om patienten. Gemensam utbildning om psykossjukdomen, tillsammans med patient och närstående har högsta prioritet. Ett annat viktigt område är hjälp- och stödinsatser för barn och ungdomar vars föräldrar har psykiska funktionsnedsättningar. När det gäller psykopedagogiska behandlingar har olika gruppträningsprogram, där teori varvas med praktiska övningar och hemuppgifter, blivit allt vanligare. Tanken är att patientens egna och andras erfarenheter ska integreras med ny kunskap. Uppföljning av behandlingen Patienten ska ha en fast vårdkontakt som fungerar som samordnare av vården internt såväl 88
som externt. Det ska finnas en tydlig vårdplan där mål och delmål framgår. Patienten ska gärna själv ha formulerat målen. En gång per år följs behandlingen upp gentemot målen i vårdplanen av den fasta vårdkontakten och ansvarig läkare. Som stöd i uppföljningen brukar instrument som remissionsskattning, PsykosR och Kvalitetsstjärnan användas. I många fall tillämpas Samordnad individuell vårdplan (SIP). Psykiatrin arbetar också med sjukdomsförebyggande insatser. Om patienten lider av övervikt, eller somatisk ohälsa finns, betonas särskilt information om kost, motion, alkoholvanor och tobak. Förbättringsarbete och bedömning av framtida vårdbehov Idag finns det inget som talar för att andelen personer i befolkningen med psykoser och schizofreni varken kommer att öka eller minska i framtiden. Vi kommer dock att få en alltmer åldrande befolkningen, vilket gör att vi får allt fler äldre med psykoser och schizofreni. Förmodligen kommer vi att behöva en ökad samverkan mellan psykiatri, socialpsykiatri, geriatrik, primärvård och äldreomsorg. För våra yngre patienter kommer samverkan med arbetsförmedlingen och försäkringskassan att bli allt viktigare. Texten är framtagen av verksamhetsutvecklare Örjan Andersson, ledningsstöd, Psykiatrin, ÖLL. Psykisk ohälsa med ett samtida beroende av alkohol/ droger av den art att det fordrar ett möte med den specialiserade beroendepsykiatrin Allmänt Personer med missbruk eller beroende av alkohol/droger som innehar en samtidig psykisk ohälsa som behöver ett möte inom den specialiserade psykiatrin är en stor grupp som ofta också har insatsbehov från den somatiska vården (tidigare benämnts som dubbeldiagnoser). Vidare föreligger inte sällan kompletterande insatsbehov från socialtjänst och kriminalvård för dessa personer. Missbruk är den allra vanligaste komplikationen till psykisk störning. Studier har visat att personer med psykisk störning löper två gånger större risk att missbruka alkohol eller andra droger jämfört med normalbefolkningen. De vanligaste psykiatriska symtomen hos missbrukspatienter är nedstämdhet, ångest och sömnstörningar vilket ofta leder till läkemedelsförskrivningar och sjukskrivningar. Psykisk ohälsa är ett folkhälsoproblem som drabbar 10 20 procent av befolkningen oavsett ålder. Över hälften av dessa har dessutom ett pågående missbruk av alkohol och droger/ läkemedel. 89
Kända riskfaktorer Ungefär 75 procent av de brott som begås och där utfallet av domen blir sluten psykiatrisk vård (LRV) begås av personer med psykisk störning som varit alkohol/ drogpåverkade vid tidpunkten då brottet begicks. Många patienter med dubbeldiagnos har i sin sjukhistoria våldsinslag i samband med alkohol/drogpåverkan. Diagnosgruppen är klart överrepresenterad i statistiken vad gäller självmord. Riskfaktorer på individnivå Ärftliga eller omkring födseln förvärvade neuropsykiatriska funktionsstörningar. Personlighetsdrag eller temperament med aggressivitet och bristande impulskontroll. Oförmåga att leka eller på annat sätt uttrycka sig. Tidiga tecken på antisocialt beteende i hemmet, i skolan och på fritiden. Dåligt självförtroende och självinsikt. Riskfaktorer på familj och social nivå Svårigheter i den tidiga anknytningen till viktig person. Missbruk, psykisk sjukdom, kriminalitet, ogynnsamma sociala förhållanden och arbetslöshet i familjen. Relationsproblem i familjen som orsakar gräl, bråk och/eller misshandel mot både vuxen och barn. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Information till skolelever om alkohol och narkotika kan vara ett viktigt inslag i det förebyggande arbetet där alla faror med tobaksrökning betonas och för att därigenom motverka att ungdomar börjar röka i tidig ålder. Rökning kan vara en inkörsport till andra farliga droger. Fysisk aktivitet och att ge kunskap om hur kroppen och hjärnan reagerar på alkohol och andra droger har en förebyggande effekt. Sjukdomsförebyggande Varje patient som söker inom öppen hälso- och sjukvård och uppger psykiska besvär bör ges möjlighet till information och diskussion kring riskbruk och missbruk av alkohol/droger. Diagnos och behandling Att ställa rätt diagnos för patienter som söker hjälp inom missbruksvård och/eller psykiatrisk vård är avgörande för en framgångsrik behandling. Grundläggande är att uppta såväl missbruksanamnes som psykiatrisk anamnes så tidigt som möjligt i den inledande kontakten med den vårdsökande. Missbruk/beroende orsakar ofta psykiatriska symtom som kan förväxlas med psykiatriska sjukdomar. Omvårdnad och rehabilitering Strukturerade omvårdnadsinsatser kan ge gott resultat för personer med ett missbruk/beroende av alkohol och en samtidig psykisk ohälsa. Täta kontakter och regelbundet inplanerade vårdplaneringar inkluderande läkemedeluppföljningar är viktiga inslag i omvårdnad och rehabilitering av dubbeldiagnospatienter vars liv präglas av instabilitet, bristande insikt, dåligt omdöme, självdestruktivitet och demoralisering. 90
Bedömning av framtida vårdbehov Det finns inget som tyder på att det framtida vårdbehovet för personer med ett beroendesyndrom skulle minska. Alkoholkonsumtionen i riket är nu den högsta på mer än 100 år och verkar fortsätta öka. Internationaliseringen i samhället tenderar att göra både alkohol och narkotika mer tillgängliga än tidigare. Alkohol är storleksmässigt fortfarande den största utmaningen inom missbruksvården och alkohol ingår dessutom ofta i olika blandberoenden. På narkotikasidan är det internetdroger och cannabis som förutom heroinet oroar mest och som ökat snabbt under senare år och då inte minst i ungdomsgruppen. Evidensbaserade behandlingsalternativ finns sedan ett antal år tillbaka för heroinberoende så kallade LARO-program som är kombinationsinsatser av läkemedel och psykosocial behandling. Dessa behandlingar innebär täta sköterskekontakter och drogkontroller. Behandlingsformen fordrar intimt samarbete med framförallt socialtjänsten. Avseende diagnostiken av psykiska störningar står vi inför ett systemskifte med ökad tonvikt lagd på den neuropsykiatriska diagnostiken. Många gamla patienter ifrågasätter sin diagnos och kräver en neuropsykiatrisk utredning för att i viss mening få upprättelse och hjälp utifrån nya mer effektiva behandlingsmetoder. Texten är framtagen i samarbete med chefsöverläkare Spyridon Kilaidakis, samt del av läkargruppen på Beroendecentrum, Psykiatrin, ÖLL. 91
Demenssjukdomar Allmänt Demens är den konsekvens av sjukliga förändringar i hjärnan som innebär att en persons förmåga att tänka, sköta praktiska saker, språk etc. tydligt försämrats jämfört med utgångsnivån för den personen. Demens orsakas av sjukdom och är inte en normal åldersförändring. I Örebro län har cirka 4 500 personer demenssjukdom, ungefär 750 insjuknar per år. Det finns cirka 100 sjukdomar som leder fram till demens. De vanligaste typerna av demens är: Altzheimers sjukdom (AD) är den vanligaste av demenssjukdomarna. Vid AD skrumpnar nervcellerna i framförallt tinning- och hjässlober. Sjukdomsorsaken är okänd. Två möjliga förklaringar till denna sjukliga process är dels att ett skadligt protein, betaamyloid, lagras i hjärnan, dels att nervcellens struktur förändras, vilket bidrar till att nervcellen går under. Exakt hur dessa mekanismer samverkar har forskare ännu inte klarlagt. Vaskulär demens (VaD), ibland kallad blodkärlsdemens, är den näst vanligaste demenssjukdomen. Ungefär en fjärdedel av demenssjukdomarna i Sverige är vaskulär demens. VaD orsakas huvudsakligen av slaganfall eller uppkommer som en effekt av sämre genomblödning av hjärnas djupare delar. Blanddemens. En blandbild av Alzheimer och vaskulär demens. Kända riskfaktorer Högt blodtryck, hjärtinfarkt och förmaksflimmer är kända riskfaktor för utvecklande av både Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. I flera studier faller kort utbildning ut som en riskfaktor för demens. Kvinnligt kön ökar risken att insjukna i AD och ärftlighet verkar spela en roll vid flera demenssjukdomar. Överkonsumtion av alkohol är ytterligare en riskfaktor. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom är riskfaktorer även för de stora demenssjukdomarna. Således är de förebyggande åtgärderna desamma, bland annat motion, minskat fettintag, välbehandlad diabetes och välbehandlat blodtryck. Sjukdomsförebyggande Välbehandlad diabetes och behandling av högt blodtryck, för att nämna några. Specifikt demensförebyggande åtgärder är ej kända. Diagnos och behandling Vid demens påverkas flera av hjärnans funktioner och enbart minnesförlust räcker inte för att ställa diagnosen. Andra funktioner som brukar drabbas är: förmåga att tänka, att planera 92
och skapa överblick, att hitta i miljön, att tala och förstå språket, att ta egna initiativ, att uppleva känslor och att kontrollera känslor. Vid Alzheimers sjukdom upplevs oftast insjuknandet smygande i motsats till vaskulär demens där insjuknandet upplevs mer plötsligt. Diagnos och utredning av demenssjukdom syftar till att: utesluta behandlingsbara sjukdomar som kan ge demensliknande symtom, ställa en sannolik diagnos, behandla sjukdomen optimalt, ge och förmedla stöd till den sjuke och dennes familj och att ge information och underlag för behandlingsplan. Frågan om demens uppstår ofta hos patienten eller hos anhöriga i patientens närhet. En stor del av de cirka 700 nya demensfall som årligen inträffar i Örebro län kommer ej till utredning första åren. Det finns flera orsaker till det, några torde vara att vare sig patienterna själva eller sjukvården identifierar symtomen som demenssymtom. Man söker således vård och utredning först sedan sjukdomarna gett upphov till mer tydliga symtom. Det är då viktigt att man vet att man ska söka primärvården som första instans. Utredning består av olika delar. Dels anamnes (sjukhistoria och aktuella problem) helst med anhörig. Klinisk undersökning, laboratorieprover enligt riktlinjer, skiktröntgen av skallen, minnestest, samt helst ADL-funktion via arbetsterapeut. Cirka 60 procent av alla nya fall får sin diagnos inom primärvården. Resterande nya fall diagnostiseras huvudsakligen vid de geriatriska klinikerna, oftast efter remiss från primärvården eller annan klinik på sjukhuset. Demenssjukvården vid de geriatriska klinikerna är huvudsakligen inriktad på specialistutredning av t.ex. yngre personer med misstänkt demens, personer med kortvariga symtom (även i högre ålder) och personer med atypiska symtom. Denna utredning sker i öppen vård. I sluten vård, och i öppen vård via demensteamet, utreds och behandlas patienter med akuta förvirringstillstånd och beteendestörningar i sent skede av demenssjukdomen. Primärvården ansvarar också för det medicinska stödet och samarbetet med den primärkommunala vården. Farmakologisk behandling för Alzheimers sjukdom finns men är inte botande. Behandlingseffekten är begränsad. Endast en del av patienterna svarar på behandlingen och vissa får besvärande biverkningar. I dag får cirka 25 procent av de patienter som har Alzheimers sjukdom farmakologisk behandling. Det finns två typer av specifika demensläkemedel. Dels så kan de s.k. acetylkolinesterashämmarna förstärka signalsystemet i hjärnan som skadats, dels så finns ett läkemedel som åtminstone delvis tros hindra nervcellernas undergång. Preparatet kan ha positiva effekter på hjärnans intellektuella förmåga och på funktionsnivån hos svårt dementa. För vaskulär demens finns för närvarande ingen specifik farmakologisk behandling. Dock är behandling av blodtryck, blodfetter etc. viktiga i ett tidigt skede av denna sjukdom. Vid alla former av demens kan det bli aktuellt med symtomatisk läkemedelsbehandling för de psykiatriska symtom som ofta förekommer i sjukdomarnas sena skeden, den tid då 93
patienten ofta vistas i ett kommunalt särskilt boende. Dessa patienter bör följas årligen med läkarbesök för att följa förlopp, justera mediciner m.m. För alla typer av demens är en kunnig personal som anpassar vården efter patientens aktuella funktion av större vikt än given medicin. Detta måste fortgå under hela vårdförloppet. Omvårdnad och rehabilitering Den största delen av omvårdnaden av patienter med demenssjukdom sker i primärkommunal regi. Landstingets demenssjukvård begränsas till diagnostik, specifik farmakologisk behandling respektive behandling av depression, oro, ångest och andra psykiatriska symtom. Dessutom omhändertagande av demenssjuka med akut sviktsituation samt expertstöd till primärkommunal vård. I demensvården är det av stor vikt att arbetet sker med ett rehabiliterande förhållningssätt. Vid demensvård är inte målet med rehabiliteringen att återfå funktioner och förmågor, utan att ta tillvara och förstärka det friska så att det sjuka blir mindre framträdande. Rehabilitering och omvårdnad bygger på teamarbete och helhetssyn. I teamet kring patienten och dess anhöriga ingår många olika professioner såsom arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterskor m.fl. Omvårdnadsforskare har visat att en viktig förutsättning för bra resultat inom demensvården är att vården bedrivs utifrån goda möten som präglas av en balans mellan krav och kompetens både hos patienten med demenssjukdom och hos vårdgivaren. Bedömning av framtida vårdbehov Demenssjukdomarna är typiska ålderssjukdomar. Vi vet att andelen och antalet äldre-äldre kommer att öka avsevärt de kommande 20 åren. År 2020 är de första 40-talisterna 80 år. Detta medför att både incidens (nyinsjuknade) och prevalens (förekomst av personer med demens) kommer att öka avsevärt. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Nils-Olof Hagnelius, geriatriska kliniken, USÖ och distriktsläkare Sven Röstlund, Nora vårdcentral. 94
Multisjuka/mest sjuka äldre Allmänt Bland de äldre finns en liten grupp som har särskilt omfattande och sammansatta behov av vård och omsorg. Denna grupp personer brukar kallas multisjuka eller mest sjuka äldre. Det finns idag flera olika definitioner som försöker att beskriva gruppen multisjuka äldre/ de mest sjuka äldre. Den vanligaste definitionen på multisjuka är: En person som har tre diagnoser eller fler (från olika diagnosgrupper) och tre eller fler inläggningar på sjukhus under ett år. Genomsnittsåldern är 80 år. Multisjuka är i stort behov av sjukvård. De har många kontakter med primärvården och sjukhusens öppenvård, har upprepade inläggningar på sjukhus, och är högkonsumenter av läkemedel. SKL:s (Sveriges Kommuner och Landsting) studie Bättre liv för sjuka äldre visar att med denna definition hör cirka 4 procent av personer 75 år och äldre (75+) till den gruppen. I Örebro län är omkring 9 procent av befolkningen 75+, det vill säga cirka 25 500 personer och av dem är cirka 1 020 multisjuka (med samma beräkning som i Bättre liv för sjuka äldre ). De mest sjuka äldre kan beskrivas som personer i hög ålder med omfattande och återkommande behov av vårdinsatser från flera olika vårdgivare eller verksamheter inom kommunen och landstinget. Personerna som ingår i målgruppen de mest sjuka äldre är beroende av andra för att klara sin vardag. Socialstyrelsen har avgränsat gruppen mest sjuka äldre genom sjukvårdens omfattning och nivån av den kommunala äldreomsorgen. Personer som anses få omfattande sjukvård och/ eller omfattande omsorg är basen för de avgränsningar av gruppen mest sjuka äldre som Socialstyrelsen föreslår: personer med omfattande sjukvård och omfattande omsorg, 2 procent av befolkningen 65 år och äldre, personer med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg, 17 procent av befolkningen 65 år och äldre, målgruppen omfattande sjukvård inkluderar multisjuklighet, 10 procent av befolkningen 65 år och äldre, omfattande omsorg gör att målgruppen inkluderar ytterligare personer med omfattande omsorgsinsatser från kommunen, 9 procent av befolkningen 65 år och äldre. Med samma beräkning som Socialstyrelsen använder finns i Örebro län drygt 1 160 personer i gruppen med omfattande sjukvård och omfattande omsorg. I gruppen omfattande sjukvård eller omfattande omsorg ingår cirka 9 900 personer. Målgruppen omfattande sjukvård omfattar drygt 5 800 personer och i gruppen omfattande omsorg drygt 5 200 personer. Multisviktande är en annan större grupp där tyngdpunkten ligger på omsorg och omvård- 95
nad. Definition på multisviktande är: Personer 75+ som har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/ eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser. För denna grupp ansvarar kommunerna för de flesta insatserna och bär den största kostnaden för omsorgen och omvårdnaden. Det är inte ovanligt att äldre patienter står på drygt tiotalet läkemedel som kanske skrivits ut av flera olika läkare i både primär- och övrig specialistvård. Studier har samtidigt visat att kostnader för olika former av läkemedelsrelaterade problem är omfattande och framför allt medför merkostnader för inläggningar och besök på sjukhusens mottagningar. Det handlar om att patienter tar läkemedel på fel sätt eller inte alls, men även att läkemedel kombineras på ett olämpligt sätt. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Aktivitet i olika former kan ge positiva effekter på hälsa och välbefinnande högt upp i åren. Det gäller såväl fysisk aktivitet som delaktighet i kulturella och sociala sammanhang. Förändringar av levnadsvanor, förebyggande hembesök, förebyggande av olycksfall hos äldre och att motverka ensamhet och isolering är exempel på åtgärder som kan verka hälsofrämjande. Sjukdomsförebyggande Påverkan av levnadsvanor och livsstilsfaktorer. Förekomsten av nästan alla sjukdomar ökar emellertid med åldern, till exempel hjärtsvikt, demens och cancer-sjukdomar. En större del av sjukvården kommer i framtiden sannolikt att få ägna sig åt att hjälpa patienter att leva med sin sjukdom, det vill säga att ha bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala välbefinnande trots sjukdom och funktionsnedsättning Diagnos och behandling En tidigare rapport från SBU visade att det vetenskapliga underlaget för behandlingsrekommendationer är svagt för gruppen 65+. För gruppen 75+ finns nästan inga behandlingsstudier publicerade. Det innebär att för de patientgrupper som får mest sluten vård och mest multibehandling är det vetenskapliga underlaget som sämst. Utvecklingen inom sjukvården har möjliggjort att vi idag kan utreda och behandla äldre patienter som vi för tio år sedan inte ens hade funderat över till exempel alla slags hjärtoperationer och cancerbehandlingar. Behandlingarna utförs på patienter som ofta har flera diagnoser och många mediciner. Idag har vi inte kunskapen om var gränsen går för att en multisjuk äldre ska ha nytta av utredning och behandling. I genomsnitt tar den här gruppen tolv läkemedel per dag. Antalet läkemedel har stigit med ungefär ett läkemedel vartannat år. Gruppen 75+ toppar statistiken över inläggningar på grund av medicinbiverkningar. 96
Omvårdnad och rehabilitering Av de äldre läggs cirka 25 procent in i onödan på sjukhus, sannolikt på grund av bristande samarbete mellan kommun och primärvård. När det finns ett fungerande skyddsnät för den multisjuka (till exempel äldreteam för dem som bor hemma och fast distriktsläkare för kommunernas boendeformer) kan patienten oftast fortsätta att vårdas i hemmet och slipper traumatiska inläggningar på sjukhus. Bedömning av framtida vårdbehov Ökningen av personer i gruppen 80+ är störst av alla åldersgrupper. Den har fyrfaldigats sedan 1950 och antalet 100-åringar har tjugofaldigats. Enligt WHO kommer andelen kroniskt sjuka av andelen sjuka i befolkningen att öka från 45 procent år 2000 till 64 procent år 2020. Ökningen beror till stor del på sjukvårdens utveckling som möjliggör fler överlevande i kroniska sjukdomar. Detta kommer att ställa ännu högre krav på landsting och kommuner, dels i form av ökad kunskap genom forskning och utbildning, dels ett bättre samarbete mellan organisationerna för att kunna utnyttja resurserna på rätt sätt. Befolkningsutvecklingen med fler äldre kommer att öka det totala sjukvårdsbehovet under det sista levnadsåret. Eftersom det är under det sista levnadsåret och då främst i högre åldrar som sjukvårdskonsumtionen för en individ är som högst. Dagens sjukvård är strukturerad i organspecialiteter vilket försvårar en helhetsbedömning av de multisjuka, därför krävs en utbildningsinsats gentemot de flesta specialiteter och till alla personalkategorier. Klinisk forskning rörande äldre patienter är av största vikt och måste stimuleras. På läkemedelsområdet finns tecken på en stor förbättringspotential om insatserna från olika förskrivande läkare och andra aktörer kan samordnas till en fungerande helhet och att kommunikationen med patienterna förbättras. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Mikael Rizell, medicinkliniken, USÖ. 97
Influensa Allmänt Influensa drabbar oss regelbundet varje vintersäsong och ger en överdödlighet bland gamla människor. Insjuknande hos oss föregås av insjuknande på sydöstra halvklotet, vilket gör att vi ofta är förvarnade och har möjlighet att vidta vissa förebyggande åtgärder, främst vaccinframställning och vaccinering. Influensa är en virussjukdom som orsakas av tre virustyper, influensa A, B och C. Det är främst A och B som ger upphov till den typiska influensasjukdomen. Influensavirus är mycket föränderligt, därför kan samma person insjukna i influensa flera gånger. Genomgången influensa skyddar mot nyinsjuknande helt eller delvis under några års tid. Andra gånger då influensavirus helt ändrat skepnad blir alla mottagliga. Dessa mer uttalade influensautbrott har fått benämningar från de länder där de uppstått, som spanska sjukan, ryska snuvan, asiaten och Hongkonginfluensan. Kända riskfaktorer Andra sjukdomar som till exempel hjärtsjukdom eller lungsjukdom och hög ålder ökar risken för komplikationer av influensa. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Det finns inte några allmänna åtgärder för att hindra utbrott eller minska spridning av influensa. Sjukdomsförebyggande Den enda effektiva förebyggande åtgärden mot influensa är vaccination. Vaccinet ska tas i god tid före kommande influensasäsong. Vaccinets sammansättning är anpassad till de virusstammar som förväntas dyka upp under den kommande influensasäsongen. Vaccinet rekommenderas i första hand till personer som av medicinska orsaker kan drabbas extra svårt av sjukdomen (till exempel personer med känd hjärtsjukdom eller lungsjukdom) och bör också ges till alla personer 65 år och äldre. Skyddet mot influensa av vaccination beräknas till 50 80 procent. Hos dem som trots vaccination insjuknar blir symtomen lindrigare och komplikationerna färre. Skyddet mot dödlighet är 80 90 procent. Sedan år 2005 erbjuder Örebro läns landsting alla riskgrupper och personer 65 år och äldre gratis influensavaccination. Det finns också läkemedel som i vissa fall kan ges förebyggande mot influensa A. Diagnos och behandling Smittämnet finns i svalget hos den sjuke och sprids till andra främst som fin, luftburen droppsmitta men kan även spridas genom direktkontakt. Smittsamheten är mycket stor och inkubationstiden är kort, ett till tre dygn. 98
Influensa börjar ofta akut med frossa, snabbt stigande feber (ofta över 40 C), allmän muskelvärk, huvudvärk och därefter tilltagande symtom från luftvägarna, främst hosta. Efter några dagar brukar tillståndet ge med sig och de flesta tillfrisknar efter cirka en vecka. Hos vuxna och äldre personer är det ganska vanligt med en komplicerande lunginflammation som orsakas av bakterier som normalt finns i luftvägarna, till exempel pneumokocker. Det är dessa sekundära lunginflammationer som ger överdödligheten hos äldre personer i anslutning till influensa. Behandlingen vid influensa är främst "symtomatisk", det vill säga den riktas mot patientens symtom. Antivirala medel finns som kan ges i vissa situationer (bör ges mycket tidigt i sjukdomsförloppet). Bakteriella komplikationer behandlas med antibiotika. Diagnosen ställs vanligen utifrån patientens symtom. Influensavirus kan laboratoriemässigt lätt påvisas via ett prov från näsan (nasopharynxaspirat). Omvårdnad och rehabilitering Sedvanlig omvårdnad enligt de behov en febersjuk och smärtpåverkad patient kan ha, särskilt viktigt för personer i riskgrupper och äldre. ADL-stöd, rehabiliterande andningsvård och sjukgymnastik är vanliga åtgärder under en ofta lång konvalescens och i regel med allmän trötthet hos patienten. Bedömning av framtida vårdbehov Influensa är en sjukdom som sprids mellan människor. Den årliga varianten bygger på lättare genetiska förändringar hos viruset mellan åren. Fågelinfluensa förkommer hos fåglar men kan smitta människa oftast via större genetiska förändringar i en mellanvärd, vanligtvis grisen. I sällsynta fall kan denna anpassning av influensa i annan djurart även ske direkt i människan. En särskilt farlig variant kan orsaka sjukdom när människans immunsystem inte alls känner igen detta nya virus. Det är vad som skett med fågelinfluensan H5N1 hos enstaka människor som utsatts för höga smittdoser. När en sådan överföring sker mellan djur och människa kallas sjukdomen för en zoonos. Det finns en oro finns för att omvandlingen i sjuka människor blir så lyckosam för det nya influensaviruset att en variant uppstår som kan smitta mellan människor. Detta kan sedan leda till en ny pandemi med effekter som påminner om det som skedde vid Spanska sjukan 1918. Under 2009 fick vi en pandemisk spridning av den nya influensan A(H1N1), också kallad svininfluensa. Den nya influensan A(H1N1) har en genetisk sammansättning som man inte sett förut. Eftersom det är en ny variant av viruset har ingen haft just denna influensa tidigare och därmed är troligtvis ingen immun. Detta kan betyda att vem som helst kan drabbas av den nya influensan om de utsätts för smitta. Under 2009 vaccinerades många i Sverige (över 60 procent) med Pandemrixvaccinet mot A(H1N1). Det blev ingen hög sjuklighet kanske beroende av massvaccinationen. Tyvärr uppkom en helt oväntad biverkan med unga människor som fick narkolepsi av just detta vaccin. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Torbjörn Norén och Hans Fredlund, laboratoriemedicinska länskliniken ÖLL. 99
Antibiotikaresistenta bakterier Bakgrund Förekomst av bakterier med allt högre grad av motståndskraft, resistens, mot tillgängliga antibiotika ökar stadigt samtidigt som läkemedelsindustrins satsning på utveckling av nya antibiotika för närvarande är begränsad. Det är därför tvunget att både förhindra spridning av resistenta bakterier i sjukhusmiljö såväl som i samhället och att minimera överanvändning och felaktig användning av antibiotika. Situationen i Sverige och i våra nordiska grannländer är fortfarande relativt gynnsam men i många delar av världen är resistenta bakterier så vanliga att situationen är allvarlig. Användning av antibiotika med ett brett spektrum och preparat med en ekologiskt ogynnsam profil är viktiga riskfaktorer. Resistenta bakterier förekommer både i samhället och på sjukhus. Risken för spridning av resistenta stammar genom direkt och indirekt kontaktsmitta är högre på sjukhus än i samhället. Från att ha varit sporadiskt förekommande i Sverige och orsakat mindre lokala utbrott påvisas idag resistenta bakterier inklusive bakterier resistenta mot många olika antibiotika, så kallade multiresistenta bakterier, allt oftare. Till dessa räknas i regel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), särskilt de som är multiresistenta, pneumococcer med nedsatt känslighet för penicillin, inte sällan även de multiresistenta samt vankomycinresistenta enterokocker (VRE). Dessa omfattas av Smittskyddslagen och är således anmälningspliktiga. Ytterligare bakteriearter, som uppvisar multiresistens utgörs av så kallade Gramnegativa bakterier där tarmbakterier med förekomst av ESBL (extended spectrum betalactamases) ingår liksom till exempel Pseudomonas och Acinetobacter med resistens mot minst tre viktiga antibiotikagrupper såsom beta-laktamer, aminoglykosider och kinoloner. Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) MRSA är stafylokocker som förvärvat resistens mot alla beta-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer) och som dessutom ofta är multiresistenta. Våra vanliga stafylokockantibiotika är därför verkningslösa. MRSA rapporterades första gången från England år 1961 och snart därefter beskrevs de första sjukhusutbrotten. Under 1970- och 1980-talen skedde en snabb spridning av MRSA på sjukhus på flera kontinenter och prevalensen av invasiv MRSA-infektion uppgår nu till ca 80 procent i Japan, cirka 50 procent i USA och 30 50 procent i västra och södra Europa. Hittills har Norden varit förskonat i stor utsträckning men de senaste åren har en snabb ökning noterats i både Danmark och Finland. I Sverige har en fördubbling skett av antalet fall per år på tre år, om än fortfarande låga absoluta tal. Att situationen snabbt kan förändras illustreras av situationen i England och Wales på 1990-talet då prevalensen länge låg på knappt tre procent för att under mitten av 1990-talet snabbt stiga till 40 50 procent. 100
Denna snabba förändring noterades först på enskilda vårdavdelningar och sjukhus men kom snart att omfatta hela landet. Prevalensen på sjukhus i Stockholmsområdet närmar sig nu tre procent vilket är oroväckande. De MRSA stammar som noterats runt om i världen har undersökts mycket noggrant med olika mikrobiologiska (framför allt molekylärgenetiska) metoder och man har funnit att det är ett begränsat antal MRSA-kloner som har spritt sig inom och mellan sjukhus i alla olika världsdelar. Detta indikerar att det antagligen finns MRSA som är utrustade med egenskaper som gör dem mer spridningsbenägna men också att det finns brister i de vårdhygieniska rutinerna. Under det senaste decenniet har dock nya typer av MRSA-stammar påvisats i allt större omfattning hos patienter utan tidigare sjukvårdsanknytning, så kallad samhällsförvärvad MRSA. Mycket talar för att dessa stammar uppstått spontant ute i samhället och vi står här inför en helt ny patientkategori utan kända riskfaktorer för resistenta bakterier. Övriga multiresistenta bakterier Huvuddelen av dessa utgörs av importerade stammar, förvärvade framförallt i samband med sjukvårdskontakter utomlands. Det förekommer även att vi kommer i kontakt med och blir koloniserade av resistenta bakterier i samband med resor och utlandsvistelser. Exempel på detta är pneumococcer med nedsatt känslighet för penicillin som sporadiskt isoleras från barn i vårt land och tarmbakterier med förekomst av ESBL som förvärvas i samband med födointag och som sekundärt kan ge upphov till urinvägsinfektioner. Den senare bakterietypen med resistens förefaller vara i ökande i vårt land med pågående spridning i såväl sjukhusmiljö som primärvård. Diagnostik och övervakning Övervakning av resistensläget förutsätter en noggrann provtagning av sjukdomsorsakande infektioner och omsorgsfull diagnostik och analys av dessa prover. För detta krävs en ökad medvetenhet om problemet och nödvändiga laboratorieresurser, inkluderande förutsättningar för epidemiologisk typning av isolerade resistenta bakteriestammar. Konsekvenser Vid behandling av infektioner ges initialt antibiotika som förväntas ha effekt på sjukdomstillståndet, så kallad empirisk behandling, i avvaktan på odlingsbesked från mikrobiologiskt laboratorium. Vid ökad förekomst av resistenta bakterier kan denna empiriska behandling vara verkningslös och större användning av bredspektrumantibiotika kan bli nödvändig med risk för ytterligare resistensutveckling. Förebyggande åtgärder Resistenta bakterier smittar som andra bakterier, det vill säga huvudsakligen genom kontaktsmitta. Det som helt dominerar är indirekt kontaktsmitta där bakterierna sprids från en patient till en annan via vårdpersonalens händer. Konsekvent tillämpning av basala hygienrutiner är ett grundläggande koncept för att hindra smittspridning mellan patienter 101
och att förhindra att vårdpersonal koloniseras. Ytterst handlar det om patientsäkerhet. I länder med låg förekomst av resistenta bakterier, som Sverige, är noggrann övervakning med aktiva åtgärder av misstänkta eller verifierade fall motiverad, så kallad search and destroy policy. Denna policy innefattar bland annat omfattande screeningverksamhet, smittspårning, isolering och noggrann uppföljning av samtliga smittade individer. Att denna resurskrävande policy fungerar illustreras inte bara av förhållandena i Norden utan även av Holland där man trots stora problem i grannländerna lyckats behålla en gynnsam situation. Texten är framtagen i samarbete med överläkare Bo Söderquist och Hans Fredlund, laboratoriemedicinska länskliniken ÖLL. 102
Sexuellt överförbara infektioner Allmänt Sexuellt överförbara infektioner är vanliga. Klamydia är numera den vanligast rapporterade sexuellt överförbara infektionen i Sverige, den är också vanlig i andra länder. Klamydia har funnits med i smittskyddslagen sedan 1988 och antalet anmälda fall i Sverige år 1989 var strax under 30 000. Därefter sjönk antalet rapporterade fall och år 1997 rapporterades 13 905 fall, år 2007 rapporterades 47 101 och år 2012 rapporterades 37 715 fall. År 2006 sågs en nedgång i antalet klamydiafall i landet, vilket visade sig bero på en muterad variant av klamydia som inte kunde upptäckas i våra vanligaste tester. Den rejäla uppgången i antalet fall år 2007 anses till en del bero på en catch up av tidigare inte upptäckta fall, då man nu övergick till en testmetod som kunde fånga även den muterade varianten. Gonorré var vanlig på 1960- och -70-talet. På 60-talet konstaterades ett år cirka 40 000 fall i landet. På 1970-talet gjordes dock insatser med behandling kombinerat med effektiv smittspårning vilket medförde att gonorréfallen minskade drastiskt. År 1996 konstaterades drygt 200 gonorréfall, vilket är det lägsta antalet som noterats. År 2012 konstaterades 1097 fall. De senaste årens ökning beror framför allt på en ökad inhemsk spridning, som varit särskilt markant bland unga heterosexuella och bland män som har sex med män. Gonorrén har under 2000-talet åter etablerat sig i Sverige och framför allt i storstadsområdena. Det finns flera faktorer som kan ha bidragit till att antalet klamydiafall sjönk påfallande första hälften av 1990-talet för att sedan öka. En orsak kan vara att det i slutet av 1980- talet och i början av 1990-talet genomfördes intensiva och frekventa informationskampanjer för kondomanvändning för att förhindra en växande HIV-epidemi. Följden blev att preventionen inte enbart förhindrade HIV utan även samtidigt motverkade en ökning av andra könssjukdomar. Med åren visade det sig att HIV inte fick den utbredning i Sverige som befarats och informationskampanjerna avtog för att nästan försvinna helt. Det faktum att klamydia ökat senaste decenniet speglar att oskyddad sex bland ungdomar och unga vuxna ökar. Då oskyddad sex med flera partners ökar kan man också förvänta sig att övriga STI till exempel genital herpes och kondylom också ökar i samma omfattning. Då dessa sjukdomar inte lyder under smittskyddslagen har vi inte tillgång till någon tillförlitlig statistik angående antal fall per år för dessa sjukdomar. Genital herpes och kondylom är för individen minst lika besvärligt som klamydia då det inte finns något botemedel mot dessa virus och då dessa infektioner ofta innebär många års lidande. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande De som är unga idag får inte samma sorts information som var aktuell i början av 1990-talet. Attityder hos unga har förändrats. Klamydia uppfattas ofta som en oskyldig 103
och harmlös sjukdom och man ser inte vilka följderna kan bli av obehandlad klamydia. Riktade informationssatsningar till ungdomar och yngre vuxna, bland annat om risker vars omfattning de många gånger inte själva förstår, vore av stort värde. Sjukdomsförebyggande Kondomanvändning, motiverande samtal, prevention, god tillgänglighet och frikostighet med provtagning. Professionell och effektiv smittspårning som till stor del bygger på en god samtalsmetodik. En behandling är aldrig fullständig utan en väl genomförd smittspårning. Centraliserad smittspårning är infört inom Örebro läns landsting sedan 2010, vilket bidrar till effektivisering. Sedan 2006 finns ett vaccin tillgängligt som är verksamt mot de vanligaste kondylomvirus som ger synliga kondylom respektive cellförändringar. Vaccinet ingår i vaccinationsprogrammet för unga flickor. Diagnos och behandling Klamydia orsakas av en bakterie, chlamydia trachomatis. Klamydia kan finnas i urinröret, ändtarmen och svalget hos både män och kvinnor och i livmoderhalsen hos kvinnor. Klamydia ger inte alltid symtom vilket försvårar diagnos och smittspårning. Diagnosen ställs genom identifiering av klamydia DNA i urinen hos både män och kvinnor och odling alternativt identifiering av klamydia DNA från livmoderhalsen på kvinnor. När indikation finns tas även prov från ändtarm och svalg. Klamydiainfektionen behandlas med antibiotika. Behandlingen är sällan något problem då resistensutveckling knappast förekommer. För genital herpes finns inget tillgängligt vaccin och ingen botande behandling men läkemedel minskar besvären. Bedömning av framtida vårdbehov Trenden över tid har varit uppgång och nedgång i antal rapporterade positiva fall av sexuellt överförbara infektioner och framtiden kommer med stor sannolikhet att vara på samma sätt. Med satsningar på sjukdomsförebyggande insatser kan det finnas möjlighet att minska antalet klamydiafall och hitta fler obehandlade personer. I förlängningen kan detta minska det lidande som komplikationer av obehandlad klamydia kan få som följd, t ex infertilitet. Om kondomanvändning bland ungdomar och unga vuxna inte ökar vid tillfälliga kontakter och kortare förhållanden så kan man befara att vi i framtiden även kommer att se fler fall av HIV i denna grupp. Texten är framtagen i samarbete med överläkare My Falk och kurator Margret Lindberg, hudkliniken, USÖ. 104
Munhälsa Allmänt WHO definierar begreppet munhälsa enligt följande: Munhälsa är ett tillstånd av frihet från kroniska mun- och ansiktssmärtor, mun- och strupcancer, sår i munnen, födelsedefekter som läpp/käk/gom-defekter, karies och tandlossning samt andra sjukdomar och besvär som affekterar munhålan. Riskfaktorer för orala sjukdomar inkluderar ohälsosam diet, tobaksvanor, ohälsosamt bruk av alkohol och dålig munhygien. Data om orala sjukdomars psykosociala effekter började systematiskt samlas in på 1980-talet då bristerna med att enbart använda ett biomedicinskt epidemiologiskt perspektiv, till exempel mäta enbart kariessjukdom, vid studier av orala förhållanden blivit uppenbara. Forskning inom självupplevd oral hälsa har fått samlingsnamnet Oral Health Related Quality of Life (OHRQoL). Munhålan drabbas av ett antal sjukdomar varav karies är den mest frekventa. I WHO:s program för munhälsa finns endast mål för hur karies hos barn ska reduceras. Karies är liksom parodontit (inflammatorisk sjukdom i tändernas stödjevävnad) en infektionssjukdom som samvarierar med biologiska, psykologiska, sociala och kulturella orsaker. Omfattande kariologiska och parodontala skador kan leda till ett stort lidande för den enskilda och äventyra livskvaliteten både funktionellt och estetiskt. Karies är fortfarande ett stort folkhälsoproblem. Cirka hälften av alla barn och ungdomar har idag synliga tecken på karies det vill säga fyllningar eller hål i sina tänder. En stor del av resterande hälft kan ha påbörjade angrepp. Ur ett riskperspektiv är det viktigt att uppmärksamma att de barn och ungdomar som fortfarande har en stor kariesproblematik, ofta är samma grupper som återfinns i andra medicinska och sociala riskgrupper och där ett brett samarbete mellan olika aktörer är nödvändigt för att kunna hjälpa. Även vuxna kan fortfarande ha ett stort vårdbehov på grund av karies, speciellt de som inte omfattades av förebyggande vård som unga. Andel tandlösa har dock konstant fortsatt att minska. Enligt en studie i Göteborg var drygt hälften av 70-åringarna tandlösa år 1971. Fem år senare var andelen 38 procent, 1981 var det 35 procent och 1992 så lite som 17 procent. Kronisk parodontit med vävnadsförlust förekommer hos upp till 40 procent av den vuxna befolkningen i Sverige. Stödjevävnaden bryts ned och successivt förlorar tänderna sitt fäste. Under senare år har studier visat på en samvariation mellan parodontit och allmänmedicinska sjukdomar som till exempel hjärt- och kärlsjukdomar, respiratoriska sjukdomar som kronisk obstruktiv lungsjukdom. Därför bör parodontit ses i riskperspektivet dels som ett infektionsfokus med påverkan av allmänhälsan, dels som en orsak till förlust av tänder. Det vetenskapliga underlaget är dock fortfarande motsägelsefullt. 105
Förutom karies och parodontit finns det patologiska förändringar i käkbenet, bettfysiologiskt relaterade problem, orala funktionshinder samt ett antal oralmedicinska diagnoser som skapar större eller mindre problematik för den drabbade. Av dessa är oral cancer den slemhinneförändring som ensamt svarar för en ökad mortalitetsrisk. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande Hälsofrämjande Arbete med att minska sociala skillnaders negativa effekter genom riktade insatser i socioekonomiskt svaga områden. Förbättrad skolmiljö med avseende på kostutbud. Utbildning av omsorgspersonal i tandvård. Sprida kunskap om fluorens effekt samt livsstilsfrågor som munhygien, rökning och kost. Tobaksförebyggande arbete på alla nivåer med stöd av lagar, förordningar och policy. Sjukdomsförebyggande Karies: hälsopedagogisk rådgivning innehållande livsstilsfrågor som munhygien, fluoranvändning och kost. Parodontit: hälsopedagogisk rådgivning innehållande livsstilsfrågor som munhygien och rökning. Diagnos och sjukdomsbehandling Karies är en sjukdom som är svårdiagnostiserad i en tidig sjukdomsfas. Utvecklingen av sjukdomen kan dock avstanna genom en livsstilsförändring hos den drabbade. Ibland kan en fluortillförsel bidra till att patienten slipper en reparativ vårdinsats. Diagnosen parodontit ställs vanligtvis vid en klinisk undersökning. Vid kronisk parodontit försöker man bromsa förlust av stödjevävnad runt tänderna genom att bakteriebeläggningar och inflammerad vävnad i tandköttsfickorna och på rotytorna tas bort. Detta sker vanligtvis genom att avlägsna tandsten och beläggningar. När detta inte räcker används kirurgiska metoder. Kompletterande behandlingar med antibiotika har hitintills inte gett någon påtagligt bevisad effekt. Viss effekt kan ses vid användande av vissa kompletterande kirurgiska rekonstruktionsmetoder. Rehabilitering Kariesskadan behandlas genom att den skadade delen av tanden ersätts med annat material, idag företrädesvis compositplast eller porslin. Även rotfyllningar, kron- och broprotetik samt implantat kan bli aktuella. Parodontit som i sitt slutstadium innebär att tänder förloras, ger patienten valet att leva med en tandlucka eller ersätta den protetiskt. Implantat kan vara ett alternativ men är kostsamt för både patient och samhälle. Dessutom finns en ökad risk för fästeförlust även på implantatet om patienten inte orkar med att förändra de faktorer som bidragit till parodontiten. 106
Bedömning av framtida vårdbehov Generellt kan man förutse en minskning av förekomsten och svårighetsgraden av karies och parodontit bland personer yngre än 50 år medan en ökning kan förväntas ske bland äldre åldersgrupper. Orsaken till detta är att kommande årtiondens äldre patienter i allt högre grad kommer att vara tandförsedda under den del av livet då möjligheten att upprätthålla en sjukdomsförebyggande livsstil minskar. Då antalet äldre personer samtidigt ökar skapar detta sammantaget ett inte obetydligt vårdbehov för dessa grupper. Samvariation mellan oral hälsa och allmänhälsa talar dessutom för att dentala epidemiologiska index kan ligga till grund för viss hälso- och sjukvårdsplanering. Förekomst Andel kariesfria (DFT=0) bland 19 åringar i Örebro län 1990-2012 Procent 50 40 30 20 10 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Källa: Munhälsa hos barn och ungdomar 2 19 år i Örebro län 2012. Medelvärdet för antal kariesangripna och fyllda tänder (DFT) för 12-åringar respektive 19-åringar i Örebro län och Riket har gått ned konstant sedan mitten på 1980 talet för att plana ut omkring millenniumskiftet. Sverige uppnår WHO:s mål för karies på barn redan idag. WHO:s mål år 2020 för andel kariesfria bland undersökta 6-åringar är 80 procent (resultat för Sverige är 79 procent år 2011) samt ett DFT-tal för 12-åringar under 1,5 (resultat för Sverige är 0,76 år 2011). Kontinuerlig nationell registrering av ett antal odontologiska data sker sedan 2008 i Socialstyrelsens tandhälsoregister. För delar av befolkningen (omfattande1,8 miljoner individer september 2013) finns det även en omfattande rapportering till kvalitetsregistret SKAPA. När det gäller självupplevd munhälsa är underlaget mer begränsat även om det finns ett antal större regionala studier utförda som kan användas som indikatorer på vad en nationell epidemiologi skulle visa. Socialstyrelsen har också vid två tillfällen, varav det 107
senaste år 2009, genomfört enkätstudier om befolkningens tandhälsa. Den visade att cirka 70 procent av befolkningen ansåg sin tandhälsa som bra eller mycket bra. Ensamstående med hemmavarande barn, låginkomsttagare, lågutbildade, pensionärer, långtidssjukskrivna har alla sämre tandhälsa. Sämst tandhälsa har gruppen långtidssjukskrivna där endast 30 procent uppger att de har en god eller mycket god tandhälsa. Texten är framtagen av samhällsodontolog Gunnar Ekbäck, ledningskansliet, ÖLL. 108
Konsumtion av vård och läkemedel Allmänt Vårdkonsumtion är ett mått på hur mycket länets invånare har besökt vården under ett år och ger en bild av hur resurserna använts. Konsumtionen delas upp i slutenvård och öppenvård, i läkarbesök och besök hos andra kategorier. Antalet besök ger inte en automatisk beskrivning av befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Konsumtionen styrs till stor del av tillgången till vård, till exempel tillgång på läkare i primärvården. Människor är också olika benägna att söka vård för sina åkommor. Dessutom är avståndet till vårdcentraler och sjukhus av betydelse för om man söker sjukvård eller inte. De som bor i glesbygd har färre läkarkontakter än de som bor i tätorter. Det finns inte ett direkt samband mellan vilken vård som producerats och konsumerats och vilka behov av hälso- och sjukvård hos befolkningen som tillgodosetts. Uppgifterna om konsumtion ska alltså tolkas med försiktighet. Antalet vårdplatser i slutenvården har stadigt minskat sedan Ädelreformen 1992 och fortsatt under 2000-talet. Patienters vårdtider på sjukhus har generellt också blivit kortare. Samtidigt har antalet vårdtillfällen i slutenvården ökat, vilket tyder på att patienterna återkommer oftare. En annan trend är att antalet läkarbesök i primärvården ökar, medan antalet läkarbesök i den specialiserade öppenvården minskar. I primärvården har besök hos andra personalkategorier än läkare ökat och är numera det vanligaste besöket i primärvården. Det finns stora skillnader i vårdkonsumtion i landet. Skillnaderna kan antagligen inte förklaras enbart av olika vårdbehov eller i olika förekomst av sjukdomar hos befolkningen. Troligen betingas de även av andra faktorer, exempelvis olika tillgång till läkare, operationspersonal, vårdplatser för den planerade vården eller skillnader i medicinsk praxis med olikartade bedömningar av hur stora sjukdomsbesvären ska vara, för att en patient ska komma ifråga för operation eller annan behandling (indikationer). 109
Totalt antal vårddagar per 1 000 invånare, 2011. Åldersstandardiserade värden Blekinge 920 Dalarna 869 Gotland 851 Gävleborg 808 Halland 790 Jämtland 928 Jönköping 888 Kalmar 863 Kronoberg 816 Norrbotten 996 Region Skåne 876 RIKET 842 Stockholm 750 Sörmland 918 Uppsala 863 Värmland 898 Västerbotten 1 074 Västernorrland 848 Västmanland 826 Västra Götaland 877 Örebro 884 Östergötland 663 0 200 400 600 800 1 000 1 200 Antal per 1 000 invånare Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. Vårdtillfällen per 100 000 invånare, 2011. Åldersstandardiserade värden Blekinge 15036 Dalarna 17882 Gotland 18046 Gävleborg 16056 Halland 16306 Jämtland 15803 Jönköping 16978 Kalmar 18388 Kronoberg 14463 Norrbotten 17930 Region Skåne 15863 RIKET 15810 Stockholm 15063 Sörmland 15625 Uppsala 14743 Värmland 16096 Västerbotten 17820 Västernorrland 16442 Västmanland 16475 Västra Götaland 15519 Örebro 16114 Östergötland 14118 0 5 000 10 000 15 000 20 000 Antal per 100 000 invånare Källa: Patientregistret, Socialstyrelsen. 110
Tabell X: Vårdkonsumtion per 1 000 invånare 2012 i Örebro län Medicinsk vård Leke- Örebro Laxå Halls- Kumla Asker- Deger- Karl- Hälle- Ljusnars- Nora Lindes- Länet berg berg sund fors skoga fors berg berg Vårdtid 494 388 509 469 405 484 442 420 600 777 464 505 432 VTF 75 64 97 82 67 82 91 92 102 120 86 85 75 Dagsjukvårdsbesök 138 123 170 149 93 173 151 142 78 176 91 135 128 Läkarbesök 366 382 379 390 350 362 449 443 377 446 378 443 393 SSK Besök 177 232 94 167 139 131 174 178 117 124 116 275 201 Besök annan hs-personal 94 137 93 93 96 92 331 485 64 108 89 156 168 Kirurgisk vård Leke- Örebro Laxå Halls- Kumla Asker- Deger- Karl- Hälle- Ljusnars- Nora Lindes- Länet berg berg sund fors skoga fors berg berg Länet Vårdtid 288 247 335 264 265 335 336 347 420 433 305 341 286 VTF 81 78 85 79 83 93 83 90 99 95 81 86 82 Dagsjukvårdsbesök 36 32 61 32 32 34 66 61 48 50 42 45 39 Läkarbesök 586 570 628 561 540 589 734 739 645 688 596 684 607 SSK Besök 141 150 129 138 137 129 160 176 143 140 153 177 152 Besök annan hs-personal 150 156 145 143 148 158 166 172 129 148 144 173 157 Primärvård Leke- Örebro Laxå Halls- Kumla Asker- Deger- Karl- Hälle- Ljusnars- Nora Lindes- Länet berg berg sund fors skoga fors berg berg Läkarbesök 1224 921 1102 968 815 1028 1091 1012 1251 1401 1009 1085 1076 SSK Besök 930 746 1002 658 870 850 912 768 1212 1129 792 824 891 Besök annan hs-personal 726 812 720 714 761 852 812 754 946 1372 1039 968 873 Grön: Lägre tal än medel för länet Gul: Genomsnitt för länet Röd: Högre tal än medel för länet 111
Sluten vård Vårdtillfälle (VTF): vårdkontakt i sluten vård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde. Vårdtid: tid under vilken ett vårdtillfälle äger rum. Vårdtid räknas i antal dagar. Vårdtid beräknas som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. När in- och utskrivning sker samma dag räknas vårdtiden som noll dagar. Vårdtid inkluderar permission. [Källa: Socialstyrelsen] Öppen vård Dagsjukvård: öppen vård som innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett besök normalt kräver. Dagsjukvård omfattar dagkirurgi, dagmedicin och övrig dagsjukvård. För patienten ska det finnas en upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar ska tillämpas. [Källa: Socialstyrelsen] Läkarbesök: vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och läkare. Besöket ska ha dokumenterats i journal. Sjuksköterskebesök (SSK besök): vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och sjuksköterska. Hälso- och sjukvårdspersonal ska vara legitimerad sjuksköterska t ex distriktssköterska, barnmorska, ortoptist. Besöket ska ha dokumenterats i journal. Besök annan hälso- och sjukvårdspersonal (hs-personal): personligt möte mellan patient och hälsooch sjukvårdspersonal. Hälso- och sjukvårdspersonal ska vara alla förekommande förutom läkare och sjuksköterska. Besöket ska ha dokumenterats i journal. 112
Läkemedel är en av de vanligaste terapiformerna vid ohälsa. Under ett år hämtar två av tre personer i Sverige ut minst ett läkemedel på recept. Läkemedel erbjuder stora möjligheter till att bota och lindra sjukdomar och är en enorm tillgång för patienter och samhället. Läkemedel är en självklar del av vården och tillgången till effektiva läkemedel en förutsättning för att kunna bedriva en modern hälso- och sjukvård. Men en felaktig användning av läkemedel innebär också stora patientsäkerhetsrisker. Antal patienter som har regelbunden behandling med lugnande medel eller sömnmedel varier mycket mellan landstingen i Sverige. Dessa medel är främst avsedda för kortvarig behandling av sjukliga ångesttillstånd och sömnstörningar. De används också för behandling av lindrigare former av oro och ångest. Dessa läkemedel kan ge biverkningar som att den kognitiva förmågan påverkas och kan var aggressivitetshöjande vid hög konsumtion och vid långtidsbruk. Regelbunden behandling med vissa sömnmedel och lugnande medel, 2012 Västra Götaland 39,8 Kronoberg 38,7 Värmland 37,8 Kalmar 35,9 Västmanland 35,4 Region Skåne 35,1 Riket 32,5 Stockholm 32,3 Uppsala 32 Jönköping 31,4 Gävleborg 31,4 Halland 31,2 Blekinge 31,1 Gotland 29,2 Västerbotten 28,5 Jämtland 28,2 Östergötland 26,9 Dalarna 26,5 Västernorrland 24,6 Norrbotten 24,6 Örebro 22,7 Sörmland 22,4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Antal per 1 000 invånare Datakälla: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Regelbunden behandling med vissa sömnmedel och lugnande medel DDD/dag Mer än 1,5 Läkemedelsanvändningen bland äldre har under senare tid blivit mer omfattande och komplex. En samtidig användning av många läkemedel kallas polyfarmaci, ofta definierat som användning av fem eller fler läkemedel. Polyfarmaci leder till en ökad risk för skadliga 113
läkemedelsinteraktioner, lägre följsamhet till ordinationer, läkemedelsorsakad inläggning på sjukhus och är den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar hos äldre. Tio eller fler läkemedel hos äldre 2011 Västra Götaland 14,5 Kronoberg 14,1 Värmland 14 Kalmar 13,5 Västmanland 13,3 Region Skåne 12,9 Riket 12,4 Stockholm 12,3 Uppsala 12,2 Jönköping 12,1 Gävleborg 12 Halland 11,8 Blekinge 11,5 Gotland 11,4 Västerbotten 11,1 Jämtland 10,9 Östergötland 10,9 Dalarna 10,7 Västernorrland 10,7 Norrbotten 10,6 Örebro 10,5 Sörmland 10,2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Procent Datakälla: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Tio eller flera läkemedel bland äldre ApoDos Det finns ett tydligt samband mellan antibiotikaanvändningen och andelen resistenta bakterietyper. Ett sätt att minska onödig antibiotikaanvändning är att vara restriktiv med behandling av infektioner där antibiotika inte ger någon relevant effekt. Det pågår insatser för att minska antibiotikaförskrivningen i Sverige. Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) har angett 250 expedierade recept per 1 000 invånare och år som ett långsiktigt mål. Det sker en långsam minskning men det finns fortfarande ett stort utrymme för förbättringar. 114
Förekomst av antibiotikabehandling, antal recept per 1 000 invånare 2011 Stockholm 415 Region Skåne 408 Västra Götaland 397 Uppsala 380 Riket 374 Halland 372 Blekinge 366 Kronoberg 364 Gotland 357 Jönköping 351 Västmanland 351 Kalmar 341 Östergörland 339 Sörmland 337 Norrbotten 336 Värmland 335 Örebro 329 Gävleborg 322 Västernorrland 311 Västerbotten 300 Jämtland 296 Dalarna 295 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Antal per 1 000 invånare Datakälla: Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 115
Framtidsfrågor/utmaningar Den enorma samhällsutvecklingen med oanade möjligheter har också skapat förutsättningar för hälso- och sjukvården att hjälpa fler och fler människor med sjukdomar och ohälsotillstånd. Trots att utvecklingen gått framåt och att vi idag kan hjälpa fler än vi någonsin gjort så ses ingen avtrappning i utveckling av nya metoder för att förebygga, diagnostisera och behandla sjukdomar. Att hälso- och sjukvården ska ges efter behov är odiskutabelt. Ändå är det svårt att utrycka vad som menas och hur detta ska uttolkas. För att möjliggöra en behovsstyrd hälso- och sjukvård måste alltid diskussionen om vilka behov som hälso- och sjukvården ska tillgodose hållas aktuell. Prioriteringar är inte först och främst en ekonomisk fråga utan en fråga om hur de som bäst behöver samhällets insatser ska få tillgång till hälso- och sjukvård och förebyggande arbete utifrån rådande gemensamma värderingar. Värderingar som är utryckta i den av riksdagen beslutade etiska plattformen, i folkhälsomål och i hälso- och sjukvårdslagen. En obalans mellan behov, efterfrågan och tillgängliga resurser skapar en situation som ställer krav på styrning av resursfördelningen. En styrning av resurserna behövs dels för att säkerställa att även svaga grupper i befolkningen till exempel de med låg autonomi får tillgång till sjukvård på lika villkor, dels för att begränsa risken att den med starkast röst ska få bäst tillgång till hälso- och sjukvård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska den som har största behovet av hälso- och sjukvård ges företräde till vården. 116
En analys utifrån aspekterna i nedanstående figur skulle kunna fungera som ett värdefullt underlag i värderingen av huruvida ny åtgärd, nya läkemedel eller ny teknik ska införas eller om gamla metoder ska utmönstras i den offentligt drivna vården. Relationer mellan behov, utbud och efterfrågan Förlaga från Landstinget Västernorrlands skrift Befolkningens behov av hälso- och sjukvård 2008. Förklaringar till figuren: 1. Behov som varken finns eller efterfrågas och som sjukvården inte har något utbud för t.ex. genmanipulation i relation till vissa tillstånd/sjukdomar. 2. Behov och utbud finns men efterfrågan är begränsad, t.ex. gynekologiskt cellprov. 3. Utbud som varken behövs eller efterfrågas, ineffektiva metoder eller utrustning som inte längre borde används, t.ex. behandling med glukosamin vid artros i knä eller höft. 4. Åtgärder som både efterfrågas och finns men som inte behövs, t.ex. vissa typer av plastikkirurgiska ingrepp. 5. Åtgärder som varken behövs eller finns som utbud, t.ex. estetiska åtgärder som bröst- och läppförstoring. 6. Både behov och efterfrågan finns men inget utbud, nya metoder som inte hunnit införas, är för dyra eller där etik eller lagstiftning inte är klargjord, t.ex. surrogatmödraskap. 7. Behov som efterfrågas och åtgärdas, d.v.s. hälso- och sjukvårdens åtagande enligt hälso- och sjukvårdslagen. Kan vi påverka framtiden? Enligt WHO kan 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke och 30 procent av all cancer förebyggas genom sunda levnadsvanor. Sunda levnadsvanor kan också förebygga 117
eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes. Den som inte röker, äter hälsosamt, är måttligt fysiskt aktiv och har en måttlig konsumtion av alkohol lever i genomsnitt 14 år längre än den som har ohälsosamma levnadsvanor. Även personer som redan drabbats av en sjukdom kan snabbt göra stora hälsovinster genom att förbättra sina levnadsvanor, t.ex. personer med hjärt-kärlsjukdomar. Socialstyrelsen har i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder valt ut levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Hälso- och sjukvården ska genom särskilda metoder stödja patienter att förändra en ohälsosam levnadsvana. Dessa fyra vanor är också de levnadsvanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Hälsofrämjande och förebyggande arbete kan minska sjukdomsbördan liksom effektiva behandlingsmetoder och läkemedel. Nedan redovisas sambanden mellan de fyra vanligaste riskfaktorerna rökvanor, övervikt och fetma, riskkonsumtion av alkohol samt fysisk inaktivitet och sjukdomar som presenteras i detta dokument. Det bör påpekas att alla förebyggande insatser inte är hälso- och sjukvårdens ansvar, men det förebyggande arbetet bör ske i samverkan mellan olika aktörer. Tabellen visar att förebyggande insatser inom de fyra riskområdena kan påverka förekomst och utveckling av en stor del av de i denna rapport beskrivna sjukdomarna. Samband mellan fyra riskfaktorer, sjukdomar och tandhälsa Riskfaktorer Rökvanor Övervikt Risk- Brist på och fetma konsumtion fysisk av alkohol aktivitet Akut hjärtinfarkt - kranskärlssjukdom X X X Stroke X X X Bröstcancer X Lungcancer X Diabetes X X X Astma bronkiale X KOL X Artroser/ledsvikt X Höftfrakturer X X Depression X Demens X Dubbeldiagnoser X Tandhälsa X X 118
Ny sjuklighet Efterfrågan på hälso- och sjukvård har förändrats över tid. Skillnaden mellan vad som objektivt kan konstateras vid kliniska undersökningar och vad patienten upplever kan ibland vara stor. Även om inga undersökningar kan påvisa sjukdom så upplever en stor del av sjukvårdens patienter ohälsa. I början av 1990-talet benämndes dessa symtom och tillstånd som tillitsbristsjukdomar. På 2000-talet brukar man istället tala om stressrelaterad ohälsa, stressrelaterade sjukdomar eller tillstånd. Eftersom befolkningen av tradition hyser en stor tilltro till sjukvården att hantera olika slags symtom och tillstånd får hälso- och sjukvården också ta emot dessa grupper av människor. Detta är en uppgift som kräver goda kunskaper inom bland annat beteendevetenskap. I och med att de symtom som människorna uppvisar kan vara samma som vid medicinska tillstånd måste de tas omhand och undersökas för att utesluta eventuella medicinskt åtgärdbara tillstånd innan annan behandling kan sättas in. Människors oro måste mötas med respekt oavsett orsak, och människor bör ges möjligheter att leva ett värdigt liv trots sjukdom eller funktionsnedsättning. Bakterier och virus förmåga att utveckla resistens mot läkemedel är ett globalt hot som har påverkat hälso- och sjukvården, dock ännu inte i så stor utsträckning i Sverige. Det gäller bland annat utvecklingen med resistenta tuberkulosbakterier, stafylokockbakterier och olika typer av influensa. Nya eller förändrade infektionssjukdomar kan komma att få stora konsekvenser för hälsan i framtiden. Socioekonomisk situation relaterat till ohälsa och sjukdom Befolkningens hälsoutveckling har grundläggande betydelse för samhällsutvecklingen och påverkar också direkt behoven av hälso- och sjukvård. Kvinnor lever längre än män men skillnaderna i livslängd är större mellan personer med för- respektive eftergymnasial utbildning än mellan könen. Kvinnor med endast förgymnasial utbildning är den grupp som haft minst gynnsam hälsoutveckling. När det gäller dödlighet i de stora folksjukdomarna är de sociala skillnaderna ofta betydligt större än de regionala skillnaderna. Utlandsfödda har sämre hälsa än resten av befolkningen. Även tandhälsan är sämre bland socioekonomiskt utsatta såväl bland barn och ungdomar som bland vuxna. I Sverige har vi tillgång till en mängd data om befolkningens hälsotillstånd. Tillsammans med kunskap om metoder för diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande arbete skapar dessa data ett gott underlag för diskussioner om hur en behovs- och kunskapsstyrd vård ska utformas. Med uppgifter från datakällor om befolkningens självupplevda hälsa, livsvillkor, levnadsvanor och sjuklighet samt uppgifter om konsumtion av vård kan vi forma en bild över hälsoläget i länet. Hälsoläget i Örebro län, precis som överallt i världen, beror till stor del av påverkansbara yttre villkor som till exempel utbildningsnivå, inkomst, hur man bor och om man har arbete eller inte. Hälsan styrs även av villkor som man inte kan påverka, bland annat var man är född, kön, ålder och arv. Till detta ska läggas levnadsvanor och livsstilar som på olika sätt påverkar den enskildes hälsa. 119
Det faktum att vi blir äldre och lever längre kommer att ställa stora krav både på landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsinsatser. Framtidens sjukvård handlar till stor del om insatser för äldre. Detta kan till viss del påverkas av ett effektivt förebyggande arbete både på strukturnivå (påverka livsvillkor) och på individnivå (hälsofrämjande levnadsvanor). Även den psykiska hälsan bland ungdomar är ett område som kräver insatser för att motverka framtida negativa hälsokonsekvenser för dem som växer upp idag. Framtidens sjukvårdsinsatser handlar också om ett ökat samarbete och informationsutbyte mellan olika aktörer i vårdkedjan. 120
Referenser Landstinget i Västernorrland. (2008). Befolkningens behov av hälso- och sjukvård ett kunskapsunderlag för Västernorrland. Framtagen av ledningsstaben hälso- och sjukvård. Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) Socialstyrelsen. (2011). Ojämna villkor för hälsa och vård. Jämlikhetsperspektiv på hälsooch sjukvården. http://www. socialstyrelsen.se/publikationer Socialstyrelsen. (2013). Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lägesrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut. (2012). Folkhälsan i Sverige årsrapport 2012. Artikelnr 2012-3-6 Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut. (2013). Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2013. http://www. socialstyrelsen.se/publikationer Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsopolitisk rapport 2010. Framtidens folkhälsa allas ansvar. ISSN: 1651-8624, ISBN: 978-91-7257-728-2. Statens folkhälsoinstitut. (2011). Social health inequalities in Swedish children and adolescents a systematic review, second edition, ISBN 978-91-7257-867-8, rapport nr A 2011:11 Statens folkhälsoinstitut. (2011). Den nationella kartläggningen av barns och ungas psykiska hälsa år 2009. Hälsan hos barn och unga med funktionsnedsättning. ISSN: 1653-0802 ISBN: 978-91-7257-839-5 (PDF) ISBN: 978-91-7257-840-1 (PRINT) Statens folkhälsoinstitut. (2012). Hälsa och välfärd hos barn och unga med funktionsnedsättning, ISBN 978-91-7521-023-0, rapport nr A 2012:02 Statens folkhälsoinstitut. (2012). Sex hälsa o välbefinnande. ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7521-018-6 (pdf), ISBN 978-91-7521-019-3 (print) 121
122
123
www.orebroll.se Postadress: Ledningskansliset, Örebro läns landsting, Box 1613, 701 16 Örebro. Besöksadress: Eklundavägen 11, Örebro. E-post: folkhalsoenheten@orebroll.se Telefon 019 602 70 00, telefax 019 602 75 25