Uppsala 2016-09-15 Rapport från arbetsgrupp för undervisning i vetenskaplighet på läkarprogrammet Arbetsgruppens medlemmar: Johan Sundström (smk), Peter Nygren, Anna Hartman, Jarl Hellman, Lena Kjellén och Martin Wohlin. Studentrepresentanter har också inbjudits till varje möte och löpande fått del av allt material, men de har inte deltagit aktivt i arbetet. Arbetsgruppens uppdrag Arbetsgruppens uppdrag som det formulerades av PK återges i sin helhet genom nedanstående protokollutdrag: Organisationsnr: 202100-2932
Metod Arbetsgruppen har genomfört uppdraget genom fem arbetsmöten i hela gruppen med hemuppgifter däremellan, och ett antal möten i mindre grupperingar. Nedan redovisas uppdraget där vi först beskriver de krav på undervisning i vetenskaplighet som anges i lagar och förordningar, följt av en kommentar om befintlig undervisning inom detta område och förslag på nya lärandemål och förslag på former lämpliga för undervisning i vetenskaplighet. Det mer konkreta resultatet av arbetsgruppens arbete framgår av bifogat Excelark i vilket listas befintliga moment på läkarprogrammet inom detta område, förslag på nya moment och var de bör placeras, samt förslag på undervisnings- och examinationsformer för de nya momenten. Grundprincipen är att studenterna när de kommer till T10 och det självständiga arbetet har de kunskaper och verktyg de behöver för att utan ytterligare formaliserad och allmän undervisning kunna klara den kursen. Arbetsgruppen har inte konkret utarbetat förslag på hur, var och när de olika momenten ska beredas plats på läkarprogrammet. Detta torde bli en grannlaga uppgift givet den trängsel som redan idag finns på programmet för att inrymma all önskvärd undervisning och moment. Inledningsvis diskuterade gruppen även det optimala i att undervisningen i vetenskaplighet utformas som en strimma vs en eller flera sammanhållna korta kurser, t ex enligt KIs modell. PKs beslut enligt ovan anger strimma som lämpligt upplägg men arbetsgruppen menar att mer koncentrerade undervisningsblock i vetenskaplighet inte bör uteslutas utan kan vara mest optimalt för att beta av vissa moment och ämnesområden. Härvidlag bör även hänsyn tas till att studenterna oftast inte är entusiastiska för kurser och undervisning upplagda som strimmor.
Inventering av övergripande vetenskaplighetsmål Utdrag ur Mål enligt högskolelagen Söka och värdera kunskap på vetenskaplig nivå. Utveckla studenternas förutsättningar för forsknings- och utvecklingsarbete.(lag 2006:173). Utdrag ur Mål enligt examensordningen Visa kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuellt forsknings- och utvecklingsarbete samt kunskap om sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet och sambandets betydelse för yrkesutövningen. Visa förmåga att kritiskt och systematiskt integrera och använda kunskap samt analysera och bedöma komplexa företeelser, frågeställningar och situationer. Visa fördjupad förmåga att informera och undervisa olika grupper samt att genomföra handledande uppgifter. Visa fördjupad förmåga att på vetenskaplig grund diskutera nya fakta, företeelser och frågeställningar inom det medicinska området med olika grupper samt att kritiskt granska, bedöma och använda relevant information. Visa fördjupad förmåga att initiera, medverka i och genomföra förbättringsarbete samt utvärdera medicinsk behandlingsverksamhet. Utdrag ur Lokala preciserade mål Tillämpa en vetenskaplig grundsyn och en förmåga till kritisk granskning samt en fördjupad förmåga till kontinuerligt kunskapsinhämtande som förbereder för ett livslångt lärande
Inventering av befintlig undervisning i vetenskaplighet på läkarprogrammet Terminsansvariga och blockansvariga för stadium II och III (de kliniska terminerna) har tillfrågats om ifall vetenskaplighet i någon form specifikt undervisas inom deras del av läkarprogrammet. Vi har endast identifierat ett sådant moment, som ligger på blocket Onkologi/hematologi och innebär en egenuppgift där kandidaterna söker artiklar på Pub Med för att svara på en fråga. De flesta framhåller att undervisningen vilar på vetenskaplig grund, men att specifika moment eller lärandemål för vetenskaplighet saknas. Talande citat är Jag uppfattar att vi på de flesta föreläsningar och i seminarier framhåller vetenskapligt förhållningssätt men att vi inte har något specifikt schemalagt om detta. och Vi har inom kursen inte något specifikt moment om vetenskapligt förhållningssätt, annat än att vi förstås har detta förhållningssätt som en ledstjärna i allt vi undervisar.. Den befintliga undervisningen i vetenskaplighet sammanfattas bra i citatet I övrigt är det skralt med vetenskapligheten.. Tilläggas bör dock att kursen Självständigt arbete (numera på T10) sedan några terminer inleder kursen med ett introduktionsblock med katedral undervisning och efterföljande seminarier i vetenskaplighet. Ämnen som där betas av i koncentrerad form är t ex vetenskapshistoria/-teori, biostatistik, forskningens regelverk, kritisk läsning av vetenskapliga artiklar, litteratursökning och vetenskapligt författande. Som nämnts ovan bör dock principen vara att all grundläggande undervisning i vetenskaplighet redan klarats av då studenten kommit fram till det självständiga arbetet.
Förslag på nya lärandemål och förändring av några befintliga lärandemål i vetenskaplighet Vi har utifrån de övergripande lärandemål för läkarprogrammet som rör vetenskaplighet i Högskolelagen, Examensordningen och Lokalt preciserade mål tagit fram förslag på nya lärandemål för stadium II och III (se excelark), och för att skapa progression har vi även föreslagit förändring av några befintliga lärandemål på stadium I och i det Självständiga arbetet (se excelark). Möjliga undervisningsstrategier Vi föreslår att studenterna undervisas i en strukturerad EBM-metod (där nyckelmoment är kunskap om olika studiedesigners evidensvärde och användning av granskningsmallar), som byggs på med ökande komplexitet under utbildningen, och som används konsekvent i alla övningar. Kritisk granskning av vetenskapliga studier Ett nyckelmoment är användning av granskningsmallar för kritisk granskning av vetenskapliga studier. Målet är att ge studenterna verktyg för att på egen hand kunna systematiskt granska de vanligast förekommande vetenskapliga studietyperna. Metoden är checklistor, som de som används inom systematiska litteraturöversikter och HTA-arbete. Förslagsvis börjar man på termin 5 med kraftigt förenklade granskningsmallar med PICOT och ca 5 kriterier, och bygger sedan på t ex 2 kriterier till ungefär varannan termin. På de högre terminerna används de riktiga mallarna, t ex STROBE, CONSORT, PRISMA och SBUs mallar. Kritisk granskning med hjälp av granskningsmallar kan (och bör) användas i många olika sammanhang som PBL, pro-con-seminarier, case-metodik, grand rounds, etc. Webföreläsningar Använd en webföreläsning som introduktion till varje nytt steg. T ex kan olika studiedesigners evidensvärde vara lämpliga som webföreläsningar. Liksom användningen av de olika granskningsmallarna. Gör sedan en uppgift som ska lösas som hör till varje webföreläsning. Och förslagsvis sparas i portföljen för att sedan kunna examineras. Webföreläsningarna bör länkas till från portföljen. PBL Ett förslag är att befintligt PBL-arbete kompletteras med att studenterna tydligt i sitt inläsningsarbete även kommer i kontakt med vetenskapliga studier som rör det område respektive PBL fall belyser. Gärna studier i fält där kunskapsläget är oklart (det finns ju oklarheter inom varje kliniskt fält). Studenterna får t.ex. två (senare terminer en längre lista, ännu senare kanske bara ett PubMed-sökuttryck) artiklar som har samma studiedesign (fallkontroll, kohort, RCT, meta-analys, olika design på olika terminer) men motsägande resultat. Då kan studenterna tillsammans jämföra och diskutera de olika studierna i fråga om kvalitet. På så sätt har studenterna på flera sätt diskuterat och förhoppningsvis fått en ökad förståelse för vikten av ett kritiskt förhållningssätt till forskningsresultat när de har nått de högre terminerna.
Case I arbete med case, där ett av målen är att studenterna ska öva sig i att ta välgrundade beslut inom vården, faller det sig på många sätt naturligt att i arbetet med ett speciellt case utifrån tillgänglig, och ibland motstridig, information öva sig i att ta beslut om t ex behandling. En av grunderna i case-metodik är att det rör verkliga händelser och att det finns flera möjliga sätt att hantera den beskrivna situationen. Här skulle det vara relativt lätt att vid t ex slutseminariet lägga extra fokus vid vad som ligger till grund för olika ställningstaganden. Målet är att få studenterna att läsa, värdera och argumentera kring artiklar. Metoden är att de får presentera behandlingar för specifika sjukdomar eller tillstånd och tvingas argumentera för och emot dem. De får förbereda sig och i grupp presentera olika behandlingsmetoder och vad som talar för det ena eller andra utifrån vetenskaplig evidens (övar att stå för sina beslut och samtidigt göra dem välgrundade). I case-redovisningen får studenten själv diskutera kring olika behandlingsalternativ. Pro-con-seminarier Pro-con-semiariet är en form där man utnyttjar att det finns motstridiga uppgifter och förhållningssätt inom ett område. Studenterna delas in i två grupper. Den ena gruppen står för en viss ståndpunkt och den andra gruppen får en annan som givetvis ska röra samma ämnesområde. Inför seminariet får studenterna leta information och öva sig i att argumentera och ta reda på evidens som stödjer sin egen ståndpunkt. De kan t ex basgruppsvis få uppgiften att tala för resp. emot en behandling och de ska kunna presentera olika behandlingsmetoder och vad som talar för det ena eller andra utifrån evidens. Sedan hålls ett seminarium utifrån detta. Uppdraget i stort blir att sammanfatta evidensläget och värdera enligt en granskningsmall, och utifrån detta komma fram till en rekommendation. Ett pro-con-seminarium går att ha i en relativt stor grupp. Bonus: Toppen om man sen kan få två läkemedelsrepresentanter, en från varje läger, att i 15 min var göra reklam för två motstående behandlingsprinciper (övar studenterna i kritiskt förhållningssätt till medicinsk information och till hur lite av sjukvårdens åtgärder som har stöd i evidens). Seminarier i tvärgrupp Vid andra seminarier skulle man kunna arbeta i tvärgrupper och t ex fördela olika diagnoser mellan olika grupper och låta dem leta information om den tilldelade diagnosen och värdera materialet de hittar. Detta kan redovisas i tvärgrupper där ett par representanter i varje ny grupp kommer från samma diagnos men att alla får höra om alla diagnoser/behandlingsstrategier och hur evidensläget ser ut för respektive diagnos. Portfölj Spara ett fall (två artiklar) och två motsvarande ifyllda granskningsmallar per PBL-/case- /pro-con-seminarium i portföljen. Till detta kan vid behov fogas en personlig reflektion av hur detta moment svarar mot uppsatta lärandemål för kursen och terminen. Kan examineras genom att utvärdera en reflektion per stadium ur portföljen.
Hemuppgifter & reflektionsuppgifter Hemuppgifter och reflektioner bör sparas i portföljen för att finnas tillhands framöver och för att kunna examineras. Tidig EBM-uppgift: Granska en forskningsstudie utifrån en granskningsmall (hur fungerar en granskningsmall och vad ger det? hur bör jag använda dessa i min kliniska verksamhet?) och spara i portföljen. Kanske som uppgift efter en (varje?) webföreläsning om en ny studiedesign. Tidig uppgift: Läsa bra kvalitativa och kvantitativa studier som rör samma patientgrupp/problemområde för att inse hur de olika angreppssätten kan komplettera varandra och för vilka frågeställningar olika metoder ska/bör användas (kan belysa vetenskapsteoretiska och vetenskapshistoriska grunder för det medicinska området). Sen uppgift: Skriva egna reflektioner om hur man bör förhålla sig till checklistor / recept för kliniskt omhändertagande, t ex genom att skriva en uppgift som börjar med att de reflekterar över hur de används och sedan kritiskt förhålla sig till dessa i ett senare skede (övning i kritiskt förhållningssätt till hur lite av sjukvårdens åtgärder som har stöd i evidens, och övning i att förstå skillnaden mellan vetenskap och beprövad erfarenhet). Grand Rounds Målet är att få studenterna att läsa, värdera och argumentera kring artiklar med en patient som utgångspunkt. Metoden är att de får dra patientfall och tvingas argumentera för och emot olika behandlingsmöjligheter (övar både kritiskt förhållningssätt och ämneskunskap). Studenterna presenterar varsitt fall från KUA/VFU för varandra (och helst även för klinikens samlade läkare över t ex en lunch), med en evidensredovisning. Viktig övning för att få dem att öva att såväl presentera ett fall och behandlingsmöjligheter (används i diskussion med handledare/lärare/andra läkarstudenter/framtida bakjourer/etc) som att fatta behandlingsbeslut och stå för dem (vara evidensbaserad). Förutom granskningsmallar är det bra om de får standardiserade korta ppt-mallar för att fokusera presentationen, t ex max 10 bilder. Övrigt Att visa studenterna på vilken aktuell forskning som bedrivs är även det ett sätt att arbeta med vetenskaplig anknytning. Ett sätt att genomföra detta är förstås att bjuda in en forskare som pratar om sin forskning på ett för studenterna anpassat sätt. Behov * EBM-utbildade lärare/läkare. * Även om en del av undervisningsförslagen kan göras inom ram för befintlig undervisning behövs säkert ändå viss tid för detta arbete skapas inom ram för berörda kurser. * Kunskap om bl.a. case-metodik, pro-con-seminarier, undervisining genom Grand Rounds. * Tillgång till och kunskap om ett bra portföljverktyg. Ska i så fall examineras (i samband med självständiga arbetet?). Finns sen att tillgå resten av läkarkarriären. När det självständiga arbetet börjar T10 ska man ha en komplett vetenskaplig portfölj till sin hjälp (progression ).