återföring av tillsynsiakttagelser aktuellt från EU. -nya EU-direktiv (koder och import) -frågor från er

Relevanta dokument
återföring av tillsynsiakttagelser aktuellt från EU. -nya EU-direktiv (koder och import) -frågor från er

Dagens agenda Iakttagelser från Tillsynen Frågor som uppkommit Aktuellt från EU Lunch

Lägesbeskrivning Vävnadsinrättningar. Tillsynens iakttagelser

Dagens agenda Iakttagelser från Tillsynen Frågor som uppkommit Aktuellt från EU Lunch

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

En regionaliserad verksamhet

Verksamhet vid en vävnadsinrättning tillstånd och tillsyn

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Bedömning av allvarliga avvikande händelser och biverkningar - organ

Verksamhetsstöd för cellterapi

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:31) om vävnadsinrättningar i hälsooch sjukvården m.m.

Tillsynsavdelningen Regionala Tillsynsenheter

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av organ, vävnader och celler

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, Maria Melin

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentlig finansierad assisterad befruktning

Remissvar med förslag om ändring av Socialstyrelsens föreskrifter om vävnader och celler dnr 572/2016

inspektionen for vård och omsorg

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2002:11) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.

Socialstyrelsens författningssamling. Användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid klinisk forskning m.m.

Donationsansvarig läkare och donationsansvarig sjuksköterska. En vägledning för vårdgivare och verksamhetschefer

Remissvar: Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor SOU 2014:29

Centrala funktioner på region Öst

Yttrande över rapporten Assisterad befruktning uppföljningsrapport. uppföljningsrapport med definitioner, rekommendationer och utvecklingsområden

Skyrev årsmöte Klas Öberg Avdelningschef Analys och utveckling

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Remiss med förslag om ändringar i:

SOSFS 2009:30 (M) Föreskrifter. Donation och tillvaratagande av organ, vävnader och celler. Socialstyrelsens författningssamling

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering

Kristina Söderborg. Utredare Avdelningen för analys och utveckling

Agneta Holmström. Nationellt Donationscentrum

Välkommen till Återföringsdialog!

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

SOSFS 2009:31 (M) Föreskrifter. Vävnadsinrättningar i hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling

Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler

Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler;

PROPOSITIONENS HUVUDSAKLIGA INNEHÅLL

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Herman Pettersson Inspektör / Jurist. Karin Dahlberg Inspektör / Nationell ämnessamordnare för elevhälsa på IVO

Arbetsuppgifter och ansvarsfördelning - organdonation

Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.

Utdrag ur protokoll vid sammanträde

Dnr /2016. Marknadskontrollplan. Egentillverkade medicintekniska produkter

Yttrande över betänkandet Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor (SOU 2014:29)

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Nationell vävnadsdokumentation Version 2.0 Dokumentnamn Ordlista Fastställd av Nationella rådet för organ, vävnader, celler och blod

Konsekvensutredning. Förslag till nya föreskrifter om hantering av mänskliga organ avsedda för transplantation. 1. Bakgrund

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Patientens rätt till fast vårdkontakt verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Ledningssystem för vävnadsinrättningar

Verksamhetsstöd för cellterapi

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

IVO har getts möjlighet att lämna synpunkter genom att besvara ett antal frågor som Socialstyrelsen har ställt. Svaren redovisas nedan.

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Överenskommelse om samverkan mellan Regionen Östergötland och kommunerna i Östergötland gällande egenvård

7 Ikraftträdandebestämmelser

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende;

Meddelandeblad. Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor,

Rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentligt finansierad assisterad befruktning

I tillämpningsområdet ingår även hantering av medicintekniska produkter, t.ex. underhåll och transporter.

SOSFS 2002:11 (M) Biobanker i hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsens författningssamling

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Delegering inom tandvården. Anders Alexandersson, jurist på Rättsavdelningen

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Uppdrag gällande länsövergripande överenskommelse inom NLL, för kuratorsarbete som utreds inför assisterad befruktning

KAPITEL 13 LAGAR, FÖRESKRIFTER, EG-DIREKTIV OCH REKOMMENDATIONER

Europeiska unionens officiella tidning DIREKTIV

Välkommen till IVO-dagen november, Jönköping

RAPPORT FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET, EUROPAPARLAMENTET, EUROPEISKA EKONOMISKA OCH SOCIALA KOMMITTÉN SAMT REGIONKOMMITTÉN

KAPITEL 13 LAGAR, FÖRESKRIFTER, EG-DIREKTIV OCH REKOMMENDATIONER

Yttrande över promemorian Genomförande av kommissionens direktiv 2015/565 om vissa tekniska krav för kodning av mänskliga vävnader och celler

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Maria Åling. Vårdens regelverk

BESLUT. Region Gävleborg ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

Implantat och Biomaterial Inledning. Transplantationer en kort historik och statistik

Socialstyrelsens författningssamling. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:31) om vävnadsinrättningar i hälsooch sjukvården m.m.

Föreskriften om systematiskt patientsäkerhetsarbete och nya lex Maria föreskriften. Birgitta Boqvist

Internationell utblick. Anneli Harlén

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Rekommendation om enhetlighet i landstingens och regionernas erbjudande av offentlig finansierad assisterad befruktning 1

Ofrivillig barnlöshet Möjligheter: medicinska/juridiska

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Socialnämndens utredning och fastställande av föräldraskap

Handlingsprogram avvikelsehantering

Säkerhet i vården - att bygga broar! Inger Nordin Olsson Förvaltningsövergripande Chefläkare, PhD 16/

Barn och unga i fokus i IVO:s tillsyn Personalen frågade mig vad jag behövde, vad jag mådde bra av och vad jag hade för drömmar.

Transkript:

Välkomna!

- 12.00 -återföring av tillsynsiakttagelser -nya EU-direktiv (koder och import) -frågor från er 12.00 13.30 lunch 13.30 16 -aktuellt från EU - Socialstyrelsen informerar

Analys- Tillsynsåterföring- Vägledning IVO ska regelbundet analysera och dra generella slutsatser av de brister och missförhållanden som myndigheten ser i verksamheterna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst IVO ska återföra brett vad myndigheten ser i tillsynen för ett systematiskt lärande och för att undvika att brister och missförhållanden upprepas IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna i vård och omsorg

Tillsyn av vävnadsinrättningar Årsrapport Inspektion Anmälningar av avvikande händelser / biverkningar

Vävnadsdonation 2015 (2014) (excl könsceller) Levande Donatorer: 1607 (1945) Mottagare : 1264 (1178) Avlidna Donatorer: 1009 (890) Mottagare: 1146 (1063) Hornhinnor: Don 602 (546) - Mott 759 (703) Hjärtklaffar Don 153 (176) Mott 206 (161) Stamceller (ej CB) Don 706 (661) - Mott 802 (726) KC: mottagare >8000 / >1000 (inom/utom paret)

Antal mottagare av assisterad befruktning 2015 Spermier partner Spermier 3-part donator Oocyter partner IUI 211 393 - - Embryo (ET) 8673 458 124 Tot 9859 mottagare Oocyter 3-part donator 3:e parts donatorer : 224 : 113

Inspektioner: Olika vävnader Olika organisation Lika (samordnad) tillsyn 1. Att ledningssystem finns (dokumenterade rutiner, avtal, ansvar, samtycke, spårbarhet) 2. Hur fungerar ledningssystemet? 3. Förändringar Metoder Lokaler omfattning

Tillsynsbeslut Från jan 2015 okt 2016 50 tillsynsbeslut (Ok förlängda tillstånd) 23 med åtgärdskrav först - Smittester (tidpunkt, anti HBc ) - Uppföljning /omfattning av egenkontroller - (öppnat ärende / fråga till vårdgivaren) Förändringar: riskanalyser-åtgärder metoder-valideringar ny vävnad /Cell

Förändringar anmälan/ ansökan: Byte av medicinskt ansvarig är en förändring som ska anmälas (ej ansökas) till IVO (www.ivo.se -Principbeslut ) OBS: kraven på specialistkompetens och erfarenhet av relevant verksamhet kvarstår- men tillsynen bedömer detta!

Tillsyn av vävnadsinrättningar Årsrapport Inspektion Anmälningar av avvikande händelser / biverkningar

Anmälda avvikande händelser 12 10 8 6 4 2 0 2011 2012 2013 2014 2015 2015: Tot 27 (12 KC) av totalt 6324 hanterade vävnader och celler (0.2%) tot 28737 bearbetade embryo (0,04%) 25 20 15 10 5 2011 2012 2013 2014 2015 0 Handhavande tekniskt övr/ext

Anmälda biverkningar 2015 Totalt 86 (KC 83 SC 3 ) 802 patienter behandlade med HPC (0,3%) 3303 mottagare av vävnader /celler (ej KC) (0.09%) 9859 mottagare av sperm/embryo ( 0,8%) Graft failure - dåligt utbyte i BM -skörd Frossa, Stor volym transfunderas bltr, ångest OHSS: 18 don 50 mott Blödning Torsion Infektion

Hantering av vävnader och celler håller god kvalitet och säkerhet (Patientsäkerhets-perspektiv ) Hantering av vävnader och celler följer gällande författningar (EU-direktiv, Nationell lagstiftning) Inför 2017 : Nya direktiven import (2015/566/EG) respektive kodning (2015/565/EG) IVF: 3-parts donation

Två nya Direktiv: Kodning Export / Import Standard Europeisk Kod för att ha spårbarhet från tillvaratagande till användning Krav på Importerande Vävnadsinrättning (ITE) att märka vävnaden med sitt ID och ta ansvar för kvalitet o säkerhet hela kedjan via avtal

Direktiv 2015/565 Koder http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/tissues/single_european_code/ind ex_en.htm Vävnadsinrättningarna: Vad är SEC kod? När ska den användas? Myndigheterna Medge undantag (Soc) Dela ut EU-kod (IVO ) Uppdatera EU-registret (IVO)

Undantag från SEC-kod :

2015/565/EG Artikel 9 Artikel 10 c IVF- kliniker i samma organisation olika platser egna ID

Den importerande VI ska använda sin EU-kod (ta ansvar för vävnaden ) Även märka med sitt donationsnummer om ej ISBT-märkt redan Importerande Vävnadsinrättning 2015/566/EG

https://webgate.ec.europa.eu/eucoding/

Vad krävs för att bli importerande vävnadsinrättning? Förvissa sig att den tänkta leverantörens vävnad/cell uppfyller kraven på säkerhet motsvarande EU-direktiven Ansöka om tillstånd för import till IVO / LV Upprätta avtal med leverantören (se annex) Audits av avtalspartner Information om väsentliga förändringar (organisation process) Information om avvikande händelser Tillåta inspektion av svensk tillsynsmyndighet (IVO/LV) Ta ansvar för vävnadens kvalitet o säkerhet EU-kod Rapportera till IVO/LV

Aktuella frågor från er (1): Kan kvinnan / paret själv välja donator? (från hemsidan?) Föreslå men läkaren väljer

Aktuella frågor från er (2): Måste kurator / beteendevetare finnas på kliniken? SOSFS 2009:32 allmänna råd HSLF-FS 2016:21 Konsult som bedömer men ansvarig läkare fattar beslut

Aktuella frågor från er (3): Vilka tillstånd behövs för att importera könsceller från land utanför EU? IVF-behandling av par från kina : Med donerade gameter från kina (känd donator?) Med donator från kina? Importtillstånd för varje enskild eller en generell?

Vad händer inom EU: EDQM: 3: e upplagan av Guidelines T&C två egna kapitel: IVF-verksamhet, fertilitetsbevarande COM: sammanställning av Avvikelser och Biverkningar (2014) JA ; ARTHIQS projektet -uppföljning av HPC donatorer -guidelines CBB / inspektions guide - guidelines för IVF tillstånd/inspektioner

0,3%

http://www.arthiqs.eu/

WP4: IVF (hur ska IVF-verksamhet regleras?) -enkät -guidelines för CA tillstånd och tillsyn WP5: HPC 1.uppföljning av HPC donatorer -enkät -guidelines 2.hur ska CB regleras? -enkät -guidlines för CBB / tillstånd o inspektion

Enkät: Hur regleras IVF-verksamhet i dag? EUTCD + nationell lagstiftning

WP 4: Enkät: Hur regleras IVF-verksamhet i dag? En myndighet för IVF? En myndighet för all HoS? Tillstånd / tillsyn: vad har CA för kompetens (bakgrund) Professional background of Inspectors Medical Doctors Gynecologists Nurses/Midwives Pharmacists Biologists Biomedical Scientists Clinical Embryologists Jurists/Administrative Quality Experts Other (Veterinary Doctors) BG, CZ, FR, IT PT BG, CY, SE, UK BE, FR, MT, SE BE, BG, CY, CZ, IT, SE, UK PT BG, IT, PT IT BE Biologists Biomedical Scientists; 19 Pharmacists; 31 Number of inspectors (estimation) Clinical Embryologists; 2 Quality Experts; 1 Jurists Administrative; 3 Other (Veterinary Doctors); 1 Medical Doctors; 33 Gynecologists; 2 Nurses/Midwiv es; 17

WP 4: Enkät: uppföljning av IVF-verksamheten? Type of data collected and maintained National level (CA) Local level (ART TEs) Combined (CA+TEs) Other Authority Not available Donors (gametes) BG, PT, SE BE, CZ, DK, FR, UK CY IT MT Embryo freezing/thawing BG, PT, SE, UK BE, CZ, DK, FR CY IT MT Cycles Pregnancies BG, DK, MT, PT, UK BG, DK, MT, PT, UK CZ, FR BE, CY IT, SE - CZ, FR BE, CY IT, SE - Births (following ART) DK, MT, PT, UK BG, CZ, FR BE, CY IT, SE - Follow-up of donors BG, PT DK CY, FR, UK SE BE, CZ, IT, MT Follow-up of beneficiaries (women) FR, MT, PT BG, DK CY SE BE, CZ, IT, UK Follow-up of children born by ART FR, MT, PT BG SE BE, CY, CZ, IT, UK, DK

WP 4: (forts) guidelines för Tillstånd / tillsyn Work Shop för CA (Prague 25-26 okt) SE modell för spårbarhet o vigilance SE modell för samverkan med professionen (Vävnadsrådet)

Övriga frågor som diskuteras inom EU ATMP- Cell/Vävnad-Blod - PRP Platelet Rich Plasma - Serum-droppar - LIT (lymfocyt infusioner från partner till kvinnor efter flertal missfall) - Bröstmjölk - Fekal transplantation - Placenta som kosttillskott - Danska spermabankers försäljning till privatpersoner

Blod? Vävnad / Cell? Läkemedel? PRP (Platelet Rich Plasma) Plasma DE: Läkemedel FI: Läkemedel AT: Skilj på transfusion vs applikation Trombocyter Vita blodkroppar Röda blodkroppar

Hur används PRP i dag och av vem? (1) http://faceclinic.se/behandlingar/prp/ http://www.formavita.se/forma/forma-h%c3%a5r/prp-mot-h%c3%a5ravfall-23991728

Hur används PRP i dag och av vem? (2) - Hudterapeuter - Legitimerade (tandläkare, läkare, meniskskador) - Finns ett flertal kit att köpa så man lätt kan framställa PRP själv (tappa kunden på 15 ml blod)

Spermier för heminsemination : - Spårbarhet? - Begränsningar i antalet barn? - SAR/E? RATC

En Donator med CON får inte användas i Danmark men kan exporteras! Läser en privatperson detta meddelande?

Donator BAV: Hjärtklaff (1-2 % ökar till 5-10%) Donatorns broder : Schizofreni (1 % ökar till 1-4%)

COM : vad gör Danmark åt problemet? - Cryos, Sundhetsstyrelsen DK : förslag till ändring i lagen.authorized health care personnel

Analys- Tillsynsåterföring- Vägledning - IVO ska regelbundet analysera och dra generella slutsatser var ser vi risker / problem? - Nya vävnader/celler oklarheter IVO ska återföra brett vad myndigheten ser i tillsynen för ett systematiskt lärande. IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning till verksamheterna - implementering av nya direktiv/föreskrifter

Tack! www.ivo.se mona.hansson@ivo.se pia.oscarsson@ivo.se