aesclusivt I n f o r m at i o n o c h n y h e t e r f r å n a e s c u l a p, en di v i s i o n inom B. Br a u n Medic a l A B n u m m e r 1 20 0 9 aesclusivt Kardiologer måste Simulera mera Första vävnadslimmet Håller fortfarande Aneurysmkirurgi i Lund Svår balansakt med fina clips
aesclusivt N U M M E R 1 2 0 0 9 Aesclusivt ges ut av B. Braun Medical AB Box 110 182 11 Danderyd Besök: Svärdvägen 21 www.bbraun.se Prenumeration och adressändringar Aesclusivt är ett gratis nyhetsbrev till Aesculap-divisionens kunder och utkommer med 2 4 nummer per år. För ytterligare information kontakta Karin Åberg på telefon 08-634 34 33 eller karin.aberg@bbraun.com. Adressändringar görs bäst via e-post info@bbraun.com eller på telefon 08-634 34 00. Redaktion Ansvarig utgivare: Hans Mårtenson, 08-634 34 00 Redaktör: Lotta Sellberg, lotta.sellberg@telia.com Layout: Maria Sundström, ashpool Omslagsfoto: Ola Torkelsson Tryck och repro: Intellecta Strålins, Falun Allt textinnehåll i Aesclusivt lagras elektroniskt och kan bli åtkomligt via internet eller på annat sätt. Icke anställda skribenter måste meddela eventuellt förbehåll mot att få sitt material tillgängligt på detta sätt. I princip publiceras inget material med sådant förbehåll. Alla texter är skrivna av Lotta Sellberg så länge inget annat uppges. För särtryck och/eller önskemål om att använda delar av innehållet, vän ligen kontakta Stina Slettenmark. Tryckt på miljögodkänt papper. Följ med på en anatomisk rundresa! År 1839 grundades B. Braun i liten skala av apotekaren Julius Wilhelm Braun. Idag, efter jämnt 170 år, är det den femte generationen som leder den globala koncernen ett företag som idag kombinerar stor bredd med familjeföretagets långsiktighet, engagemang och styrka. I det här numret gör vi en liten anatomisk rundresa i kroppens intrikata kärlsystem från aneurysmer i hjärnan till simulatorträning för blivande angiograförer och PCI-operatörer. Professor Gazi Yasargil utnämnd till århundradets neurokirurg 1999 har hjälpt tre generationer neurokirurger att definiera vad som är möjligt och sedan visat hur det ska uppnås. Trots sina 83 år är han fortfarande aktiv kirurg och lämnar värdefulla synpunkter på utformningen av våra instrument och neuroimplantat. På sidan 4 kan du följa med till neurokirurgiska klinken i Lund där vi har fått vara med under en lite ovanlig aneurysmoperation, under Ola Nilssons kompetenta ledning. Kliniken har använt våra produkter under mycket lång tid och är, glädjande nog, mycket nöjd med både kvalitet, service och bemötande. Jag vill inte slå ett slag under bältet, men det är hög tid att män blir lika frimodiga som kvinnor när det gäller att uppmärksamma inkontinensbesvär. Vid den europeiska urologkongressen, som hålls på Stockholmsmässan i mars, kommer vi att visa Ny PCI-ballong Sequent II-ballongen är en vidareutveckling av tidigare PCI-ballong från B. Braun. och informera om en helt ny tejp som gör att fler män kan bli hjälpta med sina stressinkontinensproblem efter prostatektomi. Samtidigt ska vi inte glömma en gammal trotjänare som firar sitt 40-års jubileum med flera produktförbättringar. Vävnadslimmet Histoacryl är lika användbart på vårdcentralen som på operation. Gammal är äldst och det är inte fel att ha erfarenhet att falla tillbaka på. Men det har aldrig hindrat oss från nytänkande! Trevlig läsning! Hans Mårtenson Divisionschef Aesculap Bland annat har det unika konceptet med den tvådelade tippen förfinats. Den stabila, distala tippen finns kvar men har förkortats. Det innebär att hela tippen har blivit flexiblare. Det proximala hypotube-skaftet har belönats av Frost & Sullivan för sin stabilitet och det medför att operatören kan lägga på mer kraft för att nå målkärlet. Dessa förbättringar, plus bland annat minskad profil, gör att Sequent II lägger Nya Sequent II ligger i frontlinjen. sig i frontlinjen bland ballonger för vidgande av hjärtats kranskärl. 7 s i d a n 2
Nya bipolära instrument Två nya bipolära instrument från B. Braun finns sedan i höstas på marknaden: AdTech combi för laparoskopi och nya smäckrare BipoJet för öppen kirurgi. AdTech combi, som används främst av gynekologer, sparar mycket tid genom att man slipper byta instrument och med ett enkelt handgrepp kan ändra funktion. Den är smidig att dissekera med och kan dessutom både klippa och bränna. Att det är ett engångsinstrument gör att man slipper den krångliga rengöringsprocessen och att saxen alltid är skarp. Den mer slimmade saxen BipoJet är primärt framtagen för thyroidearesektioner och bröstkirurgi. Fördelen är att den är välisolerad vilket gör att man skyddar omkringliggande vävnader från brännskador och att saxbladen kan användas flera gånger utan att slitas ned. Ytterli gare plus är att sladden inte kan tvinna sig och att det finns speciella skydd för bladen som man kan använda vid diskning och autoklavering. På så sätt skyddas den isolerande keramiken från slag. 7 Från fattningsläge till sax. Det är lätt att byta funktion med AdTech combi. Sår efter endoskopi tillsluts enkelt med Histoacryl. Fler män kan få hjälp genom ny inkontinenstejp. Klassiskt vävnadslim nu ännu bättre För 40 år sedan introducerade B. Braun Histoacryl, den första metoden för att försluta sår utan suturer vilket har beskrivits i mer än 1 200 artiklar i kliniska publikationer runt om i världen. Nu finns den klassiska produkten även för invärtes indikation och har blivit ännu enklare att applicera. Vävnadslimmet Histoacryl har fortfarande samma fördelar som för fyra decennier sedan: Man slipper punktera skinnet, såret kan förslutas snabbare och de kosmetiska resultaten är utmärkta. Vävnadslimmet förhindrar också bakterietillväxt, det bildar en skyddande vattenbeständig hinna och man behöver inte byta förband eller ta bort stygn. När såret är läkt faller limmet bort av sig själv. Detta tillsammans med en osedvanlig styrka som gör att man bara behöver applicera ett lager har gjort Histoacryl till ett värdefullt och kostnadseffektivt hjälpmedel inom allt från plastik- och akut - kirurgi till generell, ortopedisk, gynekologisk och kardiovaskulär kirurgi. Nya kliniska studier visar att Histoacryl lämpar sig utmärkt för till exempel tillslutning av sår efter endoskopiska ingrepp eller vid blödningar i matstrupen. Histoacryl har nu fått en ny ampull för precis och kontrollerad applikation med en tipp som man, i stället för att klippa, vrider av. Inom en snar framtid krävs inte längre kylförvaring. 7 Ny inkontinenstejp för män Idag drabbas upp emot hälften av alla män som genomgår prostatektomi av stressinkontinens. Vid den europeiska urologkongressen i mars visas en ny lösning på problemet från B. Brauns Aesculap-division. I-STOP TOMS är en ultralätt och stabil inkontinenstejp av polypropylen som möjliggöra ett nytt minimalt invasivt ingrepp ett enkelt och vältolererat alternativ till artificiell sfinkter. Inkontinenstejpen, som ursprungligen utvecklades för kvinnor, kan användas oavsett kirurgisk teknik. En tvåårsuppföljning visar att resultaten är goda och komplikationerna få. Eftersom ingreppet är lätt att göra skulle därför fler män än tidigare kunna få hjälp med sina problem. 7 s i d a n 3
Tredje gången gillt. Coilingen har trängt ur aneurysmet som måste clipsas för att bli mer definitivt stängt. Aneurysmkirurgi med små marginaler Där inget får gå fel För fyrtio år sedan tog den legendariske neurokirurgen Yasargil fram det som idag 1,5 miljoner implantat senare är världens ledande clips för behandling av aneurysm i hjärnan. Vi har fått följa neurokirurgen Ola Nilsson i Lund en av ett fåtal specialister som behärskar tekniken under en planerad operation med Aesculaps aneurysmclips. FOTO: ola torkelsson Aneurysm eller pulsåderbråck i hjärnans kärl drabbar runt två procent av alla svenskar. Många har små aneurysm utan att veta om det. Det är först när dessa växer och blir större, eller brister och börjar blöda, som man blir sjuk. Blödningen kallas subaraknoidalblödning och är en slags stroke med hög dödlighet om man inte opereras. Patienterna vi möter här är antingen de som har fått en hjärnblödning, som måste opereras akut, eller de där man har råkat hitta ett pulsåderbråck av misstag vid exempelvis MR-röntgen som utförts av någon annan anledning. Risken för blödning är ganska låg vid mindre aneurysm, men det händer att vi opererar patienter för att de är så oroliga och känner som om de går runt med en tickande bomb i skallen. Annars är det placeringen i huvudet och patientens ålder som avgör om vi ska behandla eller avvakta, berättar Ola Nilsson, docent och överläkare vid neurokirurgiska kliniken på Universitetssjukhuset i Lund. Nästa sak att ta ställning till är vilket som är det bästa behandlingsalternativet för patienten. Ska man göra ett mikroneurokirurgiskt ingrepp där man öppnar skallbenet (kraniotomi) och gör operationen med hjälp av ett operationsmikro- s i d a n 4
Aesculap är outstanding vid aneurysm! Det gäller både kvalitet, bemötande och service. Här! Ola Nilsson, en av ett tiotal specialister i Sverige som behärskar clippingtekniken, visar aneurysmet på kärlröntgen. Varje litet clips är handgjort i titan i olika storlekar, vinklingar och längder. skop? Eller ska man göra ett mindre och skonsammare endovaskulärt ingrepp? Vid öppen kirurgi, så kallad clipping, snör man av aneurysmet med metallclips så att kärlet inte kan brista. Vid coiling av aneurysm går man in i blodbanan via ljumsken med en kateter och för upp metalledare med små platinaspiraler eller coils. Dessa täpper till och isolerar aneurysmet från blodcirkulationen. I en stor randomiserad studie på patienter med subaraknoidalblödning visade coilinggruppen bättre resultat och mindre komplikationer. Coiling är därför förstahandsvalet i Lund och används idag i 70 80 procent av fallen. Här på universitetssjukhuset är det specialutbildade radiologer som utför detta på neuroröntgen. Men vid varenda enskilt aneurysm diskuterar vi vilken metod vi ska använda och där har vi ett jättefint samarbete med radiologerna. Ligger ett aneurysm svårt till och är riskabelt att operera är det definitivt bättre att coila. Men är basen flack på det säckliknande aneurysmet är det svårt att få coilingen att ligga kvar. Då är det bättre med clipping. Nödvändigt alternativ Det kommer alltså alltid att finnas behov av clipping, tror Ola Nilsson, som själv utför 30 40 clippingingrepp per år och är en av ett tiotal specialister i landet som behärskar den här tekniken. Mannen jag opererade akut igår hade till exempel njursvikt och tålde inte röntgenkontrast. Dessutom var han kärlsjuk och hade slingriga kärl där det var svårt att manipulera med en kateter. Den här fredagen i slutet av november får vi vara med under en planerad operation av ett lite ovanligt slag. Patienten är en 49-årig kvinna som kom in akut 2004 med subaraknoidal blödning och då åtgärdades endovaskulärt med coiling. Vid en av flera återkommande kontroller följande år såg man att coilsen hade packat sig och att man måste göra om ingreppet vilket inte är helt ovanligt med coiling. Nu har coilingen öppnat sig igen och det är tredje gången gillt. När vi vid kärlröntgen av carotisartären såg att det fanns kvar delar av aneurysmet övervägde vi och bestämde oss för operation i samråd med patienten. Med clips blir det mer definitivt stängt och då slipper man vanligtvis också efterkontroller, förklarar Ola Nilsson. När vi kommer in i operationssalen är patienten redan sövd och Ola har lagt ett fint snitt vid hårfästet i pannan som inte kommer att synas när håret växer ut. En bit av skallbenet har avlägsnats och operatören har redan kommit ner till hjärnan, under den skyddande duran. s i d a n 5
han och provar försiktigt hur han kommer åt med en liten dissektor. Ola måttar och väljer sedan bland ett 30-tal varianter av Aesculaps Yasargil aneurysm clips som ligger prydligt sorterade i olika fack i en överskådlig låda. Där finns miniclips för riktigt små aneurysm och temporära clips för att stänga av kärlet i väntan på själva implantatet i form av standardclips. Varje litet clips är handgjort i titan i olika storlekar, vinklingar och längder. Jag har aldrig fått ett clips från Aesculap som vi har behövt kassera. Och inget som har fastnat och varit svårt att få bort. De håller hög kvalitet. Även clipsinstrumenten är jättebra, stabila och pålitliga. Som kirurg kan jag ju påverka instrumentvalet väldigt mycket. Vi kan nästan köpa det vi vill ha, inom rimliga gränser. Och jag har alla möjliga instrument från Aesculap. Företaget är världskänt för sina implantat inom neurokirurgin, fortsätter han med en gest mot det uppdukade bordet där även applikatorer, hållare och avbitare till craniofix och skalpfix trängs. Ola Nilsson väljer bland ett 30-tal varianter av Yasargil aneurysmclips som ligger prydligt uppdukade på ett bord fullt med Aesculaps instrument och världsledande neuroimplantat. Det är en väldigt vacker kirurgi med fin dissektion. Det är också spännande och potentiellt riskabelt om man inte vet vad man gör. Clipping är inte alldeles lätt. Det krävs lite speciellt handlag, det tar några år och behövs en viss volym för att lära sig, säger Ola Nilsson som nu håller på att lära upp ytterligare en kirurg i Lund så att de ska bli två som kan alternera. Själv har han bland annat hämtat inspiration genom att fem gånger delta i Aesculap Academy s Helsinki Live Demonstration Course och studera den världsberömde neurokirurgen professor Juha Hernesniemi när han opererar inför publik en fantastiskt skicklig kirurg vars teknik jag försökt efterlikna. Det svåra med aneurysmkirurgi är att det är rätt små marginaler. Går något fel kan det få väldigt allvarliga konsekvenser i form av rupturer, blödningar och kärlskador så att patienten får en stroke. Varje clips är handgjort Nu har Ola kommit ner till carotis, nära synnerven, och frilagt aneurysmet som ligger vid främre kommunikanten, som en liten lila bubbla. I vanliga fall ska coilingen se ut som ett nystan eller en boll inne i aneurysmet. Här har, som du ser, coilingen trängt ut och kärlväggen är väldigt tunn, säger Troget Aesculap Dopplermätaren visar nu att flödet till ett av kärlen är påverkat av det första clipset. Ola byter till ett annat lite böjt standardclips. Efteråt när allt är klart konstaterar han att det var rätt knepigt den här gången: Det är svårare att clipsa aneurysm med coils. Coilsen är oeftergivliga och bildar en klump som pressar ner clipset så att du inte kan sätta det var du vill. En stund senare på kontoret konstaterar avdelningschef Eva Larsson att neurokirurgiska kliniken varit Aesculap troget under alla hennes 25 år här i alla fall vad gäller aneurysm. Aesculap är outstanding vid aneurysm! Vi har testat andra märken men det finns ingen konkurrent som tilltalar oss. Vad gäller övrig neurokirurgi är det ungefär hälften Aesculap, hälften andra märken. Kvaliteten är jättehög men i vissa fall är också priset lite högre, och då kan priset avgöra. Men vi är väldigt nöjda med det företaget även med de snabba leveranserna och det väldigt bra bemötandet. 7 s i d a n 6
Ulf Jensen drömmer om ett körkort för coronarangio, där blivande operatörer utbildas i hantverket på samma vis som piloter som tränas i simulatorer. Här demonstrerar han simulatordockan VIST på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Simulatorcentrum på Karolinska hjälper dig Träna bort den första branta inlärningskurvan Det borde vara obligatoriskt med simulatorträning innan man gör sin första PCI på en patient. Det anser thoraxkirurgen och kardiologen Ulf Jensen en av de ledande i Europa inom simulatorstyrd coronarangioutbildning och kursledare för B. Brauns simulatorbaserade PCI-utbildning. Foto: Håkan Flank gen men inte PCI och erfarna PCI-operatörer. Tio timmars kurstid vid simulatorn har visat sig motsvara minst 50 kranskärlsröntgen. Enligt preliminära data i forskningsprojektet innebär detta att man hoppar över de första 50 ingreppen som brukar ha lite högre komplikationsfrekvens. Mycket kan nämligen gå snett, enligt Ulf Jensen, och man måste lära sig att ta det lite varligt med katetern. Nybörjare utsätter även patienterna för mer strålning och använder mer kontrast som kan skada njurarna. Det är inte som i flyget där man kommer färdigutbildad och fullt ackrediterad i simulatorer innan man kör sin första jumbojet. Ändå har piloten instrument som styr det mesta och färre faktorer som spelar in. Självklart blir du aldrig helt upplärd och somligt går inte att simulera, som Än så länge lär ju sig de flesta på patienter, och det vet egentligen inte det svenska folket om. Kompetensen hos eleverna blir då starkt beroende av handledarens kompetens att lära ut, konstaterar Ulf Jensen som bland annat projektleder simulatorstyrd kärlintervention vid Simulatorcentrum på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Ulf tar med oss till simulatorrummet för PCI (perkutan coronar intervention) där läkare tränar på angiografi den diag nostiska delen när man undersöker om kärlet är sjukt och angioplastik där man åtgärdar kärlen. Idag går mycket av hans tid åt till undervisning och forskning om hur inlärningen fungerar. Vi utvärderar både nybörjare och ex - perter kardiologer som inte gjort kranskärlsröntgen, de som kan kranskärlsrönts i d a n 7
Avsändare: B. Braun Medical AB, Box 110, 182 11 Danderyd Simulatorträningens förespråkare Ulf Jensen är thoraxkirurg som sadlade om till kardiolog. Dessutom är han en av de tongivande i Europa inom coronarangiografiutbildning och kursledare för B. Brauns PCI-kurs i Berlin i vår. komplicerad kärlanatomi. Men vitsen är att du tränar bort den första branta inlärningskurvan utan att utsätta patienten för risk. Visionen är ett körkort för coronarangio, där blivande operatörer utbildas i hantverket på simulatorer och sedan får visa att de har tillräcklig kunskap och praktiskt handlag för att utföra detsamma. I Stockholm innebär det att man tränar på VIST (Vascular Intervention System Trainer) den första simulatordockan i Sverige som används för angiografi, kärlintervention och pacemaker. I VIST kan man träna på allt från att vidga stenoser i ben, njurar, hjärta och halskärl till coiling av aneurysmer i hjärnan. Det går att mata in 31 olika anatomier med varierande kranskärlspatologi, ålder och kön och sätta upp olika problem och komplikationer. Du kan ha tre olika instrument i simuleringen samtidigt. Du väljer precis som i verkliga livet och använder riktiga ledare och katetrar, pedaler och reglage. Du ska också kunna titta på kärlen och se vad som är fel. I början är det svåra att veta hur man ska vrida röntgenkameran för att ta bilder ur olika vinklar. Kursdeltagarna kan lägga in sina egna träningsprofiler och få resultaten fortlöpande för att se hur de förbättrar sig. Vid Simulatorcentrum videofilmas dessutom kurserna så att man kan studera handgrepp, handlag och vilka projektioner kursdeltagarna använder något som är viktigt för att se olika kranskärlsförgreningar där förträngningarna ofta sitter. I övriga Europa har man krav att man ska göra 200 angiografier under sin kardiologutbildning. Om vi hade samma krav i Sverige på kvantitet skulle var tredje undersökning göras av en nybörjare. Det tror jag knappast patientföreningen skulle gå med på! Så jag tror att den här utbildningen kommer att bli ett obligatorium, säger Ulf Jensen trosvisst. Här på Karolinska har vi hittills hållit fem certifieringskurser för coronarangiograförer med sex deltagare på varje kurs. Vi tror att runt 40 nyblivna kardiologer om året certifieras, helst på fyra platser runt om i Sverige. 7 AESCUL AP academy Ett axplock av vårens och sommarens kurser I Tyskland ges ett flertal engelskspråkiga fortbildnings- och avancerade träningskurser för sjukvårdspersonal under våren och sommaren. I Berlin, i anrika Langenbeck-Virchow-Haus Aesculap Academys nya center kan du till exempel söka till Advanced Minimally Invasive Pediatric Surgery 27 28 mars, Laparoscopic Training Course Hernia Surgery 8 10 juli eller Intracranial Neuroendoscopy 19 21 juli som är en grundläggande hands-on kurs. Det finns också möjlighet att delta i kurser och uppdatera dina kunskaper runt om i världen i till exempel Asien, Australien och USA. Har du frågor är du välkommen att kontakta vår nordiska koordinator Mia Eklund vid B. Braun Medical Oy i Helsingfors på telefon: +358-20-1772 777, mobil: +358-40-5315 212 eller via e-post: mia.eklund@bbraun.com. Hela kursutbudet hittar du på www.aesculap-academy.com k alendarium HÄR MÖTER DU oss under våren: REPRIS PÅ POPULÄR PCI-KURS På begäran genomförs för tredje gången den riktar sig till specialistläkare inom hjärta-kärl IPULS-godkända utbildningen för blivande PCIoperatörer 23 24 mars i Aesculap Academys börja med PCI. Deltagarantalet är begränsat till med erfarenhet av coronarangiografier som ska utbildningscenter i Berlin. Simulatorkursen leds tio personer, vilket ger en liten lärartät grupp. av dr Ulf Jensen, Karolinska sjukhuset i Solna, Det möjliggör stor interaktivitet, hög kvalitet som satt samman ett intensivt tvådagarsprogram tillsammans med dr Göran Olivecrona vid falldiskussioner. vid simulatorträningen och många intressanta Universitetssjukhuset i Lund, dr Jörg Carlsson, Mer information hittar du på: Länssjukhuset i Kalmar, samt dr Pallonji Bhiladvala vid Universitetssjukhuset i Malmö. Kursen Senaste anmälningsdatum är första www.ipuls.se eller www.aesculap-academy.se mars. EAU - europeisk urologkongress Stockholmsmässan 17 21 mars Kardiovaskulärt vårmöte Uppsala 22 24 april Dagkirurgimöte Linköping 23 24 april Hygienforum Arr Riksföreningen för operationssjukvård Högloftet Skansen i Stockholm 7 8 maj