Arbets- och miljömedicin Lund

Rapport nr 14/2013 Arbets- och miljömedicin Lund Arbetsmiljö och hälsa hos lärare i grundskolan Resultat från baslinjeundersökning på 49 skolor i södra Sverige Inger Arvidsson Jenny Gremark Simonsen Camilla Dahlqvist Lothy Granqvist Anna Larsson Björn Karlson Catarina Nordander Arbets- och miljömedicin, Lund 2013-04-18

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 3 SYFTE 3 MATERIAL OCH METODER 3 Undersökningsdeltagare 3 Metoder 4 Enkätundersökning 4 Fördjupad undersökning 5 Tekniska mätningar av fysisk arbetsbelastning 5 Statistiska metoder 6 RESULTAT 7 Hälsotillstånd i muskler och leder 7 Psykosocial arbetsmiljö 11 Fysisk arbetsbelastning 15 Samband mellan arbetsmiljö och smärta i muskler och leder 18 Sammanfattning av svaren på de öppna intervjufrågorna 19 DISKUSSION 22 Hälsotillstånd i muskler och leder 22 Fysisk arbetsbelastning 22 Psykosocial arbetsmiljö 22 Kontext 23 Förslag till åtgärder 23 REFERENSER 24 Sidan SAMMANFATTNING Baksidan 2

BAKGRUND Besvär och sjukdomar i muskler och leder utgör ett stort folkhälsoproblem, och en stor del av dessa besvär antas ha samband med arbetet. Både hög fysisk arbetsbelastning och bristande psykosocial arbetsmiljö kan påverka risken för besvär (1, 2), liksom individuella faktorer (3). Det finns alltså kännedom om olika riskfaktorer för smärta/besvär, men vilka faktorer som har störst betydelse, och som bör prioriteras vid förebyggande åtgärder, är fortfarande oklart Det är välkänt att arbete inom sjukvården innebär ergonomiska belastningar, såsom lyft/förflyttningar av patienter och besvärliga arbetsställningar. Vid en pilotundersökning av operationspersonal fann vi att arbetet, trots den höga fysiska belastningen, upplevdes som mycket stimulerande och att personalen trivdes bra. Lärare å andra sidan anses ha en hög psykosocial belastning. De har ett omväxlande och fysiskt relativt lätt arbete, vilket gör dem särskilt intressanta att studera. Arbets- och miljömedicin i Lund har under många år undersökt fysisk och psykosocial arbetsbelastning i olika yrkesgrupper, för att identifiera risker för smärta. Syftet är att skapa kunskaper som kan omsättas i förebyggande åtgärder. Som ett led i detta arbete studerar vi nu arbetsmiljö och hälsa hos sjukvårdspersonal (operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor, undersköterskor och personal som arbetar med ultraljudsdiagnostik) samt lärare inom grundskolan. Denna rapport omfattar resultat för lärare som arbetar i årskurs 4-9, från 49 olika skolor i södra Sverige. Vi har valt att inkludera lärare som huvudsakligen arbetar med teoretiska ämnen, eftersom lärare i praktiska ämnen kan ha en mer krävande fysisk arbetsbelastning. Vissa jämförelser kommer att göras med operationspersonalen som har undersökts samtidigt med samma metoder. Undersökningen utgör basen i ett större långsiktigt (prospektivt) projekt. Cirka 2,5 år efter första undersökningen kommer vi därför att göra en uppföljning med en ny enkät till alla deltagare, med frågor om hälsotillstånd, arbetsmiljö och eventuella förändringar i arbetssituationen. Projektet är finansierat av Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS) SYFTE Syftet med projektet är att klarlägga betydelsen av fysiska och psykosociala arbetsmiljöfaktorer för besvär i muskler och leder, och därmed ge kunskaper som kan omsättas i förebyggande åtgärder. MATERIAL OCH METODER Undersökningen omfattade totalt 49 olika skolor i Malmö, Helsingborg, Lund, Halmstad, Staffanstorp, Hässleholm och Växjö. Samtliga deltagare fick besvara frågor om hälsotillståndet i muskler och leder, fysisk arbetsbelastning, psykosocial arbetsmiljö och individuppgifter. Vid 45 skolor inhämtades uppgifterna genom enkätundersökning. Vid fyra av skolorna genomfördes fördjupade undersökningar, där lärarna dessutom deltog i klinisk undersökning av nacke, axlar, armar och händer, samt intervju om upplevda arbetsförhållanden. Den fysiska arbetsbelastningen, dvs. arbetsställningar, rörelser och muskelaktivitet, registrerades med tekniska mätningar hos en mindre grupp lärare (totalt 22 personer). Samtliga delar av projektet genomfördes under perioden september 2010 till december 2012. Undersökningsdeltagare På de deltagande skolorna tillfrågades samtliga lärare som undervisade i teoretiska ämnen på hög- och mellanstadiet, sedan minst 3 månader och med minst 50 % tjänstgöring (n=769). Totalt deltog 68 % av de tillfrågade, dvs. 520 personer. Fördelning på kön och typ av undervisning framgår av tabell 1. Medelåldern för kvinnorna var 48 (23-67) år och för 3

männen 48 (27-67) år. Fördjupade undersökningar utfördes på 133 av lärarna (96 kvinnor och 37 män). Tabell 1. Undersökningsdeltagare; antal kvinnor och män samt antal personer som undervisade i årskurs 7-9, respektive 4-6. Undervisning Kvinnor Män Alla Teoretiska ämnen, årskurs 7-9 252 107 359 Mellanstadiet (årskurs 4-6) 128 33 161 Totalt 380 140 520 Dessutom deltog 59 lärare som undervisade i praktiska ämnen (idrott, slöjd, musik, eller hemkunskap) helt eller övervägande delen av tiden. Dessa personer ingår inte i nedanstående resultatredovisning eftersom de var för få och därmed inte representativa för sina grupper. Metoder Enkätundersökning Enkäten innehöll frågor om hälsotillstånd i muskler och leder, individuppgifter, fysisk arbetsbelastning, psykosocial arbetsmiljö, upplevd hälsa, känslor relaterade till arbetet (utmattning), samt ledarskap: Kartläggning av hälsotillstånd i muskler och leder. Deltagarna fick besvara frågor om upplevda besvär från muskler och leder under de senaste 7 dagarna och de senaste 12 månaderna enligt ett standardiserat frågeformulär (4). Dessutom ställdes frågor om besvärens intensitet, om hur vanligt förekommande och hur långvariga besvären var, samt om undersökningsdeltagarna ansåg att de hade något samband med nuvarande arbete. Individuppgifter: Frågor om ålder, arbetsuppgifter, civilstånd, antal hemmavarande barn, tobaks- och motionsvanor samt tidigare anställningar. Fysisk arbetsbelastning: Frågor ställdes om den fysiska arbetsbelastningen enligt Questionnaire-based mechanical exposure indices (5). I skalan finns ett mekaniskt index med 11 frågor om arbetsställningar och ensidiga rörelser och ett fysiskt index med 7 frågor om lyft och fysisk aktivitet. Varje fråga har tre svarsalternativ (1= Nästan inte/inte alls, 2 = Något eller 3 = Mycket ). Poängen adderades för varje individ. Baserat på poängsumman fördelades individerna i fyra belastningskategorier för varje index (från låg till hög) och andelen personer i respektive kategori beräknades. Dessutom ställdes frågor om hur mycket lärarna arbetade med dator och om de var nöjda med datorarbetsplatsens utformning. Job Content Questionnaire användes för mätning av psykosociala arbetsförhållanden baserat på Karaseks och Theorells krav kontroll modell (6). Formuläret innehöll 26 frågor om psykosociala arbetsförhållanden. Frågor ställdes om krav på snabbhet, hårt arbete, koncentration och motstridiga krav. Deltagarna fick besvara frågor om kontroll; t ex möjlighet att fatta egna beslut, frihet att bestämma hur arbetet ska utföras, inflytande över arbetet samt utvecklingsmöjligheter. Modellen inbegrep även frågor om socialt stöd från arbetskamrater och ledning. Frågorna - i form av påståenden - besvaras på en 4-gradig skala från 1 ( Håller inte alls med ) till 4 ( Håller med fullständigt ). Medelvärdet för varje dimension beräknades för varje individ och för hela personalgruppen. Dessutom beräknades gruppens medianvärden för jämförelse med medianvärdena för en stor skånsk referentgrupp bestående av personer inom olika yrken ( Skånepopulationen ; 7). Copenhagen Psychosocial Questionnaire, COPSOQ (8, 9) användes för en fördjupad analys av olika typer av krav i arbetet, i dimensionerna emotionella krav, krav på att dölja känslor och sensoriska krav (krav på bra syn, precision, koncentration och uppmärksamhet). Enkäten innehöll också frågor om hur personalen upplevde ledningen och dess arbete. Frågorna besvarades enligt en 5-gradig skala, från 1 (i mycket liten utsträckning) till 5 (i mycket stor utsträckning). Medelvärdet för varje dimension beräknades för varje individ och 4

för hela personalgruppen. Möjliga poäng är 0-100 i varje dimension. Resultaten jämförs med en referentpopulation bestående av personer inom olika yrken (n= 1603-1850), som beskrivs i Kristensen et al (8). Maslachs Burnout Inventory (10). Arbetsrelaterad utbrändhet (utmattning) mäts i tre olika dimensioner: utmattning, cynism/likgiltighet och professionell effektivitet. Formuläret innehåller 16 frågor som berör känslor relaterade till arbetet och emotionell belastning. Exempel på frågor om utmattning är Jag känner mig känslomässigt uttömd av mitt arbete, Jag känner mig utmattad vid arbetsdagens slut, och Att arbeta hela dagen är verkligen en påfrestning för mig. Exempel på frågor i dimensionen cynism är Jag har blivit mindre entusiastisk över mitt arbete, Jag vill bara göra mitt arbete och inte bli störd och Jag tvivlar på betydelsen av mitt arbete. Den professionella effektiviteten bedöms med frågor som Jag anser att jag gör ett bra jobb, Jag känner att jag gör effektiva insatser för arbetsplatsens verksamhet och Jag kan effektivt lösa de problem som uppkommer i mitt arbete. Frågorna besvaras enligt en 7-gradig skala, från aldrig till varje dag. Medelvärdet för varje dimension beräknades för varje individ och för hela personalgruppen. Referentgrupperna består dels av 74 patienter som var sjukskrivna på grund av utmattning/depression (11) och dels av allmänpopulationen i två nordiska länder (totalt 2402 individer; 12, 13). Fördjupade undersökningar Intervju/enkät: De personer som deltog i fördjupade undersökningar besvarade samma frågor som beskrivits ovan. Frågorna om hälsotillstånd och individfaktorer ställdes vid intervju; övriga genom enkät. Dessutom fick deltagarna vid intervjun besvara öppna frågor om positiva respektive negativa faktorer i arbetet och om vilka arbetsmoment som de ansåg vara mest belastande för kroppen. Det fanns också möjlighet att lämna egna förslag angående förbättringar av arbetsmiljön. Klinisk undersökning: Nacke, axlar, bröstrygg, armbågar och händer undersöktes kliniskt av en leg. sjukgymnast, enligt en standardiserad metod (2, 14). I undersökningen testades rörlighet, styrka, nervfunktion samt ömhet i muskler, senfästen och leder. Eventuella undersökningsfynd registrerades och om dessa uppfyllde vissa förutbestämda kriterier kunde diagnoser ställas. Andel personer (%) med minst en diagnos i nacke och/eller axel respektive armbåge och/eller hand beräknades, för jämförelse mellan olika grupper (2). Tekniska mätningar av fysisk arbetsbelastning Den fysiska belastningen i form av muskelaktivitet, arbetsställningar och arbetsrörelser, registrerades hos 13 kvinnliga och 9 manliga lärare (representativt urval) som arbetade på fyra olika skolor. Den fysiska belastningen registrerades kontinuerligt under en vanlig arbetsdag med alla förekommande uppgifter, under i genomsnitt 5 timmar per person. Data som redovisas i denna rapport omfattar de genomsnittliga mätvärdena för kvinnorna respektive männen. Vi använde följande metoder: Inklinometri. Denna metod mäter arbetsställning och arbetsrörelser genom registrering av positionerna för huvud, övre delen av ryggen och båda armarna, i förhållande till lodlinjen, 20 gånger/sekund. För detaljer om metoden, se referens (15). Elektromyografi (EMG). Den elektriska aktiviteten i skuldermuskulaturen (m. trapezius) och i underarmsmuskulaturen (m. extensor brevis och longus) registrerades via ytelektroder som klistrades på huden. Muskelaktiviteten under arbetet relaterades till den elektriska aktivitet som registrerats när personen fått spänna sina muskler maximalt vid ett test före själva mätningen. Dessutom registrerades den muskulära vilan, d.v.s. andelen tid som muskeln inte uppvisade någon aktivitet och hade möjlighet till återhämtning. Se referens (16). Goniometri. Denna metod mäter positioner och rörelser för händer och handleder. Dessutom beräknades hur stor del av mätperioden som handleden hölls stilla (rörelsehastighet < 1 /sekund). För mer detaljerad information, se referens (17). Dataloggrar (4 st.) och minneskort användes för registrering och lagring av mätdata. Dessa förvarades i fickor på en väst som bars av mätpersonerna under hela mätningen. 5

Statistiska metoder För jämförelse mellan olika grupper avseende andel personer med smärta från nacke/axlar respektive armbåge hand användes logistisk regression. För psykosociala variaber användes Mann Whitney U test. För analyser av samband mellan smärta och olika faktorer i arbetsmiljön användes logistisk regression. I alla test användes p<0.05 som gräns för statistisk signifikans. 6

RESULTAT Hälsotillstånd i muskler och leder Upplevda besvär: Det var en förhållandevis hög andel av de kvinnliga lärarna (43 %) som angav att de hade haft besvär från nacke och/eller axlar under de senaste sju dagarna. Jämfört med andra yrkesgrupper som besvarat samma frågor, har de kvinnliga lärarna ungefär samma värden som undersköterskor, tandläkare och kontorsarbetare (figur 1). Figur 1. Andel kvinnor (%) i olika yrkesgrupper som rapporterat besvär från nacke/axlar de senaste 7 dagarna. Lärarna (svart stapel) består av 372 kvinnor från 49 olika skolor. Figur 2. Andel män (%) i olika yrkesgrupper som rapporterat besvär från nacke/axlar de senaste 7 dagarna. Lärarna (svart stapel) består av 135 män från 49 olika grundskolor. Fi 7

Andelen manliga lärare med besvär från nacke/axlar var 28 %, vilket var ungefär lika vanligt som hos män med kontors- och datorarbete, fastighetsskötsel eller varierat industriarbete (figur 2). Besvär från nacke/axlar var således vanligare bland kvinnorna än bland männen och skillnaden mellan könen var statistiskt signifikant. Besvär från armbåge/hand var mindre vanligt hos lärarna; 16 % av kvinnorna och 11 % av männen rapporterade besvär de senaste 7 dagarna. Detta var relativt låga andelar i jämförelse med övriga yrkesgrupper. Figur 3. Upplevda besvär hos kvinnliga och manliga lärare. Andelen (%) av de kvinnliga och manliga lärarna som rapporterat att de hade besvär från olika delar av kroppen de senaste 7 dagarna. Figur 4. Upplevda besvär hos kvinnliga lärare i årskurs 7-9 respektive årskurs 4-6. Andel (%) av de kvinnliga lärarna som angett att de hade besvär från olika delar av kroppen de senaste 7 dagarna.. 8

Upplevda besvär från olika kroppsdelar: Det var en högre andel av kvinnorna jämfört med männen som rapporterade att de hade haft smärta/besvär från olika delar av kroppen de senaste 7 dagarna (figur 3). Detta gällde för samtliga kroppsregioner utom för armbågarna. Andelen kvinnor som rapporterade smärta/besvär från olika delar av kroppen var högre för högstadielärarna (årskurs 7-9) jämfört med mellanstadielärarna (årskurs 4-6; figur 4). Skillnaderna var statistiskt signifikanta för bröstrygg och ländrygg. Eftersom gruppen av manliga lärare i årskurs 4-6 var förhållandevis liten går det inte att göra motsvarande jämförelse för männen. Relation till arbetet De lärare som angett att de hade haft smärta/besvär från nacke/axlar under de senaste 12 månaderna (totalt 313 personer, dvs.64 % av kvinnorna och 50 % av männen) tillfrågades om de trodde att besvären hade samband med nuvarande arbete. Av dessa ansåg cirka en fjärdedel att besvären inte hade något samband med arbetet och 14 % svarade att de inte visste. Resterande (191 personer; 61 %) ansåg att deras smärta/besvär var relaterade till olika faktorer i arbetsmiljön. De vanligaste angivna orsakerna till besvär från nacke/axlar var stress och/eller muskelspänning (77 personer) samt datorarbete (50 personer). Den vanligaste angivna orsaken till ländryggsbesvär var arbetsställningen då man böjde sig framåt över elevernas bänkar. Fördjupad undersökning Lärarna som deltog i klinisk undersökning av nacke, axlar, armbågar och händer jämförs med andra yrkesgrupper som har blivit undersökta med samma metod. I figur 5 och 6 visas den procentuella andelen i olika yrkesgrupper, som fått minst en diagnos i nacke och/eller axlar vid undersökningen. Det var få kvinnliga lärare som fick någon diagnos i nacke/axlar (14 %) jämfört med de andra yrkesgrupperna (figur 5). Förekomsten av diagnoser var dock något högre hos högstadielärarna jämfört med mellanstadiet (ej i figur). Andelen manliga lärare med diagnos låg också på en låg nivå (11 %; figur 6). Diagnoser i nacke/axlar är generellt mindre vanliga hos män än hos kvinnor, vilket förklarar att de manliga lärarna har en medelhög nivå jämfört med de andra undersökta grupperna. Diagnoser i armbåge och/eller hand var ovanliga hos lärarna. Ingen av männen och endast 5 % av kvinnorna fick någon armbåge/hand diagnos vid undersökningen. 9

Figur 5. Andel kvinnor (%) i olika yrkesgrupper med minst en diagnos i nacke/axlar. Lärarna (svart stapel) består av 96 kvinnor från fyra olika grundskolor Figur 6. Andel män (%) i olika yrkesgrupper, med minst en diagnos i nacke/axlar, i olika yrkesgrupper. Lärarna (svart stapel) består av 37 män från fyra olika grundskolor. 10

Psykosocial arbetsmiljö Vår undersökning visar att den psykosociala arbetsmiljön på de undersökta grundskolorna var krävande. En mycket hög andel av lärarna upplevde höga krav i arbetet (särskilt emotionella krav) och det finns en förhöjd grad av utmattning hos lärarna jämfört med referentgrupperna. Lärarna som undervisade i årskurs 7-9 var mer ansträngda jämfört med dem som arbetade i årskurs 4-6. De kvinnliga lärarna hade signifikant högre värden för krav och utmattning, jämfört med männen. Figur 7. Upplevda krav, kontroll och socialt stöd hos lärare (både kvinnor och män) jämfört med referentgruppen. I figuren visas medianen (dvs. det mittersta värdet) för respektive grupp. Figur 8. Genomsnittliga poäng i dimensionerna krav, kontroll och socialt stöd för kvinnliga (n=369) och manliga lärare (n =134) på 49 olika grundskolor. Krav, kontroll och socialt stöd (Job Content Questionnaire; figur 7 och 8): En stor andel av lärarna (76 %) upplevde höga krav i arbetet, dvs. att de hade värden som låg över 11

medianvärdet för referentpopulationen. De kvinnliga lärarna upplevde signifikant högre krav än männen (figur 8). Lärarna hade höga värden för kontroll. Två tredjedelar (68 %) hade värden som var högre än medianvärdet för referentpopulationen, medan en tredjedel (32 %) upplevde låg kontroll i arbetet. Detta tyder på att majoriteten av lärarna upplevde att de hade goda möjligheter att påverka sitt arbete. Lärarna som undervisade i årskurs 4-6 hade signifikant högre värden för kontroll jämfört med dem som undervisade i årskurs 7-9. Socialt stöd: Lärarna skiljde sig inte signifikant från referenterna avseende socialt stöd och det fanns inte heller några skillnader mellan män och kvinnor. Olika typer av krav i arbetet (Copenhagen Psychosocial Questionnaire; figur 9 och 10): Generellt upplevde lärarna betydligt högre emotionella krav än referentpopulationen, som bestod av personer inom många olika yrken (figur 9). Andra studier av lärare har visat likartade resultat, vilket tyder på att det är arbetets karaktär (kontakt med barn) som ställer höga emotionella krav. De kvinnliga lärarna hade signifikant högre medelvärden än männen (figur 10). Lärarna hade också förhöjda nivåer avseende krav på att dölja känslor, jämfört med referenterna. De sensoriska kraven (dvs. krav på koncentration, uppmärksamhet och precision) låg på samma nivå som hos referenterna. Figur 9. Olika typer av krav i arbetet: Upplevda emotionella krav, krav på att dölja känslor och sensoriska krav, hos lärare (n = 494) jämfört med en referentpopulation bestående av personer med olika yrken (n = 1603-1850) 12

Figur 10. Olika typer av krav i arbetet: Upplevda emotionella krav, krav på att dölja känslor och sensoriska krav, hos kvinnliga (n = 363) och manliga lärare (n =131). Utmattning: Lärarna hade en högre grad av utmattning jämfört med operationssjuksköterskor (enbart kvinnor) och referentpopulationen (figur 11). En hög andel av lärarna (26 %) hade en medelpoäng 4 (figur 12), vilket innebar att de i genomsnitt svarade En gång i veckan eller oftare, på frågorna i utmattningsskalan (se exempel på frågor i metoddelen). Genomsnittet för gruppen av lärare låg dock lägre än för patientgruppen som sökt vård på grund av utmattningssyndrom. Även dimensionen cynism/likgiltighet (dvs. en coping strategi för att hantera emotionell belastning) låg något högre hos lärarna jämfört med referentpopulationen (figur 11). De genomsnittliga värdena för professionell effektivitet låg högt hos lärarna (ej i figur). De kvinnliga lärarna hade signifikant högre värden för utmattning än männen (figur 11), medan männen hade något högre värden för cynism (dock ej statistiskt signifikant). Det fanns inga skillnader mellan könen avseende professionell effektivitet (ej i figur). Lärarna som undervisade i årskurs 7-9 hade var generellt mer ansträngda än de som undervisade i årskurs 4-6; med signifikant högre värden för cynism/likgiltighet (ej i figur). Även poängen för utmattning låg något högre för lärarna i årskurs 7-9 jämfört med årskurs 4-6, men denna skillnad var inte statistiskt signifikant. Den professionella effektiviteten låg signifikant lägre för lärarna i årskurs 7-9, men fortfarande på en hög nivå jämfört med referenterna. 13

Figur 11. Maslach Burnout Inventory. Dimensionerna utmattning och cynism. Figuren visar de genomsnittliga värdena för manliga (n = 132) och kvinnliga lärare (n = 365) jämfört med kvinnliga operationssjuksköterskor (n = 292), patienter som sökt vård på grund av utmattningssyndrom (n = 74), samt en referentgrupp med allmänpopulation från två nordiska länder. I figuren anges poängen (0-6 poäng) med svarsalternativen i text för frågorna i skalan. Dimensionen utmattning för 497 kvinnliga och manliga lärare. Medelvärde = 2,89. Figur 12. Maslachs Burnout Inventory. Fördelning av 497 lärares poäng i dimensionen utmattning. I figuren visas antalet personer med genomsnittliga poäng från 0 (= Aldrig ) till 6 (= Varje dag ) på frågor om utmattning [se exempel på frågor i metoddelen (sidan 4), samt svarsalternativen i text i figur 11]. 14

Fysisk arbetsbelastning Mekaniskt och fysiskt index (baserat på enkätsvar): Få av lärarna angav en hög fysisk arbetsbelastning. Det mekaniska indexet (påfrestande arbetsställningar och ensidiga rörelser) visade att 11 % av lärarna låg i högsta belastningskategorin, vilket kan jämföras med 68 % hos operationssjuksköterskor (n=251) som besvarat samma frågor. Det fysiska indexet (tunga lyft och fysisk aktivitet) visade att endast 4 % av lärarna låg i högsta exponeringskategorin, jämfört med 42 % hos operationssjuksköterskorna. Datorarbete. Majoriteten av lärarna (68 %) angav att de arbetade mycket med datorer. På frågan Är du nöjd med utformningen av din datorarbetsplats? svarade 30 % att de var mycket eller ganska nöjda, medan 34 % var ganska eller mycket missnöjda (figur 13). Figur 13. Lärarnas svar på frågan: Är du nöjd med utformningen av din datorarbetsplats? (n = 489). Resultat av de tekniska mätningarna: De tekniska mätningarna registrerade mätgruppens genomsnittliga belastningar under arbetsdagen. Lärarnas belastningar jämförs med cirka 25 andra grupper med olika arbeten, som har registrerats med samma mätmetoder (figur 14-16). Mätvärdena för lärarna låg som väntat på en bra nivå, vilket tyder på att den fysiska arbetsbelastningen sannolikt inte medför någon förhöjd risk för belastningsskador. De genomsnittliga muskelbelastningarna för skuldrorna (Kappmuskeln) och underarmarna var låga, och det förekom inte några anmärkningsvärda toppbelastningar. Lärarna hade en hög andel vila i skuldermuskulaturen (kvinnor 17 % och män 27 % av tiden; figur 14) där vila definieras som muskelaktivitet <0.5% av den maximala. Detta tyder på en god möjlighet till återhämtning mellan mer ansträngande moment. 15

Lärare, män Lärare, kvinnor Figur 14. Muskulär vila under arbetet (dvs. % av tiden med muskelaktivitet under 0.5% av maximal aktivitet) hos kvinnor och män i olika yrken. Detta mått visar möjlighet till återhämtning för muskulaturen. Figuren visar gruppernas genomsnittliga värden. Lärarnas rörelsehastigheter låg på en bra nivå för huvud, armar och händer; dvs. hastigheterna var relativt låga i förhållande till grupper med snabbt och ensidigt arbete (t ex repetitivt industriarbete), men högre än de grupper som anses ha statiska belastningar (t ex tandvårdarbete eller intensivt datorarbete). Som exempel visas i figur 15 lärarnas rörelsehastigheter för höger arm, jämfört med övriga yrkesgrupper. 16

Lärare, kvinnor Lärare,män Figur 15. Rörelsehastighet för höger arm (antal grader per sekund) i olika arbeten. Figuren visar gruppernas genomsnittliga medianvärden (dvs. mittvärden) under arbetsdagen. Det förekom arbete med relativt höga positioner för armarna (>50 grader i förhållande till lodlinjen) under 10 % av tiden, vilket är medelhögt jämfört med övriga yrken. Sådana positioner kan exempelvis förekomma då man skriver på tavlan och de kan upplevas ansträngande för personer med axelbesvär. Medianvärdet under arbetsdagen låg dock på en relativt låg nivå. Mätningarna visade också att lärarna böjde huvudet framåt mer än 40 grader under 10 % av tiden, vilket också är en medelhög nivå i jämförelse med övriga yrkesgrupper (figur 16). Framåtböjt huvud förekommer t ex vid skrivbordsarbete och när läraren böjer sig framåt över elevernas bänkar. 17

Lärare, män Lärare, kvinnor Figur 16. Huvudets framåtböjning i förhållande till lodlinjen, hos kvinnor och män i olika arbeten. Figuren visar gruppernas genomsnittliga toppbelastning under 10 % av arbetsdagen. Samband mellan arbetsmiljö och smärta/besvär i muskler och leder Smärta i nacke/axlar visade sig vid statistisk testning samvariera med höga krav, ökad utmattning, emotionella krav och sämre ledarskap, missnöje med datorarbetsplatsens utformning och mekaniskt index (arbetsställningar/rörelser). Dessutom fanns samband mellan smärta och brist på avkoppling på fritiden, samt sömnsvårigheter. Kontroll, socialt stöd, krav på att dölja känslor, sensoriska krav, cynism, professionell effektivitet, fysiskt index (lyft/fysisk belastning), ålder, träning, rökning eller hemarbete (ej yrkesarbete) visade inga signifikanta samband med smärta i nacke/axlar. Smärta i armbåge/hand var signifikant associerade med ökad ålder, mekaniskt index (arbetsställningar/rörelser), fysiskt index (lyft/fysisk belastning) och sömnsvårigheter. Övriga faktorer var inte signifikant associerade med smärta i armbåge/hand. Eftersom denna del av projektet är en tvärsnittstudie kan vi inte uttala oss om orsak och verkan, dvs. vi vet inte om arbetsmiljön orsakar smärta eller om smärtan påverkar svaren i enkäten. Resultaten av vår kommande uppföljningsenkät kommer att ge mer information om eventuella orsakssamband. 18

Sammanfattning av svaren på de öppna intervjufrågorna Personalen som deltog i fördjupade undersökningar (totalt 133 personer; 104 på högstadiet och 29 på mellanstadiet) fick vid intervjun besvara ett antal öppna frågor om arbetsmiljön. Nedan presenteras frågorna och deltagarnas spontana svar. Svaren är grupperade efter likartat innehåll. Antalet personer som framfört synpunkterna anges inom parantes. Antalet positiva kommentarer var fler än de negativa. En majoritet av personalen angav att kontakten med elever och arbetskamrater var positiva faktorer i arbetet, liksom själva undervisningen. Många tyckte att arbetet var omväxlande, självständigt och utvecklande. Över hälften av lärarna svarade att stress, för hög arbetsbelastning och en ständig känsla av att inte hinna med var negativa faktorer i arbetsmiljön. En tredjedel av lärarna angav att det var för mycket administrativt arbete. För mycket stillasittande och dålig ergonomi vid datorarbetsplatsen angavs som belastande för kroppen, liksom att bära/transportera böcker och annan utrustning. Lärarnas förslag till åtgärder för att förbättra arbetsmiljön berörde behovet av att minska stressen, t ex. genom fler lärare och mindre elevgrupper. Vad är positivt med ditt arbete? Eleverna Kontakten med eleverna (84 personer) Att arbeta med barn och ungdomar Trevliga elever Positiv respons från barnen Att möta barn från olika kulturer Kollegorna Samarbete med kollegor (51 personer) Trevliga arbetskamrater Sociala kontakter i arbetet Att arbeta i arbetslag Undervisningen Det är roligt att vara lärare och mentor (35 personer) Positivt att se hur eleverna utvecklas och gör framsteg Att lära ut - pedagogiska lösningar Intressanta ämnen Variation Varierande arbete (32 personer) Omväxlande arbete Det händer olika saker varje dag Självständigt Möjlighet att påverka sitt arbete (24 personer) Självständigt arbete Frihet att själv planera Flexibla arbetsuppgifter Utvecklande Ett kreativt arbete (23 personer) Utmanande Man utvecklas som person Man lär sig nya saker hela tiden Bra arbetsklimat Trevlig stämning (17 personer) Trivs bra; bra skola Ett viktigt arbete Man känner att man gör nytta (9 personer) Ett meningsfullt arbete; ett viktigt jobb 19

Vad är negativt med ditt arbete? Stress Arbetsbelastningen är för hög (70 personer) Brist på resurser, det behövs mer personal För många olika arbetsuppgifter Fler och fler arbetsuppgifter läggs på men ingenting tas bort Ständig känsla av att inte hinna, tiden räcker inte till För många elever Känsla av otillräcklighet, stark frustration Många säger att de inte kommer att orka Administration För mycket administrativt arbete (41 personer) Mycket dokumentationen som inte är nödvändig Administrationen stjäl tid från eleverna och undervisningen Det är för lite fokus på undervisningen Hög ljudnivå Bullerproblem (20 personer) Hög ljudnivå i korridorer och klassrum Konflikter Konflikter med elever (17 personer) Konflikter och slagsmål mellan elever Tuff social miljö bland eleverna Undervisning i dåligt fungerande grupper Jobbigt att ringa föräldrar till barn som inte sköter sig Sociala problem Elever som mår dåligt; många elever har svåra problem (7 personer) Social problematik som man inte kan påverka Inga vikarier Inga externa vikarier (5 personer) Oplanerad undervisning när man får vikariera för sjuk kollega All egen planering rasar Brist på rast Hinner inte ta pauser; för mycket rastvakter (5 personer) Brist på rast, brist på vila Ingen arbetsro Ingen egen arbetsplats; ingen arbetsro (5 personer) Kö till datorerna Kan du säga vilka arbetsmoment som är mest belastande för din kropp i ditt arbete? Datorarbete Datorarbete, mer och mer (29 personer) Mycket stillasittande Datorprogram som inte fungerar Gemensamma datorarbetsplatser ej individanpassade Dålig datorergonomi leder till vriden arbetsställning Trångt i arbetsrummet Lyfta/bära Lyfta/bära/transportera böcker och utrustning mellan olika salar (21 personer) Ständigt byte av salar vilket innebär mycket bärande Mycket spring i trappor, långa vägar att gå Transport av utrustning 20

Skriva på tavlan Skriva på tavlan får kramp ibland (7 personer) Står framåtböjd Böjer sig över eleverna i hjälpsituation (7 personer) Står framåtböjd över skolbänkarna Vad bör man göra för att förbättra arbetsmiljön? Mer resurser Minska stressen anställ mer personal (23 personer) Mer ekonomiska resurser Mindre elevgrupper/klasser; färre elever per lärare Anställa mer administrativ personal och fritidspedagoger Sätta in externa vikarier så vi slipper vikariera för varandra Minska ljudnivån Bättre ljuddämpning, bättre isolering (19 personer) Gemensamt regelverk där alla hjälps åt för att sänka ljudnivån Möbler med ljuddämpande material, mer textil Ledningen Tydligare ledare; tydligare rutiner (14 personer) Arbetsledning som kan stå emot krav uppifrån Klar och tydlig ledning som kan ta kritik Delaktighet i beslut och framförhållning Arbetsledning som syns i verksamheten Ledningen bör ta tillvara förslag från personalen Politiker bör se över lärarnas arbetstid och uppgifter Minskad administration (14 personer) Ta bort en del av dokumentationen, det är onödigt arbete Plocka bort icke pedagogiska uppgifter Ta bort allt sidoarbete och fokusera på undervisningen Öka tiden med barnen; låt oss undervisa! Ostört arbete/vila (7 personer) Fler ställen där man kan arbeta ostört Egen arbetsplats; färre om varje arbetsrum Möjlighet att vila, dvs. raster utan arbete Rum för vila Minskat bärande Att ha eget klassrum eller samma sal, så att man slipper bära (9 personer) Ha en vagn till sitt material Förvara material i anslutning till klassrummet Ergonomi vid datorarbetsplatsen (7 personer) En riktig arbetsstol, skrivbord och bra belysning Möjlighet att ställa in bord och stolar till rätt höjd Möjlighet till variation; att stå vid datorn (stå-sitt bord) 21

DISKUSSION Hälsotillstånd i muskler och leder Andelen kvinnliga lärare som rapporterade att de hade smärta i nacke-axelregionen var på medelhög nivå, vilket var något oväntat med avseende på den relativt låga fysiska arbetsbelastningen. Jämfört med kvinnor och män i andra yrken (2) hade lärarna dock en låg frekvens av diagnoser i nacke/axlar. Vi tolkar detta som att många av lärarna hade smärta från nacke-skuldra, men inte av så allvarlig karaktär att det blev någon diagnos vid den kliniska undersökningen. Många lärare angav stress och muskelspänning som möjliga orsaker till smärta från nacke/axlar, vilket bekräftas av våra analyser om samband mellan smärta och psykosociala faktorer. Smärta/besvär och diagnoser i armbåge/hand var mindre vanligt hos lärarna. Smärta från denna kroppsregion var framför allt associerad med den fysiska arbetsbelastningen, samt ökad ålder. Detta stämmer väl med fynd från tidigare studier (18) som har visat att psykosociala faktorer var associerade med smärta i nacke/axlar, men inte med smärta i armbåge/hand. Det flesta studier av smärta i rörelseorgan visar att kvinnor är mer drabbade än män (2). Lärarna skiljer sig inte från andra yrkesgrupper i det avseendet. Ett oväntat fynd var att de kvinnliga lärarna som undervisade i årskurs 7-9 hade högre förekomst av besvär jämfört med lärarna i årskurs 4-6. Orsaken är oklar. Möjligen har lärarna i årskurs 7-9 högre fysiska belastningar eftersom de ofta undervisar i olika lokaler och får bära mer. Eftersom lärarna i årskurs 7-9 hade sämre värden i flera psykosociala dimensioner är det dock troligare att symtomen beror på spänningar relaterade till den psykosociala arbetsmiljön. Fysisk arbetsbelastning Våra tekniska mätningar av den fysiska arbetsbelastningen visade som väntat att lärarna låg på en bra nivå i jämförelse med personal i en lång rad andra yrken (15). Svaren i enkäten visade också att lärarna låg på en bättre nivå än t ex operationspersonal. Det förekommer dock en del arbetsuppgifter som kan vara fysiskt belastande. Många lärare delar datorarbetsplats med en eller flera kollegor, vilket kan medföra ergonomiska problem på grund av svårigheter med individuell anpassning. Så mycket som en tredjedel av lärarna var missnöjda med datorarbetsplatsens utformning. Andelen arbetstid med datorarbete ökar alltmer och detta är därför en viktig arbetsmiljöfråga. Andra belastande moment är att lyfta/bära böcker och utrustning, att stå framåtböjd vid elevernas bänkar samt att skriva på tavlan. Lärarna har dock huvudsakligen ett varierande arbete och de fysiska belastningarna ger sannolikt inte någon förhöjd risk för skador i rörelseorganen. Psykosocial arbetsmiljö Arbetet innehöll många positiva faktorer. En majoritet av personalen angav att kontakten med eleverna och att se deras utveckling var en positiv del av arbetet, liksom samarbetet med kollegorna. Många tyckte att det var roligt att undervisa. Dessutom upplevdes arbetet som omväxlande och utvecklande. Många lärare tyckte att de hade goda möjligheter att påverka sitt arbete, vilket bekräftas av att lärarna hade höga genomsnittliga värden i dimensionen kontroll. Resultaten av vår undersökning visar dock att en hög andel av lärarna upplevde en mycket pressad arbetssituation. Så mycket som 76 % av personalen upplevde höga krav i arbetet. Vid intervjuerna angav mer än hälften spontant att stress, tidsbrist och för hög arbetsbelastning var negativa faktorer i arbetet. Allt fler arbetsuppgifter och högre krav på administration upplevdes särskilt betungande. Våra data visar en förhöjd grad av utmattning hos lärarna, dels jämfört med referentgruppen och dels jämfört med de grupper vi har undersökt inom sjukvården. Detta innebär en risk för stressrelaterade sjukskrivningar och försämrad kvalitet i arbetet. Det fanns signifikanta samband mellan ledarskap och smärta i nacke/axlar; dvs. personer med smärta skattade ledarskapet sämre än de som inte hade ont. Som vi tidigare nämnt går 22

det inte att uttala sig om orsakssamband baserat på denna tvärsnittsstudie, men ledarskapets betydelse för hälsa och arbetsmiljö kommer att analyseras vid uppföljningen. Kontext Under de senaste decennierna har det skett en lång rad av förändringar inom skolan, som påverkar arbetsförhållanden för lärarna. Arbetet i skolan präglas av politiska beslut från både statlig och kommunal nivå. Andra exempel är förändringar i läroplanen, nya betygssystem, konkurrens mellan privata och kommunala skolor, ökade dokumentationskrav, ny teknik med datoriserad kommunikation, längre arbetstid i skolan och tidvis intensiv bevakning i massmedia. På våra undersökta skolor har det också varit en relativt hög personalomsättning bland skolledarna. Oavsett om förändringarna har upplevts positivt eller negativt, kan förändringsprocesserna i sig bidra till ökad stress (19). Förslag till åtgärder Personalens förslag till förbättringar av arbetsmiljön berörde framför allt åtgärder för att minska stressen och arbetsbelastningen. Många önskade ökade resurser till skolan, i form av ökad bemanning och mindre elevgrupper. Flera ville minska kraven på administration och datorarbete. Det fanns också önskemål om tydligare ledning. Andra förslag till förbättringar var bättre utformning av datorarbetsplatserna, samt sänkt ljudnivå genom ljuddämpande material och tydligare regler för eleverna. Resultaten av vår enkätundersökning visar också ett stort behov av stressreducerande åtgärder. Vi tror att det behövs samordnade studier/utredningar med aktörer från både skola, kommun, stat och universitet/högskola, för att i detalj utreda vilka faktorer i lärarnas arbete som påverkar stressnivåerna och som är mest angelägna att åtgärda. Det finns också behov av att samordna regelverk och krav från olika instanser. Eftersom en del av kraven på lärarna beror på politiska beslut, behövs insatser även på denna nivå. 23

REFERENSER 1. Östergren P-O, Hansson BS, Balogh I, Ektor-Andersen J, Isacsson A, Örbaek P, Winkel J, Isacsson S-O, for the Malmö Neck Study Group. Incidence of shoulder and neck pain in a working population: effect modification between mechanical and psychosocial exposures at work? Results from a one year follow up of the Malmö shoulder and neck study cohort. Journal of Epidemiological Community Health 2005;59:721-8. 2. Nordander C, Ohlsson K, Åkesson I, Arvidsson I, Balogh I, Hansson G-Å, Strömberg U, Rittner R, Skerfving S. Risk of musculoskeletal disorders among females and males in repetitive/constrained work. Ergonomics 2009;52(10):1226-1239. 3. Viikari-Juntura E, Martikainen R, Luukkonen R, Mutanen P, Takala EP and Riihimaki H. Longitudinal study on work related and individual risk factors affecting radiating neck pain. Occupational and environmental medicine, 2001:58(5):345-352. 4. Kuorinka i, Jonsson B, Vinterberg H, Biering-Sörensen F, Andersson G, Jörgensen K. Standardised Nordic questionnaires for the analyses of musculoskeletal symptoms. Appl Ergon 1987; 18, 233-237. 5. Balogh I, Ǿrbaek P, Winkel J, Nordander C, Ohlsson K, Andersen J-E, Malmö Shoulder Neck Study Group. Questionnaire-based mechanical exposure indices for large population studies reliability, internal consistency and predictive validity. Scand J Work Environ Health 2001;27:41-48. 6. Karasek R, Brisson C, Kawakami N, Houtman I, Bongers P, Amick B. The Job Content Questionnaire (JCQ): an instrument for internationally comparative assessments of psychosocial job characteristics. J Occup Health Psychol 1998;3:322-55. 7. Carlsson F., Karlson B., Ørbæk P., Österberg K., Östergren P-O. Prevalence of annoyance attributed to electrical equipment and smells in a Swedish population, and relationship with subjective health and daily functioning. Public Health 2005; 119, 568-577. 8. Kristensen TS, Hannerz H, Hogh A, Borg V. The Copenhagen Psychosocial Questionnaire- -a tool for the assessment and improvement of the psychosocial work environment. Scand J Work Environ Health 2005;31:438-49. 9. Arvidsson I, Arvidsson M, Axmon A, Hansson G-Å, Skerfving S. Musculoskeletal disorders among female and male air traffic controllers performing identical and demanding computer work. Ergonomics 2006. Vol 49:11:1052-67. 10. Maslach C, Jackson S. MBI Maslach Burnout Inventory ("Human Services Survey"). Research Edition. Manual. Palo Alto CA: Consulting Psychologists Press; 1981. 11. Karlson B, Jönsson P, Pålsson B, Åbjörnsson G, Malmberg B, Larsson B, Österberg K. Return to work after a workplace-oriented intervention for patients on sick-leave for burnout a prospective controlled study. BMC Public Health 2010; 10:301. 12. Richardsen A. Factorial Validity and Consistency of the MBI-GS Across Occupational Groups in Norway. Int J of Stress Management 2005; 3: 289-297. 13. Ahola K, Honkonen T, Isometsä E, Kalimo R, Nykyri E, Koskinen S, Aromaa A, Lönnqvist J. Burnout in the general population. Results from the Finnish health 2000 Study. Soc Psychiatr Epidemiol 2006; 41:11-17. 14. Ohlsson K, Attewell RG, Johnsson B, Ahlm A. An assessment of neck and upper extremity disorders by questionnaire and clinical examination. Ergonomics 1994;37:891-897. 15. Hansson G-Å, Arvidsson I, Ohlsson K, Nordander C, Mathiassen SE, Skerfving S. Precision of measurements of physical workload during standardised manual handling. Part II: Inclinometry of head, upper back, neck and upper arms. J Electromyogr Kinesiol 2006;16:125-36. 16. Åkesson I, Hansson G-Å, Balogh I, Moritz U, Skerfving S. Quantifying work load in neck, shoulders and wrists in female dentists. Int Arch Occup Environ Health 1997:69:461-474. 17. Hansson G-Å, Balogh I, Ohlsson K, Skerfving S. Measurements of wrist and forearm positions and movements: effect of, and compensation for, goniometer crosstalk. J Electromyogr Kinesiol 2004;14:355-67. 18. Arvidsson I, Axmon A, Skerfving S. A follow-up study of musculoskeletal disorders 20 months after introduction of a mouse-based computer system. Scand J Work Environ Health 2008;34(5):374-380. 19. de Lange AH, Taris TW, Kompier MAJ, Houtman ILD, Bongers PM. Effects of stable and changing demand-control histories on worker health. Scand J Work Environ Health 2002;28:94-108. 24

Arbetsmiljö och hälsa hos lärare i grundskolan SAMMANFATTNING Som ett led i forskning om riskfaktorer för arbetsrelaterad smärta i muskler och leder har arbetsmiljön och hälsan undersökts hos lärare på 49 grundskolor i södra Sverige. Denna rapport omfattar resultat från baslinjeundersökningen. Vi kommer senare att göra en uppföljning med ny enkät till alla deltagare med frågor om hälsotillstång och arbetsmiljö. Syftet med studien är att skapa kunskaper som kan användas för förebyggande åtgärder. Undersökningen omfattar lärare som undervisade i teoretiska ämnen i årskurs 4-9. Av 768 tillfrågade deltog 520 personer (68 %); 380 kvinnor och 140 män. Samtliga fick besvara frågor om den fysiska arbetsbelastningen, psykosociala arbetsmiljön och besvär från rörelseorganen. Av dessa deltog 133 lärare från fyra skolor i fördjupade undersökningar, med intervjuer om positiva respektive negativa faktorer i arbetet, vilka arbetsmoment som de ansåg vara mest belastande för kroppen, samt om de hade förslag till förbättrande åtgärder. De deltog också i kliniska undersökningar av nacke, axlar, armar och händer enligt en standardiserad metod, där diagnoser kunde ställas. Den fysiska arbetsbelastningen registrerades hos 22 lärare med tekniska mätningar av arbetsställningar, rörelser och muskelaktivitet. Resultaten visade att andelen kvinnliga lärare som upplevde smärta/besvär från nacke/axlar låg på en medelhög nivå, jämfört med personer i ett 30-tal olika yrken som har besvarat samma frågor. Andelen kvinnliga lärare som fick någon diagnos i nacke/axlar var dock låg. Andelen manliga lärarna med besvär från nacke/axlar var lägre än för kvinnorna. Smärta/besvär i armbåge/hand var relativt ovanligt hos både kvinnor och män. Den fysiska arbetsbelastningen för lärarna var som väntat låg och ger sannolikt inte någon förhöjd risk för belastningsskador. En tredjedel av lärarna var dock missnöjda med den ergonomiska utformningen av sin datorarbetsplats. En majoritet av personalen ansåg att kontakten med elever och arbetskamrater samt själva undervisningen var positiva faktorer i arbetet. Många ansåg att arbetet var omväxlande och utvecklande. Enkätsvaren visade höga värden för kontroll, vilket tyder på att lärarna har möjlighet att påverka sitt arbete. Vår undersökning visar dock tydliga tecken på en pressad arbetssituation. En mycket hög andel (76 %) upplevde höga krav i arbetet. Vid intervjun svarade över hälften spontant att stress, tidsbrist och för hög arbetsbelastning var negativa faktorer i arbetsmiljön. Allt fler arbetsuppgifter och högre krav på administration upplevdes särskilt betungande. Studien visar en förhöjd grad av utmattning hos lärarna, vilket kan innebära en risk för stressrelaterade sjukskrivningar och försämrad kvalitet i arbetet. Lärarna som undervisade i årskurs 7-9 var mer ansträngda än de som undervisade i årskurs 4-6, och kvinnorna i högre grad än männen. Det fanns statistiskt signifikanta samband mellan smärta i nacke/axlar och arbetsrelaterade faktorer såsom höga krav, utmattning, bristande ledarskap, arbetsställningar och datorarbetsplatsens utformning. Vi kan dock inte uttala oss om orsakssamband i denna första del av undersökningen. Personalens förslag till förbättringar av arbetsmiljön berörde framför allt åtgärder för att minska stress och för hög arbetsbelastning, i form av ökad bemanning och mindre elevgrupper samt minskad dokumentation. Många önskade också åtgärder för att sänka ljudnivån i skolan. Resultaten av vår studie visar också att det är mycket angeläget med stressreducerande åtgärder för lärarna. En sådan åtgärd skulle kunna vara att samordna regelverk och krav från olika instanser, med syfte att minska arbetsbelastning och dokumentationskrav. En del av kraven på lärarna beror på politiska beslut, varför insatser krävs även på denna nivå. Arbets- och miljömedicin 221 85 LUND Tel 046-17 31 85 Fax 046-17 31 80 E-post amm@skane.se Internet: www.ammlund.se 25