DJURS INVERKAN PÅ DEN

DJURS INVERKAN PÅ DEN PSYKISKA HÄLSAN HOS ÄLDRE EN LITTERATURSTUDIE LINNEA FRICK KAJSA GRANSTRAND Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammett Juni 2016 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

DJURS INVERKAN PÅ DEN PSYKISKA HÄLSAN HOS ÄLDRE EN LITTERATURSTUDIE LINNEA FRICK KAJSA GRANSTRAND Frick, L & Granstrand, K. Djurs inverkan på den psykiska hälsan hos äldre. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2016. Bakgrund: Vi blir allt äldre vilket medför ett ökat antal äldre människor. Vid åldrandet sker bland annat kognitiva och kroppsliga förändringar som kan påverka den psykiska hälsan till det sämre. Till följd av detta kan äldre uppleva sänkt livskvalitet. Därför behövs omvårdnad i syfte att stärka äldres psykiska hälsa. Djur har i tidigare forskning uppvisat positiva effekter på människors psykiska och fysiska hälsa. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga hur djur inverkar på äldres psykiska hälsa. Metod: Litteraturstudie baserad på tio kvantitativa studier. Resultat: Djurs påverkan på den psykiska hälsan hos äldre tematiserades i 11 huvudkategorier: depressiva symtom, oro och ångest, välbefinnande, livstillfredsställelse, ensamhet, agitation, stress, självständighet, social samvaro samt livskvalitet. Därefter tillkom ett bifynd: fysisk aktivitet. Slutsats: De 11 olika kategorierna är en del av psykisk hälsa och påverkades olika utav interaktionen med djur. Trots detta visade det sig att djur mestadels hade en positiv inverkan på den psykiska hälsan hos äldre. Sjuksköterskan bör ha i åtanke att djurs deltagande kan ses som ett alternativ till medicinsk behandling för att stärka den psykiska hälsan hos äldre människor. Nyckelord: djurassisterade interventioner, djurägande, psykisk hälsa, äldre, äldreboende

ANIMALS IMPACT ON MENTAL HEALTH IN ELDERLY PEOPLE A LITERATURE REVIEW LINNEA FRICK KAJSA GRANSTRAND Frick, L & Granstrand, K. Animals impact on mental health in elderly people. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016. Background: Our population are getting older, which leads to an increased number of older people. During the aging process changes occurs, including cognitive and physical changes. As a result, elderly experience a reduced quality of life. Therefore nursing care is needed in order to strengthen older peoples mental health. In earlier research animals showed positive effects on peoples mental and physical health. Aim: The aim with this literature review is to explore how animals impact on elderly peoples mental health. Method: Literature review based on ten quantitative studies. Result: Animals impact on the mental health in elderly were thematised into 11 major categories: depressive symptoms, worry and anxiety, loneliness, agitation, stress, autonomy, social ability and quality of life, an incidental finding was found: physical health. Conclusion: The 11 categories are all a part in mental health and had various impact from the interaction with animals. Despite this it occurs that animals mostly had a positive impact on the mental health in elderly people. The nurse should have in mind that animals participation can be seen as an alternative to medical treatment to strengthen elderly peoples mental health. Key words: animal assisted intervention, elderly, mental health, nursing homes, pet ownership

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Äldre och psykisk hälsa... 1 Fysiologiska ålderförändringar... 2 Djur och människors historia tillsammans... 2 Djur i vården... 2 Förändringar vid interaktion djur - människa... 3 Psykiska förändringar... 3 Fysiska förändringar... 4 DEFINITIONER... 4 Äldre och äldreomsorg... 4 Psykisk hälsa... 4 Välbefinnande... 4 Livskvalitet... 4 PROBLEMFORMULERING... 5 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 Syfte... 5 Frågeställning... 5 METOD... 5 Frågeformulering... 6 Inklusionskriterier... 6 Exklusionskriterier... 6 Val av litteratur... 6 CINAHL... 6 PsycINFO... 7 PubMed... 8 Granskning av studier... 9 Sammanställning av resultat och analys... 10 RESULTAT... 10 Depressiva symtom... 11 Oro och ångest... 11 Välbefinnande... 12 Livstillfredställelse... 12 Känslor av ensamhet... 13 Agitation... 13 Stress... 13 Självständighet... 13 Social samvaro... 14 Livskvalitet... 14 Bifynd: Fysisk hälsa... 14 DISKUSSION... 15

Metoddiskussion... 15 Resultatdiskussion... 17 SLUTSATS... 22 FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING... 23 REFERENSER... 24 BILAGA 1... 28 BILAGA 2... 29 BILAGA 3... 31

INLEDNING Under den verksamhetsförlagda utbildningen inom geriatrik uppmärksammade vi en viss nedstämdhet hos de äldre. På en demensavdelning kom ibland en anhörig dit, tillsammans med dennes hund. Nästan hela avdelningen blev engagerad, de boende lyste upp och blev märkbart piggare än när hunden inte var där. Det var även ett samtalsämne både innan och efter besöket. Vi jobbar båda inom hemtjänsten och där har vi fått en känsla av att äldres livskvalitet inte är som den kanske skulle kunna vara. Om detta beror på fysiska begränsningar (som kan begränsa besök, aktiviteter, promenader etc.) eller psykiska orsaker (som ensamhet, hjälplöshet, etc.) är svårt att säga. Det som vi har sett är att de äldre som har ett djur i hemmet oftast verkar gladare. Detta har fått oss att fundera på om ett djur kanske kan vara mer än bara ett sällskap. BAKGRUND A small pet animal, is often an excellent companion for the sick, for long chronic cases especially (Nightingale, 1860, s 103). Äldre och psykisk hälsa Av de personer som var 60 år eller äldre bodde 32% i ett ensamhushåll år 2014 (Statistiska Centralbyrån, 2014). Medellivslängden i Sverige ökar, vilket också bidrar till att de äldre blir allt fler (SCB, 2015). År 2015 var var femte person över 65 år vilket beräknas öka till var fjärde person år 2060 (a a). Ungefär 15-25% av 75-åriga personer i Sverige beräknas lida av psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2016). Den psykiska hälsan hos äldre avgörs ut av sociala, biologiska och psykologiska faktorer (WHO, 2015; Socialstyrelsen, 2016). Vid ökad ålder förändras de kroppsliga funktionerna, många förmår ej ett självständigt liv och behöver någon form av kontinuerlig vård. Äldre personer har dessutom en ökad risk att uppleva dödsfall i sitt sociala nätverk, vilket medför sorg som kan leda till psykisk ohälsa om den inte blir bearbetad eller behandlad (a a). De olika omständigheterna kan leda till psykiskt lidande hos individer i den äldre populationen (WHO, 2015). Den fysiska hälsan och den psykiska hälsan påverkar varandra. Vid fysiska sjukdomar är depression hos äldre en riskfaktor och omvänt är depression en negativ påverkan vid fysiska sjukdomar (a a). Eftersom den äldre populationen ökar och många av de äldre behöver stöd ifrån äldrevården sker detta ibland i form av boende på äldreboende. På äldreboenden är det vanligt att vårdtagarna känner ensamhet, ofta på grund av att det finns begränsningar i de personliga tillhörigheterna, däribland husdjur (Banks & Banks, 2002). Kognitiv beteendeterapi och interpersonell psykoterapi är, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2016), rekommendation till behandling vid ångest och depression. Till skillnad mot yngre människor är det vanligare att äldre behandlas 1

med läkemedel istället för olika former av terapi för att behandla psykisk ohälsa (a a). Fysiologiska ålderförändringar I samband med åldrandet sker fysiologiska förändringar i kroppen och i hjärnan (Statens Offentliga Utredningar, 2011:5). Med en stigande ålder bildas det äggviteämne, lipofuscin, som orsakar platsbrist inne i nervceller i hjärnan. Dessutom sker förändringar i signalsubstanser som är förenliga med stigande ålder och dessa påverkar bland annat minnet, upplevelser och tänkande. Kroppens sinnen blir påverkade av stigande ålder vilket medför svårigheter i det dagliga livet. Motoriken påverkas med sämre rörelseförmåga, balans och koordination, till följd av enzymförändringar som påverkar nybildning och nedbrytning av dopamin. Detta leder till kognitiva och kroppsliga förändringar som kan vara främmande och det kan även påverka den psykiska hälsan hos åldrande människor (a a). Djur och människors historia tillsammans Det finns bevis att människan sedan 14 000-10 000 år tillbaka haft hunden i sitt sällskap (Cirulli m fl, 2011). Det finns även de arkeologer som tror att det funnits hund- och människosällskap ännu längre tillbaka i tiden. Hundars sociala färdigheter som att kunna läsa av människors beteende har efter ett långt samarbete med människan utvecklats. Det speciella hund-människobandet har en liknelse i föräldrar- barn relationen, som eftersträvar att upprätthålla närhet till en annan individ (a a). Bandet mellan husdjur och människor har använts i syfte att uppnå terapeutiska effekter (Cirulli m fl, 2011). Djuren har en benägenhet att ge en lugnande känsla, och människor har en tendens att lockas till djur, vilket kan vara en anledning till den terapeutiska effekten och därav fördelen med djurassisterade interventioner (a a). Djur och människors historia tillsammans i terapeutiskt syfte är dokumenterat redan på 1700-talet (Chu m fl, 2009). Djuraktiviteter användes då som hjälpmedel inom psykiatrin i England. Under 1800-talet använde Florence Nightingale djur som hjälpmedel vid vård av skadade soldater. Florence nämnde även att samvaron med en burfågel kunde vara det enda roliga en person kunde ha. I Tyskland år 1967 tillämpades djurinterventioner i behandling mot epilepsi. Djurterapi visade år 1969 ha en positiv inverkan på språkliga uttryck hos ett stumt barn (a a). Djur i vården Det finns olika former av interventioner där djur deltar i ett terapeutiskt syfte inom vården. Däribland Animal Assisted Intervention (AAI), Animal Assisted Therapy (AAT) och Animal Assisted Activity (AAA). AAI och AAT har gemensamt att det ska vara målorienterat och ge en terapeutisk vinst hos människan (International Association of Human-Animal Interaction Organizations, 2014). De är formella interventioner, framsteg mäts och dokumenteras utav utbildad personal. AAI infattar olika typer av terapi medan AAT fokuserar på att förbättra den fysiska, psykiska, sociala och emotionella funktionen hos den mänskliga mottagaren. Djur som inkluderas i AAI och AAT är domesticerade djur, det vill säga de djur som har blivit anpassade för sociala interaktioner med människan, till exempel hundar, katter, farmdjur, fåglar och fiskar (a a). Det vanligaste djuret i dessa interventionsformer är hunden 2

(Matuszek, 2010). Terapihundar blir tränade specifikt för ändamålet, de ska kunna kommando och ha ett gott beteende samt ha ett välvårdat yttre. AAT kan användas i både aktiv och passiv form. Aktiv AAT är när vårdtagaren utför uppgifter på egen hand, medan under passiv AAT behöver vårdtagaren assistans (a a). AAA är en informell aktivitet som saknar målorientering (IAHAIO, 2015). AAA kan utövas förutan inom området utbildad personal. Exempel på användning av AAA kan vara att genom djuraktivitet ge stöd efter trauma eller en krissituation samt för att uppnå en social aktivitet på olika typer av boenden (a a). AAA kan också innebära endast närvaro av ett djur, vilket då aktiverar människan och ger en mångsidig stimulans (Beck-Friis, 2007). I Sverige fanns det år 2007 cirka 104 000 särskilda boenden, men det saknas statistik över hur många av dessa som har husdjur som en etablerad del av omvårdnaden (Beck-Friis, 2007). Det uppskattades att cirka 20 stycken av dessa boenden hade infört hundar i verksamheten. Däremot saknas det information om hur många boenden som har andra sorters husdjur (a a). I befolkningen 65 år eller äldre, har en sjättedel tillgång till husdjur. Däremot skulle mellan en tredjedel till hälften av samma befolkning ha möjlighet till närhet av husdjur. Därför antas det att det inte alltid är självvalt att vara utan husdjur (Motion 2006/07:So305). Ett djur kan ej ersätta, utan kompletterar, de mänskliga relationer som människan har (Strang, 2007). Till skillnad från människan har hunden en icke-dömande attityd och kan upptäcka signaler som medmänniskor kan missa. En relation med djur är oftast mer stadig och förutsägbar än med människor eftersom ett djur många gånger accepterar humörsvängningar bättre än vad en medmänniska gör. Dessutom är ett djur inte beroende av språkförståelse vilket kan vara viktigt när språket inte fungerar (a a). Förändringar vid interaktion djur - människa Tidigare studier har visat att när en människa interagerar med ett djur kan både psykiska (Wisdom m fl, 2009) och fysiska (Odendaal & Meintjes, 2002) förändringar ske hos människan. Psykiska förändringar Tidigare forskning har undersökt djurs inverkan på tillfrisknandet av vuxna med en allvarlig psykisk sjukdom (Wisdom m fl, 2009). En psykisk sjukdom kan enligt Wisdom m fl (2009) ha en negativ påverkan på det sociala livet vilket bidrar till en ökad ensamhet. Att ha ett husdjur kan vara en metod som minskar social isolering och ökar livskvaliteten, vilket bidrar till återhämtningen av psykisk ohälsa. Andra fördelar var sällskap, en känsla av att djuren kände empati med dess ägare och att djuren hjälpte personerna att anknyta till omvärlden. Djuren fungerade även som familj vilket minskade ensamhetskänslor och personerna upplevde en meningsfullhet tack vare djuret (a a). Även på patienter med schizofreni har djurassisterad aktivitet prövats (Chu m fl, 2009). Chu m fl (2009) menar på att djurassisterad aktivitet ökar självkänsla hos patienterna samt förbättrar de emotionella och positiva psykiska symtomen. I en studie om hur djurassisterad terapi påverkar barn och ungdomar med psykisk sjukdom visade det sig att djurassisterad terapi hade en engagerande effekt (Stefanini m fl, 2015). Det syntes då de barn och ungdomar som utsattes för djurinterventionen visade ett mer socialiserat beteende med vuxna och föräldrar, spenderade mindre tid på 3

sjukhusvistelser och hade högre skoldeltagande samt var mindre tillbakadragna. En förklaring på detta, enligt forskarna, kunde vara att djur har en förmåga att framkalla sociala interaktioner och skapa en avslappnad miljö (a a). Fysiska förändringar Tidigare forskning som studerade vuxna inlagda patienter med hjärtfel, visade på att interaktion mellan människor och djur hade positiva effekter (Beetz m fl, 2012). Stresshormonerna noradrenalin, adrenalin och kortisol sänktes hos patienten och dessutom sjönk blodtrycket. Nivåerna av hormonerna och blodtrycket sjönk under tiden samt en tid efter att hundar hade besökt avdelningen (a a). Enligt Odendaal och Meintjes (2002) sänks blodtrycket hos både djurägare och deras djur i upp till 25 minuter efter att de har interagerat med varandra. I samma studie visades även att ett antal hormoner, däribland oxytocin, endorfiner och dopamin, höjdes signifikant i blodet hos båda arterna. Stresshormonet kortisol sänktes däremot i människornas blod, men höjdes tillfälligt hos djuren. Odendaal och Meintjes (2002) argumenterade för att blodtryckssänkningen var direkt kopplat till den ökade oxytocinfrisättningen som kom vid och efter interaktion mellan människa och djur. Oxytocin är ett av de hormoner som har visats skapa band och tillit mellan människor (och djur) och det är även starkt sammankopplat med glädje (a a). DEFINITIONER Nedan följer definitioner på de begrepp som återkommer i litteraturstudien. Äldre och äldreomsorg Äldre definieras på olika sätt (WHO, 2016a). De flesta länder i världen har accepterat åldern 65 som äldre, men det är inte applicerbart på alla världsdelar (a a). I begreppet äldreomsorg ingår bostad, vård och service till äldre personer, främst inom det egna hemmet, med hjälp av till exempel hemtjänst och hemsjukvård (Nationalencyklopedin, 2016). Somliga bor inom såkallade särskilda boendeformer och dit räknas bland annat äldreboende, servicelägenheter och gruppboende (a a). Psykisk hälsa Psykisk hälsa definieras som ett tillstånd där individen förstår sin potential, kan klara av de normala stressorerna i livet, arbeta produktivt samt bidra till sitt samhälle. Det kan även ses som mer än frånvaro av psykisk sjukdom och innefattar begreppet välbefinnande (WHO, 2014). Enligt Folkhälsomyndigheten (2016a) är psykisk hälsa ett begrepp som involverar livskvalitet och välbefinnande. Välbefinnande Välbefinnande definieras enligt Nelson (2006) som en subjektiv upplevelse och är en del av begreppet livskvalitet. Välbefinnande ses även som individens subjektiva och objektiva syn på sitt liv. Dit hör fysiska, psykologiska, sociala och andliga dimensioner (a a). Livskvalitet 4

Livskvalitet kan definieras på olika sätt. Det kan vara ett mått på den förmåga som en person behöver för att klara av de utmaningar som uppkommer i livet (Steed & Smith, 2003). WHO definierar livskvalitet som hur individen uppfattar sin situation i livet, i förhållande till den kultur och de system som de lever i och i förhållande till individens mål, förväntningar och standard (WHO, 2016b). PROBLEMFORMULERING I enlighet med Svensk sjuksköterskeförening (2010) ska sjuksköterskan bland annat utgå ifrån personcentrerad vård. En del i personcentrerad vård är att respektera vårdtagarens resurser för tillfrisknandet. Sjuksköterskan ska även utgå ifrån evidensbaserad vård, vilket visar att forskning är en viktig del i sjuksköterskeprofessionen (a a). Djur har används i olika sammanhang inom hälso- och sjukvård. Florence Nightingale uppmärksammande djurens positiva egenskaper på människors tillfrisknande (Nightingale, 1860). Djur har visat sig ha en positiv påverkan vid allvarliga psykiska sjukdomar (Wisdom m fl, 2009) och har även visat positiva på fysiska förändringar (Beetz m fl, 2012; Odendaal & Meintjes, 2002). Vi är ett åldrande samhälle (SCB, 2014) och de äldre behöver omsorg och omvårdnad. De äldre känner ofta sänkt livskvalitet på grund av nedsatt psykisk och fysisk funktion (Bottan m fl, 2014). För att höja äldres välbefinnande behövs således både rehabilitering för den psykiska och fysiska funktionen, men även omvårdnad med syfte att stärka psykisk hälsa och förhindra psykisk ohälsa (a a). Med vetskap om djurs olika påverkan på människan och det stora antal äldre med psykisk ohälsa i Sverige, är denna litteraturstudie tänkt att studera hur djur inverkar på den psykiska hälsan hos äldre människor. Om det finns ett samband är detta angeläget eftersom sjuksköterskor, oavsett vårdsituation, träffar äldre människor. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga hur djur inverkar på äldres psykiska hälsa. Frågeställning På vilket sätt inverkar djur på den psykiska hälsan hos äldre? METOD Metoden till denna studie är en litteraturstudie. Syftet med en litteraturstudie är att sammanställa de evidens och den forskning som finns inom ett ämne för att se vad 5

som finns och vad som saknas (Polit & Beck, 2014). En litteraturstudie ska enligt Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, SBU, (2014) vara tillförlitlig och evidensbaserad. En litteraturstudie innefattar problemformulering, sökning av litteratur, urval, kvalitetsgranskning och analys av materialet (a a). De olika stegen i processen presenteras nedan: Frågeformulering För att få en strukturerad och tydlig frågeställning formulerades frågan med hjälp av PIO, Population, Intervention och Outcome/Utfall (Polit & Beck, 2014). Detta formuleringssystem gör att litteratursökningen blir mer specifik (a a). Tabell 1. PIO Population Intervention Outcome - Äldre 65 och över - Vårdtagare inom äldreomsorg - Djur - Djurassisterad terapi - Psykisk hälsa Inklusionskriterier Artiklar som inkluderades skulle ha en population av personer över 65 år, eller vara vårdtagare inom äldreomsorgen. Artiklarna skulle även innefatta djur och finnas tillgängliga i fulltext. Exklusionskriterier Artiklar på andra språk än engelska och svenska. Val av litteratur För att litteratursökningen ska vara tillräckligt utförlig, enligt SBU (2014), ska den ske på minst två databaser. Litteratursökningen utfördes i databaserna CINAHL, PsychINFO och PubMed. CINAHL valdes för att den är inriktad på omvårdnad, PsychINFO valdes för att den är inriktad på psykologi samt PubMed för att den är inriktad på både omvårdnad- och medicinområdet (SBU, 2014; Willman m fl, 2011). Pilotsökningar gjordes i PubMed tills passande termer hittades. När både indexeringsord och fritext kombineras blir sökningen som mest ändamålsenlig (SBU, 2014; Willman m fl, 2011). Fördel med fritextsökning är att de studier som ej har indexerats kommer med (a a). Därför gjordes sökningen med indexeringsord och fritext i blocksökningar. Blocken i blocksökningen utarbetades efter PIO och utfördes med hjälp av booleska operatorer. Booleska operatorer används i och mellan blocken. I de enskilda blocken används OR, mellan de synonyma termerna och mellan blocken används AND eftersom alla blocken ska vara med i sökningen (SBU, 2014). Då det förekommer olika terminologi i de olika databaserna har termerna fått anpassas efter den enskilda databasen, men betydelsen på termerna är densamma (a a). CINAHL I det första blocket på sökningen i CINAHL användes Aged, Aged 80 and over, Nursing homes och Housing for the elderly som indexeringsord, Major Headings, samt elder* i fritext. Andra blocket bestod av indexeringsorden Pets, Pet Therapy, Animals och Human-pet bonding. Som fritex i andra blocket var 6

companion animal*. I tredje blocket användes indexeringsorden Mental Health, Psychological well-being och Quality of life. well-being användes som fritext i sista blocket. Sökningen och antal träffar presenteras i tabell 2. Tabell 2.Databassökning CINAHL Databas: CINAHL Databasleverantör: EBSCOhost Research Datum: 2016-04-07 Söknummer Sökord Resultat S1 (MH "Aged") 360757 S2 (MH "Aged, 80 and Over") 126473 S3 (MH "Nursing Homes") 15847 S4 (MH "Housing for the Elderly") 1958 S5 "elder*" 55333 S6 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 390220 S7 (MH "Pets") 1432 S8 (MH "Pet Therapy") 793 S9 (MH "Animals") 29838 S10 (MH "Human-Pet Bonding") 397 S11 "companion animal*" 143 S12 S7 OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 32005 S13 (MH "Mental Health") 13435 S14 (MH "Psychological Well-Being") 8807 S15 (MH "Quality of Life") 46330 S16 "well-being" 22770 S17 S13 OR S14 OR S15 OR S16 77514 S18 S6 AND S12 AND S17 55 Sökningen på CINAHL gav 55 träffar. Alla 55 titlar lästes, av de 55 titlarna verkade 37 vara relevanta och därför lästes dessas abstrakt. Utav de 37 abstrakten exkluderades 23 artiklar, de flesta på grund av fel åldersgrupp, ej primärstudie eller att de inte fanns tillgängliga i fulltext. Utav de 14 studierna som lästes i fulltext valdes fyra studier till kvalitetsgranskning. Processen presenteras i tabell 5. PsycINFO Sökningen i databasen PsycINFO gjordes med tre block. Blocken bestod av Thesaurus, psykologiska indexeringsord, samt fritext. Thesaurus-termerna till block ett var: Nursing Homes, Gerontology och orden elder* och aged som fritext. I sökblock två användes Thesaurus-termerna Animal Assisted Therapy, Animals, Pets, Interspecies Interaction och companion animal* som fritext. I det tredje blocket användes Thesaurus-termerna Well-being, Mental Health och Quality of Life. Inget fritextord användes i sista blocket eftersom de tre indexeringsorden fanns med stort underlag. Söksträng med träffantal och ord presenteras i tabell 3. 7

Tabell 3.Databassökning PsycINFO Databas: PsycINFO Databasleverantör: EBSCOhost Research Datum: 2016-04-05 Söknummer Sökord Resultat S1 SU.EXACT("Nursing Homes") 7395 S2 "elder*" 57949 S3 "aged" 421213 S4 SU.EXACT("Gerontology") 30950 S5 S1 OR S2 OR S3 OR S4 440781 S6 SU.EXACT("Animal Assisted Therapy") 676 S7 SU.EXACT("Animals") 7046 S8 SU.EXACT("Pets") 1368 S9 SU.EXACT("Interspecies Interaction") 3265 S10 "companion animal*" 344 S11 S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR S10 11216 S12 SU.EXACT("Well Being") 31365 S13 SU.EXACT("Mental Health") 50056 S14 SU.EXACT("Quality of Life") 32405 S15 S12 OR S13 OR S14 107060 S16 S5 AND S11 AND S15 67 Den slutgiltiga sökningen resulterade i 67 träffar. Alla 67 titlar lästes och av dessa exkluderades 24 artiklar på grund av titeln. Av resterande artiklar lästes 43 abstrakt och 25 av dessa artiklar exkluderades. Tillslut lästes de återstående 18 artiklarna i fulltext varav sju artiklar mötte inklusionskriterierna. Denna process presenteras i tabell 5. De artiklar som exkluderades var antingen litteraturstudier, på annat språk än engelska, behandlade annan population än den valda, eller fanns ej i kostnadsfri fulltext. PubMed MeSH-termerna (Medical Subject Headings), indexeringsord i PubMed, som användes i block 1 var Aged, Nursing homes, Aged 80 and over och Homes for the aged samt elder* i fritext. I block 2 användes MeSH-termerna Animal assisted therapy, Pets, Bonding, human-pet och Animals, domestic samt companion animal* i fritext. I tredje blocket användes MeSH-termerna Mental health och Quality of life samt well-being i fritext. Sökningarna presenteras i tabell 4. 8

Tabell 4. Databassökning PubMed Databas: PubMed Databasleverantör: NCBI Datum: 2016-04-04 Söknummer Sökord Resultat #1 "Aged"[Mesh] 2518458 #2 "Aged, 80 and over"[mesh] 685493 #3 "Nursing homes"[mesh] 33668 #4 "Homes for the Aged"[Mesh] 11804 #5 "elder*" 12918 #6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 2539876 #7 "Animal assisted therapy"[mesh] 265 #8 "Pets"[Mesh] 1248 #9 "Bonding, human-pet"[mesh] 1584 #10 "Animals, domestic"[mesh] 29347 #11 "companion animal*" 1943 #12 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 32319 #13 "Mental Health"[Mesh] 25321 #14 "Quality of Life"[Mesh] 134027 #15 "well-being" 50004 #16 #12 OR #13 OR #14 OR #15 195126 #17 #6 AND #12 AND #16 62 Den slutliga artikelsökningen i PubMed resulterade i 62 träffar. Alla titlar lästes, utav dem bedömdes 50 titlar vara relevanta. Av de artiklarna saknade 10 stycken abstrakt, därav lästes endast 40 abstrakt. Av de 40 abstrakten lästes 12 i fulltext, anledningar till att inte fler artiklar lästes i fulltext var antingen att de behandlade fel population, fel åldersgrupp alternativt fokus på somatiska sjukdomar, eller att de ej fanns i fulltext. Åtta av artiklar valdes av de 12 artiklarna till den slutliga kvalitetsgranskningen. Fyra artiklar valdes bort då två av dem var litteraturstudier och resterande två inkluderade yngre ålder än 65 år. Processen presenteras i tabell 5. Tabell 5. Flödesschema Databas Antal Lästa och datum artiklar titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar i fulltext 9 Utvalda artiklar till granskning CINAHL 55 55 37 14 4* + 2** 5* 2016-04-07 PsycINFO 67 67 43 18 7* 4* 2016-04-07 PubMed 2016-04-07 62 62 40 12 8* 4* * Artiklar återfanns på fler än en databas. ** Två artiklar beställdes i efterhand utifrån samma sökning. Valda artiklar Granskning av studier De utvalda artiklarna till kvalitetsgranskningen hade alla kvantitativ ansats. De artiklar som använde klinisk prövning granskades enligt Willman m fl (2011) kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, se bilaga 1. Resterande

artiklar var observationsstudier och granskades med SBUs mall för granskning av observationsstudier, se bilaga 2. För att få hög kvalitet på granskningarna av artiklarna gick granskningsmallarna igenom så att inga egna tolkningar kunde göras. Granskningen kalibrerades med hjälp en testartikel för att granskningen skulle ske på samma sätt, detta i enlighet med SBU (2014). Sedan granskades artiklarna separat och därefter jämfördes granskningarna. Svarsalternativen i granskningsmallarna var Ja, Nej, Oklart och Ej tillämpbart. Alternativen Ja och Ej tillämpbart räknades som ett positivt svar medan Nej och Oklart räknades som ett negativt svar. Anledningen till att Ej tillämpbart räknades som positivt var för att kunna ha samma omodifierade granskningsmall till samtliga artiklar utan att vissa artiklar fick omotiverat låga poäng. Därefter räknades svaren ihop för att kunna bedöma kvalitetsnivån på artiklarna. Enligt Willman m fl (2011) kan ett procentuellt värde räknas ut för att kunna gradera låg, medel och hög nivå. Enligt Willman m fl (2006) kan procentindelningen sättas till låg nivå 60-69% positiva svar, medelhög nivå 70-79% och hög nivå 80-100% positiva svar. Av de 13 artiklar som granskades föll fyra artiklar bort för att de höll allt för låg kvalitet, fem artiklar höll låg kvalitet, två stycken medelhög och tre hög kvalitet. Anledningen till att fem artiklar endast fick låg kvalitet var för att det antingen saknades kontrollgrupp, ingen blinding gjord eller ingen randomisering fanns. De fyra artiklar som föll bort hade antingen för låg kvalitet eller fel population. För att uppnå minimumgränsen på 10 stycken artiklar beställdes två artiklar i fulltext, se tabell 5. Utav dessa två artiklar höll en artikel medelhög kvalitet och valdes ut som den tionde artikeln. Sammanställning av resultat och analys Sammanställning av studiernas resultat gjordes med resultattabeller, se bilaga 3. Enligt Willman m fl (2011) används resultattabeller för att sammanställa information från studier och för att kunna ge en bra översikt i de enskilda studierna. Genom att göra detta kan likheter och skillnader hittas och jämföras mellan de olika studierna. Därefter kodas resultaten, vilka sedan resulterar i olika kategorier (SBU, 2014). Anteckningar och markeringar i artiklarna sammanfattades för att hitta olika kategorier som sedan namngavs och kondenserades till kategorier. De kategorier som identifierades från artiklarna bestod av 11 kategorier samt ett bifynd, dessa är presenterade i tabell 6 (a a). RESULTAT Nedan presenteras resultatet utifrån de tio utvalda artiklarna. Resultatet delas in i de 11 kategorier som uppkom vid analys av materialet och som svarar på frågeställningen på vilket sätt inverkar djur på den psykiska hälsan hos äldre människor?. Även ett bifynd, vilket blev en egen kategori, upptäcktes vid analys av artiklarna. 10

Tabell 6. Resultatöversikt. Resultatet visade att djur hade en inverkan på den psykiska hälsan hos äldre. Genom: Depressiva symtom Oro Ångest / Välbefinnande / Livstillfredsställelse / Ensamhet / Agitation Stress Självständighet Social samvaro Livskvalitet Bifynd: Fysisk hälsa Depressiva symtom I studien av Colombo m fl (2006) blev deltagare på sju äldreboenden i Italien tilldelade antingen en växt, en kanariefågel, eller ingenting. Interventionen var att deltagarna skulle få ta hand om kanariefågeln respektive växten. De deltagare som blev tilldelade en kanariefågel visade efter tre månaders intervention en större minskning av depressiva symtom, jämfört med de andra två grupperna (p= 0,001). Den gruppen som blev tilldelade en kanariefågel var även den gruppen som hade minskat de depressiva symtomen mest inom gruppen från start till slut av interventionen (p= 0,001) (a a). I observationsstudien av Bennett m fl (2015) undersöktes djurägare respektive icke djurägare i Australien. Bennett m fl (2015) upptäckte att de personer som ägde ett husdjur (oavsett sort) var negativt korrelerat med olika nivåer av depressiva symtom jämfört med icke- djurägare (p= 0,002). Det upptäcktes också att de som ägde och umgicks med en hund var än mindre benägna till depression än ägare till andra djur (p= 0,001) (a a). Moretti m fl (2011) undersökte hur djurassisterad terapi påverkade deltagare på ett äldreboende i Italien. Interventionen pågick under sex veckor. Moretti m fl (2011) visade att poäng i skalan Geratric Depression Scale minskade mer i djurinterventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (p= 0,07), där mindre poäng i skalan visar på mindre depressiva symtom. De deltagare som tillhörde interventionsgruppen fick interagera med hundar, medan kontrollgruppen endast fick titta på. Det visade sig däremot att även kontrollgruppen minskade i poäng i skalan, men inte lika mycket (p= 0,013) (a a). Berry m fl (2012) testade i sin studie djurassisterade interventioner i ett äldreboende i Italien. Deltagarna delades in i en socialisationgrupp, som frivilligt fick interagera med hunden, och en grupp med fysiska interventioner, där deltagarna gick ut med hunden. Berry m fl (2012) upptäckte att de deltagare som fått djurassisterad terapi, både som socialisationoch fysisk intervention, under fem månader visade lägre depressiva symtom än kontrollgruppen (p= 0,212). Oro och ångest Det observerades att djurägare var signifikant mer oroliga än icke-djurägare (p= 0,05), där framförallt hundägare var de som var generellt mest oroliga (p= 0,05) (Bennett m fl, 2015). 11

Studien av Bennett m fl (2015) visade att de personer som hade ett djur närvarande var mindre ångestfyllda än de personer som inte hade ett djur närvarande (p= 0,019). Även deltagare tilldelade en kanariefågel, i studien av Colombo m fl (2006) uppvisade mindre ångest jämfört med de andra grupperna (p= 0,05). I Colby och Shermans (2002) studie fick deltagare på ett äldreboende i USA välja om de ville träffa en hund eller inte. Deltagarna fick fylla i en enkät för att se vilken typ av anknytning de tillhörde; trygg, otrygg (undvikande, ambivalent, desorganiserad). De olika anknytnings- typerna jämfördes därefter med om deltagarna valde att träffa hunden eller inte. De deltagarna som valde att träffa hunden fick träffa hunden ensam och interventionen pågick under 10 minuter. De deltagare som upplevt ångest den senaste månaden valde i högre utsträckning bort att träffa hunden (p= 0,05). Enligt Colby och Sherman kan detta bero på rädslan att bli avvisad. Däremot, de deltagare som trots ångest valde att träffa hunden minskade sin ångest efter interventionen (p= 0,05) (a a). Välbefinnande I observationsstudien av Raina m fl (1999) undersöktes djurägare, både katt- och hundägare, och icke djurägare i Kanada under ett år. Raina m fl (1999) hittade inget samband mellan välbefinnande och djurägande (p> 0,1). Det hittades heller inget samband mellan välbefinnande och vilken typ av djur personen ägde, hur länge personen hade ägt djuret samt tillgivenhet till djuret (p= 0,1). Däremot fanns det en lägre sannolikhet att djurägarna som hade mindre socialt stöd och befann sig i en krissituation skulle minska i välbefinnande jämfört med icke-djurägarna i samma situation (a a). De deltagarna i studien av Berry m fl (2012) som interagerade spontant med interventionshunden log mer än när interventionerna var medierade (p< 0,05). På tre äldreboenden i USA undersöktes under fyra veckor effekten av djurassisterad terapi på välbefinnandet hos äldre deltagare (Richeson & McCullough, 2003). Deltagarna blev uppdelade i antingen kontroll- studentbesök- eller djurassisterad interventionsgrupp. Djurinterventioner visade sig ha positiv effekt på känslorna intresserad (p= 0,003) och exalterad (p= 0,001) vid jämförelse av både gruppen som fick studentbesök samt kontrollgruppen. Vid jämförelse av djurinterventionsgruppen och kontrollgruppen var resultatet en ökning av känslorna entusiasm (p= 0,036), uppmärksamhet (p= 0,039) och inspiration (p= 0,023) hos djurinterventionsgruppen (a a). Livstillfredställelse Colombo m fl (2006) upptäckte att djurinterventionsgruppen visade en förbättring på livstillfredställelse efter tre månaders intervention (p< 0,001). Värdena hos de andra två grupperna visade ingen större skillnad efter tre månader, däremot var värdena hos grupperna inte signifikant. Livstillfredställelse mättes med Life satisfaction scale, som var en del av ett test indelat i sex delar, vilket var designat för att mäta den subjektiva livstillfredsställelsen hos deltagarna. Det som mättes var: hur pass fritidsaktiviteter är tillfredsställande, hur pass den ekonomiska situationen är tillfredställande, om levnadsstandarden är tillfreds, hur nöjd en är med livet nu jämfört med tidigare, hur framtiden känns, samt hur förväntningar på framtiden står i vägen för de saker som en vill göra just nu (a a). Deltagarna i studien av Richeson och McCullough (2003) som fick djur assisterad terapi hade, 12

efter interventionen, skattat sin livstillfredställelse högre jämfört med studentbesöksgruppen samt kontrollgruppen (p= 0,002). Livstillfredsställelsen mättes med självskattningsenkäten Satisfaction with Life Scale på fem frågor; hur idealiskt livet är, hur pass omständigheterna i livet fungerar, tillfredsställelse med livet, om betydelsefulla saker i livet uppnåtts samt, önskan om att få göra annorlunda tidigare i livet (a a). Hos deltagarna som ägde katt i studien av Bennett m fl (2015) hittades ett positivt samband mellan kattnärvaro och tillfredställelse med personlig hälsa samt personlig säkerhet (p< 0,05). Hundägarna upplevde högre nöjdhet med sin levnadsstandard (p= 0,027) (a a). I observationsstudien av Himsworth och Rock (2013) undersökte djurägare samt icke djurägare och deras olika relationer och socioekonomiska status i Kanada. Himsworth och Rock (2013) använde sig utav självskattningsformuläret Satisfaction with Life Scale (beskrivet ovan) för att undersöka deltagarnas livstillfredställelse. Resultatet visade att djurägare hade mindre sannolikhet att uppleva livstillfredställelse (p< 0,0001). Oddsen att uppleva livstillfredställelse minskade om djurägarna dessutom inte bodde ensamma (p= 0,05). Däremot hos djurägarna som både var skilda och bodde ensamma var det större sannolikhet att uppleva livstillfredställelse (p= 0,05) (a a). Känslor av ensamhet Djurägandet hade inget signifikant samband med minskande effekt på känslor av ensamhet (Bennett m fl, 2015). Däremot sågs en minskning på ensamhet känslor hos hundägare (p= 0,014) (a a). Agitation I studien av Sellers (2005) undersöktes djurassisterad terapi på fyra äldre med demens. Studien gjordes i USA under 28 dagar. Efter djurintervention minskade agitationen hos tre av fyra deltagare (p= 0,0001). Den personen som inte minskade agitationen var jämfört med övriga deltagarna yngre och gift (a a). Deltagare i studien av Nordgren och Engström (2014) bodde på ett äldreboende i Sverige och hade alla diagnosen demens. Under 10 djurassisterade terapisessioner fick deltagarna interagera med en hund. Nordgren och Engström (2014) fann ingen statistisk signifikant skillnad mellan före och efter djurinterventionen hos deltagarna när det gäller irritation eller aggressivitet. Stress I interventionsgruppen i studien av Moretti m fl (2011) svarade nio av tio deltagare att djurinterventionen hade en lugnande effekt. Kortisolnivåer i saliven ökade hos deltagarna i kontrollgruppen, vilket inte syntes hos deltagarna i socialisation interventionen (p= 0,0302) (Berry m fl, 2012). Det syntes heller ingen ökning hos deltagarna i den fysiska terapi gruppen (p= 0,3739), troligen på grund av den fysiska aktiviteten (a a). Djurägandet visade sig ha en minskande effekt på stress (p= 0,028) i studien av Bennett m fl (2015). Självständighet I studien av Colombo m fl (2006) användes instrumentet Self-Care scale där deltagarna bedömde sin förmåga till självständighet. Vid studiens start värderade deltagarna liknande värden på skalan. Efter tre månader, när studien avslutades, hade djurinterventionsgruppen förbättrade värden (p< 0,05) jämfört med kontrollgruppen (inte signifikant). Gruppen som erhöll en växt visade också 13

förbättrade värden (inte signifikant) vid jämförelse från starttestet och sluttestet. Däremot vid jämförelse av sluttesterna mellan de olika grupperna visade djurinterventionsgruppen bättre värden (p< 0,01) jämfört med växtinterventionsgruppen (inte signifikant) och kontrollgruppen (p< 0,05) (a a). Bennett m fl (2015) upptäckte en högre självständighet hos djurägare jämfört med icke- djurägare. Enligt Raina m fl (1999) bibehåller de personer som äger och har ägt ett djur i minst ett års tid, Allmän Daglig Livsföring (ADL) jämfört med de personer som inte äger ett djur. ADL är ett mått hur pass individen är självständig och kan klara av den dagliga livsföringen (a a). Social samvaro Bennett m fl (2015) upptäckte i sin studie att djurägare är mer sociala än ickedjurägare (p= 0,05). Detta manifesterades genom att djurägare i större mån hade människor omkring sig som gav ett socialt stöd och support (a a). Sellers (2005) observerade ett positivt samband mellan djurintervention och det sociala beteendet hos deltagarna i studien (p= 0,0001). De deltagare som blev tilldelade en kanariefågel i interventionen av Colombo m fl (2006) hade högre social funktion efter interventionen jämfört med den gruppen som blev tilldelade en planta (p= 0,01). Djurägarna i studien av Bennett m fl (2015) upplevde högre social samvaro (p< 0,05) jämfört med icke- djurägare. Livskvalitet I studien av Moretti m fl (2011) jämfördes en grupp som fick djurassisterad terapi (AAT) med en kontrollgrupp som fick titta på under interventionen. Fem (av tio) deltagare i interventionsgruppen samt två (av 11) deltagare i kontrollgruppen värderade en högre självupplevd livskvalitet efter sex veckor. Livskvaliteten mättes med hjälp av ett graderingsfrågeformulär som innehöll frågor om tillfredställelse med relationer, sömn- och matvanor samt engagemang i dagliga aktiviteter (a a). Nordgren och Engström (2014) använde sig ut av ett observerbart beteendeinstrument för att mäta livskvalitet, designat för personer med demenssjukdom, där sjuksköterskor observerade deltagarnas beteende. Instrumentet innehöll graderingsskalor på 11 olika observerbara beteenden (leende, ledsenhet, gråt, ansiktsuttryck som utrycker obekvämhet, fysiskt obekämlighet, språklig obekvämlighet, irriterad eller aggressiv, tycker om att äta, tycker om att bli vidrörd, tycker om att interagera med andra samt verkar vara lugn och komfortabel). Det konstaterades att deltagarnas livskvalitet förbättrades efter AAI (djurassisterad intervention) (p= 0,035) (a a). I studien av Colombo m fl (2006) hade de som fick djurintervention störst fördel i livskvalitetsparametrarna. Parametrarna var fysisk funktion, självständighet, depression och ångest, kognitiv funktion. Social funktion samt livstillfredställelse (a a). Bifynd: Fysisk hälsa Förändringar i fysisk aktivitet eller ökad fysisk aktivitet visades i fler av artiklarna (Colombo m fl, 2006; Bennett m fl, 2015; Raina m fl, 1999). Interventionen gjord av Colombo m fl (2006) visade en ökad fysisk funktion hos de deltagare som under tre månader tagit hand om en kanariefågel, jämfört med de deltagare som tagit hand om en planta respektive ingenting (p= 0,001). Däremot ökades den fysiska funktionen även i kontrollgruppen, dock ej signifikant. I gruppen som blev tilldelade en planta minskades den fysiska funktionen (a a). Bennett m fl (2015) fann positiva samband mellan djurägande och både högre fysisk aktivitet och en 14

högre vakenhet. Detta var emellertid ej signifikant. Jämfördes hundägare med övriga djurägare visades däremot att hundägarna hade ett positivt samband till mer fysisk aktivitet (p= 0,05) (a a). DISKUSSION I det följande avsnittet kommer metod samt resultat diskuteras gentemot relevant litteratur och forskning. Metoddiskussion Den använda metoden inspirerades av Willman m fl (2011) samt SBU (2014) metod för litteraturstudier. Att använda dessa två strukturerade metoder gjorde att risken att missa viktiga steg minskades och ses därför som en styrka. Inklusiv/exklusionskriterier Inklusionskriterier används för att svara till en litteraturstudies syfte (Polit & Beck, 2014). Inklusionskriterierna var att populationen skulle vara över 65 år eller vårdtagare inom äldreomsorgen samt någon intervention med djur. Artiklar exkluderades om de inte var skrivna på engelska eller svenska. Detta kan ha medfört att artiklar som ändock var relevanta för litteraturstudien försvann på grund av språklig okunskap. Inga restriktioner gjordes gällande geografi och årtal, vilket kan ses som en styrka då ett brett underlag gavs. Det kan däremot även vara en svaghet eftersom äldrevården kan se olika ut i olika länder vilket gör det svårt att jämföra studier från olika länder med varandra. Det saknas även kunskap hos författarna angående hur äldrevården fungerar i länder utanför Sverige och det kan påverka den tolkning som är gjord av studierna. Det saknas också kunskap om hur djurassisterad terapi fungerar i länder utanför Sverige. Eftersom inga restriktioner gjordes rådande årtal kan samhällets syn på djurassisterad terapi ha ändrats från när den äldsta artikeln skrevs. Därutöver kan äldrevården och äldrevårdstagare ha förändrats i takt med att samhället har förändrats. Den äldre populationen ökar i Sverige och därmed behovet av hjälp och stöd från olika insatser (Banks & Banks, 2002). Av denna anledning skulle det möjligtvis vara en svaghet att inga exklusionskriterier för årtal gjordes. Val av litteratur Enligt Willman m fl (2011) är en pilotsökning ett lämpligt tillvägagångssätt för att kunna avgränsa en sökning. För att fastställa syftet gjordes en pilotsökning för att se om det fanns tillräckligt många studier. När pilotsökningen gjordes såg det ut som om det fanns många artiklar tillgängliga som behandlade det utvalda syftet och därav bestämdes syftet. Vid artikelsökningen märktes det däremot att det inte fanns så många tillgängliga studier som det såg ut som vid pilotsökningen. Det märktes även att många av studierna, i sökningarna, inte fanns tillgängliga kostnadsfritt. Om detta hade upptäckts tidigare, hade den slutliga sökningen inte blivit lika krävande som den blev då den hade kunnat göras annorlunda från början. Sökningen strukturerades efter PIO-modellen. Då användning av endast psykisk hälsa som outcome inte gav tillräckligt många relevanta träffar lades fler sökord under outcome till. Sökorden som valdes att läggas till var välbefinnande och livskvalitet. Då de två tillagda sökorden sökorden inte finns med i varken syftet eller frågeställningen ses det som en svaghet att använda sig av alla tre 15

sökorden. Däremot hör de tre sökorden ihop, enligt Folkhälsomyndigheten (2016a) är psykisk hälsa ett begrepp som involverar livskvalitet och välbefinnande. Även WHO (2014) menar att psykisk hälsa dessutom innefattar begreppet välbefinnande. Välbefinnande definieras, i sin tur, som en del av livskvalitet (Nelson, 2006). För att uppnå tillräckligt antal artiklar som mötte syftet och inklusions- /exklusionskriterierna fick artiklar beställas. Eftersom endast två artiklar beställdes utav många möjliga ses detta som en svaghet. Om fler artiklar hade beställts och inkluderats hade eventuellt resultatet sett annorlunda ut. Enligt SBU (2014) ska en kontroll av referenslistor göras för att kontrollera att alla relevanta artiklar funnits vid sökningarna, vilket inte gjordes och är därför en svaghet. Om detta hade gjorts hade eventuellt fler artiklar relevanta till syftet funnits. Databaserna som valdes var CINAHL, PsychInfo och PubMed. Att databaserna CINAHL och PubMed valdes kan ses som en styrka eftersom de inriktar sig på omvårdnad vilket är sjuksköterskans huvudområde (Willman m fl, 2011). Det är även en styrka att PsychInfo valdes eftersom de inriktar sig på psykologi (a a). Enligt SBU (2014) ska minst två databaser användas för att sökningen ska vara tillräckligt tillförlitlig. Att använda sig av tre databaser kan då ses som en styrka. De tre databaserna användes för att minska risken att inte hitta användbara artiklar. Nackdelen med att använda tre olika databaser är att de har olika indexeringsord. Detta gjorde att databassökningen tog längre tid än planerat eftersom sökningarna, istället för att delas upp, gjordes tillsammans. Enligt Willman m fl (2011) kan Karolinska Institutets svenska MeSH användas för att översätta ord till indexeringsord. Hade detta gjorts hade det varit lättare att hitta synonyma indexeringsord för de olika databaserna. Däremot ses det som en styrka att använda indexeringsord eftersom ingen hänsyn till stavning behöver göras. Indexeringsordet Well-being fanns endast på PsychInfo. I övriga databaser användes istället fritextordet Well-being. Utfallet hade kunnat bli annorlunda och en mer systematisk sökning hade gjorts om samma fritextord användes på samtliga databaser. Granskning av studier Vid kvalitetsgranskning av de utvalda artiklarna användes två olika granskningsmallar, detta på grund av att de utvalda studierna använde sig ut av olika metoder. Användningen av olika granskningsmallar ses som en styrka. Om endast en granskningsmall hade används, hade studier fallit bort på grund av alltför låg kvalitet även om de var i god kvalitet eftersom en och samma granskningsmall inte kan passa alla sorts studier. Däremot kan användandet av två olika granskningsmallar ha en negativ påverkan. Detta eftersom de olika granskningsmallarna hade olika antal poäng vilket kan vara svårt att jämföra. Båda granskningsmallarna har sin grund i SBU (2014) vilket kan ses som en styrka. En annan styrka i granskningen var att granskningsmallarna diskuterades och att en testgranskning gjordes tillsammans innan granskningen påbörjades. Detta minskade att egna tolkningar gjordes samt att oklarheter löstes innan granskningarna gjordes. Granskningarna av artiklarna skedde separat och sedan jämfördes gransknigarna för att minska risk för subjektivitet, detta i enlighet med Willman m fl, (2011), vilket då ses som en styrka. Gradering av studierna gjordes 16

med procenträkning, vilket Willman m fl (2011) beskriver. Alternativen Ja och Ej tillämpbart gav ett poäng medan Nej och Oklart inte gav något poäng. Enligt Willman m fl (2006) kan gradering av en studie sättas till låg nivå på 60-69% positiva svar, medelhög nivå 70-79% och hög nivå 80-100% positiva svar. En svaghet med procenträkning är att det inte tas någon hänsyn till vilka frågor som studierna fick poäng samt inte poäng på. Detta upptäcktes när relativt många (fem) artiklar fick graderingen låg och dessutom hamnade i överkanten av nivån låg. Det valdes att ta med studier som graderades till låg nivå, vilket kan påverka tillförlitligheten i resultatet. Detta hade kunnat avhjälpas genom att modifiera den granskningsmallen till att passa de artiklar som var utvalda till litteraturstudien. Sammanställning av resultat och analys En sammanställning och analys av studiernas resultat gjordes enligt SBU (2014) där likheter och skillnader hittades och jämfördes studierna emellan. Detta gjordes separat vilket kan ge en viss objektivitet. Däremot kan individuella tolkningar som beror på olika uppfattningar och erfarenheter påverka var de olika likheterna och skillnaderna fanns, vilket märktes vid sammanställningen av de individuella analyserna. Därutöver var det problematiskt att gruppera och bilda olika kategorier eftersom somliga passade på fler än ett ställe. Resultatdiskussion Resultatet diskuteras utifrån de 11 kategorier som uppkom genom analys av materialet. Även en diskussion huruvida resultatet är tillämpbart inom vården presenteras nedan. Depressiva symtom Resultatet visade att djur hade en positiv inverkan på de äldres psykiska hälsa som fick någon form av djurintervention (Colombo m fl, 2006; Moretti m fl, 2011; Berry m fl, 2012) samt de äldre som redan var djurägare (Bennett m fl, 2015) avseende depressiva symtom. De fyra olika studierna är av olika design, i en studie fick deltagarna ta hand om en kanariefågel (Colombo m fl, 2006), en studie var en observationsstudie som undersökte redan djurägare (Bennett m fl, 2015), i en studie användes djurassisterad terapi under sex veckor (Moretti m fl, 2015) och i den sista studien undersöktes djurassisterade interventioner i två olika varianter (Berry m fl, 2012). De olika studierna använder inte samma mätinstrument, vilket inte borde ha någon betydelse då alla ändå mäter just depressiva symtom. Då de heller inte använder sig ut av samma typ av intervention är det eventuellt svårt att jämföra dem mot varandra. Studierna pågick olika lång tid, vilket kan påverka resultatet. Det kan vara så att de som fick djurintervention under en kortare tid påverkades positivt endast på grund av att det var något nytt i deras omgivning. Eller att de som fick djurintervention under en längre tid hann fästa sig vid djuret, blev därför en del i deras liv och på så vis påverkades de depressiva symtomen. Tre av studierna (Colombo m fl, 2006; Berry m fl, 2012; Moretti m fl, 2015) är gjorda i Italien, vilka jämförs mot en studie som gjord i Australien (Bennett m fl, 2015). Författarna saknar kunskap om hur resultatet påverkas av att jämföra tre studier från samma land gentemot en studie från ett annat land. De olika studierna använder sig också ut av olika typer av djur; kanariefågel, terapihundar samt husdjur (både katt och hund) och kan på grund av det vara svåra att jämföra. Trots att studierna är så pass olika, och därför inte är jämförbara, visar alla studierna att djur har positiv inverkan gällande depressiva symtom. Tidigare studier har å andra 17