EXAMENSARBETE. Delade tabletter och dospåsar

EXAMENSARBETE 2006:42 HV Delade tabletter och dospåsar Johanna Johansson Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2006:42 HV - ISSN: 1404-5516 - ISRN: LTU-HV-EX--06/42--SE

Sammanfattning: År 2002 expedierades 4165 miljoner dygnsdoser på Sveriges apotek. För personer med olika sjukdomar som Parkinson, reumatism eller personer med olika fysiska handikapp kan delning av tabletter och dospåsar vara ett stort problem. Riskerna med att ordinera delade tabletter är att de är svåra att dela, att massa förloras samt att tabletterna delas i ojämna halvor. Riskerna i kombination med försämrad ordinationsföljsamhet, på grund av försvårad medicinering, kan resultera i att läkemedlets tänkta effekt inte uppnås. Syftet med undersökningen var att undersöka hur många ordinationer på delade tabletter och dospåsar som fanns i gruppen lipidsänkande läkemedel. Materialet avser oktober månad 2005. Ordinationerna på delade tabletter och dospåsar sorterades in i olika grupper med avseende på ålder, kön samt förskriven substans och styrka. I syftet ingick även att undersöka i vilka doseringar som delade tabletter och dospåsar var mest frekvent förskrivna i avseende på ålder, substans och styrka. En annan del i problemet var att undersöka vilka åtgärder som kan minska behovet av ordinationer på delade tabletter och dospåsar. 1, 3 % av de 117 136 stycken recip på lipidsänkande läkemedel som förskrevs under oktober 2005 innehöll doseringar med delade tabletter eller dospåsar. Fördelningen mellan könen visar att kvinnor i större utsträckning än män får ordination med delade tabletter. Personer mellan 60-69år står för den största totala användningen av lipidsänkande läkemedel och gruppen står även för det största antal ordinationer med delade tabletter och dospåsar. Undersökningen i sin helhet visar att ordinationer med delade tabletter inom gruppen lipidsänkande är låg. Även om antalet delade tabletter i sin helhet är lågt kvarstår problemet för den enskilde patienten. Delning av tabletter sker även om det finns lägre styrkor att tillgå alternativt kombination mellan olika styrkor och kan därmed betraktas som onödiga delningar. Större studier och mera forskning inom området delade tabletter krävs för att belysa problemet. Engagemang från förskrivare, läkemedelsföretag och farmacevter skulle kunna minska ordinationer med delade tabletter och andra beredningsformer. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. SAMMANFATTNING:... 2 2. INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 3 3. INLEDNING... 4 PATIENTSÄKERHET... 5 LRP- Läkemedelsrelaterade problem... 5 Compliance- ordinationsföljsamhet... 5 LIPIDSÄNKANDE LÄKEMEDEL- ATC-KOD C10... 6 Statiner... 6 Resiner... 6 Nikotinsyrapreparat... 7 Fibrater... 7 Ezetimib... 7 Data på läkemedels användningen under oktober 2005... 7 SYFTE... 7 4. METOD... 8 5. RESULTAT... 9 6. DISKUSSION... 18 7. SLUTSATS... 22 8. TACKORD... 23 9. REFERENSER... 24 10. BILAGA 1... 25 3

Inledning Följsamheten vid läkemedelsbehandling är ett beslut baserat på attityder till sjukdomen och behandling eller konsekvensen av att man inte kan hantera sin behandling. Möjlighet att behandla och kontrollera sjukdomen och upplevelse av effekt har också betydelse. (1). Läkemedelsbehandling av olika sjukdomstillstånd är i dag en mycket vanlig åtgärd inom hälso- och sjukvård. År 2002 uppsökte 25 miljoner människor läkare i Sverige, och samma år expedieras 4165 miljoner dygnsdoser på landets Apotek (1). Ordination med delade tabletter kan utgöra stora problem för individer och de mest utsatta grupperna är personer med fysiska handikapp inkluderande dålig syn, amputation av extremiteter och nedsatt fysisk styrka. Personer med sjukdomar som Parkinson, artros och reducerad kognitiv förmåga kan ha problem att dela sina tabletter själva (2). Den största nackdelen med att förskriva delade tabletter är svårigheten att dela tabletterna. Problemet är ofta rapporterat, speciellt hos de äldre patienterna. Små tabletter med brytskåra anses vara svårast att dela (3). En annan nackdel är att tabletthalvorna, efter brytning, inte är av samma storlek. En ojämn delning av tabletterna kan resultera i dos variationer. Risken för variation i dygnsdosen anses högre om brytning av tabletterna sker i förväg, då risken för att endast ta de stora eller små halvorna av tabletten ökar. (3). Den tredje nackdelen med delade tabletter är att tabletten vid brytning förlorar massa. Förlust av massa kan ledan till förlust av dygnsdos, kontamination och hälsorisker för andra än patienten (3). Dos flexibilitet anses vara den största fördelen av ordination med delade tabletter. Fördelen med flexibilitet av dos inom pediatrik, geriatrik och vid behovs medicinering är mest uttalad på grund av att rätt styrkor inte kan tillhandahållas. Den andra fördelen med delade tabletter är att tabletthalvor är lättare att svälja, speciellt de större tabletterna med brytskåra. Det är även ekonomiskt fördelaktigt att ordinera delade tabletter (2 & 3). 4

En förlust av massa upp till 1 % vid delning av tabletter kan anses vara acceptabelt. De faktorer som avgör hur lätt en tablett kan delas avgörs av tablettens design, storlek, form och tjocklek. Formen och djupet på tablettens brytskåra inverkar också på svårigheten att dela en tablett (3). Instruktioner för hur en tablett ska delas och användning av tablett delare tillgodoses av Apoteket. Användning av tablett delare ökar inte noggrannheten vid delning. Skador vid användning av tablettdelare har rapporterats och risken för kors kontamination ökar när olika tabletter delas i samma tablett delare (3). Patientsäkerhet Definieras som: Säkerheten för patienten mot skada och risk för skada till följd av åtgärd inom hälso- och sjukvården eller brist på sådan åtgärd (4) LRP- Läkemedelsrelaterade problem Definieras som: En omständighet som rör en kunds användning av läkemedel som har gjort, eller skulle kunna göra, att kunden inte får avsedd nytta av sina läkemedel. (5) Orsaker till LRP kan vara underanvändning eller överanvändning men även administrerings problem, olämplig förvaring och brist på information på hur läkemedlet ska tas eller indikationen på läkemedlet.(5) Compliance- ordinationsföljsamhet Compliance avser patientens förmåga och vilja att följa en medicinsk anvisning. God information om läkemedelsanvändningen och en god relation mellan rådgivare och patient är grundläggande för god compliance. (6) 5

Lipidsänkande läkemedel- ATC-kod C10 Hyperlipidemi betyder att ett kontinuerligt högt värde av olika fettämnen kan uppmätas i blodet som kolesterol och triglycerider. Mängden kolesterol i blodcirkulationen påverkas av kostens fettinnehåll och kroppens egensyntes av kolesterol. Ständigt höga värden av fett ämnen i blodet är förbundna med en ökad tendens till ateroskleros och därmed sammanhängande sjukdomar (7). Målet med läkemedelsbehandling är att minska den aterosklerosiska processen och att delvis avlägsna tidigare uppkommna aterosklerotiska plack. När den aterosklerosiska processen dämpas minskar risken för utvecklig av sjukdomar som hypertoni, angina pectoris, hjärtinfarkt och stroke. Läkemedelsbehandlingen som finns i dag syftar till att förändra fördelningen av lipoproteinerna i gynnsam riktning. Det är särskilt önskvärt att sänka LDLkolesterolet (7). Statiner Statiner är den klass av läkemedel som ger mest uttalad sänkning av LDL- kolesterol och är således ett första hands val vid farmakologisk lipidreglering. Statiner verkar genom att hämma HMG-CoA-reduktas som är nyckelenzymet i kolesterolsyntesen. När aktiviteten i kolesterolsyntesen minskar ökar LDL-receptoraktivitet i levern vilket i sin tur leder till ökad LDL- kolesterol upptagning i plasma och kolesterolvärdena sjunker. (8) Resiner Gallsyrabindande resiner så som kolestyramin och kolestipol bryter det enterohepatiska kretsloppet och åstadkommer en ökning av gallsyresyntesen samt ökade förluster av fettämnen via feces. Gallsyror bildas från kolesterol och uppregleras sekundärt i LDLreceptorerna varvid kolesterolvärdena sjunker (8). 6

Nikotinsyrapreparat Nikotinsyra verkar genom att hämma frisättningen av fettsyror från fettvävnad och därmed triglyceridsyntesen i levern. Resultatet blir en sänkning av blodfetterna, främst triglyceriderna (8). Fibrater Verkningsmekanismen för fibrater är oklar. Lipidmetabolismen tycks påverkas på flera sätt bland annat genom ökad katabolism av triglycerider (8). Ezetimib Den lipidsänkande verkningsmekanismen för ezetimib är att läkemedlet blockerar upptaget av kolesterol i tarmen via en interaktion med ett nyupptäckt transportprotein (8). Data på läkemedels användningen under oktober 2005. Könet baseras på den tredje siffran i de fyra sista siffrorna i personnumret. Kvinnor har en jämt siffra medan männen har en ojämn. Personer som inte har ett svenskt personnummer bildar en egen grupp som kallades okänt kön. Exempel på personer utan svenskt personnummer är asylsökande, turister, studerande från annat land. Syfte Att undersöka hur vanligt det är med ordination av delade tabletter på recepten för ATC-kod C10, lipidsänkande läkemedel med avseende på läkemedel (substans), styrka, kön och ålder. Att undersöka i vilka doseringar som delade tabletter och dospåsar är mest frekvent förskrivna i avseende på ålder, substans och styrka. Att studera vilka åtgärder som skulle reducera behovet av delade tabletter på ordinationerna. 7

Metod Data: Uppgifter på alla receptexpeditioner för läkemedelsgrupp C10- vara (preparat; beredning, styrka, förpackningsstorlek); patient (kön och födelse år) samt doseringssträng (den dosering som skrivits på etiketten som klistras på förpackningen) hämtas från Apotekets transaktionsdatabas i form av en datafil (Excel). Geografiskt område: Hela Sverige. Period: 1 (en) månad Inklusionskriterier: Receptexpeditioner avseende på perorala registrerade farmacevtiska specialiteter för humant bruk. Exklusionskriterier: Läkemedel till djur; Läkemedel till patienter med dosexpedierade läkemedel från Apoteket (ApoDos); flytande beredningar; kapslar. Sortering av data: Indelningen av delade tabletter sorterades som tre grupper upptrappningsdos, underhållsdos samt vid behov medicinering. Bortfall placerades i egen grupp och redovisas som bilaga. Simvastatins olika styrkor kunde inte samlas på ett excell ark på grund av att ett ark endast rymmer 65 536 rader. Simvastatin recipen mottogs och redovisas i grupper som motsvarar de olika styrkorna. Bearbetning av data: Databearbetning, korstabuleringar och analyser gjordes i Microsoft Excel. Litteratursökning: Litteratursökning gjordes i databaser vis Luleå Tekniska Universitets bibliotek. Referensdatabaserna Medline och Pharmaceutical journal användes. 8

Resultat I oktober månad 2005 expedierades 117 136st recip av lipidsänkande läkemedel i Sverige. Simvastatin i styrkorna 10, 20, och 40mg var vanligast förkommande på recipen och avsåg hela 69 % av alla förskrivna preparat. Atorvastatin stod för 15, 2 % av alla förskrivna preparat och var där med det nästa vanligaste preparatet förskrivet mot förhöjda blodfetter. Pravastatin hade en förskrivnings frekvens på 5, 8 %. Bezafibrat, fenofibrat, kolestipol, nikotinsyra och även simvastatin 80mg var de preparat som förskrevs minst med en förskrivnings frekvens på under omkring 1 %. (Tabell 1) Tabell 1. Fördelningen av recipen efter ATC-koderna. ATC-kod Substansnamn Beredningsform Antal recip procent % C10AA0110 Simvastatin 10mg Tablett 21144 18,051 C10AA0120 Simvastatin 20mg Tablett 43632 37,249 C10AA0140 Simvastatin 40mg Tablett 16031 13,686 C10AA0180 Simvastatin 80mg Tablett 550 0,470 C10AA03 Pravastatin Tablett 6739 5,753 C10AA04 Fluvastatin Depottablett 1787 1,526 C10AA05 Atorvastatin tablett 17807 15,202 C10AA07 Rosuvastatin Tablett 1570 1,340 C10AB02 Bezafibrat Tablett 1095 0,935 C10AB04 Gemfibrozil Tablett 1782 1,521 C10AB05 Fenofibrat Tablett 589 0,503 C10AC01 Kolestyramin oraltpulver 1558 1,330 C10AC02 Kolestipol oraltpulver 424 0,362 C10AD02 Nikotionsyra Depottablett och brustablett 100 0,085 C10AX09 Ezetimib Tablett 2328 1,987 Totalt 117 136 100,000 Efter sortering av data var antalet bortfall 2 822st recip (2, 4%) (se bilaga 1). Ett totalt antal av 114 314st recip uppfyllde inklusionskriterierna och bearbetades vidare. 9

Det totala antalet recip med ordinationen delade tabletter/dospåsar var 1 542st (1, 3 %). Fördelningen av delade tabletter/dospåsar visar att de substanserna med flest antal delade tabletter och dospåsar är simvastatin 20mg följt av pravastatin och kolestyramin. (Figur 1) Figur 1. Fördelning av delade tabletter/dospåsar mellan substanserna. 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Simvastatin 10mg Simvastatin 20mg Simvastatin 40mg Simvastatin 80mg Pravastatin Fluvastatin Atorvastatin Rosuvastatin Bezafibrat Gemfibrozil Kolestyramin Kolestipol Nikotionsyra Ezetimib Alla recip med delade tabletter/dospåsar delades in i underhållsdos (1 162st), upptrappningsdos (191st) samt vid behov medicinering (189st). Vid behov medicinering avser dosering där ingen total dygnsdos kan beräknas. (Tabell 2) Även om simvastatin 20mg svarade för det största antalet av ordinationer på delade tabletter hade inte simvastatin den högsta procenten av delade tabletter mellan grupperna. Av alla recip där kolestyramin förskrivits hade 17, 5 % en ordination med delade dospåsar och var därmed det preparat med störst procentsats av delade tabletter i förhållande till totala antal förskrivna recip. Förskrivarna i Sverige hade under månaden ordinerat 12, 7 % delade tabletter av nikotinsyra och 4, 8 % delade tabletter av pravastatin. Övriga preparat låg på en procentsats av delade tabletter/dospåsar på omkring 1 %. Fluvastain är ensam om att inte ha några ordinationer med delade tabletter. (Tabell 2) 10

Tabell 2. Fördelning antal och procent (%) delade tabletter. ATC-kod Hela Tabletter Delade tabletter underhållsdos Delade tabletter upptrappningsdos Antal delade tabletter Vid behov medicinering Totalt antal delade tabletter % antal delade tabletter Simvastatin 10mg 20871 160 5 21 186 0,891 Simvastatin 20mg 42958 366 90 18 474 1,103 Simvastatin 40mg 15784 143 34 7 184 1,166 Simvastatin 80mg 548 1 - - 1 0,182 Pravastatin 6390 295 7 7 309 4,836 Fluvastatin 524 - - - - - Atorvastatin 17543 107 1 12 120 0,684 Rosuvastatin 1552 9-1 10 0,644 Bezafibrat 1084 1 - - 1 0,092 Gemfibrozil 1500 20 3-23 1,533 Kolestyramin 1233 51 45 120 216 17,518 Kolestipol 391 4 1 2 7 1,790 Nikotionsyra 79 5 5 0 10 12,658 Ezetimib 2315 - - 1 1 0,043 Totalt 112 772 1162 191 189 1542 1,349 Majoriteten (75, 4 %) av alla recip med ordinationen delade tabletter/dospåsar avsåg underhållsmedicinering. Av de 1 542st recip (12.4%) som expedierades med ordinationen delade tabletter eller dospåsar var syftet med att dela dessa att åstadkomma en upptrappning till den tänkta dosen. 12, 3 % av alla de delade tabletterna/dospåsarna var ordinerade som vid behovs medicinering. (Tabell 3) Fördelningen av de delade tabletterna och dospåsarna visar att de flesta delningar som görs är när patienterna står på läkemedel som avser underhållsmedicinering undantaget är fluvastatin och ezetimib där ingen underhållsmedicinering är ordinerad. Inga delade tabletter som avser upptrappning fanns i grupperna simvastatin 80mg, rosuvastatin, bezafibrat och ezetimib. 11

Ezetimib som endast hade ett recip med delade tabletter var ordinerad som vid behov. Kolestyramin hade 216st recip med ordinationen att dela dospåsar, av dessa var 55, 6 % utskrivna för vid behovs medicinering. För kolestipol var vid behov medicineringen 28, 6 %. Simvastatin 80mg, fluvastatin, bezafibrat, gemfibrozil och nikotinsyra hade inga ordinationer för vid behov medicinering. (Tabell 2, Tabell 3) Tabell 3. Fördelning i procent (%) mellan de delade tabletterna. ATC-kod % Delade tabletter underhållsdos % Delade tabletter upptrappningsdos % Delade tabletter vid behovs medicinering Totalt antal delade tabletter Simvastatin 10mg 86,022 2,688 11,290 186 Simvastatin 20mg 77,215 18,987 3,797 474 Simvastatin 40mg 77,717 18,478 3,804 184 Simvastatin 80mg 100,000 - - 1 Pravastatin 95,469 2,265 2,265 309 Fluvastatin - - - - Atorvastatin 89,167 0,833 10,000 120 Rosuvastatin 90,000-10,000 10 Bezafibrat 100,000 - - 1 Gemfibrozil 86,957 13,043-23 Kolestyramin 23,611 20,833 55,556 216 Kolestipol 57,143 14,286 28,571 7 Nikotionsyra 50,000 50,000-10 Ezetimib - - 100,000 1 Totalt 75,357 12,387 12,257 1542 12

Av de 114 314 stycken recip som bearbetades vidare var 52 792st förskrivna till kvinnor och 61 403 st förskrivna till män. Undersökningen visade att 1, 6 % (859 st) av alla de förskrivna recipen till kvinnor hade en dosering med delade tabletter eller dospåsar medan motsvarande siffror för männenvar 1,111 % (682 st). För förskrivningar där uppgift på kön saknas finns endast en ordination (0, 8 %) med delad tablett/dospåse av 119 stycken utskrivna recip. (Tabell 4) Tabell 4. Fördelning mellan kön. Kön Totalt antal recip Hela tabletter Delade tabletter % Delade tabletter Kvinna 52792 51933 859 1,627 Man 61403 60721 682 1,111 Okänd 119 118 1 0,840 Totalt 114 314 112 772 1542 1,349 Indelning i åldersgrupper om 10 år gjordes för att få en uppfattning om i vilken åldersgrupp dosering med delade tabletter och dospåsar är vanligast. (Figur 2) Åldersgruppen 60-69 år hade flest totala förskrivningar av delade tabletter och dospåsar följt av åldersgrupperna 70-80 år och 50-59 år. Det är även dessa åldersgrupper som står för det största antalet behandlande med lipidsänkande läkemedel. (Figur 2 & Tabell 6) 1, 4 % (511st) av alla förskrivna recip i åldersgruppen 60-69 år hade en dosering med delade tabletter eller dospåsar. I åldersgruppen 50-59 år fanns 1, 3 % (296st) med samma dosering och i åldersgruppen 70-80 år hade 1, 3 % (456st) av alla recipen doseringen delade tabletter eller dospåsar. (Tabell 6) De yngre åldersgrupperna hade högst procent av delade tabletter/dospåsar i förhållande med det totala antalet förskrivna recip. I åldersgruppen 0-9 år förskrevs endast 2st recip av lipidsänkande läkemedel varav 1st (50 %) innehöll delad tablett/dospåse. 26st recip förskrevs till åldersgruppen 10-19 år av alla 26st hade 2st (7, 7 %) ordination att dela beredningsformen. 9 % av alla recip utskrivna till personer i åldrarna 20-29 år hade ordinationen delade tabletter/dospåsar. (Tabell 6) 13

Figur 2. Fördelning av antalet delade tabletter/dospåsar mellan åldersgrupper. 600 500 400 300 200 100 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 >80 Okänd ålder Ålder (år) Tabell 6. Procentuell fördelning mellan delade tabletter/dospåsar och olika åldersgrupper. Ålder (år) Totalt antal Totalt antal delade % Delade 0-9 2 1 50,000 10-19 26 2 7,692 20-29 234 21 8,974 30-39 1446 35 2,420 40-49 6899 102 1,478 50-59 22405 296 1,321 60-69 37097 511 1,377 70-80 35409 456 1,288 >80 10774 118 1,095 Okänd ålder 22 - - Totalt 114 314 1542 1,349 14

Undersökningen visar att ordination med 0,5 tablett/dospåse (822st) är vanligast. Åldersgrupperna 50-59 år, 60-69 år och 70-80 år står för 627st recip av alla 822st recip med doseringen; 0,5 tabletter/dospåsar.(tabell 7) Ordination av 1,5 tablett/dospåse (689st) var näst vanligast och åldersgrupperna som har flest av sådana ordinationer är den samma 50-59 år, 60-69 år och 70-80 år med sammanlagt 611st recip av 689st (Tabell 7) Den tredje vanligaste doseringen där delade tabletter/dospåsar fanns var ordination; 2,5 tabletter/dospåsar (20st). Även då stod åldersgrupperna 50-59 år, 60-69 år och 70-80 år för de flesta antalet recip (17st). (Tabell 7) Endast ett recip med doseringen 3,5 dospåsar fanns och hittas i åldersgruppen 70-80 år. Förekomsten att dela en tablett/dospåse i fjärdedelar fanns på 9 st recip. På ett recip fanns doseringen 0,33 dospåse och var utskrivet till en patient över 80 år. (Tabell 7) Tabell 7. Fördelning av recipen i åldersgrupper och delade beredningsformer. Ålder (år) Hela 0,25 0,33 0,5 0,75 1,25 1,5 2,5 3,5 Totalt antal 0-9 1 1 - - - - - - - 2 10-19 24 - - 2 - - - - - 26 20-29 213 - - 20 - - 1 - - 234 30-39 1411 - - 27 - - 8 - - 1446 40-49 6797 - - 63 - - 37 2-6899 50-59 22109 2-148 1 1 138 6-22405 60-69 36586 1-247 - - 257 6-37097 70-80 34953 2-232 - - 216 5 1 35409 >80 10656 1 1 83 - - 32 1-10774 Okänd ålder 22 - - - - - - - - 22 Totalt 112 772 7 1 822 1 1 689 20 1 114 314 15

Fördelningen mellan de förskrivna substanserna och deras styrkor ger en översikt om vilka doseringar med delningar som kunde ha undvikts. (Tabell 8) Simvastatin, pravastatin, atorvastatin, rosuvastatin, gemfibrozil och nikotinsyra finns alla i två eller flera olika styrkor. Ett stort antal av de delade tabletter som fanns i dessa grupper kunde ha ersatts av en lägre styrka eller med ett större antal tabletter med lägre styrka. Kombination mellan styrkor kunde även ha förhindra delning och kan betraktas som ej nödvändiga delningar. Nödvändig delning avser endast delning där det förskrivna preparatet saknar den förskrivna styrkan och beredningsformen. Simvastatin finns i styrkorna 10, 20, 40 och 80mg. Antalet förskrivna recip av simvastatin 20mg med doseringen; en halv tablett, var 159 st. Dessa kunde ha ersatts med simvastatin 10mg med doseringen; en tablett. Simvastatin 40mg hade 65 st recip med ordinationen; en halv tablett, detta motsvarar en simvastatin 20mg. Ett recip på Simvastatin 80mg med doseringen; en halv tablett, expedierades under den här perioden och utbyte av annan styrka men av samma preparat hade medfört att simvastatin 40mg med dosering; en tablett, skrivits ut istället. Samma princip kan tillämpas på pravastatin som finns i styrkorna 10, 20 och 40mg, atorvastatin som finns i styrkorna 10, 20, 40 och 80mg och rosuvastatin som finns i styrkorna 5, 10, 20 och 40mg. Eftersom alla dessa substanser har samma beredningsform i en lägre styrka kan många av dessa delningar betraktas som onödiga. Även kombination mellan styrkor kunde ha tillämpas och minskat ordinationer av delade tabletter. (10)(Tabell 8) Gemfibrozil 600mg ordinerades som delad tablett 22 gånger men kan inte bytas ut på grund av att en tablett med styrka på 300mg saknas däremot finns en kapsel på 300mg. Nikotinsyra kan inte ersättas på grund av att en depottablett på 250mg inte finns och brustablettens styrka endast finns på 1g. Ezetimib finns endast i en styrka på 10mg och bezafibrat i styrkorna 200mg och 400mg. Kolestipol finns bara som oraltpulver 5g och tablett 1g. Kolestyramin finns endast som 5g oraltpulver. Simvastatin och atorvastatin finns inte i en lägre styrka än 10mg. Alla delningar av de här preparaten kan betraktas som nödvändiga. (10)(Tabell 8) 16

Tabell 8. Fördelning av antal recip med delade tabletter och dospåsar mellan de olika substanserna, styrkorna och beredningsformerna. Substans Styrka Totalt Beredningsform 0,25 0,33 0,5 0,75 1,25 1,5 2,5 3,5 (mg) antal Simvastatin 10 Tablett - - 137 - - 49 - - 186 20 Tablett - - 159 - - 313 2-474 40 Tablett - - 65-1 118 - - 184 80 Tablett - - 1 - - - - - 1 Pravastatin 20 Tablett - - 164 - - 122 - - 286 40 Tablett - - 8 - - 15 - - 23 Fluvastatin 80 Depottablett - - - - - - - - 0 Atorvastatin 10 Tablett - - 48 - - 13 - - 61 20 Tablett - - 9 - - 30 - - 39 40 Tablett - - 3 - - 16 - - 19 80 Tablett - - 1 - - - - - 1 Rosuvastatin 10 Tablett - - 8 - - - - - 8 20 Tablett - - - - - 2 - - 2 Bezafibrat 200 Tablett - - 1 - - - - - 1 Gemfibrozil 450 Tablett - - - - - - 1-1 600 Tablett - - 2 - - 4 16-22 Kolestyramin 4000 Oraltpulver 3 1 202 1-7 1 1 216 Kolestipol 5000 Oraltpulver - - 7 - - - - - 7 Nikotionsyra 500 Depottablett - - 2 - - - - - 2 1000 Brustablett 4-4 - - - - - 8 Ezetimib 10 Tablett - - 1 - - - - - 1 Totalt 7 1 822 1 1 689 20 1 1542 17

Diskussion Förhöjda blodfetter kan leda till följdsjukdomar så som kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke. Läkemedelsbehandling mot hyperlipidemi har en hög förskrivningsfrekvens och under oktober 2005 expedierades 117 136 recip av blodfettsänkande läkemedel i Sveriges apotek. 1542 stycken (1, 3 %) recip innehöll dosering med delade tabletter och dospåsar. Eftersom ett antal av de recipen som fanns i materialet saknade dosering eller hade en doseringstext som enligt ordination och eget bruk eller recip där doseringstext inte gick att tyda, tillexempel fel tryckning på tangenter, sorterades dessa bort. Det totala bortfallet blev 2822st (2, 4 %). Resultatet av antalet delade tabletter kan därmed ha en högre frekvens än undersökningen visar på. Manuell sortering genomfördes i kombination med automatisering. Om endast automatiserad sortering skulle ha tillämpas kanske viss information gått till spillo och möjligtvis påverkat resultatet. Delade tabletter och dospåsar ordineras mer frekvent när patienten står på en underhållsbehandling av läkemedlet. Drygt 75 % av alla som hade delade tabletter under oktober 2005 använde läkemedlet kontinuerligt. Cirka 12 % använde delade tabletter som ett steg i en upptrappning av dos. Drygt 12 % av alla ordinationer med delade tabletter avsåg vid behovs medicinering. Ingen dosering om nedtrappning fanns i materialet. Vid behovs medicinering var störst i gruppen kolestyramin och kolestipol. Båda grupperna har oralt pulver som beredningsform. Orsaken till det kan vara att läkemedlet kan förskrivas mot andra indikationer än förhöjda blodfetter eller i kombination med andra lipidsänkande läkemedel. Ezetimib hade bara ett recip med ordinationen delad tablett och doseringen var vid behov och även ezetimib kan förskrivas i kombination med andra blodfettsänkande eller för annan indikation. Ezetimib är ett nytt preparat som inte finns i annan styrka än 10mg. Kolestyramin hade den procentuellt högsta förskrivningsfrekvensen av delad beredningsform. Av alla recip utskrivna av substansen kolestyramin under oktober 2005 hade 17,5 % en ordination med delad dospåse. 18

Undersökningen visar att det är pesoner i åldrarna 50 år och uppåt som får de flesta ordinationer med delade tabletterna och dospåsarna. Samma åldersgrupp står även för det högsta totala antalet behandlade med läkemedel mot hyperlipidemi. Det är även de äldre patientgrupperna som är mest sjuka och som står för den största totala användningen av läkemedel i Sverige. Vad som kan räknas till nödvändiga delningar är läkemedel som saknar beredningsform eller att lägre styrka för att kunna ersätta det förskrivna preparatet och styrkan. Alla recip på simvastatin 10mg och atorvastatin 10mg med dosering delade tabletter kan anses vara nödvändiga på grund av att lägre styrka inte finns att tillhandahålla. Gemfibrozil finns inte i 300mg med tablett som beredningsform och alla delningar av gemfibrozil 600mg kan betraktas som nödvändiga. Substanserna bezafibrat, kolestyramin, kolestipol, nikotinstya och ezetimib räknas till nödvändiga delningar av samma anledning. Alla delning av simvastatin 20, 40 och 80mg, atorvastatin 20, 40 och 80mg rosuvastatin 10mg och 20mg och pravastatin 20 och 40mg anses onödiga på grund av att dessa preparat finns i samma beredningsform och lägre styrkor. Kombination av olika styrkor av samma preparat minskar behovet av att dela tabletter. Simvastatin 20 mg med doseringen två och en halv tablett (50mg) kunde ersättas med en tabletter simvastatin 40mg och en tablett simvastatin 10mg. Kostnaden för kombination av olika styrkor eller byte till annan styrka kan leda till en ökad kostnad för patienten, då de olika styrkorna av samma läkemedel inte har samma pris. Problem vid delning av det förskrivna läkemedlet kan uppstå och kan inte bagatelliseras. Patienten riskerar att inte få optimal effekten av sitt läkemedel även compliance kan nedsättas på grund av försvårad medicinering. Att dela en tablett eller att dosera en halv dospåse i ett glas vatten kan vara ett mycket stort problem för människor med sjukdomar som parkinson, reumatism eller amputation av extremiteter. 19

Okunskap om hur en tablett delas på bästa sett kan leda till förlust av massa, speciellt om läkemedlet delas med kniv. En belgisk studie visar att minst massa förloras om tabletten delas med brytskåran uppåt, liggande på plant underlag, och att trycket på båda sidorna om brytskåran riktas nedåt. En förlorad massa på 1,3 % uppmättes när tabletten delades från hel till fyra fjärdedelar. När tabletten delades med kniv och brytskåran uppåt till fyra fjärdedelar blev den totala förlusten 6,8 %. Studien genomfördes av tre personer som alla delade 30 tabletter vardera. (9) Fragmentering av delade tabletter som ligger kvar i sin burk under en längre tid kan leda till en större förlust av massa. Om den delade tabletten förvaras på olämpligt ställe efter delning, till exempel i på köksbordet i solljus eller i badrumsskåpet där det kan vara en fuktig miljö, kan ytterligare nedsättningar i läkemedlets effekt inträffa. Att understryka är att delning med hjälp av tablett delare inte ökar noggrannheten i delningen. Kontamination av läkemedlet kan orsakas om flera olika läkemedel delas med samma tablett delare. Personalen på apoteket kan förbättra sin information till kunden om hur tabletter ska delas. En förbättring skulle kunna tänkas vara att broschyrer om tablettdelning och information om tablett delare finns till ands vid recepturdisken och på Internet. Förskrivarna kan se över sina rutiner vid tillexempel receptförnyelse. Om dosen har ökats eller minskas kan läkaren undvika onödiga delningar genom att kontrollera alternativen på styrkor som finns tillgängliga. Patientens vilja över om han/hon vill ha delade tabletter eller inte kan också tas upp till diskussion. Läkemedelsbolagen bör säkerställa och göra uppföljningar på delbarheten hos deras produkter. Information, exempelvis i bipacksedeln, om hur tabletterna delas på bästa sätt skulle vara till hjälp för kunden. Flera alternativ av styrkor skulle göra att de flesta delningar undvikits. Läkemedelsbolagen har kommit långt i utveckling av lättöppnade och användarvänliga läkemedelsförpackningar men problematiken med delade tabletter återstår för dem att forska vidare på. 20

Läkemedelsverket bör fundera över om de olika styrkornas prisskillnad kan reduceras för att uppnå en säker och effektiv behandling för den enskilde patienten. För att en förbättring ska ske krävs fler större studier på delning av tabletter. Studiernas syfte skulle kunna vara att dokumentera konsekvenserna för effekten av läkemedlen och konsekvenserna för den enskilde patienten. En större kartläggning av hur många personer i Sverige som får ordination på delade tabletter under ett år, alla grupper av läkemedel inräknat, skulle tydliggöra problemet. Det är viktigt att understryka att patientens vilja eller ovilja till delade tabletter och eventuella ökande kostnader ska respekteras. 21

Slutsats Undersökningen visade på ett lågt antal förskrivningar med delade tabletter och dospåsar inom ATC-koden C10, lipidsänkande. De flesta ordinationer som omfattade delade tabletter och dospåsar förskrivs till patienter som använder läkemedlet kontinuerligt. Kvinnor hade större andel ordinationer med delade tabletter och dospåsar än männen. Den största åldersgruppen som får ordination med delad tablett/dospåse är mellan 60-69 år. Den vanligaste doseringen med delade tabletter eller dospåsar är 0,5 följt av 1,5 tabletter/dospåsar. Många av dessa delningar kunde ha undvikts genom kombination av olika styrkor eller byte till lägre styrka och eventuellt fler tabletter av den styrkan. 22

Tackord Ett särskilt tack till min handledare Staffan Andersson, för bra feedback och stort stöd under mitt examensarbete. Tack till Anders Ekedahl, för snabba svar på mina frågor. 23

Referenser 1. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning. http://www.abla.se 2. The potential of pill splitting to achieve cost savings. Am J Manag Care. 2002 Aug;8(8):706-12. 3. Van Santen E, Barends DM, Frijlink HW. Breaking of scored tablets; a review. Eur J Pharm Biopharm. 2002 Mar;53(2): 139-45 4. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/f8ed0ca1-c068-4b77-88bf-879b7bc4c8ce/1387/20041101.pdf 5. ApoNet.http://aponet.apoteket.se/NR/rdonlyres/6DC004AA-EE05-460B-9EE5-8066C330F17E/5613/LRPTeoritext060421.pdf 6. SimonsenT, Aarbakke J, Hasselström J. (2003). Illustrerad farmakologi 1. Elanders Gummesson, Falköping, Sverige. 7. SimonsenT, Aarbakke J, Hasselström J. (2002). Illustrerad farmakologi 2. Elanders Gummesson, Falköping, Sverige. 8. Läkemedelsboken 2005/2006. 9. Van Vooren L, De Spiegeleer B, Thonissen T, Joye P, Van Durme J, Slegers G. Statistical analysis of tablet breakability method. J Pharm Pharm Sci. 2002 May-Aug;5(2):190-8 10. FASS. www.fass.se 24

Bilaga 1. Tabell över bortfall inom ATC-koden C10, lipidsänkande läkemedel. ATC-kod Totalt Totalt oklar ingen antal Kapslar antal doseringstext dosering recip bortfall % bortfall Simvastatin 10mg 21144 9 86-95 0,449 Simvastatin 20mg 43632 10 182-192 0,440 Simvastatin 40mg 16031 2 61-63 0,393 Simvastatin 80mg 550-1 - 1 0,182 Pravastatin 6739 1 39 0 40 0,594 Fluvastatin 1787-3 1260 1263 70,677 Atorvastatin 17807 8 136-144 0,809 Rosuvastatin 1570 1 7-8 0,510 Bezafibrat 1095-10 - 10 0,913 Gemfibrozil 1782 2 15 242 259 14,534 Fenofibrat 589 - - 589 589 100,000 Kolestyramin 1558 16 93-109 6,996 Kolestipol 424 1 25-26 6,132 Nikotionsyra 100-11 - 11 11,000 Ezetimib 2328-12 - 12 0,515 Totalt 117 136 50 681 2 091 2 822 2,409 25