Falu lasarett, Ny vårdbyggnad mm, beslut om fortsatt genomförande och finansiering Bilaga (sid x-x) DnrLD09/x Bakgrund Landstingsstyrelsen fastställde i oktober2007i 128, en uppdaterad Dispositionsplan för Falu lasarett. Planen redovisade flera nödvändiga åtgärder i syfte att avhjälpa de största lokalmässiga bristerna för att kunna bedriva och utveckla en effektiv akutsjukvård vid länssjukhuset i ett medellångt perspektiv. Atgärdsförslagen utgören kombination av omdisponeringar, om- och tillbyggnader men innehåller framför allt en helt ny vårdbyggnad som ersättning för en äldre befintlig byggnad (hus 10). Inför landstingets budgetberedning hösten 2007 redovisades en förstudie samt Landstingsfastigheters preliminära kostnadsuppskattning av det totala åtgärdspaketet slutandepå 585 mkr exkl inventarier och utrustning. Bilaga (förstudie> Vid Landstingsfullmäktiges möte i november 2007, 122, upptogs investeringen ilandstingsplan 2008-2011 med 3 mkr 2008 för fortsatt planering och medel för genomförande fördelades i efterföljande planperiod. Under2008 genomfördes en fördjupad behovsanalys och ett parallellt skissuppdrag till fyra arkitektföretag i syfte att, framför allt, gestalta en ny vårdbyggnad och dess utbredning på avsedd tomtyta. Sedan ett av arkitektföretagen utvalts för överarbetning i samråd med länssjukvården och Landstingsfastigheter har vintern 2008/2009 ägnats åt att säkerställa programmerat vårdinnehåll och dess påverkan på nybyggnadens totala yta. Följande berörda verksamheter redovisas i projektet: Akutmottagning och akutvårdavdelning Kirurgkliniken Dagkirurgisk enhet Kvinnokliniken Nyföddhetsavdelning Patienthotell Den befintliga Akutmottagningen (hus 09) måste anpassas till aktuella patientströmmar som mer än fördubblats sedan senaste utbyggnad för 15 år sedan. Mottagningen föreslås nu dimensionerad för att möjliggöra ca 70 000 patientbesök/år. Intilliggande akutvårdsavdelning utökas samtidigt med 4 vårdplatser och alla 16 vårdplatserna blir enkelrum. För att tillgodose de kraftigt ökade patientflödena krävs ombyggnad av befintliga lokaler samt lokalutökning genom tillbyggnad. Kirurgklinikens tre befintliga vårdavdelningar är belägna i sjukhusets centrala vårdblock (hus 04) som togs i bruk 1968. Avdelningarna har låg hygienrumsstandard och många 5- patientrum och uppfyller inte dagens krav på lokalerför sluten vård av alltmervårdtunga patienter. Nuvarande yta per avdelning medgerinte ombyggnad för modem och rationell drift varför större delen av slutenvården föreslås flytta till en helt ny vårdbyggnad, som även inrymmer klinikens subspecialiteter. De nya vårdplatserna förläggs på sådant sätt att kommunikationen till befintlig kirurgmottagning (hus 08) underlättas.
I den nya vårdbyggnaden föreslås även att en enhetför dagkirurgisk operatjonsverksamhet etableras. Enheten föreslås bestå av sex operationssalar samtca 24 UVA-platser och kommer i första hand att be~äna kirurg-, ortoped- och kvinnoklinikerna. Enheten kommer genom förläggningen till nybyggnaden att vara helt skild från sjukhusets centrala operationsavdelning och verksamheten förväntas genom detta kunna standardiseras, effektiviseras ochflödena ökas. Kvinnokliniken disponerar i princip i dag hela hus 10. Byggnaden togs i bruk 1950 och har trånga och otidsenliga lokaler. En ombyggnad för att uppnå modem standard införframtiden skulle bli synnerligen omfattande, komplicerad att genomföra samtdyrbar. Vidare överensstämmer inte byggnadens våningshöjd med anslutande byggnader vilketförsvårar kommunikationen med övriga delar av akutsjukhuset. Liksom i tidigare dispositionsplaner föreslås nu att byggnaden rivs och ersätts med en modern vårdbyggnad i detta strategiska läge. Till den nya vårdbyggnaden kommer Kvinnoklinikens gynekologiska mottagningar, administration och slutenvård för gynekologi och BB att lokaliseras. Förlossningen samlokaliseras med Barnklinikens Nyföddhetsavdelning och placeras på våningsplan 3 med närhet till befintlig centraloperation. Sedan delar av den nya vårdbyggnaden tagits i bruk av kirurgklinikens slutenvård mm kan ett centralt placerat PatIenthotell tillskapas genom ombyggnad av de nuvarande kirurgvårdavdelningarna i hus 04. Patienthotellet beräknas kunna erbjuda alla kliniker ca 50 hotellrum (lättvårdsplatser) medgod omvårdnadsstandard och hotelliknande miljö. Genomförd inventering av inneliggande patienter visar att en dryg fjärdedel av patienterna bedöms kunna vårdas på patienthotell i stället för på traditionell vårdavdelning. Inom sjukhuset eftersträvas vidare ett färre antal patienter per vårdrum än tidigare. Vid Falu lasarett är ca 33 procent av vårdplatserna fördelade på vårdsalar för fler än 4 patienter per sal även efter nybyggnaden. Ett mål på max 4-patientrum inom befintliga avdelningar finns och innebär ett utglesningsbehov motsvarande ca 40 vårdplatser. Denna standardökningsambition kommer att underlättas genom patienthotellsfunktionen. De vårdbyggnader som nu planeras och byggs i Sverige och övriga Skandinavien innehåller samtliga huvudsakligen enkelrum med eget hygienrum anpassat för rörelsehindrade. Detta ökar de totala vårdavdelningsytorna men fördelarna är stora för patienter och anhöriga och vårdvinster uppnås genom minskad smittspridning, tidigare hemgång, färre omflyttningar etc.
Principiella ställningstaganden Patientnärmre vård. De nya vårdavdelningarna kommer att planeras för denna vårdform, vilket innebär övervägande enkelrum och att personalen är teamindelad. Patientintegritet och säkerhet sätts i första rummet. Detta patientnära arbetssätt präglar den framtida vården. Sluten respektive öppen vård. I möjligaste mån ska lokalerför dessa verksamheter vara utformade för flexibelt nyttjande. Dragspel meijan vårdavdelning - dagsjukvård och mottagning. FunktJonssamband. Verksamheterna uttalade behov av lokalrnässig närhet och sambandsbehov inom enheten och med andra enheter kan beaktas. Akutmottagningen. All akutverksamhet lokaliseras till denna enhet. Det innebär att akutasjuka barn samt andra patienter med akuta sjukdomar (ögon, öron) kan tas omhand på akutmottagningen. Patienthotell. En ny vårdnivå skapas på sjukhuset med en lägrebemanning av vårdpersonal och där patienten i stort sett kan sköta sig själv. Projektorganisation Projektorganisationen underplaneringsskedet har haft följande struktur. (LS/FIIJ)..'~-- ".-.~.'.... - ~..._-_.-...1.. _..,_"'~.---- ----_..--'.-, - En styrgrupp har haft det övergripande planeringsansvaret. I gruppen ingår länssjukvårdschefen. chefsläkaren, fastighetschef och projektledaren. Styrgruppen rapporterar till landstingets finansutskott och verksamhetsutskott. Det strategiska och operativa planeringsarbetet sker i projektledningsgruppen. Till denna grupp är även verksamhetscheferna för berörda kliniker i projektet knutna. För facklig medverkan finns särskild MBA-grupp utsedd. Ett flertal arbetsgrupper företräder mottagningar, sluten vård, dagkirurgi etc. Arbetsgrupperna leds av program- och lokalplanerama som rapporterar till projektledningsgruppen. Vidare finns vårdutvecklings- och referensgrupper tj, ::
Tidplan Tidplanen har för dagen siktet inställtpå byggstart för nybyggnaden senhösten 2010och med planerad inflyttning sent2013. Föredess måste bl a rivning av hus 10, Kvinnokliniken, ha skett och dessförinnan ska naturligtvis kvinnoklinikens hela verksamhet ha evakuerats till provisoriska lokaler. Underförutsättning av landstingets positiva ställningstaganden våren 2009 kommer planerings- och projekteringsarbetet att intensifieras så att upphandling av totalentreprenör för nybyggnadsverksamheten kan ske i november 2009 och därefterdetaljprojekteringen av bygget kan starta. Programarbetets inledande fas har färdigställts och skisskedet har nu tagit vid. Planering för evakuering av verksamhet pågårparallellt. Kalkyler Förutom att det vid själva investeringstillfället krävs kapital (eget eller lånat) som kommer att bindas underen längre tid, påverkas likviditeten genom in- och utbetalningar. Underden tid som investeringen utnyttjas måste landstinget uppskatta, kalkylera, framtida in- och utbetalningar samt eventuellt restvärde på investeringen. Beroende på vilka kriterier som används gäller det att komma fram till om investeringen är lönsam att göra eller inte utifrån dessa kriterier. För att belysa ovanstående har följande fyra kalkyler upprättats: 1. Investeringskalkyl (Fastighet) 2. Likviditetskalkyl (Fastighet) 3. Hyreskalkyl (Fastighet) 4. Driftkalkyl (hälso- och sjukvården) Samtliga kalkyler byggerfortfarande på delvis osäkra uppgifter, främst vad gäller omfattningen på projektet. Av bifogade sammanställningar framgårvilka ingångsdata som används i kalkylerna. Osäkerheten kommersuccessivt att elimineras i takt med att projektets omfattning och förutsättningar i övrigt låses. InvesteringskalkylenIuppskattningen uppgårtill 600 mkr i prisläge maj 2009. Kalkylen exkluderar inventarier och utrustning, som av länssjukvården har uppskattats till 50 mkr. Bilaga 1 (kalkyl) Likviditetskalkylen redovisar likviditetsbehovet, dvs beredskapen att hantera utbetalningar underperioden 2009-2013. Bilaga 2 (kalkyl) Hyreskalkylen redovisar konsekvenserna för länssjukvården av den planerade investeringen. Nettokostnadsökningen för Länssjukvården uppgårår ett till 38 mkr (44-6 mkr). Bilaga 3 (kalkyl> Driftkalkylen för länssjukvården redovisar vilka effektiviseringar som kan göras. Genom att skapa ett patienthotell och på detta sätt konvertera vissa vårdplatser till en nivå som ej är så kostnadskrävande kan en besparing göras. Besparing som sker genom effektivisering är ca 22 mkr. Resterande 20 mkr kan påverkas genom att det byggsen vårdbyggnad för framtiden där risken för vårdrelaterade infektioner minskas och patientintegriteten ökas. Till detta ska läggas ett högre attraktionsvärde i regionen, bättre rekryteringsmöjligheter och inte minst arbetsmiljöaspekter Bilaga 4 (kalkyl)
Finansiering I de här nu framlagda överväganden och förslag till beslut rörande ett nytt vårdblock kan läggas till grund för konkreta förslag om hur finansieringen av investeringen bör lösas. I det här skedet redovisas endasten kartläggning av de olika finansieringsalternativ som f n står till buds samt en översiktlig bild av de för- och nackdelar som är förknippade med dessa. Bilaga5 (finansieringsformer) Finansutskottet beslutar för egen del a t t anteckna dagens information till protokollet, a t t uppdra till projektets styrgrupp att kontinuerligt hålla utskottet informerat om projektets framskridande. Finansutskottet rekommenderar dessutom Landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige besluta a t t projektet Ny vårdbyggnad vid Falu lasarett ska genomföras i enlighet med landstingets fastställda Byggprocess och inom en investeringsram på 600 mkr och redovisad tidplan, a t t finansieringen av projektet får ske via extern finansiering, dock maximalt 600 mkr, a t t uppdra till Länssjukvården att fördjupa sin analys av kostandseffektiviseringar med anledning av den nya vårdbyggnaden och att återredovisning sker, a t t medge nedskrivning medfn ca 12 mkr av återstående bokfört värdeför hus 10 som ska rivas. I ~
Bilaga 1 Landstinget Dalarna Landstingsfastigheter 2009-05-15 Investeringskalkyl, Ny vårdbyggnad, Falu lasarett Uppskattning av kapitalbehov (prisläge maj 2009) A. Aweckling och rivning av befintlig byggnad 10: Mkr Selektiv rivning 8 200 m2 å ca 600 kr/m2 5 Nedskrivning bokfört värde fn ca jg 17 B Evakueringskostnader: Hyra provisoriska moduler ca 3 000 m2 i 3 år 13 Omlokaliseringskostnader, ombyggnad för förlossning mm Z 20 C. Byggkostnader inkl projektering, kreditiv etc: Ny vårdbyggnad 21 000 m2 BTA x 24 000,-m2 505 Tillbyggnad av bef akutmottagning 750 m2 BTA x 20 000,-/m2 15 Ombyggnad av bef akutmottagning och AVA ca 2 500 m2 x 16 000,-/m2 40 Ombyggnad av bef kirurgvårdavd till patienthotell 2 000 m2 BRA x 10 000,-/m2 20 580 Summa 617 Redovisade poster under A (avveckling och rivning) föreslås ej belasta projektet, utan föreslås att kostnaden tas direkt över resultatet 2009 och 2010 Projektkalkyl 600
Bilaga 2 Landstinget Dalarna Landstingsfastigheter 2009-05-15 Likviditetskalkyl, Ny vårdbyggnad, Falu lasarett Förutsättningar: Investering: Tidplan: 600 mkr Byggstart ny byggnad = hösten 2010 Färdigställande =före utgången av 2013 Likviditetsbehov (mkr) 2009 2010 2011 2012 2013 15 50 140 160 200 l t
Bilaga 3 Landstinget Dalarna Landstingsfastigheter 2009-05-15 Hyreskalkyl, Ny vårdbyggnad, Falu lasarett Följande förutsättningar har legat till grund för nedanstående hyreskostnadsberäkning: Investering: 600 mkr Area: 18 000 m2 LOA Kalkylränta: 4,50% Avskrivningstid: 30 år Kapitalkostnad: Annuitet faktor 0,06 x 600 mkr Kostand för drift och underhåll: 450,-/m2 och år 2000 450 Summa kr/m2 LOA 2 450 Detta ger en hyreskostnadsökning enligt följande: Hyra exkl inredning och med utrustning 2450,- x 18000 m2 LOA 44 Avgår befintlig hyra för hus 10 (kvinnookliniken) -6 Summa hyreskostnadsökning mkr/år 38 r\
.". Bilaga 4 DRIFTSBUDGET-KALKYL NYTTVARDBLOCK FALU LASARETT Kalkyl upprättad för de 10 första åren där ny byggnad, alt A, jämförsmed kostnader för nuvarande byggnad. alt B. Ar 1 beräknas till 2014 Samtliga belopp i Mkr och motsvarar genomsnittlig beräknad årlig påverkan på driftsbudget Aktivitet Lokalhyra Spec Utgångsläge Investering ny vårdbyggnad Investeringar nuvarande byggnad Belopp Alt A Alt B -6,0-6,0 44,0 J.S MTU, övrig utrustningsinvesteringar. Kapitalkostnad Ny vårdbyggnad (40 Mkr) Nuvarande byggnad (10 Mkr) 4,5 1,0 ISumma kostnad driftsbudget 42,5-5,01 Ekonomiska nyttoaspelcterleffektjvlseringargivetalt A dvs nytt vilrdbiock Ekonomiskt perspektiv Konvertering av 25 vpl till patienthotellkoncept beräknad besparing ca 50% Lokalkompaktering (nuvarande lokaler) Logistik. läkemedel -15,0-4,9-2,0 4.9 Verksamhets perspektiv Omprioriteringar HoSsamlade resurser, x;.y verksamhetsmässiga effektiviseringar/flexibilitet Summa ekonomiska effektiviseringar ISumma driftsbudget (+ ökat behov, - minskat behov) (Jvrlga nyttoaspelcterleffekt1vlserlngargivet alt A dvs nytt vilrdbiock -21,9 20,6 4,9 Verksamhets perspektiv Verksamhetsmässiga effektiviseringar, ökad genomströmning och volymer Regionalt attraktionsvärde -2,0.{, J~ Patient perspektiv Patientsäkerhet, vårdrelaterade infektioner, enpatientsrum -10,0 Medarbetarperspektiv Rekryterings- och arbetsmiljöaspekter -1,0 Summa övriga effektiviseringar ISumma driftskalkyl totalt (+ ökat behov, - minskat behov) -13,0 7,6
Finansieringsformer Bilaga S Utredningens nu framlagda överväganden och förslag rörandeett nytt värdblock kan inte läggastill grund för konkreta förslag om hur finansieringen av investeringen bör lösas. Först måsteställningtas till när investeringen skallske. Inte förrän då finns ett underlag som finansinstitut och andraeventuella partnerskan arbeta vidare med. I det här skedetav utredningsarbetet redovisas därförendasten kartläggning av de olika finansieringsalternativ som f n stårtill budssamt en översiktlig bildav de för- och nackdelar som är förknippade med dessa. Efter en första utvlrdering återstår 4 I. Traditionellt banklån 2. Direktlån från finansiella institutioner 3. Kapitalmarknaden 4. Renting Banklån. Skerantingen i bank eller hos någon av bankernas Hypoteksbolag. Dessahar för närvarande billigare upplåning än vad moderbankerna har. Ett traditionellt banklån (bilateralt) är den enklaste lösningen. Administrationen kring upplåningen är standardiserad och därfbrrelativtbillig..problem kan dock uppståatt finna kapital från endasten bank. Alternativt kan det då bli aktuelltmed två-tre banker i en så kalladsyndikering. En syndikering innebäratt en bankblir ledare(arrangör) i ett konsortium av bankersom lånarut respektive del av totalsumman. Arrangören sköterall administration och kommunikation med låntagaren. Lånedokumentationen är gemensam Syndikering är någotdyraredå dokumentation mm blir mer omfattande och är ej standardiserad. En arrangörsavgift utgår. Direkttån Dettainnebär att i stället för en traditionell bank som långivare, blir det någonellernågra större finansiella institutioner. AP-fonderna är inte aktuella pga derasregelverk. Riksgälden är inte hellertroliglångivare av politiska skäl. Svensk Exportkredit, SEK, är exempel på en potentiell långivare Kapitalmarknaden Finansieringen sker via utgivande av värdepapper som investerare köper. Den enklaste och billigaste varianten här är obligationslån. Dennamarknad är för närvarande en bättre fungerande marknad med störrepotential än traditionellt banklån. Vidtemporära behov,3-s år, kanmed fördel Private Placement användas, Möjligaplacerare är AP-fonder, Riksgäld, Kl. Arrangör är någonav bankerna. Vid längre åtaganden blir det frågan om öppna obligationsprogram. Somalternativ till obligationsmarknaden finnssk MTN-program (Medium Tenn Note). MTN kräverdock större volymer och kräveratt utgivaren tir en godtagbar rating från någotav ratinginstituten. MTN i sig är ocksådyrare f att administrera då detta program kräver en viss likviditet som arrangörsbanken iklädersig men givetvisockså \ tar betaltför. ': Renting Renting innebär att låntagaren säljer en eller flera fastigheter till ett fastighetsrentingbolag och skriversamtidigt på ett långsiktigt hyresavtal (från IS år och uppåt).efterhyrestidens utgång blir låntagaren oftastskyldigatt lösa ut fastigheten till dess restvärde (sk Put-option). Helaeller delar av beståndet kan vara aktuelltför tbrsäljning, beroende på lånebelopp. Det finns ett begränsat antal aktörerpå dennamarknad. Ansvarsgränserna hyresgästlbyresvärd är en tbrhandlingsftåga. LO har tidigare erfarenhet från dettadå ett antal vårdcentraler såldestill Nordie Renting (numeraägt av RoyalBankofScottiand)