AMNING OCH UPPFÖDNING Allmänt om amning Tio steg som främjar amning. Lind/Ekholm / HANDLINGSPLAN. Se följande sidor.

AMNING OCH UPPFÖDNING Allmänt om amning Tio steg som främjar amning Lind/Ekholm 2015-01-16/2011-01-17 HANDLINGSPLAN Se följande sidor.

HANDLINGSPLAN ett komplement till UNICEF/WHO TIO STEG för att skydda, stödja och främja amning i hela vårdkedjan

HANDLINGSPLAN Inledning Handlingsplanen är ett komplement till UNICEF/WHO:s Tio steg och skall användas som stöd för hur vi arbetar amningsvänligt för att skydda, stödja och uppmuntra amning. Handlingsplanen ska ses som en gemensam grund för hela vårdkedjan att utgå ifrån i utvecklingen av en amningsvänlig vårdkedja. Bakgrunden till de Tio stegen finns i rapporten Amningsvänliga sjukhus SOU 1993:86. Mödrahälsovården har en viktig roll i att förbereda blivande föräldrar för amning, en åtgärd som forskningen idag beskriver som en av de mest amningsbefrämjande. De Tio stegen gäller för friska fullgångna barn. I handlingsplanen finns även de barn på förlossningen och BB med som är aktuella i medicinska riktlinjer/ vårdprogram för tillmatningar och plasmasockerprovtagningar. För prematura och sjuka barn på barnklinik kan handlingsplanen eftersträvas så långt som möjligt och kan användas som bas i det amningsbefrämjande arbetet. För personal som arbetar med prematura och sjuka barn, krävs förutom baskunskaper kring amning och de tio stegen också specifika kunskaper kring prematuritet och sjukdomens betydelse för amningen. Kunskaper om amning av det friska barnet måste ligga som grund för denna kompetens. Barnhälsovården har en viktig roll i att fortsätta stödja amning den första tiden, då många mammor/föräldrar kan uppleva amningen som svår. Många kvinnor kan då tvivla på sin förmåga att bilda mjölk. I handlingsplanen finns därför även med omvårdnadsåtgärder, som kan vara värt att tänka på som personal i olika situationer. Ny forskning visar att de Tio stegen är åtgärder och vårdrutiner som med framgång bör tillämpas. Stor hänsyn skall dock tas till mammans/familjens och barnets förutsättningar, speciella behov samt önskemål, annars är det inte god omvårdnad. Detta gäller för hela vårdkedjan. Handlingsplanen gäller tillsvidare. Handlingsplanen kan läsas i sin helhet men också ett steg i taget. Handlingsplanen är ingen lärobok i amning. För kunskap om amning hänvisas till referenslista, där presenteras litteratur om amning i olika situationer. Varje enhet som arbetar med mödravård och nyfödda barn bör utgå från UNICEF/WHO:s Tio steg för att uppnå målet som en amningsbefrämjande vårdkedja. Varje enhet inom vårdkedjan Mödrahälsovård - Förlossning/BB - Barnklinik- Barnhälsovård bör också arbeta för en enhetlig och överskådlig amningsdokumentation genom hela vårdkedjan. Handlingsplanen är en omarbetad version av Handlingsplan som komplement till de Tio stegen 2005 utarbetad av Kristin Svensson och Sofia Zwedberg, spec.barnmorskor, Amningscentrum i samarbete med amningsombud i vårdkedjan. Karolinska sjukhuset. Omarbetad efter tillåtelse för Örebro Läns Landsting, Vårdkedjan Mödrahälsovård- Förlossning/BB- Neonatalavdelning och Barnhälsovården av Carina Månbrandt, biträdande chefbarnmorska BB Universitetssjukhus Örebro, Anette Askeblad, barnmorska mödrahälsovården Örebro Läns Landsting, Birgitta Brändholm, barnmorska förlossningen Universitetssjukhuset Örebro, Marie Jossebo, barnmorska förlossning/bb avdelning Q Karlskoga Lasarett, Suzanne Beijar-Agdur, barnmorska förlossning/bb avdelning Q Karlskoga Lasarett, Eva Sjöholm Carlsson, biträdande avdelnings chef, barnsjuksköterska Neonatal avdelning 35 Universitetssjukhuset Örebro. Granskad av Agneta Ramnerö, chefbarnmorska BB Universitetssjukhuset Örebro, Eva Jansson chefbarnmorska förlossningen Universitetssjukhuset Örebro, Maria Gradin, avdelningschef Neonatal avdelning 35 Universitetssjukhuset Örebro, Cathrin Pedersen Avdelningschef förlossning/bb avdelning Q Karlskoga Lasarett, Maria Lind samordnande sjuksköterska barnhälsovården Örebro läns landsting, Carina Westergren samordnande barnmorska mödrahälsovården Örebro Läns Landsting Leif Ekholm Barnhälsovårdsöverläkare Örebro läns landsting, Magnus Liljedahl, överläkare och neonatolog Universitetssjukhuset Örebro. 2

Innehållsförteckning STEG 1 Sid. 4 Vårdkedjan, Amningsstrategi, Handlingsplan, dokument för personal och föräldrar. STEG 2 Sid. 5 Information/undervisning, Amningsforum, Internutbildning. STEG 3 Sid. 7 Fördelar med amning. Föräldrautbildning, Bildspel/Visning. Att tänka på vid amningsproblem, se även steg 8, 9. STEG 4 Sid. 10 Amningsstart Signaler, reflexer och normala beteende efter födelsen. Se även steg 8 Hud mot hud kontakt, se även steg 5. Vårdprogram för friska fullgångna barn som genomgått en normal förlossning/planerat sectio/okomplicerat akut sectio. Barn som inte suger. Underburna och sjuka barn som vårdas på barnklinik. STEG 5 Sid. 13 Stöd att upprätthålla amningen. Amningsobservation. Vård hud mot hud, se även steg 4. Urmjölkning. Kvinnor som är tveksamma till amning eller inte vill amma. STEG 6 Sid. 15 Tillmatning Att tänka på vid tillmatning av medicinska skäl. Omvårdnadsåtgärder/Att tänka på vid viktminskning >10% Prematura sjuka barns tillmatning. Uppföljning av tillmatning efter att familjen gått hem från sjukhuset. STEG 7 Sid. 18 Samvård mor barn Förlossning/BB och barnklinik. Samsovning. STEG 8 Sid. 20 Uppmuntra fri amning. Amningsmönster, se även steg 4. Amningsteknik, se även steg 5. Omvårdnadsåtgärder vid oetablerad amning/otillräcklig mjölkmängd. Tänkbara orsaker till oetablerad amning. Omvårdnadsåtgärder i samråd med mamman/familjen. STEG 9 Sid. 22 Napp. Fingersugning. Amningsnapp Kopp/nappflaska När barnet inte suger STEG 10 Sid. 25 Uppmuntra till att bildande av amningshjälpsgrupper. Kvinnor med amningsproblem Örebro län. Förslag på litteratur/hemsidor Sid. 26 Referenser Sid. 27 Dokument Sid. 30 Bilagor Sid. 30-39 3

STEG 1 Ha en skriven amningsstrategi/handlingsplan som rutinmässigt delges all hälsopersonal En gemensam amningsstrategi/handlingsplan bidrar till samverkan och gemensam policy genom hela vårdkedjan så att all personal (barnmorskor, sjuksköterskor, undersköterskor/barnsköterskor och läkare) kan ge likriktad och lämplig vägledning till den blivande familjen. Vårdkedjan Mödravård Förlossning/BB- Barnklinik - Barnhälsovården bör ha en övergripande gemensam strategi och en handlingsplan utifrån de Tio stegen. Dessa ska vara tillgängliga för all personal som har hand om mammor och barn. Strategin och handlingsplanen bör revideras regelbundet för att lyfta fram det amningsbefrämjande arbetet. Örebro läns landsting har enats om en gemensam amningsstrategi utifrån de Tio stegen. Denna beskrivs i Amningsstrategi för Örebro län. Som komplement till amningsstrategin har en handlingsplan utarbetats, där varje steg har kompletterats för att få en gemensam handlingsplan i vårdkedjan. All personal bör delges följande dokument: Amningsstrategi för Örebro län Handlingsplan för Örebro län Amsaks vårdprogram för bröstkomplikationer i samband med amning Riktlinjer Bröstkomplikationer och Bröstböld gemensamt för Örebro läns landsting Amningsboken - Kristin Svensson Amning idag Folkhälsoinstitutet Vad är naturligt för mitt barn - Thomas Ljungberg Minska risken för plötslig spädbarnsdöd Socialstyrelsens folder Information som avser uppfödning genom amning eller med modersmjölksersättning SOSFS 2008:33 (M) Socialstyrelsens författningssamling Dokument för föräldrar: Vänta barn boken delas ut på Mödrahälsovården FI -material - delas ut på Mödrahälsovården samt Förlossning/BB Sugen på livet delas ut på Mödrahälsovården När ditt barn vårdas på barnklinik - individuell anpassad pärm barn avdelning 35 Till dig som inte ammar - delas ut på Förlossning/BB/ Barn avd 35 Amma tvillingar - Amningshjälpen delas ut på Förlossning/BB/Barn avd 35 Vad är naturligt för mitt barn - Thomas Ljungberg Beställs på Exiris via fax 0155-700 86 Minska risken för plötslig spädbarnsdöd - Socialstyrelsens folder 4

STEG 2 Undervisa all berörd personal i nödvändig kunskap för att genomföra denna amningsstrategi/handlingsplan Hälsovården har en avgörande roll för mamman att lyckas med och bibehålla amningen. Vårdpersonalen bör därför ha fortlöpande utbildning så att man hela tiden kan se över och utvärdera vårdrutiner så att dessa främjar amning och att personalen ger professionell amningsrådgivning. All nyanställd personal ska introduceras i de dokument, som finns beskrivna om amning vid arbetsplatsen. Gemensam bas är den information, som finns beskriven i detta tillhörande dokument. Den absolut nödvändigaste kunskapen när du möter familjen: All information/undervisning har sin utgångspunkt i det äkta genuina mötet, som vilar på delaktighet och gemensamt ansvar. I mötet med familjen är det viktigt med ett positivt förhållningssätt. Forskning visar att vi har olika förhållningssätt och att vi dessutom använder oss av fler än ett sätt. Reflektera över och försök bli uppmärksam på hur just du gör för att utveckla ett gott förhållningssätt. Kierkegaards dikt nedan kan ge vägledning. Hjälpande verksamhet Om jag lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, Måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv, när hon tror att hon kan hjälpa andra. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör Men först och främst, förstå det han förstår. Om jag inte kan det, Så hjälper det inte att jag vet och kan mera. Vill jag ändå visa hur mycket jag kan, Så beror det på att jag är fåfäng och högmodig Och egentligen vill bli beundrad av den andre Istället för att hjälpa honom. All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet Inför den jag vill hjälpa, Och därmed måste jag förstå Att detta med att hjälpa Inte är att härska utan att vilja tjäna. Kan jag inte detta så kan jag heller inte hjälpa någon. Sören Kierkegaard 5

Att tänka på: Låt mamman vara delaktig och ansvarig i amningen och vården av barnet. Se helheten. Kan mamman uttrycka sina känslor och behov? Hur ser mammans självförtroende och tillit till amningen ut? Vilket stöd har hon av omgivningen? Är du medveten om din egen inställning till problemet? Hur kan du bekräfta och uppmuntra mamman så hon känner att hon klarar amningen? Har du tillräcklig information och kunskap om frågan? Se det normala - problematisera inte. Hur du uttrycker dig spelar stor roll för mammans upplevelse av den första amningen. Mödrahälsovården/Barnhälsovården All nyanställd samt övrig personal inom mödrahälsovården/barnhälsovården skall introduceras i: Amningsstrategin Örebro läns landsting samt i Handlingsplanen för de tio stegen om amning. Riktlinjer Bröstkomplikationer och bröstböld gemensamt för Örebro läns landsting samt Amsak:s Vårdprogram för bröstkomplikationer i samband med amning samt övriga aktuella medicinska riktlinjer. Amningsforum anordnas ett par gånger per termin på respektive vårdcentral för all personal som kommer i kontakt med amning och amningsfrågor. Samt att även uppmuntras till att träffas i tvärgrupper med annan vårdcentral för att utbyta erfarenheter i amningsfrågor. Samordnare för Mödra och barnhälsovården ansvarar för den fortsatta utbildningen. Förlossning/BB All nyanställd personal på Obstetriksektionen Universitetssjukhuset Örebro samt Avdelning Q Karlskoga lasarett introduceras i: Amningsstrategin Örebro läns landsting samt Handlingsplanen för de Tio stegen. Riktlinjer Bröstkomplikationer och bröstböld gemensamt för Örebro läns landsting samt Amsak:s Vårdprogram för bröstkomplikationer i samband med amning samt övriga aktuella medicinska riktlinjer. Amningsforum anordnas ett par gånger per termin för utbyte av information och diskussion kring amningsfrågor. Barnkliniken All nyanställd personal samt övrig personal på neonatalavdelning 35 introduceras i: Amningsstrategin för Örebro län landsting, Handlingsplanen för de Tio stegen om amning, Riktlinjer Bröstkomplikationer och bröstböld gemensamt för Örebro Läns Landsting samt Amsak:s Vårdprogram för bröstkomplikationer i samband med amning samt övriga aktuella medicinska riktlinjer. En gång per termin ordnas internutbildningstillfällen som även tar upp: Hur mamman till det för tidigt födda barnet och sjuka fullgångna barnet får igång sin mjölkproduktion och hur hon bibehåller den genom urmjölkning. Det förtidigt födda och sjuka nyfödda barnets särskilda behov. Amningsobservation, se bilaga 2. Vägen från sondmatning till amning. Inför varje semesterperiod ges en kortare information baserad på utbildningen ovan. 6

STEG 3 Informera alla gravida och nyblivna mammor om fördelarna med amning och hur man upprätthåller amningen Det är viktigt att skapa positiv inställning och god motivation inför amningen. Informera alla gravida kvinnor om barnets och kvinnans medfödda förmåga att kunna amma samt att amningen gynnar en god mor- barnrelation. Bröstmjölken är infektionsskyddande och fullt tillräcklig som vätska och näring upp till sex månader och som bas upp till två år eller längre*. Amningen har positiva hälsoeffekter på mamman. Den är även ekonomisk och miljövänlig. Pappan är viktig under denna period. Han behöver kunskap om amningens fördelar för att kunna ge mamman stöd och uppmuntran. Pappan bör även för sin egen skull ha kunskap och göras medveten om sin viktiga roll. Mödrahälsovården Redan vid inskrivningen i början av graviditeten kan föräldrarna ges möjlighet att diskutera både förväntningar och farhågor inför amningen. Dela ut boken Vänta barn. Eventuell oro och/eller tveksamhet till amning är viktigt att fånga så tidigt som möjligt. Hur ser kvinnan på amningen? Vad betyder det för henne? Är hon själv ammad? Hur ser hennes partner och nära anhöriga på betydelsen av amning? Känner hon press på sig och vad innebär det i så fall? Vad tror hon själv hon kan göra för att få en fungerande amning? Fortsätt att prata amning i v.25 och dela ut broschyren Sugen på livet. Informera om fördelen med vård hud mot hud. I vecka 35-37 görs en sammanfattning i journalen om förväntningar, erfarenheter och ev. farhågor kring amning. Dokumentera. Amning i föräldragrupp Ett program har utarbetats för mödrahälsovården som stöd och inspiration för hur man kan ta upp amning i föräldragrupper både individuellt och i grupp, se bilaga1. Det är oftast bäst att utgå och att ge information om amning med utgångspunkt från barnets behov och naturliga beteende. Arbeta för en öppen dialog med föräldrarna. Att amma är det bästa alternativet ur hälsosynpunkt, för både mor och barn. Så objektiv information som möjligt skall ges om den kunskap som finns om amning idag. Alla kvinnor ska kunna fatta ett självständigt beslut om de vill amma eller inte. Att amma är en naturlig och medfödd förmåga som också kan ha en psykologisk betydelse i samspelet med barnet. Familjen ska redan från mödrahälsovården vara medveten om att bröstmjölk är fullt tillräcklig som både vätska och näring under barnets första sex månader. I föräldragrupp vid mödrahälsovården kan barnhälsovårdens sjuksköterska bjudas in. Amningsinformation ges i Karlskoga en gång/månad av barnmorska från mödrahälsovården, avdelning Q och sjuksköterska från barnhälsovården. Barnmorska på mördrahälsovården inbjuder kvinnan/familjen vid inskrivning samt efter ultraljudet. Informationen ska helst ges mellan graviditetsvecka 20 och 30. Litteratur att använd, se steg 1. *Innocentideklarationen 1990 7

Förlossning/ BB - Barnkliniken Universitetssjukhuset Örebro går via mödrahälsovården ut med en inbjudan till en öppen föreläsning för blivande föräldrar där barnmorskor berättar om hur det kan vara vid en förlossning och den närmaste tiden efteråt vid BB och i hemmet. Denna föreläsning hålls genom ett bildspel varannan vecka. Det kan sedan följas upp i mödrahälsovårdens föräldrautbildning. Avdelning Q Karlskoga lasarett har visning av förlossning/bb avdelning 2 gånger/vecka där man berättar om förlossning och BB-vården. Amning har en central roll i informationen med utgångspunkt från barnets behov och kompetens. Information ges också om hud mot hudvård och pappans/partnerns delaktighet. Gravida inneliggande kvinnor på antenatal/bb avdelning får amningsinformation individuellt och de erbjuds också att delta i den öppna föreläsningen om det är möjligt. Finns risk för prematur förlossning eller om det är väntat sjukt barn ska föräldrarna i god tid få information om att vårda sitt barn på barnklinik och förberedas för den speciella amningssituationen de då kan hamna i, se steg 6. Dokumentera. Nyförlösta mammor på Förlossning/BB Barnklinik Bekräfta mammans förmåga att amma och försök vara lyhörd hur hon upplever situationen. All amningsinformation individualiseras utifrån kvinnans/familjens önskemål och behov. Dessa bör aktivt efterfrågas, dokumenteras och kontinuerligt utvärderas. Samtidigt bör vårdpersonalen ge realistiska förväntningar på både amningen och barnets förväntade beteende de första dygnen och veckorna. Dokumentera. Litteratur till den nyblivna familjen, se steg 1 Mödrahälsovården Efter hemgång från förlossning/ BB. Erbjud efter behov amningsobservation och stöd i amningsfrågor. Återkoppla till tidigare samtal som förts om amning under MVC och BB-tiden. Bekräfta mamman och hennes förmåga och försök vara lyhörd för hur hon/ familjen upplever situationen. Samverka med BVC. Stöd kvinnan att, om möjlighet finns, inte fatta avgörande beslut om nedlägg av amning i akut skede. Dokumentera. Barnhälsovården Sjuksköterskan på barnhälsovården är det naturliga stödet under den fortsatta amningen. Hon kan med goda amningskunskaper fungera som ett bollplank och ett stöd för mamman under amningstiden. Det är viktigt med stor lyhördhet, känslighet för mor och barns välbefinnande. Följ upp hur amningen fungerat på förlossning/bb/barnklinik samt efter hemkomsten. Cirka hälften av förstagångsmödrarna kan av och till känna sig osäkra på om deras mjölk räcker. Uppmuntra mödrarna att amma så ofta som barnet önskar och att fortsätta med amning på natten. Amning är fullt tillräcklig som både vätska och näring under barnets första halvår och sedan som bas upp till två år eller längre. 8

Att tänka på vid amningsproblem Ditt förhållningssätt och ditt sätt att samtala om situationen se steg 2. Ditt ordval väger tungt för mammans uppfattning och upplevelse av den fortsatta amningen. Hör efter hur mamman uppfattar problemet, vilka råd hon fått, vilka som fungerar bäst, hennes egna idéer. Ta reda på amningsfrekvens, duration och intervall. Bilda dig en uppfattning om kontakten mellan mor och barn. Titta på barnets välbefinnande. Fråga om stöd från familj och andra i omgivningen. Gör en amningsobservation se bilaga 2. Ge mamman/föräldrarna stöd i att komma med förslag till en amningsplan och uppföljning. Erbjud tät uppföljning. 9

STEG 4 Uppmuntra och stödja mammor att börja amma sitt nyfödda barn vid barnets första vakenhetsperiod, vilket vanligen sker inom två timmar Genom att låta mor och barn ha hud mot hudkontakt direkt efter förlossningen bibehåller man barnets naturliga beteende, där faser av aktivitet med kryprörelser, sökande efter bröstvårtan och amning ingår. Det ger ofta en lyckad amningsstart och en naturlig tidig känslomässig bindning mellan mor och barn. Det bekräftar och ökar även mammans tillit till amningen och barnet. Barnets beteende finns kvar även senare och kan uppmuntras vid hud- mot- hudkontakt. Vård Hud mot Hud rekommenderas efter förlossningen samt hela vårdtiden utifrån WHO från och med vecka 28 vid stabilt barn, se bilaga 4. Mödrahälsovården Under graviditeten och i föräldragrupp på mödrahälsovården bör man göra föräldrarna medvetna om barnets normala beteende efter förlossningen. Ett bra sätt kan vara att visa film. Berätta om barnets naturliga reflexer och signaler, barnets dygnsrytm och amning de första dygnen. Det är vanligt att barnet sover en längre sammanhängande period efter den första vakenhetsperioden för att de vid ca två dygns ålder ammas tätt. Informera om vård hud mot hud- vad det innebär och varför det rekommenderas se bilaga 4. Förlossning/BB Fullgångna friska barn uppmuntras att ligga hud mot hud med sin mamma efter födelsen. Uppmuntra vård hud mot hud under fortsatt vårdtid. Även pappan/partnern kan ha barnet hud mot hud. Föräldrarna uppmanas vara uppmärksamma på barnets sök- och sugreflexer så att barnet får den bästa förutsättningen och största möjligheten att amma under barnets första vakenhetsperiod. Om tillfälle ges och om mamman/föräldrarna är tillgängliga görs hon/de uppmärksamma på amningstekniken för att förebygga smärtsam amning och amningsproblem, se steg 5, bilaga 4. Dokumentera. Medtagna barn För fullgångna barn som inte är friska görs en individuell bedömning huruvida barnets tillstånd tillåter hud mot hud med mamman, vilket ska eftersträvas så långt som möjligt. Annars görs det så fort barnets tillstånd tillåter även om det förflutit lång tid sedan förlossningen ägde rum. Dokumentera. Vårdprogram: Amning för friska fullgångna barn som genomgått en normal förlossning/planerat sectio/okomplicerat akut sectio. Se även VÅRDRUTINER FÖR NYFÖDDA PÅ FÖRLOSSNING/BB/EFTERVÅRD gemensamt för vårdkedjan i ÖLL samt Sectio, elektiva - vårdprogram 1. Barn som ammats under första vakenhetsperioden kan få sova ostört tills barnet själv visar tecken att vilja komma till bröstet. Uppmuntra hud mot hud kontakt. Det är viktigt att mamman/föräldrarna görs medvetna om barnets signaler och att barnet verkligen kommer till bröstet så ofta som det önskar. Det är viktigt att gå igenom amningsteknik med mamman/föräldrarna för att förebygga smärtsam amning och amningsproblem, Se bilaga 3. Dokumentera. 10

2. Barn som inte ammats under första vakenhetsperioden. Om barnet sover avvaktas till dess barnet visar tecken på att vilja suga dock inte längre än första dygnet. Förutsättningen är att mamman har barnet nära och ligger med barnet hud mot hud så fort hon vilar. Föräldrarna informeras om att barnet mår bra att ligga nära sin mamma eller sin pappa/partner om mamman är upptagen. Avvakta med amningsförsök till dess att barnet visar tecken på att vilja suga. Hud mot hudkontakten stimulerar amningsreflexerna. Hud- mot hud betyder att det inte finns några kläder mellan mor och barn utan barnet har så stor hudyta som möjligt mot mamma/pappa/partner. Försäkra dig om att mamman har kunskap om att hud mot hud stimulerar amningsreflexerna, håller barnet varmt och gör att både mor och barn blir lugnare så att barnet skriker mindre samt att blodsockret då ligger mer stabilt. Dokumentera. 3. Barn som separerats från mamma under första vakenhetsperioden. Om barnet inte sugit under första vakenhetsperioden på grund av att mor och barn varit separerade är det av största vikt att barnet kläds av och läggs hud mot hud med mamman så snart mor och barn förenas. Oavsett om barnet sover eller inte vid detta tillfälle ska barnet kläs av och läggas hos mamman. Det är viktigt att mor och barn får möjlighet att knyta an, stimulera amningsreflexerna och förebygga amningsproblem. Vid kejsarsnitt, tänk på att hud mot hudkontakten har en lugnande, smärtstillande och blodtryckssänkande effekt hos mamman. Lägg gärna en kudde under vardera armen om det finns risk att barnet ska glida ner vid sidorna då mamman är påverkad av smärtlindring, Se vidare under punkten Barn som inte ammats under första vakenhetsperioden. Dokumentera. 4. Barn som inte visar tecken på att vilja suga när ett dygn gått. Fortsätt att uppmuntra hud mot hudkontakt och visa mamman hur hon kan börja handmjölka. Visa henne ev. med hjälp av tygbröst se även FI information Handmjölkning. Handmjölka ur några droppar råmjölk och ge barnet för att på så sätt stimulera sug- och sökreflexen. Informera om utdrivningsreflexen och att det kan ta flera minuter innan råmjölken kommer. Ta en paus och pröva efter en stund igen. Råmjölken ges sedan med tesked eller kopp. Försäkra dig om att mamman har kunskap om att hud mot hud stimulerar amningsreflexerna, håller barnet varmt och gör att både mor och barn blir lugnare så att barnet skriker mindre samt att blodsockret då ligger mer stabilt. Dokumentera. Se vidare steg 9. På www.karolinska.se/amningscentrum finns en videofilm som visar handmjölkning och matning med kopp. 5. Barn som inte visar tecken på att vilja amma trots ovan nämnda åtgärder. Uppmuntra fortsatt hud mot hudkontakt och att mamman fortsätter regelbundet att mjölka ur och ge på kopp/tesked tills barnet visar intresse, hur ofta är beroende på situation och mängd råmjölk. Informera mamman att det kan ta mellan 1-3 dagar innan barnet visar amningsintresse. Föräldrarna kan stimulera barnets sök- och sugreflexer genom att pussa och stryka barnet över läpparna. Sjukdomstillstånd måste tas i beaktande och barnläkare informeras. Informera om tålamod och lugn, se även amningsnapp som kan vara till hjälp om barnet öppnar munnen stort men inte börjar suga. Med amningsnapp kan sugreflexen stimuleras i gommen, se steg 6 och 9. Försäkra dig om att mamman har kunskap om att hud mot hud stimulerar amningsreflexerna, håller barnet varmt och gör att både mor och barn bli lugnare så att barnet skriker mindre samt att blodsockret då ligger mer stabilt. Dokumentera. 6. Barn som inte suger på bröstet vid hemgång. Föräldrar vars barn inte suger på bröstet vid hemgång från BB informeras om olika alternativ. Tillsammans med mamman/föräldrarna görs en amningsplanering för fortsatt amningsträning. Föräldrarna bör få besked om hur amningsplanering ska följas upp och av vem. Uppmuntra i största möjliga utsträckning koppmatning av barnet tillsammans med sug träning. Ett barn som koppmatas och ännu inte 11

7. suger på bröstet bör i samband med koppningen också få suga på något annat stimuli som det inte kommer mjölk ur. Om barnet inte tar bröstet bör amningsnapp övervägas, se steg 9. Mamman behöver inte vara kvar på BB vid krånglig amning om hon känner sig trygg med uppgjord amningsplanering. Dokumentera. Kontakt tas med mödrahälsovården/barnhälsovården för uppföljning. Barnklinik För underburna och sjuka barn uppmuntras amning så snart barnets medicinska tillstånd tillåter. Hud mot hudkontakt mellan föräldrarna och barnet (kängurumetoden) kan oftast påbörjas tidigare och är ett första steg mot amning, där föräldrarna uppmärksammas på barnets beteende och amningsreflexer. Kriterier för att uppmuntra till att börja amma bör vara att barnet inte blir påverkat i sin andning när barnet läggs i mammans famn med otillräcklig andning, apneé, låg saturation och bradycardi. Dokumentera. Att tänka på Mamma/föräldrarna bör uppmärksammas på barnets sök- och sugreflex när det vill ammas. Undvik att stressa mamman/föräldrarna med att upprepade gånger fråga om barnet har sugit under dygnet skapa lugn och trygghet för mamman se helheten. Kontakt tas med Mödrahälsovården/Barnhälsovården för uppföljning. Barnhälsovården. Barnhälsovårdens roll är att följa upp amningsplanen och ev. göra ändringar i samråd med mamman allteftersom amningen fortskrider. 12

STEG 5 Visa mammorna hur de ska amma och upprätthålla amningen även om de måste vara åtskilda från sina barn Rätt position och rätt sugteknik är en viktig förutsättning för lyckad amning. Visa för mamman barnets egen förmåga att ta bröstet då det kommit i rätt läge med munnen mitt framför bröstet. Informera om barnets sugmönster, variation i frekvens, duration och intervall. Visa hur man mjölkar ur brösten om mor och barn blir separerade. Mödrahälsovården Föräldrar kan redan under mödravården göras uppmärksammade på vikten av en god amningsteknik för att förebygga amningsproblem och bröstkomplikationer se bilaga 2, 3. Information bör även ges om vikten av god handhygien vid amning. Se vidare nedan amningsobservation. Docka och ett tyg bröst kan användas som hjälpmedel. Kvinnor som är tveksamma till amning se nedan. Förlossning/BB Barnklinik Barnhälsovården Amningsobservation, se bilaga2, 3. Erbjud dig att närvara för en amningsobservation. Detta innebär att göra föräldrarna uppmärksamma på barnets amningsreflexer, läge, tag, hur barnet suger, bekräfta mamman, inge trygghet samt att höra sig för om hur pappan kan stödja amningen. Utvärdera Hur känns det för mamman då barnet suger? Det ska inte vara förenat med svår smärta på eller i bröstet. Smärtan ska kännas hanterbar och släppa efter en stund. Vårtans utseende direkt efter att barnet släpper bröstet. Den ska inte vara klämd eller sned. Hur kan pappan stötta, vad ser och känner han? Vid amningsproblem eller då föräldrarna inte vill medverka vid en amningsobservation så kan amning och amningsteknik gås igenom med föräldrarna med hjälp av docka och ett tygbröst. Välj ett tillfälle då barnet är lugnt eller sover. Information bör även ges om vikten av god handhygien vid amning. Att tänka på Bra sugteknik. Barnet ligger mitt framför bröstet, hakan tätt intill, barnet kan sträcka sig upp för att nå över vårtan. Näsan är fri, händerna nära munnen, barnet kan suga utan att vrida på huvudet. Hudkontakt. Glöm inte att uppmuntra hud mot hudkontakt mage mot mage om barnet har svårigheter att få stort och bra tag. Mindre bra sugteknik. När bröstvårtan hamnar på hakan, under munnen kan barnet inte få tag utan att böja sig framåt. Då plattas näsan till, hakan lättar från bröstet och är inte till hjälp att få fram mjölken, samt att bröstvårtan kläms. Mer att tänka på Använd positiva ord när du gör en amningsobservation. Bekräfta allt som är bra hos både mor och barn, extra viktigt innan du föreslår någon förändring. Försök normalisera istället för att problematisera kring amning och det nyfödda barnets beteende. Dokumentera. 13

Barnklinik Att uppmuntra amning på barnklinik innebär att mamman ska inges lugn, tålamod och tillit även om amningsstarten blir fördröjd på grund av barnets tillstånd. Hud mot hud kontakt uppmuntras och är ett första steg till amning. På barnkliniken bör man eftersträva att låta barnet ligga hud mot hud hos sina föräldrar så långa stunder som möjligt, jämför Steg 4. Pedagogiskt är att använda amningshjulet ett hjälpmedel för föräldrarna och även för personal att se barnets framsteg. Det är viktigt att amning ses som närhet, tröst och trygghet och som på sikt oftast innebär full nutrition. Föräldrarna görs delaktiga i vården och uppmuntras till att vara barnets primära vårdare. Personalen blir pedagoger som stödjer och lotsar under vårdtiden. För sjuka och prematura barn kan ofta amningsnappen underlätta amningen se Steg 9. Täta amningstillfällen är att föredra framför få och långdragna. Detta underlättas av vård hud mot hud då mamman tidigt lär sig tolka barnets signaler och kan ta tillvara de stunder barnet visar tecken på att vilja suga. Dokumentera. Omvårdnadsepikris om vårdtiden på barnkliniken skickas till barnhälsovården. Urmjölkning Mödrar vars barn behöver neonatalvård/alternativt inte kan ammas, bör så snart som möjligt ges information om urmjölkning. Om barnet vårdas på barnavdelningen används informationspärmen som individualiseras till varje föräldrapar, se steg 1. Mammans bröstmjölk är viktig för barnets välbefinnande. Urmjölkningen bör påbörjas så snart som möjligt efter förlossningen. I första hand bör urmjölkning för hand introduceras, om inte kvinnan har andra önskemål angående urmjölkningsmetod. Psykologiskt är handmjölkning att föredra som introduktion. Dessutom vet vi idag att handmjölkad humanmjölk är mer näringsrik och är fetare än elektrisk pumpad humanmjölk. Vid längre tids urmjölkning bör mamman också informeras om alternativ till handmjölkning. Elektrisk bröstpump är lämpligast när längre tids urpumpning förväntas. När kvinnan använder elektrisk pump ska hon uppmärksammas på att dubbelpumpa är att föredra pga. av att det höjer prolaktinhalten ytterligare, vilket medför ökad mjölkvolym. Urmjölkningen bör ske regelbundet ca var tredje timme från första dygnet, även nattetid beroende på kvinnans välbefinnande. Om kvinnan använt elektrisk pump under längre tid bör hon göras uppmärksam på att hennes utdrivningsreflex kan ha betingats till pumpens ljud. Det kan då vara en god ide att sätta på ljudet av pumpen vid amning ett tag framöver. Kvinnor som är tveksamma till amning eller inte vill amma Kvinnor som är tveksamma till amning eller inte vill amma ska bemötas med respekt för sina känslor och val till amning. Det är viktigt att hon inte känner sig ifrågasatt samtidigt som man bör försäkra sig om att hon får objektiv och riktig information. Stöd och vägled henne i annan uppfödning. Ta hjälp av broschyren Till dig som inte ammar se steg 1. Viktigt att dokumentera och att göra en vårdplanering i samråd med mamman. Samverka i vårdkedjan mödrahälsovård/förlossning/bb/barnklinik/barnhälsovård för uppföljning av vårdplanering. 14

STEG 6 Informera mammorna om att nyfödda barn ej skall ges mat eller dryck utöver bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt indikerat Friska nyfödda fullgångna barn behöver vanligtvis ingen annan näring eller vätska än den som mamman har i bröstet, först kolostrum och sedan mogen mjölk. Att ge något utöver bröstet är att störa det naturliga samspelet mellan mor och barn. Mammans mjölk är avpassad i mängd efter hennes barns behov och är immunologiskt viktig för att förebygga vanliga sjukdomar. Barn som av medicinska skäl behöver tillmatas finns omnämnda i VÅRDRUTINER FÖR NYFÖDDA PÅ FÖRLOSSNING/BB/EFTERVÅRD gemensamt för vårdkedjan i ÖLL. Barnläkare kan vid behov ordinera tillmatning utöver kriterierna i vårdprogram. Övriga barn ska inte tillmatas, om inte föräldrarna aktivt kräver detta efter att ha fått information enligt rekommendationer. Mödrahälsovården Uppmärksamma blivande mammor med barn som kan behöva tillmatning av medicinska skäl. Det är exempelvis gravida med diabetes, förväntat barn med tillväxthämning, ökad risk för prematurbörd samt kvinnor med tidigare komplicerad amning. Dessa kvinnor är ofta i behov av individuell information. Lämpligt är instruktion av handurmjölkning, se steg 5, information om råmjölk och mjölkproduktion, amningsstart och effekter av hud mot hudkontakt, se steg 4 och bilaga 5.samt den information som nämns nedan. Förlossning/BB Amningsbefrämjande omvårdnadsåtgärder för barn som ordinerats tillmatning på förlossning/bb. Försäkra dig om att föräldrarna känner till: 1.Att tillmatning görs på grund av att barnet tömt/eller inte byggt upp sina egna reserver/energidepåer och behöver näring utöver mammans värdefulla råmjölk. Att mamman har råmjölk som är värdefull och att tillmatningen bara är tillfällig under ett par dagar och efter det kan full amning etableras utifrån mammans eget önskemål. Varför plasmasocker tas, om det är aktuellt. 2.Hur mamman kan handmjölka, se steg 5 och att frekvensen urmjölkning är individuell beroende på mängden råmjölk, mammans hälsa, motivation samt barnets behov och barnets intresse för amning. Att den urmjölkade mängden sätts i relation till urmjölkningsfrekvensen och/eller om barnet även ammar. Att modersmjölksersättning inte behöver ges då mamman har råmjölk, som motsvarar ordinerad mängd ersättning. 3. Effekterna av hud mot hudkontakt, se steg 4 samt bilaga 4. 4.När barnet är intresserat av att amma erbjuds noggrann amningsobservation, se steg 5. Om barnet är intresserat av att amma och ammas på ett bröst kan mamman handmjölka det andra bröstet och ge den urmjölkade råmjölken som tillmatning. 15

5.Att plasmasocker kontroller sker enligt VÅRDRUTINER FÖR NYFÖDDA PÅ FÖRLOSSNING/BB/EFTERVÅRD gemensamt för vårdkedjan i ÖLL, eller efter barnläkares individuella ordination. Att tänka på vid tillmatning av medicinska skäl: Bröstmjölk från modern används alltid som tillmatning i första hand. Handurmjölkningfrekvens samt bröstmjölksmängd bedöms individuellt i varje enskilt fall då urmjölkad mängd kan variera stort. Sträva efter att situationen känns hanterbar för mamman. För barn som ordineras tillmatning dokumentera i journal samt i observationslista barn. Indikation, tillmatningssätt, mängd samt typ av ersättning, amning-/amningsförsök, tidpunkt ska dokumenteras. Då det är aktuellt dokumenteras också barnets temperatur, plasmasockervärde, hud mot hudkontakt samt daglig vikt. När bröstmjölksersättning ordineras som tillmatning tas allergianamnes. Om allergi finns hos båda föräldrarna, alternativt svår allergi hos en av föräldrarna eller ett syskon ges Nutramigen i första hand, enligt rekommendationer från barnläkarföreningens allergigrupp. Vid medicinsk indikation bör vårdpersonalen tillmata barnet eller förvissa sig om att föräldrarna klarar att tillmata barnet. Gör daglig vårdplanering i samråd med föräldrarna/mamman och eventuellt barnläkare angående mängd och tillmatningsintervaller. Eftersträva små och täta mål istället för få och stora. Dokumentera. Barn som tillmatas skall alltid följas med dagligt allmäntillstånd, exempelvis bedömning av hud, turgor, miktion, avföring, slemhinnor, samt ev. plasma-sockervärden. Tillmatningen minskas successivt så att mammans mjölkmängder ökar. Gör mamman/föräldrarna medvetna om att tillmatning kan minska antal amningstillfällen samt att mjölkproduktionen stimuleras av att barnet suger ofta. Dokumentera. Om tillmatning inte är utsatt vid hemgång görs en vårdplanering. Dokumentera indikation för tillmatning samt vårdplanering/strategi för uppföljning av mödrahälsovården/barnhälsovården. Se vidare Uppföljning av tillmatning Barnhälsovården. Omvårdnadsåtgärder vid viktminskning >10 % Tillmatning med modersmjölksersättning är bara en förstahandsåtgärd om föräldrarna aktivt kräver detta, om urmjölkad bröstmjölk från mamman inte finns i adekvat mängd eller om barnet är i så dåligt skick att en akut åtgärd måste göras. Att tänka på vid viktminskning>10 % Ditt förhållningsätt, ditt sätt att presentera situationen, se steg 2, och dina ordval väger tungt för mammans uppfattning och upplevelse av den fortsatta amningen. Se helheten: Hur ser barnet ut? Gör ett nutritionsstatus. Nutritionsstatus, allmäntillstånd Vikt, vakenhet/allmäntillstånd, kiss/bajs, hud, slemhinnor, turgor och tonus. Hur mycket har barnet gått ned i vikt? Är det mer än 10 %, nästan 10 % eller på gränsen. Har barnet haft mekonium innan första nakenvikten? Har mamman haft en EDA under förlossningen? Hur många gånger har mamman haft möjlighet att amma sedan förlossningen, hur känns det när hon ammar, sår på bröstvårtan? Kom ihåg de flesta kvinnor bildar mer mjölk på dag 2 till 3, ge amningen en chans. Hur mår mamman? Är det något som oroar henne, förväntningar, tillit till amning? 16

Erbjud en amningsobservation, se steg 2. Utvärdera barnets tag om bröstet och utdrivningsreflexen genom att titta på sugmönstret åtgärda om utdrivningen inte fungerar. Efter bedömning och åtgärd av amningsobservation uppmuntra hud mot hudkontakt och att mamman ammar oftare närmsta dygnet ny vikt på kvällen eller nästa morgon. Om urmjölkning/pumpning behövs sträva efter hanterbarhet för mamman, tänk på att amma och pumpa är ett stressmoment undvik urmjölkning om barnet ammar ofta. Gör en vårdplan tillsammans med mamman/föräldrarna. Dokumentera Kontakt tas mödrahälsovården/barnhälsovården för uppföljning. Barnklinik Prematura och sjuka barns tillmatning varierar stort, från att ammas helt till att tillmatas helt via sond, kopp eller nappflaska. Studier visar att kopp är att föredra framför nappflaska. De amningsbefrämjande omvårdnadsåtgärderna ovan kan tillämpas även på barnklinik men med hänsyn till den enskilda mamman/familjen och barnets tillstånd, behov, situation och välbefinnande. Mamman/föräldrarna informeras om När ditt barn vårdas på barnklinik individuellt anpassad pärm se steg 1. Mödrahälsovården/Barnhälsovården Uppföljning av tillmatning efter att familjen gått hem från sjukhuset. Ditt förhållningsätt, ditt sätt att samtala om situationen, se steg 2, och dina ordval väger tungt för mammans uppfattning och upplevelse av den fortsatta amningen. Följ och utvärdera vårdplanen regelbundet. Förhör dig om hur mamman/föräldrarna upplever tillmatningen och tillmatningssättet. Utvärdrera viktutveckling, amningsfrekvens och mängd tillmatning. Gör vid behov en amningsobservation, se steg 5. Efter utvärdering och bedömning stöd mamman i att minska tillmatningsfrekvensen och öka amningstillfällena. Se även steg 8 Förhållningssätt och råd vid oetablerad amning/otillräcklig mjölkmängd. 17

STEG 7 Praktisera samvård tillåt mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt Genom att praktisera samvård dygnet runt, kan barnets och mammans behov av närhet till varandra tillgodoses, vilket ger mindre skrikiga barn och färre oroliga mödrar. Samvård stärker den känslomässiga bindningen och underlättar amningen. Mödrahälsovården Föräldrarna förbereds i föräldrautbildningen för samvård. Uppmuntra mor barn att vara tillsammans dygnet runt och kvinnans partner informeras om möjligheten att kunna vara på BB under dagtid för att lära känna och vårda sitt barn. Avdelning Q erbjuder även familjerum. Föräldrarna förbereds i fördelarna att vara tillsammans dygnet runt vid hemkomsten. Informera också om mammans förändrade sömnmönster för att skapa realistiska förväntningar inför den första tiden. Ge föräldrarna informationsbladet Allmänna råd om nyfödda barn. Informera om barnets behov, sömnmönster, dygnsrytm, signaler och amningsmönster som varierar och förändras de första dagarna - veckorna. Ge föräldrarna rätt förväntningar. Bröstmjölkens variation och sammansättning under dygnet. Att amning och hud mot hudkontakt hjälper mamman att slappna av. Att ett för litet tag om bröstet kan vara orsak till att barnet vill amma konstant. Att tänka på vid hemkomst: Din inställning och ditt förhållningssätt har betydelse för hur föräldrarna uppfattar situationen. Var medveten om din kunskap om nyblivna mammor och nyfödda barns sömn och vakenhetsrytm över dygnet. Många mammor/föräldrar blir lugna när de får veta att barnets beteende och dygnsrytm är alldeles normal och att det kan vara svårt att sova längre stunder som nyförlöst. Ge mamman utrymme och möjlighet att beskriva sina förväntningar, behov, känslor och eventuell oro. Försök hjälpa henne att se det positiva i att ha barnet hos sig även nattetid för att lära känna barnet. Amningen kan underlättas om barnet ligger nära henne. Försök att normalisera istället för att problematisera. Om mamman är orolig erbjud tätare kontakt. Förlossning/BB Mammors/föräldrars behov att vara nära sitt barn varierar stort och är även kulturellt betingat. Var lyhörd för den enskilda mamman/föräldrarna och försök att stötta och stärka föräldrarna att klara både amning och omvårdnaden av barnet självständigt. Försäkra dig om att föräldrarna känner till: Hur det nyfödda barnets behov, sömnmönster, dygnsrytm, signaler och amningsmönster varierar och förändras de första dagarna veckorna. Ge föräldrarna rätt förväntningar. Hur mammans sömnmönster ändras och att det kan vara svårt att sova som tidigare. Att amningen och hudkontakt med barnet hjälper mamman att slappna av. Att ett för litet tag om bröstet kan vara orsak till att barnet vill amma konstant. Om mamman på grund av oro/rädsla/trötthet eller av annan orsak inte vågar ha barnet hos sig nattetid var noga att ge extra stöd och information. 18

Att tänka på: Din inställning och ditt förhållningssätt har betydelse för hur föräldrarna uppfattar situationen, se att tänka på steg 2. Var medveten om din kunskap om nyblivna mammors och nyfödda barns sömn och vakenhetsrytm över dygnet. Många mammor/föräldrar blir lugna när de får veta att barnets beteende och dygnsrytm är alldeles normal och att det kan vara svårt att sova längre stunder som nyförlöst. Ge mamman utrymme och möjlighet att beskriva sina förväntningar, behov, känslor och eventuell oro. Försök hjälpa henne att se det positiva i att ha barnet hos sig även nattetid för att lära känna barnet. Försök normalisera istället för att problematisera. Om mamman/föräldrarna är oroliga erbjud dig att titta in till mamman då och då för att se hur det går. Om mamman/föräldrarna aktivt önskar barnvakt erbjud då kortare stunder samt förklara vikten av hudnära vård den första tiden. Barnkliniken Målet är att minimera separation mellan mor och barn. Se mamman som en resurs för sitt barn. På neonatalavdelningen befrämjas samvård i så stor utsträckning som möjligt. Hänsyn måste dock tas till barnets tillstånd och tillgång på samvårdsrum. När mamman ligger kvar på BB eller är hemma erbjuds föräldrarna på dagtid vistas hos barnet så mycket som möjligt. Barnhälsovården Många föräldrar har funderingar över om barnet kan sova i deras säng eller måste ha egen säng och/eller eget rum. I samhället idag råder delade meningar. Amningen kan dock underlättas av att barnet ligger nära sin mamma. Det viktiga är att föräldrarna känner sig trygga, får göra informerade val, att vi som personal är informerade om de fakta som finns idag, se socialstyrelsens folder Minska risken för plötslig spädbarnsdöd samt att vi inte påverkar föräldrar till något som inte känns hanterbart för dem. Föräldrar som vill veta mer kan med fördel rekommenderas att läsa: Vad är naturligt för mittbarn, se steg 1. 19

STEG 8 Uppmuntra fri amning Amning är inte bara mat utan också ett sätt att leva tillsammans med barnet. Amningsstunderna är stunder av närhet och värme samt stärker banden mellan mor och barn. Det är därför bra att uppmuntra mamman att ge bröstet så ofta barnet vill, utan förbehåll. Amningsperioden är en tid i livet som av mamman kräver tid, tålamod och tilltro till sin egen förmåga. Mödrahälsovården På mödrahälsovården och i föräldragrupp bör kunskap om barnets beteende, barnets signaler, sugfaser, sugmönster och om de stora variationerna i amningsfrekvens, intervall samt duration de första dagarna diskuteras så att föräldrarna får realistiska förväntningar på amningen den första tiden. Föräldrarna informeras om hur amningsmönstet förändras över tid under de första två månaderna och att de första veckornas amning oftast är mer intensiv. Litteratur för föräldrarna att läsa: Sugen på livet och Vänta barn. Omvårdnatsåtgärder vid oetablerad amning/otillräcklig mjölkmängd efter hemkomst från förlossning/bb samt barnklinik, se nedan under Barnhälsovården. Tänkbara orsaker till oetablerad amning, se nedan under Barnhälsovården. Förlossning/BB Mamman uppmuntras att följa barnets rytm och vara uppmärksam på när barnet signalerar att vilja amma. Försäkra dig att föräldrarna känner till: 1. Det friska fullgångna barnets sömnmönster första dygnet och amningsfrekvens. Att barnet efter första vakenhetsperioden oavsett om barnet ammat eller inte kan sova länge och därefter börja amma mer och mer, se steg 4. 2.Att det under andra, tredje dygnet är vanligt att barnet vill amma alltifrån ca 6 gånger upptill ca 15 gånger/dygn. 3.Att amningsteknik kan påverka hur ofta barnet vill amma Stort tag om bröstet ger en mer effektiv tömning. För litet tag kan innebära att barnet vill suga konstant. Att tänka på: Egna förhållningssättet, se Att tänka på steg 2. Överensstämmer den egna kunskapen som förmedlas med den som rekommenderas. Din kunskap om amningsfrekvens de första dagarna och senare amning. Att barnets tag om bröstet kan påverka amningsfrekvensen. Barnkliniken Mammor som av någon anledning inte kan börja amma fritt på grund av barnets tillstånd skall informeras om att det inte är för sent att etablera amningen. Även prematura och sjuka barn kan amma fritt där barnets tillstånd tillåter det. Att tänka på! Egna förhållningssättet se att tänka på steg 2. Överensstämmer den egna kunskapen som förmedlas med den som rekommenderas. 20

Din kunskap om amningsfrekvens de första dagarna och senare amning. Att barnets tag om bröstet kan påverka amningsfrekvensen. Barnhälsovården Omvårdnadsåtgärder vid oetablerad amning/otillräcklig mjölkmängd Att tänka på Ha gott om tid vid mötet med mamman. Tänk på förhållningssätt och ordval, se att tänka på steg 2. Var medveten om din egen kunskap, tillit och attityd till problemet. Se helheten hur mår mamman och barnet, hur har de det tillsammans? Försök normalisera och inte problematisera. Undvik onödiga råd Bekräfta föräldrarna visa på det som är bra. Tänkbara orsaker till oetablerad amning Att fundera över i samtalet med mamman/familjen: Hur mår mamman? Välbefinnande, sömn, kost, dryck, stöd, förlossningsupplevelse? Upplevelse av kontakt med barnet? Motsvarar situationen förväntningarna? Mammans förväntningar på amning? Tidigare erfarenheter. Hur tror mamman själv att det kommer att gå med amningen? Hur viktig är amningen för mamman? Inte övertygad om att amning är bra? Vad funderar mamman över, vilka kunskaper har hon om problemet? Vad är det som gör att mamman tror att det är för lite mjölk? Be mamman berätta vad hon är orolig för, råd hon fått. Vilket stöd hon har från sitt nätverk. Hur mår barnet? Välbefinnande? Ålder? Utveckling? Temperament? Sömnmönster? Urin? Avföring? Beteende vid bröstet? Är viktutvecklingen ett problem? Nutritionsstatus? Hur ammar mamman? Frekvens, duration, ammar hon på natten, ett eller båda brösten per amningstillfälle? Vem avslutar amningen mamman eller barnet? Bröstkomplikationer, sår, knölar, smärtsam amning? Omvårdnadsårgärder i samråd med mamman/familjen Amningsobservation, se steg 5 samt bilaga 2,3. Individuella råd efter vad som framkommer i samtalet med mamman. ett bröst eller båda per tillfälle? finns möjlighet att amma oftare än vanligt, passa på när barnet är mer vaket? amning på natten? om urmjölkning introduceras är det viktigt att det görs i relation till hur ofta barnet ammas och vad som är hanterbart för mamman undvik överdrivet pumpande. Hitta strategier som kan öka välbefinnande. Gör en omvårdnadsplan tillsammans med mamman som är väl avvägd, sträva efter hanterbarhet för kvinnan. 21

STEG 9 Ej ge nappar till ammade spädbarn, varken sug eller dinappar Varken sug- eller dinappar bör rekommenderas till friska fullgångna barn, som har fri tillgång till bröstet och förväntas kunna amma. Reservation för tröstnappar som kan ges till prematura och sjuka barn, då oftast barnen inte har fri tillgång till mammans bröst. Mödrahälsovården På mödrahälsovården och i föräldragrupp kan föräldrarna tillfrågas om deras inställning till napp och om de hört hur den kan påverka amningen, frekvens, sök- och sugreflexen. Informera om att den rekommendationen är till för att stödja amningen Att studier visar att nappanvändning och flaskmatning, speciellt de två första dygnen, påverkar sugbeteendet och mjölkproduktionen. Att tröstnapp ger färre amningstillfällen per dag vilket är ogynnsamt för en etablerad amning och att det kan leda till att amningstidens längd blir kortare än vad mamman tänkt sig Att det är olika sugteknik samt olika hastighet på mjölkflödet mellan flaska och bröst vilket kan leda till att barnet kan ha svårare att ta bröstet, tappar tålamodet, skriker eller somnar innan utdrivningsreflexen kommit igång samt att mamman kan få ont i bröstvårtan. Att barn kan klara att växla mellan de olika sätten, speciellt om de först lärt sig suga på bröstet. Istället för att erbjuda barnet ett finger att suga på är det bättre att hjälpa barnet att föra in sin egen hand till munnen och då suga på sin egen knoge se nedan. Informera om amningsnapp se nedan. Informera om koppmatning som ett amningsvänligt alternativ till flaska se nedan. Att tänka på: Eget förhållningssätt till nappanvändning, koppmatning, amningsnapp och fingersugning. Var ödmjuk och saklig i informationen du ger. Rekommendationen skall inte användas som förbud. Hur vi bemöter mammor som uttrycker att de själva inte vill bli napp för sina barn. Undvik att tala negativt om amningsnapp och skuldbelägga mamman om hon valt att använda den. Förlossning/BB Föräldrar som har frågor kring napp bör få information på ett sakligt och nyanserat sätt. Försäkra dig om att föräldrarna känner till följande: Att det är en rekommendation som syftar till att stödja amning. Att studier visar att nappanvändning och flaskmatning speciellt de två första dygnen, påverkar sugbeteendet och mjölkproduktionen. Att studier visar att tröstnapp ger färre amningstillfällen per dag, vilket är ogynnsamt för etablerandet av amning och kan leda till att den totala amningstidens längd blir kortare än vad mamman tänkt sig. Att det är olika sugteknik samt olika hastighet på mjölkflödet mellan flaska och bröst vilket kan leda till att barnet kan ha svårare att ta bröstet, tappar tålamodet, skriker eller somnar innan utdrivningsreflexen kommit igång samt att mamman kan få ont på bröstvårtan. Att barnet kan klara att växla mellan de olika sätten, speciellt om de först lärt sig suga på bröstet. 22