ÅRS BOK OKT 2013 OKT 2014

ÅRS BOK OKT 2013 OKT 2014 IBD NYHETSBREV från Ferring Läkemedel AB

REDAKTÖRER: Olof Grip Anders Rönnblom Henrik Hjortswang Hans Strid Pontus Karling

Nr 7 Okt 2013 IBD NYHETSBREV - från Ferring Läkemedel AB Hösten är fortfarande mild och naturen visar upp ett magnifikt spektrum av färger. Ett år har nu förflutit med IBD-referat utvalda av olika gastroenterologer i Sverige och här kommer ett axplock av studier från de senaste två månaderna som jag tycker har varit spännande utan att det egentligen har presenterats några major breakthroughs. Hoppas att även ni finner dessa intressanta. God läsning. Olof Grip Månadens redaktör Olof Grip docent, överläkare vid Gastrokliniken, Skånes universitetssjukhus Incidensen av Crohns sjukdom ökar i Uppsala Alla patienter som insjuknade i Crohns sjukdom under åren 2005-2009 registrerades. Man fann 264 patienter i upptagningsområdet vilket gav en incidens på 9,9 per 100 000 invånare och år. Incidensen hos barn <17 år var den samma, 10 per 100 000 och år. Hos 51% var sjukdomen lokaliserad ileocekalt och 23% hade strikturerande eller penetrerande sjukdom vid diagnos. Andelen som genomgick en tarmresektion första året var 12,5% och ålder >40 vid diagnos var en oberoende riskfaktor för kirurgi första året. Sjöberg D, et al. J Crohns Colitis 2013. Sep 11. Prevalensen av IBD i Sverige 2010 Med hjälp av socialstyrelsens patientregister kunde författarna identifiera 61 344 levande individer med IBD i Sverige 2010. Medelåldern var 50 år och 51 % var män. Detta gav en sammanlagd prevalens på 0,65%. Vid uppdelning av sjukdomarna hade 18 299 diagnosen CD, 32 835 UC och 10 200 hade båda diagnoserna. Av alla IBD patienterna hade 24% haft minst ett större kirurgiskt ingrepp. Ileocekalresektion eller partiell tunntarmsresektion var den vanligaste operationen utförd hos 35 % av CD patienterna och kolektomi var den vanligaste operationen vid UC (12%). Mindre kirurgi hade utförts hos 18% av CD patienterna och hos 4% av UC. Vid titt på förskrivningsmönster hade 62% fått recept på mesalazin, kortikosteroid, immunmodulerare eller biologiskt läkemedel. 26% hade extraintestinala manifestationer där ledbesvär som det vanligaste. Büsch K, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Oct 16. Dessa är de färskaste epidemiologiska uppgifterna i har på IBD i Sverige och för Crohns sjukdom är de något högre än de av Lapidus rapporterade ett decennium tidigare från Stockholm. Dessa incidens- och prevalenssiffror är bland de högsta i världen.

Nr 7 Okt 2013 Lukt och smak vid IBD En tysk grupp undersökte lukt och smaksinnet hos 59 IBD patienter (37 med CD och 22 med UC) och jämförde mot friska kontroller. De använde sig av validerade luktstickor och smakremsor och fann att IBD-patienterna hade svårare för att känna odör, 58% var hyposmiska (nedsatt förmåga att känna odör). IBD-patienterna var sämre på att känna alla smaker utom surhet. Framförallt var förmågan att känna salt och bitter nedsatt, 30% var hypogeusema (nedsatt förmåga att känna smak) Patienterna var inte medvetna om deras nedsatta lukt och smakfunktion. Ingen skillnad sågs mellan CD och UC. Sjukdomsaktivitet påverkade inte funktionen. Steinbach S, et al. PLoS One. 2013 Sept 25;8(9) Detta är den första studien som tittar på hur lukt och smaksinnet kan påverkas av IBD. Nedsättningen kan försämra livskvaliteten och möjligen bör patienterna informeras och få råd för hur de kan kompensera för dessa brister. Vitamin D och IBD I en australiensisk studie tittade man på sambandet mellan vitamin D och inflammation hos IBD-patienter. Studien var på 40 patienter med Crohn s sjukdom, 31 patienter med ulcerös kolit och 23 kontroller. Författarna mätte serumnivåerna av 25(OH)D och vitamin D- bindande protein och jämförde mot markörer för systemisk och intestinal inflammation. De korrigerade för solexponering, oralt intag av vitamin D och övervikt och fann en stark invers korrelation (Pearsons r= -0,37, P=0,003) mellan serumnivåerna av 25(OH)D och f- kalprotektin hos patienter med CD och UC. Grag M, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013 Oct 7. Under en längre tid har vitamin-ds roll diskuterats vid kroniskt inflammatoriska tillstånd såsom diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, astma, multipel skleros och cancer. Denna studie pekar på att vitamin-d även kan ha en immunomodulerande effekt vid IBD. Det är dock ingen interventionell studie och det är fortfarande oklart om D-vitaminsubstitution kan minska den intestinala inflammationen. Mikrobiotan hos patienter med ulcerös kolit skiljer sig från den som ses vid Crohns sjukdom I denna studie från Leuven visade författarna med hjälp av kvantifiering av bakteriella metaboliter i avföringen från 127 patienter med UC och 87 kontroller att den mikrobiella sammansättningen inte är den samma. Jämfört mot kontroller visade sig att UC patienter hade lägre halter av buturat-producerande bakterierna Roseburia hominis och Faecalibacterium prausnitzii och båda bakterierna visade en invers korrelation med sjukdomsaktiviteten. Korta fettsyror (SCFA) var också reducerade hos patienter med UC. Samma grupp har nyligen visat att vid CD ses en dysbios med en minskning av F prausnitzii, Bifidobacterium adolescentis och en ökning av Ruminococcus gnavus. Denna mikrobiella sammansättning sågs inte vid UC vilket talar för att olika arter har betydelse för patogenesen vid CD och UC. Författarna spekulerar i möjligheten för att använda R hominis och F prausnitzii till att återställa och behålla den mikrobiella balansen med hjälp av selektiva probiotika, prebiotika och/eller synbiotika. Machiels K et al. Gut 2013 Sep 10

Nr 7 Okt 2013 Patienter med Crohns sjukdom har högre halt av E.coli i tarmslemhinnan Det är tidigare visat att E.coli är vanligt förekommande i mikrobiotan vid IBD men det har varit oklart om bakterierna tar sig in i mukosan. I denna studie kunde författarna visa med biopsier från 30 patienter med CD, 15 med UC och 14 friska kontroller att mukosa-associerad och intracellulär E.coli var mer vanligt förekommande hos patienter med IBD. Mukosa-associerad E-coli var mer vanligt hos patienter med CD än hos UC och än lägre hos friska kontroller. Likaså förekom E.coli intracellulärt oftare hos CD (90%) än hos UC (47%) och inte alls hos friska kontroller (0%). De fann totalt 40 stammar av E.coli vilka fenotypades med molekylär sekvensering, adhesiva och invasiva egenskaper, virulens, uttryck av antimikrobiella resistenta gener och proteinstruktur. Av de stammar som hittades vid CD var bara 2 stammar adherenta och invasiva men i övrigt kunde de inte identifiera några patogena faktorer. Elliott TR, et al. Inflamm Bowel Dis. 2013 Oct; 19(11):2326-38. Slutsatsen författarna drar är att E.coli i sig saknar patogena egenskaper utan närvaron i tarmslemhinnan vid IBD är sannolikt ett uttryck av defekt mukosaimmunitet eller barriärdysfunktion. Utvecklandet av antikroppar mot infliximab I en prospektiv studie från Israel undersöktes halten av antikroppar mot infliximab (ATI) under åren 2009-2012 vilka korrelerades till sjukdomsaktivitet och ändringar i dos. Dalvärden av infliximabkoncentration och ATI mättes före varje infusion hos 125 IBD patienter (98 med CD och 27 med UC) i 1119 serumprover. Kaplan- Meier analyser visade att 42 % av patienterna förblev fria från ATI efter 4 års behandling. De flesta patienterna (90%) som utvecklade ATI gjorde det inom de första 12 månaderna av behandlingen. ATI incidensen var lika stor hos de som erhöll behandling episodiskt (n=14) som hos de som fick behandlingen schemalagt (n=111). De som stod på kombinationsbehandling med immunomodulator var längre fria från ATI jämfört mot de i monoterapi i gruppen som fick infliximab regelbundet. Studien visade att 51% behöll sitt kliniska svar på behandling och seriella mätningar visade att utvecklandet av ATI ofta föregick ett kliniskt skov. Studien visade också att enstaka och övergående ATI kan bildas när som helst under behandlingen och dessa saknar oftast klinisk betydelse. Ungar B, et al. Gut 2013 Sep 16. Vid insättande av infliximab (och andra antikroppar) är immunogenisiteten som högst de första 6-12 månaderna. Studien pekar på vikten av samtidig immunmodulerande terapi för att undvika bildandet av antikroppar mot infliximab (ATI).

Nr 7 Okt 2013 Med terapeutisk läkemedelsmonitorering av infliximab går det att förutse sannolikheten till att uppnå slemhinneläkning I en fransk prospektiv studie inkluderades 52 IBD-patienter, 34 med CD och 18 med UC, som fick infliximab (IFX) och utvecklade en sekundär svikt på behandlingen från juni 2010 till maj 2011. Dalvärden av IFX, antikroppar mot IFX (ATI), CRP och f-kalprotektin mättes och för patienterna med UC gjordes en proktosigmoideoskopi innan IFX optimerades och efter 8 veckor. Efter att IFXdosen ökats uppnådde hälften en slemhinneläkning definierat som f- kalprotekin <250 µg/g för CD och ett Mayo score på 0 eller 1 för UC. En ökning av IFX dalvärden, ΔIFX, mellan vecka 0 och 8 var associerat med slemhinneläkning för både patienter med CD och UC. Ett ΔIFX >0,5 µg/ml var associerat med slemhinneläkning med en sensitivitet på 0,88 och en specificitet på 0,77. Vid multivariat-analys var ett ΔIFX >0,5 µg/ml efter IFX optimering den enda faktor som var associerad med slemhinne-läkning (sannolikhets ratio =2,02) för IBD-patienter. Paul S et al. Inflamm Bowel Dis. 2013 Sep 5. Författarna i denna studie menar genom att mäta dalvärden för IFX kan vi prediktera sannolikheten för att uppnå slemhinneläkning. Vi har begränsade möjligheter till terapeutisk IFX monitorering i Sverige. Samtidigt har vi goda möjligheter i stora delar av landet att direkt mäta kalprotektin som ett mått på slemhinneläkning varför jag inte tror att vi kommer använda dalvärden på denna indikation. Däremot har dalvärden sannolikt en plats inför läkemedelsoptimering. Merkaptopurin som en andrahands tiopurin I en studie från Edinburgh undersökte man möjligheten av att använda merkaptopurin (MP) till azatioprinintoleranta patienter. Studien är retroperspektiv och de gick igenom 149 egna patienter (82 med CD och 67 med UC) som bytt till MP pga intolerans mot azatioprin. Dessutom gjorde de en metaanalys av alla tidigare studier med samma frågeställning (455 patienter i 11 studier). I den egna kohorten tolererades MP hos 58% av de azatioprinintoleranta och av 68% i meta-analysen. Det fanns en högre tolerans för MP i meta-analysen hos dem som reagerat med gastrointestinala biverkningar (62%) eller leverpåverkan (81%) än hos de med influensaliknande symptom (36%) på azatioprin. Av dem som slutade med MP pga biverkningar, upplevde 59% samma typ av biverkan som av azatioprin. I en större europeisk retroperspektiv studie har det nyligen rapporterat att 17 % avbryter behandlingen med azatioprin pga biverkningar. Att byta till MP hos dessa är därför ofta en framkomlig väg, undantaget de som reagerat med pankreatit eller benmärgsaplasi. På UEGW i Berlin presenterades det långtidsdata från en klinik i England på säkerhet som visar att tioguanin, den tredje purinanalogen, i lågdos kan vara ett alternativ. Möjligen kan denna på nytt bli aktuell vid IBD. Kennedy NA, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013. Oct 5

Nr 7 Okt 2013 Minskad IBD kirurgi i takt med ökad medicinsk behandling I en dansk kohortstudie innefattande 48 967 IBD patienter (13 185 med CD och 35 782 med UC) beräknade författarna den kumulativa sannolikheten att få mesalazin, kortikosteroider, tiopuriner, och anti-tnf terapi och sannolikheten för kirurgi mellan åren 1979-2011. Medicinering och risk för kirurgi undersöktes med Cox regression. Den 5-åriga kumulativa sannolikheten för större kirurgi minskade från 45% i kohort (1979-1986) till 20% i kohort (2003-2011) (P<0,001) för CD och från 12% i kohort (1979-1986) till 8% i kohort (2003-2011) (P<0,001) för UC. Risken för mindre kirurgi minskade signifikant för CD. En signifikant ökning av användandet av tiopuriner och anti-tnf sågs parallellt med en minskning av mesalazin och kortikosteroider. Ingen övertygande kirurgisparande effekt kunde ses av tiopuriner (eller kortikosteroider) i jämförelse mot dem som inte fått denna behandling. Rungoe C, et al. Gut 2013 Sep 20. Slutsatsen är att kirurgi har minskat men data var retroperspektiva och deras resultat kunde inte klart visa att det fanns en direkt kirurgi-sparande effekt av immunosuppresiv och biologisk behandling. En förklaring kan vara att det är en selektionsbias i det att patienter med mer alvarlig sjukdom sätts på immunoterapi och kortikosteroider i högre utsträckning. Ferring Läkemedel AB tillhandahåller text skriven utav extern redaktör och ansvarar därför inte för redaktörens personliga åsikter samt kommentarer.

Nr 8 Jan 2014 IBD NYHETSBREV - från Ferring Läkemedel AB Vintern gjorde ett kort och intensivt besök i Uppsala för en månad sedan, men de senaste veckorna har varit osedvanligt varma -tyvärr också ganska gråmulna. Komposten trivs dock påfallande bra och sjunker ihop snabbare än normalt. Månadens redaktör Höstens publikationer har innehållit många ambitiösa epidemiologiska och kliniska beskrivningar och det är tydligt att olika register kommit att användas alltmer i den kliniska forskningen. Anders Rönnblom Kapselskopi vid Crohndiagnostik Syftet med denna multicenterstudie från USA, Kanada, Israel och Sverige (Malmö) uppges vara tvåfaldig: att jämföra kontraströntgen av tunntarmen med kapselskopi och ileokoloskopi när det gäller förmågan att hitta inflammatoriska lesioner i tunntarmen, och att utvärdera om kapselkameran kan förbättra möjligheterna att diagnosticera tunntarmscrohn. 80 patienter i åldrarna 10-65 år inkluderades om något av följande fanns: diarré >6 veckor men <3 år, buksmärtor i samma tidsintervall eller fynd som vid extraluminal IBD (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, arthrit, perianal sjd, uveit eller aftös stomatit). Utöver detta krävdes minst 1 av följande inom 3 månader; labmässiga inflammationstecken, oförklarlig järnbrist, lågt albumin, ASCAantikroppar, abnorm leucocytscint, recidiverande feber, oförklarlig viktnedgång eller tillväxthämning hos barn eller onormal röntgen som inte säkert kan avgöra om IBD föreligger. Anders Rönnblom docent, överläkare OTM-divisionen Akademiska sjukhuset Föga förvånande upptäcktes flest lesioner med kapseln, men den avgörande skillnaden låg mellan å ena sidan kapsel och skopi och å den andra sidan konventionell röntgen. Särskilt vid ileocecal Crohn visade skopin sin styrka. I slutändan bedömdes en knapp 1/3 av de undersökta vara drabbade av Crohn. Kommentar: denna studie behandlar ett mycket viktigt kliniskt ämne. Det är inte helt lätt att följa resonemangen då inte bara metoderna jämförs utan även olika avsnitt av tunntarmen ingår i olika jämförelser, vilket är naturligt då en ileocoloskopi bara når en mycket liten del av tunntarmen. Vidare menar man att erythem innebär ett inflammatoriskt fynd, och här har författarna till Lewisscoren betydligt högre krav på vad som kan vara relevant, i synnerhet när det gäller Crohndiagnostiken. Leighton J et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology On line 27 sept 2013 Den viktigaste kontraindikationen var intag av NSAID eller acetylsalicylsyra 2 ggr/vecka eller mer under de senaste 4 veckorna.

Nr 8 Jan 2014 Use and Misuse of Small Bowel Video CE in Clincal Practice Denna review behandlar alla tänkbara användningar av kapselkameraundersökning. Jag nämner i huvudsak de indikationer som har samband med IBD, men när det gäller blödningsutredningar kan nämnas att man rekommenderar detta som tredje ågärd efter övre och nedre skopi. Man betonar även tidsfaktorns betydelse: 92% har positivt fynd vid pågående blödning men bara 13% om blödningen upphört i tidsintervallet 10 dagar till 1 år vid undersökningstillfället. En annan studie visade positivt fynd vid 91% av undersökningar som gjordes inom 2 veckor, att jämföra med 34% därefter. När det så gäller IBDdiagnostiken betonas den grundläggande oförmågan hos metoden när det gäller att skilja sår orsakade av IBD från sår av annan etiologi, tex NSAIDs. Sammanfattningsvis menar man att den primära diagnostiska åtgärden vid misstanke på Crohn, är coloileoskopi. Om denna undersökning är normal och ingen misstanke på förträngningar finns, fortsätter man med kapseln. Alternativet vid misstanke på förträng-ning är CT/MRtunntarm eller kapselkamera efter test med patencykapsel. Vid calprotectinvärden >200 ug/g i faeces är nyttan rimlig, men inte vid värden < 100. Om en patient har isolerad diarré och/eller buksmärta men inga tecken på inflammation, så är värdet med kapselkameran alltför litet för att motivera en undersökning. Kommentar: en mycket läsvärd artikel som förutom ovan nämnda ämnen, även behandlar celiakidiagnostik samt polyper och tumörer. De åsikter som framförs är helt samstämmiga med de vi utgår ifrån i Uppsala. Gerson LB Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:1224-1231 Anemi vid IBD i ett 10-årigt perspektiv (IBSEN) Det är snart 20 år sedan denna kohortstudie startade (IBD South Eastern Norway) med initialt 519 patienter med UC och 237 med Crohn (detta efter fortgående omprövning av diagnoserna). En strid ström av högintressanta och ofta citerade arbeten har flutit ur denna kohort under Björn Moums ledning, och nu var det dags för anemidata. Vid diagnos, efter 1, 5 och 10 år, var anemiprevalensen hos UCpatienterna 20%, 15%, 10% och 7,5%. Motsvarande värden vid Crohn var 48%, 21%, 16% respektive 13%. Kommentar: studien är som vanligt när det gäller IB- SEN, ovanligt klar och redig och man redovisar tydligt vilka uppgifter man har och vilka man saknar. Ovanligt i sammanhanget är att man även jämför sina resultat med en norsk normalbefolkning där anemi givetvis förekommer. Kvinnor med Crohn pekas ut som en särskild riskgrupp. Man påpekar att uppgifter om behandling saknas, och studien genomförs i tid när biologisk behandling var ovanligt liksom parenteral järnbehandling, så det är rimligt att patienter som behandlas nu bör kunna få bättre hematologisk om-vårdnad. Höivik ML et al. APT 2014;39:69-76

Nr 8 Jan 2014 Resultatet av rescuebehandling vid akut svår UC Denna brittiska studie redovisar resultaten från cirka 200 sjukhus där man samlat in data från 2008 och 2010. Totalt ingick 1836 svåra fall, men även lind-rigare skov utvärderades. Kriteriet för svårt skov var det som numera ofta används, en lätt modifikation av Truelove-Witts klassiker, där CRP ersätter SR. Märkligt nog sattes just den gränsen vid CRP>10 mg/l (brukligt är annars >30 mg/l som ekvivalent till SR>30 mm, korrekturmiss?). Sjukhusmortaliteten bland samtliga var cirka 1%, och här förelåg ingen skillnad mellan svåra och lind-rigare skov. Dödligheten var ökad 13ggr hos de >60 år (3-4%), och hos patienter över 80 år var dödligheten cirka 10%. En viktig iakttagelse var att mortaliteten inte var högre hos de som opererades efter att ha fått rescuebehandling. Bland de som inte svarade på primärbehandling med steroider fick cirka 50% rescuebehandling. Cyklosporin användes oftare än infliximab. Colektomifrekvensen totalt bland de svåra skoven var 17-19%. Kommentar: detta torde vara en av de viktigaste och intressantaste studierna i ämnet behandling av svårt colitskov, i alla händelser den särklassigt största och en riktig reallife experience. Den ofta citerade litteraturöversikten i ämnet av Dan Turner från 2007 anger en genomsnittlig colectomifrekvens på 27%, en siffra som baseras på tiden innan den biologiska behandlingen användes, så här finns nu en ny siffra för bench-marking. Mortalitet är en verklighet att räkna med, i synnerhet bland äldre (i detta sammanhang redan >60 år), och detta gällde i lika hög grad bland medelsvåra skov. Hur gammal får man vara när biologisk behandling ges? Tyvärr diskuteras inte denna intrikata fråga, men eftersom bara 50% av de som sviktade på primärbehandlingen fick CyA eller infliximab, får man väl anta att man var mycket försiktig hos de äldre. När behandlingsresultatet anges som att 17-19% colectomerades, är det också viktigt att påpeka att detta definerades som utskrivning från sjukhuset med tarmen i behåll utan ny rescuebehandling. Således vet vi inget om dessa patienters fortsatta öde! Lyckad ickeoperativ behandling bör rimligen defineras som att man skrivs ut med tarmen i behåll och sedan går i (steroidfri) remission. Lynch RW et al. APT 2013;38:935-945

Nr 8 Jan 2014 Fördröjd diagnos vid Mb Crohn ökar komplikationsrisken Rapporten kommer från den Schweiziska IBD kohortstudien (SIBDCS), som namnet till trots, snarare liknar det svenska SWIBREG än den norska IBSENstudien. Deltagande sjukhus och mottagningar har sedan 2006 inrapporterat patientfall, och här redvisas patienter fram tom juni 2011. Totalt fanns 1137 Crohnpatienter i registret, och tillräckliga data för analysen fanns hos 905 av dessa. Huvudfyndet i studien var att många patienter går med sina symptom påfallande länge innan diagnosen ställs. Medianfördröjningen var 9 månader, och särskilt gällde detta kvinnor. Multivariat logistisk regressionsanalys visade att fördröjd diagnos var associerat till stenosutveckling och ökad behov av tarmkirurgi. svenska gastroenterologer som arbetar med det många gånger större SWIBREG! Ett normalstort svenskt regionsjukhus har ungefär lika många patienter som detta nationella register. En ledare i samma nummer tar upp frågan om stenoser i ileum kan förebyggas överhuvudtaget med de behandlingsmetoder vi idag förfogar över. Deras ståndpunkt är att varken immunosuppressiva eller TNF-a hämmare visat sig kunna göra det och inte heller har de minskat det långsiktiga behovet av tarmkirurgi. Schoepfer AM et al. AJG 2013;108:1744-1753 Kommentar: det rapporterade huvudfyndet var det vi själva såg i vår kohortstudie ICURE som redovisades i förra numret av detta nyhetsbrev. Det mest anmärkningsvärda är kanske ändock att ett register med denna organisation kan innehålla så detaljerade data att slutsatser av denna art kan dras! Detta är uppfordrande för

Nr 8 Jan 2014 Golimumab vid UC Golimumab är en fullt human ak mot TNF-a som ges sc och som varit godkänd i Sverige mot RA, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit under namnet Simponi sedan 2009. Studien är i sin första del en dosfindingstudie där 291 patienter behandlades med placebo och i 3 varierande doser aktiv substans. Denna fas 2 studie övergick i en fas 3 studie vars dosering styrdes av resultatet i den första delen. Totalt behandlades 1064 patienter och primär endpoint var klinisk respons vecka 6, vilket definerades som en minskning i Mayoscore på minst 30% och minst 3 poäng. Patienterna rekryterades från 217 sites och inklusionen pågick under 40 månader, dvs i snitt en patient per site var 8:e månad. Resultat: det fanns en trend till dose-response visavi placebo. Vid 6 veckor hade numeriskt fler patienter i den högsta dosgruppen nått klinisk respons, remission, slemhinneläkning eller fått bättre IBDQscore än placebogruppen. Kommentar: när ett nytt läkemedel registrerats frågar man sig när det ska användas? De patienter som ingick i studien förefaller inte ha varit helt enkla att samla ihop trots att det räckte med svikt på 5-ASA. Man hade önskat detaljerad information om vilka 5-ASAdoser som använts innan man gick vidare till antikropparna. Dom fick inte heller ha nyttjat >40 mg prednisolon/dag eller annan biologisk behand-ling inom 12 månader, så någon rescuebehandling vid svårt skov har det sannolikt inte varit fråga om. Läkemedlet kommer att ha samma pris för de injektionspennor som innehåller 50 och 100 mg, och induktionsdosen blir 200 mg följt av 100 mg 2 v senare, och detta är begripligt då denna dos gav primäreffekt hos 51% medan dubbla dosen nådde samma mål hos 54;9% (vid placebo var siffran 30,3%). När man granskar de tabeller som presenteras som supplementmaterial på nätet finner man några intressanta omständigheter. När effekten på patienter med olika steroidnivåer jämförs (Tab S4), så kan varken 200/100 mg eller ännu mindre 400/200 mg dosen slå placebo när det gäller de som behandlats med 20-40 mg prednisolon. Vidare framgår (Tab S2+3) att det varit enklare att uppnå mucosal healing än klinisk remission. En utmaning för de som i likhet med mig inte känt sig övertygad om att endoskopibilden är viktigare än hur patienten mår. Sandborn WJ et al. Gastroenterology 2014; 146:96-109 Ferring Läkemedel AB tillhandahåller text skriven utav extern redaktör och ansvarar därför inte för redaktörens personliga åsikter samt kommentarer.

Nr 9 Mars 2014 IBD NYHETSBREV - från Ferring Läkemedel AB Efter flera år med långa, kalla och snörika vintrar så har det i år varit en osedvanligt mild vinter och en tidig vår. En bokad skidsemester i de södra fjällen i slutet på mars förefaller inte längre som ett bra val. Vädret är svårt att förutsäga och omöjligt att påverka (även om det finns snökanoner). Symtomatisk behandling finns ju i form av lämpliga kläder. Man får glädja sig åt de stunder vädret är som man önskar och försöka hantera och acceptera situationen när det inte är så som man vill och hoppas på en positiv förändring. Situationen är på så vis inte så olik den vi känner igen från mag-tarmsjukdomarnas värld. För IBD är målet att sjukdomen skall påverka livet så lite som möjligt genom att uppnå och bibehålla steroidfri remission och undvika restriktioner och komplikationer av sjukdom och behandling. De medel vi har idag, i huvudsak antiinflammatorisk behandling, symtomatisk behandling och kirurgi, räcker inte alltid hela vägen till målet. Vi behöver ökad kunskap och även om det går långsamt så går det framåt. Jag har gått igenom de senaste två månadernas rika flora av forskningspublikationer på IBD-området och valt ut några som jag hoppas kan vara av intresse. Månadens redaktör Henrik Hjortswang docent, överläkare, Mag-tarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Kan Mindfulness-baserad stressreduktion minska risken för skov i ulcerös kolit? Många patienter upplever att stress påverkar deras tarmbesvär och att det finns en koppling mellan stress och uppkomst av skov, även om det har varit svårt att säkert påvisa detta samband i vetenskapliga studier. I en studie från Chicago, USA, studerades värdet av mindfulness-baserad stressreduktion (MBSR) för att förhindra skov vid ulcerös kolit (UC) och förbättra patienternas livskvalitet. 55 individer med UC i remission (Mayo UC-DAI <2), som haft skov senaste sex månaderna och nu hade en stabil underhållsbehandling randomiserades 1:1 till MBSR eller en kontrollgrupp. MBSR bestod i åtta 2-timmarssessioner under åtta veckor med olika teman och tekniker för att reducera stress. Kontrollgruppen fick i sitt utbild-ningsprogram information om stress, men ingen träning i att hantera stress. Kontrollgruppen fick också åtta utbildningstillfällen under åtta veckor för att kontrollera för den tid, stöd och uppmärksamhet som MBSR-gruppen fick. Patienterna följdes under ett år med utvärdering vid baseline, efter 8-veckors kursen vid vecka 9-12, samt efter 6 respektive 12 månader. Vid skov under uppföljningen utvärderades patienterna och gick sedan ur studien. Primärt mål var att se om MBSR kunde minska andelen som fick skov definierat enligt Mayo score. Sekundära mål inkluderade påverkan på inflammationsprover, mått på stress, livskvalitet och psykologiska faktorer. Man fann ingen skillnad mellan de två grupperna avseende andel med skov (48% (13/27) i MBSR-gruppen mot 54% (14/26) i kontrollgruppen), tid till skov eller skovens svårighet. Man fann ingen skillnad i F-calprotectin mellan grupperna varken vid baseline eller vid sista utvärderingen för de som fick skov eller bibehöll remission. Patienter utan skov under studien angav en god livskvalitet mätt med IBDQ och det var ingen skillnad mellan grupperna. Vid skov försämrades livskvaliteten för patienter i kontrollgruppen medan MBSR-patienter bevarade en god livskvalitet.

Nr 9 Mars 2014 Även avseende stress angav MBSR-gruppen som fick skov mindre stress jämfört med de som fick skov i kontrollgruppen. För de som bibehöll remission var det ingen skillnad i stress mellan grupperna. Det var ingen skillnad i mått på depression (BDI), ångest (STAI), mindfulness (MAAS) eller upplevd förmåga att påverka sin hälsa (PHCS) mellan grupperna. I en post-hoc-analys fann man att för den tredjedel av patienterna som hade högst subjektiv stressnivå och högst U-kortisol vid baseline var andelen med skov lägre i MBSR-gruppen jämfört med kontroll-gruppen. Slutsatsen författarna drog var att MBSR inte påverkade andel eller svårighet av skov hos UC patienter i remission, men att MBSR tycks förbättra livskvaliteten vid UC genom att minska den negativa påverkan vid skov och att MBSR kan vara effektivt för att förhindra skov hos de med hög stressnivå under remission. Jedel S. et al. A randomized controlled trial of Mindfulnessbased stress reduction to prevent flare-up in patients with inactive ulcerative colits. Digestion 2014;89:142-155 Kommentar Jag uppfattar detta som en ambitiös och genomtänkt studie. Resultatet talar för att MBSR inte har en generell effekt i att förhindra skov vid UC. Däremot var MBSR kopplat till mindre påverkan på livskvalitet och stressnivå vid skov, vilket talar för att de strategier deltagarna lärt sig under MBSR-kursen varit till nytta i att hantera en stressfull situation som tarmbesvär vid skov innebär. Det stämmer även med tidigare studier på området där man sett att olika former av psykoterapi påverkar psykisk funktion och upplevelsen av livskvalitet, men inte sjukdomens förlopp i sig. Post-hoc-analysen skulle dock kunna tala för att man kan minska risken för skov i en undergrupp med hög stressnivå. Samtidigt måste man som vanligt tolka post hoc-analyser med försiktighet och det kräver ny studie på just patienter med hög stressnivå. Svagheter med studien är antalet studiedeltagare som begränsar möjligheten att göra subgruppsanalyser med tillräcklig power och att man kunde tänkt sig en tredje jämförelsegrupp med standarduppföljning utan kurs, eftersom det finns en möjlighet att båda kurserna faktiskt hade effekt. Har Metotrexat någon tilläggseffekt vid Infliximab-behandling? Sonic-studien har tydligt visat värdet av kombinationsbehandling med azatioprin och infliximab (IFX) vid aktiv Crohn (CD). Metotrexat (MTX) har också visat sig vara effektivt vid CD, både som induktions och underhållsbehandling. I denna kanadensiska placebokontrollerade dubbelblinda studie jämfördes kombinationsbehandling med MTX och IFX med enbart IFX. 126 patienter med CD som hade påbörjat induktionsbehandling med Prednisolon (15-40 mg) senaste 6 veckorna randomiserades 1:1 till antingen MTX och IFX (n=63) eller till placebo och IFX (n=63) och följdes under 50 veckor. MTX ökades successivt från 10 till 25 mg/vecka fram till vecka 5 för att minska risken för biverkningar. Båda grupperna fick IFX 5 mg/kg vecka 1, 3, 7 och 14 och därefter var 8:e vecka. Prednisolon trappades ut senast vecka 14. Primär endpoint var tid till behandlingssvikt definierat som att man inte uppnådde steroidfri remission (CDAI <150) vecka 14 eller att man inte kunde kvarstanna i remission till vecka 50 (CDAI 150 och 70p ökning från v 14, insatt på ny medicinering eller kirurgi p.g.a. aktiv CD).

Nr 9 Mars 2014 Kombinatonsbehandling var inte bättre än enbart IFX (75:e percentilen för tid till behandlingssvikt var 157 resp 238 dagar). Vid vecka 14 hade 76% på kombinationsbehandling uppnått steroidfri remission jämfört med 78% bland de på enbart IFX. Efter 50 veckor var 56% på kombinationsbehandling fortfarande i steroidfri remission jämfört med 57% på enbart IFX. Andelen med behandlingssvikt var lika i båda grupperna (30,6% mot 29,8%). Subgruppsanalyser visade heller ingen påverkan av kort sjukdomsduration eller ökat CRP. Patienter på MTX hade lägre risk för att utveckla antikroppar mot IFX (4% mot 20%, P=0.01). Trend mot högre Dalvärden sågs hos de med MTX (6,35 mot 3,75 µg/ml, p=0.08). Biverkningsfrekvens skiljde sig inte väsentligt i de två grupperna. Slutsatsen som författarna drog var att kombinationsbehandling med MTX och IFX inte var effektivare än IFX ensamt hos CD-patienter under behandling med prednisolon. Feagan BG. et al. Methotrexate in combination with infliximab is no more effective than infliximab alone in patients with Crohns disease. Gastroenterology 2014;146:681-688 Kommentar I tidigare studier vid IBD där kombinationsbehandling mellan azatioprin och TNF-hämmare jämförts med monoterapi med azatioprin eller TNF-hämmare har kombinationsbehandling varit effektivare. Anledningen har tillskrivits additiv effekt av två läkemedel med olika antiinflammatorisk verkningsmekanism och synergieffekt genom att immunmodulerare tenderar att minska risken för risken för överkänslighetsreaktion eller loss of response genom lägre antikroppsbildning mot TNFhämmaren och högre dalvärden. Några sådana effekter bidrog uppenbarligen inte till bättre resultat i denna studie även om det fanns en signifikant lägre antikroppsbildning mot IFX och trend mot högre dalvärden för IFX vid kombinationsbehandling med MTX. Författarna påpekar att remissionsfrekvensen vid 50 veckor var osedvanligt hög jämfört med andra studier och spekulerar i att induktion med prednisolon i kombination med IFX skulle ha gett en långvarig synergistisk effekt som dolt värdet av tilläggsbehandling med MTX. Den andra förklaringen som framförs är troligare. Patientgruppen som studerades var en låg-risk-population med hög sannolikhet för ett milt förlopp oavsett behandling. Inklusionskriteriet var att patienten fått prednisolonkur senaste 12 veckorna, men man verifierade inte att prednisolon getts p.g.a. viss klinisk sjukdomsaktivitet orsakad av tarminflammation och patienterna var inte nödvändigtvis steroidberoende eller refraktära. Det krävdes heller ingen lägsta CDAI-nivå eller konstaterad mucosal inflammation vid baseline. Ca 30% av patienterna i studien hade CDAI <150 vid baseline. I andra studier på denna typ av läkemedel har huvudsakligt fokus legat på steroidrefraktära/beroende patienter. Det är inte säkert att alla patienter i denna studie hade indikation för biologisk behandling bara för att de just nu fått en steroidkur och det är därför svårt att överföra resultaten till de patientgrupper vi behandlar i vår vardag och utesluta att kombinations-behandling med MTX/IFX skulle ha kunnat vara effektivare än monoterapi med IFX på en steroidrefraktär/beroende patientgrupp. En ny studie behövs.

Nr 9 Mars 2014 Påverkar CMV-reaktivering sjukdomsförloppet vid IBD? Betydelsen av reaktivering av cytomegalvirus (CMV) vid aktiv IBD är omdiskuterat. Förvärrar det skovet eller är det bara en följd av immundämpande medicinering som i sig inte betyder något. I en retrospektiv fransk genomgång studerades hur reaktivering av CMV påverkar sjukdomsförloppet vid inneliggande behandling för skov i IBD och i vilken mån anti-viral behandling haft betydelse. Två populationer studerades. Den första bestod av 26 sjukhusvårdade patienter med skov i UC och positivt PCR-test för CMV i blod som jämfördes med matchade UC-kontroller med negativt CMV-test i en case-control-studie. Man fann ingen signifikant skillnad mellan grupperna i vårdtid eller kolektomifrekvens (15,4% för CMV-pos och 23,1%för CMV-neg). Den andra populationen bestod av 110 vårdtillfällen för 28 CD- och 87 UC-patienter som sjukhusvårdats p.g.a. skov och som hade reaktivering av CMV verifierad med PCR på blod (n=80) eller tarmvävnad (n=33). De som fick antiviral behandling (68%) hade längre vårdtid, men man fann inga skillnader i kolektomifrekvens mellan grupperna vid 3 månader (10,6% mot 13,3%). Av de 105 IBD-patienterna hade 25 patienter svårt skov i UC och positivt CMV PCR i blod. 15 av dessa patienter fick antiviral behandling. Det var ingen skillnad mellan grupperna avseende klinisk sjukdomsaktivitet, men CRP var högre i gruppen som fick antiviral behandling. De som fick antiviral behandling hade längre vårdtid (15,3 mot 8,8 dagar) men det var ingen signifikant skillnad i kolektomifrekvens vid 3 mån. (15% mot 10%). Slutsatsen författarna drog var att CMV-reaktivering inte verkar ändra utgången vid ett skov i IBD och att antiviral behandling vid CMV-reaktivering inte heller tycks påverka förloppet. Delvincourt M. et al. The impact of cytomegalovirus reactivation and its treatment on the course of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther (Feb 2014) (Epub ahead of print). Kommentar Påverkan av CMV vid IBD är en ständigt återkommande fråga som ännu inte fått sitt definitiva svar genom en genomtänkt prospektiv studie. Här är ytterligare en retrospektiv genomgång där patientgrupperna är relativt små och heterogena. Resultaten pekar på att CMV-reaktivering inte påverkar sjukdomsförloppet och att antiviral behandling inte är nödvändig, men det är osäkra data vilket författarna också poängterar i en bra sammanfattande diskussion om kunskapsläget.

Nr 9 Mars 2014 Bidrar ciprofloxacin till bättre läkning vid Adalimumab behandling av perianala Crohnfistlar? I en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie på perianal fistulerande Crohn (CD) vid åtta holländska sjukhus jämfördes behandling med adalimumab (ADA) i kombination med ciprofloxacin (CIP) med monoterapi med ADA. 76 CD-patienter med aktiv perianal fistulering inkluderades och randomiserades 1:1 till CIP 500 mg x 1 eller placebo från dag 0 och 12 veckor framåt. Dessutom erhöll alla från dag 0 induktion med ADA 160/80 mg och från vecka fyra 40 mg ADA varannan vecka. Patienterna följdes i totalt 24 veckor med utvärdering efter 12 och 24 veckor. Eventuell perianal seton skulle tas bort vecka 2. Primär endpoint var klinisk respons definierad som 50% reduktion av fistlar från baseline till v12. Sekundära endpoints var bl.a. remission definierat som slutning av alla fistlar, klinisk effekt mätt med Perianal Crohn s Disease Activity Index (PCDAI) och CDAI, samt livskvalitet mätt med IBDQ. Vid vecka 12 hade klinisk respons uppnåtts hos 71% av de med kombinationsbehandling jämfört med 47% på monoterapi (p=0.047). Klinisk remission förelåg hos 65% på kombinationsbehandling jämfört med 33% på monoterapi (p=0.009). Kombinationsbehandling var associerat med signifikant större förbättring av genomsnittligt CDAI respektive IBDQ. Vecka 24 var dessa skillnader inte längre signifikanta p.g.a. att klinisk respons respektive klinisk remission sjönk i den tidigare kombinationsbehandlade gruppen till 62% respektive 53% när CIP satts ut. I monoterapi-gruppen var behandlingseffekten oförändrad på 47% respektive 33%. Man fann inga skillnader i säkerhet mellan behandlingarna. Dewint P. et al. Adalimumab combined with ciprofloxacin is superior to adalimumab monotherapy in perianal fistula closure in Crohn s disease: a randomised, double-blind, placebo controlled trial (ADAFI). Gut 2014;63:292-299 Kommentar Kombinationsbehandlingen gav en klart bättre lindring på kort sikt, men problemet är att besvären tenderade att återkomma när ciprofloxacin satts ut. Det skulle varit intressant med längre uppföljning. Vid vecka 24 fanns fortfarande en tydlig numerär skillnad mellan grupperna, men man lyckades inte inkludera så många patienter i studien som power-beräkningen angett. Spontanläkning av komplexa perianala fistlar vid CD är sällsynt och enligt SGF:s riktlinjer är grundprincipen adekvat dränering och antiinflammatorisk behandling med tiopurin och ev. TNF-hämmare. I de flesta fall väljer vi att seton-behandla under lång tid för att uppnå adekvat dränering. Antibiotika används främst i inledningsskedet fram tills adekvat dränering uppnåtts. Effekten av behandlingen styr om och när setonerna kan dras. Slutsatsen författarna drog var att kombinations-behandling med ADA och CIP är mer effektivt än monoterapi med ADA för att sluta fistlar vid CD och att kombinationsbehandling därför är att föredra, även om effekten inte kvarstår när CIP avslutas.

Nr 9 Mars 2014 Kan jag ta min medicin utan att det påverkar graviditeten eller mitt barn? I en studie från Storbritannien analyserades risken för medfödda missbildningar hos barn födda 1990 till 2010 till kvinnor med IBD och i vilken mån medicinering påverkat denna risk. Data hämtades från en databas med uppgifter om diagnos, vårdkontakter och läkemedelsförskrivning i hela Storbritannien. Gravida med IBD identifierades och all förskrivning av 5-ASA, tiopuriner och kortikosteroider togs fram. Risk för större missbildningar beräknades för barn till kvinnor med respektive utan IBD och för barn med respektive utan exponering för ovanstående läkemedel under första trimestern. Dessutom analyserades hur läkemedelsbehandling före, under och efter graviditet var associerat till risk för skov. Risken för större medfödda missbildningar hos barn till kvinnor med IBD (n=1703) var 2,7% jämfört med 2,8% för barn till kvinnor utan IBD (n=384811). Vid UC var risken 3,7% jämfört med 1,9% vid CD. Av kvinnorna med IBD stod 32,4% på 5-ASA, 12,3% på steroider och 8,7% på tiopurin. De analyserade läkemedlen var inte kopplade till ökad risk för större medfödda missbildningar, varken totalt sett eller analyserat separat för missbildningar av hjärta, extremiteter eller genitalia. 31,2% av kvinnorna satte ut 5-ASA och 24,6% satte ut tiopurin tidigt i graviditeten. Utsättande av läkemedel var inte kopplat till ökad risk för skov senare i graviditeten. Kommentar Oro för hur sjukdom och medicinering kan påverka under graviditet är väldigt vanligt hos våra unga patienter med IBD och det är viktigt att kunna ge en bra information och vägledning till blivande föräldrar. Resultaten från denna studie är betryggande och stämmer väl med den nuvarande uppfattningen och råden som ges för dessa medicineringar. Styrkorna med studien är att den är populationsbaserad och på en i sammanhanget stor population. Samtidigt var det ändå inte tillräckligt många barn födda till kvinnor med IBD för att kunna statistiskt jämföra risken för missbildningar mellan UC och CD. Registerstudier som denna innebär dessutom alltid en viss osäkerhet eftersom man gör vissa antaganden. Medicinering utgick från receptförskrivning och inte från vad de gravida kvinnorna verkligen intagit och skov antogs föreligga om kortison förskrivits istället för en läkarbedömning av sjukdomsaktivitet. Dessutom var det inte möjligt att i denna studie validera om uppgifterna i databasen var korrekta, även om tidigare valideringar av registrets data skall ha varit betryggande. Slutsatsen var att varken IBD i sig eller medicinering med de undersökta läkemedlen under graviditet ökar risken för större kongenitala missbildningar. Ban L. et al. Limited risks of major congenital anomalies in children of mothers with IBD and effects of medications. Gastroenterology 2014;146:76-84

Nr 9 Mars 2014 Vad är bäst vid steroidfailure vid aktiv ulcerös kolit? Komboterapi med azatioprin och infliximab eller monoterapi med endera? Resultaten från UC SUCCESS har nu publicerats. Det är en kontrollerad, randomiserad, dubbelblind studie som jämför monoterapi med infliximab (IFX) 5 mg/ kg, monoterapi med azatioprin (AZA) 2,5 mg/kg och kombinationsterapi med infliximab och azatioprin (IFX/AZA) vid endoskopiverifierad måttligt-svår ulcerös kolit (Mayo score 6-12) som inte svarat adekvat på steroidbehandling senaste 12 veckorna. Patienterna var naiva för TNF-hämmare och fick inte ha stått på AZA senaste tre månaderna före inklusion. Utvärdering gjordes efter 8 veckors behandling och vid studiens slut vid 16 veckor. Om patienter stod på steroider så skulle de trappas ut senast vecka 14. IFX gavs i de båda armarna med IFX från start vecka 0, 2, 6 och 14. Patienter i AZA-armen utan behandlingssvar vecka 8 (utebliven reduktion av partiellt Mayo score med 1 poäng) fick som tillägg induktionsbehandling med IFX v 8, 10 och 14. Primär endpoint var andel i steroidfri remission definierat som Total Mayo score på 2 och utan steroidbehandling vecka 16. Sigmoideoskopi utfördes vid baseline och vecka 16. Mucosal healing definierades som Mayo endoskopi grad 0-1. F-calprotectin mättes vid baseline, vecka 8 och 16. Det var tänkt att 600 patienter skulle inkluderas i studien, men den avbröts i förtid. 239 patienter inkluderades varav 231 hade utvärderbara data. Steroidfri remission vecka 16 uppnåddes av 39,7% (31/78) på IFX/AZA, 22,1% (17/77) på IFX och 23,7% (18/76) på AZA. Mucosal healing vecka 16 hade 62,8% på IFX/AZA, 54,6% på IFX och 36,8% på AZA. 26 av patienterna i AZA-armen (34%) hade inte svarat på AZA vecka 8 och fick induktionsbehandling med IFX. Komplikationer i studien var få och inga nya säkerhetsrisker rapporterades. Slutsatsen författarna drog var att kombinationsterapi på denna patientgrupp är mer effektiv för att uppnå steroidfri remission eller mucosal healing än monoterapi med antingen IFX eller AZA. Panaccione R. et al. Combination therapy with infliximab and azathioprine is superior to monotherapy eith either agent in ulcerative colitis. Gastroenterology 2014;1:392-400

Nr 9 Mars 2014 Kommentar Patientgruppen var kliniskt relevant för denna behandling liksom valet av primär endpoint Sammantaget ger studien klart stöd för kombinationsbehandling med IFX/AZA på denna patientgrupp. De invändningar man kan ha mot studien är att uppföljningstiden på 16 veckor var kort för att AZA skall hinna ha full effekt. Vid motsvarande studie vid Crohn (SONIC-studien) så var uppföljningen 26 veckor och det gjordes en vidare utvärdering till vecka 52. I en studie där man vill utvärdera effekten av monoterpi AZA kan det vara svårt att motivera steroidkur inledningsvis, men att då istället ge induktions-behandling med IFX till de som inte svarat vecka 8 gör att utfall av primär endpoint vecka 16 kan bli svårvärderat. I de studier som görs på azatioprin sker heller ingen optimering av dosering utifrån metabolitnivåer. Man utgår från en dosering på 2,5 mg/kg vilket vi vet ger väldigt olika nivåer på TGN. För framtiden skulle en studie som tar hänsyn till metabolitnivåer på AZA och dalvärden för TNF-hämmare och ger utrymme för dosoptimering vara intressant. Frågan är då om denna skillnad mellan grad av slemhinneinflammation och symtom beror på att patienterna med Mayo endoskopi grad 0-1 har andra orsaker till diarré eller blödning (symtomvariablerna i Mayo score) än tarminflammation eller om Mayo endoskopi grad 1 även inkluderar patienter med inflammationsorsakade symtom. En post hoc-analys i den aktuella studien visade att Mayo endoskopi score 0 uppnåddes av 29.5% på IFX/AZA, 11,7% på IFX och 13,2% på AZA. F-calprotectin 50 µg/kg förelåg vecka 16 hos 31,4% med IFX/AZA, 17,7% med IFX och 18,2% med AZA. Man redovisar inte hur dessa resultat samvarierar, men kanske ger det oss en viss uppfattning om i vilken mån behandlingarna lett till verklig klinisk remission och läkning av inflammationen i slemhinnan. Mayo endoskopi grad 1 tillåter mild sprödhet (kontaktblödning) och studier har visat låg interobserver-överensstämmelse i bedömning av Mayo grad 1 och 2. En striktare gradering av mucosal healing vore att föredra. Senare tids studier på TNF-hämmare vid ulcerös kolit har genomgående visat att betydligt högre andel patienter uppnår mucosal healing (mätt med Mayo endoskopi grad 0-1) jämfört med klinisk remission (Mayo score 2). I denna studie var andelen hos IFX/AZA-behandlade som vecka 16 hade uppnått mucosal healing 62,8%, medan steroidfri remission endast uppnåddes av 39,7%. Ferring Läkemedel AB tillhandahåller text skriven utav extern redaktör och ansvarar därför inte för redaktörens personliga åsikter samt kommentarer.

Nr 10 Maj 2014 IBD NYHETSBREV - från Ferring Läkemedel AB Så här i slutet av påskhelgen sitter jag här för att slutföra ett referat av några matnyttiga IBD artiklar. Hoppas ni finner det intressant och tidsbesparande. Under det gångna året har vi fått uppleva det första ECCO mötet i Norden, som arrangerades i Köpenhamn. Det var återigen deltagarrekord vilket visar att klinik och forskning inom IBD lockar stora skaror av besökare. Nytt för i år var muntliga digitala posterpresentationer på luncherna. Avslutningsvis vill jag nämna att våren kommit tidigare i år; förra året ställde jag in mina längdskidor den 17 april, men i år redan den 12 mars. Månadens redaktör Hans Strid docent, överläkare Avd för invärtesmedicin & Klinisk Nutririon Sahlgrenska Universitessjukhuset Risken för kolorektal cancer vid ulcerös kolit uppdaterade data Patienter med ulcerös kolit (UC), framför allt vid extensiv utbredning och vid lång duration, har sedan länge ansetts ha en ökad risk för kolorektal cancer (KRC). Eaden et al presenterade en välciterad metaanalys 2001, där den kumulativa risken för KRC hos patienter med UC var 2 % efter 10 år, 8 % efter 20 år och 18 % efter 30 år. Ett flertal studier har identifierat ett antal faktorer som ökar risken för KRC vid UC; sjukdomsduration, sjukdomsutbredning, PSC, ärftlighet för KRC och sjukdomsdebut vid tidig ålder. Dessa studier ligger till grund för den koloskopiövervakning som praktiseras i många länder, däribland Sverige. Dessa höga siffror har de senaste åren ifrågasatts och nyare studier visar på en ökad risk, dock inte i samma omfattning som tidigare. En intressant översikt och metaanalys från Madrid i Spanien publicerades i aprilnumret av Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Målsättningen med studien var att uppskatta den aktuella incidensen av risken för KRC vid ulcerös kolit. Författarna gjorde en sökning i olika databaser fram till och med november 2013. Alla artiklar som innehöll incidenssiffror för KRC och uppföljningstid eller data där dessa parametrar kunde beräknas inkluderades i metaanalysen. Diagnosen ulcerös kolit var baserad på internationellt accepterade kriterier. Data extraherades av två oberoende granskare. Följande data extraherades: antalet patienter, land, publikationsår, studiedesign, uppföljningstid, sjukdomsutbredning, kolektomi frekvens, antalet KRC, ålder vid UC diagnos och vid start av KRC uppföljning. Kumulativ incidens och incidens för KRC beräknades i de ingående studierna. Olikheten mellan artiklarna bestämdes. Av 10 033 artiklar sållades icke-originalarbeten bort och slutligen analyserades 81 artiklar. Studierna var publicerade mellan 1956 och 2013. Artiklarna genererade data från 181 923 UC patienter, med en total uppföljningstid på 1 570 936 patient-år (p-å). Av dessa hade 2289 patienter KRC. Detta gav en allmän risk för KRC vid UC på 1,69 per 1000 p-å, med 0,91/1000 p-å under första decenniet efter UC diagnosen, 4,07/1000 p-å efter andra och 4,55/1000 p-å efter tredje decenniet.