I oktober 1992 godkändes det danska antidepressiva läkemedlet Cipramil för den svenska marknaden. Det var inte det första SSRI-preparatet på apoteken, men det skulle snabbt bli det största. Med Cipramil startade en makalös försäljningsboom som skulle tjugodubbla marknaden för depressionsmediciner på ett decennium. Boomen ägde knappast rum i tysthet. Under nittiotalet var det svårt att undgå att lära sig den nya medicingruppens vanligaste varumärken. Därtill var de alltför omskrivna och alltför frekvent förekommande. Förutom Cipramil fanns Zoloft, Seroxat och så Prozac förstås, som i Sverige såldes under varunamnet Fontex. Till och med förkortningen SSRI blev ett begrepp i den offentliga debatten, men få klarade av det fullständiga, lätt tungvrickande, samlingsnamnet: selektiva serotoninåterupptagshämmare. Så småningom fick SSRI sällskap med modifieringen SNRI, eller selektiva serotonin och noradrenalinåterupptagshämmare. Amerikanska Wyeths depressionsmedicin Efexor blev den främsta storsäljaren i den gruppen. I min bok "Pillret. En berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud, människor och marknader" (Norstedts 2008) har jag försökt teckna den spännande vetenskapliga historien bakom dessa moderna antidepressiva preparat. Jag har också försökt att skildra mekanismerna bakom de galopperande försäljningssiffrorna, som höll i sig ända till patenten successivt började gå ut i början av 2000-talet. Då hade det sålts antidepressiva läkemedel för över 15 miljarder kronor i Sverige. Sedan dess har årskostnaderna minskat något, men användningen fortsätter att öka. I dag räcker förskrivningen till en normal dagsdos för ungefär åtta procent av befolkningen. Framför allt var det två fenomen kring de här läkemedlen som fascinerade mig. Det första var just försäljningsboomen - vad kunde förklara denna extrema explosion? Hade vi blivit tjugo gånger mer deprimerade i Sverige och i västvärlden än vi var säg i slutet av 1980-talet? Det andra fenomen som väckte min nyfikenhet handlade om den offentliga debatten kring just de här läkemedlen. Den var så förunderligt infekterad och onyanserad. På ena sidan fanns en motståndarfalang, som verkade se som sin uppgift att skrämma den svenska allmänheten för dessa nya farliga "mördarpiller". På den andra sidan fanns de minst lika tvärsäkra tillskyndarna, som tog varje tillfälle i akt att glorifiera de nya antidepressiva läkemedlen, framställa dem som en biverkningsfri folkhälsans frälsning nummer ett. Jag minns att jag tyckte det var en märkligt svartvit debatt för att handla om en medicinsk fråga. Förklaringen verkade stå att finna i det ganska intensiva behandlingsideologiska och kommersiella intressespel som pågick i kulisserna. I denna del av min research för boken kom jag därför att arbeta med två huvudfrågor: 1) Varför denna försäljningsboom?
2) Varför blev just de här läkemedlen så kontroversiella. I den här artikeln tänkte jag kort sammanfatta min analys av den första delfrågan i min research för boken - försäljningsboomen. Givetvis började jag i den självklara änden: Var det så att marknadsexplosionen helt enkelt förklarades av att fler och fler svenskar drabbades av depression? Eftersom utvecklingen såg snarlik ut i de flesta andra västländer kunde jag bredda perspektivet - berodde boomen på att antalet deprimerade hade ökat dramatiskt i västvärlden de senaste decennierna? Det föreföll vara en tämligen enkel fråga att besvara, men på detta område är sjukdomsstatistiken tyvärr inte tillfyllest. Grundläggande krav på jämförbara data kan inte infrias, eftersom sjukdomsdefinitionerna har ändrats genom åren. Inte ens Världshälsoorganisationen WHO tycker sig kunna leverera några enkla siffror över utvecklingen av antalet depressioner i västvärlden de senaste tjugo-trettio åren. Det enda svar jag fick av den expertstatistiker på WHO som jag talade med var att jag inte kunde dra några enkla slutsatser av läkemedelsbolagens försäljningssiffror. Vederbörande konstaterade att statistiken över depressionssjukdomar var ett ovanligt kontroversiellt område, med många starka intressen inblandade, varför alla siffror skulle tolkas med stor försiktighet. Han för sin del ville inte ens utesluta att antalet depressioner i västvärlden tvärtom minskat de senaste decennierna. Under mina intervjurundor i den svenska psykiatrin mötte jag också väldigt få psykiatriker som trodde att försäljningsboomen förklarades av att antalet deprimerade i samhället hade blivit fler. Den i särklass vanligaste teorin jag stötte på var i stället att andelen deprimerade i befolkningen nog var mer eller mindre konstant, men att fler och fler av dessa fått tillgång till läkemedelsbehandling. I början av nittiotalet talade man allmänt om en omfattande underbehandling av depressioner i samhället. Det påstods att bara en av fyra depressioner upptäcktes och behandlades som den skulle. Den boom vi såg skulle enligt den här teorin förklaras av att detta stora mörkertal hade börjat betas av. Vi började se mer av isberget, inte bara toppen. Så var också fallet. Innan de mildare SSRI-preparaten gjorde entré på marknaden var läkarna hänvisade till en äldre generation av så kallade tricykliska antidepressiva preparat, som förvisso ansågs mer effektiva men som också var förenade med i sammanhanget mycket försvårande och allvarliga biverkningar. Patienterna hade svårt att klara av hela depressionsbehandlingen. Preparaten var dessutom farliga, så till vida att det räckte med en veckodos för att begå självmord. Så giftiga läkemedel innebär förstås extrema risker just i depressionsbehandlingar. De nya mindre biverkningstunga läkemedlen kunde bara av dessa skäl förskrivas till fler patienter än de gamla. Här hade marknaden således fått ett antidepressivum som på allvar kunde börja användas i primärvården, vilket var något nytt. Med andra ord fanns i den ofta lanserade teorin om
det avbetade mörkertalet EN viktig förklaring till försäljningboomen av depressionmediciner under nittiotalet. Samtidigt kan det åtgärdade mörkertalet omöjligen vara den enda förklaringen. Det är nämligen ett sorgligt faktum att moderna studier röjer en ganska oförändrad underbehandling. Fortfarande tycks det bara vara i runda slängar en av fyra depressioner som upptäcks och behandlas som de ska. Detta trots en tjugodubbling av marknaden för depressionsläkemedel. Parallellt kan man skönja en minst lika problematisk överbehandling. Träffbilden lämnar med andra ord en del i övrigt att önska. Det sista spåret i min analys av orsakerna till försäljningsboomen brukar jag kalla "mysteriet med de parallella kurvorna". Jag syftar där på relationen mellan å ena sidan kurvan över sjukskrivningar för psykiatriska symptom som depression och ångest, å andra sidan försäljningskurvan för depressionsmedicinerna. I slutet av nittiotalet hände något där. Det normala förhållandet borde vara att en ökad försäljning av läkemedel resulterar i en minskning av antalet sjukskrivningar för de sjukdomar medicinen hjälper mot. Men här blev det faktiskt tvärtom. I slutet av nittiotalet pekade båda kurvorna i samma riktning. Uppåt. Under åren 1997-2002 femdubblades försäljningen av antidepressiva läkemedel i Sverige. Samtidigt fyrdubblades antalet långtidssjukskrivningar för depression och ångest under i stort sett samma tid. Det verkade således som om medicinerna gjorde oss sjukare och sjukare. Som av en händelse tar detta märkliga inverterade samband sin början vid nästan exakt samma tidpunkt, hösten 1997. Då kom en ny skjuts i läkemedelsbolagens redan gynnsamma försäljningsutveckling. Det var hösten 1997 som SSRI-preparaten på allvar bröt igenom i primärvården i Sverige. För första gången skrevs det ut fler SSRI-preparat av allmänläkare än av psykiatrer, vilket är den sortens massmarknadsgenombrott som får läkemedelsbolag att fira med tårta. Hösten 1997 kan också identifieras som starten för den mycket överraskande boomen i långtidssjukskrivningar för psykiatriska symtom som depression och ångest. Vän av ordning kan tycka att det borde ha varit tvärtom, särskilt som åren dessförinnan präglades av en extrem marknadsföringssatsning kring antidepressiva av fem-sex stora läkemedelsbolag. Under 1995 hade tre nya läkemedel godkänts, Zoloft, Fontex och Efexor, vilket betydde starten för det mest intensiva marknadsföringskriget under SSRI-preparatens patentepok. I själva verket kan denna marknadsföring bidra till att förklara de märkliga parallella kurvorna. En inte oväsentlig del av försäljningsboomen handlar, som jag ser det, om effekterna av läkemedelsbolagens marknadsföringsstrategier. Jag tänker då på marknadsföring i vidare mening, inte bara annonser i Läkartidningen utan den sorts indirekta lansering som i stor utsträckning handlar om pr-aktiviteter riktade till allmänheten
och allmänläkarna. Det är ju så läkemedelsbolagen har löst problemet med å ena sidan förbud mot att rikta reklam för receptbelagda läkemedel direkt till allmänheten, å andra sidan ett starkt behov av att nå ut just till allmänheten för att få fart på efterfrågan. Lösningen stavas "disease awareness"-kampanjer, eller kampanjer i "sjukdomskännedom". De antar bland annat formen av vältimade planterade nyheter i media med storpublik. Läkemedelsbolagen arbetar i det fördolda med att sälja in nyheter och patientberättelser om sjukdomarna medicinerna är avsedda för, göra dem till ett slags modediagnoser med plats på löpsedlarna. Idén går ut på att sälja in sjukdomen, som läkemedlet sen kommer som en lösning på. Det var inte utan intresse som jag i efterhand följde de här sjukdomskampanjerna, eller de rikliga avtryck de gjort i mediearkiven. De böljade fram i radio, tv och tidningar, i ett slags sjukdomsvågor som alltid kunde klockas tämligen väl i tiden till Läkemedelsverkets godkännande för den ena eller andra nya indikationen. Löpsedelshysterin var dessutom simultan i flera europeiska länder, eftersom bolagen i många fall var multinationella och samordnade sin lansering. På samma sätt gästades soffprogrammen i TV i flera länder av patienter med "den nya dolda folksjukdomen", med en samtidighet som inte kan ha varit slumpmässig. Det började med depression, sen kom tvångssyndrom och panikångest, därefter social fobi och mot slutet även generaliserad ångest, eller GAD, för att ge några exempel. Lanseringen parades med tämligen tvärsäkra uppgifter om hur många i varje land som antogs lida av sjukdomen, i Sverige nästan alltid summerad till "hundratusentals". Men det kunde vara värre än så. Vid någon tidpunkt hävdade samtliga stora svenska nyhetsmedier på fullt allvar att en miljon svenskar lider av social fobi. Man behöver inte vara särskilt slängd i huvudräkning för att konstatera att det då knappast är det allvarliga och svårt handikappande tillståndet social fobi vi talar om. Strategin bakom kampanjerna var och är lika enkel som genial. Med alla dessa artiklar och tvinslag om patienter med olika diagnoser ville läkemedelsbolagen få patienter att känna igen sig, kanske riva ur tidningsklippet och visa läkaren: "titta, här har du sjukdomen jag lider av och det här är visst medicinen jag ska ha." Under mina intervjurundor i researchen för boken "Pillret" mötte jag allmänläkare som bekräftade att dessa förhoppningar också infriades. plötsligt dök det upp väldigt många patienter på mottagningarna med ett tidningsklipp i handen, eller med en färsk referens till ett tv-program. Historien om SSRI-preparatens makalösa försäljningsboom kantas av sådana kampanjer, kanske tydligast manifesterade i löpsedlar om att, säg "200 000 svenskar lider av en dold folksjukdom". Här vilar förstås ett tungt ansvar på min egen yrkeskår, journalisterna. En hård interndebatt om vår dragning till sjukdomsnyheter och vår brist på kritisk granskning av avsändaren är på sin plats. Samtidigt ska man veta att poängen med de här kampanjerna just är att den rätta avsändaren håller sig i det fördolda. Det är kanske inte alldeles enkelt för en journalist att genomskåda den
kommersiella kampanjen om en inbjudan till ett presseminarium kring en ny folksjukdom bär Karolinska institutets auktoritativa brevhuvud och det bara i det finstilta framkommer att ett läkemedelsbolag också finns med bland organisatörerna. För att ytterligare säkra sjukdomskampanjernas utfall i försäljningsökningar parade läkemedelsbolagen medielanseringarna med fortbildningskurser för allmänläkare i att ställa diagnoserna i fråga. När den nya generationens antidepressiva läkemedel lanserades var behovet stort av just sådana kurser, eftersom dessa mildare depressionsläkemedel kunde användas i stor utsträckning i primärvården. Problemet var bara att landstingen oftast inte erbjöd någon sådan fortbildning. De tog istället tacksamt emot läkemedelsbolagens erbjudanden om att finansiera och organisera dessa kurser. Undantag finns, men man kan utan vidare slå fast att det var läkemedelsbolagen som stod för den absoluta majoriteten av nittiotalets många fortbildningar i psykiatriska diagnoser. Det var kurser som finansierades över bolagens marknadsföringsbudgetar och inte sällan praktiskt organiserades av samma PR-konsulter som sålde in sjukdomskampanjerna i tidningarna och tv-sofforna. Det är frestande att omedelbart vifta bort det här kursutbudet som reklamjippon, men riktigt så enkel är inte den här historien. Ofta handlade det om ytterst avancerade fortbildningsdagar, med ledande experter i talarstolarna. På många punkter överträffade de säkert de utbildningar, som landstingen kanske kunde ha skakat fram. Men samtidigt räknades de till bolagens marknadsföringssatsningar. Urvalet av föreläsare avgjordes av den aktuella försäljningsstrategin, overhead- eller power pointbilder stämdes av i förväg och biverkningar toppade inte kursprogrammen. Självklart var det biologiskt orienterade psykiatrer, inga freudianer, som utgjorde expertkadern. På läkemedelsföretagen betraktade man också dessa läkarkurser som en ovanligt effektiv marknadsföringsform. Den både kostade mindre och gav mer i ökad försäljning än de mer lyxbetonade charterresorna till läkarkonferenser på andra kontinenter, som läkemedelsbolagen traditionellt satsade mycket på. På Kungliga bibliotekets avdelning för vardagstryck finns en stor del av det påkostade kursmaterialet bevarat. Jag satt där några dagar och läste och slogs av hur bolagen inte sällan smög in lättare symtom som fullvärdiga sjukdomar i kompendierna, trots att de inte hade godkänts än i den amerikanska psykiatriska diagnosmanualen DSM (som vid den här tiden vuxit till en bibel också i den svenska psykiatrin). Man gled helt enkelt på definitionerna, precis som i medielanseringarna. Bara så kunde man nå de hägrande blockbustermarknaderna om många hundratusentals sjuka svenskar. Dessa kraftfulla simultana sjukdomskampanjer kom i allra högsta grad att bidra till läkemedelsbolagens tjusiga försäljningskurvor.
Sammanfattningsvis visar min research att varken läkemedelsförsäljning eller sjukskrivningstal kan ligga till grund för några säkra slutsatser om det psykiska sjukdomstillståndet i Sveriges befolkning i slutet av nittiotalet. Men givetvis har jag bara snuddat vid ytan på detta komplexa ämnesområde. Jag överlåter därför med varm hand åt den akademiska forskningen att ta reda på vad som egentligen hände. Ingrid Carlberg