Kön och depressioner Arja Lehti Adjungerad universitetslektor, allmänläkare Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin Jag ska försöka berätta om hur könet och det sociala/kulturella sammanhanget kan påverka depressionens uttryck. Det gäller hela vägen från frågan om personen söker vård överhuvudtaget fram till diagnos och behandling. Jag ser det framför allt i ett primärvårdsperspektiv, en vårdform där många individer söker med mest lätta till måttliga besvär. Varje samhälle har sina normer, till exempel för hur manligt eller kvinnligt beteende kan se ut. Det gamla talesättet bra karl reder sig själv kan illustrera en äldre, mycket traditionell och stereotyp bild av manligt beteende: Mannen är stark, ber inte om hjälp och söker inte heller hjälp i vården medan kvinnan visar känslor och är mer hjälpberoende. Kön och kulturellt sammanhang kan också påverka hur vi uttrycker oss i vårdsammanhang, hur vi beskriver våra symtom och vilka orsaker vi tänker oss att de kan ha, liksom vad som kan uppfattas som normalt och vad som är sjukdom. Karin Johannisson, professor i idéhistoria, har som Lars Jacobsson nämnde skrivit den utmärkta boken Melankoliska rum (2009), där hon visar att det tillstånd som vi idag kallar depression har haft olika uttryck, olika namn och olika status genom tiderna. Melankoli har beskrivits i olika texter sedan antiken, men blev en inne-diagnos i Europa från 1600-talet in på 1800-talet. Symtomen visade sig som väldigt utlevande känslouttryck: Ångest, trötthet, tungsinne, sårbarhet, svårmod och mjältsjuka. En del av dem ingår i det depressionsbegrepp som vi har idag. Inom medicinen ansågs melankolin vara orsakad av sårbara nerver, men det fanns också både köns- och klassperspektiv. Melan- 44
koli hade väldigt hög status bland överklassens män. Man tänkte sig att elitens nerver var särskilt sårbara och tunna. Neurasteni infördes senare som benämning för den sårbarhet som idag hundra år efteråt närmast motsvarar utmattningssyndrom. Den dåtida synen på orsakerna var uppdelad enligt både kön och klass, se Figur 1. För medelklassens män handlade det om överansträngning och nervtrötthet medan orsaken för arbetarklassens män var sexuella utsvävningar. Hos kvinnor, som då inte ansågs intellektuella, lade man orsakerna i livmodern uttrycket hysteriska kvinnor har just med livmodern (hysteria) att göra. Senare, under 1800-talets andra hälft, började den tidigare allmänna känslosamheten allt mer feminiseras. Melankolin uppfattades som ett tillstånd mellan galenskap och genialitet, i sin svåraste form som manodepressivitet. Mot senare delen av seklet uppfattades inte de starka känslouttrycken som något manligt och gråt sågs som tecken på svaghet. Normaliteten ansågs snarare ligga i kontroll och disciplin. För de framgångsrika männen var det inte möjligt att visa känslor på samma sätt som tidigare utan sårbarheten fick ta sig mer kroppsliga uttryck. Samtidigt omkategoriserades nervtröttheten från nervsjukdomar till psykiatriska sjukdomar med mycket lägre status. När melankolikern på det sättet började ses som deprimerad sattes en snävare gräns för normalitet genom att de starka känslouttrycken Neurasteni i högre grad sågs som sjukdom. Män Medelklass Arbetarklass Överansträngning 69% 26% Sexuella utsvävningar 20% 41% Missbruk 10% 29% Arv 10% 0% Kvinnor Underlivssjukdom 49% 40% Överansträngning 7% 26% Arv 23% 12% Källa: K. Johannisson Figur 1. Synen på orsakerna till neurasteni hos män och kvinnor i olika samhällsklasser under 1800-talet. Ur Karin Johannisson, Kön och ohälsa - en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv (1996). 45
Det finns också andra faktorer som påverkar hur vi ser på normalitet idag, inte minst religionen. I buddhismen tillhör lidande och nedstämdhet livet och depressivitet uppfattas därför mera som ett normalt tillstånd, något som man inte söker hjälp för. I Afrika kan depression mer uppfattas som galenskap, vilket är väldigt stigmatiserande och då söker man inte hjälp. Sådana kulturfaktorer kan ha påverkat den statistik över skillnaderna i förekomsten av depression som vi har sett idag. Politiska ställningstaganden kan också styra synen på depression. I Kina under Mao betraktades opposition mot regimen som ett tecken på svaghet, vilket ledde till att man inte sökte vård för depression. I vårt eget moderna samhälle där tänkandet är väldigt individualiserat kan man fundera över hur mycket vi pratar om den perfekta kroppen, den perfekta hälsan och den fullständiga lyckan. Till och med i politiken har man börjat diskutera lyckoindex. Frågan är hur sådant kan påverka människor och kanske leda till psykisk ohälsa. En av distriktsläkarna i en intervjustudie vi gjorde funderade: De djupa melankolierna är likadana som förut men i dag används bara det där begreppet må dåligt. När jag var liten och någon mådde dåligt, då hade man magsjuka. Numera är det kanske inne att må dåligt, kan jag misstänka ibland man pratar inte om att spotta upp sig heller som man gjorde då. När depression blivit en medicinsk diagnos uppfattades sjukdomen tidigare antingen som endogen (= inifrån kommande), med ärftliga eller biologiska orsaker, eller som reaktiv, det vill säga som ett svar på svåra händelser i livet. Under 1950- och 1960-talen, när de nya, antidepressiva läkemedlen kom, började man också utveckla de kriterier för diagnosen som Jayanti Chotai visade. Sedan 1980-talet är de symtombaserade och grundade på forskning som gjordes på inneliggande patienter, mestadels kvinnor. Man uteslöt till exempel dem som hade alkoholproblem, vilket mestadels var män. Hur uttrycks depressioner idag? Det forskningsprojekt som jag deltar i har rubriken Depression i spänningsfältet mellan biologi och kultur. Jag ska berätta lite om det som vi har kommit fram till utifrån intervjuer med primärvårdspatienter som haft en depressionsdiagnos och analys av beskrivningar av deprimerade personer i massmedierna (Svenska Dagbladet, Göteborgsposten och Aftonbladet under 2002) medierna är ju en stark faktor för att utforma våra normer. Vi har studerat 46
vetenskapliga artiklar genom sökningar i PubMed, en dominerande medicinsk artikeldatabas, samt intervjuat distriktsläkare som möter kvinnor och män från olika länder med symtom som kan tyda på depression. Behandlaren är ju den person som ska försöka översätta individens symtom till en medicinsk diagnos med stöd i den vetenskapliga bas som man har lärt sig. De vetenskapliga artiklarna visar stora skillnader i förekomsten av depression mellan olika kulturer. Dubbelt så många kvinnor som män är deprimerade, men många fler män begår självmord frånsett Kina där yngre kvinnor dominerar. Några enstaka artiklar visar inte några könsskillnader och då handlar det om speciella grupper, till exempel ortodoxa judar i USA och England samt Amishfolket i USA. De senare är utvandrare från Europa som bor i USA och där lever ett väldigt traditionellt liv. Det här vill forskarna förklara med gruppens inställning till alkohol: Bland ortodoxa judar är alkoholbruket väldigt restriktivt och Amishfolket accepterar det inte alls. Förklaringen skulle då vara att många män utanför de här grupperna använder alkoholen som självmedicinering mot ångest och när det inte är möjligt av kulturella/religiösa skäl uppstår inte heller lika stora könsskillnader. I de västerländska medicinartiklarna diskuteras inte depressionens olika uttryck så mycket eftersom vården anses använda kriterier som är neutrala. I artiklar från andra kulturer framkommer däremot en problematisering av dem: Depression finns inte som begrepp i alla länder utan man använder andra uttryck, till exempel thinking too much ( att tänka för mycket ) I Västerlandet skiljer vi lite mer mellan kropp och själ, vilket inte sker på samma sätt i traditionell kinesisk medicin eller i den veda-baserade religionen i Indien. Smärta är ett vanligt depressionsuttryck hos både kvinnor och män, men lokaliseringen av smärtan kan variera: I Japan sätter man sin smärta mycket mer i huvudet medan man i Frankrike använder levern, vad nu det beror på. I Japan är det inte möjligt eller uppskattat att visa sina symtom på samma sätt som i Västerlandet, man ska vara väldigt stoisk och disciplinerad. I patienternas berättelser och i vår genomgång av svenska medier kommer det fram en ganska samstämmig bild. Kvinnorna berättar om ett smygande förlopp med många känslor, ett inre mörker och ett utanförskap. De har ganska många diffusa kroppsliga symtom, ont i magen och liknande, men också mycket av skam och skuld, till exempel för att vara en dålig mor eller sociala skuldkänslor för att vara ett rehabiliteringsfall och sjukskriven. 47
Män berättar oftare om ett mycket snabbt och dramatiskt depressionsförlopp, ofta med en fysisk kollaps. Det handlar om att kroppen har satt stopp med akuta symtom, inte alls lika mycket om känslor. Kvinnorna är ganska aktiva med att söka vård medan männen inte söker lika lätt. När de gör det i vår studie är det ofta med stöd av en anhörig eller vän. Distriktsläkarna berättar i intervjuerna att de träffar mycket färre män än kvinnor. Depressionsdiagnosen kan vara väldigt luddig även för patienter som inte är invandrare och ännu svårare är det att diagnostisera personer från andra kulturer. De visar mycket kroppsliga besvär och de skattningsinstrument man har fungerar inte bra. Eftersom symtomuttrycken skiljer sig mellan kvinnor och män, men också inom olika kulturer, är det en utmaning för behandlarna att ta hänsyn till det. Annars riskerar man att underdiagnostisera män och möjligen också överdiagnostisera kvinnor. Tre förklaringsmodeller De vetenskapliga artiklarna i vår studie lade ganska stor vikt på de biomedicinska förklaringsmodeller som sammanfattas i Figur 2. För kvinnornas del handlar det väldigt mycket om könshormoner både före, under och efter menstruationen Tre övergripande liksom efter barnafödandet. förklaringsmodeller Som biomedicinska i i förklaringar hos vetenskapliga män diskuterades minskade artiklar nivåer av könshormonet testosteron, 1 Biomedicinsk förklaringsmodell Könsspecifika gener Könshormoner Hos kvinnor: Samband med med första första menstruationen, klimakteriet, PMS och och förlossningsdepression Hos Hos män: män: Minskade Minskade testosteronnivåer bland bland äldre äldre Andra Andra faktorer: faktorer: Störd melatoninutsöndring bland deprimerade kvinnor. Störd melatoninutsöndring bland deprimerade kvinnor. Lägre nivåer av kortisol efter kronisk stress Lägre nivåer av kortisol efter kronisk stress Figur 2. Biomedicinska förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar. 48
framför allt bland äldre. Andra möjliga orsaker som nämndes var könsspecifika gener samt hormonpåslag vid stress. De socio-kulturella förklaringarna, se Figur 3, förekom nästan enbart i artiklar från andra kulturer än den västerländska. För kvinnornas del nämndes bland annat en dålig relation, våld, fattigdom, multipla roller, stress och komplikationer i samband med graviditet. Man lyfte också fram förändringar i samhällsförhållanden och kulturella normer. De få psykologiska förklaringar som kom fram, se Figur 4, gick ut på att flickor och kvinnor i högre grad socialiseras till en sjukroll medan män 2 Socio-kulturella förklaringar 2 Socio-kulturella förklaringar Livsvillkor: Livsvillkor: Kvinnor: misshandel, dålig relation med partnern, låg Kvinnor: utbildning, misshandel, fattigdom, dålig brist relation på kontroll med partnern,, multipla låg roller, utbildning, stress, brister fattigdom, i hälsovårdsresurser, brist på kontroll, reproduktiva multipla roller, stress, komplikationer brister i hälsovårdsresurser, reproduktiva komplikationer Kulturella orsaker: Kulturella Förändrade orsaker: samhällen, kulturella normer, västernisering Förändrade av traditionell samhällen, psykiatri kulturella normer, västernisering av Sexualitet: traditionell psykiatri Sexualitet: Kvinnor: sexuell läggning är riskfaktor för depression. Kvinnor: sexuell läggning är riskfaktor för depression. Figur 3. Socio-kulturella förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar. Psykologiska förklaringar Psykologiska förklaringar Beteende Könsroller: Beteende flickor socialiseras till en sjukroll Könsroller: män social isolering och mindre hjälpsökande flickor socialiseras till en sjukroll män social isolering och mindre hjälpsökande Psykologiska faktorer Kvinnor: Negativ självbild,missnöje med utseende, mer Psykologiska sårbara, högre faktorer förekomst av oro och ångest Kvinnor: Negativ självbild,missnöje med utseende, mer Män: sårbara, Personlighetsproblem, högre förekomst av oro mindre och ångest flexibel coping-stil Män: Personlighetsproblem, mindre flexibel coping-stil Figur 4. Psykologiska förklaringar till depression i medicinvetenskapliga artiklar. 49
är mindre hjälpsökande och mer socialt isolerade. Kvinnor har en mer negativ självbild, är mer sårbara och har mera oro och ångest. Män å andra anses i högre grad ha personlighetsproblem och dessutom en mindre flexibel stil för coping, det vill säga att hantera och leva med sin sjukdom. I både patientintervjuerna och i genomgången av medier såg vi en samstämmighet om bilden att depression har att göra med ett samhälle som går fortare och fortare, en tidssjuka som drabbar och stressar framförallt dem som har höga ideal. Det fanns könsskillnader i tolkningen av den egna depressionen. Kvinnor presenterar både yttre orsaker som stress, arbetsbelastning och relationsproblem, men också en hel del inre orsaker som hormoner, läkemedel och andra, samtidiga sjukdomar. Kvinnorna tar oftast på sig skulden själva. Männen beskriver mest yttre orsaker som orsak till sin depression arbete, stress etc. och lägger skulden utanför sig själva. Distriktsläkarna såg ofta svåra livsvillkor som depressionsorsak bland både kvinnor och män från andra länder. Läkarna diskuterade också mycket om vad som kan betraktas som normalt lidande och egentligen inte som depression. Den frågan är en utmaning för medicinen, eftersom få medicinska artiklar diskuterar eller knyter samman biologiska och sociala faktorer. Om man inte tänker på sammanhanget finns det risk för felaktiga diagnoser. Om man ser de sociala faktorerna mer som individuella problem kan man inte alltid ge adekvat hjälp. Vi har som läkare svårt att påverka sociala faktorer. Läkemedelsbehandling är nästan det enda som kan ges snabbt, men för den som mår dåligt på grund av sin livssituation är det irrelevant med piller. Vi har i vården svårt att påverka sociala faktorer, där krävs det andra åtgärder. Sverker Olofsson: Det är ganska obehagligt att ju bättre vi får det desto mer drabbas vi av depressioner, inte minst bland kvinnorna. Kravet att man ska ha en ny bil, ett rostfritt blankt kök och att trädgården ska vara perfekt är det depressionsskapande? Arja Lehti: Det är en mycket komplex fråga, men samtidigt är det ju så som jag var lite inne på att normen idag så mycket handlar om det perfekta livet. Livsvillkoren för kvinnor är tuffare på många sätt. Sverker Olofsson: Men kravet på perfektionism, är det något som framförallt läggs på kvinnan som hon känner ansvaret för på något vis? 50
Arja Lehti: Ja, det finns förstås väldigt stora individuella skillnader, men kvinnor tänker i större utsträckning på hälsan, på hur kroppen ser ut etc. än var män gör. Sverker Olofsson: I början av ditt föredrag användes uttrycket spotta upp sig, skulle det krävas att vi gjorde det lite oftare? Arja Lehti: Det är också väldigt komplicerat. Det är inte så lätt att spotta upp sig om man lever med villkor som är svåra. Samtidigt handlar det också om att orka med motgångar av olika slag. Sverker Olofsson: Till sist innan du går och tar paus ska jag fråga - finns det någon koppling mellan galenskap och genialitet? Arja Lehti: Den kan mycket väl finnas. Men då vill jag påstå att det gäller inte bara för män utan också för kvinnor. 51