Hälso- och sjukvårdsnämnden Gustaf Hallqvist Utredare 044-309 31 65 gustaf.hallqvist@skane.se YTTRANDE Datum 2015-05-11 Dnr 1501164 1 (6) Remiss - Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21) har beretts möjligheter att lämna synpunkter på betänkandet Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 2015:21). Med anledning av detta vill framföra följande. I de delar som vill lämna synpunkter, så följer dessa synpunkter huvudområdena och dess olika avsnitt i utredningen; Ett rättvisande inkomstunderlag En långsiktigt hållbar sjukförsäkring Bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa En mer rättssäker arbetsskadeförsäkring En trygg och effektiv arbetslöshetsförsäkring Bättre försäkringsskydd för vissa grupper Ett rättvisande inkomstunderlag Att arbetsgivaredeklarationer ska göras på individuell nivå bedömer Region Skåne endast ha en marginellpåverkan för arbetsgivare, eftersom man ändå har dessa uppgifter i sina system. Bedömningen är att den administrativa bördan ökar i någon liten grad. Förslaget anses inte fullständigt genomarbetat och analyserat. Bland annat finns fortfarande frågor kring hur man ska hantera rättelser i efterhand, preliminära uppgifter och till exempel förskottslön. Det framgår bland annat att individen, under en övergångsperiod, ska kunna välja uträkningsmetod. Det framgår också att det ska finnas flera olika sätt att räkna ut inkomstunderlaget. Detta skapar en betungande administration, men också behov av insatser för att skapa förståelse för ersättningen. C:\pactdok\Hälso- och sjukvårdsnämnden\2015-06-18\remiss - Mer trygghet och bättre försäkring (SOU 201521)\1501164 HSN_Yttrande.docx Postadress: 291 89 Kristianstad Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: Rådhus Skåne, Västra Storgatan 12 Telefon (växel): 044-309 30 00 Fax: 044-309 32 98 Internet: www.skane.se
Datum 2015-05-11 2 (6) Hur kopplingen avseende lagstadgade och avtalsenliga försäkringar ser ut, har inte analyserat. Enligt uppgift ska Sveriges Kommuner och Landsting ta del av AFA Försäkrings syn på påverkan på de kollektivavtalade försäkringarna. En långsiktigt hållbar sjukförsäkring instämmer i att målet för sjukfrånvaron även fortsättningsvis ska vara att den är långsiktigt stabil och låg och i nivå med jämförbara länder. ser också positivt på att målet avser både sjukpenning och sjuk- och aktivitetsersättningen sammantaget. Utredningen föreslår kraftigt förstärkta resurser till sjukvårdshuvudmännens arbete för att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och att utveckla sjukskrivningsprocessen. tillstyrker förslaget och anser att det ska tillfalla det generella statsbidraget kopplat till att hälso- och sjukvården har uppdrag inom området. instämmer dock inte i förslaget att öka ersättningen i den rörliga delen av sjukskrivningsmiljarden. Den rörliga delen bidrar inte på ett effektivt sätt till att utveckla arbetet med sjukskrivningar i hälso- och sjukvården. En fortstatt rörlig del bör, enligt, kopplas till något som sjukvårdshuvudmännen kan påverka direkt, till exempel kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. är positiv till att Socialstyrelsen får ett tydligt uppdrag att utveckla arbetet och kontinuerligt uppdatera det försäkringsmedicinska beslutsstödet med ny kunskap. Det är mycket angeläget för hälso- och sjukvården att det finns uppdaterade kunskapsunderlag. Vidare vore det angeläget att även se över och följa upp de övergripande principerna i beslutsstödet. är positiv till förslaget om ett bedömningsstöd för hälso- och sjukvården för att bidra till att tidigt identifiera insatser som kan minska behovet av sjukskrivning och ge ökad återgång i arbete. tillstyrker förslaget om karensavdrag i stället för karensdag. Förslaget leder dock till ökade kostnader för arbetsgivare, vilket måste beaktas enligt finansieringsprincipen. stöder förslaget att en försäkrad i vissa fall ska kunna få sjukpenning med fler förmånsnivåer än 25, 50, 75 och 100 procent. Det är viktigt för individen att bedömningen blir så individuell och anpassad som möjligt, i syfte att såväl behålla som återfå arbetsförmåga. Det är då viktigt att rehabiliteringspenningen utvecklas på samma sätt. ser positivt på förslaget att Försäkringskassan får i uppdrag att utveckla handläggarnas kompetens avseende utredningsmetodik och försäkringsmedicin. I sammanhanget är det väsentligt att även förbättra
Datum 2015-05-11 3 (6) kompetensen kring samarbete med andra aktörer, såsom regioner, landsting och kommuner och förståelsen för våra olika uppdrag och organisationer. Bättre stöd för återgång i arbete vid ohälsa avstyrker förslaget om ett formaliserat ansvar för landstingen att samverka med arbetsgivare vad gäller patienter som så snart som möjligt ska kunna återgå till arbete, samt förslaget om den rehabiliteringsplanering som landstingen ska upprättas till följd av detta ansvar. Enligt utredningen ska återgång i arbete utgöra ett specifikt mål för hälsooch sjukvården. Ett sådant mål är dock delvis oförenligt med hälso- och sjukvårdslagen, som slår fast att den som har de största medicinska behoven ska ges företräde till vården oavsett ålder och således oavsett om vederbörande är förvärvsarbetande, arbetslös, minderårig eller pensionär. Risken för undanträngningseffekter kan inte uteslutas. Hälso- och sjukvården har redan idag krav på sig att samverka med andra aktörer i samhället, men det gäller i många olika situationer där sådan samverkan är nödvändig som ett led i vården av en patient. Återgång i arbete har i detta sammanhang inget företräde framför andra mål, även om målet att kunna hjälpa människor tillbaka till arbetslivet är ett av många viktiga mål. Region Skåne ser ingen anledning att ändra på dessa grundläggande utgångspunkter kring prioritering för hälso- och sjukvården. Förslaget om landstingens samverkansansvar gentemot arbetsgivare är otydligt, och i kombination med förslaget om borttagande av Försäkringskassans samordningsansvar blir helhetbilden av hur ansvaret för samverkan och samordning än mera otydligt. Det är heller inte tillräckligt klarlagt i utredningen vad som avses med kontakt med arbetsgivaren. På vilket sätt ska landstinget samverka? Vilka konkreta åtgärder kan det röra sig om? Ur perspektivet arbetslivsinriktad rehabilitering är tidig information från medarbetare, företagshälsovård alternativt vårdgivare alltid välkommet. Däremot upplever att Försäkringskassans samordnande funktion är välkänd och inarbetad hos olika parter. Då övriga förslag om samverkan, samordning och uppföljning är otydliga, ger det sämre förutsättningar för en framgångsrik arbetslivsinriktad rehabilitering. anser att utvecklingen mot bättre och snabbare rehabilitering för återgång i arbete måste bygga vidare på nuvarande organisation och ansvarsfördelning, men framför allt på det utvecklingsarbete kring effektivare sjukskrivning som pågår runt om i landet, inte minst i Skåne. Samhällets och hälso- och sjukvårdens egna kunskaper om vad det är för konkreta insatser inom hälso- och sjukvården som stärker förmågan till återgång i arbete är inte tillräckliga för att föreslå några större förändringar. Det finns idag inte tillräcklig forskning och evidens på området. Det skulle innebära stora påfrestningar för såväl hälso- och sjukvården som för arbetsgivare att nu bygga upp en helt ny samverkansstruktur. Det riskerar att
Datum 2015-05-11 4 (6) slå sönder den samverkan mellan arbetsgivare och Försäkringskassa som i många avseende fungerar väl idag. avvisar tanken på att Försäkringskassans nuvarande samordningsansvar för åtgärder som syftar till att underlätta och stödja återgång i arbete skulle upphöra och hälso- och sjukvården i stället få ett initialt samverkansansvar. Förslaget från utredningen är spretigt och otydligt. Uppdraget är löst hållet och i behov av konkretisering om det ska vara genomförbart och Försäkringskassan inte enbart uppfattas som en renodlad försäkringsgivare och förvaltare av försäkringssystemen. Dessutom försvåras hela processen genom att den blir avhängig den enskilde patientens medgivande. Om en patient inte ger sitt medgivande, så kan det innebära att arbetsgivaren inte får kännedom om förutsättningarna för rehabiliteringsåtgärder. menar att Försäkringskassan bör ha kvar samordningsuppdraget och ges realistiska förutsättningar att utföra uppdraget. Region Skåne ser det som att samordningen blir ännu otydligare med utredningens förslag. Även om landstingens ansvar för återgång i arbete eventuellt förstärks, är det viktigt att någon aktör har samordningsansvar. menar att det kan ställas tydligare krav på uppföljning och på att hälso- och sjukvården tar kontakt med arbetsgivaren när en person är sjukskriven och föremål för insatser från hälso- och sjukvården. Staten bör initiera ett arbete med att ta fram en nationell struktur eller modell för hur hälso- och sjukvården ska kommunicera med arbetsgivare kring frågor om återgång i arbete. Hälso- och sjukvårdens uppdrag är att bota, lindra och förebygga sjukdomstillstånd oavsett hur dessa har uppkommit. Det är viktigt, såväl för den enskilde själv som för hälso- och sjukvården och hela samhället, att genom en effektiv vård och rehabilitering möjliggöra en snabb återgång i arbete. Hälso- och sjukvården är inte experter på vad som krävs i enskilda specifika fall kopplat till olika unika arbetsplatser, även om det finns god kunskap och allt större förståelse för detta inom vården. Olika strategier behöver utvecklas och instrument formas för en fruktbar dialog mellan hälso- och sjukvården och olika arbetsgivare. Att skapa sådana hjälpmedel och stödjande strukturer är en uppgift som staten, enligt Region Skåne, borde börja med. Försäkringskassan måste bli bättre på att ge hälso- och sjukvården underlag i form av uppföljning och statistik som till exempel visar på geografiska skillnader och på samband mellan olika åtgärder och återgång i arbete. På det sättet kan träffsäkerheten öka vad gäller vårdens olika insatser riktade mot enskilda eller mot grupper av personer med gemensam problematik. är mycket tveksam till förslaget att landstingen ska upprätta rehabiliteringsplaner utifrån det specifika syftet om återgång i arbete. Även detta förslag riskerar att hamna i konflikt med bestämmelsen om att den
Datum 2015-05-11 5 (6) med störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde, eftersom särskild hänsyn då ska tas till just målet om återgång i arbete. Det är otydligt vad själva rehabiliteringsplanen ska innehålla. Ska planerna även innehålla sådant som inte räknas till hälso- och sjukvård? Kommer kravet på att dessa planer ska finnas i journalen att innebära att fler patienter än tidigare väljer att spärra sina journaler? Kommer en patient att kunna medge samverkan men samtidigt välja att spärra sin journal? Det är dessutom inte klarlagt i utredningen vilken aktör som ansvarar för upprättande av en rehabiliteringsplan när det är aktuellt med arbetslivsinriktad rehabilitering. Försäkringskassan föreslås fortlöpande verka för att rehabiliteringsplanen följs och vid behov göra ändringar i den. menar att även detta förslag är otydligt och ett slag i luften eftersom Försäkringskassan, enligt utredningen, inte ska ha några befogenheter att se till att rehabiliteringsplanen följs därav beskrivningen verka för. De så kallade koordinatorerna inom hälso- och sjukvården har en viktig roll i att stödja den interna och externa samverkan kring en individ som har behov av insatser. instämmer därför i utredningens förslag om ett permanent statsbidrag för koordineringsfunktioner inom hälso- och sjukvården. Bidraget behövs för att uppnå syftet om en fungerande samordning, men får inte riktas så snävt att det fråntar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att själva utforma den här typen av koordinationsfunktioner. Statsbidraget ska stödja målet, inte det specifika medlet. stöder förslaget om ett Expertråd för återgång i arbete vid Socialstyrelsen. Förslaget behöver dock utredas närmare med avseende på vilken aktör som ska ha ansvaret, och det behöver synkroniseras med andra förslag i utredningen. ställer sig tveksam till förslaget om att Socialstyrelsen i samverkan med Försäkringskassan och landstingen årligen ska jämföra och rapportera sjukskrivningarna och resultat av åtgärder för återgång i arbete för de olika landstingen. Den närmare innebörden av förslaget behöver först klargöras ytterligare. Däremot efterfrågar sjukvårdshuvudmännen hjälp med statistikuppföljning från Försäkringskassan som ett led i sin verksamhetsutveckling. Det finns ett stort behov av kvalitetsmått i sjukskrivningsprocessen, inte bara sjukskrivningsstatistik. Utredningen föreslår att Arbetsförmedlingen ska ges i uppdrag att ta fram förslag på utvecklade insatser till personer med begränsad arbetsförmåga på grund av ohälsa. Arbetsförmedlingen ska därför ges möjlighet att, om personen i fråga så medger, ha direktkontakt och samverka med hälso- och sjukvården och andra rehabiliteringsaktörer i syfte att främja återgång i arbete. Det är tveksamt om ett sådant uppdrag ska läggas på en enskild myndighet när den enskilde individen många gånger kanske är beroende av samordnade insatser från många olika myndigheter. Inget sägs heller om
Datum 2015-05-11 6 (6) den finansiella samordningen. Därtill behöver det klarläggas och regleras vad det är Arbetsförmedlingen behöver veta av hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis avvisar huvudförslagen inom detta delområde, det vill säga förslaget om ett nytt i hälso- och sjukvårdslagen formaliserat och andra myndigheter överordnat samordningsansvar för landstingen vad gäller patienters återgång i arbete, samt förslaget om att landstingen upprättar en rehabiliteringsplan vid de tillfällen då en patient är i behov av samordnade behandlings- och rehabiliteringsinstatser för så snar återgång i arbete som möjligt. menar att utvecklingen och förbättring av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, med målet om snabb återgång i arbete, ska fortsätta utifrån dagens regionala strukturer och den samordning och samverkan som sker inom ramen för sjukskrivningsmiljarden. Det har hänt och händer mycket positiva saker på olika håll i landet. I syns en påtaglig förbättring givet målen om en låg, stabil och rätt sjukskrivningsnivå och därmed snabbare återgång i arbete. Våra gemensamma insatser blir alltmera träffsäkra. Utvecklingen över tid är positiv. Utredningens förslag innebär att alltbättre fungerande regionala strukturer kommer att slås sönder, och att tid och energi kommer att få läggas på att på oklara grunder utveckla nya samarbetsformer och på att över huvud taget förstå innebörden i förändringarna. Utredningen förslag i denna del är, enligt, helt enkelt dåligt utvecklade och saknar övertygande motivering. En mer rättsäker arbetsskadeförsäkring ser positivt på de insatser och aktiviteter som föreslås inom detta område, och har inget att erinra. En trygg och mer effektiv arbetslöshetsförsäkring beklagar att utrednigen inte fullt ut har analyserat konsekvenserna av en obligatorisk arbetslöshetsförsäkring, vilket var ett av de ursprungliga uppdragen då direktiven formulerades. Bättre försäkringsskydd för vissa grupper har inget att erinra mot förslagen. Anna-Lena Hogerud Ordförande Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör