Datum: 150302, rev 150313 Märta Hjelmér. Närsjukvårdsstrateg, Kristina Olsson, Närsjukvårdsstrateg Sofia Ljung, Chefs- och verksamhetsutvecklingsstrateg, Ann Svensson, Chefssjuksköterska Karin Hesselgard, sstabschef, Lena Ek, divisionschef Skånevård Handlingsplan för vård av de mest sjuka äldre 2015 Handlingsplan för Skånevård för att förbättra resultat och för att uppnå målnivå enligt Region Skånes hälso- och sjukvård för år 2015 gällande indikatorerer för mest sjuka äldre. ens aktiviteter/processer kommer att skilja sig åt beroende på föregående års arbete med prestationsmedel äldre samt divisioner/ns nuvarande utgångsläge. God vård i livets slutskede Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter som registrerar en möjlighet att bedriva en strukturerad vård i livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter. Mål: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret och utfall för indikatorer som rör brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest ska förbättras i enlighet med de målnivåer som fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Täckningsgrad i Svenska Palliativa registret ID0123 Brytpunktsamtal, läkarinformation till patienten ID0125 Smärtskattning, sista levnadsveckan med validerat instrument ID0124 Munhälsa genomförda bedömningar ID0126 Vidbehovsordination av injektionsläkemedel mot ångest ID0127 83% 30% 90% 70% DIVISION KIRURGI VO Ortopedi /Helsingborg, kommer att fortsätta arbeta vidare med samtliga indikatorer. VO Kirurgi/Helsingborg, kommer att starta upp arbete med samtliga indikatorer under våren 2015. 13% 50% 56% 66% 90% DIVISION SPECIALISERAD NÄRSJUKVÅRD VO Specialiserad, Hematologiavdelning Helsingborg, kommer under 2015 ha uppföljande förbättringsarbete avseende indikatorerna munhälsa och användning av smärtskattningsinstrument. VO Närsjukvård nordväst, nyetablerad palliativ grupp fortsätter sitt arbete, införande av lokalt munvårdskit på samtliga vårdavdelningar, smärtskattningsskalor inskaffas till samtlig personal. Palliativ grupp samarbetar med funktionerna kvalitets och patientsäkerhetshandläggare. Vårdcentralerna inom Skånevård SUND kommer arbeta för att genomföra brytpunktsamtal samt uppmärksamma och tillgodose behovet av vidbehovsordination av injektions läkemedel mot ångest för patienter inskrivna på SÄBO som är i palliativt skede. Förläsning för läkare angående samtalskonst och brytpunktsamtal kommer att genomföras under 2015. 2015 Månadsvis uppföljning på förvaltning/
Preventivt arbetssätt Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning ger personalen stöd att bedriva ett aktivt förbättringsarbete. Mål: Registrering i journalsystem för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Arbetet med bedömning av ohälsa i munnen (enligt ROAG) ska utvecklas och genomförda munhälsobedömningar ska öka under året. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Samverkan kring de mest sjuka äldre ska öka genom att riskpatient med identifierat behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus. Riskbedömningar trycksår ID0021 Riskbedömningar fallrisk ID0012 Riskbedömningar undernäring ID0023 Vårdplan avseende trycksår ID0223 Vårdplan avseende fallrisk ID0013 69% 70% 63% DIVISION KIRURGI och DIVISION SPECIALISERAD NÄRSJUKVÅRD kommer under 2015 att genomföra utbildningsaktiviteter avseende preventivt arbetssätt för att förhindra/minska andelen trycksår som uppstår under vårdtiden. Projektansvarig är divisonsövergripande chefsjuksköterska som genomför projektet tillsammans med nätverket för kvalitet- och patientsäkerhet. 72% 95% 78% 95% Vårdplan avseende nutrition 73% 95% Munhälsa ROAG Fn uppföljning bara möjlig på Region Skånenivå men målsättning att den ska vara uppföljningsbar även per kommun. Riskpatient med identifierat behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhuset. 60% Under våren 2015 kommer divisionernas sjuksköterskor och undersköterskor erbjudas regional utarbetad fortbildning på temat God läkemedelsbehandling och omvårdnad till äldre som bland annat omfattar riskbedömning, riskanalys, förebyggande åtgärder och uppföljning för indikatorerna fall, trycksår och undernäring. Fortsatt arbete i etablerade sjukhusövergripande grupper för Fall, Sår, Nutrition och Läkemedel.
God vård vid demenssjukdom Syfte: Tidig up ptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år med bibehållen självständighet. Registering i kvalitetsregistret SveDem ska ske för att säkerställa och utveckla demensvården. Mål: antalet registreringar i Svedem för utredning och diagnos i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: antalet uppföljningar i SveDem i primärvården. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. registrering i SweDem för utredning och diagnos i primärvården ID0052 antalet uppföljningar i SweDem i primärvården antalet Hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SweDem och följer upp sina patienter Identifiering av kognitiv svikt i slutenvården och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun 88 (avser kvartal 1+2) Samtliga Vårdcentraler i Skånevård registrerar i SveDem. Ett aktivt arbete pågår på samtliga vårdcentraler i samverkan med kommun och övrig specialistvård för att i ett tidigare skede identifiera personer med demenssjukdom som ett led i att säkra en fortsatt god behandling och omvårdnad.
God läkemedelsbehandling för äldre Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Mål: andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Minskning av användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling. andel patienter som får läkemedelsgenomgång i slutenvård. ID0015 läkemedelsgenomgångar i primärvård. ID0016 Minskning av andel olämpliga slutenvård. ID0028 Minskning av andel olämpliga primärvård. ID0028 Minskning av andel antiinflammatoriska slutenvård. ID0028 Minskning av andel antiinflammatoriska primärvård. ID0028 Äldre med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i slutenvård. ID0028 Äldre med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i primärvård. ID0028 Andel okänd, men 3684 gjordes, varav drygt 1000 är patienter som ej ingår i indikatorbibliotekets definierade population 1033 1300 63320 DDD (-26,7%) Målet är att göra 3400 <30 000 DDD/100 <30 000 DDD/100 DIVISION KIRURGI och DIVISION SPECIALISERAD NÄRSJUKVÅRD Fortsatt arbete med läkemedelsgenomgångar enligt nuvarande arbetsmodell, vilket innebär arbete även på andra avdelningar än de som ingår i indikatorbiblioteket. Målet är satt utifrån att en rutinerad klinikapotekare går på föräldraledighet och vikarien behöver en introduktionsperiod. Primärvårdsapotekarna kommer i mindre omfattning än tidigare att ta patienter i slutenvården. Målet för 2015 är att minska den totala läkemedelsförskrivningen. Primärvåren ska också öka andelen läkemedelsgenomgångar, minskning av olämpliga läkemedel, minskning av antiinflammatoriska läkemedel samt att äldre får en relevant indikation för behandling gällande neuroleptika. Angående läkemedelsgenomgångar: d aktivitet från primärvårdens sida ger en ökning. Samtidigt avsätts tid till att utveckla LmG i nya konstellationer, för att hitta nya arbetssätt att öka antalet LmG. vilket sker på tid då primärvården ej efterfrågar LmG.
Sammanhållen vård och omsorg Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa väntetider och ökande förvirringstillstånd. Minskning av utfallet för indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar bör därför ske. Identifiering av sköra äldre kan ske t.ex. med verktyget Geriatrisk Riskprofil. Åtgärder som bedöms kunna påverka ovanstående nyckeltal inom slutenvården är ett strukturerat omhändertagande av äldre enligt ett individorienterat synsätt och med ett tvärprofessionellt team (CGA). Andra åtgärder är fast vårdkontakt, läkemedelsgenomgång, gemensam vårdplanering och arbete med SVPL-rutin, en strukturerad utskrivnings-process samt utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. För primärvårdens del är arbete med samverkan, hembesök, vårdplanering i hemmet (SIP), läkemedelsgenomgång, aktuell läkemedelslista, läkarkontinuitet, fast vårdkontakt, direktinläggningar och minskning av olämpliga läkemedel prioriterat. Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat fast vårdkontakt är inte särskilt väl känd inom vården och bland patienter. Det visar uppföljningen som också pekar på att det finns ett stort behov av information och utbildning. Vårdgivarna behöver även införa rutiner för att tydliggöra hur fast vårdkontakt ska fungera i praktiken. Andra områden som behöver uppmärksammas är psykisk hälsa hos äldre och identifiering av vårdbehov hos äldre med annan etnisk bakgrund. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar. Målnivåer fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för 2015. Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012). Minskning av utfallet för indikator undvikbar slutenvård ID0090 Minskning av utfallet för indikator återinläggningar inom 30 dagar ID0091 Fast vårdkontakt för äldre med omfattande behov av vård och omsorg 17,05% 18,33% Minska med 10% Minska med 10% Primärvården har intensifierat arbetet med äldre med kända besvär. Detta görs på olika sätt bl. a genom äldremottagningar på vårdcentralerna som är bemannad med sjuksköterska med specialist kompetens. Primärvårdens fokus är att öka antalet hembesök och läkemedelsgenomgångar samt upprätta fler samordnade individuella planer för de mest svårt sjuka äldre. DIVISION SPECIALISERAD NÄRSJUKVÅRD Fortsatt arbete och utveckling av Äldre på akuten, ett delprojekt inom ramen för prestationsmedel äldre 2014 som from den 1 januari 2015 övergått i linjedrift. DIVISION KIRURGI, och DIVISION SPECIALISERAD NÄRSJUKVÅRD Fortbildningsinsatser för att stärka sammanhållen vård och omsorg. Innehåll: Föreläsning och casebaserat arbete kring regelverk, PM och riktlinjer för sammanhållen vård och omsorg. Målgrupp: Chefer och medarbetare som har en roll i SVPL inom divisionerna Kirurgi, Primärvård och Specialiserad närsjukvård. Målgruppen har ansvar för process och kommunikation över vårdgivargränser med målet god sammanhållen vård och omsorg i Skånevård.