Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun År 2015 2015-02-22 Helen Hansson Malmgren, medicinskt ansvarig sjuksköterska
Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Vårdhygien... 5 Lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården... 6 Ledningskraft Skåne... 6 Samordnad individuell plan (SIP)... 6 Läkemedelsgenomgångar... 6 Läkemedelsförråd... 6 Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utförd av farmaceut... 7 Kateterbehandling... 7 Delegering... 7 Journalgranskning... 7 Beslutsstöd... 7 Nationell patientöversikt (NPÖ)... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Patientnämnden... 8 Inspektionen för vård och omsorg (IVO)... 8 Överrapportering/planering i samband med utskrivning från sjukhus... 8 Nationella kvalitetsregister... 9 Samverkansaktiviteter för att förebygga vårdskador...10 Riskanalys...10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...11 Hantering av klagomål och synpunkter... 11 Samverkan med patienter och närstående... 11 Avvikelser... 12 Fallolyckor...12 Avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen...12 Resultatet utifrån uppsatta mål 2015... 14 Övergripande mål för 2016... 16 2
Sammanfattning Målet är att hälso- och sjukvården i Vellinge kommun ska bedrivas så att den upprätthåller kraven på en god och säker vård enligt de krav som finns i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt i Patientsäkerhetslagen (2010:659). Vårdhygien har fått stor genomslagskraft under 2015 med fokus på basal vårdhygien och utbildningar till både chefer och hygienombud. Det nationella målet som är 90 procent på genomförda riskbedömningar i kvalitetsregistret Senior Alert uppnåddes på Månstorps Ängars vård- och omsorgsboende. Snittvärdet för Vellinge kommun var 87 procent vilket är oförändrat sedan föregående år. Drygt hälften av alla patienter i hemsjukvården samt på vård- och omsorgsboende har fått en läkemedelsgenomgång gjord under 2015 vilket ökar både kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Användningen av Nationell patientöversikt (NPÖ) ger en ökad vårdkvalitet genom att hälso- och sjukvårdspersonalen får aktuell information om patienten och tidkrävande dubbelarbete minimeras. Vellinge är den kommun i Skåne där legitimerad personal hämtat mest information om patienter i NPÖ. Drygt hälften av målen i patientsäkerhetsarbetet 2015 har uppnåtts. Målen i patientsäkerhetsarbetet under 2016 är bland annat att öka kompetensen inom palliativ vård, fall, undernäring, trycksår och munhälsa. 3
Övergripande mål Patienter ska inte komma till skada eller utsättas för risk att skadas vid vårdarbete. All personal som arbetar med hälso- och sjukvård ska: arbeta följsamt till utarbetade rutiner/riktlinjer arbeta preventivt i syfte att förebygga vårdskador arbeta för att öka brukaren/patienten och närståendes delaktighet i vården Patientsäkerhetsarbetet ska ske kontinuerligt i nära samarbete mellan kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska och utförare inom kommunens vård- och omsorg i såväl privat som egen regi. Det ska även finnas en tydlig samverkan med primär- och specialistvård kring patientsäkerhetsfrågor. Patientsäkerhetsarbetet ska innefatta riskbedömningar, kvalitetsåtgärder och uppföljningar. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvarig vårdgivare i Vellinge kommun är Omsorgsnämnden. Omsorgsnämnden beslutar hur hälso- och sjukvården skall organiseras med hänsyn till lokala behov och förutsättningar. Medicinskt ansvarig sjuksköterska bevakar att hälso- och sjukvårdens patientsäkerhet upprätthålls enligt Hälso- och sjukvårdslagen i den sjukvård som bedrivs inom kommunens ansvarsområde. Medicinskt ansvarig sjuksköterska utför på delegation av Omsorgsnämnden anmälningar enligt Lex Maria till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO) samt felaktigheter på medicintekniska produkter till läkemedelsverket. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar även för att det finns rutiner för att hög patientsäkerhet ska uppnås. Verksamhetschefen enligt HSL 29 ansvarar för att identifiera och initiera processer, metoder, rutiner och uppföljningar som säkerställer en god patientsäkerhet i verksamheten. Samtlig hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personal ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. 4
Struktur för uppföljning/utvärdering Kvalitets- och verksamhetsuppföljning genomförs årligen som ett led i att långsiktigt säkra och utveckla vård- och omsorg i egen regi samt i de verksamheter som Vellinge kommun har avtal med, enligt LOU och LOV. Ett antal skriftliga frågor till ansvarig verksamhetschef kompletteras med besök i verksamheten, där intervjuer med verksamhetschefen samt med vårdpersonal har genomförts. Kvalitetsuppföljningarna har fortlöpande rapporterats till Omsorgsnämnden under 2015. Vårdskador mäts genom uppföljning av inkomna avvikelser i avvikelsesystemet, genomgång av inkomna klagomål samt journalgranskning. Under 2015 har respektive verksamhet analyserat och åtgärdat avvikelser och klagomål löpande. Nationella kvalitetsregister som exempelvis Senior alert och Palliativregistret ger möjlighet att följa det kvalitetsarbete som utförs. Statistik följs upp och utvärderas varje kvartal av Hälso- och sjukvårdsenheten. Förbättringsområden identifieras, åtgärdas och följs upp. Patientsäkerhetsberättelse ska skrivas en gång om året av samtliga verksamheter som bedriver hälso- och sjukvård. Rapportering sker till medicinskt ansvarig sjuksköterska senast den siste februari varje år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Vårdhygien En säker vård kräver följsamhet till basal vårdhygien. För att stärka detta arbete tillsattes under året hygienombud på alla vård-och omsorgsboende inom hemtjänsten och i hemsjukvården. Hygienombudets roll är att fungera som resursperson i vårdhygieniska frågor på arbetsplatsen. Två utbildningar om vårdhygien har genomförts av Region Skånes hygiensjuksköterskor riktat till verksamhetschefer och hygienombud i Vellinge kommun. Hygienronder har genomförts på två vård-och omsorgsboende tillsammans med Region Skånes hygiensjuksköterskor. På hygienronden tittar man på följsamhet och förutsättningar vad gäller basala hygienrutiner. 5
Lokalt avtal för Läkarmedverkan för Rådgivning, Stöd och Fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården Avtalet reglerar läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning i den kommunala hälso- och sjukvården i såväl ordinärt som särskilt boende. Måluppfyllelsen som genomförts i avtalet 2015 är: Utbildning om olämpliga läkemedel till äldre Utbildning kring brytpunktssamtal och symtomlindring i livets slut Ledningskraft Skåne Ledningskraft Skåne är en satsning som arbetar för att förbättra vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Syftet är att öka kvaliteten i vården för de mest sjuka äldre med fokus på psykisk ohälsa hos äldre, palliativ vård, demensvård, olämpliga läkemedel, förebyggande insatser, återinläggningar samt slutenvård. Vellinge kommun deltar med representanter i såväl det regionala som lokala arbetet för Ledningskraft och där även primär- och slutenvården deltar. I det lokala arbetet med ledningskraft har en handlingsplan tagits fram för 2015. Samordnad individuell plan (SIP) När en patient har eller behöver många insatser som ska samordnas från kommun, primärvård och sjukhus ska kommunen tillsammans med Region Skåne upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Detta anges både i Socialtjänstlagen (SoL 2 kap 7 ) och i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 3 f ). Antalet SIP som genomfördes i samverkan med Vellinge vårdcentral och Näsets läkargrupp har ökat från 106 stycken 2014 till 124 stycken 2015. Läkemedelsgenomgångar Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Läkemedelsgenomgång i samarbete med Vellinge vårdcentral och Näsets läkargrupp har skett kontinuerligt i hemsjukvården och på vård- och omsorgsboende. Av cirka 500 patienter i hemsjukvården och på särskilt boende har drygt hälften fått en läkemedelsgenomgång. Läkemedelsförråd Kommunens läkemedelsförråd innehåller de viktigaste och vanligaste läkemedlen som patienten kan behöva i akuta situationer. Uttag ur förråden begränsar behovet av akutbesök under jourtid samt minskar antalet akuta ordinationsändringar i dosdispenserade läkemedel. 6
Övergripande ansvarig för beslut om nya läkemedelsförråd respektive rutiner för hantering och beställning är medicinskt ansvarig sjuksköterska. Tillsyn av alla läkemedelsförråd har gjorts av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vidtagna åtgärder bedöms vara förenligt med en god och säker vård. Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utförd av farmaceut Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering har genomförts på ett vård- och omsorgsboende. Det innebär att en specialutbildad farmaceut tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal går igenom lokala rutiner och arbetsmoment inom läkemedelshanteringen. Farmaceuten ger därefter råd och konkreta åtgärdsförslag tas fram med syfte att stärka kvalitetsarbetet. Kateterbehandling Sjuksköterskor samt undersköterskor från alla vård- och omsorgsboende i Vellinge kommun har deltagit i en gemensam fortbildning om riktlinjer för kateterbehandling av urinblåsan. Specialistsjuksköterska från urologen i Malmö ansvarade för utbildningen. Delegering Kontinuitet i bemanningen runt en patient där delegering krävs ska eftersträvas för att säkra att den enskilde får en god och säker vård. Genomlysning av alla delegeringar har gjorts under 2015 och utbildning om delegeringsprocessen är förankrad hos både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Journalgranskning En tvärprofessionell granskning av 22 journaler har genomförts av Hälso- och sjukvårdsenheten. Journaldokumentationen har förbättrats sedan våren 2014 då den startade. Svagheter och styrkor har återkopplats till chefer och legitimerad personal. Beslutsstöd Alla sjuksköterskor har utbildats i kliniskt beslutstöd. Syftet med beslutsstödet är att patienten ska få vård på optimal nivå och att informationsöverföringen till annan vårdgivare säkras genom att bedömningen struktureras. 7
Nationell patientöversikt (NPÖ) Nationell patientöversikt, NPÖ gör det möjligt för vårdpersonal att snabbt få en översikt av patientens vårdhistoria och vårdbehov, oavsett landsting, kommun eller privat vårdgivare. Användningen av NPÖ ger en ökad vårdkvalitet tack vare en helhetsbild av patienten och tidkrävande dubbelarbete minimeras. Vellinge är den kommun i Skåne där legitimerad personal hämtat mest information om patienter i NPÖ. Under 2015 hade legitimerad personal i Vellinge kommun gjort 3683 slagningar i NPÖ och den kommun som var näst bäst hade 1425 slagningar. Uppföljning genom egenkontroll Patientnämnden Ett patientnämndsärende som rör Vellinge kommun har inkommit under året och det gällde klagomål på medicinteknisk utrustning. Ärendet avslutades utan någon ytterligare anmälan. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Under 2015 har det skett två Lex Maria anmälningar på delegation av kommunens medicinskt ansvarig sjuksköterska. En anmälan gällde suicid och det andra handlade om en skada som upptäcktes i samband med att medicintekniskt hjälpmedel användes. I båda ärenden har IVO bedömt att kommunen vidtagit de åtgärder som krävs för att hög patientsäkerhet ska kunna uppnås. Utöver detta har det rapporterats en Lex Maria från ett kortidsboende i Malmö där en patient från Vellinge kommun vårdades. Händelsen gällde en skada som uppkom i samband med rehabilitering. IVO har bedömt att åtgärder är vidtagits för att hög patientsäkerhet ska kunna uppnås. Överrapportering/planering i samband med utskrivning från sjukhus Hälso- och sjukvårdsenheten har gjort en egenkontroll och granskat överrapportering/planering i samband med att patienten skrivs ut från sjukhuset till kommunen. Undersökningen visar att vid 62 % av utskrivningarna har informationsöverföringen i vårdkedjan varit bristfällig. Ingen patient har dock kommit till skada. Återkoppling har gjorts till sjukhusen vid samverkansmöten. 8
Nationella kvalitetsregister Vellinge kommun har arbetat aktivt med registreringar i de nationella kvalitetsregistren. Registren medverkar till utvecklandet av nya arbetssätt, vilka ökar möjligheten för bästa möjliga vård oavsett vem som tillhandahåller den. Statistik har följts varje kvartal och återkopplats till personal, enhetschef för hälso- och sjukvårdsenheten och avdelningschef för omsorgsavdelningen. Senior Alert är ett kvalitetsregister för att stödja den vårdpreventiva processen att förebygga fall, trycksår, undernäring och munhälsa hos äldre. På Vellinge kommuns vård- och omsorgsboende har 87 procent av de boende fått en riskbedömning. Månstorps Ängar är det boende som genomfört flest riskbedömningar (96 procent). Det nationella målet är 90 procent genomförda riskbedömningar. Utbildning i sårvård har genomförts för sjuksköterskor och två sjuksköterskor har fått ett specifikt ansvar för trycksårsförebyggande hjälpmedel. En sjukgymnast har utbildats i en speciell metod i fallprevention, Otago och som alla sjukgymnaster kommer att ta del av 2016. Det har inte genomförts någon specifik utbildning om undernäring och munhälsa. Däremot deltog hälso- och sjukvårdspersonal i Senior i Centrum 2015 nordens största kongress i geriatrik och palliativ medicin där dessa områden fanns representerade. Palliativregistret är till för alla som vårdar människor i livets slutskede. Palliativ vård i livets slutskede är en stor utmaning då 80 procent av de som varje år dör har palliativa vårdbehov under en kortare eller längre tid oavsett var man vårdas. Kompetensen inom området palliativ vård har ökat under 2015. Ett team bestående av sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast har utbildats av Palliativcentrum i Malmö. Täckningsgraden för registrering i registret har minskat med 14 procent. Däremot har brytpunktsamtalen, smärtskattning och munhälsan förbättrats jämfört med 2014, se tabell. Resultat i tabellen för 2016 sträcker sig bara från januari till februari månad. 9
Bild - Palliativregistret Samverkansaktiviteter för att förebygga vårdskador Samverkansmöten två gånger årligen med utförare av hälso- och sjukvårdsinsatser på delegation. Riskanalys Regelbundna möten med vårdcentralerna i Vellinge kommun. Deltagande i förvaltningsgrupp för samordnad vårdplanering och samordnad individuell plan. Medicinskt ansvarig sjuksköterska deltar i Region Skåne övergripande referensgrupp tillsammans med Vårdhygien i Skåne. Regelbundna möten om demenssjukdomar tillsammans med primärvård och specialistvård. Avvikelser diskuteras löpande på arbetsplatsträffar Internt sker kontinuerlig samverkan framför allt i team av legitimerad personal och vårdpersonal. Teamen arbetar tillsammans med riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar för att säkra att patienten inte drabbas av trycksår, försämrad nutrition, fall eller nedsatt munhälsa. Riskanalyser innebär att sannolikheten för att en händelse ska inträffa uppskattas samt att en bedömning görs av vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Arbetet med processer för risk och internkontroll i kommunens kvalitetsledningssystem har påbörjats under 2015 och fortsätter 2016. 10
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonal rapporterar löpande avvikelser via avvikelsesystemet i Procapita. Sammanställning, utredning samt åtgärd ansvarar verksamhetschefen för inom respektive enhet. I de fall det förekommit risk för allvarlig vårdskada eller allvarlig vårdskada informeras medicinskt ansvarig sjuksköterska som ansvarar för att utföra en Lex Maria anmälan i enlighet med SOSFS 2005:28. Dialogmöte om avvikelser och förbättringsåtgärder har vid två tillfällen genomförts tillsammans med utförare av hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt rutiner och riktlinjer. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter kan lämnas både muntligt och skriftligt. De klagomål och synpunkter som inkommer diarieförs och registreras i kommunens ärendehanteringssystem, W3D3. Berörd chef utreder klagomålet och lämnar svar till den klagande. Vellinge kommun har avtal med Region Skånes Patientnämnd och MAS är förvaltningens kontaktperson. Yttrande till Inspektionen för vård- och omsorg och Patientnämnden på inkomna klagomål eller synpunkter inom hälso- och sjukvårdslagen utförs av Medicinskt ansvarig sjuksköterska alternativt verksamhetchef enligt lag. Yttrande redovisas till Omsorgsnämnden. Samverkan med patienter och närstående Samverkan med patienter och närstående sker dagligen i samband med olika möten. Om den enskilde önskar är anhöriga ofta delaktiga i vårdplaneringen och/eller när en samordnad individuell plan (SIP) upprättas. Patienter blir informerade när avvikelser sker. Vid beslut om Lex Maria anmälan erbjuds alltid patienter/närstående att beskriva sin syn på händelsen För att säkerställa patientens självbestämmande och integritet frågas patienten efter samtycke i kontakten med andra utförare eller vid registrering i nationella register. Skriftlig information om kommunens hälso- och sjukvård, anmälan av klagomål och synpunkter, nationella kvalitetsregister, anhörigstöd m.m. finns 11
att läsa på www.vellinge.se, anslagstavlor på servicecentra och på vård- och omsorgsboende. Avvikelser Fallolyckor Fallolyckor står fortfarande för en hög andel av rapporterade avvikelser. Under 2014 rapporterades 1361 fallolyckor. Denna siffra har minskat till 1133 rapporterade fallolyckor och av dessa är det 349 personer som har trillat. Vanligaste orsaken till fall är att personen glider eller ramlar ur/av. I det preventiva arbetet med fallolyckor är en tvärprofessionell samverkan av största betydelse för att nå framgång och det fortsatta förbättringsarbetet med Senior Alert kan minska risken för fallolyckor. 400 368 350 300 250 200 150 100 50 207 213 148 197 Glider eller ramlar ur/av Gång utan gånghjälpmedel Faller reser/sätter sig Faller vid stående aktivitet Gång med gånghjälpmedel 0 Bild - Typ av fall 2015 Avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen Det har rapporterats 512 avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen under 2015 vilket är en minskning jämfört med 2014 då 649 avvikelser registrerades. 12
Den vanligaste förekommande avvikelsen är läkemedelshantering. Ingen av avvikelserna har inneburit några vårdskador. Samtal både enskilt och i grupp är den vanligaste åtgärden för att förebygga att händelsen inte ska upprepas. 300 250 200 150 100 50 256 150 36 70 Läkemedelshantering Ordination ej utförd Kommunikation Dokumentation 0 Bild - Hälso- och sjukvårdsavvikelser 2015 13
Resultatet utifrån uppsatta mål 2015 Mål Uppnått Ej uppnått Kommentar Nationella kvalitetsregister Riskbedömningar enligt Senior alert ska uppnå minst 90 % på vård- och omsorgsboende Registrering i Palliativregistret ska uppnå minst 70 % 87 % av patienterna riskbedömdes. 54 % registreringar genomförda. Tvärprofessionell utbildning i palliativ vård Ökad kompetens inom riskområdet nedsatt munhälsa på kommunens vård och omsorgsboende Specifik utbildning är inte genomförd. Ökad kompetens inom riskområdet fall på kommunens vård och omsorgsboende Ökad kompetens inom riskområdet trycksår på kommunens vård och omsorgsboende Ökad kompetens inom riskområdet undernäring på kommunens vård och omsorgsboende Samtliga demensavdelningar ska arbeta med BPSDregistret Specifik utbildning är inte genomförd. Skattningar är gjorda men inte registrering. 14
Mål Uppnått Ej uppnått Kommentar Dokumentation Journalgranskning vid minst ett tillfälle Läkemedelshantering Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska genomföra minst en tillsyn av läkemedelsförråd Egenkontroll av läkemedelsförråd en gång under 2015 i enlighet med Läkemedelsrådets riktlinjer. Genomförs vartannat år och görs 2016. Vårdhygien Utbildning i vårdhygien och smitta till verksamhetschefer såväl i kommunens egenregi som berörda entreprenörer samt MAS. 15
Övergripande mål för 2016 Nationella kvalitetsregister Riskbedömningar enligt Senior alert ska uppnå minst 90 % på vård och omsorgsboende. Registrering i Palliativregistret ska uppnå minst 70 %. Tvärprofessionell utbildning i symtomlindring. Ökad kompetens inom riskområdena nedsatt munhälsa, fall, trycksår och undernäring på kommunens vård och omsorgsboende. Dokumentation Samtliga demensavdelningar ska arbeta med BPSD-registret. Journalgranskning vid minst ett tillfälle Kompetensutveckling inom dokumentation Läkemedelshantering Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska genomföra minst en tillsyn av läkemedelsförråd. Egenkontroll av läkemedelsförråd i enlighet med Läkemedelsrådets riktlinjer. Vårdhygien Följsamhet vad gäller arbetskläder enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2015:10) om basal hygien. Information och utbildning till hygienombud om basal hygien och vårdrelaterade infektioner Övrigt Utbildningsinsatser till hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal om diabetes. Arbeta för att öka kontinuitetet i personalgrupperna oavsett yrkeskategori, vilket kan öka patientsäkerheten. 16