Capire. Granskning av Psykiatrin

Capire Granskning av Psykiatrin Augusti 2016 Dag Boman Lars-Bertil Arvidsson Pia Lidwall Mari Månsson

Innehåll 1 SAMMANFATTNING 3 2 GRANSKNINGENS BAKGRUND, SYFTE OCH GENOMFÖRANDE 5 2.1 BAKGRUND OCH SYFTE 5 2.2 UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE 5 2.3 REVISIONSKRITERIER 6 3 PSYKIATRI SKÅNE ORGANISATION OCH STYRNING 6 3.1 POLITISK ORGANISATION 6 3.2 PSYKIATRI SKÅNES ORGANISATION OCH VERKSAMHET 8 3.3 STYRNING OCH UPPFÖLJNING AV VERKSAMHET OCH MÅL 10 3.4 EKONOMI OCH PRODUKTION 14 3.5 RESURS OCH KOMPETENSFRÅGOR 14 3.6 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR OM ORGANISATION OCH STYRNING 15 4 VERKSAMHETEN I MALMÖ 18 4.1 GENOMLYSNINGAR AV VERKSAMHETEN 18 4.2 IAKTTAGELSER OM DEN PSYKIATRISKA HELDYGNSVERKSAMHETEN I MALMÖ 19 4.3 EGENKONTROLL OCH RISKANALYS 21 4.4 DELAKTIGHET I PATIENTSÄKERHETSARBETE 22 4.5 TILLGÄNGLIGHET 23 4.6 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR OM HELDYGNSVÅRDEN I MALMÖ 23 5 UTEBLIVNA BESÖK 25 5.1 OMFATTNING OCH KOSTNADER 25 5.2 ÅTGÄRDER 26 5.3 IAKTTAGELSER OCH BEDÖMNINGAR OM UTEBLIVNA BESÖK 27 6 SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGOR 28 6.1 FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN 29 BILAGA INTERVJUADE PERSONER 30 Capire 2

1 Sammanfattning Uppdrag och genomförande Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt Capire Consulting AB att göra en granskning av Psykiatri Skåne. Genomförandet av granskningen har omfattat analys av relevanta dokument samt djupintervjuer och workshops med företrädare för berörda politiska organ, koncernledning, koncernkontor, förvaltnings- och divisionsledning samt verksamhetsområden i Psykiatri Skåne. Granskningen har genomförts under perioden mars till juli 2016. Resultat övergripande revisionsfrågor Granskningen ska som övergripande revisionsfrågor belysa och bedöma: 1. Psykiatrin i Region Skåne vad gäller verksamhet, organisation och styrning på aggregerad nivå 2. Slutenvården i Malmö mot bakgrund av IVO:s kritik 3. Effekter och konsekvenser av uteblivna och sent avbokade besök 1. Verksamhet, organisation och styrning på aggregerad nivå Psykiatri Skånes efterlevnad av lagar och fastställda mål är god och förbättringar har skett som ett direkt resultat av de åtgärder som vidtagits efter kritik från tillsynsmyndigheterna. Förbättringarna avser inte endast verksamhetsområde Malmö utan gäller i allmänhet Psykiatri Skåne som helhet. Verksamhetens resultat ligger överlag nära de medelvärden som mäts upp för hela riket samtidigt som resursanvändningen inom den skånska psykiatrin är lägre än riksgenomsnittet. Verksamheten drivs med en ekonomi som i stort sett varit i balans. Psykiatri Skåne ger samtidigt själv tydligt uttryck för behov av fler vårdplatser och fler anställda. En långsiktig strategisk plan för hur psykiatrin ska utvecklas med hänsyn till de omfattande utmaningar som sker behandlingsmässigt och demografiskt med mera saknas dock som vägledning för sådana beslut. Psykiatri Skånes organisation liksom den interna styrningen inom divisionen är ändamålsenlig. Divisionen har dock växande svårigheter med kompetensförsörjningen. Problem finns även i samspelet med primärvården och kommuner som leder till ökad belastning på specialistpsykiatrin. Den regionala uppdragsstyrningen av psykiatrins verksamhet från Hälso- och sjukvårdsnämndens (HSN) sida behöver utvecklas vad gäller tydliga mål som är relevanta för den psykiatriska verksamheten. Likaså behöver distinktionen mellan uppdragsstyrning, som är HSN:s ansvar, och driftsledning, som är driftledningsnämndens ansvar, tydliggöras. Sjukvårdsnämnd Sunds roll och uppgifter som driftledningsnämnd gentemot Psykiatri Skåne och dess regionövergripande uppdrag har inte varit tydligt under den period som granskats. Under de senaste åren har Psykiatri Skånes verksamhet och resultat redovisats som en integrerad del av sjukvårdsförvaltningen Sund. En för divisionen samlad och dokumenterad bild görs inte. Vår samlade bedömning är att Psykiatri Skåne internt har en ändamålsenlig organisation och styrning. Däremot ser vi brister i den regionala styrningen av psykiatrin. De berörda politiska organen, HSN och deras särskilda beredning för psykiatri, tandvård, primärvård samt sjukvårdsnämnd Sund, har inte sinsemellan tydliga roller och ansvar. Distinktionen mellan uppdragsstyrning och driftsledning är inte tydlig. 2. Slutenvården i Malmö Efter föreläggande från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har uppdragits att vidta genomgripande åtgärder rörande bland annat brister i internutredningar, bemanningen, riskanalyser, egenkontroll och patienters och närståendes möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. De faktorer som bidragit till det höga antalet suicid inom heldygnsvården är framförallt brister i bemanning och ledarskap samt outvecklade system och rutiner för patientsäkerheten. Capire 3

Som ett resultat av kritiken har Psykiatri Skåne, som fortsättningsvis har stått under IVO:s tillsyn, sammanställt en för hela divisionen gemensam handlingsplan. Merparten av punkterna har enligt våra iakttagelser genomförts eller så finns en tidplan för genomförandet. Vår samlade bedömning är att de omfattande satsningar som gjorts inom heldygnsvården i Malmö har lett till ökad patientsäkerhet och färre suicid. De brister som IVO påpekat har i stort sett åtgärdats eller är på väg att åtgärdas. Vår bedömning är därför att det är av stor vikt att säkerställa att det finns tillräckliga personella förutsättningar och kompetens för det fortsatta genomförandet. Därtill bör en god arbetsmiljö säkerställas så att ledning och personal kan ha fullt fokus på patientarbetet. 3. Uteblivna besök Andelen uteblivna besök av det totala antalet planerade besök inom Psykiatri Skåne har ökat de senaste två åren och är relativt omfattande jämfört med situationen inom somatisk vård, men ligger på samma nivåer som psykiatrin i övriga landet. Psykiatrins patientgrupp har i vissa fall på grund av sin sjukdom svårare att komma till avtalat besök. Kostnaderna för uteblivna besök är svåra att uppskatta eftersom den tid som frigörs används för andra uppgifter, bland annat administration. Patienternas säkerhet är det mest centrala att beakta gällande uteblivna besök. Det kan förutsättas att de inbokade besöken är medicinskt motiverade och att den relativt höga frekvensen uteblivna eller sent avbokade besök därmed är negativt för patientens hälsa och behandlingens effektivitet. Psykiatri Skåne har inte en uttalad strategi gällande hantering av uteblivande patienter. Vår samlade bedömning är att andelen inställda/sent avbokade besök kan minskas i syfte att öka tillgängligheten för patienterna och andelen direkt patientarbete. Psykiatri Skåne behöver, för patientens bästa, aktivt och systematiskt öka patientens motivation att komma till bokade besök. Förbättringsområden Granskningen har föranlett impulser till följande förbättringsförslag: Verksamhet, organisation och styrning Arbetet med att utveckla regionala vårdprogram behöver förstärkas och systematiseras. Det behöver tydliggöras hur tillbudsstående, effektiva behandlingar kan göras tillgängliga på ett likvärdigt sätt för befolkningen i hela Skåne. En tydligare strategisk plan behöver tas fram som visar hur de olika trender som påverkar verksamheten och behoven av resurser ska hanteras. Den regionala uppdragsstyrningen av psykiatrins verksamhet behöver utvecklas och distinktionen mellan det politiska ansvaret för uppdragsstyrning och driftsledning tydliggöras. Det bör prövas om nuvarande organisatoriska modell i vilken Psykiatri Skåne är en division inom en av de tre sjukvårdsförvaltningarna är den mest ändamålsenliga. En för Psykiatri Skåne samlad och dokumenterad bild av verksamhet och resultat behöver komma till stånd för att öka allmänhetens insyn i verksamheten och för att tydligare redovisa vilken verksamhet som bedrivs och vilka resultat som uppnås i alla delar av Skåne. Slutenvården i Malmö En förutsättning för att hålla patientsäkerhetsarbetet i fokus är en god arbetsmiljö. Det bör säkerställas att bemanningen över dygnet är tillräcklig. Samtliga anställda, även vikarier, ska vara väl insatta i och kunna genomföra det löpande patientsäkerhetsarbetet enligt gällande rutiner. Väntetiderna till besök bör kortas. Ur patienternas perspektiv bör övergångarna till och samverkan mellan slutenvården, öppenvården och kommunerna vara sömlös. Arbetet för ökad delaktighet från patienter och närstående bör fortsätta. Capire 4

Uteblivna besök Arbetet med att minska uteblivna/inställda besök och öka patientens motivation behöver bli mer aktivt och systematiskt. 2 Granskningens bakgrund, syfte och genomförande 2.1 Bakgrund och syfte Under 2009 bildades förvaltningen Psykiatri Skåne. Sommaren 2013 blev den en division i Skånevård Sund, en av tre sjukvårdsförvaltningar i Region Skåne. Psykiatri Skåne har ungefär 3 000 anställda och en budget på cirka 2,3 miljarder kronor. Genom att samla verksamheterna har avsikten varit att erbjuda likvärdig vård till invånarna i Skånes alla delar. Psykiatri Skåne har bland annat till uppgift att behandla psykisk ohälsa som är så pass allvarlig att specialistkompetens krävs. Bra specialistpsykiatrisk vård ska vara tillgänglig och säker. Den ska utföras av kunnig och engagerad personal och patienterna och närstående ska kunna känna sig trygga och delaktiga. IVO har under 2014 och 2015 riktat allvarlig kritik mot den slutna vuxenpsykiatrin i Malmö. Region Skåne har genomfört en genomlysning av den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin, 3 dec 2015, vilken också påvisade förekomst av kritik mot vuxenpsykiatrin i Skåne det senaste året. Revisorerna avser därför att genomföra en bred granskning av den psykiatriska verksamheten i Skåne. Under 2015 genomförde Region Skånes revisorer en förstudie avseende uteblivna besök vilken bland annat påvisade att uteblivna besök var vanligt förekommande inom psykiatrin. Uteblivna besök medför en hel del problem för Region Skåne och revisorerna vill därför att även denna frågeställning omfattas av granskningen. Granskningen ska kartlägga den psykiatriska verksamheten på aggregerad nivå och bland annat omfatta organisation, styrning, resurs- och kompetensfrågor, uppföljning av verksamhet och ekonomi samt förmåga att uppnå de satta målen. Granskningen ska särskilt uppmärksamma verksamhetens efterlevnad av hälso- och sjukvårdslagen, andra regelverk och de mål som Region Skåne har fastställt. Vidare ska den ansvariga nämndens styrning och uppföljning av den psykiatriska verksamheten granskas. Beträffande verksamheten i Malmö ska en särskild fördjupning göras för att följa upp den kritik som framförts i de ovan nämnda genomlysningarna. Härvid vill revisorerna ha en översiktlig beskrivning av vad problemen består i och på vilka grunder granskningarna har kritiserat verksamheten. Vidare vilka åtgärder som har vidtagits eller planeras att vidtas med anledning av denna kritik. När det gäller problematiken med uteblivna besök vill revisorerna förstå problemets omfattning, orsaker och hur psykiatrin arbetar med att förbättra situationen. Vilka kostnader leder de uteblivna besöken till och vilka åtgärder vidtas? Granskningen ska ha fokus på hur det är ställt med patienternas säkerhet. 2.2 Uppdragets genomförande Genomförandet av granskningen har omfattat analys av relevanta dokument, djupintervjuer med företrädare för koncernledning, koncernkontor, berörda politiska organ, förvaltnings- och divisionsledning samt verksamhetsområden i Psykiatri Skåne. Sammanlagt har djupintervjuer genomförts med 30 personer. Ett 20-tal personer har deltagit på två workshops. En workshop genomfördes den 3 maj med representanter från Vuxenpsykiatri heldygnsvård Malmö och PIVA Malmö och en workshop genomfördes den 1 juni med verksamhetsledningen för Psykiatri Skåne. Syftet med dessa två workshops var att få en fördjupad bild kring några av iakttagelserna under granskningsarbetet. Granskningen har utförts av Capire Consulting AB under perioden mars till Capire 5

juli 2016. Rapportens beskrivande avsnitt har varit föremål för faktagranskning från Psykiatri Skånes sida. Granskningen har genomförts av Dag Boman, uppdragsledare, Lars-Bertil Arvidsson, specialist, Pia Lidwall, specialist, Carin Magnusson, kvalitetsansvarig samt Mari Månsson, specialist och tillika koordinatör. Projektet har genomförts i nära samråd med uppdragsgivaren. Kontaktperson från revisorskollegiet har varit Inger Åbonde och från revisionskontoret yrkesrevisor Greger Nyberg som tillika är projektledare för granskningen. 2.3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas ofta från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policys och fullmäktigebeslut. Nedanstående utgör revisionskriterierna för denna granskning: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Styr- och uppföljningsdokument på regional, förvaltnings- och divisionsnivå Handlingar och beslutsprotokoll från driftledningsnämnd och HSN Analys av resultat från patient- och medborgarenkäter och relevant statistik över måluppfyllelse samt öppna jämförelser Relevanta rapporter från IVO och korrespondens mellan IVO och Regionen Statistik, analyser och rapporter lokalt och centralt i regionen Interna dokument, regler, styrdokument inom Psykiatri Skåne 3 Psykiatri Skåne organisation och styrning I detta avsnitt belyses iakttagelser i anslutning till ställda revisionsfrågor om organisation, styrning, resurs- och kompetensfrågor, uppföljning av verksamhet och ekonomi samt förmåga att uppnå de satta målen. 3.1 Politisk organisation Psykiatri Skåne ansvarar för all offentlig psykiatri i hela Region Skåne. Den övergripande uppgiften är att behandla psykisk ohälsa som är så pass allvarlig att specialistkompetens krävs. Psykiatri Skåne är organiserad som en division inom sjukvårdsförvaltningen Sund. Politiskt sorterar all hälso- och sjukvård inklusive psykiatrin under Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Sjukvårdsnämnd Sund utgör sedan 2015 driftledningsnämnd för den verksamhet som bedrivs inom förvaltningen Sund, inklusive divisionen Psykiatri Skåne. Psykiatri Skånes nuvarande status erhölls i anslutning till de omfattande organisationsförändringarna i Regionens hälso- och sjukvård, ibland kallad Skånevård 2.0, som skedde under 2013. Verksamheten bedrevs tidigare som egen förvaltning efter att all psykiatrisk verksamhet i Region Skåne samlades i en egen organisation 2009. Hälso- och sjukvårdsnämnden Enligt det nya reglementet som trädde i kraft den 1 januari 2015 har HSN det samlade ansvaret för ledningen av hälso- och sjukvården i Region Skåne. HSN ska följa utvecklingen inom de tre sjukvårdsförvaltningarna och svara för en sammanvägd analys av ekonomi och verksamhet som berör all hälso- och sjukvård i egen regi. Under HSN finns beredning/utskott för psykiatri, tandvård, primärvård, vissa läkemedelsfrågor och missbruksfrågor. Beredningen/utskottet ska bereda och i vissa fall besluta i ärenden som gäller psykiatri, primärvård, basläkemedel och missbruksfrågor. Beredningen/utskottet ska också Capire 6

följa utvecklingen inom dessa områden och göra hälso- och sjukvårdsnämnden uppmärksam på nödvändiga insatser från politiskt håll. Tre driftsledningsnämnder som är underställda HSN har inrättats. Dessa nämnder är sjukvårdsnämnd SUS, sjukvårdsnämnd Kryh och sjukvårdsnämnd Sund. HSN lämnar förslag till regionfullmäktige för samlad hälso- och sjukvårdsbudget med fördelning till driftsledningsnämnderna. HSN har även direktiv- och initiativrätt i förhållande till driftsledningsnämnderna för all hälso- och sjukvård. HSN beslutar också efter samråd med de tre driftledningsnämnderna om sådana strukturella förändringar av vårdutbudet som berör flera sjukvårdsförvaltningar. Under det senaste året har HSN aktivt tagit beslut som rör psykiatrin. I augusti 2015 beslutade HSN att göra en genomlysning av den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin i Region Skåne och tillika att granska Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i Skåne med syfte att ta fram en åtgärdsplan för att förbättra barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne. Ett underlag för en sådan plan presenterades i nämnden i mars 2016 i rapporten Genomlysning av BUP i Region Skåne. Hälso- och sjukvårdsdirektören fick i uppdrag att tillse att förvaltning Sund, till 2016-05-23, inkommer med en åtgärdsplan vilken beskriver hur Division Psykiatri/Barn- och ungdomspsykiatrin avser arbeta med i rapporten föreslagna förbättringar. HSN beslutade i september 2015 om att former, omfattning och innehåll ska tas fram avseende att unga vuxna ska få en fast vårdkontakt efter första besök inom akutpsykiatri i Region Skåne. I maj 2016 beslutade HSN om att ge sjukvårdsnämnd Sund ett utökat uppdrag i syfte att förstärka psykiatrin i Malmö med motsvarande 4 000 000 kronor under 2016. Satsningen avser bland annat att förstärka bemanningen nattetid. Sjukvårdsnämnd Sund Sjukvårdsnämnd Sund ska enligt reglementet bland annat: fastställa internbudget fastställa internkontrollplan ha ett övergripande ansvar för att förvaltningens resurser används på ett rationellt och effektivt sätt utifrån politiska beslut om utbud, tillgänglighet och kvalitet arbeta med att utveckla medborgarkontakterna genom olika former av medborgardialog Driftsledningsnämnden får besluta om förändringar av utbudet vid olika sjukhus inom förvaltningen under förutsättning att förvaltningsuppdraget uppfylls. Nämndens ansvar som driftledningsnämnd för psykiatrin omfattar hela Skåne. Nämnden har uppmärksammat och agerat utifrån de genomlysningar som har gjorts av Psykiatri Skåne. På basis av nämndens protokoll framgår att nämnden i augusti 2015 initierade och därefter i oktober fastställde psykiatridivisionens handlingsplan. Sjukvårdsnämnd Sund har därefter regelbundet låtit sig informeras om handlingsplanens fortskridande. I frågor som rör verksamhetsplanering, kontroll och uppföljning i övrigt har psykiatrin behandlats integrerat med övrig verksamhet inom Sund. Intervjuer om den politiska organisationen Den samlade synpunkten bland de intervjuade är att nuvarande politiska organisation och styrning inte är tydlig. Bland de intervjuade framgår att den politiska organisationen tillfredsställer den strategiska tanken att det ska finnas en åtskillnad mellan att fastställa uppdrag VAD och ansvaret för att det utförs HUR. Det är HSN som lägger uppdrag och det är sjukvårdsnämnd Sund som ansvarar för att de blir effektivt utförda. I praktiken uppfattas inte dessa roller som tydliga varken hos intervjuade politiska företrädare eller tjänstemän. Vissa uppdrag, såsom beslutet om handlingsplan för att hantera problematiken i Malmö, har tagits av bägge politiska organ. Beredningen fo r primärvård, psykiatri och tandvård beskrivs också som mycket aktiv i psykiatrifrågor. För förvaltningen Sund och för psykiatridivisionen blir det ofta att föredra samma Capire 7

ärende i tre olika politiska fora. Flera intervjuade pekar även på att uppdragsstyrningen av psykiatrin inte är lika utvecklad inom psykiatrin, vilket medför att politiskt fokus mer riktas mot hur- än vad-frågor. Citat: Divisionen får styrsignaler från olika håll. Politikerna fattar idag beslut om detaljuppgifter. Flera intervjuade lyfter vidare frågan om sjukvårdsnämnd Sund har rätt förutsättningar att styra verksamheten utifrån hela Skånes behov eftersom psykiatrifrågorna är så centrala i alla delar av regionen. Det pekas på en asymmetri där övriga driftledningsnämnder inte har samma inblick i psykiatrin som Sund och inte samma möjlighet till kunskapsutveckling. Intervjuade tjänstemän lyfter fram att det är svårt att relatera till de andra förvaltningarna Kryh och SUS när divisionen ska samverka med verksamheter i de andra förvaltningarna, till exempel primärvården. Citat: Det blir inte tydligt vem vi ska samverka med. Det lyfts fram att det finns en fördel med att psykiatrin och den somatiska sjukvården integreras i samma ledningsstruktur. Samtidigt lyfts fram att hantering av patienter som har en mångsjuklighet såsom beroende, psykiatrisk sjukdom och samtidig somatisk ohälsa är utvecklingsområden. Några intervjuade pekar på att det var en brist att det vid förvaltningsombildningen 2013 aldrig gjordes någon utvärdering av organisationsformen för psykiatrin. Beslutet att inlemma psykiatrin i Sund skedde utifrån andra överväganden. Bland intervjuade personer som arbetar inom divisionen framgår att det stora flertalet skulle föredra att verksamheten organiserades som en egen förvaltning. 3.2 Psykiatri Skånes organisation och verksamhet Psykiatri Skåne har ungefär 3 000 anställda och en budget på cirka 2,3 miljarder kronor. Psykiatri Skåne består av sju verksamhetsområden (VO): Barn- & ungdomspsykiatri (BUP) VO Regional öppenvård Barn- & ungdomspsykiatri (BUP) VO Regional heldygnsvård och specialteam VO vuxenpsykiatri Helsingborg VO vuxenpsykiatri Kristianstad VO vuxenpsykiatri Lund VO vuxenpsykiatri Malmö-Trelleborg VO Rättspsykiatri Några verksamhetsförändringar under de senare åren är bland annat: I samband med att vårdavtalet med Capio upphörde i oktober 2015 övergick Capios psykiatriska verksamhet i sydöstra Skåne till Skånevård Sund. Verksamheten omfattar öppen psykiatri och riktar sig främst till medborgare i Ystad, Sjöbo, Skurup och Simrishamns kommuner. Division psykiatri har startat en ny mottagning i Malmö för patienter med alkoholrelaterade problem 1. Vuxenpsykiatrimottagning allmänpsykiatri i Landskrona tillhör från den 1 februari 2016 organisatoriskt vuxenpsykiatri Helsingborg. Mottagningen har tidigare tillhört vuxenpsykiatrin i Lund. Mottagningen byter organisatorisk tillhörighet för att bättre tillgodose den geografiska indelningen av Region Skånes övriga sjukvård. Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne har sedan januari 2016 en ny organisation som delats in i två verksamhetsområden: Öppenvård med cirka 450 medarbetare och Heldygnsvård med cirka 120 medarbetare. Verksamhetsområde Öppenvård är uppdelad i fyra geografiska områden samt område Första Linjen, som har enheter i hela Skåne. 1 Verksamhetsberättelse Sund 2015 Capire 8

Verksamhetsområde (VO) Rättspsykiatri, med ca 300 medarbetare, är ett för Region Skåne samlat rättspsykiatriskt verksamhetsområde med slutenvårds- och öppenvårdsenheter i Malmö, Helsingborg och Hässleholm. Slutenvårdsenheterna i Malmö flyttar under hösten 2016 till Rättspsykiatriskt centrum (RPC) i Trelleborg. Verksamhetsområdet befinner sig i en utvecklingsfas med förändringar i lagstiftning, ökad inriktning mot öppenvård samt utökat samarbete med kommuner och externa vårdgivare. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har flera viktiga satsningar genomförts. Hit hör bland annat En väg in. Det är en satsning som innebär att barn och ungdomar via ett telefonnummer når BUP i hela Skåne fo r att få råd och sto d. Sedan några år driver BUP Fo rsta linjen som erbjuder barn och ungdomar möjlighet att vid behov få hjälp inom sju dagar. Verksamheten startade den 1 juli 2013 och har successivt utökats till att omfatta allt fler orter i regionen. Liksom många andra sjukvårdshuvudmän arbetar Psykiatri Skåne med att minska behov av tvångsåtgärder inom den psykiatriska tvångsvården. En regional handlingsplan är framtagen. Arbetet beskrivs som mycket framgångsrikt, men statistiken har under 2015 påverkats av ett fåtal patienter med mycket omfattande vårdbehov. (I ett av Psykiatri Skånes verksamhetsområde står tre av 81 patienter för 45 procent av tvångsåtgärderna. 2 ) Användningen av e-tjänster har fortsatt att öka under året inom psykiatrin. Under 2015 fick alla patienter inom vuxenpsykiatrin tillgång till sina journaler på nätet. Skåne är först i landet med denna tjänst. Det beskrivs som ett viktigt steg mot ökad öppenhet, delaktighet och större patientinflytande. Region Skånes genomlysning av vuxenpsykiatrin Region Skåne redovisade i december 2015 en intern genomlysning av den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin i Skåne. Genomlysningen berör främst fyra delområden. Slutsatserna är i sammanfattning. Tvångsvård: Genomlysningen konstaterar om tvångsvård att division psykiatri arbetat ambitiöst med att optimera användandet av tvångsåtgärder och att förbättra kvaliteten på den tvångsvård som bedrivs. Bemötande: Genomlysningen beskriver att ett systematiskt arbete för patienternas ökade inflytande och delaktighet har pågått inom division psykiatri sedan 2009. Ett ny strategisk satsning gjordes 2015. Både den öppna och slutna psykiatrin har en högre nöjdhet i den nationella patientenkäten (NPE) än riksgenomsnittet Tillgänglighet till vård: Psykiatri Skåne har enligt genomlysningen svårigheter att leva upp till sina tillgänglighetsmål men ligger på samma nivå som riket i snitt. Däremot konstateras i genomlysningen att det finns stora variationer som kan fluktuera över tid. Tillgång till vårdplatser, bättre nyttjande av personalens kompetens och samverkan beskrivs som förbättringsområden. Genomlysningen omfattar även suicidproblematik. Denna redovisas i avsnitt 4 nedan. Extern genomlysning av BUP En extern genomlysning av BUP publicerades i april 2016. Rapporten belyser bland annat förändringarna i BUP:s utbudsstruktur de senaste åren och BUP:s förmåga att utveckla verksamheten. Enligt rapporten har BUP kontinuerligt anpassat struktur, vårdutbud och arbetssätt till förändrade förutsättningar och ny kunskap. Införandet av mellanvården har bidragit till kortare vårdtider inom heldygnsvården. Första linjen har inneburit att en primärvårdsnivå har etablerats för psykisk ohälsa. 2 Verksamhetsberättelse sund 2015 Capire 9

En negativ aspekt är att det stora och kraftigt ökande söktrycket, enligt rapporten, skapat interna väntetider och påverkat möjligheten att erbjuda återbesök. En väg in har gett en fo rbättrad rådgivning och triagering, men vården har trots det inte varit tillgänglig i önskvärd utsträckning. I rapporten dras slutsatsen att patientsäkerhetsarbetet är högt prioriterat och att avvikelsehanteringen fungerar väl. Stora satsningar har gjorts bland annat på suicidprevention och bättre bedömningar. Förbättringsarbetet utifrån handlingsplanerna för Springlife (medarbetarenkäten) har varit både systematiskt och ändamålsenligt. Rapporten specificerar ett flertal rekommendationer. Hit hör bland annat att det behövs mer strukturella grepp vad gäller ADHD-diagnoser och ensamkommande flyktingbarn. Förslag är även att utveckla innehåll och förhållningssätt i nuvarande vårdplaner och att avvikelser mot givna rekommendationer i regionala vårdprogram analyseras mer systematiskt. Intervjuer om intern organisation och verksamhet Resultaten av intervjuerna pekar på att det generellt finns en nöjdhet med psykiatridivisionens interna organisation. De kontinuerliga förändringar i organisation som sker uppfattas som motiverade och väl genomförda. Flera har understrukit att det är bra med närhet till forskningen. Genom samspelet med bland annat Centrum för klinisk psykiatri har projekt såsom brukarstyrda inläggningar med flera kunnat drivas. Den allmänna uppfattningen bland de intervjuade är att den verksamhet som bedrivs inom Psykiatri Skåne håller god kvalitet och väl mäter sig mot de resultat som uppnås i landet i övrigt. (Verksamhetens resultat kommenteras i följande avsnitt). Problematiska faktorer som lyfts är bland annat: Tillgången till slutenvårdsplatser. För att hantera situationen med brist på vårdplatser har satsningar gjorts på så kallade mellanvårdsplatser. Dessa innehåller intensiv behandling, men patienten övernattar i sitt eget hem. Vårdformen uppges fungera väl, vilket även bekräftas av en genomförd brukarrevision. Personaltätheten. Tendensen att patienterna skrivs ut allt tidigare. Svårigheten att erbjuda återbesök i den frekvens och inom den tid som skulle vara önskvärd. Flera intervjuade lyfter fram samverkan som ett bekymmer. Det gäller såväl gentemot kommunerna som gentemot primärvården. 30-dagars gränsen inom betalningsansvarslagen anses inte vara relevant ur ett behandlingsperspektiv. Vårdcentralerna anses även sakna tillräcklig kompetens inom psykiatri. Citat: Primärvården matchar inte om det finns vakanser på vårdcentralerna så belastar det specialistpsykiatrin. Flera intervjuade ser det som en utmaning att få till en psykiatri på lika villkor oavsett var du bor i Skåne. Det handlar dels om tillgång till platser för heldygnsvård, dels om vilken samverkan som kan etableras med primärvården. Flera efterlyser en första linje-lösning för vuxna motsvarande den som finns för barn och unga. Det har även framkommit att den stora uppmärksamhet som har riktats mot psykiatrin har haft positiva effekter. Den har bland annat satt fart på verksamheternas ombudsarbete vad gäller patientsäkerhet och etik. Större tyngd läggs även vid begreppet personcentrerad vård som i ökad omfattning tillämpas i arbetet kring enskilda patienter. Områden där detta fungerar särskilt väl är patienter som har ätstörning och beroendeproblematik. Det kan även tillämpas vid exempelvis självvald inläggning och minskade tvångsåtgärder. 3.3 Styrning och uppföljning av verksamhet och mål Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård bygger på Regionfullmäktiges beslut om Budget och verksamhetsplan 2016 med plan för 2017 2018. I denna anges Region Skånes vision, verksamhetsidé, värdegrund och strategiska mål. De strategiska målen har formulerats utifrån fyra Capire 10

olika perspektiv. Det är medborgar-, verksamhets-, medarbetar- samt ekonomiperspektivet. När det gäller den psykiska ohälsan är de övergripande målen följande: Tillgängligheten till psykiatrisk vård ska öka. De psykiatriska patientprocesserna ska vara sammanhållna, patienten ska vara delaktig i planering av vården och patientnöjdheten ska vara högre än riksnittet. Följsamheten till vårdprogram och riktlinjer samt täckningsgraden i psykiatriska kvalitetsregister ska förbättras. Antal självmord ska minska, nollvision ska råda. Psykisk ohälsa, utvecklingsstörningar och barn som far illa ska tidigt identifieras genom samverkan med socialtjänst och elevhälsa. 3 Uppföljning från koncernperspektivet sker bland annat genom ett särskilt index för psykisk ohälsa som vilar på indikatorbiblioteket. Indexet innehåller tio parametrar som är målsatta: Samordnad individuell plan (Mål: öka jämfört med föregående år) Tvångsvård (Mål: minska jämfört med föregående år) Suicidprevention - återbesök inom 8 dagar (Mål: minst 50 procent) Förskrivning av Pregabalin (Lyrica) (Mål: dämpad ökning jämfört med föregående år) Återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholmissbruk (Mål: öka jämfört med föregående år) BMI för patienter i nationella kvalitetsregistren Bipol och PsykosR (Mål lägre än riket) Antal akutsökanden på vuxenpsykiatriska akutmottagningar (Mål: dämpad ökning jämfört med föregående år) Index - kvalitetsregister psyk (Mål: minst 60 procent) Tillgänglighet till vuxenpsykiatri (Mål: minst 50 procent) Tillgänglighet barn och unga med psykisk ohälsa, genomförda förstabesök inom 30 dagar (Mål: minst 90 procent) Divisionschefen deltar i förvaltningens ledningsmöten och uppföljning gentemot förvaltningsledningen vilket sker en gång per månad enligt fastlagd struktur kring ekonomi, produktion, personalsituation och särskilda kvalitetsfrågor. Varje månad sker verksamhetsuppföljning inom divisionen med samtliga verksamhetsområden där ekonomi, personalsituation, patientsäkerhetsfrågor samt exempelvis aspekter från genomlysning hösten 2015 tas upp. Detta återfinns i den handlingsplan som tagits fram med anledning av problematiken i Malmö. Handlingsplanen gäller för hela divisionen och har följts på divisionsnivå i samband med verksamhetsdialogerna. En 34-punktslista som sammanfattar beslutade åtgärder togs fram i december 2016. Divisionen har sedan gjort ett bokslut på denna lista samt på målen för 2016. Under 2015 tog divisionen fram ett styrkort som ska gälla till och med 2016. För 2016 reducerades antal mål som underlag för styrkortet med syftet att samtliga medarbetare ska känna till målen och arbeta för att nå dem. Dessa mål är: Ökning av antalet vårdplaner. Säkra vårdförlopp inom Psykiatri Skåne. Värdegrundsarbete. Hög tillgänglighet och köfri vård. Lärande organisation, lärande i arbetslivet. En långsiktigt stark ekonomi. Måluppfyllelse Psykiatri Skånes måluppfyllelse redovisas i verksamhetsberättelsen för hela förvaltningen Sund. Av berättelsen för år 2015 framgår bland annat följande: 3 Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2016, Hälso- och sjukvårdsnämnden Capire 11

Överbeläggningar är vanliga. För att minska detta har divisionen intensifierat samarbetet mellan verksamhetsområden (VO) och förstärkt öppenvårdsinsatser med bland annat utökad mellanvård. Andelen patienter som erhåller utskrivningsinformation ligger lite över snittet i förvaltningen, men målet är inte fullt nått. Andel patienter som väntar mer än 60 dagar till första besök och andel patienter som vistas mer än fyra timmar på akutmottagningen har ökat lite i Psykiatri Skåne jämfört med 2014, men divisionen har uppnått målet. Under 2015 har antalet SIP 4 :ar inom Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP) ökat. Vad gäller behovet av suicidpreventivt återbesök inom åtta dagar efter heldygnsvård har divisionen nästan nått målet. Återhållsamhet med förskrivning av läkemedlet Pregabalin har varit ett mål i psykiatrins läkemedelsplan och där har divisionen uppnått målet. Användandet av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholmissbruk ligger på oförändrad nivå gentemot tidigare, precis som i övrig sjukvård. Divisionen har nått målet för BMI 5 i bipolärregistret, likaså målen avseende kvalitetsregister. Brukarrevision är en extern utvärdering genomförd av personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. I en brukarrevision bestämmer den grupp som genomför revisionen frågorna, genomför intervjuerna, sammanställer resultatet, utvecklingsförslagen och rapporten, samt återkopplar till verksamheten. De brukarrevisioner som har genomförts bland annat i Lund och i Malmö har utfallit positivt för verksamheten. Jämförelser mellan verksamhetsområdena visar att det finns skillnader. Exempelvis görs vårdplaner efter tredje besöket i öppenvård respektive efter tredje vårddygnet i heldygnsvården i lägre andel i VO Vuxenpsykiatri Malmö än i övriga verksamhetsområden. Omfattningen av att använda SIP varierar kraftigt mellan verksamhetsområdena. Tillgängligheten varierar för nybesök i öppen vuxenpsykiatri. Den är bäst i Kristianstad och sämst i Lund. Antalet anmälda Lex Maria-suicidärenden har en positiv trend och har minskat under de senaste åren från 54 under 2013 till 36 under 2015. Under de fem första månaderna 2016 hade åtta ärenden registrerats. VO vuxenpsykiatri Malmö stod 2015 för 42 procent av alla ärenden. Lex Maria ärenden är mycket få inom BUP och rättspsykiatri och har minskat i samtliga suicid inom vuxenpsykiatrin. Lex Maria är obligatorisk om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom. Av totalt 36 anmälda suicid 2015 är 28 anmälda enligt obligatoriet och alltså inte anmälda enligt Lex Maria på grund av allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Externa jämförelser av kvalitetsmått Den psykiatriska vårdens kvalitet mäts på ett antal områden med hjälp av nationella kvalitetsregister. Psykiatrikompassen 6 visar jämförelser av kvaliteten i olika landsting/regioner och på olika vårdenheter. Det finns för närvarande tolv indikatorer för jämförelse med landet i övrigt. Under det första kvartalet 2016 hade Region Skåne en något lägre måluppfyllelse än landet i övrigt. Målet var nästan uppfyllt för sju av dessa indikatorer, uppfyllt för två och inte uppfyllt för tre. Enligt öppna jämförelser 2015 7 som till stora delar baseras på samma källor som Psykiatrikompassen framgår bland annat att Skåne ligger 4,9 procent under rikssnittet fo r suicid per 100 000 invånare efter att ha legat strax över i perioden 2010-2012. Oroande är dock att 4 Samordnad individuell plan 5 Body Mass Index (BMI) eller kroppsmasseindex. BMI mäter fyra viktklasser: undervikt, normalvikt, övervikt och fetma. 6 http://www.psykiatrikompassen.se/#/indicators 7 https://www.vardenisiffror.se Capire 12

suicid fo r kvinnor i Skåne har ökat och nu ligger en procent över riket med 10,1 suicid per 100 000 personer mot 10,0 i landet som helhet. Skåne ligger bättre till än rikssnittet vad gäller undvikbar somatisk slutenvård, återinskrivning vid schizofreni inom 28 dagar samt regelbunden behandling med vissa sömnmedel och lugnande medel. Vad gäller tillgänglighet får 99,8 procent av de sökande besök inom 90 dagar i Skåne inom BUP jämfört med rikssnittet som är 98,4 procent. För vuxna är siffrorna 95,3 procent för Region Skåne och 93,2 procent för riket. Andelen patienter med bipolär sjukdom som behandlas med litium har trots försök att vända trenden minskat och Psykiatri Skåne ligger 14 procent sämre än riket. Åtgärder fo r att öka användningen planeras. Depressionsskattning efter ECT görs i mindre utsträckning än i riket. I fråga om behandling med antipsykotiska läkemedel vid schizofreni är Region Skåne sämre än riksgenomsnittet. I sin egen analys av öppna jämförelser konstaterar Psykiatri Skåne att utfallet för flera av de indikatorer där handlingsplaner har tagits fram har förbättrats och nu är relativt bra. Även i den nationella patientenkäten, som tyvärr har mycket låg svarsandel, ligger Region Skåne relativt väl till jämfört med landet som helhet. Den psykiatriska öppenvården i Skåne redovisar högre nöjdhet än landet i övrigt på alla indikatorer. Slutenvården ligger bättre till på alla frågor utom en. Intervjuer om styrning och måluppfyllelse Av genomförda intervjuer framgår att det finns en önskan om att divisionens uppdrag kunde bli tydligare. Många av direktiven är relevanta endast för den somatiska hälso- och sjukvården. Internt inom divisionen har de mål som kommunicerats till alla anställda reducerats. Den allmänna meningen bland de intervjuade är att de divisionsinterna styrdokumenten har blivit tydligare genom kopplingen till styrkort och konkreta handlingsplaner med tidsatta mål. I genomlysningen av BUP framförs samtidigt att psykiatrins styrkort med mål och enstaka kvantitativa måltal har en begränsad träffyta som endast ger enhetscheferna begränsad vägledning. Strukturen med månatliga verksamhetsdialoger som baseras på ett enhetligt underlag inom divisionen uppfattas som ändamålsenlig. Dialogerna dokumenteras och fokuserar inte bara ekonomiska spörsmål utan även personalfrågor och hur utveckling sker i relation till uppsatta handlingsplaner. Genom medverkan från chefläkare och chefsöverläkare kan även avvikelser och patientsäkerhetsfrågor diskuteras. Patientnämndsärenden följs upp kvartalsvis. På verksamhetsområdesnivå är arbetet strukturerat kring möten med verksamhets- och enhetschefer. Dessa sker cirka två gånger per månad. Enhetscheferna går sedan ut med information till medarbetarna via APT (arbetsplatsträffar). Tillgänglighet och Tid till behandling och utredning beskrivs som en jätteutmaning mot bakgrund av att ledtiderna i många delar av verksamheten inom BUP har blivit alldeles för långa. Väntetiderna är långa exempelvis till neuropsykiatriska utredningar. Uppfattningen är att det är svårt att räcka till för att ge all den behandling som behövs. Det framgår även att det görs ansträngningar för att de ska bli mer effektiva exempelvis genom behandling i grupp, läkemedelsförskrivning och föräldrautbildning. Andra innovationer är triageteam/remissteam som skapats för att ta emot remisser. Nu finns även särskilda bedömningsteam i vissa delar av divisionen. Målet är att processen inte ska stanna upp. Arbete sker även med att utveckla nya gränssnittsdokument inom områden såsom svår depression, medelsvår med suicidrisk och medelsvår utan suicidrisk. Exempel på andra utvecklingsområden som framkommer i intervjuerna är utveckling av vårdplanering och SIP. Capire 13

3.4 Ekonomi och produktion Produktion Psykiatri Skåne har en ökad produktion av besök och en något minskad produktion av vårddagar i heldygnsvård. Psykiatri Skåne genomförde 2015 totalt 557 878 besök varav 102 166 läkarbesök. Det kan jämföras med 547 413 besök totalt under 2014, varav 100 957 läkarbesök. I heldygnsvården har medelvårdtiden sjunkit från 16,4 dagar 2014 till 16,2 dagar 2015. Både antalet periodiserade vårddagar och unika individer har sjunkit något mellan de två åren. Antalet vårddagar 2015 var 170 856 jämfört med 174 575 året innan. Antalet unika individer i öppenvården och heldygnsvården ökade från 50 145 till 52 686 från 2014 till 2015. Ekonomi Psykiatridivisionen har klarat sin budget under en följd av år. Utfallet 2014 var ett överskott på 19 Mkr i förhållande till budget. Enligt resultaträkningen för 2015 hade divisionen ett underskott på 29 Mkr vilket utgör cirka 1,2 procent av budget. Samtidigt har det ombudgeteringsbelopp som Sund erhöll hösten 2015 inte fördelats på divisionerna. Inom divisionen varierar verksamhetsområdenas förmåga att klara sin budget. Genomförda intervjuer visar att Psykiatri Skåne har ordning på ekonomin och med all sannolikhet kommer att klara ekonomi i balans under 2016. Vårdvalet gällande Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO) har dock fått ekonomiskt negativa konsekvenser för Psykiatri Skåne då budgeten skurits ner kraftigt. LARO uppges vara ett fortsatt ekonomiskt orosmoment. I Region Skåne bedrivs LARO i Helsingborg, Malmö, Lund, Trelleborg och Kristianstad samt hos tio privata enheter med vårdavtal med Region Skåne 8. Ett område inom Psykiatri Skåne som genererat högre intäkter än budgeterat är asylsökande inom BUP. Enligt intervjupersonerna har psykiatrin i Skåne en lägre andel av den totala sjukvårdsbudgeten än ett normallandsting/region i Sverige. Psykiatrins andel av samtliga hälso- och sjukvårdskostnader brutto i landet uppskattas vara cirka 10 procent jämfört med 8 9 procent i Skåne beroende på beräkningssätt. Citat: Trots riktade satsningar upplever vi att andelen av totalen har minskat. 3.5 Resurs och kompetensfrågor Kompetens Psykiatri Skåne har sedan 2015 haft svårigheter att rekrytera sjuksköterskor, främst till heldygnsvård på beroendeavdelningarna. Istället har verksamheten anställt fler skötare. Psykiatri Skåne har även svårigheter att rekrytera psykologer. Läkarbristen som delas med stora delar av landet kvarstår, vilket har lett till fortsatt höga kostnader för inhyrning. Rekryteringssvårigheter har även börjat skönjas inom yrkesgruppen skötare och medicinska sekreterare. Beslut har tagits i divisionsledningen att inga hyrläkare kommer att anlitas efter den 1 september 2016, med utfasning tom 31 januari 2017. Sjukvårdsnämnd Sund avser att hantera frågan i augusti. Kostnaderna för inhyrd personal var 20,5 Mkr under 2015 att jämföra med 14,8 Mkr under 2014. Läkarna står för drygt 80 procent av dessa kostnader. Vårdplatser Psykiatri Skåne har få heldygnsplatser i ett nationellt och i synnerhet i ett internationellt perspektiv. Överbeläggningar är vanliga i den skånska psykiatrin. Bakgrunden till situationen är 8 November 2015 Capire 14

enligt Psykiatri Skånes bedömning att minskningen av vårdplatser inte fullt ut har kunnat kompenseras av ökande insatser i öppna vårdformer, utveckling av behandlingsmetoder och effektiviseringar. Psykiatrin i Sverige har på 25 år minskat sina vårdplatser med cirka 70 procent, Psykiatri Skåne än mer. Divisionen bedömer vidare att behovet av heldygnsplatser inte kommer att minska inom överskådlig tid. Utökning av mellanvård, brukarstyrda inläggningar, smidigare vårdprocesser, mobila team, ändring av betalningsansvarslagen och förbättrad samverkan med primärvård och kommun kan på sikt vara faktorer som minskar behovet av vårdplatser. I motsatt riktning bedöms det ökande antalet asylsökande med omfattande psykisk ohälsa verka och även möjligheten att identifiera fler patienter med risk för suicid. Möjligen ökar även kraven på beroendevård och specialiserad äldrepsykiatrisk vård framöver. Förutom psykiatrispecifika faktorer påverkas behovet av vårdplatser av ett flertal omvärldsfaktorer. Kortsiktigt behövs i dagsläget, enligt divisionens analys, en utökning med minst 30 platser för heldygnsvård. Inom 10 år är behovet minst 85 platser 9. För att minska överbeläggningarna har divisionen intensifierat samarbetet mellan verksamhetsområden (VO) och förstärkt öppenvårdsinsatser med bland annat utökad mellanvård. Med anledning av svårighet att rekrytera läkare och sjuksköterskor har stängning av heldygnsenheter varit nödvändig i samband med storhelger och sommar men även kontinuerligt. Hälso- och sjukvårdsnämnden 10 har i maj 2016 beslutat ge sjukvårdsnämnd Sund ett utökat uppdrag i syfte att förstärka psykiatrin i Malmö med 4 000 000 kronor under 2016 för ökad bemanning nattetid på slutenvården i Malmö. Synpunkter som framkommit i intervjuer Bristen på personal och vårdplatser har även framkommit vid ett flertal intervjuer. Bristen på läkare och psykologer har bland annat hanteras genom inrättande av fler ST-tjänster. Det uppges inte vara svårt att rekrytera ST-läkare till Malmö och Lund, men svårare inom andra verksamhetsområden. Även ST-tjänster som inte finansieras av centrala medel förekommer. Trots åtgärderna beskrivs läkarbristen som stor. Intervjupersoner uppskattar att bristen är 25 personer bara i Malmö och 100 i regionen. Av intervjuerna framgår att det även finns många sjuksköterskevakanser. 3.6 Iakttagelser och bedömningar om organisation och styrning Granskningen ska kartlägga den psykiatriska verksamheten på aggregerad nivå och bland annat omfatta organisation, styrning, resurs- och kompetensfrågor, uppföljning av verksamhet och ekonomi samt förmåga att uppnå de satta målen. Granskningen ska särskilt uppmärksamma verksamhetens efterlevnad av hälso- och sjukvårdslagen, andra regelverk och de mål som Region Skåne har fastställt. Vidare ska den ansvariga nämndens styrning och uppföljning av den psykiatriska verksamheten granskas. Iakttagelser om verksamheten på aggregerad nivå Region Skånes egen uppföljning och jämförelser med riket visar att Psykiatri Skåne i stort sett visar upp resultat som ligger i nivå med riket i övrigt visavi flertalet av de indikatorer som mäts. I vissa fall ligger Region Skåne något bättre till, i andra något sämre. Skåne ligger något bättre till vad gäller bland annat suicid (män) och tillgänglighet. Skåne ligger dock sämre till vad gäller vissa skattningar och läkemedelsbehandlingar. Inom flera områden, särskilt där divisionen genomfört medvetna satsningar, har tydliga resultatförbättringar skett. Patienterna i Skåne är något mer nöjda än i landet som helhet. Inom BUP-verksamheten har relativt omfattande satsningar genomförts för att hantera tidigare förekommande brister. Det har blivit lättare för barn/närstående att få en första kontakt och första 9 Vårdplatsanalys, Division Psykiatri, 160317 10 Beslut i Hälso- och sjukvårdsnämnden 20160527 Capire 15

linjens barnpsykiatri har omorganiserats och förstärkts. Resultatet har blivit ett kraftigt förstärkt inflöde av patienter som får bedömas som mycket positivt i sig. Samtidigt har möjligheten att utföra återbesök med mera försämrats när allt mer av kapaciteten binds upp av förstagångsbesök. Inom BUP finns en benägenhet att utveckla och systematisera arbetet med stöd av vårdprogram och riktlinjer. Motsvarande är inte lika tydligt inom vuxenpsykiatrin där det uppges att olika skolor och professioner drar åt olika håll. Detta riskerar att bromsa utveckling och tillämpning av nya effektiva och evidensbaserade arbetssätt. Divisionens närhet till forskningen är annars en betydande tillgång. Organisation Divisionens interna organisation och styrning inom divisionen är strukturerad och uppbyggd på gemensamma mål och handlingsplaner. Täta dialoger med brett fokus sker mellan divisions- och verksamhetsledningar. Divisionens ekonomi har under ett flertal år, med undantag för 2015, varit i balans. Den sammanlagda produktionen har fortsättningsvis ökat, medan heldygnsvården har minskat på grund av vårdplatssituationen och vakanser bland läkare och sjuksköterskor. Styrningen av divisionen vad gäller uppdrag från HSN:s sida och driftsledning från sjukvårdsnämnd Sunds sida är mer problematisk. Bland annat har framgått att de mål och uppdrag som formulerats för den psykiatriska verksamheten uppfattas som mindre utvecklad och distinkt än motsvarande inom somatisk hälso- och sjukvård. Den politiska beslutsprocessen anses bestå av många hur-frågor och har beskrivits som tungrodd med återkommande avrapportering i tre olika politiska fora. Sjukvårdsnämnd Sund har aktivt tagit del i tillkomsten av Psykiatri Skånes handlingsplaner och uppföljning av dessa. Nämndens roll och uppgifter som driftledningsnämnd gentemot Psykiatri Skåne och dess regionövergripande uppdrag uppfattas dock som otydligt av flertalet berörda. Det har även framkommit att det finns ett ifrågasättande om det är ändamålsenligt att Psykiatri Skånes uppdrag, som är regionövergripande, ska organiseras som en division i en av de tre sjukvårdsförvaltningarna. Det har nämnts att psykiatrifrågorna är centrala i alla delar av regionen och nuvarande ordning försvårar samordning och samverkan. Bedömning om organisation och verksamhet på aggregerad nivå Psykiatri Skånes efterlevnad av lagar och fastställda mål är enligt vår bedömning god. Verksamhetens resultat ligger i allmänhet nära de medelvärden som mäts upp för hela riket samtidigt som resursanvändningen inom den skånska psykiatrin är lägre än riksgenomsnittet. Vi bedömer att det finns en tydlig förbättringspotential inom särskilt vuxenpsykiatrin vad gäller att utveckla och tillämpa lokala vårdprogram, arbete med standardvårdprocesser och intensifierad uppföljning av behandlingarnas resultat på individnivå. Det behöver även tydliggöras hur tillbudsstående, effektiva behandlingar kan göras tillgängliga på ett likvärdigt sätt för befolkningen i hela Skåne. Vår bedömning är att Psykiatri Skånes organisation liksom den interna styrningen inom divisionen är ändamålsenlig. Det växande problemet med kompetensförsörjning behöver dock fortsatt stor uppmärksamhet och insatser på både kort och lång sikt. Verksamheten drivs med en ekonomi som i stort sett varit i balans. Den ger samtidigt själv tydligt uttryck för behov av utökade resurser, fler vårdplatser och fler anställda. Vår bedömning är att en tydligare strategisk plan behöver tas fram som visar hur de olika trender som påverkar verksamheten ska hanteras. En viktig faktor i en sådan plan är hur moderniserade evidensbaserade arbetssätt kan implementeras. Den regionala uppdragsstyrningen av psykiatrins verksamhet från Hälso- och sjukvårdsnämndens (HSN) sida behöver utvecklas vad gäller tydliga mål som är relevanta för den psykiatriska verksamheten. Likaså behöver distinktionen mellan uppdragsstyrning, som är HSN:s ansvar, och driftsledning, som är driftledningsnämndens ansvar, tydliggöras. Sjukvårdsnämnd Sunds roll och uppgifter som driftledningsnämnd gentemot Psykiatri Skåne och dess regionövergripande uppdrag har inte varit tydligt under den period som granskats. Capire 16

Psykiatri Skånes nuvarande status som division i en av de tre sjukvårdsförvaltningarna tillkom utan föregående analys av konsekvenser och förutsättningar. Vi bedömer att det finns skäl att låta genomföra en prövning av om nuvarande organisatoriska modell är den mest ändamålsenliga. Under de senaste åren har Psykiatri Skånes verksamhet och resultat redovisats som en integrerad del av sjukvårdsförvaltningen Sund. En för divisionen samlad och dokumenterad bild görd inte. Vi bedömer att det är önskvärt att en sådan redovisning kommer till stånd. Det är viktigt för att öka allmänhetens insyn i och förståelse för verksamheten, men det är också skäl att tydligare redovisa vilken verksamhet som bedrivs och vilka resultat som uppnås i alla delar av Skåne. Capire 17

4 Verksamheten i Malmö I detta avsnitt belyses verksamheten i Malmö och redogörs för iakttagelser avseende systematiskt patientsäkerhetsarbete, egenkontroll och riskanalys, delaktighet i patientsäkerhetsarbete samt tillgänglighet. Granskningen ska beträffande verksamheten i Malmö utgöra en särskild fördjupning för att följa upp kritik som framförts i genomlysningar som genomförts dels från IVO, dels från Regionens egen sida. Granskning ska bland annat resultera i en översiktlig beskrivning av vad problemen består i och på vilka grunder verksamheten har ådragit sig kritik. Granskningen ska vidare beskriva vilka åtgärder som har vidtagits eller planeras att vidtas med anledning av kritiken. 4.1 Genomlysningar av verksamheten Krav och förutsättningar I patientsäkerhetslagen (2010:659) anges bland annat att vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vidare ska vårdgivaren utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada genom att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet, vilka faktorer som har påverkat det, ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra att liknande händelser inträffar på nytt eller begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Socialstyrelsen 11 konstaterar, bland annat baserat på underlag från IVO, att det systematiska patientsäkerhetsarbete generellt inom psykiatrin i landet inte har utvecklats i önskad utsträckning. Medarbetarnas medverkan och delaktighet i det systematiska patientsäkerhetsarbetet beskrivs som bristfällig. Utbildning till anställda om patientsäkerhetsarbete är mindre vanligt utöver grundutbildning och introduktionsutbildning. Avvikelserapportering påtalar i alltför stor utsträckning misstag snarare än att identifiera brister. Patientsäkerhetskulturen behöver enligt Socialstyrelsen utvecklas och patientsäkerhetsarbetet integreras i ledningen och styrningen av verksamheten. IVO:s tillsyn Mellan oktober 2013 och december 2014 togs nio Lex Sara anmälningar emot rörande suicid eller suicidförsök från psykiatriverksamheten i Malmö. Region Skåne har nollvision för suicid. IVO har under flera år inspekterat patientsäkerheten inom psykiatrin i Skåne, bland annat på grund av Lex Maria anmälningarna om dödsfall genom självmord. Det senaste föreläggandet skedde i mars 2015 och avsåg patientsäkerhetsbrister i psykiatrin i Malmö. I föreläggandet konstaterade IVO att psykiatrin i Malmö (citat) brister allvarligt i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren, Region Skåne, fo relades därfo r att vidta genomgripande åtgärder, bland annat rörande internutredningar, brister i bemanningen, riskanalyser, egenkontroll och patienters och närståendes möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Föreläggandet rörde säkerställande att Region Skåne: Utreder händelser i verksamheten på att de kan utgöra en del i vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete och utgöra underlag för beslut om åtgärder Kontrollerar att vidtagna åtgärder får den effekt som avses Fortlöpande gör riskanalyser för att identifiera händelser som skulle kunna inträffa och medföra brister i verksamhetens kvalitet. IVO har därefter genomfört en särskild, uppföljande tillsyn av verksamhetsområde Malmö psykiatri under ett års tid. En rapport om denna tillsyn väntas tidigt under hösten 2016. 11 Socialstyrelsen: Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Capire 18

Region Skånes genomlysning av vuxenpsykiatrin Region Skåne redovisade i december 2015 en intern genomlysning av den offentligt finansierade vuxenpsykiatrin i Skåne. Slutsatserna avseende Suicidproblematik var bland annat att åtgärder för att komma tillrätta med de brister som identifierats inte har vidtagits tillräckligt snabbt och kraftfullt. Ett antal av de åtgärder som divisionen planerat efter IVO:s kritik hade hösten 2015 ännu inte påbörjats. Divisionen hade enligt genomlysningen inte heller lyckats säkerställa att medarbetarna deltar i kompetenssatsningen avseende suicidprevention enligt tagna beslut. HSN rekommenderades att kvartalsvis följa vidtagna åtgärder och dess genomslag i verksamheten. 4.2 Iakttagelser om den psykiatriska heldygnsverksamheten i Malmö 4.2.1 Systematiskt patientsäkerhetsarbete Den frågeställning som behandlas i detta avsnitt är hur utredning av allvarliga händelser, till exempel självmord, ska bli en del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet och kunna utgöra underlag för beslut om åtgärder. Patientsäkerhetsarbetet i Regionen är strukturerat så att det finns ansvariga på alla nivåer i organisationen. På divisionsnivå leds arbetet av chefläkare och chefsjuksköterska. Ansvaret på verksamhetsområdesnivå ligger på chefsöverläkare och på enhets- och/eller avdelningsnivå på patientsäkerhetssamordnare. Division psykiatri tillämpar en processbeskrivning för utredning av allvarliga händelser enligt nedanstående bild. 12 Bilden ovan visar gången i ansvarsförhållanden, aktiviteter och tidplan i utredning och hantering av allvarliga händelser. Patientsäkerhetsarbete på avdelningarna 83, 84 och 86 samt PIVA våren 2016 Frågor som rör patientsäkerhet har, enligt vad som framkommit vid intervjuer och workshops, hög prioritet på de avdelningar som ingått i granskningen, nämligen avdelningarna 83, 84 och 86 samt PIVA 13. 12 Från chefläkare Martin Hultén 13 PIVA bedriver psykiatrisk intensivvård. De övriga avdelningarna bedriver heldygnsvård, inriktade på vuxna patienter med diagnos affektiv- (känslomässig-), personlighets-, ätstörning samt svåra krisrelaterade tillstånd. Capire 19