Specialistsjuksköterskans hälsofrämjande arbete inom barnhälsovården

Specialistsjuksköterskans hälsofrämjande arbete inom barnhälsovården - anknytningen mellan spädbarn och mor Författare: Sahar Javadpour Handledare: Ingela Berggren Jenny Wannholt Examinator: Agneta Berg Examensarbete på Magisternivå, 15p. Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot Folkhälsa Institutionen för Omvårdnad, Hälsa & Kultur, Högskolan Väst Vårtermin 2014

Arbetets titel Specialistsjuksköterskans hälsofrämjande arbete inom barnhälsovården anknytningen mellan spädbarn och mor Författare Handledare Institution Sahar Javadpour och Jenny Wannholt Ingela Berggren Högskolan Väst, Institutionen för omvårdnad, hälsa och kultur. Arbetets art Examensarbetet på magisternivå, 15 p. Antal sidor 28 Kurs Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning folkhälsa, 75p. Datum Juni 2014 Abstrakt Bakgrund: Anknytning är en relation som bildas mellan barn och föräldrar. Anknytningen handlar om ett samspel mellan barnets behov av att få omvårdnad och förälderns vilja och förmåga att ge omvårdnad. Hur anknytningen mellan barnet och föräldern utvecklas har visats betydande för barnets vidare utveckling och mognad både intellektuellt och känslomässigt. Bland barn som inte utvecklar en trygg anknytning till sina föräldrar är det vanligare med psykisk ohälsa, hyperaktivitetssyndrom, uppmärksamhetsstörning och sociala problem. Alla föräldrar som har barn mellan 0-6 år erbjuds generellt stöd i sitt föräldraskap inom barnhälsovården. I dagsläget saknas tydliga riktlinjer för hur specialistsjuksköterskan kan stimulera anknytning mellan spädbarn och mor, och hur anknytningsproblematik handhas på ett hälsofrämjande sätt. Syfte: Syftet med denna studie är att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenhet av att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården. Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats valdes för att besvara studiens syfte. Intervjuerna bearbetades via kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet mynnade i två kategorier, sex underkategorier och ett övergripande tema. Studien visar att specialistsjuksköterskan främjar anknytningen mellan spädbarn och mor genom att observera samspelet dem emellan, individuella samtal, gruppverksamheter för föräldrar och spädbarn och screening för postpartumdepression. Samtliga specialistsjuksköterskor beskriver att de observerar anknytning i samtliga möten med familjen. De har en rådgivande och stödjande funktion till mamman. Konklusion: Anknytning är väsentligt för barnets hälsa och välbefinnande. En bristande anknytning får ohälsosamma konsekvenser för barnet. Specialistsjuksköterskan inom barnhälsovården arbetar för att främja anknytningen genom, samtal, rådgivning, stöd och gruppverksamheter. Mammor med bristande anknytning prioriteras och vinster kan vara att implementera gruppverksamheter som syftar att främja anknytning, t.ex. spädbarnsmassage. Nyckelord: Anknytning, Barnhälsovård, Mor och barn, Specialistsjuksköterska, Omvårdnad ii

Title: The advanced practice nurse within child healthcare promoting attachment between infant and mother. Abstract Background: Attachment is a relationship created between a child and its parents. It involves an interaction between the child's need to receive care and the parent's willingness and ability to provide care. How the connection between the child and parent develops has been shown to be significant for the child's onward development and maturity, both intellectually and emotionally. Among children who do not develop a secure attachment to their parents, mental disorders, hyperactivity syndrome, attention deficit disorder and social problems are more common. All parents with children aged 0-6 years are offered general parenting support through their local child welfare centre. The aim of child healthcare is to promote overall positive development for the child and interactive communication with the parents. Currently there are no clear guidelines for how the advanced practice nurse can promote attachment between infant and mother and how attachment related problems can be handled in a health promoting way. Aim: The aim of this study is to describe advanced practice nurses' experience in promoting attachment between infant and mother in child healthcare. Method: A qualitative interview study with inductive approach was chosen to answer the study's aim. The interviews were processed using qualitative content analysis. Results: The result culminated in two categories, six sub-categories and an overall theme. The study shows that the advanced practice nurse promotes attachment between infant and mother by observing their interaction, individual counselling, group activities for parents and infants and screening for postnatal depression. All the advanced practice nurses describe that they observe attachment in all meetings with the family. They have an advisory and supportive role versus the mother Conclusion: Attachment is essential for the child's health and wellbeing. A lack of attachment results in unhealthy consequences for the child. The advanced practice nurse in child healthcare works to promote attachment through conversations, advice, support and group activities. Mothers with a lack of attachment are prioritized and can benefit from group activities designed to promote attachment, eg infant massage. Keywords: Attachment, Child healthcare, Mother and child, Advanced nursing, Caring iii

Innehållsförteckning Inledning... 2 Bakgrund... 2 Anknytningsteorin enligt Bowlby... 2 Anknytning och föräldraskap... 5 Specialistsjuksköterskan och Föräldrastöd... 6 Problemområde... 9 Syfte... 9 Metod... 9 Design... 9 Kontext... 9 Genomförande... 10 Urval... 10 Datainsamling... 11 Analys... 12 Forskningsetiska aspekter... 13 Resultat... 13 Observation i samtliga möten med mor och spädbarn... 14 Specialistsjuksköterskans förutsättningar... 15 Arbetsmetoder... 15 Resurser... 16 Hinder... 16 Dokumentation... 17 Åtgärder vid bristande anknytning... 18 Rådgivning... 18 Screening för postpartumdepression... 19 Diskussion... 19 Metoddiskussion... 19 Resultatdiskussion... 21 Konklusion... 24 Referenslista... 26 Bilaga I Bilaga II Bilaga III

Inledning Anknytning är den relation som bildas mellan spädbarnet och föräldrarna. Denna relation är känslomässig och uppstår när barnet och föräldern upplever varandra genom sina sinnen. Hur anknytningen mellan barnet och föräldern utvecklas är betydelsefullt för barnets vidare utveckling och mognad både intellektuellt och känslomässigt. Förutsättningar för att barnet ska kunna utforska sig själv och sin omgivning och bli en självständig individ är att barnet känner trygghet. Tryggheten skapas genom att anknytningspersonen är tillgänglig för barnet. Bland barn som inte utvecklar en trygg anknytning till sina föräldrar är det vanligare med psykisk ohälsa, hyperaktivitetssyndrom, uppmärksamhetsstörning och sociala problem (Keskin & Cam, 2010). Enligt Statens folkhälsoinstitut (2012) finns anknytningsmönstret kvar inom individen genom livet och ett spädbarn som lämnas ensam med sin stress blir en vuxen individ som inte kan hantera stress. Stress ökar risken för flertalet sjukdomar, exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar och psykosocial ohälsa. Specialistsjuksköterskor inom barnhälsovården träffar barn och deras föräldrar regelbundet under barnets uppväxt fram till barnet börjar skolan. Barnhälsovården är en unik plats att träffa barn och deras familjer i en sammanhängande kontext. Denna studie fokuserar på specialistsjuksköterskors erfarenhet av att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården. Bakgrund Anknytningsteorin enligt Bowlby (1969) Begreppet anknytning betyder att stå i förbindelse med en större helhet (Bowlby, 1969). Anknytningen handlar om ett samspel mellan barnets behov av att få omvårdnad och förälderns vilja att ge omvårdnad (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm-Mothander, 2006). John Bolwby (1907-1990) anses vara grundaren av anknytningsteorin (Bolwby, 1969) och menar att spädbarnet föds med en genetisk förprogrammerad tendens att utveckla anknytningsrelationer, till mellan en och fem personer, som källa för trygghet och beskydd. Barnets erfarenhet av hur det är att vara med en vuxen genom den första relationen skapar en inre modell för andra relationer i barnets liv. Anknytningsteorin enligt Bowlby (1969) delas in i fyra faser. I fas ett signalerar spädbarnet sina behov av omvårdnad genom medfödda beteenden som sugande, gråt, skrik, leenden och joller. Genom dessa beteenden och 2

förälderns gensvar skapas ett samspel dem emellan. Om föräldern regelmässigt svarar adekvat på spädbarnets signaler kan en gemensam rytm ses hos barnet och föräldern. Samspelet leder då till att barnets signaler får förutsägbara reaktioner av föräldern vilket ger en känsla av trygghet och sammanhang för barnet. I fas två (andra till sjunde månaden) visar barnet tydligt att han/hon föredrar kontakt med den/dem som känner barnet väl. Enklare beteenden som skrik och leenden börjar ske viljemässigt och antalet personer som effektivt kan trösta barnet eller framkalla ett leende minskar. Barnet själv initierar kontakt med föräldrarna, dels i anknytningssyfte och dels i syfte till allmän social kontakt. I fas tre (sju månader till två år) utvecklas barnets kognitiva och motoriska förmågor. Barnet kan klänga sig fast i föräldern och samtidigt rikta sin uppmärksamhet mot annat i syfte att utforska omvärlden. När barnet fysiskt börjar röra sig kan han/hon själv reglera avståndet till föräldern samtidigt som han/hon utforskar sin omgivning för att utveckla sin förståelse för hur världen är beskaffad. Anknytningen utvecklas parallellt under detta viktiga arbete för att han/hon inte ska utsätta sig för alltför stora faror. Anknytningspersonerna används då som en trygghetsbas, barnet hittar en balans mellan utforskande och trygghet. Föräldrars olika sätt att hantera barnets balans mellan dessa får konsekvenser för hur anknytningen till föräldrarna utvecklas. Fas fyra (två år och framåt) innebär upprätthållande av en relation byggd på upplevd trygghet. Barnet utvecklar en förmåga att själv reglera känslor och kommunicera behov med sin omgivning (Bowlby,1969). Under barnets första levnadsår är den viktigaste utvecklingsuppgiften att etablera en anknytning till sin förälder (Lyons-Ruth, Zeanah & Benoit, 2003). Ifall relationen mellan spädbarnet och föräldern är negativ så löper barnet risk att skadas i sin utveckling och effekten av det kan vara att barnet inte kan lösa viktiga utvecklingsuppgifter, adekvata för hans/hennes ålder (a.a). Att anknytningen är etablerad mellan barnet och föräldrarna är inget bevis för att de haft det gott tillsammans. Beroende på vilken typ av omvårdnad barnet erbjudits utvecklar han/hon olika anknytningsmönster; trygg anknytning, otrygg anknytning eller desorganiserad anknytning (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978). Trygg anknytning bygger på tillit (Broberg, Granqvist, Ivarsson, Risholm-Mothander, 2008). Trygghet innebär att barnet kan lita på att föräldern är tillgänglig och beskyddande om barnets anknytningssystem aktiveras. Barnet får då en tilltro till sin egen förmåga att samspela med andra. En trygg anknytning visar sig genom att barnet söker närhet till föräldern när han/hon upplever otrygghet. Genom att föräldern svarar tillräckligt ofta tryggt och förutsägbart på 3

barnets positiva och negativa affekter leder till att barnet använder sig av föräldern som en bas att hämta trygghet från under utforskandet av omgivningen (a.a). Studier av Byrne, O`Conner, Marvin & Whelan (2005); Strickland och Samp (2012) visar att barn som upplever trygg anknytning har bättre förutsättningar att klara stressorer som vuxen, än barn som haft en otrygg anknytning. Anknytningsprocessen är central för barnets kognitiva och sociala utveckling. En trygg anknytning förebygger framtida beteendestörningar hos barnet, som koncentrationsstörningar, inlärningssvårigheter och probelmatik i sociala relationer senare i livet. Otrygg anknytning (Ainsworth et.al. 1978) innebär att barnets erfarenheter präglas av att föräldern brister i sin pålitlighet i situationer där barnet hade behövt föräldern som trygg bas. Otrygg anknytning är mindre optimal än trygg anknytning då den stör balansen mellan trygghetssökande och utforskande hos barnet. Otrygg anknytning kan antingen innebära otrygg ambivalent eller otrygg undvikande anknytning. Barn med otrygg ambivalent anknytning utvecklar en strategi där tröskeln för upplevd fara sänks och barnet maximerar sina uttryck/signaler till föräldrarna. De signalerar tidigt och starkt som reaktion på tidigare erfarenhet av bristande pålitlighet av föräldern. Samspelet styrs på den vuxnes villkor. Barnet kan exempelvis bli extra klängigt, strategin är då funktionell genom att sannolikheten att barnet får beskydd ökar men den är inte optimal då strategin minskar barnets möjlighet att utforska världen på egen hand. Otrygg undvikande anknytning innebär att barnet har upplevt att föräldrarna avvisat eller förlöjligat barnets anknytningssignaler och lär sig istället att minimera signalerna till föräldern. Barnet utvecklar då en motsatt strategi, han/hon undviker att signalera sitt aktiva anknytningssystem i förhoppning om att det inte väcker förälderns negativa känslor mot honom/henne. Barnet lär sig själv olika sätt att deaktivera anknytningssystemet, detta lämnar barnet att själv hantera situationer som barnet inte är mogen för att klara av ännu. Både otrygg ambivalent och undvikande aknytning är barnets anpassningar efter sina anknytningspersoners förmåga att möta/se barnets behov av anknytning (Broberg et.al. 2008). Desorganiserad anknytning bygger på rädsla (Broberg et.al. 2008). Barnet uppvisar underliga beteenden när anknytningssystemet är aktiverat, t ex. går baklänges mot föräldern. Anledningen tros vara att föräldern som barnet är anknuten till är samma person som väcker rädsla hos barnet. Blir barnet oroligt så aktiveras anknytningssystemet och barnet söker upp föräldern, som i sin tur är någon skrämmande för barnet och då förstärks barnets behov av 4

skydd. Barnet hamnar i en konfliktsituation som resulterar i desorganiserad anknytning. Det kan vara föräldrar som misshandlar eller vanvårdar sitt barn eller en förälder som på grund av egna svåra obearbetade upplevelser/trauman återkommande feltolkar spädbarnets signaler och reagerar på dem med aggressivitet och rädsla (Broberg et.al. 2008). Enligt en studie av Finger, Hans, Bernstein, & Cox, (2009) finns en stark koppling mellan desorganiserad anknytning och försämrad social och fysisk utveckling hos barnet under barn-och ungdomsåren. Den är även associerad till familjer med psykosociala riskfaktorer som innebär vanvård av barnet. I familjer där det fanns en konfliktfylld relation mellan modern och fadern uppvisade mödrarna en låg känslighet för barnets behov och barnets anknytning till föräldrarna var desorganiserad och otrygg. Det kunde påvisas att mödrar till barn med desorganiserad anknytning uppmätte lägst nivåer av stöd från barnafadern under graviditeten och tre månader post partum. Mödrar som utsätts för våld i hemmet av sin partner hade i större utsträckning spädbarn med desorganiserad anknytning än mödrar som ej var offer för våld i hemmet (Smyke, Dumitrescu & Zeanah, 2002). Anknytning och föräldraskap För de flesta är föräldraskapet förknippat med glädje och tillfredsställelse, men för en del kan föräldraskapet upplevas som ovant och överväldigande och vara en ny källa till stress (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2012). Enligt Broberg et al (2008) uppvisar 15-25 % otrygg undvikande aknytning, 5-15 % otrygg ambivalent anknytning och 10-15 % desorganiserad anknytning bland barn i Västerlandet. Små barn utvecklar olika mönster av anknytning beroende på relationen till anknytningspersonen. Spädbarnet och moderns samspel med varandra är oerhört viktigt för barnets hälsa och utveckling (Broberg et al 2008). Anknytningen till ett barn startar redan under graviditeten (Havnesköld & Risholm- Mothander, 2009). Enligt Lorensen, Wilson och White (2004) upplevde mödrarna en starkare anknytning till barnet under gravditeten än fäderna. Föräldrar som väntade sitt första barn upplevde starkare anknytning till barnet än föräldrar som väntade sitt andra barn. En studie visar att utvecklingen av moderlig lyhördhet för sitt barn är kopplat till en trygg anknytning (Sajaniemi, Mäkelä, Salokorpi, Wendt, Hämäläinen, & Hakamies-Blomqvist, 2001). Föräldrar som innehar en förmåga till strukturerad och målstyrd planering för att hantera olika situationer som uppstår i föräldraskapet, har allmänt en högre känsla av välbefinnande och harmoni i relation till barnet än föräldrar som inte innehar denna förmåga (Strickland & Samp, 2012). I studien påvisas att föräldrar som inte har tydlig beredskap att hantera sitt spädbarn i 5

olika situationer har större benägenhet att vanvårda eller misshandla sitt barn (a.a). Föräldrar som varit utsatta för traumatiska händelser kan drabbas av posttraumatisk stress (PTSD) och depression enligt Parfitt och Ayers (2009). Symtomen av PTSD och depression har en direkt effekt på anknytningen mellan förälder och barn (a.a). Post partum depression är ett behandlingskrävande tillstånd av nedstämdhet som en del kvinnor som fött barn kan utveckla. Flera studier har påvisat ett samband mellan post partum depression, otrygg anknytning och försenad kognitiv utveckling hos barnet (Akman et al. 2008; Poobalan, Aucott, Ross, Smith & Helms, 2007). Mödrar med diagnosen post partum depression upplever att relationen till barnafadern är sämre, mindre socialt stöd generellt och upplever en svagare anknytning till sina spädbarn än mödrar ej diagnostiserade med post partum depression (Wilkinson & Mulcahy, 2010). Moderns depressiva symtom har störst negativ effekt på anknytningen mellan mor och barn då barnet är sex veckor gammalt menar Moehler, Brunner, Wiebel, Reck och Resch (2006). Forskning visar att depression hos modern kan leda till att modern inte orkar med sitt barn, hon tillbringar även mindre tid med att se på, röra vid och prata med sitt barn. Dessa komponenter är viktiga för samspelet mellan mor och barn (Wickberg & Hwang, 2003). Konsekvenser som blir är att barn till deprimerade mödrar har ökade beteendestörningar och sämre kognitiv förmåga vid 18 månaders ålder och vid 5 års ålder (a.a). Tidig kroppskontakt mellan barn och mor underlättar skapandet av bindningen dem emellan (Kearvell & Grant, 2010). Amning medför nära kroppskontakt, och uppmärksamheten som mor ger till barnet under amningen har betydelse för utvecklandet av anknytningen. Mödrar som ammar sina barn uppvisar ökad lyhördhet för barnets signaler och behov, framförallt om de ammar barnet tre månader eller längre, än mödrar som inte ammar (a.a). Britton, Britton & Gronwaldts (2006) forskning visar att mödrar som ammar utvecklar en större lyhördhet för sitt barn under spädbarnstiden, vilket kan gynna en trygg anknytning. Dock fanns ingen direkt koppling mellan amning och trygg anknytning. Främst handlade det om kvaliten på samspelet mellan mor och spädbarn och inte uppfödningssättet, som utgör grunden till en trygg anknytning (Britton et al. 2006). Specialistsjuksköterskan och Föräldrastöd Barnhälsovårdens kärnuppdrag är att främja alla barns hälsa och allsidiga utveckling. Barnhälsovården främjar hälsa utifrån ett nationellt basprogram som inbegriper generella insatser till alla och riktade insatser till alla vid behov. Barn och deras familjer har olika behov 6

och barnhälsovården ska möta dessa behov (Socialstyrelsen, 2013). Beroende av behoven behöver barnhälsovården arbeta mer riktat exempelvis genom fler hembesök, uppföljande hälsoundersökningar och bedömningar för remiss till annan vårdgivare (Rikshandboken Barnhälsovård, 2014). Alla föräldrar som har barn mellan 0-6 år erbjuds generellt stöd i sitt föräldraskap inom barnhälsovården (SOU 2008:131). Föräldrastöd ges generellt av en distriktssköterska eller barnsjuksköterska inom barnhälsovården. Omvårdnad i form av stöd ges med utgångspunkt från föräldrarnas behov och önskemål. Föräldrarnas egna resurser beaktas och syftar till att stärka tilliten till den egna förmågan hos föräldern. Stödet ska anpassas till mammor och pappor och skall vara frivilligt att ta emot (SOU 2008:131). Specialistsjuksköterskans kompetens innefattar att aktivt arbeta med kvalitets- och utvecklingsarbete genom att använda och skapa evidensbaserad kunskap inom vårdvetenskap (Distriktssköterskeföreningen, 2008). 2001 fick folkhälsoinstitutet i uppdrag av regeringen att samla in, analysera och sprida kunskap om hur föräldrastöd kan utformas och göra nytta för barnets hälsa och utveckling. En nationell strategi för föräldrastöd kom under 2008, Föräldrastöd en vinst för alla (SOU 2008:131). Distriktssköterskan bedriver folkhälsoarbete med omvårdnadsansvar som bas. Distriktssköterskan har en bred kompetens med specifika kunskaper inom barnhälsovård och samarbetar kring individen med andra yrkesgrupper (Distriktssköterskeföreningen, 2008). När föräldrarna kommit hem med sitt nyfödda barn är specialistsjuksköterskan inom barnhälsovården ett viktigt stöd för familjen, genom uppföljning och rådgivning kring barnets hälsa och utveckling. Att tidigt observera samspelet mellan modern och spädbarnet är en viktig uppgift. Ifall brister i samspelet upptäcks behövs riktade insatser för familjen. Genom samtal med modern kan specialistsjuksköterskan få reda på deras upplevelser, tankar och problem och insatser samordnas därefter. Då brister i anknytningen uppmärksammas ska konsultation tas med barnpsykolog och barnläkare (Rikshandboken Barnhälsovård, 2014). Fägerskiöld och Wahlberg (2001) visade i sin studie att nyblivna mödrar förväntar sig att sjuksköterskan skulle möta deras känslor, tankar och frågor som uppkommer i samband med föräldraskapet. Genom att ta sig tid i möten med familjen kunde sjuksköterskan stödja familjen. För att kunna möta individer med oro och ohälsa behöver specialistsjuksköterskan vara lugn och trygg och ha avsatt tillräckligt med tid för mötet (Travelbee, 1972). Shepherd (2011) undersökte hur australienska sjuksköterskor genom hembesök gav stöd till nyblivna föräldrar. Vid hembesöken fokuserade sjuksköterskorna på barnet och omvårdnaden kring barnet och de upplevde då att de kunde närma sig modern och lära känna henne i en för henne trygg miljö. I vissa fall krävdes flera hembesök innan modern kände sig trygg i kontakten och 7

kunde berätta för sjuksköterskan hur hon mådde och om hennes känslor och upplevelser av föräldraskapet (a.a). Enligt Kearvell och Grant (2010) kan sjuksköterskan främja anknytningen mellan mor och barn genom att uppmuntra amning, att bära sitt barn nära och vara aktiv i den dagliga omvårdnaden av barnet. En effektiv kommunikation mellan modern och sjuksköterskan är en viktig komponent i omvårdnadsarbetet att främja anknytning (Kearvell et al. 2010). Denna kommunikation är enligt Travelbee (1972) en komplicerad och ömsesidig process som sjuksköterskan bör använda för att lära känna patienten. Barnhälsovårdens mål är att främja en allsidig positiv utveckling hos barnet och kommunikationen i samband med interaktion gör det möjligt att uppnå omvårdnadsmålet (Travelbee, 1972). Studier visar att stödprogram framtagna att främja samspelet mellan barn och förälder har en positiv effekt på barnets anknytning (Priddis & Wells, 2010; Santelices, Guzman, Aracena, Farkas, Armijo, Pèrez- Salas & Frosch, 2010). Mödrar som upplevde problematik kring mat och sömn hos sitt barn fick delta i ett stödprogram som utgått från anknytningsteorin. Interventionerna utgick från att vårdpersonal hjälpte mödrarna att utveckla relationen till barnet. Mödrarnas medvetenhet kring att lyssna och tolka barnets signaler och känna in barnets behov ökade genom interventionerna. I interventionerna reflekterade vårdpersonal och mödrar tillsammans kring föräldrastil och hur denna påverkade barnet. Angivna beteendestörningar minskade efter interventionernas avslut (Priddis & Wells, 2010). Santelices et al. (2010) jämförde en grupp mödrar som genomgick ett program med syfte att främja anknytningen med en grupp mödrar som erhöll traditionell rådgivning. Interventionsgruppen träffades under andra trimesten av graviditeten för gruppdiskussion, samtal och reflektion kring kommande barnet och vikten av anknytning. Därefter följdes fyra individuella träffar med vårdpersonal, mor och barn. Bland de barn och mödrar som deltagit i interventionen fanns det fler barn med trygg anknytning än i kontrollgruppen. Mödrar från miljöer med ökade psykosociala riskfaktorer har sannolikt större nytta av denna form av intervention än mödrar från miljöer med färre psykosociala riskfaktorer (a.a). Enligt Magnusson et al (2012) innehåller barnhälsovården många inslag med relativt svag vetenskaplig evidens. Dessa inslag är dock grundade på tradition och professionell konsensus. 8

Problemområde Ett övergripande mål för folkhälsan i Sverige är barns och ungas uppväxtvillkor. Specialistsjuksköterskan inom barnhälsovården bedriver folkhälsoarbete med omvårdnadsansvar och barn har rätt till omvårdnad, trygghet och god fostran. Anknytningen är ett starkt band som bildas mellan barn och föräldrar under uppväxten. Brister i anknytningen kan påverka barnets utveckling och hälsa negativt. I Sverige erbjuds alla barn i åldern 0-6 år barnhälsovård, vilket ger specialistsjuksköterskor inom barnhälsovården en unik möjlighet att främja en god anknytning mellan spädbarn och mor. Det förefaller finnas svag vetenskaplig evidens inom området att kunna upptäcka, hantera och stödja spädbarn och mödrar med anknytningsproblematik. Då det vanligtvis är mamman som är föräldraledig med barnet under spädbarnstiden fokuseras studien kring anknytning mellan spädbarn och mor. Det saknas tydliga riktlinjer för hur specialistsjuksköterskor inom barnhälsovården kan stimulera anknytningen och hur anknytningsproblematik handhas på ett hälsofrämjande sätt. Det är därför angeläget att studera hur anknytning mellan spädbarn och mor kan främjas. Syfte Syftet med studien är att beskriva specialistssjuksköterskors erfarenhet av att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården. Metod Design För att besvara studiens syfte valdes en kvalitativ ansats (Polit & Beck, 2008), vilket innebär att nå kunskap avseende värdet och den inre beskaffenheten om meningen och upplevelsen av ting. Kvalitativ forskning belyser vad saker och ting betyder för individer för att erhålla en så fullständig bild som möjligt av en situation/upplevelse. Tolkning och reflektion av teori och empiri bidrar till kunskapsprocessen. Kvalitativ ansats är lämplig för att erhålla beskrivningar av den intervjuades livsvärld (Polit & Beck, 2008). Kontext Studien har genomförts inom barnhälsovården i tre olika kommuner inom Västra Götaland. Områden där speciaistsjuksköterskorna arbetar omfattar både tätort och landsbygd. Studien 9

har genomförts på barnavårdscentraler förlagda till en vårdcentral. I Sverige bedrivs den icke sjukhusbundna hälso- och sjukvården, det vill säga primärvården, antingen av landsting, kommun eller privata vårdgivare. En av primärvårdens uppgifter är att ansvara för och erbjuda alla familjer en kostnadsfri hälsovård för barn i förskoleålder. Denna uppgift genomförs på speciella mottagningar som benämns barnavårdscentraler (BVC). En BVCmottagning kan vara förlagd till en vårdcentral, en familjecentral eller ligga separat i ett bostadsområde. Sjuksköterskan som arbetar inom barnhälsovården ska ha specialistsjuksköterskeutbidning med inriktning mot öppen hälso- och sjukvård (distriktssköterska) eller mot hälso- och sjukvård för barn och ungdom (barnsjuksköterska) (Magnusson et.al. 2012). Genomförande Ett informationsbrev (Bilaga III) med förfrågan om tillstånd att genomföra studien skickades via mail till verksamhetschefer på tretton barnhälsovårdscentraler i Västra Götaland. Barnhälsovårdscentralerna lokaliserades i telefonkatalogen över primärvården i Västra Götaland. När svaren uteblev kontaktades verksamhetschefen per telefon. Fem verksamhetschefer avböjde medverkan i studien, tre verksamhetschefer avstod från att besvara frågorna och fem gav sitt medgivande till studien. Efter medgivande från verksamhetschefen kontaktades 15 sjuksköterskor som var verksamma inom aktuell inrättning per telefon eller mail. Ett informationsbrev (Bilaga II) angående studien skickades till dem. Därefter kontaktades sjuksköterskorna ånyo per telefon för att boka tid och plats för intervjun. Tio specialistsjuksköterskor valde att medverka i studien och fem stycken avböjde medverkan i studien. Samtliga intervjuer genomfördes på deras respektive arbetsplats på arbetstid. Enligt Polit och Beck (2008) är antalet informanter beroende av studiens syfte och intervjuernas kvalitet och anger inte något rekommenderat antal för en studies omfattning. Urval Strategiskt urval har använts till denna studie (Polit & Beck, 2008). Informanter väljs utifrån vad forskaren anser vara dem som är mest representativa eller informativa om ämnet som skall undersökas. Genom detta urvalsförfarande gavs förutsättningar att finna individer som har speciell kunskap om ämnet som ska undersökas (Polit & Beck, 2008). Syftet med studien var att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenhet av att arbeta hälsofrämjande med anknytning mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården därav tillfrågades 10

distriktssköterskor och barnsjuksköterskor som var verksamma inom barnhälsovården. Tio sjuksköterskor intervjuades, sex av dem hade specialistutbildning med inriktning distrikssköterska och fyra hade specialistutbildning med inriktning barnsjukvård. Samtliga kvinnor var i åldern 34-64 år. De hade arbetat mellan 3-44 år inom barnhälsovård. Inklusionskriterier för deltagande i studien var att ha specialistutbildning som distriktssköterska eller barnsjuksköterska och ha arbetat inom barnhälsovård minst sex månader. Vår strategi för urvalet till studien var att tillfråga specialistsjuksköterskor inom barnhälsovården som arbetat där minst sex månader. Datainsamling Personliga intervjuer med semistrukturerade frågor valdes som metod för insamling av data (Polit & Beck, 2008). Genom personliga intervjuer ges informanten möjlighet att berätta på ett fritt och naturligt sätt och det ger goda förutsättningar att erhålla en öppenhet och skildra den enskilda individens livsvärld. När forskaren vet vilket ämne som studien skall behandla och vilka frågor studien syftar att få svar på används semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerade frågor används då ett samtal blandat med intervjufrågor är ett bra tillvägagångssätt för att få information gällande en förteelse. En intervjuguide kan vara behjälplig där frågor eller punkter som forskaren vill behandla finns med. Följdfrågor ses som positivt då informanten ges möjlighet att fördjupa sina svar genom att intervjuaren ställer följdfrågor för kunna få svar på syftet (Polit & Beck, 2008). Författarna utarbetade en intervjuguide (Bilaga I) att användas vid de semistrukturerade intervjuerna. Frågorna i intervjuguiden handlade om specialistsjuksköterskans erfarenhet av att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården. Exempel på fråga som ingick i frågeguiden: I vilka situationer upplever du att anknytningen mellan spädbarn och mor blir tydlig? Efter första intervjun modifierades guiden genom att ordningsföljden av frågorna ändrades för att skapa bättre struktur i intervjuerna. Enligt Polit och Beck (2008) ska samtalen vara så naturliga som möjligt för att få informantens upplevelse av verkligheten. Informanterna bestämde själva tid och plats för intervjun och samtliga intervjuer genomfördes på deras respektive arbetsplats. Informanterna gav medtycke för deltagande i studien per mail innan intervjun bokades. Författarna genomförde fem intervjuer var och åtta av intervjuerna genomfördes helt ostört. Vid två av intervjuerna blev vi avbrytna, ena gången av att informantens telefon ringde, andra gången genom att en kollega till informanten kom in i rummet. Båda intervjuerna fortsatte efter att de blev avbrytna. Intervjuerna spelades in på en 11

diktafon och överfördes därefter till ett USB-minne som förvarades inlåst. Intervjuerna varade mellan 16-28 minuter. Transkribering av intervjuerna gav 23 dataskrivna sidor text, texten var innehållsrik och besvarade vårt syfte, att beskriva specialistsjuksköterskans erfarenhet av att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården. Analys Intervjuerna bearbetades genom kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004), som är användbart inom beteendevetenskap, humanvetenskap och vårdvetenskap. Att analysera innehållet i intervjuer innebär att bryta ner materialet till små enheter, koda och namnge enheterna efter deras innehåll. Därefter grupperas de enheter som har liknande innehåll och kategorier framträder som är talande för innehållet av intervjun (Polit & Beck, 2008). Texten i intervjuerna har ett manifest innehåll och ett latent budskap, detta innebär att det som står i texten är det manifesta innehållet och den underliggande innebörden av texten är det latenta budskapet (Graneheim & Lundman, 2004). Den transkriberade texten genomlästes vid flera tillfällen av båda författarna för att få en helhet. Textmaterialet efter intervjuerna gav ett rikt innehåll. Intervjuerna transkriberades ordagrant och meningsbärande enheter togs ut utifrån studiens syfte och kondenserades, kodades och kategoriserades i enlighet med Graneheim och Lundman (2004). Exempel på analysförfarandet ses i Tabell 1. Tabell 1. Exempel ur analysprocessen Meningsbärande Kondensering Kod Underkategori Kategori Enheter Hembesöket ger Hembesöket Skapa Arbetsmetoder Specialisten möjlighet att främjar en relation sjuksköterskans få en bra första god relation förutsättningar kontakt med till familjen. familjen i en avslappnad miljö. Det här med Postpartum- Postpartum- Screening för Åtgärder vid postpartum- depression kan depression postpartum- bristande depression, är påverka depression anknytning viktigt å tänka på samspelet det kan påverka samspelet. 12

Forskningsetiska aspekter Etik innefattar inte enbart lagar och regler utan även om att stimulera och bygga upp en medvetenhet och föra en diskussion om hur forskaren bör handla (Codex, 2011). Enligt Helsingforsdeklarationen (2008) ska forskaren vidta åtgärder för att skydda deltagares integritet och behandla insamlat material konfidentiellt. Insamlade uppgifter används enbart i forskningssyfte. En viktig aspekt av en vetenskaplig studie är att den uppvisar god etik. Intresset att få ny kunskap skall vägas mot kravet på skydd av deltagare i studien (a.a). För att säkerställa deltagarnas rättigheter skall hänsyn tas till informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav (Codex, 2011). Samtliga informanter delgavs studiens syfte och genomförande. De informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta deltagandet ifall de önskar utan att behöva ange någon orsak. Intervjuerna avidentifierades och rapporterades så inte enskilda individer kan identifieras av utomstående. Det insamlade materialet förvarades oåtkomligt för obehöriga. Värdet av studiens syfte att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenhet av att arbeta för att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården ansågs högre än det besvär informanterna eventuellt kunde uppleva. Resultat Den kvalitativa innehållsanalysen av textmaterialet utmynnade i två kategorier, sex underkategorier och ett övergripande tema. Första kategorin som framkom ur texten var Specialistsjuksköterskans förutsättningar med underkategorierna Arbetsmetoder, Resurser, Hinder och Dokumentation. Andra kategorin som framkom ur texten var Åtgärder vid bristande anknytning med underkategorierna Rådgivning och Screening för postpartumdepression. Det övergripande temat är att specialistsjuksköterskor inom barnhälsovården observerar anknytning mellan spädbarn och mor i samtliga möten med familjen (Se Tabell 2). 13

Tabell 2, Övergripande tema, kategorier och underkategorier; Specialistsjuksköterskors erfarenhet av att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården. Observation i samtliga möten med mor och spädbarn Kategorier Specialistsjuksköterskans förutsättningar Underkategorier Arbetsmetoder Resurser Hinder Dokumentation Åtgärder vid bristande Rådgivning anknytning Screening för postpartum depression Observation i samtliga möten med mor och spädbarn Samtliga sjuksköterskor beskriver att de observerar anknytningen i samtliga möten med mor och spädbarn. Anknytningen mellan mor och barn blir tydlig vid besöken på barnavårdscentralerna. Sjuksköterskorna beskriver hur de ser på hur mamman klär av och på barnet kläder, håller barnet i famnen, tittar på barnet, pratar med barnet och tröstar barnet i olika situationer. De uppmärksammar hur barnet svarar på mammans kommunikation, genom svarsleenden, ögonkontakt, joller och svarsljud. Observation av bristande anknytning beskrivs vara när mamman inte såg sitt barn eller svarade på sitt barns signaler. Detta kunde uppmärksammas vid på- och avklädning av barnet inför vägning, hur mamman uppmärksammade sitt barn, kommunicerade med sitt barn, ifall mamman lämnade barnet själv i vagnen eller höll barnet långt ifrån sig i famnen. Vid matningssituationer, både vid amning och flaskmatning, uppmärksammas hur mamman håller sitt barn i famnen och ifall barnet har kontakt med mamman. Att barnet finns i ett sammanhang med sin mamma vid matningssituationerna. När mamman beskrev sitt barn kunde sjuksköterskan få en uppfattning om hur väl mamman knytit an till sitt barn utifrån att barn tilldelas egenskaper av de vuxna. Utifrån mammans beskrivningar av sitt barn, ifall de var positiva eller negativa egenskaper som tilldelades 14

barnet, kan anknytningsmönstret mellan mamman och barnet skönjas. Bristande anknytning uppfattades ofta bero på mammans psykiska mående, ifall hon var nedstämd, ledsen, orolig eller stressad. Specialistsjuksköterskans förutsättningar Arbetsmetoder Arbetsmetoder som används är samtal, gruppverksamheter och babymassage för att förstärka föräldraskapet och öka lyhördheten för barnets signaler De samtalar med föräldrarna, oftast mamman, om att samspelet är viktigt för barnets utveckling och välmående. Vid barnens olika utvecklingsfaser kan samtal och rådgivning handla om anknytning och samspel och hur viktigt det är för barnens utveckling och välmående. Detta innebär att sjuksköterskan stödjer mamman i att identifiera barnets signaler och ge förslag till hur hon kan möta barnet. De samtalar om de områden föräldern uttrycker oro kring men belyser även det som fungerar väl i relationen mellan mamman och barnet. En sjuksköterska uttryckte: Jag försöker förstärka de positiva egenskaperna hos mamman och barnet. (SSK 5). Sjuksköterskorna arbetar genom samtal med mamman och att lyssna på hennes beskrivningar, upplevelser och oro och under lugna, trygga förhållande ha en rådgivande funktion till mamman. Genom en god relation kunde sjuksköterskan få reda på hur mamman och barnet mår och hur de har det tillsammans. Sjuksköterskor inom barnhälsovården kan utveckla en god relation till föräldrarna eftersom de träffar dem ofta under barnets första tid, vilket följande citat tydliggör: Men hela tiden är ju uppgiften att påtala vad barnet behöver för att utvecklas och må gott tillsammans med sina föräldrar. (SSK 5). Sju av informanterna arbetade med föräldragruppsträffar. I föräldragrupperna kan sjuksköterskan arbeta utifrån barnets utvecklingsfas och knyta detta samman med barnets behov av samspel med sina föräldrar. Det pratades om vikten av att prata med sitt barn och beröra sitt barn vid olika vardagssituationer t ex. information om mat och matvanor. Samtliga sjuksköterskor anser att beröring främjar samspelet och en vilja att erbjuda spädbarnsmassage framkommer. Två av sjuksköterskorna arbetar med spädbarnsmassage i grupp för föräldrar och deras barn. De uppmärksammade hur både mammor och barn blev lugna och tillfreds 15

under massagen. En sjuksköterska som arbetade med spädbarnsmassage i grupp säger följande: Vid föräldragrupper följer vi barnets utveckling och masserar barnen och mamman får beskriva sitt barn. (SSK 10). Att arbeta utifrån att stärka föräldrarnas positiva egenskaper och hjälpa dem att skapa positiva stunder tillsammans med sitt barn anses främja anknytningen. I samtal bekräftas mammans skötsel av barnet och hon får beröm för sitt omhändertagande. Uppmuntran ges genom att tala om för föräldrarna att barnet går upp fint i vikt och utvecklas som han/hon ska. Resurser Det finns goda möjligheter att observera och arbeta hälsofrämjande med anknytning mellan barn och förälder inom barnhälsovården. Sjuksköterskorna planerar själva sin arbetsfördelning under dagen och kan självständigt prioritera familjer som är i behov av extrabesök eller längre besök. Under barnets första levnadsår träffar sjuksköterskorna barnen och föräldrarna kontinuerligt och det ger utrymme för att skapa en relation till familjen och möjliggör att arbeta hälsofrämjande avseende anknytning mellan barn och mor. En sjuksköterska uttrycker följande: Vi bokar ju själva våra tidböcker och man får ju ta sig den tiden. (SSK 3). När ytterligare behov hos familjen identifieras finns ett etablerat samarbete med andra professioner och instanser. De kunde då hjälpa familjen erhålla resurser utifrån deras behov. Resurser utanför barnhälsovården är öppna förskolan, spädbarnsverksamhet, familjehus, barnhälsovårdspsykolog och socialtjänsten. En sjuksköterska säger: Vi samarbetar ju en del med psykologen som är kopplad till oss också. (SSK 1). Sjuksköterskorna beskrev att de har handledning med jämna mellanrum med psykologen och att de där kan ventilera svårare situationer de möter i sitt arbete med kollegor och psykologen. Detta upplevs stödjande i arbetet. Hinder 16

Relationen mellan sjuksköterskan och mamman är viktig för samarbetet kring barnet. Emellanåt upplevs kontakten mellan mamman och sjuksköterskan som problematisk, med det menas att sjuksköterskan inte kan nå mamman genom samtal. Hur väl de kunde prata öppet med varandra hade betydelse för relationen och hur samtalet kunde styras av sjuksköterskan för att samtala om svårigheter och problemområden. De upplever svårigheter av att samtala om anknytning och barnets behov av samspel där det brister, då mamman inte alltid är mottaglig för rådgivning kring omvårdnaden av barnet men där sjuksköterskan uppmärksammar att behovet av stöd finns, vilket blir tydligt i följande citat: Svårigheten uppstår ju när du har en förälder som inte är mottaglig för stöd då hon kanske inte tycker att det behövs men vi ser att det behövs. (SSK 8). Flera sjuksköterskor upplever att anknytning är ett diffust begrepp och nämner därmed ej anknytning i sina samtal med föräldrarna. I arbetet utgick de ifrån samspelet i familjen och mellan mamman och barnet. Ordet anknytning nämns inte i samtalen eller gruppträffarna utan de fokuserar på vikten av att prata med sitt barn, se sitt barn och vara nära sitt barn. En önskan om ökad kunskap kring att arbeta med främjandet av anknytning mellan barn och föräldrar finns. En sjuksköterska uttrycker: Svårt att prata om anknytning.. det är ett väldigt luddigt ämne. (SSK 2). Språkbarriärer kan vara ett hinder i att samtala om och främja anknytning mellan barn och mamma. I samtal där tolk medverkar låg fokus på vardaglig skötsel kring barnet, barnsjukdomar och information gällande vaccinationer inom barnhälsovården. Att skapa en djupare relation till mamman för att prata om samspel uteblir ofta vid dessa möten. Dokumentation Nio av tio sjuksköterskor dokumenterar i barnhälsovårdsjournalen om anknytningen mellan barnet och föräldern. Olika sökord i journalen används, psykosocialt, välbefinnande och utveckling. Anknytning finns inte med som sökord i journalen. Dokumentation gällande anknytning beskrivs utifrån förälderns och barnets samspel med varandra, ögonkontakt, svarsleenden, joller och svarsljud. De dokumenterar i journalen att samspelet fungerar väl eller ifall brister finns så dokumenteras det. Anknytningen följs upp vid besöken inom barnhälsovården och det upplevs viktigt att dokumentera om samspelet för uppföljningen. Det ger en helhetsbild över hur anknytningen fungerar och det anses viktigt att kunna gå tillbaka 17

till denna dokumentation vid senare mottagningsbesök och se ifall en oro kring samspelet funnits tidigare eller ifall det fungerat väl. En sjuksköterska säger: Skriver under psykosocialt i journalen: att mamman ler till barnet och får svarsleende tillbaka och ifall barnet jollrar. (SSK 3). Det upplevdes känsligt att dokumentera om bristande anknytning. Journalen är barnets och följer barnet genom hela barndomen. Brister i anknytningen härledes till mammans problematik och ansågs inte tillhöra barnets journal och det kan då vara svårt att avgöra vad som ska skrivas i journalen om bristande anknytning. Ifall remiss till psykolog skickas relaterat till att mamman var deprimerad antecknades i journalen. Vilket blir tydligt i följande citat: Det är lite komplicerat för att det kan handla om mamman och då kan man inte skriva det i barnets journal. (SSK 1). Åtgärder vid bristande anknytning Rådgivning När brister i anknytningen observeras erbjuds mamman rådgivande samtal hos sjuksköterskan på barnavårdscentralen. Samtalen har en stödjande karaktär och syftar till att mamman ska få tala om sina känslor och upplevelser med en professionell person. De träffas under en period oftare än ordinarie besöksschema till barnavårdscentralen. Genom att mammorna fick beskriva sin situation och sitt mående kan sjuksköterskan ge anpassade råd och stöd till mamman. För att främja anknytningen mellan mor och spädbarn samtalades det om hur betydelsefull barnets behov av kontakt och närhet var. Stödjande samtal och uppföljning är viktigt för mammans välbefinnande enligt sjuksköterskorna. Ibland följs mamman upp per telefon emellan besöken på barnavårdscentralen när de upplever en osäkerhet kring deras välmående. En sjuksköterska säger: Hon har inte tid att se det roliga med sin bebis och hon är liksom blockerad, henne tar jag tillbaka jättemycket och ringer henne mellan besöken och pratar å så... (SSK 6). Det fanns goda möjligheter att hjälpa mamman där samspelet var bristande. De uppmuntrade mamman att besöka öppna förskolan, dels för att träffa andra föräldrar och se hur dem bemöter sina barn och dels för att personalen på öppna förskolan har utbildning och kan ge 18

stöd i föräldrarollen. Sjuksköterskorna försökte aktivt fånga upp de mammor där de uppmärksammat att samspelet är bristande. Screening för postpartumdepression Då barnet är mellan fyra-åtta veckor gammal erbjuds mammorna att fylla i ett skattningsformulär om sitt psykiska mående (EPDS). Skattningsformuläret syftar till att fånga upp de mammor som kan lida av postpartum depression. Sjuksköterskan har samtal med mamman om hennes svar och poäng i skattningsskalan. Beroende på utfallet av skattningsformuläret vidtas olika åtgärder. Vid lägre utfall erbjuds mamman stödjande samtal hos sjuksköterskan. Vid högre utfall skickas en remiss till en psykolog och eventuellt behöver mamman träffa en läkare för bedömning, vilket visas i följande citat: Deprimerade mammor får remiss till psykologen eller extrasamtal hos mig, det beror på skattningen. (SSK 4). Vid bristande anknytning behöver familjen tillskapas resurser för att kompensera för barnet. Resurser kring mamman och barnet identifieras oftast som pappan eller någon anhörig till familjen. I vissa fall kontaktas socialtjänsten i kommunen för stöttning till familjen. Diskussion Metoddiskussion Kvalitativ forskning önskar beskriva och förstå subjektiva upplevelser och erfarenheter. Forskningen syftar till att tolka människors sociala verklighet och beskriva deras levda erfarenhet (Polit & Beck, 2008). För att beskriva specialistsjuksköterskors erfarenhet att främja anknytningen mellan spädbarn och mor inom barnhälsovården har vi genomfört semistrukturerade intervjuer. Till vår hjälp under intervjuerna har vi använt oss av en frågeguide. Enligt Polit och Beck (2008) ger det deltagarna en möjlighet att berätta fritt om deras upplevelser och erfarenheter utifrån frågeguidens ämnen. Intervjuerna gav oss detaljerande beskrivningar om sjuksköterskornas arbete kring anknytningen mellan mor och spädbarn. Det kan tänkas att intervjuerna kunnat ge en mer utförligare beskrivning om vi haft möjlighet att göra en uppföljande intervju med deltagarna ca 4-6 veckor efter att det första intervjun genomförts. Intervjuernas antal anser vi vara tillräcklig för att uppnå ett resultat då intervjuerna var innehållsrika och gav oss mycket information om hur de främjar anknytning. 19

Författarna har noggrant diskuterat frågeguiden, förhållningssätt och hur intervjuerna skulle genomföras och vilka följdfrågor som ska användas. Detta gjordes för att minimera risken för skevhet i resultaten av intervjuerna då inte samma person genomförde samtliga intervjuer (Polit & Beck, 2008). Genom analysfasen har vi var för sig läst intervjuerna flera gånger för att få en samlad bild av hela textmaterialet. Trovärdigheten av en kvalitativ studie innefattar begreppen giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen och urvalet har noggrant beskrivits i studien och resultatet har förtydligats med citat ur intervjuerna, detta för att ge läsaren möjlighet att bedöma trovärdigheten i studien. Citaten illustrerar individernas verkliga upplevelser och hjälper läsaren att bedöma hur författarna kommit fram till resultaten (Holloway & Wheeler, 2002). Anknytningsmönster är något som kan observeras och främjas inom alla hälso- och sjukvårdsverksamheter som arbetar med barn och unga. Genom beskrivning av urval, i vilket sammanhang intervjuerna skett, hur datainsamlingen gick till och analysförfarandet så kan läsaren själv avgöra överförbarheten av studien till andra grupper eller sammanhang (Graneheim & Lundman, 2004). Kunskap om specialistsjuksköterskans hälsofrämjande arbete gällande anknytningen mellan spädbarn och mor är betydelsefull och sannolikt överförbar till andra verksamheter inom hälso- och sjukvården som arbetar med spädbarn i öppenvårdsform. Vårdpersonal som arbetar inom slutenvården med spädbarn kan dock ha andra förutsättningar då de befinner sig i en annan kontext och överförbarheten kan då förefalla vara svagare. Vi valde kvalitativ innehållsanalys då vi önskar en så textnära analys som möjligt för att resultaten ska hålla sig så nära verkligheten som möjligt. Enligt Graneheim och Lundman (2004) använts kvalitativa innehållsanalys som metod för insamling av fenomen som sker i verkligheten. Analysen kan vara både beskrivande och tolkande. Tolkningen av texten bör ske genom att låta texten tala för sig själv. Utmaningen för författarna är att ställa sina egna föreställningar åt sidan för att inte påverka tolkningen av texterna (a.a). Efter att noggrant ha läst allt textmaterial genomförde vi innehållsanalysen tillsammans där meningsbärande enheter togs ut, kodades och kategoriserades. Genom att vara två som skulle analysera texten underlättade det att vara objektiv i tolkningen av texterna vilket leder till ökad validitet. Via innehållsanalysen framkom två kategorier, sex underkategorier och ett övergripande tema. 20