Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? Per Johansson Martin Nilsson RAPPORT 2008:27

Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU) är ett forskningsinstitut under Arbetsmarknadsdepartementet med säte i Uppsala. IFAU ska främja, stödja och genomföra vetenskapliga utvärderingar. Uppdraget omfattar: effekter av arbetsmarknadspolitik, arbetsmarknadens funktionssätt, arbetsmarknadseffekter av åtgärder inom utbildningsväsendet och arbetsmarknadseffekter av socialförsäkringen. IFAU ska även sprida sina resultat så att de blir tillgängliga för olika intressenter i Sverige och utomlands. IFAU delar även ut forskningsbidrag till projekt som rör forskning inom dess verksamhetsområden. Forskningsbidragen delas ut en gång per år och sista dag för ansökan är den 1 oktober. Eftersom forskarna vid IFAU till övervägande del är nationalekonomer, ser vi gärna att forskare från andra discipliner ansöker om forskningsbidrag. IFAU leds av en generaldirektör. Vid institutet finns ett vetenskapligt råd bestående av en ordförande, institutets chef och fem andra ledamöter. Det vetenskapliga rådet har bl.a. som uppgift att lämna förslag till beslut vid beviljandet av forskningsbidrag. Till institutet är även en referensgrupp knuten där arbetsgivar- och arbetstagarsidan samt berörda departement och myndigheter finns representerade. Postadress: Box 513, 751 20 Uppsala Besöksadress: Kyrkogårdsgatan 6, Uppsala Telefon: 018-471 70 70 Fax: 018-471 70 71 ifau@ifau.uu.se www.ifau.se IFAU har som policy att en uppsats, innan den publiceras i rapportserien, ska seminariebehandlas vid IFAU och minst ett annat akademiskt forum samt granskas av en extern och en intern disputerad forskare. Uppsatsen behöver dock inte ha genomgått sedvanlig granskning inför publicering i vetenskaplig tidskrift. Syftet med rapportserien är att ge den ekonomiska politiken och den ekonomisk-politiska diskussionen ett kunskapsunderlag. ISSN 1651-1158

Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? av Per Johansson * och Martin Nilsson # 2008-11-27 Sammanfattning I rapporten studeras de sjukintyg som ligger till grund för Försäkringskassans beslut att betala ut sjukpenning. Syftet är dels att studera om Försäkringskassans krav på komplettering av sjukintyg påverkar längden på sjukfrånvaron, och dels att studera om skillnader i sjukintygens kvalitet och krav på komplettering kan förklaras av socioekonomisk bakgrund och sjukdomsdiagnos. Vi finner att skillnader i både sjukintygens kvalitet och krav på komplettering kan förklaras av olikheter i diagnos. Vi finner också stöd för att sjukintyg för personer med högre utbildning i mindre utsträckning behöver kompletteras än sjukintyg för personer med lägre utbildning. Detta är inte bra ur rättsäkerhetssynpunkt eftersom vi finner att begärd komplettering av ett sjukintyg leder till en förlängning av sjukfrånvaron med omkring 30 procent eller med 22 dagar i genomsnitt. Författarna tackar Hans Goine, Erik Grönqvist, Laura Hartman och seminariedeltagare vid IFAU för värdefulla synpunkter. Kvarvarande fel och brister är dock författarnas egna. Vi tackar också för finansiering från FAS (dnr 2004-2005) * IFAU, e-post: per.johansson@ifau.uu.se # Nationalekonomiska institutionen, Uppsala universitet, e-post: martin.nilsson@nek.uu.se IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 1

Innehållsförteckning 1 Introduktion... 3 2 Sjukskrivningsprocessen... 4 2.1 Tidigare studier... 6 2.2 Konsekvenser av kompletterade sjukintyg... 7 3 Data... 7 3.1 Försäkringskassans kvalitetsgranskningar... 8 4 Vems intyg kompletteras?... 9 4.1 Intyg uppdelat på kvalitet... 9 4.2 Intyg uppdelat efter komplettering... 10 4.3 Samband mellan komplettering och kvalitet... 13 4.4 Vad bestämmer komplettering?... 14 4.4.1 Resultat för hela samplet... 14 4.4.2 Resultat för 2007 års studie... 16 5 Komplettering och sjukfrånvaro... 19 5.1 Resultat för hela samplet... 19 5.2 Resultat för 2007 års studie... 22 5.3 Kan några av dessa två förklaringar konfirmeras?... 25 6 Slutsatser... 26 Referenser... 28 Bilaga 1... 30 2 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

1 Introduktion Denna rapport tar sin utgångspunkt i en av den svenska sjuförsäkringens grundpelare, de sjukintyg eller läkarintyg 1 som ligger till grund för Försäkringskassans beslut om den försäkrades rätt till sjukpenning (se bilaga 1 för en beskrivning av ett sjukintyg). Med tanke på sjukintygens centrala roll i sjukskrivningsprocessen är det viktigt att de håller en hög kvalitet; dels för att ett dåligt sjukintyg innebär att Försäkringskassans bedömning av den sjukskrivne fördröjs, dels innebär det även en ökad arbetsinsats för såväl Försäkringskassans handläggare som för intygsskrivande läkare. Med detta i åtanke är det inte förvånande att många landsting har valt att satsa en del av de tilldelade medlen från Landstingsmiljarden 2 på försäkringsmedicinsk utbildning (Sibbmark, 2008). Här studerar vi konsekvensen av en komplettering 3 av sjukintyg på sjukfrånvarons längd, och om olika socioekonomiska faktorer som t.ex. ålder, kön och utbildningsnivå påverkar sannolikheten att intyg kompletteras. Dessa frågor har tidigare inte studerats, och vår studie fyller därmed en viktig kunskapslucka. Med tanke på att man förväntar sig en försäkring som är rättvis och att det finnas stora samhällsekonomiska kostnader förknippade med ett felaktigt sjukskrivningsförfarande, kan detta synas något förvånande. Vi studeras också hur dessa socioekonomiska faktorer är relaterade till kvalitet på ett sjukintyg och hur denna kvalitet är associerad med komplettering. För detta använder vi ett mått på kvalitet som använts av granskande personal vid Försäkringskassan i Uppsala. 4 Våra resultat visar att det finns stora skillnader i kvalitet och komplettering, och att dessa skillnader (både kvalitet och komplettering) skiljer sig åt mellan diagnoser. Vi finner också stöd för att kravet om kompletterat intyg är högre bland de med låg utbildning än för de med hög utbildning. Ur rättsäkerhets- 1 I det följande använder vi termen sjukintyg för det medicinska underlaget som läkaren skriver om sin patient. 2 Den så kallade Landstingsmiljarden infördes 2006. Avsikten var att stimulera landstingen till att, i samarbete med försäkringskassan, få ner antalet sjukskrivningar. Under en treårsperiod (2007 2009) avsätts varje år en miljard kronor till landstingen. Landsting som väljer att delta får två typer av bidrag. En fjärdedel går till landstingen i form av ett fast bidrag som fördelas i proportion till befolkningsmängden. Resterande 750 miljoner fördelas beroende på hur mycket respektive landsting lyckas minska sjuktalen från ett år till ett annat. 3 En komplettering innebär att sjukintyg sänds tillbaka till sjukskrivande läkare för en komplettering med mer detaljerad information. För mer detaljer, se avsnitt 2. 4 För en beskrivning av kvalitetsmåttet, se avsnitt 3. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 3

synpunkt är detta inte bra eftersom vi finner att begärd komplettering av ett sjukintyg leder till en förlängning av sjukfrånvaron med i genomsnitt ca 30 procent eller med 22 dagar. Rapporten har följande disposition. I nästa avsnitt diskuteras hur sjukskrivningsprocessen ser ut i Sverige. I avsnitt 3 beskriver vi de data som används i våra analyser, och i avsnitt 4 undersöks vems intyg som måste kompletteras. I avsnitt 5 studerar vi sedan om längden på en sjukskrivning påverkas av att Försäkringskassan begär in en komplettering av sjukintyget. Slutligen avslutas rapporten i avsnitt 6 med en diskussion. 2 Sjukskrivningsprocessen I Sverige ersätter sjukförsäkringen inkomstbortfall för individer som inte kan utföra sitt vanliga arbete på grund av tillfällig sjukdom. Sjukförsäkringens ersättningsnivå och arbetsgivarens sjuklöneansvar har varierat under de senaste åren. Vid tiden för studien betalade arbetsgivaren ut sjuklön motsvarande 80 procent av arbetstagarens tidigare löneinkomst upp till ett tak på 601 kronor/dag under dag 2 14 av sjukperioden (Försäkringskassan, 2007). Efter detta övergick sjukpenningansvaret till Försäkringskassan. Under de första sju dagarna i en sjukskrivning är det i praktiken upp till individen att avgöra huruvida han/hon är sjuk. Det räcker att anmäla sig sjuk hos sin arbetsgivare och hos den lokala försäkringskassan. Från och med den åttonde dagen krävs ett sjukintyg för att ha rätt till fortsatt ersättning från sjukförsäkringen (se bilaga 1). I intyget anger läkaren hur länge denne anser den försäkrade behöver vara sjukskriven. Beslutet om att sjukskriva en individ tas av Försäkringskassan, där sjukintyget endast fungerar som en rekommendation. I det första sjukintyget rekommenderar läkaren ofta en sjukskrivningstid upp till 29 dagar. När denna tid har passerat utfärdas, vid behov, ett så kallat förlängningsintyg. Även förlängningsintyget skickas till Försäkringskassan där en ny bedömning om rätt till sjukpenning görs. När förlängningsintyget går ut och den försäkrade fortfarande är sjuk, upprepas processen. Försäkringskassan ska, utifrån informationen i sjukintyget, bedöma om sjukdomen medför nedsatt arbetsförmåga. För den som har en anställning bedöms arbetsförmågan i första hand i relation till det aktuella arbetet. För den som är arbetslös ska arbetsförmågan bedömas gentemot vanligt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Antalet fall där Försäkringskassan gått emot 4 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

läkarens rekommendation är emellertid få; under år 2006 avslogs begäran om sjukpenning i 1,5 procent av all nya sjukfall (Försäkringskassan, 2007). Till sin hjälp att bedöma rätten till sjukpenning har handläggaren Försäkringskassans Vägledning 2004:2, Sjukpenning och samordnad rehabilitering (Försäkringskassan, 2004). I skriften beskrivs vilken information som måste finnas i sjukintyget för att det ska vara möjligt att bedöma rätten till sjukpenning och behovet av rehabilitering. I metodstödet skiljer man på uppgifter som är obligatoriska och sådana som är önskvärda. I de fall då Försäkringskassans handläggare inte anser att sjukintyget innehåller tillräcklig information har hon möjlighet att återremittera intyget till läkaren för komplettering. De uppgifter som anses vara obligatoriska enligt Försäkringskassan (2004) är: patientens namn och personnummer, läkarens namn och klinik/mottagning, diagnos eller symptom som är till grund för den nedsatta arbetsförmågan samt diagnoskod enligt ICD-10 5. Vidare ska det ingå dels en beskrivning av hur sjukdomen begränsar arbetsförmågan, dels en medicinsk bedömning av i vilken grad sjukdomen begränsar patientens arbetsförmåga. Läkaren ska också ange vad hon funnit i sin undersökning som stöd för den aktuella diagnosen och om det finns ett behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. Från intyget ska även framgå om läkarens uppgifter är baserade på personlig kontakt, telefonkontakt, journaluppgifter eller annat 6. För dem vars arbetsförmåga anses vara helt nedsatt ska läkaren motivera varför deltid och/eller arbetsplatsrehabilitering ej är möjlig. Avslutningsvis ska en prognos ges angående den försäkrades möjlighet att återfå arbetsförmågan. Bland önskvärda uppgifter ingår bland annat anamnes, d.v.s. den försäkrades beskrivning av sjukdomsförloppet och händelser som kan tänkas ha påverkat det (Försäkringskassan, 2004). Om någon av de obligatoriska uppgifterna saknas är det inte möjligt att fatta beslut om sjukpenning och intyget ska återremitteras till intygsskrivande läkare för komplettering. Att önskvärda uppgifter saknas innebär normalt inte att intyget måste kompletteras. Den vanligaste metoden för handläggaren att få sjukintyget kompletterat är att skicka ett av Försäkringskassans standardbrev till intygsskrivande läkare med hänvisning till den information som saknas. Det förekommer även att handläggare ringer direkt till läkaren och dokumenterar de 5 ICD-10 står för International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision 2 och är WHO:s klassificeringssystem för olika sjukdomsdiagnoser (Socialstyrelsen, 1995). 6 Exempel på annat är psykiatriker som sjukskriver på rekommendation av vårdteam som sköter behandlingen. Även vid missbruksvård kan detta ske. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 5

kompletterade upplysningarna. Utifrån de data som vi här har tillgång till är det inte möjligt att avgöra vilken metod för återremittering som använts i det enskilda fallet. I samband med att intyget återremitteras till läkaren, informeras även den berörda försäkringstagaren om att detta sker. Om intyget inte inkommer till Försäkringskassan inom 14 dagar skickas en påminnelse till såväl läkaren som den försäkrade (Försäkringskassan, 2004). Om individen blir frisk innan den föreskrivna sjukskrivningstiden har gått ut, har hon rätt att återvända till arbetet. I uppsatsen skiljer vi därför på sjukskrivningstid och sjukfrånvaro. Den förra är den tid som läkaren har rekommenderat i sjukintyget och den senare den faktiska tid som individen varit frånvarande från arbetet på grund av sjukdom. 2.1 Tidigare studier Tidigare studier har inte visat på sambandet mellan sjukintygets kvalitet och återremittering och sjukfrånvaro. Sjukintyget och dess betydelse för sjukskrivningsprocessen har däremot studerats ur såväl läkar- som försäkringskasseperspektiv. 7 Ett flertal tidigare studier har funnit att utfärdade sjukintyg ofta håller dålig kvalitet. Information som behövs för att Försäkringskassan ska kunna fatta beslut om rätt till sjukersättning eller behov av rehabiliteringsåtgärder saknas ofta helt, eller är undermåligt ifyllda (se exempelvis Fjällman m.fl., 2003; Einarsson, 2007; Söderberg och Alexandersson, 2005). Det finns också empiriskt stöd för att läkare finner sjukskrivningsarbetet problematiskt. Att veta vilka krav olika arbeten ställer på individen uppfattas av många som svårt. Läkare saknar också i många fall tillräcklig kunskap om hur sjukintygen används av övriga aktörer. Även kunskapsläget gällande försäkringssystemet och dess regler är ofta dåligt bland läkare (SBU, 2003). Englund (2008) studerar distriktsläkares sjukskrivningspraxis i Dalarna, och finner att de sällan nekar en patient sjukskrivning om hon ber om det. År 2007 var andelen konsultationer som rörde sjukskrivningar, men som inte resulterade i en sjukskrivning knappt 10 procent. Mätt över tiden tycks det dock som att denna andel ökar. Englund finner också att distriktsläkarna i mycket hög utsträckning rekommenderar sjukskrivning även i de fall där de själva inte tycker att sjukskrivning kan rekommenderas, eller till och med vore skadligt för patienten (Englund, 2008). 7 Se t.ex. Arrelöw (2003) och Englund och Svärdsudd (2000). 6 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

Tidigare studier har funnit stöd för att det finns ett samband mellan sjukfrånvaro och socioekonomiska faktorer, såsom ålder, kön och bostadsort, (se t.ex. Dutrieux och Sjöholm, 2003; Olsson, 2004; Haugen m.fl., 2006), men däremot inte kopplat samman detta med kvaliteten på sjukintyget eller om detta återremitterats till läkare av Försäkringskassan. 2.2 Konsekvenser av kompletterade sjukintyg Vilken betydelse väntetider inom sjukvården har på sjuktalen är inte klarlagt. I Alexandersson m.fl. (2005) framgår dock att såväl läkare som andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården uppfattar att väntetider får konsekvenser för patienten. Väntetiderna kopplas framförallt till återbesök, behandling och rehabilitering men även kontakt med försäkringshandläggare nämns som potentiellt problemområde. Att få sitt sjukintyg återremitterat innebär att hela sjukskrivningsprocessen stannar upp. Under den tid det tar för läkaren att komplettera intyget med den information som saknas kan Försäkringskassan varken fatta beslut om individens rätt till sjukpenning eller besluta om rehabiliteringsåtgärder. Att inte få besked om sjukskrivningen kommer att godkännas kan även fungera som ett stressmoment för den försäkrade, som potentiellt kan förvärra sjukdomstillståndet och därmed förlänga sjukskrivningsperioden. 3 Data Vår population är tagen från SCB:s databas LOUISE 8, som omfattar Sveriges befolkning för åldergruppen 16 74 år. Information om tid som sjukskriven, sjukskrivningsgrad, etc. från Försäkringskassans sjukskrivningsregister har matchats på uppgifterna om social bakgrund, ålder, kön, etc. från LOUISE. Data från två undersökningar (under 2006 och 2007) av medicinska intyg genomförda av Försäkringskassan i Uppsala län har sedan också matchats på dessa två register. Dessa data innehåller detaljerade uppgifter om diagnostiserad sjukskrivningstid, kvalitet på intyg, komplettering etc. Nedan redogör vi i detalj för hur dessa studier genomförts samt vad dessa data innehåller. 8 Longitudinell databas för Utbildning, Inkomst och Sysselsättning. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 7

3.1 Försäkringskassans kvalitetsgranskningar I Uppsala handlägger Försäkringskassans Enhet för tidig bedömning (ETB) alla nya sjukinskrivningar. ETB bedömer rätten till ersättning och verkställer den första sjukpenningutbetalningen. Ärendet skickas sedan vidare till en av de så kallade målgruppsenheterna. Dessa enheter ansvarar för ärendets fortsatta hantering. De handlägger förlängningsintyg och gör fortlöpande bedömning av rätten till ersättning. Målgruppsenheterna är indelade utifrån den försäkrades arbetsmarknadssektor. Enhet privata och Enhet offentliga handlägger ärenden för privatanställda respektive offentliganställda, medan Enhet arbetslösa handlägger ärenden för personer som är arbetslösa. Vid Försäkringskassan Uppsalas undersökningar kvalitetskontrollerades samtliga medicinska intyg som kom till kassan under två veckor år 2006 respektive år 2007. Den första undersökningen skedde under vecka 11 och 12, 2006. Under dessa veckor sorterade alla handläggare vid ETB ut inkomna ärenden som berörde sjukskrivningsärenden i länet. Totalt samlades 795 sjukintyg in för granskning (Claesson, 2006). I den andra undersökningen ingick alla intyg som inkom till Försäkringskassan i Uppsala län under vecka 10 och 11, 2007. Under denna period granskades 1 143 intyg av Försäkringskassans handläggare (Einarsson, 2007). Vid dessa granskningar kontrollerades vilka rader och kryssrutor som fylls i av läkaren och vilka som lämnades tomma (se bilaga 1). Ingen hänsyn togs till vad som de facto stod i fälten. De intyg som innehöll information i samtliga fält där det efterfrågas en obligatorisk uppgift bedömdes av Försäkringskassan uppnå nivå 1. Ur ett kvalitetsperspektiv är nivå 1 att betrakta som en miniminivå till vilken alla intyg måste nå. Vi benämner, i likhet med Einarsson (2007), intyg som uppnår nivå 1 som intyg av god kvalitet. Förutom granskning av intygens kvalitet noterades det huruvida handläggaren återremitterat intyget till läkaren för komplettering. Totalt har vi information från 1 938 intyg tillhörande 1 444 sjukskrivna individer. Efter att vi selekterat bort förlängningsintyg kvarstår 977 individer som utgör vår studiepopulation. Av dessa har 137 individers sjukintyg begärts att bli kompletterade. Således har 840 individers sjukintyg inte kompletterats. Redovisningen av sjukintygens innehåll skiljer sig i vissa avseenden åt mellan de bägge undersökningarna. Detta får framförallt konsekvenser för variabeln diagnos. I undersökningen år 2006 redovisas huruvida intyget innehåller en diagnos eller inte, men inte vilken diagnos. I undersökningen år 2007 däremot, redovisas diagnosen som en ICD-10 kod. Vi har delat in 8 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

diagnoserna i fyra kategorier: psykiska diagnoser, muskoleskeletala diagnoser, övriga diagnoser samt att diagnos saknas. 4 Vems intyg kompletteras? 4.1 Intyg uppdelade på kvalitet I följande avsnitt presenteras beskrivande statistik uppdelat efter om intygen är av god kvalitet eller ej. Av de 977 intyg som ligger till grund för denna studie har ca 60 procent (575 stycken) bedömts vara av god kvalitet. Först redovisas deskription av de socioekonomiska variablerna. Därefter presenteras information från den tidpunkt då sjukintyget utfärdas av läkaren. Denna information består av individens sysselsättningsstatus, om sjukskrivningen är på heltid, rekommenderat antal dagars sjukskrivning, intygsskrivande instans och, för studien 2007, diagnos. I Tabell 1 (se kolumner 1 2) presenteras de socioekonomiska variablerna separat för huruvida sjukintyget är av god kvalitet eller inte. Den enda statistiskt säkerställda 9 skillnaden mellan grupperna är att kvalitén för sjukintyg för individer bosatta i Tierps kommun är osedvanligt hög. För övriga socioekonomiska variabler råder det inga statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna. Från tiden då intyget är utfärdat finns det fler statistiskt säkerställda skillnader (se Tabell 2). Det tycks vara ovanligt att intyg av god kvalitet rekommenderar sjukskrivning på heltid. Rekommenderad sjukskrivningstid för de intyg som är av god kvalitet är i genomsnitt signifikant kortare (28 dagar) än de som ej når kvalitetsmålet (32 dagar). Det finns också stora skillnader mellan grupperna vad gäller intygsskrivande instans. Intyg av god kvalitet är i signifikant högre utsträckning utfärdade av vårdcentraler och företagshälsovården, men i lägre utsträckning utfärdade av sjukhus jämfört med övriga. Det är dessutom en relativt stor andel (17 procent) av intyg som är av dålig kvalitet där det inte varit möjligt att bestämma vem som utfärdat intyget. Noterbart är att det även bland intygen som håller god kvalitet förekommer intyg där det inte varit möjligt att bestämma vilken instans som utfärdat intyget. Att dessa intyg ändå bedöms vara av god kvalitet beror, enligt Försäkringskassan, dels på 9 Om inget annat sägs så avser vi att skillnaden mellan grupperna är statistiskt säkerställd på 5 procents risknivå. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 9

handskrivna intyg som varit svåra att tyda och dels på svårigheter att placera vissa kliniker inom en instans (Einarsson, 2007, s.15). I den nedersta panelen i Tabell 2 redovisas diagnosen för de 449 individer där diagnoskod finns registrerat. För psykiska diagnoser finns det stora skillnader mellan grupperna. Bland intygen som håller god kvalitet är det 22 procent som berör en psykisk diagnos, mer än dubbelt så stor andel som övriga intyg. Denna relativt stora skillnad kan bero på att läkare av erfarenhet vet att psykiska diagnoser bedöms mer kritiskt av Försäkringskassan. Därför försöker man att vara så noggrann och tydlig från början för att på så sätt undvika framtida krav på komplettering. I gruppen av intyg som inte håller god kvalitet ingår även en signifikant större andel med övrig diagnos 10 samt intyg där diagnosen saknas. 4.2 Intyg uppdelade efter komplettering Vi går nu vidare och studerar huruvida sjukintyget behöver kompletteras eller inte. Av samtliga intyg är det ca 14 procent (137 stycken) där handläggaren har uppgett att han/hon återremitterat intyget till läkaren för komplettering. Först redovisas deskription av de socioekonomiska variablerna. Därefter presenteras information från tidpunkten då sjukintyget utfärdas. För de socioekonomiska variablerna är den enda statistiskt säkerställda skillnaden att individerna i kompletteringsgruppen i genomsnitt är ca 2 år äldre än de vars intyg inte kompletteras. Övriga socioekonomiska skillnader är inte statistiskt säkerställda. En klar majoritet av individerna i bägge grupperna är sysselsatta när sjukintyget utfärdas. Det finns dock en skillnad. I kompletteringsgruppen är 18 procent av individerna arbetslösa, att jämföra med de 10 procent bland de vars intyg inte kompletterades. Denna skillnad är statistiskt säkerställd på 1- procentsnivån. Vidare är 11 procent av kompletteringsgruppens intyg utfärdade av företagshälsovården. Detta är en statistiskt säkerställd högre andel än bland de intyg som inte kompletteras. För intyg utfärdade av sjukhus är andelen som kompletteras signifikant lägre jämfört med dem som inte kompletteras. För övriga instanser finns det inga statistiska skillnader mellan grupperna. Noterbart är att det inte tycks spela någon roll för kompletteringen om det går att bestämma vem som utfärdat intyget eller inte. 10 Övrig diagnos är i detta fall alla diagnoser som inte är av psykisk eller muskeloskeletal natur. 10 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

Tabell 1: Beskrivande statistik av bakgrundsvariabler (medelvärden och standardavvikelse (sa)) uppdelat på huruvida intygen har kompletterats (Komplett) eller ej och om de håller god kvalitet eller ej. Variabler God kvalitet (1) Andel % sa (%) Ej god kvalitet (2) Andel (%) sa (%) Komplett (3) Andel (%) sa (%) Ej komplett (4) Andel (%) Sa (%) Kvinna 64 2 60 2 62 2 64 4 Ålder 45,7 48 46,4 61 46,3 4,1 44,2 102* Gift 47 2 51 3 49 2 48 4 Hemkommun Enköping 13 1 13 2 13 1 12 3 Heby 2 1 4 1 3 1 4 2 Håbo 8 1 8 1 7 1 11 3 Knivsta 3 1 5 1 4 2 4 1 Tierp 9 1 5 1* 7 1 7 2 Uppsala 50 2 50 2 51 2 45 4 Älvkarleby 3 1 3 1 3 1 4 2 Östhammar 7 1 10 2 8 1 12 3 Övrigt 3 1 4 1 4 1 3 2 Hemmavarande barn 0 3 år 14 1 11 2 12 1 17 3 4 6 år 10 1 9 1 10 1 10 3 7 10 år 14 1 12 2 13 1 11 3 11 15 år 22 1 18 2 21 1 20 3 16 17 år 10 1 8 1 9 1 9 2 Totalt 45 2 39 2 42 2 47 4 Utbildningsnivå Förgymnasial 18 2 21 2 19 1 21 4 Gymnasial 53 2 52 2 54 2 47 4 Eftergymnasial 29 2 27 2 27 2 31 4 Uppgift saknas 0 0 1 2 4 2 0 0 Not: * statistiskt säkerställd skillnad på 5-procents risknivå, ** statistiskt säkerställd skillnad på 1-procents risknivå. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 11

Tabell 2: Beskrivande statistik av information från sjukintyget (medelvärden och standardavvikelse (sa)) uppdelat på huruvida intygen har kompletterats (Komplett) eller ej och om de håller god kvalitet eller ej. God kvalitet (1) Ej god kvalitet (2) Ej komplett (3) Komplett (4) Variabler Andel % sa (%) Andel (%) sa (%) Andel (%) sa (%) Andel (%) sa (%) Arbetslös 10 1 14 2 10 1 18 3** Heltid 86 1 91 1* 88 1 82 3 Rekommenderad sjukskrivningstid 28,3 25,46 32,38 27,27* 29,43 8,9 33,45 2,51 Intygsskrivande instans Företagshälsovård 8 1 4 1* 6 1 11 3* Privatläkare 10 1 7 1 9 1 12 3 Sjukhus 32 2 43 2** 38 2 26 4** Vårdcentral 45 2 28 2** 38 2 40 4 Oklart 5 1 17 2** 10 1 11 5 Diagnos Muskeloskeletal 28 3 22 3 25 2 31 6 Psykisk 22 3 10 2** 13 2 39 6** Övrig diagnos 50 3 60 3* 59 2 24 5** Diagnos saknas - - 8 2 3 1 6 3 Not: * statistiskt säkerställd skillnad på 5-procents risknivå, ** statistiskt säkerställd skillnad på 1-procents risknivå. Att den sjukskrivne har en psykisk diagnos verkar höja sannolikheten att intyget måste kompletteras. Skillnaden är statistiskt säkerställd. Som vi visat i det tidigare avsnittet håller intyg som gäller en psykisk diagnos generellt en god kvalitet. Detta leder alltså inte, som man kunde förvänta sig, till att dessa intyg kompletteras mer sällan än intyg som berör andra diagnoser. Situationen är istället den omvända. Andelen intyg som gäller en övrig diagnos är 24 procent i kompletteringsgruppen och 59 procent i ej kompletteringsgruppen. Även denna skillnad är statistiskt säkerställd. För andelen intyg med muskeloskeletala diagnoser finns det däremot ingen statistsikt säkerställd skillnad mellan grupperna. Något förvånande är att det inte finns någon statistiskt säkerställd 12 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

skillnad mellan grupperna när diagnosen saknas. En möjlig förklaring till detta är att diagnosen framkommer någon annanstans på intyget än på avsedd rad. 4.3 Samband mellan komplettering och kvalitet Av samtliga intyg som ingår i undersökningen är det alltså knappt 40 procent som i Försäkringskassans undersökning inte bedöms vara av god kvalitet eller uppnå minimalt krav. Trots detta är det endast 14 procent av intygen som kompletteras. I Tabell 3 korstabulerar vi behov av komplettering mot kvalitet. Från tabellen ser vi att det finns ett statistiskt säkerställt samband men att sambandet är förvånansvärt svagt. 11 Ett stort antal intyg (332 stycken) saknar obligatoriska uppgifter men har ändå inte återremitterats till läkaren för komplettering. Varför dessa intyg inte bedömdes vara i behov av komplettering kan vi inte svara på. Einarsson (2007) menar att det är troligt att handläggarna i många fall har fått nödvändig information genom andra källor, till exempel den försäkrade, arbetsgivaren, muntlig kontakt med läkaren, eller från det aktuella sjukintyget fast på fel ställe. Att även intyg som håller god kvalitet kompletteras är däremot inte förvånande, eftersom god kvalitet endast är en miniminivå: ofta krävs mer information än detta för att handläggaren ska kunna fatta ett beslut. Vid bedömningen av intygets kvalitet har endast hänsyn tagits till om det står något i intyget eller inte. Om det som de facto står i intyget är tillräckligt för att ett beslut ska kunnas tas har alltså inte tagits med i bedömningen. Tabell 3: Fördelning (antal och procent inom parantes) mellan god kvalitet och komplettering. God kvalitet Ej god kvalitet Totalt Kompletteras 67 (6,8) 70 (7,2) 137 (14) Kompletteras ej 508 (52) 332 (34,0) 840 (86) Totalt 575 (58,8) 402 (41,2) 977 (100) Not: Pearson s χ 2 test om oberoende är signifikant på 5-procents risknivå. 11 Det kan noteras att förklaringsgraden i en enkel regressionsanalys av komplettering mot god kvalitet endast är 0,7 procent. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 13

4.4 Vad bestämmer komplettering? Huruvida ett utfärdat intyg återremitteras eller inte bestäms av handläggaren på Försäkringskassan, och ur rättsäkerhetssynpunkt är det viktigt att alla individer likabehandlas när deras sjukintyg bedöms av Försäkringskassan. Som vi visat ovan är det inte så enkelt att de intyg som inte innehåller all obligatorisk information automatiskt kompletteras. Det är inte heller så att alla intyg som innehåller all obligatorisk information inte kompletteras. Från Tabell 2 kunde vi konstatera att en mängd variabler som observeras vid sjukskrivningstillfället är betydelsefulla då Försäkringskassan bedömer om sjukintyget behöver kompletteras eller ej. Eftersom dessa variabler ofta samvarierar (exempelvis diagnos och längden på sjukfrånvaron) kan det vara svårt att tolka hur betydelsefulla dessa faktorer är för beslutet. För att mer systematiskt analysera vilka faktorer som är betydelsefulla för handläggarens beslut om komplettering skattar vi därför sannolikheten att ett sjukintyg kompletteras baserat på samtliga variabler i Tabell 1 och Tabell 2 simultant. Detta avsnitt är uppdelat i två delar. Anledning till detta är att vi har mer information för den population som ingick i 2007 års studie än för den tidigare studien. I den första analysen skattar vi modellen för hela samplet men använder inte de ICD-10 koder som finns tillgängliga från 2007 års studie. I det andra avsnittet presenteras sedan resultat separat för studien som genomfördes under 2007. Detta gör det möjligt att studera vilken betydelse diagnosen har för sannolikheten att intyg kompletteras. I bägge avsnitten skattar vi två modeller. I den första modellen ingår dels information om den försäkrades socioekonomiska bakgrund, dels information från sjukintyget. I den andra modellen inkluderas även en variabel för huruvida intyget bedöms vara av god kvalitet eller inte. Att vi lägger in en variabel för intygets kvalitet i en separat modell beror på att kvalitén har bedömts efter det att handläggaren har fattat beslut om eventuell komplettering. Det är därmed inte möjligt att dra några slutsatser om kvaliténs betydelse för sannolikheten att ett intyg kompletteras. Att vi ändå väljer att lägga in denna variabel i en separat modell beror på att vi vill få en bättre bild av sambandet mellan kvalitet och komplettering än som gavs från den univariata analysen. 4.4.1 Resultat för hela samplet I Tabell 4 (kolumnerna 1 och 2) presenteras den första modellskattningen. Vi ser att ingen av de socioekonomiska variablerna är statistiskt säkerställda. Det 14 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

tycks med andra ord inte som att individens socioekonomiska bakgrund avseende kön, ålder eller utbildningsnivå spelar in på Försäkringskassans bedömning huruvida intyget behöver kompletteras eller inte. Då vi går vidare och tittar på variabler från sjukskrivningstillfället konstaterar vi att tre variabler är statistiskt säkerställda: arbetslöshet, rekommenderad sjukskrivningstid och sjukhus. Resultaten presenteras som oddskvoter. Värden större än ett innebär en ökad sannolikhet för komplettering, värden mindre än ett en minskad sannolikhet. Detta innebär att det är större risk att arbetslösas sjukintyg kompletteras jämfört med de som har arbete. Det är också större risk att en individ som har en lång rekommenderad sjukskrivning får sitt intyg kompletterat än en individ som har en kort rekommenderad sjukskrivning. Däremot är det lägre sannolikhet för att ett intyg utfärdat av ett sjukhus kompletteras, jämfört med intyg utfärdat av en privatläkare. I Tabell 4 (kolumner 3 och 4) redovisas resultatet då vi även inkluderar en variabel för huruvida intyget har bedömts vara av god kvalitet eller inte. Parameterskattningarna är i princip oförändrade jämfört med tidigare modellskattning. Arbetslös, rekommenderad sjukskrivningstid och sjukhus är fortsatt statistiskt säkerställda. Även kvalitetsvariabeln ger en statistiskt säkerställd skattning. Detta innebär att intyg som har bedömts hålla god kvalitet också har en lägre sannolikhet att kompletteras jämfört med övriga intyg. Att arbetslösas intyg kompletteras i högre utsträckning än sysselsattas är inte förvånande. Det är svårare för såväl läkare som försäkringshandläggare att bedöma den arbetslöses arbetsförmåga då den ska ställas mot vanligt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Det saknas dessutom arbetsgivare att kommunicera med angående eventuell omplacering eller anpassning av arbetsplatsen. Skillnaden mellan sjukhus- och privatsjukintyg kan bero på att dessa instanser kommer i kontakt med individer med väldigt olika diagnoser. Att intyg med en lång rekommenderad sjukskrivningstid kompletteras i större utsträckning än korta rekommendationer är föga förvånande. En osedvanligt lång sjukskrivning bör behöva motiveras mer än genomsnittliga (eller kortare) rekommenderade sjukskrivningstider. Det är inte heller förvånande att ett intyg som håller god kvalitet (alla obligatoriska uppgifter) har en signifikant lägre sannolikhet att behöva kompletteras än de intyg som inte anses innehålla alla obligatoriska uppgifter. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 15

Tabell 4: Mulitivariat analys för sannolikheten att ett intyg kompletteras. Resultat för hela samplet. Variabel Oddskvot (1) Standardfel (2) Oddskvot (3) Standardfel (4) Kvinna 1,01 0,20 1,01 0,20 Ålder 0,98 0,01 0,98 0,01 Familjesituation Gift 1,13 0,24 1,10 0,24 Barn i ålder 0 3 år 0,78 0,34 0,84 0,36 Barn i ålder 4 6 år 0,70 0,26 0,73 0,27 Barn i ålder 7 10 år 0,66 0,25 0,65 0,24 Barn i ålder 11 15 år 0,64 0,23 0,69 0,25 Barn i ålder 16 17 år 0,69 0,29 0,75 0,31 Barn oavsett ålder 1,71 0,75 1,63 0,72 Utbildningsnivå (referens förgymnasial utbildning) Gymnasial 0,75 0,18 0,76 0,19 Eftergymnasial 1,05 0,29 1,07 0,30 Information från sjukskrivningstillfället Arbetslös 1,73 0,43* 1,66 0,42* Sjukskrivningsgrad Heltid 1,05 0,32 1,00 0,30 Rek. sjukskrivningstid 1,01 0,00** 1,01 0,00** Intygsskrivande instans (referens privatläkare) Företagshälsovård 1,52 0,64 1,55 0,65 Sjukhus 0,43 0,15* 0,41 0,14** Vårdcentral 0,77 0,25 0,79 0,26 Oklart 0,69 0,28 0,58 0,23 God kvalitet 0,58 0,12** Not: I modellen ingår även variabel för hemkommun samt rekommenderad sjukskrivningstid 2. * statistiskt säkerställd skillnad på 5-procents risknivå, ** statistiskt säkerställd skillnad på 1-procents risknivå. 4.4.2 Resultat för 2007 års studie Vi går nu vidare och skattar motsvarande sannolikhetsmodeller för den del av samplet som ingick i 2007 års studie. Samma variabler som ingår i Tabell 4 ingår även här. Vi kontrollerar dessutom för individens diagnos. 16 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?

Tabell 5: Mulitivariat analys för sannolikheten att ett intyg kompletteras. Resultat för individer som ingick i 2007 års studie. Variabel Oddskvot (1) Standardfel (2) Oddskvot (3) Standardfel (4) Kvinna 1,46 0,49 1,47 0,49 Ålder 0,96 0,02* 0,96 0,02* Familjesituation Gift 1,56 0,61 1,58 0,62 Barn i ålder 0 3 år 0,81 0,60 0,87 0,64 Barn i ålder 4 6 år 0,27 0,20 0,25 0,18 Barn i ålder 7 10 år 0,55 0,33 0,56 0,34 Barn i ålder 11 15 0,59 0,42 0,58 0,41 Barn i ålder 16 17 år 0,66 0,46 0,69 0,48 Barn oavsett ålder 1,67 1,29 1,66 1,28 Utbildningsnivå (referens förgymnasial utbildning) Gymnasial 0,40 0,16** 0,41 0,17** Eftergymnasial 0,44 0,24** 0,45 0,24** Information från sjukskrivningstillfället Arbetslös 2,16 0,86* 2,04 0,81 Sjukskrivningsgrad Heltid 0,90 0,47 0,87 0,46 Rek. sjukskrivningstid 1,04 0,01** 1,04 0,02* Intygsskrivande instans (referens privatläkare) Företagshälsovård 1,46 1,06 1,60 1,15 Sjukhus 0,97 0,60 0,96 0,60 Vårdcentral 0,83 0,49 0,87 0,51 Oklart 0,89 0,64 0,87 0,62 Diagnos (referens övriga diagnoser) Psykisk 8,40 3,98** 8,92 4,32** Muskuloskeletal 2,43 0,91* 2,49 0,95* Diagnos saknas 6,49 5,24* 5,52 4,43* God kvalitet 0,69 0,24 Not: I modellen ingår även variabel för hemkommun samt rekommenderad sjukskrivningstid 2. * statistiskt säkerställd skillnad på 5-procent risknivå, ** statistiskt säkerställd skillnad på 1-procent risknivå. IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro? 17

Från Tabell 5 (kolumner 1 och 2) konstaterar vi att två av de socioekonomiska variablerna (ålder och gymnasieutbildning) är statistiskt säkerställda när vi även kontrollerar för diagnos. Sannolikheten för att sjukintyget behöver kompletteras är marginellt lägre för äldre individer jämfört med yngre. Det är också en mycket lägre sannolikhet för dem som har en gymnasial eller eftergymnasial utbildning i jämförelse med dem som endast har grundskoleutbildning. En potentiell tolkning av att utbildning spelar roll när vi kontrollerat för diagnos kan vara att de med högre utbildning lättare kan förmedla sina symtom så att de mer korrekt återges i intyget. En annan förklaring är att de med lägre utbildning diskrimineras i vården på så sätt att deras problem tas på mindre allvar. Oavsett förklaring bör dock detta resultat tas på stort allvar. Fem av de variabler som är registrerade vid tiden för sjukintygets utfärdande är statistiskt säkerställda. Precis som när analysen gjordes med hela materialet har arbetslösa en högre sannolikhet att få sitt intyg kompletterat. Ju längre sjukskrivningstid som rekommenderas ju större sannolikhet är det att intyget bedöms behöva kompletteras, allt annat lika. Precis som vi tidigare resonerade försvinner betydelsen av intygsskrivande instans vid kontroll för diagnos. Det signifikanta resultatet för sjukhusintyg i Tabell 4 skulle därmed kunna förklaras av att de olika instanserna möter olika diagnosgrupper. Såväl psykiska som muskuloskeletala diagnoser innebär betydligt högre sannolikhet för komplettering jämfört med övriga diagnoser, allt annat lika. Detta resultat är inte förvånande. Psykiska och muskuloskeletala diagnoser kan anses vara mer diffusa till sin karaktär. Det kan därför vara svårt, för såväl intygsskrivande läkare som Försäkringskassans handläggare, att bedöma individens rätt till sjukpenning. Tidigare studier har även funnit stor variation i hur läkare sjukskriver för just psykiska och muskuloskeletala besvär (Alexandersson m.fl., 2005). Om det dessutom inte finns någon tydlig norm i hur läkarna ska sjukskriva för dessa typer av diagnoser försvåras handläggarnas arbete att bedöma om den rekommenderade sjukskrivningen är rimlig eller inte. En ytterligare försvårande omständighet är att det för psykiska och muskuloskeletala diagnoser saknas kunskap i stor utsträckning om adekvat behandling och effektiv rehabilitering (se SBU, 2003 och Socialstyrelsen, 2003). Som tidigare skattar vi även en modell som kontrollerar för intygets kvalitet. Resultatet presenteras i Tabell 5 (kolumner 3 och 4). I jämförelse med föregående skattning är resultaten i princip oförändrade. De statistiskt säker- 18 IFAU Finns det något samband mellan sjukintygets kvalitet och sjukfrånvaro?