VLKEN EFFEKT HAR OMVÅRDNADSMODELLEN NEWBORN NDVDUALZED DEVELOPMENT CARE AND ASSESSMENT PROGRAM (NDCAP) FÖR DET PREMATURA BARNETS UTVECKLNG? Kandidatprogrammet i omvårdnadsvetenskap, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Grundnivå Examinationsdatum: 120516 Kurs: HT10 Författare: Gunhild Lagberg Solveig Lithner Handledare: Anna Hansson Examinator: Monica Rydell Karlsson
SAMMANFATTNNG Newborn ndividualized Development Care and Assessment Program (NDCAP) är en modell för omvårdnad av prematura barn samt dess familj och ett huvudsyfte med denna modell är att stödja utvecklingen av barnet. Sverige kallas NDCAP för familjecentrerad utvecklingsstödjande neonatalvård. Enligt internationell praxis anges en okomplicerad graviditet ha en längd av ca 280 dagar, 40 veckor. En fullgången graviditet varar från 37+0 till 41+6 veckor. De flesta av de prematurt födda barnen har en medicinsk komplikation. Syftet var att belysa hur NDCAP påverkar det prematura barnets utveckling. Metoden för studien var en forskningsöversikt. Artikelsökningen genomfördes under december 2011 januari 2012 i databasen PubMed samt genom manuell sökning. Totalt inkluderades 14 artiklar i resultatet. Resultatet visade att genom att använda NDCAP förkortades det prematura barnets behov av intensivvård och föräldrarollen förstärktes. NDCAP hade en positiv påverkan på barnets utveckling både psykiskt, neurologiskt, motoriskt, medicinskt och funktionellt. Slutsatser var att NDCAP hade en positiv påverkan på barnets utveckling. nförandet av NDCAP involverar medicin och teknik såväl som barnets familj och personalens skicklighet att utverka ett fungerande samarbete. Nyckelord: NDCAP, spädbarn, prematur och omvårdnad.
NNEHÅLLSFÖRTECKNNG NLEDNNG... 1 BAKGRUND... 1 Prematur född... 1 Komplikationer hos de prematura... 3 Att få ett prematurt barn... 4 Hälso- och sjukvårdslagen... 6 Newborn ndividualized Development Care and Assessment Program (NDCAP)... 6 Problemformulering... 7 SYFTE... 7 METOD... 7 Urval... 7 Datainsamling... 8 Databearbetning... 8 Forskningsetiska överväganden... 8 RESULTAT... 9 DSKUSSON... 11 Metoddiskussion... 11 Resultatdiskussion... 12 Slutsats... 15 Fortsatt forskning... 15 REFERENSLSTA... 16 Bilaga Matris Bilaga Bedömningsunderlag
NLEDNNG Vården av de för tidigt födda barnen (prematur/underburen) i neonatalvården har under de senaste decennierna förbättrats radikalt, vad gäller teknik och chans till överlevnad även för de extremt prematura barnen. Avancerad medicinsk övervakning, vård och omvårdnad är förutsättningar för god överlevnad och minskad risk för bestående skador för barn som föds mycket prematurt (Socialstyrelsen, 2004). Överlevnaden av barn som är födda före vecka 26 och som väger minst 1500 gram är idag betydligt högre än för 10 år sedan. Överlevnaden av de barn som har en födelsevikt under 1000 gram har också markant ökat. Newborn ndividualized Development Care and Assessment Program (NDCAP) är en modell för omvårdnad av prematura barn samt dess familj och ett huvudsyfte med denna modell är att stödja utvecklingen av barnet. Sverige kallas NDCAP för familjecentrerad utvecklingsstödjande neonatalvård (Kleberg & Hedberg-Nyqvist, 1992). För att få vårda enligt NDCAP kräver Scandinavian NDCAP Center att det finns två sjuksköterskor eller barnsjuksköterskor som är certifierade NDCAP observatörer på de avdelningar som vill införa NDCAP. NDCAP observationer av barnen görs på de sjukhus som har certifierade NDCAP observatörer (Statens Beredning för Medicinsk utvärdering [SBU], 2006). BAKGRUND Prematur född Enligt internationell praxis anges en okomplicerad graviditet ha en längd av ca 280 dagar, 40 veckor. En fullgången graviditet varar från 37+0 till 41+6 veckor (Socialstyrelsen, 2010). Enligt WHO innebär det att födas prematurt att barnet föds innan det är 37 fullgångna graviditetsveckor gammalt. Att födas med för låg vikt definieras som att barnet väger mindre än 2500g vid födseln (Wallin, 2001). Enligt Wallin (2001) kan underburna barn delas in tre grupper: Underburen: barnet är fött efter 32 fullgångna graviditetsveckor men före 37 fullgångna graviditetsveckor. Mycket underburen: barnet är fött efter 28 fullgångna graviditetsveckor men före 32 fullgångna graviditetsveckor. Extremt mycket underburen: barnet är fött före 28 fullgångna graviditetsveckor. En av de vanligaste orsakerna till att en prematurfödsel sätts igång är infektion i fosterhinnorna. hälften av fallen kan en prematurfödelse förklaras med sjukdomar hos mamman såsom högt blodtryck, njursjukdom eller diabetes. En annan orsak är att livmodermunnen eller moderkakan avviker från det normala. Detta kan bidra till att 1
förlossningen startar tidigare än beräknat. Havandeskapsförgiftning kan också vara en orsak till för tidig födsel (Westgren, 2008). De blivande mödrarna som riskerar att föda för tidigt, behandlas bland annat med vila, läkemedel som ska förhindra sammandragningar av livmodern, mediciner mot högt blodtryck och eventuellt antibiotika. En stor del av de blivande mödrarna får behandling med kortison innan barnet föds för att minska lungproblem hos det prematura barnet med. Efter förlossningen får en del av de prematura barnen en slang ned i andningsvägarna för att ge surfaktant i som förbättrar lungans förmåga till gasutbyte. En stor utveckling som har skett de senaste åren för att öka överlevanden av de prematura barnen (Rehnlund, 2006). Komplikationer för barn födda före vecka 26 har minskat betydligt. Det beror på den dynamiska utvecklingen av den medicinska vården av det nyfödda barnet och den gravida kvinnan. Enstaka barn födda vid vecka 22 överlever, cirka hälften överlever vid vecka 24 och vid vecka 26 överlever de flesta. Handläggningen av gravida som har en förhöjd i risk att föda för tidigt samt vården av de extremt prematura barnen har under senare år gjort stora framsteg när det gäller överlevnad och klarar sig från att få allvarliga funktionshinder (Socialstyrelsen, 2004). Vid en normal förlossning läggs det nyfödda friska barnet på mammans mage, hud mot hud för att förhindra avkylning och för att mamman och barnet ska få en första kontakt. För friska fullgångna barn kan föräldrarna få gå hem samma dag. Barnet undersöks av läkare den första levnadsveckan. Föräldrarna erbjuds uppföljning och stöd inom barnhälsovården efter hemkomsten (Kleberg, 2001). De barn som varit i behov av mer krävande sjukvård under neonatalperioden kan få stöd av neonatalt hemsjukvårdsteam vid hemgång (Persson, 2001). Prematura barn som är födda före vecka 28 förlorar mycket vätska och värme under de första dagarna och behöver direkt efter födseln placeras i kuvös där luftfuktighet och temperatur kan regleras. Öppenvårdskuvös (mindre säng med värmetak och värmemadrass) används till de lite större barnen som fortfarande har svårt att behålla värmen men som inte behöver en ökad luftfuktighet (Hedberg-Nykvist, 2001). Historik Frankrike startade sjukvården av nyfödda i slutet av år 1800-talet. Förlossningsläkaren Tarnier såg en äggkläckningsmaskin som gav honom uppslag att lägga de barn som var för tidigt födda i uppvärmda lådor vilket gav goda resultat. På den tiden fick barnen endast värme och mat. De flesta barnen överlevde dock inte (Baker, 2000). början av 1900-talet visades en del av barnen i kuvös upp på utställningar. Under 1940- talet började barnen få antibiotika och ökad syrgas men visade senare att syrgasen gav grava synproblem. Under 1960-talet överlevde cirka 10 procent av barnen som vägde under 1000 gram vid födseln. Sedan 1970-talet har vården av de prematura barnen gått framåt men föräldrarna fick inte träffa sina barn, bara titta på dem genom fönster. Numera är hela familjen innbegripen i vården av det prematura barnet (Baker, 2000). 2
Komplikationer hos de prematura De flesta av de prematurt födda barnen i vecka 23-25 har en medicinsk komplikation som till exempel hjärnblödning, svår lungsjukdom, tarmproblem, hjärt-kärlproblem samt ögonkomplikationer. mmunförsvaret är inte utvecklat och infektionskänsligheten är förhöjd. Andra problem som kan påverka barnet senare under livet är kognitiva problem och problem med att kunna sortera intryck från omgivningen (Socialstyrelsen, 2004). Hjärnskador Risken för hjärnskador är mycket stor hos de prematura barnen. Riskfaktorer kan vara syrebrist, stress, undernäring och hjärnblödningar (Rehnlund, 2006). Dessa riskfaktorer kan ge funktionshinder, försenad tal utveckling, halvsides förlamning och epilepsi hos de prematura barnen (Ådén, 2009). Lungsjukdom Bronkopulmonell dysplasi är skador på lungorna som vanligen orsakas av respiratorvård och för hög syrgaskoncentration hos de prematura barnen. Detta kan ge kronisk lungsjukdom som ökar känsligheten för infektioner i lungorna med upprepade behov av sjukhusvård. Även neurologisk försämring och astma som kvarstår i vuxen ålder kan förekomma (Tropea & Christou, 2011). Nekrotiserande enterokolit Nekrotiserande enterokolit är en inflammation i tarmen som ofta drabbar prematura barn. Det är en mycket allvarlig sjukdom där de barn som överlever ofta får allvarliga komplikationer såsom stora svårigheter att gå upp i vikt och försenad neurologisk utveckling. Bland annat att de har stora svårigheter att gå upp i vikt och även den neurologiska utvecklingen försenas. Symtom på nekrotiserande enterokolit är bland annat att barnen kan få syresättningsproblem vid omvårdnad, inte smälter undan maten och har spänd buk. Många av barnen behöver opereras och då tas död tarmvävnad bort vilket ger en kortare tunntarm vilket i sin tur kan leda till näringsbrist. Tarmen har många gånger brustit och detta ger då blodförgiftning. Barnen kan på sikt också drabbas av förträngningar på tarmen (Lee, 2011). Patent Ductus Arteriosus (PDA), öppetstående ductus arteriosus Under fostertiden passerar det syrerika blodet från moderkakan till fostret genom navelsträngen förbi lungorna. Ductus arteriosus är en förbindelse mellan lungpulsådern och kroppspulsådern under fostertiden som normalt sluter sig under första levnadsveckan. Bland prematura barn födda före vecka 30-32 blir den normala stängningen av ductus ofta fördröjd. Detta ger barnets hjärta en försämrad pumpförmåga och lungorna en försämrad syresättningsförmåga. PDA kan på lång sikt öka risken för kronisk lungsjukdom och intraventrikulär hjärnblödning (Norman, 2008). Risken ökar att förbindelsen inte stänger sig om barnet är mycket prematurt. Barnet kan få lungödem pga det stora lungblodflödet vilket förvärrar den lungsjukdom som underburna barn ofta utvecklar. Andra negativa effekter av läckage från aorta till lungorna är att genomblödningen av andra organ som 3
njurar, tarm, lever, hjärna och hjärta, minskar som följd av ett lågt medelblodtryck. Det kan leda till ischemi och nedsatt funktion i flera organ och mycket allvarliga tillstånd som nekrotiserande enterokolit, nedsatt njurfunktion, hjärtinfarkt samt hjärnblödning (Hamrick & Hansmann, 2010). Ögonproblem Prematuritetsretinopati (ROP), orsaken till detta är inte helt klarlagd men blodkärlen i ögat är omogna. Blodkärlen kan växa in i ögat och orsaka näthinneavlossning och därmed blindhet. För att få en god syn kan ett läkemedel injiceras i ögat för att hindra näthinneavlossning eller att en tidig operation görs med laser. God vård av barnet minskar risken för blindhet (Hård & Hellström, 2008). nfektioner nfektioner utgör ett vanligt problem inom neonatalsjukvården. Den omogna huden utgör en stor riskfaktor för infektioner. De centrala och perifera infarter som barnet behöver är ytterligare en riskfaktor för infektioner (Rehnlund, 2006). Studier har gjorts där resultatet visade att handhygienen hos de som vårdar barnen är mycket viktig för att minska infektioner hos de prematura barnen (Pessoa-Silva et al., 2007). Motståndskraft mot antibiotika är allt vanligare och därför är det mycket viktigt att följa de hygienrutiner som finns på neonatalsvårdsavdelningar. Viktigt är att följa de rutiner som finns mellan sjukhusen, bland annat att ta odlingsprover på barnen vid ankomst från annat sjukhus för att minska spridningen av multiresistenta bakteriestammar (Socialstyrelsen, 2011). Att få ett prematurt barn Då ett barn föds för tidigt avbryts den normala processen att bli förälder och att ta ansvar för barnet. För föräldrarna innebär det en stor stress och oro att ha sitt barn på neonatalintensivvårds avdelning (Neo va). Oron för barnets hälsa och att barnet kanske inte överlever under en lång vårdtid är svår att hantera för föräldrarna. Mammans hälsa kan också vara påverkad av graviditeten. Föräldrarna kan känna sorg och hjälplöshet. Misslyckande och skuldkänslor är inte ovanligt hos dessa mammor (Kleberg, 2001). Då ett barn föds sjukt, missbildat eller för tidigt är det normalt att en krisreaktion sker hos föräldrarna. Vanligtvis finns en tendens till depression hos mamman som kan kvarstå i månader och försvåra anknytningen till barnet. Utvecklingen av det lilla barnet kan härigenom försenas. Mamman kan reagera med somatiska symtom såsom huvudvärk, magont och extrem trötthet. Många berättar också om äktenskapliga problem relaterat till påfrestningen av att få ett barn som fötts för tidigt eller är avvikande på annat sätt (Stjernqvist & Hellström, 2008). Personalen som arbetar på Neo va har stor erfarenhet av att vårda för tidigt födda barn kan förmedla att de känner och förstår barnet bättre än föräldrarna. Föräldrarna är ofta oroliga för om barnet kommer att överleva och om de kommer att få några handikapp. Under dessa förhållanden måste föräldrarna börja bekanta sig och knyta band till sitt lilla barn (Kleberg, Hellström-Westas & Widström, 2007). 4
Föräldrar vill hållas informerade om den vård deras barn får och vilka framsteg som barnet gör. Föräldrarna behöver uppmuntras att tillbringa mer tid med sina barn och att aktivt delta i sina barns vård under barnets vistelse på Neo va (Wielenga, Smit & Unk, 2006). Kleberg et al. (2007) skriver att flera undersökningar har visat att mammor upplever att för tidig födsel, och miljön på neonatal intensivvårdsavdelningen som mycket traumatisk och påfrestande. De uttrycker ofta känslor av ångest, rädsla, skuld, ilska och hjälplöshet. Sådana känslor kan påverka anknytningen till barnet negativt, och kan ytterligare förstärkas genom det prematura barnets svaga signaler och lägre vakenhet och reaktionsförmåga, ibland till en sådan grad att mamman anser att hennes barn undviker kontakt. Föräldrarna uppmuntras att lära sig att tolka barnets tecken och delta i vården så tidigt som möjligt. Genesoni och Tallandini (2009) skriver att pappans förhållande till de egna barnen skiljer sig från mammans. Faderskapet är förstås lika viktigt som moderskapet och en tidig relation mellan pappa och barn spelar roll för utvecklingen hos barnet. Enligt van der Pal et al. (2007) upplever föräldrar till prematura barn mera stress och har svårare att anpassa sig till den nya och svåra situationen. De har ett stort behov av stöd under det första året efter förlossningen jämfört med föräldrar till friska nyfödda barn som fötts i normal tid. Mödrar med hög risk att föda för tidigt kan dessutom uppleva symtom på posttraumatiskt stress. Föräldrar från fattigare förhållanden tros i högre omfattning drabbas av ångest och posttraumatisk stress, samt har svårare att hitta coping strategier. En intervjustudie av Arockiasamy, Holsti och Albersheim (2008) baserad på fäder till extremt prematura barn på en Neo va visade att samtal med en manlig läkare var positivt. De upplever en känsla av bristande kontroll när de har ett extremt sjukt spädbarn som vårdas på Neo va. Enligt Premberg, Carlsson, Hellström och Berg (2011) strävar papporna efter att skapa en egen relation till barnet och klara av faderskapet under det första året samtidigt som det är betydelsefullt för välbefinnandet att inte vilja ge upp sin egen person. Anknytningsteori Psykoanalytikern John Bowlby (2003) har skrivit om anknytningsteorin och att det är en uppkomst av emotionella band mellan ett barn och en person (äldre barn eller vuxen) som barnet fäster sig vid. Enligt anknytningsteorin fungerar tidiga relationer i livet som en mall för senare relationer i livet och är betydelsefulla för självbilden. Enligt Bowlby (2003) utvecklar alla barn en anknytning till sina föräldrar, men kvaliteten på anknytningen kan variera. Trygga barn är de vars föräldrar varit lyhörda, förutsägbara och varma i sin tidiga kontakt med barnet. Enligt anknytningsteorin formar barn och vuxna s.k. inre arbetsmodeller baserade på sina anknytningserfarenheter. Det finns mycket forskning som stöder dessa antaganden, och barn som visat en trygg anknytning vid ett års ålder har senare under barndomen visat sig vara mer socialt kompetent och ha en högre självkänsla (Bowlby, 2003). 5
Hälso- och sjukvårdslagen Alla gravida och nyfödda i landet har rätt att få sina eventuella behov av specialistvård tillgodosedda oberoende av bostadsort (Socialstyrelsen, 2004). Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) stadgas i 2 att hälso och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den ska särskilt: 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården Newborn ndividualized Development Care and Assessment Program (NDCAP) Barnläkaren B. Brazelton har utvecklat en metod Neonatal Behaviroal Assessment Scale (NBAS). Den består av en neurologisk bedömning, en bedömning av barnets vakenhetsgrad, en bedömning av hur barnet reagerar på undersökningen samt barnets sociala kontakt med undersökaren. Dr Heidelise Als, en utvecklingspsykolog från Boston, utvecklade NDCAP ur NBAS. NDCAP är en omvårdnadsmetod som har utvecklats för att tolka det prematura barnets signaler så att vården kan utformas individuellt för barnet och minska yttre stimuli som kan påverka barnet negativt. Vilket innebär att då t.ex. blöjbyte ska utföras ska det ske i samband med andra omvårdnadsprocedurer så att barnet störs så lite som möjligt (Kleberg & Hedberg-Nyqvist, 1992). De övergripande målen för denna omvårdnadsmodell är att stödja barnets utveckling och underlätta anknytningsprocessen mellan barn och föräldrar. Grunden i modellen är en systematisk, noggrann observation av barnets beteende enligt en mall som är baserad på utvecklingsforskning. Den dagliga vården kan anpassas utifrån det prematura barnets aktuella beteende och mognadsgrad genom att noggrant observera barnet under en vardaglig händelse enligt mallen. Med hjälp detta observations verktyg, ofta kallad NDCAP observation, kan barnets beteende tolkas om det mår bra eller är ansträngt och behöver stöd och hjälp. Genom observationsverktyg kan vården anpassas till det enskilda barnet och utvecklingsmässiga vårdplaner tas fram. Personalen har ansvar för medicinska och tekniska åtgärder och föräldrarna ges stöd och vägledning i hur deras barn visar tecken på välbefinnande eller att barnet tycker det är jobbigt eller blir ansträngd (Kleberg & Hedberg-Nyqvist, 1992). NDCAP grundar sig på den synaktiva teorin som har utvecklats av psykologen Heidelise Als, där barnets beteende enligt Als (2009) beskrivs och tolkas utifrån fem olika delsystem: det autonoma-fysiologiska systemet, det motoriska systemet, systemet för vakenhetsgrader, systemet för uppmärksamhet och samspel samt systemet för självreglering; vissa medfödda mekanismer att hantera sinnesintryck. Dessa delsystem samverkar och påverkar varandra. För att vårda barnet så att det ska må bra och kunna utvecklas, följs bl.a. dessa tecken hos det prematura barnet: tecken på autonom omogenhet kan visa sig som skiftningar i hudfärg, svårigheter att klara temperaturreglering och matsmältning. Det prematura barnet har en sämre förmåga att kunna stänga ute sådant som stör och att sluta reagera på upprepade intryck. Reaktionstiden är fördröjd och det kan ta flera minuter innan barnet 6
reagerar och kan ha svårt att få stopp på sina reaktioner. Kroppsrörelser går från stora rörelser av hela kroppen till mer kontrollerade rörelser. När barnet blir trött och ansträngt tappar barnet muskeltonus. Det kan visa sig som att armar och ben blir tunga, de orkar inte hålla sin mun stängd. Då behöver barnet en paus och få stöd runt sig. Armar och ben läggs in mot kroppen med hjälp av vårdarens händer. Ett mycket omoget barn visar väldigt otydligt om de är i ett tillstånd av sömn eller vakenhet. Den tid det tillbringar i djup sömn ökar med dess mognad. Under djup sömn har barnet bättre syresättning, en stabilare andning och förbrukar mindre energi. Självreglering är det beteende som barnet använder sig av för att själv ge sig stöd eller paus. Det prematura barnet har ett flertal mekanismer för att hantera sinnesintryck t.ex. genom att håller handen mot munnen, suga på något, gripa om något: sladd, snuttefilt mm (Als, 2009). Problemformulering Vid vård av prematura barn på sjukhus är det viktigt att omvårdnaden för dessa barn blir så bra som möjligt för deras fortsatta utveckling. Att födas prematurt innebär att inte alla funktioner är färdigutvecklade, framför allt är det hjärnan och lungorna som är outvecklade (Hamrick & Hansmann, 2010). Omvårdnaden av prematura barn är svår eftersom de är väldigt känsliga för förändringar bl a för yttre stimuli. NDCAP är en omvårdnadsmodell för omvårdnad av prematura barn samt dess familj och ett huvudsyfte med denna modell är att stödja utvecklingen av barnet (Kleberg & Hedberg-Nyqvist, 1992). Författarna vill undersöka hur NDCAP vården påverkar det prematura barnets utveckling. SYFTE Syftet var att belysa hur Newborn ndividualized Development Care and Assessment Program (NDCAP) påverkar det prematura barnets utveckling. METOD Metoden var en forskningsöversikt. Enligt Backman (2008) innebär en forskningsöversikt att sammanfatta och integrera empirisk forskning. Den vanligaste anledningen för att göra en forskningsöversikt är att forskaren önskar få överblick av forskningen inom ett område. Området kan ha utökats med ny kunskap sedan de senaste översikterna var gjorda och det kan finnas motsägelsefulla uppgifter i ämnesfältet eller så behöver det kompletteras med nya perspektiv. Översiktens syfte var att påvisa luckor i kunskapen och avsikten var att ge vetenskapligt stöd för någon praktik (Backman, 2008). Målet med föreliggande arbete var att få en samlad kunskapsbild om NDCAP och därför ansågs vald metod svara på syftet. Urval Urvalskriterier har varit vetenskapliga originalartiklar skrivna på engelska eller på svenska publicerade mellan år 1995 till år 2011. Artiklarna skulle vara peer-reviewed och inkludera abstrakt. Reviews exkluderades. 7
Datainsamling Datainsamlingen gjordes i databasen PubMed under december 2011 och januari 2012. PubMed är en databas som innehåller omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2008). Sökorden var NDCAP, infant premature och nursing. Mesh termer var infant premature och nursing. Artiklarna valdes efter titel och abstrakt. Relevanta artiklar lästes igenom och de artiklar som svarade på syftet har lästs i sin helhet. En kompletterande manuell artikelsökning utfördes efter att hittat en intressant artikel i referenslistan i en annan inkluderad artikel. Sammanlagt inkluderades 14 artiklar i resultatet. Artikelsökningen redovisas i tabell 1. Tabell 1: Sökschema över artiklar Databas Sökord Träffar Granskade titlar Granskade abstract Granskade artiklar Pub Med nfant premature 63568 0 0 0 0 Valda artiklar Pub Med Nursing 529779 0 0 0 0 Pub Med NDCAP 84 84 52 13 13 Pub Med nfant premature AND nursing AND nidcap 23 0 0 0 0 Manuell sökning 1 1 1 1 1 Databearbetning De valda artiklarna delades upp mellan författarna och lästes återigen igenom, utifrån arbetets syfte. Författarna har sedan suttit tillsammans och diskuterat artiklarnas innehåll Artiklarna samanställdes i en i matris, se bilaga. en forskningsöversikt bedöms kvaliteten på artiklarna. Dessa exklusions- respektive inklusionskriterier beror på vilket syfte och problemformulering forskaren har valt (Friberg, 2006). Författarna till detta arbete har klassificerat och kvalitetsbedömt artiklarna med hjälp av ett bedömningsunderlag utarbetat och modifierat av SBU och SSF (1999) samt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011), se bilaga. Forskningsetiska överväganden Vetenskapsrådet (2011) har gett ut riktlinjer för hur medicinsk forskning ska bedrivas. Forskningen ska bedrivas så att inte fusk och ohederlighet förekommer (Vetenskapsrådet, 2011). Författarna till föreliggande arbete har varit noga med att presentera alla resultat och har inte förvrängt dessa genom frisering av data eller i forskningsprocessen. Målet för allt 8
forskningsarbete är att ta fram kunskap som är så trovärdig som möjligt. Forskare har därför ett krav för hur forskning bedrivs men också på att forskningen inriktas på västenliga frågor och att den håller hög kvalitet (Patel & Davidsson, 2011). Detta har författarna haft i åtanke under arbetets gång. RESULTAT Flera studier visade att neurologiska funktioner förbättrades med vård enligt NDCAP (Als et al., 2004; Als et al., 2011; Ariagno et al., 1997; McAnulty et al., 2009; McAnulty et al., 2010) Studien gjord av Als et al. (2011) undersökte hur effektiv NDCAP var för den neurologiska och elektrofysiologiska funktionen för de prematura barnen med svår intrauterin tillväxthämning. Resultatet i studien visade att gruppen som vårdades enligt NDCAP visade signifikant även bättre elektrofysiologiska funktioner såsom motorik och uppmärksamhet samt interaktionen med föräldrarna, omvårdnadspersonalen och omgivningen. Kontrollgruppen uppvisade mindre av detta. Skillnaderna fanns kvar vid uppföljningarna som gjordes vid två veckor respektive nio månaders korrigerad ålder. Syftet i Als et al. (2004) studie var att undersöka effekterna av NDCAP vad gäller hjärnans funktion och struktur vid omvårdnaden. Resultaten i studien indikerade genomgående på bättre funktion och mognare fiberstrukturer i hjärnan för experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen, och visade signifikant skillnad mellan kontroll gruppen och NDCAP gruppen. Resultatet visade att beteende funktionen förbättrades i NDCAP gruppen vid nio månader korrigerad ålder. Grupperna var medicinskt och demografiskt jämförbara före och efter behandlingen. Resultaten indikerade genomgående på bättre funktion och mognare fiberstrukturer i hjärnan för NDCAP gruppen jämfört med kontrollgruppen. Ariagno et al. (1997) testade hypotesen om att de barn som vårdades enligt NDCAP skulle uppvisa en normalare sömn/vakenhets mönster, beteende utveckling. Det visade sig att NDCAP insatserna förbättrade behandlingsresultatet för spädbarn. Denna skillnad försvann när barnen blev äldre. Det visade sig att sovmönstret förändrades normalt med åldern. McAnulty et al. (2009) syfte var att bedöma de medicinska och neurologiska effekterna av NDCAP för ett stort urval av prematurer. NDCAP var en effektiv behandling för prematura barn, vilket minskar följdsjukdomar och förbättrar nervsystemets utveckling, funktionell kompetens och livskvalitet för de prematura barnen vid två veckors ålder samt vid nio månaders korrigerad ålder. Resultatet visade att NDCAP på Neo va väsentligt minskade medicinsk behandling, bättre tillväxtökning och överlägsen utveckling i kognitiv och motoriska färdigheter. Studien som McAnulty et al. (2010) gjorde visade att vård med NDCAP hade en bestående positiv neurologisk utveckling vid åtta års ålder. De hade en större medvetenhet, förståelse, acceptans och interaktion med omgivningen jämfört med kontrollgruppen. Båda grupperna var jämförbara medicinskt och demografiskt. 9
NDCAP visade på en bättre kognitiv utveckling enligt Kleberg, Westrup och Stjernkvist (2000) och Kleberg, Westrup, Stjernqvist och Lagercrantz (2002). Kleberg et al. (2000) studie var syftet att undersöka om ett tidigt insättande av NDCAP vård hade någon inverkan på barnets beteendeutveckling och mamma-barn relation vid tre års ålder. Resultatet visade på att NDCAP vård av de prematura barnen hade en långsiktig positiv effekt på barnens utveckling och anknytningen till mammorna. Studien visade ingen skillnad i demografiska värden mellan de två grupperna. Kleberg et al. (2002) studie var syftet att bestämma effekten av vården med NDCAP från födsel till ett års ålder på barn födda med en graviditetslängd under 32 veckor. resultatet framkom att NDCAP kunde ha en positiv inverkan på den kognitiva utvecklingen hos prematura barn. Studien visade på en bättre kognitiv utveckling vid ett års korrigerad ålder i NDCAP gruppen än i kontrollgruppen. Komplikationen hjärnblödning var lika i de båda grupperna. Ullenhag, Persson, och Nyqvist, (2009) gjorde en studie vars syfte var att jämföra rörelsemönster i ryggläge vid fyra månaders korrigerad ålder på prematura barn som vårdas på en Neo va före och efter genomförandet av NDCAP. Resultatet i studien visade att de barn som behandlats efter införandet av NDCAP hade högre nivå av motorisk utveckling i armar/händer och i kroppen. nga betydande skillnader i grupperna noterades för respektive arm och benmotorik, men lägre frekvens av icke kontrollerade huvudrörelser eller felställningar av fötterna i NDCAP gruppen jämfört med barn behandlade före införandet. Vid fyra månaders korrigerad ålder visade de barn som behandlades efter att NDCAP vården genomfördes en bättre motorisk utveckling i armar/händer och bål samt färre avvikelser i huvud ben/fotmotorik. Peters et al. (2009) och Westrup, Bohm, Lagercrantz och Stjernqvist (2004) studier visade en lägre grad av utvecklingsstörning och funktionsnedsättning med vård av NDCAP. Syftet i Peters et al. (2009) studie var att fastställa effekten av NDCAP-baserad vård av barn med mycket låg födelsevikt (VLBW). Vid 18 månaders korrigerad ålder hade NDCAP gruppen jämfört med kontrollgruppen lägre grad av funktionsnedsättning och utvecklingsstörning. Resultatet för NDCAP-baserad vård av VLBW barn förbättrades avsevärt både på kort och på lång sikt. Westrup et al. (2004) syfte var att bestämma om barn som föds före 32 veckor och vårdades enligt NDCAP hade en bättre utveckling även när barnen hade kommit upp till förskoleåldern. Resultatet visade på en positiv effekt genom att NDCAP användes. NDCAP-gruppen var 62 procent fullt friska och för barn med konventionell vård var motsvarande siffra 37 procent. Andelen överlevande utan utvecklingsstörning var 77 procent respektive 58 procent, och andelen utan koncentrationsproblem var 77 procent respektive 53 procent. Tre studier fann inga skillnader mellan traditionell intensivvård och NDCAP vård Maguire et al., (2009a); Maguire et al., (2009b) och van der Pal et al., (2008). Maguire et al. (2009a) studie var syftet att undersöka hur NDCAP vård påverkade den psykomotoriska utvecklingen, neurologiskt utfall och tillväxtökning hos prematura barn födda <32 veckor. Hypotesen var att reducerandet av stress och främja fysiologisk stabilitet genom att använda kuvöstäcken och boa in barnen under vården på Neo va skulle påverka deras tillväxt och neurologiska utveckling på ett positivt sätt. ngen signifikant skillnad i tillväxt och neurologiska resultat hittades. Resultatet som visade på en 10
positiv trend i psykomotorisk utveckling vid ett års ålder fortsatte inte när barnen nått två års ålder och ingen skillnad hittades när neurologiska och utvecklingsmässiga poäng kombinerades. Maguire et al. (2009b) studie hade som syfte att undersöka effekterna av NDCAP avseende tillväxt och neuromotorisk utveckling över tid för barn födda <32 veckor jämfört med konventionell vård. Resultatet visade att NDCAP inte hade någon effekt på tillväxt eller neuromotorisk utveckling. Det fanns inte heller några större skillnader mellan neurologisk utveckling och tillväxt. van der Pal et al. (2008) undersökte effekten av de grundläggande delarna i standarvården samt den ytterligare effekten av ett individuellt förhållningssätt till NDCAP på hälsorelaterad livskvalitet av liv, Health-Related Quality of Life (HRQOL) av prematura barn uppföljda vid ett års ålder. HRQOL var ett poäng system för att mäta det fysiska och psykiska välbefinnandet. Systemet var anpassat till barnets ålder. De flesta barnen fick poäng från bra till optimalt. nga uppenbara skillnader hittades vid NDCAP jämfört med kontrollgruppen, enligt uppgifter från föräldrarna. Studien visade att NDCAP inte förbättrade barnens livskvalitet. Kleberg et al. (2002), McAnulty et al. (2009) och Peters et al. (2009) fann att lungsjukdomar minskade med NDCAP vård. studien som Kleberg et al. (2002) gjorde undersöktes effekten av vården med NDCAP från födsel till ett års ålder på barn födda med en graviditetslängd under 32 veckor. Bronkopulmonell dysplasi var mer förekommande i kontrollgruppen än i NDCAP gruppen. McAnulty et al. (2009)syfte var att bedöma de medicinska effekterna av NDCAP för ett stort urval av prematurer. NDCAP indikerade att vården kunde minska andelen allvarliga lungsjukdomar snarare än förhindra uppkomsten av lungsjukdomar i den här högriskgruppen. Syftet i Peters et al. (2009) studie var att fastställa effekten av NDCAP-baserad vård av barn med mycket låg födelsevikt (VLBW). Sekundära effektmått var antal dagar med respiratorvård och förekomst av kronisk lungsjukdom. Resultatet för NDCAP-baserad vård av VLBW barn förbättrades avsevärt både på kort och på lång sikt. NDCAP gruppen vårdades med repsirator16 dagar jämfört med kontrollgruppens 27 dagar. Westrup, Kleberg, von Eichwald, Stjernqvist och Lagercrantz (1999) och Maguire et al. (2009b) hade båda som syfte att undersöka NDCAP effekt på behovet av andningshjälp. Westrup et al. (1999) avsåg sjukhusvård på ett svenskt sjukhus. Resultatet visade att de NDCAP vårdade barnen behandlades 17 dagar kortare tid med andningshjälp jämfört med kontrollgruppen. Resultatet visade ingen statistisk skillnad avseende viktökning och huvudomfång mellan de båda grupperna. Medan Maguire et al. (2009b) studerade antal dagar de prematura barnen födda <32 veckor, var i behov av respirator- och intensivvård. Resultatet visade att NDCAP vården inte hade någon större effekt på andningsorganen relaterat till antal dagar med intensivvård. DSKUSSON Metoddiskussion En forskningsöversikt innebär enligt Backman (2008) att sammanfatta och förena vetenskaplig forskning och ger därmed en ökad kunskap och överblick inom 11
ämnesområdet. Författarnas syfte var att få en överblick över hur NDCAP påverkar det prematura barnet och vald metod gav svar på syfte. Begränsningarna har varit vetenskapliga originalartiklar skrivna på engelska eller på svenska publicerade mellan år 1995 till år 2011. Den ursprungliga sökningen avsåg de senaste 10 åren för att få aktuell forskning. Tyvärr gav inte det tillräckligt många artiklar. Därför utökades sökningen till att omfatta ytterligare sex år. Artiklarna skulle vara peerreviewed, RCT och inkludera abstrakt. Reviews exkluderades. Datainsamlingen gjordes i den medicinska databasen PubMed under december 2011 och januari 2012. Sökningar gjordes också via Cinahl med samma sökträffar men väsentligt färre artiklar än i PubMed, därför användes endast denna. Sökorden var NDCAP, infant, premature och nursing. Dessa användes enskilt samt i kombinationer. Mesh termer var infant premature och nursing. Flera sökord och andra sökords kombinationer hade kanske kunnat ge ett större antal träffar men författarna anser dock att de fick tillräckligt med artiklar för att kunna besvara på syftet. Själva ordet NDCAP i sökningen gav bättre resultat än att blanda in de andra sökorden. Hjälp med sökningen har erhållits på Karolinska sjukhuset medicinska bibliotek i Solna vilket har varit en styrka i arbetet. Fjorton artiklar inkluderades i studien varav 13 artiklar var RCT och en artikel var retrospektiv (R). Den retrospektiva artikeln svarade på syftet därför valde författarna att inkludera den i resultatet. De flesta studierna var RCT vilket ses som en styrka i forskningsöversikten. Författarna har läst igenom artiklarna var för sig och tillsammans. nnehållet i artiklarna diskuterades och sammanställdes. Artiklarna har varit skrivna på engelska vilket kan ha bidragit till att resultatet kan ha blivit feltolkat. Författarna använde inte engelsk-svenskt lexikon vilket kan ses som en svaghet eftersom författarnas engelska var begränsad. Författarna ansåg att det var svårt att bedöma kvaliteten på artiklarna eftersom erfarenhet saknades och därför kan felbedömningar ha gjorts. Resultatdiskussion NDCAP är en modell som strävar efter att stärka banden mellan barnen och familjen. Vården av de prematura barnen på neonatala avdelningar strävar efter att föräldrarna ska vårda sitt barn så mycket som möjligt. Resultatet i de flesta artiklar författarna granskat visade att de prematura barnen mår bra av att få individuellt stödjande NDCAP- vård. Bland artiklarna var det tre stycken från Holland där resultatet inte visade någon skillnad mellan NDCAP vård och konventionell intensivvård vård. Als artikel (2009) beskrevs hur den dagliga vården kunde anpassas utifrån det prematura barnets aktuella beteende och mognadsgrad. Detta verktyg, ofta kallad NDCAP observation, hjälper till att tolka barnets beteende för att se om det mår bra eller är ansträngt och behöver stöd och hjälp. Härigenom kunde vården anpassas till det enskilda barnet och vårdplaner togs fram. Als et al. (2011) visade i sin studie att vård enligt NDCAP visade på en bättre utveckling av hjärnan. Den neurologiska och den elektrofysiologiska funktionen hos de prematura barnen förbättras. De som vårdade barnen hade kunskap att tolka det barnen visade genom de tre delsystemen: autonoma-fysiologiska systemet, motoriska systemet och det 12
självreglerande systemet. Vid nio månaders korrigerad ålder visade NDCAP-barnen en betydligt bättre utveckling mentalt och beteende och en trend mot bättre motorisk beteende. Als et al. (2004) studie visade att vård enligt NDCAP gör att hjärnan utvecklas bättre avseende den neurologiska utvecklingen två veckors korrigerad ålder, under en för hjärnan viktig utvecklingsperiod vid. Vid nio månaders korrigerad ålder kvarstod förbättringen. När barnen fick individuell vård anpassad efter sina behov och utfördes när barnet själv ville, utvecklades hjärnan och dess struktur på ett sätt som motsvarade utvecklingen vid en normal graviditet. Författarna till föreliggande arbete tycker att det var/är viktigt att omvårdnads-personalen som vårdar barnet hade stor kunskap i att vårda barnet enligt NDCAP. Hälso- och sjukvårdslagen står det bland annat att alla nyfödda har rätt till specialistvård tillgodosedda (Socialstyrelsen, 2004). Erfarenhet visade att de uppsatta vårdplanerna inte alltid följs och heller inte upprättas tidigt som det borde göras enligt Kleberg och Hedberg-Nyqvist (1992). Ariagno et al. (1997) visade i sin studie att barnen ökade sin sömnmognad och neurologisk utveckling när de var spädbarn men inte vid två års ålder. Mätning av sömnen visade sig vara en bra indikator på centrala nervsystemets funktionella status. NDCAP-barnens sömnmönster förändrades enligt normerna med hänsyn till barnens korrigerade ålder. NDCAP-barnen stördes mer av de undersökningar som gjordes. Detta kunde bero på att de inte var vana vid att bli störda medan de sov. Författarna till föreliggande arbete hade stor erfarenhet av att barnen tyvärr störs ofta av till exempel röntgen eller ultraljudsundersökning. Enligt Als (2009) beskrivs och tolkas sömnen och vilan utifrån det delsystem som styr barnets vakenhet och sömn period och det var viktigt att barnet behöver få sömnen för att utvecklas och mogna. Kleberg et al. (2000) och Kleberg et al. (2002) kom fram till att NDCAP vård av de prematura barnen hade positiv påverkan på beteendeutveckling och att de utvecklades bättre kognitivt under det första levnadsåret än kontrollgruppen. Kleberg et al. (2000) visade också att anknytningen till mammorna var viktigt. Barnen i NDCAP-gruppen hade bättre kommunikationsförmåga. Barnen hade också lättare att utrycka sina känslor. De kunde bättre uttrycka vad de ville och de kunde också tolka omgivningen bättre. Kleberg et al. (2002) visade i sin studie att en jämförelse i ett-årsåldern mellan NDCAP barn och fullgångna barn inte fanns någon skillnad. NDCAP-barnen hade även färre medicinska problem. McAnulty et al. (2010) studie visade att barnen som vårdades med NDCAP får en större medvetenhet, förståelse, acceptans och interaktion med omgivningen jämfört med kontrollgruppen. NDCAP-barnen utsätts för mindre störningar, eller egentligen, de utsätts för störningar när de indikerar att de vill bli störda. Vanlig vård, alltså kontrollgruppen, blir störda när personal behöver göra något, som undersökningar eller skötsel. Författarna till föreliggande arbete hade sett att föräldrarna lär sig att tolka vad barnen tycker om och inte tycker om, till exempel hur de vill bli berörda eller om barnet är hungrigt. Trots att vård enligt NDCAP utfördes så blev barnen onödigt störda även om alla strävade efter att låta barnen styra sin omvårdnad vilket också stöds av Als (2009). Det var viktigt att inte störa familjen i anknytningsprocessen. Föräldrar som satt mycket med sina barn hud mot hud fick en bra kontakt med sina barn. De lärde känna barnet och fick en bra relation till barnet och med det menar Bowlby (2003) var viktigt för barnet senare i livet. 13
McAnulty et al. (2009) visade att NDCAP var en effektiv behandling av prematura barn för att minska följdsjukdomar, förbättra nervsystemets utveckling, funktionell kompetens och livskvalitet vid två veckors ålder samt vid nio månaders korrigerad ålder. NDCAPbehandlingen minskade andelen snarare än hindrade förekomsten av allvarlig lungsjukdom i denna högriskgrupp. Detta tycker författarna till föreliggande arbete var mycket intressant, vilket också stöder uppfattningen då barnet satt hud mot hud med förälder, hade barnet bättre syresättning, syrgasen kunde i de flesta fall dras ned, barnet fick lugnare andning och sov också mera avslappnat i famnen. Då kronisk lungsjukdom ger upphov till en ökad infektionsbenägenhet (Tropea & Christou, 2011) så borde dessa infektioner minska med NDCAP vård. Studien som Peters et al. (2009) utförde kom fram till att funktionsnedsättning och utvecklingsstörning var lägre med NDCAP baserad vård. Denna förbättring var bestående över tid. Färre av NDCAP-gruppens barn hade någon form av sjukdom, framförallt mindre mentala störningar. studien av Westrup et al. (2004) visade resultatet att en större andel av barnen blev fullt friska. NDCAP-barnen visade en jämnare utvecklingsprofil mentalt än barnen i kontrollgruppen. Vård enligt NDCAP minskade stressen hos barnen. Detta var mycket intressant och spännande tycker författarna till föreliggande arbete eftersom Ådén (2009) skrev att bland annat stress kan ge upphov till funktionshinder. Ullenhag et al. (2009) studie visade att barnen som vårdades enligt NDCAP hade bättre motorisk utveckling. Den kroppsställning barnen i NDCAP-gruppen använder gör att de fungerar bättre motoriskt. Kroppen får stöd och muskler och leder får vila. De får också ett bo som efterliknar den miljö de skulle befunnit sig i ytterligare någon tid. Författarna av föreliggande arbete håller med om att vården av dessa barn utgörs av att boa in barnet så att barnen får det stöd barnet behöver och det var enligt Als (2009) rekommendationer. NDCAP vård visade en minskning av lungsjukdomar. Studierna av Kleberg et al. (2002) och McAnulty et al. (2009) visade att andelen med allvarliga lungsjukdomar minskade, Peters et al. (2009) visade att antal dagar med respiratorvård och förekomst av kronisk lungsjukdom minskade och Westrup et al. (1999) visade att barnen behandlades kortare tid med andningshjälp. McAnulty et al. (2009) visade att NDCAP vårdade barn hade färre hälsoproblem, större viktökning och bättre utveckling i sitt beteende, både motoriskt och kognitivt. Barnen visade sig må mycket bättre och utvecklades mer med NDCAP. Dessa barn fick även färre kroniska lungsjukdomar, minskade infektioner i lungorna och minskat behov av sjukhusvård. Minskade antal sjukdomar medför mindre framtida sjukvård enligt Tropea och Christou (2011). studien av Kleberg et al. (2002) uttryckte personalen, som i vissa fall tjänstgjorde både på vanlig iva och på en NDCAP-avdelning sin önskan att bara arbeta enligt NDCAP då vården av barnen blev mycket bättre. De kände olust och illojalitet då de inte kunde vårda barnen på ett bra sätt på vanlig VA. Westrup et al. (1999) påvisade att dödligheten var mindre i NDCAP-gruppen. NDCAP hade en positiv påverkan på de prematura barnen. Även viktökning, behovet av antibiotika och ögonproblem påverkas positivt av NDCAP-vården. Författarna till föreliggande arbete uppskattade då de läste att omvårdnadspersonalen såg att barnen mådde så mycket bättre att personalen sade ifrån att fortsätta med studien utan istället ville vårda alla barnen enligt NDCAP vård. Maguire et al. (2009a), Maguire et al. (2009b) och van der Pal et al. (2008) hade samtliga kommit fram till att NDCAP inte hade någon positiv påverkan på de prematura barnen jämfört med kontrollgruppen. Författarna funderade på om resultatet berodde på att de 14
hade utvecklat den konventionella vården för de prematura barnen så att det var därför som NDCAP inte gjorde någon skillnad. studien framgick inte hur vården av de prematura barnen bedrevs. En begränsning i de flesta artiklar var att antalet deltagare var för lågt. En annan begränsning var att några studier sträckte sig över flera år. Dessa resultat kan ha påverkats av personalens erfarenhet av NDCAP. denna forskningsöversikt har författarna i huvudsak sett resultat som visade på förbättrade neurologiska och fysiologiska förutsättningar när NDCAP används som omvårdnads-modell på prematurfödda spädbarn. Slutsats Slutsatsen var att NDCAP hade en positiv påverkan på barnets utveckling både psykiskt, neurologiskt, motoriskt, medicinskt och funktionellt. nförandet av NDCAP involverar medicin och teknik såväl som barnets familj och personalens skicklighet att utverka ett fungerande samarbete. Den visade också att det är kostnadseffektivt att ge barnen denna form av vård. Barnen kan lämna sjukhuset tidigare med färre framtida medicinska problem. De blir friskare och kräver mindre hjälp från samhället i framtiden. De som arbetar får en bekräftelse på att denna vård enligt NDCAP är bra för barnen. Som barnsjuksköterska inom neontalvården är det viktigt att förmedla denna kunskap till kollegor, övrig omvårdnadspersonal och föräldrar till prematura barn. Fortsatt forskning Nekrotiserande enterokolit och lungsjukdomar är två vanliga komplikationer som de prematura barnen får under vårdtiden. Ökad kunskap om varför detta sker och hur det ska undvikas är av vikt för sjuksköterskans omvårdnad av de prematura barnen. Studier i större kulturella sammanhang är motiverade (Westrup et al., 2004). Det föreligger behov av uppföljning och bedömning senare i livet av barn som fötts för tidigt och vårdats enligt NDCAP. En intervjustudie för att ta reda på utveckling, livskvalité och hälsotillstånd hos dessa ungdomar finner författarna viktigt ur ett psykologiskt såväl som samhällsekonomiskt perspektiv. 15
REFERENSLSTA Als, H. (2009). Newborn ndividualized Developmental Care and Assessment Program NDCAP: New frontier for neonatal and perinatal medicine. Journal of neonatal-perinatal Medicine, 2(3), 135 147. Als, H., Duffy, F. H., McAnulty, G. B., Fischer, C. B., Kosta, S., Butler, S. C.,... Ringer, S. A. (2011). s the Newborn ndividualized Developmental Care and Assessment Program (NDCAP) effective for preterm infants with intrauterine growth restriction? Journal of Perinatology, 31(2), 130-136. Als, H., Duffy, F. H., McAnulty, G. B., Rivkin, M. J., Vajapeyam, S., Mulkern, R. V.,... Eichenwald, E. C. (2004). Early experience alters brain function and structure. Pediatrics, 113(4), 846-857. Ariagno, R. L., Thoman, E. B., Boeddiker, M. A., Kugener, B., Constantinou, J. C., Mirmiran, M., & Baldwin, R. B. (1997). Developmental care does not alter sleep and development of premature infants. Pediatrics, 100(6), E9. (doi: 10.1542/peds.100.6.e9). Arockiasamy, V., Holsti, L., & Albersheim, S. (2008). Fathers' experiences in the neonatal intensive care unit: a search for control. Pediatrics, 121(2), 215-222. Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Baker, J. (2000). The incubator and the medical discovery of the premature infant. Journal of perinatology, 20(5), 321-328. Berg, A., Dencker, K., & Skärsäter,. (1999). Evidensbaserad omvårdnad: Vid behandling av personer med depressionssjukdomar (Evidensbaserad omvårdnad, 1999:3). Stockholm: SBU, SFF. Bowlby, J. (2003). En trygg bas. Kliniska tillämpningar av bindningsteorin. Stockholm: Natur och kultur. Friberg, F. (Red.). (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturer studier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Genesoni, L., & Tallandini, M. A. (2009). Men's psychological transition to fatherhood: an analysis of the literature. Birth, 36(4), 305-318. Hamrick, S. E., & Hansmann, G. (2010). Patent ductus arteriosus of the preterm infant. Pediatrics, 125(5), 1020-1030. Hedberg-Nykvist, A., (2001). Vanliga vårdåtgärder: Kroppstemperatur. L. Wallin. (Red.), Omvårdnad av det nyfödda barnet (ss. 191-199). Lund: Studentlitteratur. 16
Hård, A-L., & Hellström, A. (2008). Ögon och öron: Synproblem. H, Lagercrantz., L, Kleberg, A. (2001). Familjecentrerad utvecklingsstödjande vård enligt NDCAP: Att bli föräldrar. L. Wallin. (Red.), Omvårdnad av det nyfödda barnet (ss. 25-30). Lund: Studentlitteratur. Kleberg, A., & Hedberg-Nyqvist, K. (1992). Utvecklingsanpassad neonatalvård. Lund: Studentlitteratur. Kleberg, A., Hellström-Westas, L., & Widström, A. M. (2007). Mothers' perception of Newborn ndividualized Developmental Care and Assessment Program (NDCAP) as compared to conventional care. Early human development, 83(6), 403-411. Kleberg, A., Westrup, B., & Stjernqvist, K. (2000). Developmental outcome, child behaviour and mother-child interaction at 3 years of age following Newborn ndividualized Developmental Care and ntervention Program (NDCAP) intervention. Early human development, 60(2), 123-135. Kleberg, A., Westrup, B., Stjernqvist, K., & Lagercrantz, H. (2002). ndications of improved cognitive development at one year of age among infants born very prematurely who received care based on the Newborn ndividualized Developmental Care and Assessment Program (NDCAP). Early human development, 68(2), 83-91. Lee, J. H. (2011). An update on necrotizing enterocolitis: pathogenesis and preventive strategies. Korean Journal of pediatrics, 54(9), 368-372. Maguire, C. M., Walther, F. J., Sprij, A. J., Le Cessie, S., Wit, J. M., & Veen, S. (2009a). Effects of individualized developmental care in a randomized trial of preterm infants <32 weeks. Pediatrics, 124(4), 1021-1030. Maguire, C. M., Walther, F. J., van Zwieten, P. H., Le Cessie, S., Wit, J. M., & Veen, S. (2009b). No change in developmental outcome with incubator covers and nesting for very preterm infants in a randomised controlled trial. Archives of disease in childhood, 94(2), 92-97. McAnulty, G., Duffy, F. H., Butler, S., Parad, R., Ringer, S., Zurakowski, D., & Als, H. (2009). ndividualized developmental care for a large sample of very preterm infants: health, neurobehaviour and neurophysiology. Acta paediatrica, 98(12), 1920-1926. McAnulty, G. B., Duffy, F. H., Butler, S. C., Bernstein, J. H., Zurakowski, D., & Als, H. (2010). Effects of the Newborn ndividualized Developmental Care and Assessment Program (NDCAP) at age 8 years: preliminary data. Clinical pediatrics, (49)3, 258-270. Norman, M. (2008). Lungor, hjärta och blod: Cirkulationsproblem. H, Lagercrantz. L, Hellström-Westas., & M, Norman. (Red.). Neonatologi (ss.216-217). Lund: Studentlitteratur. Patel, R., & Davidsson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder. Lund: Studentlitteratur. Persson, B. (2001). Från födsel till utskrivning: Planering och genomförande. L. Wallin. (Red.), Omvårdnad av det nyfödda barnet (ss. 275-284). Lund: Studentlitteratur. 17