Pollev.com/orebro Svår depression hos äldre Axel Nordenskjöld Överläkare Affektiva mottagningen, Örebro Medicine Doktor, Örebro Universitet Bitr. registerhållare, Kvalitetsregister ECT
SBU Behanding av depression hos äldre 2015: I korttidsstudier har selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) inte haft påtagligt bättre effekt än placebo för äldre med depression
Antal patienter med antidepressiva/1000 invånare i Örebro län 350 300 250 200 150 Män Kvinnor 100 50 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Damen med ångest En 73 årig tidigare lärarinna, söker tillsammans med sin särbo, en pensionerad kirurg. Kvinnan spelar golf (hcp 30), men har inte haft lust att spela de senaste två månaderna. Hon har alltid varit mån om barn och barnbarn (hönsmamma), men oron har aldrig varit ett problem tidigare. Hon har aldrig haft någon depression eller sökt vård för andra psykiska problem, hon är icke rökare och har aldrig haft missbruksproblem. Men nu känner hon inte igen sig själv. Hon orkar inte hänga med när hon spelar bridge som hon brukar, och tycker inte heller att hon kommer ihåg riktigt lika bra vad som händer på nyheterna, vilket skrämmer henne. Hon känner sig trött efter att ha sovit dåligt sista tiden men är framför allt orolig. På direkt fråga tillstår hon att hon varit lite mer ledsen sista tiden, men det är inget som är ihållande under större delen av dagen och hon kan också vara glad t.ex. när barnbarnen kommer på besök. Grubblar över om livet kommer bli värt att leva, för de andra bekanta hon känner som drabbats av demens verkar inte ha det så lätt.
Major Neurocognitive disorder demens Mild Neuro-cognitive Diagnos enligt Disorder DSM 5 Signifikant kognitiv försämring (mer än 2 SD) inom minst en: -uppmärksamhet -planering -minne/inlärning -språk -perception/motorik -social kognition Moderat Kognitiv försämring (1-2 SD) inom minst en: -uppmärksamhet -planering -minne/inlärning -språk -perception/motorik -social kognition Depression 5 av 9 symptom Nedstämdhet eller minskat intresse - Aptit/vikt förändring - Sömnstörning - Psykomotorisk hämning/agitation - Energibrist - Värdelöshet/Skuldkänslor - Koncentrationssvårigheter/ambivalens - Dödstankar Påverkar oberoende Påverkar ej oberoende Kan påverka beroende Ej delirium eller annan psykisk sjukdom Ej delirium eller annan psykisk sjukdom Ej annan somatisk eller annan psykisk sjukdom
Damen med ångest En 73 årig tidigare lärarinna, söker tillsammans med sin särbo, en pensionerad kirurg. Kvinnan spelar golf (hcp 30), men har inte haft lust att spela de senaste två månaderna. Har alltid varit mån om barn och barnbarn (hönsmamma), men oron har aldrig varit ett problem tidigare. Har aldrig haft någon depression eller sökt vård för andra psykiska problem, hon är icke rökare och har aldrig haft missbruksproblem. Men nu känner hon inte igen sig själv. Hon orkar inte hänga med när hon spelar bridge som hon brukar, och tycker inte heller att hon kommer ihåg riktigt lika bra vad som händer på nyheterna vilket skrämmer henne. Hon känner sig trött för efter att ha sovit dåligt sista tiden men är framför allt orolig. På direkt fråga tillstår hon att hon varit lite mer ledsen sista tiden, men det är inget som är ihållande under större delen av dagen och hon kan också vara glad t.ex. när barnbarnen kommer på besök. Grubblar över om livet kommer bli värt att leva, för de andra bekanta hon känner som drabbats av demens verkar inte ha det så lätt.
Damen med ångest För två veckor sedan fick patienten 25 st 5mg Sobril vilket haft en god lindrande effekt mot ångesten och förbättrat sömnen. Tabletterna håller snart på att ta slut och patienten vill nu att du skall sköta behandlingen.
Meta-analys Alla klasser av antidepressiva är effektiva vid depression hos äldre Det finns ingen säkerställd skillnad i effekt mellan olika klasser av antidepressiva Kok RM. J Affect Disord. 2012 Dec 10;141(2-3):103-15.
Antidepressiva Minskar symptom: ca 1/10 hjälps vilket innebär att 2/3 är förbättrade efter 3 mån Förbättrar funktion Minskar självmordsrisk
Biverkningar av antidepressiva hos äldre Tricykliska antidepressiva har antikolinerga effekter t.ex. risk för förvirring men även ortostatism Hyponatremi förekommer i patientgruppen men genesen är oklar
Antidepressiva bidrar till Neuroneogenes Om ena ögat stängs i kritisk period leder till det till blindhet Med antidepressiva+öppet öga i vuxen ålder kan synen återfås Enbart antidepressiva eller öppet öga utan antidepressiva räcker inte Reaktionen hämmas av bensodiazepiner Maya Vetencourt JF Science. 2008 Apr 18;320(5874):385-8.
Alkohol Ökar risken för depression Ökar risken för självmord Ökar risken för våld Intag vid ångest ger psykologiskt beroende Bensodiazepiner Ökar risken för depression Ökar risken för självmord Ökar risken för våld Intag vid ångest ger psykologiskt beroende Dagligt intag ger toleransutveckling och beroende Dagligt intag ger toleransutveckling och beroende Abstinenssymtom med bl.a. ångest och depression Risk för balansstörning och fall Abstinenssymtom med bl.a. ångest och depression Risk för balansstörning och fall Risk för bl.a leversjukdomar, blödningar, gastrointestinala sjukdomar, mm
Läkemedelskommitten om bensodiazepiner Bensodiazepiner såsom oxazepam (Sobril) är inte indicerade för långtidsbehandling Behandling av tillfälliga ångesttillstånd har i många fall lett till långvarig förskrivning och iatrogent beroende. Medlen har effekt men medför risk för beroende. Man ska planera för utsättning redan när man sätter in bensodiazepiner. Den som sätter in bensodiazepiner bör ansvara för att de sätts ut igen. Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre tids bruk av bensodiazepiner bör därför utsättningen ske långsamt med successiv dosminskning.
Patienter med bensodiazepiner/1000 250 invånare Örebro län 200 150 100 Män Kvinnor 50 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Vid hur lång förväntad livstid kan fortsatt bensodiazepin-behandling accepteras? Depression/ångest inducerad av behandling Risk för kognitiva problem och fall Risk för abstinenssymptom vid utsättning 2016-12-09 16
Damen med ångest Kommer åter försämrad 4 veckor senare Cipralex 10mg och 5 mg Sobril vb Mer nedstämd Aptiten sämre Ångesten är mest bevärande
Vad kan man göra istället? Man behöver oftast inte ordinera läkemedel-det går oftast bättre att sätta ut än man patienten tror. Lugna och motivera! Man kan använda antidepressiva eller antihistaminer (Atarax m.fl.) Fysisk aktivitet, samtalsbehandling kan vara verksamt. Sömnrestriktion Musik, trevliga ljud? 2016-12-09 18
Damen med ångest Söker patienten på psykakuten Efter 3 månaders behandling Successivt försämrats Gått ned 8 kg i vikt Svårt att gå, i princip sängliggande Själv allt mer övertygad om att hon har cancer trots negativ röntgen Har så svårt att koncentrera sig att hon knappast kan föra ett vettigt samtal Självmordstankarna tidvis mycket plågsamma Önskar inläggning
Betydelse av ålder för symptomfrihet av ECT vid depression
Betydelsen av psykotiska symptom för symptomfrihet vid ECT
Minnesstörning Kortvarig subjektiv minnesstörning hos ECT behandlade är mindre frekvent hos äldre (ca 10%) jämfört med yngre (ca 30%)