Behandling med Emdogain av enstaka defekter orsakade av aggressiv parodontit - en retrospektiv journalstudie Caroline Dolk Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Målsättning Målet med detta arbete har varit att retrospektivt utvärdera behandlingsresultatet av regenerativ parodontal kirurgi som utförts i kombination med emaljmatrixproteinderivat, Emdogain av parodontala bendefekter hos patienter med aggressiv parodontit. Material och metod Urvalet bestod av 18 patienter, 13 kvinnor och 5 män, i åldersintervallet 12-38 år (medelålder 26.1 år) som samtliga behandlats vid Specialisttandkliniken, Folktandvården, Kista. Av de 18 inkluderade patienterna med diagnosen aggressiv parodontit hade 16 parodontala skador av lokal omfattning och två generell utbredning. Totalt utvärderades 29 bendefekter på 27 tänder efter den parodontalkirurgiska behandlingen. Anamnestiska, kliniska och röntgenologiska pre- och postoperativa data inhämtades från journaler. Pre- och postoperativa röntgenbilder avidentifierades och därefter mättes den vertikala bendefektens djup från emalj-cementgränsen i förhållande till rotlängden av två granskare, en enkelblindad och en dubbelblindad. Den dubbelblindade granskaren angav även vilken av de två röntgenbilderna som var exponerad pre- respektive postoperativt vilket korrekt kunde tydas i 83 % av fallen. Korrelationen mellan de två undersökarnas bedömning var signifikant. Resultat En signifikant fickdjupsreduktion hade uppnåtts efter behandling med Emdogain (p<0.05) både bland rökare och icke-rökare. Fickorna hade i genomsnitt reducerats med 3.6 mm och 11.4 % av rotytan hade återfått röntgenologiskt benfäste. Inga signifikanta skillnader förelåg avseende dessa variabler mellan de tre tandgrupperna; incisiver/caniner, premolarer och molarer. Slutsats Resultaten visar att parodontalt status för tänder som förlorat sitt fäste till följd av aggressiv parodontit kan förbättras signifikant efter regenerativ behandling med tillsatts av Emdogain.
Bakgrund Klassificering Nomenklaturen och klassificeringen av parodontala sjukdomar har varierat över tid vilket lätt kan leda till svårighet i diagnostisk kategorisering. Det gäller i synnerhet terminologin för parodontit som drabbar unga. I denna uppsats har klassificeringen av de parodontala sjukdomarna från 1999 års International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions använts (1). De parodontala diagnoserna delas in i sju huvudgrupper varav en är aggressiv parodontit (AP) som ersätter de tidigare diagnoserna; juvenil parodontit, pre-pubertal parodontit och early-onset periodontitis. Enligt konsensus (2) karaktäriseras AP av följande primära kriterier: - patienten i övrigt kliniskt frisk - marginal fästeförlust och bendestruktion av snabbt förlopp - genetisk bakgrund sekundära (generella, ej universella) kriterier: - plackmängden står ej i relation till destruktionens omfattning - förhöjda värden av Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a) och Porphyromonas gingivalis (P.g) - fagocyt och neutrofilabnormalitet - avvikande inflammationsförsvar 1999 års klassificering tar mindre hänsyn till patientens ålder vid sjukdomens utbrytande och fokuserar mer på progressionshastighet och förlopp än tidigare nomenklatur. Man menar att patienterna oftast är under 30 år när sjukdomen debuterar. I det nuvarande systemet kategoriseras de parodontala skadornas utbredning och man skiljer därför mellan lokal och generell parodontal destruktion. Den lokala karaktäriseras av en marginal fästeförlust på åtminstone två tänder i den permanenta dentitionen, varav en måste vara en första molar. Dock ej fler än två utöver förstamolarer och incisiver. Den generella sjukdomsutbredningen omfattar följaktligen fler än tre permanenta tänder utöver förstamolarer och incisiver. Ingen konsensus föreligger huruvida det rör sig om olika sjukdomar med olika etiologiska faktorer och patogenes, eller olika stadier av samma sjukdom. Tydliga indikationer finns att aggressiv parodontit kan associeras med särskilda mikroorganismer t.ex A.a (3-5). Studier har visat att närvaro av denna mikroorganism hos friska ger ökad risk för framtida sjukdom då denna kan komma att initiera och påverka progressionen av aggressiv parodontit hos unga (5,6). Prevalens Trots att de sjukdomar som drabbar tandens stödjevävnader t.ex gingivit, är vanliga bland unga är prevalensen av aggressiv parodontit tämligen låg (7-10). Epidemiologiska studier utförda i olika européeiska länder visar på en prevalens, som är jämnt könsfördelad, mellan 0,1-0,5 %. Prevalensen i USA är något högre och ligger mellan 0,2-2,5 %. En betydande övervikt av drabbade återfinns i den afroamerikanska samt latinamerikanska befolkningen. Här är pojkar oftare drabbade än flickor. I en studie av Haubek et al. från 2001 (5) som inkluderade över 300 ungdomar i Rabat, Marocko, var förekomsten av AP 7,3 %. Att resultaten från studier över prevalensen varierar kan härledas till i huvudsak nedan uppräknade faktorer: - Inklusionskriterier, såsom tröskelvärden för sjukdom/friskhet gällande sonderbart fickdjup (Probing Pocket Depth= PPD) och klinisk fästenivå (Clinical Attachment Level= CAL). Dessa har varierat över tid. - Inkongruent utformning av studier, undersökningsmetoder, antal undersökta ytor såväl som avsaknad av kalibrerade examinatorer. 2
- Alltför korta uppföljningstider. Detta kan medföra att man ej upptäcker sjukdom i ett tidigt stadium. Albandar et al (7) anger i sin studie från 2000 att det hypotetiskt är möjligt att man till följd av bristande provtagningsmetodik eller helt avsaknande av laboratoriskt underlag felaktigt kan ha diagnostiserat patienter med AP. En bakomliggande systemisk sjukdom kan vara den primära orsaken till parodontal vävnadsnedbrytning. Detta kan ha påverkat prevalensen av AP i vissa epidemiologiska studier. Behandling Aggressiv parodontit behandlas liksom kronisk parodontit framgångsrikt med mekanisk infektionskontroll (depuration) och minutiös egenvård (8). Behandlingstraditionen kan dock variera men målet är alltid att bryta sjukdomsutvecklingen och förhindra fortsatt stödjevävnadsförlust. Då plackmängden ofta ej står i relation till skadornas omfattning har man målsättningen att dessa patienter ska uppnå ett plackindex (PI) nära 0 (<10-15 %). Trots att man på detta sätt i många fall får kontroll på sjukdomsprogressionen är skadan redan skedd. Kvarstående intraosseösa defekter efter den inledande parodontala behandlingsomgången är inte ovanligt. För att undvika recidiv är det mycket viktigt att patienten ges förutsättning att hålla rent. Då måste restfickor/defekter elimineras. Olika metoder har använts för att försöka åtgärda sådana enstaka bendefekter genom rekonstruktion av de förlorade vävnaderna eller utfyllnad av bendefekten. Tekniker som används i detta syfte är lambåkirurgi enkomt eller i kombination med benutfyllnadsmaterial och-/eller membran eller emaljmatrixproteiner (EMD). Statens Beredning för vetenskaplig Utredning (SBU) visade i sin rapport om kronisk parodontit från 2003 (11) att mekanisk infektionskontroll i kombination med lambåkirurgi reducerar antalet restfickor över 4 mm med 10-15 % jämfört med enbart mekanisk infektionskontroll. SBU anger även att det finns hög vetenskaplig evidens för att tilläggsbehandling med emaljmatrixproteiner i enstaka benfickor ger ett förbättrat kliniskt utfall i form av förbättrad sonderbar fäste- och bennivå. Detta får stöd i en omfattande översiktsartikel av Sculean et al. från 2007 (12). Ovanstående vetenskaplig evidens gäller således för patienter med kronisk parodontit. Ingen likvärdig utvärdering har gjorts av behandlingsmetoder för kvarstående defekter på patienter med aggressiv parodontit. Det vetenskapliga underlaget för behandlingsutfall hos patienter med aggressiv parodontit är idag bristfälligt. Case reports med upp till 3 års uppföljning visar dock att kirurgi i kombination med EMD kan ge resultat jämförbara med de man uppnår vid behandling av kronisk parodontit även på patienter med AP (13). Parodontal regeneration- emaljmatrixprotein Hur parodontala vävnader läker har länge diskuterats; man skiljer numera reparation, då den förlorade vävnaden ersätts med ny vävnad som ej besitter samma ursprungsstruktur och funktion från regeneration som definieras som en biologisk process då ursprungsvävnadens uppbyggnad och egenskaper återfås. Läkningsprocessen som följer efter konventionell parodontalkirurgi leder i de flesta fall till bildning av ett förlängt kontaktepitel längs rotytan, en reparation av skadan. (14,15) Detta sker till följd av att epitelcellerna snabbt växer ner längs rotytan och på så sätt förhindrar reorganisationen av de mer långsamt växande stödjevävnaderna. Parodontal kirurgi med tillsatts av Emdogain, ett emaljmatrixproteinderivat (EMD) introducerades för att uppnå äkta regeneration av parodontala stödjevävnader, det vill säga återbildning av orginaldelarna; acellulärt rotcement, parodontalligament och alveolärt ben. Den kliniska användningen av Emdogain stödjer sig i grunden på studier av tandutvecklingen i fosterstadiet där celler från Hertwigs rotskida syntetiserar och utsöndrar 3
emaljmatrixproteiner som initierar anläggningen av acellulärt cement på rotytan genom att trigga dentala follikelceller att differentieras till cementoblaster. Detta koncept kallas biomimik, att härma naturen och introducerades inom parodontologin av Hammarström et al. 1997 (16,17). Emdogains biomimicry effekt har visats i såväl djur- som humanhistologiska studier (18-20) men inte konsekvent uppvisat förutsägbara resultat (21). Metoden har dock visat sig säker, det vill säga ej ge upphov till allergi eller överkänslighetsreaktioner i kontrollerade multicenterstudier (22). Emaljmatrixproteinderivat, Emdogain och vetenskaplig dokumentation Den första kliniska, randomiserade studien av regeneration av intraossösadefekter genom användandet av Emdogain publicerades av Heijl et al. 1997 (23). Det var en 3-årig, placebokontrollerad multicenterstudie (RCT = Randomized Controlled Trial) som omfattade 33 patienter. Studien visade signifikant bättre resultat avseende klinisk fästenivå (CAL) vid användandet av EMD i samband med lambåkirurgi i jämförelse med lambåkirurgi med applikation av placebo. De goda kliniska resultaten påvisades i flera efterföljande studier (24,25) utförda på kliniker världen över. Diskussion har sedan förts om huruvida regeneration av fäste även kan ske då Emdogain appliceras i depurerade intraosseössa defekter utan föregående lambåkirurgi, Sculean et al (26) visade 2003 i sin kliniska och histologiska utvärdering av 16 patientfall att detta inte är fallet. Regenerativ behandling med Emdogain har visat sig vara mer fördelaktig gällande kliniska parametrar såsom CAL och PPD jämfört med enbart lambåkirurgi något som Froum et al. (27) visade 2001 och Francetti et al. 2004 (28). Dessa resultat och ytterligare studier har även presenterats i flera översiktsartiklar de senaste 5 åren (29,30). Studien av Froum et al., en RCT studie där utvärdering gjordes genom så kallad re-entry, omfattande 23 patienter där 53 defekter opererades med tillägg av EMD och 31 defekter med enbart lambåkirurgi. Vid 1 års re-entry, det vill säga explorativ lambåkirurgi för att visuellt kontrollera den opererade defekten, konstaterades att samtliga kliniska parametrar förbättrades signifikant när EMD användes som tillägg till konventionell lambåkirurgi jämfört med kontroll. En liknande studie men med färre inkluderade patienter och lång uppföljningstid (7 år) utfördes av Rasperini et al. (31) 2005. I ytterligare en långtidsuppföljning av Heden et al. (32) av behandlingsresultat med Emdogain efter 1 och 5 år visade man att bendefekternas djup (CAL) hade reducerats med i medeltal 2,9 mm efter ett år och att resultaten var oförändrade efter 5 års uppföljning. Fem år efter den regenerativa terapin hade 65 % av de behandlade defekterna en ökning av CAL med >4 mm. Denna fall serie (Case series =CS) omfattande 102 defekter på sammanlagt 82 patienter, medelålder 55,8år. 2007 publicerade Sculean et al. (33) en långtidsuppföljning av 21 patientfall och 26 defekter på icke-rökare som visar att förbättringen av de kliniska parametrarna, PPD och CAL, efter behandling med EMD är signifikanta och resultaten är stabila i upp till nio år. Det är idag den publikation med längst uppföljningstid av EMD behandling som finns tillgänglig. Behandlingsprinciper vid kirurgi med Emdogain Förutsättningarna för användning av Emdogain är: - kvarstående restdefekter efter initial parodontal terapi då infektionskontroll uppnåtts - rekonstruktiv parodontal kirurgi ska vara indicerad - koopererande patient som är delaktig och kan utföra tillfredsställande egenvård - inga kontraindikationer för kirurgi 4
Kirurgiskt protokoll enligt rekommendation från tillverkaren: Bedöva operationsområdet. Mucoperiostlambå fälls lingualt och buccalt. Granulationsvävnad och subgingival tandsten avlägsnas. Riklig spolning med steril koksaltlösning. Den rena, torra rotytan förbehandlas 2-3 minuter med 24% EDTA-gel (PrefGel Biora AB) för att avlägsna smearlayer. Ytorna spolas sedan igen med steril koksaltlösning och torrlägges på nytt. Defekten fylls med Emdogain (Biora AB). Lambån sutureras. Sutureringstekniken är viktig för att bibehålla sårstabiliteten vid regenerativ kirurgisk teknik vilket innebär att man ofta föredrar madrass suturer istället för enstaka suturer. Av denna anledning instrueras patienten att inte använda approximala hjälpmedel under den inledande sårläkningen. Postoperativt instrueras patienterna att skölja med 10ml klorhexidinlösning 2ggr/dag i 6 veckor. Material och metod Patienter Samtliga patienter födda 1965 och senare som behandlats med kirurgi från och med år 2000 fram till 20071231 vid Specialisttandkliniken parodontologi i Kista, Stockholm inkluderades initialt för granskning. Detta material bestod av totalt 251 patienter. Av dessa exkluderades alla patienter som ej behandlats med Emdogain vilket gav ett arbetsmaterial på 61 patienter. Efter granskning av journaluppgifter inkluderades patienter enligt följande kriterier: - Fullt frisk; allergi mot pollen accepterades för inklusion (2st). - Rökare, före detta rökare och icke-rökare inkluderades. - Diagnos; aggressiv parodontit eller enligt tidigare klassificering juvenil parodontit. Där tvivel uppstod eller uppgifter om diagnos helt saknades granskades journalerna av två, för varandra blindade, specialister i parodontologi. I samtliga fall ledde detta till konsensus om diagnos. - Re-generativ kirurgi med Emdogain (EMD; BIORA AB, Malmö, Sweden) - Uppgifter om kliniska mätvärden vid behandlad tand såsom PPD, blödning vid sondering (BoP). - Intraoral röntgen pre- och postoperativt tillgänglig i för utvärdering. Exklusion av patienter enligt följande kriterier: - Övriga diagnoser; kronisk parodontit (17st) - Defekt av endodontiskt ursprung (2st). - Regenerativ kirurgi i kombination med andra material; membran (6st) - Samtidig antibiotikaprofylax (7st). - Otillräckligt röntgenunderlag pre- eller postoperativt (11st). Det slutliga arbetsmaterialet till den retrospektiva utvärderingen omfattade 18 patienter, med sammanlagt 29 behandlade defekter. Utvärdering Samtliga röntgenbilder avidentifierades, kalibrerades och på dessa utfördes mätningar med hjälp av mätredskapet i Dimaxis av två granskare, en enkelblindad och en dubbelblindad av: - rotens totala längd från e/c gränsen till apex - e/c gränsen till defektens djupaste punkt 5
Den dubbelblindade granskaren fick ange vilken av de två röntgenbilderna som var exponerad pre- respektive postoperativt. Med stöd av ovan angivna referenspunkter räknades defektens djup ut som del av den totala rotlängden såväl före som efter behandling med Emdogain. På så sätt kunde förändringen av defektdjupet anges i procent, där 100 % är total förlust av bennivån och 0 % är ben i nivå med e/c gränsen, detta för att kompensera för de distorsioner som kan komma att uppstå då röntgenbilderna ej är exponerade med standardiserad parallellteknik. De kliniska variabler som registrerades för var och en av defekterna var PPD och BoP vid baseline, första och senaste utvärdering post-operativt. Utvärderingen av den regenerativa behandlingen utfördes som regel vid åtminstone två tillfällen från operationsdagen fram till sammanställningsdatum (20080331). De värden som vi valde att inte ta med i den statistiska bearbetningen var: - BoP vid baseline då den var konstant det vill säga förekom vid samtliga inkluderade defekter. - Om depuration och munhygieninstruktion utförts innan operation eller inte; detta för att samtliga patienter behandlats för sin parodontala sjukdom vid något tidigare tillfälle på specialistklinik eller av ordinarie tandläkare/hygienist. Man kan då dra slutsatsen att i samtliga fall har någon form av depuration utförts med följden att infekterat rotcement avlägsnats från den drabbade ytan. Alla patienter utom två fick munhygieninstruktion innan kirurgisk behandling på specialisttandkliniken. - Anamnestiska uppgifter; samtliga patienter fullt friska med undantag av två (2st) patienter med pollenallergi. Patienterna har sedan kirurgisk behandling avvaktat fortsatta kontroller av specialist vid kliniken, remitterats åter till ordinarie tandläkare, avslutats på egen begäran eller står under fortsatt recidivprofylax hos tandhygienist på Kista specialisttandklinik. Statistisk bearbetning och statistiska metoder Följande variabler inkluderades i den statistiska bearbetningen: Patientens ålder, kön, uppgifter om tobaksbruk (rökare respektive), sjukdomens utbredning (lokal/generell), tand typ (incisiv/canin, premolar, molar), PPD vid baseline, PPD vid senaste post-op utvärdering, fynd/avsaknad av BoP vid senaste post-op utvärdering, bennivå (angiven som procentsats) uppmätt på röntgen av examinator 1 och 2 vid baseline samt vid senaste post-operativa utvärderingen. Korrelationen mellan benhöjdsmätningar för de två undersökarna har beräknats med Pearson s korrelationskoefficient. Jämförelse mellan grupper avseende på fickdjup vid baseline/utvärdering, blödning vid sondering vid utvärdering och marginal benhöjd vid baseline/utvärdering har utförts med Wilcoxon rangsummetest. Vid analys av skillnader med avseende på fickdjupsreduktion och förändring av marginal benhöjd efter behandling har Wilcoxon teckenrangtest använts. Alla analyser har utförts på individnivå och i de fall som en individ har mer än en defekt som ingår i studien så har medelvärdet av variablerna hos individen använts i analysen. Signifikans definieras som p<0.05. 6
Resultat Materialet består av 29 bendefekter hos 18 individer i åldersintervallet 12-38 år med medelåldern 26.1 år. En majoritet av individerna var kvinnor (72 %) respektive icke-rökare (72 %). Av de 18 individerna så hade 16 fått diagnosen lokal aggressiv parodontit och två diagnosen generell aggressiv parodontit. Den dubbelblindade granskaren kunde korrekt tyda vilken av röntgenbilderna som var exponerad pre-/postoperativt i 15 av de 18 granskade patientfallen (83 %). Den första utvärderingen av behandlingen genomfördes i medeltal 8.5 månader (range 4-11 månader) och senaste utvärderingen i medeltal 19 månader (range 5-47 månader) postoperativt. Två undersökare mätte den procentuella förlusten av marginal benhöjd uttryckt i procentuell andel av rotytan vid baseline och efter behandling. Korrelationen mellan de två undersökarna var 0.74 (p<0.001). Medelvärden för fickdjup i millimeter (mm) vid baseline och vid utvärdering presenteras i tabell 1. Medelfickdjupet skilde sig ej signifikant åt mellan icke-rökare och rökare vid baseline medan fickdjupet hade minskat signifikant efter behandlingen (p<0.05). Denna skillnad var signifikant för både icke-rökare och rökare. I genomsnitt så hade blödning vid sondering registrerats vid 83% av ytorna vid bendefekterna vid utvärderingen (Tabell 1). Den marginala benförlusten var i genomsnitt 48.0% vid baseline och 36.6% vid utvärderingen (Tabell 2). Benförlusten hade signifikant minskat efter behandling såväl för icke-rökare som rökare. Inga signifikanta skillnader med avseende på benförlust registrerades mellan ickerökare och rökare vare sig vid baseline eller utvärdering. Graden av fickdjupsreduktion och minskad marginal benförlust efter behandling för tre tandgrupper presenteras i tabell 3. Fickorna hade i genomsnitt reducerats med 3.6 mm och 11.4 % av rotytan hade återfått röntgenologiskt benfäste. Inga signifikanta skillnader med avseende på dessa variabler uppmättes mellan tandgrupperna. Tabell 1: Medelvärde i mm (standardavvikelse) för fickdjup vid baseline och utvärdering samt andel ytor (% (s.d.)) som blöder vid sondering vid utvärdering. N PPD baseline mm PPD utvärdering Mm BoP utvärdering % Icke-rökare 21 8.2 (2.1) 4.4 (1.8) 90% (83) Rökare 8 7.1 (1.9) 4.0 (1.4) 62% (52) Totalt 29 7.9 (2.1) 4.3 (1.7) 83% (76) Tabell 2: Medelvärde (standardavvikelse) för marginal benförlust i procent av rotytan vid baseline och vid utvärdering. n Marginal benförlust vid baseline % Marginal benförlust vid utvärdering % Icke-rökare 21 49.6 (14.6) 37.8 (14.4) Rökare 8 43.8 (8.64) 33.4 (15.3) Totalt 29 48.0 (13.3) 36.6 (14.5) 7
Tabell 3. Medelvärde (standardavvikelse) för fickdjupsreduktion i mm och minskad benförlust i procent efter behandling. Tandgrupp n Fickdjupsreduktion Mm Minskad marginal benförlust % Incisiver/caniner 6 3.7 (1.2) 13.5 (13.1) Premolarer 4 2.7 (0.96) 2.00 (9.72) Molarer 19 3.8 (2.7) 12.8 (14.1) Totalt 29 3.6 (2.3) 11.4 (13.6) Diskussion Resultaten- styrkor och svagheter Resultaten av denna retrospektiva uppföljningsstudie visar att parodontalt status för tänder som förlorat sitt fäste till följd av aggressiv parodontit signifikant kan förbättras efter regenerativ behandling i kombination med Emdogain. Detta är i korrelation med tidigare publicerade resultat på enstaka fall av unga patienter med parodontal sjukdom (13). Då tidsaspekten är av vikt när man utvärderar läkningsprocesser är variationen i uppföljningstid en felkälla som kan ha påverkat resultatet i den redovisade studien. Då denna studie är upplagd som en retrospektiv studie av behandlingar utförda i klinisk miljö har intervallen för utvärdering ej standardiserats vilket medfört stor variation. Trots variationen i uppföljningstid (5-47 månader, medeltal 19 månader) reducerades fickdjupen med i genomsnitt 3.6 mm och rotytan återfick i medeltal 11,4% av det röntgenologiska benfästet. Enligt Cochran et al. (34) börjar regenerationen av cement och parodontalligament inom ett par veckor efter operationen och den funktionella fästeapparaten utvecklas under en period av ett par månader. Inom 12 månader postkirurgiskt kan man förväntas kunna se de detta röntgenologiskt och ytterligare mognad av de nybildade vävnaderna pågår i ytterligare 6-12 månader. Man menar därför att radiologisk utvärdering efter 8-12 månader kan vara missvisande då de nymineraliserade vävnaderna inte nödvändigtvis är detekterbara så kort efter behandlingen. Möjligen kan variationen uppföljningstid, där många av fallen utvärderats efter <12 månader, ha påverkat våra resultat. Studiens utformning har inte medgivit möjligheten att jämföra behandlingsresultaten i förhållande till enbart lambåkirurgi eller placebo. Detta dels på grund att behandlingarna utförts i klinisk miljö och resultaten av dessa har utvärderats retrospektivt samt att sjukdomen aggressiv parodontit har låg prevalens vilket medför att det handlar om mycket få patientfall som årligen behandlas och det ger svårighet att finna två jämförbara bendefekter att operera. För kontrollerade studier krävs ett betydligt mer omfattande patientmaterial. Endast histologiska studier kan fastställa att den regenerativa behandlingen verkligen håller vad den lovar vad det gäller återbildandet av ursprungsstödjevävnaderna. Då denna studie är klinisk kan slutsatser om huruvida Emdogain givit regeneration av äkta fäste skett inte dras utan endast hänvisningar till tidigare publicerat material som påvisar denna effekt göras (18-21). Bosshardt et al. (35) belyste frågeställningen med fokus var på vilka vävnader som anläggs på rotytan under den tidiga läkningsfasen, 2-6 veckor efter behandling med Emdogain. Man studerade rotytorna på 12 tänder med grava intraosseösa skador orsakade av kronisk parodontit på sammanlagt 10 patienter, medelålder 50 år. Av de histologiska resultaten från denna studie dras slutsatsen att äkta regeneration ej sker då man fann att den 8
nybildade vävnaden saknar Sharpeyska fibrer samt innehåller celler. Man kan dock diskutera huruvida det kan vara av betydelse att läkningstiden i de undersökta fallen är så begränsad (34) samt skadornas omfattning för svår. Behandlingsalternativ Guided tissue regeneration (GTR), regeneration med membran, är den behandlingsmetod som vid sidan av EMD använts och utvärderats mest med målet att regenerera parodontal vävnad. I SBU rapporten från 2004 (10) redovisade man att tilläggsbehandling med guided tissue regeneration (GTR) i enstaka benfickor, liksom EMD, gav en förbättrad sonderbar fästenivå och bennivå i jämförelse med enbart lambåkirurgi. Sanz et al. (36) jämförde användandet av EMD och GTR i en randomiserad multicenterstudie som involverade sammanlagt 75 patienter. Resultaten vid 1-årsuppföljningen visade en genomsnittlig ökning av klinisk fästenivå med 3.1 mm för EMD gruppen och 2.5 mm för defekter behandlade med membran (P <0.05). Det mest anmärkningsvärda i denna studie visar sig dock vara incidensen av rapporterade komplikationer; 6 % för EMD mot 100 % för GTR. Detta kan härledas till de antibakteriella effekter som Emdogain visat sig ha på den orala mikrofloran (37,38) samt dess fördelaktiga effekter på de celler som medverkar i sårläkningen (39). Osseointegrerade implantat är ett annat behandlingsalternativ; att ersätta en tand med en titanskruv kan i många fall vara försvarbart men jag anser ändock, med stöd av publicerat material (40-46) gällande denna behandlings lyckandefrekvens och implantatens överlevnad hos de patienter som förlorat sina tänder till följd av parodontit, såväl kronisk som aggressiv, att denna terapiform ska ses som en sista utväg snarare än en universallösning. När man överväger att låta extrahera en parodontalt skadad tand bör man ha i åtanke att man samtidigt tar beslutet att ersätta istället för att bevara. Långtidsuppföljningar av implantatbehandling har visat att patienter som förlorat sina tänder till parodontit löper signifikant ökad risk att även förlora fäste runt sina implantat i jämförelse med parodontalt friska patienter. Trots detta är det på intet sätt kontraindicerat att sätta implantat på en patient som har sin parodontala sjukdom under kontroll (46). Detta vet vi är giltigt åtminstone för patienter med kronisk parodontit. Karoussis et al. (43) kommenterar i sin översiktsartikel från 2007 att trots att korttidsprognosen på implantat på patienter med aggressiv parodontit är acceptabel är det möjligt att förändringar i kliniska mätvärden runt dessa inte följer samma mönster som på patienter med kronisk parodontit. Mengel et al. (41) utförde en prospektiv kontrollerad studie som publicerades 2007 där man visade att patienter med generell aggressiv parodontit som behandlas med implantat hade signifikant högre ben- och fästeförlust i anslutning till dessa i jämförelse med friska kontroller trots att ingen skillnad i plackindex kunde noteras mellan de två grupperna. Implantat överlevnaden var 83,33% i gruppen med AP till skillnad från 100% i den friska gruppen. Anmärkningsvärt är att den kliniska fästenivån (CAL) runt kvarvarande tänder i båda grupperna hölls konstant under 10 års uppföljning vilket kan indikera att tänder håller ben bättre än implantat. Värde för patienten? Kritiker av de regenerativa metoderna pekar på dess bristande förutsägbarhet och menar att försök att bevara tanden snarare kan leda till behandlingströtthet och merkostnader för patienten utan garantier för förbättring av tandens status. Material under bearbetning av Gunnar Heden och medarbetare (uppgifter från författaren från kurs med Ötdl G. Heden Emdogain- min uppfattning idag 2008-03-10) visar att de patientupplevda för- och nackdelarna med behandling med Emdogain har dålig korrelation med kliniska- och röntgenologiska data. 85-90 % av patienterna i den studerade gruppen (samma urvalsgrupp som i tidigare publikation, referens 31) upplever att det är viktigt att behålla de egna tänderna 9
och är beredda att betala i genomsnitt 7000:- för detta om det innebär att tanden kan behållas. Mer forskning inom detta område behövs för att identifiera vilka delar av behandlingen och dess resultat som patienterna värderar mest och är beredda att investera sina pengar i. Olika individer värderar de egna tänderna olika högt och därför ska valet mellan bevarande respektive ersättande behandling alltid ske i samråd med patienten. Slutsatser Den här journalstudiens resultat visar att parodontalt status för tänder som förlorat sitt fäste till följd av aggressiv parodontit kan förbättras signifikant efter regenerativ behandling med tillsatts av Emdogain. Dock kan man utifrån de kliniska parametrarna inte bedöma om äkta regeneration har inträffat. Men om en tand kan knuffas tillbaka från en grav parodontal skada till en måttlig eller lätt så torde patienten ha lättare att hålla rent runt den och därigenom prognosen för tanden förbättras så att den kan behållas i bettet under längre tid. Vad står klart är att det vetenskapliga underlaget för behandlingsutfall hos patienter med aggressiv parodontit idag är bristfälligt och att mer forskning behövs med särskilt fokus på denna patientgrupp. För detta ändamål krävs avgränsade urvalsgrupper och kontrollerade metoder samt att man konsekvent använder sig av samma diagnostiska kriterier i urvalsprocessen. Studier har visat att sjukdomsprevalensen i Norden är lägre än i många andra delar av världen. Trots detta bör kunskap om vikten av tidig diagnostisering av patienter med aggressiv parodontit uppmärksammas och spridas i allmäntandläkarkåren då jag tror att vi kommer att se fler ungdomar med detta tillstånd i framtiden framförallt i Skandinaviens storstadsregioner till följd av invandring från områden där prevalensen är högre samt traditionen av att gå till tandläkaren för regelbundna kontroller inte är lika utpräglad. Den överlägset bästa behandlingsformen av aggressiv parodontit såsom många andra sjukdomar torde vara förebyggande. Aggressiv parodontit är en multifaktoriell sjukdom som resultat av ett komplext samspel mellan bakterier och specifika gener hos patienten. På sikt leder sjukdomen till omfattande skador på tandens parodontala vävnader vilket i slutskedet kan leda till att tanden helt förloras. Emdogain introducerades för att i kliniken härma ursprunglig utveckling av tandens parodontium med målet att regenerera förlorade vävnader, en effekt som bevisats i såväl kliniska som histologiska studier. Kritiker anklagar dock denna terapiform för att vara oförutsägbar. Vad man bör ha i åtanke då man diskuterar val av terapi för tänder med enstaka kvarvarande parodontala defekter är vad som initialt orsakade skadan, en kronisk eller en aggressiv process? Det vetenskapliga material som finns tillgängligt gällande patienter med aggressiv parodontit är bristfälligt varvid vi tenderar att dra slutsatser om behandlingen av dessa patienter utifrån de studier som utförts på patientgrupper med kronisk parodontit. När man behandlar en parodontalt skadad tand är det således viktigt att inte bara ställa rätt diagnos, vilket kan vara en svårighet i sig, utan även ha i åtanke värdet av tanden ställt i relation till patientens ålder. En ung patient, låt oss säga i tjugo-trettioårsåldern, har många år framför sig och när man tar ställning till huruvida man ska göra ett försök att bevara en tand eller ersätta den med ett osseointegrerat titanimplantat torde det då inte vara rimligt att ifrågasätta båda behandlingsalternativens förutsägbarhet? Kort sagt torde det vara rimligt att ställa sig frågande till vad vi förväntar oss av en implantatbehandling på en patient med aggressiv parodontit. Vad är en rimlig överlevnadstid för implantatet? Vilka alternativ återstår sedan? Hur förutsägbar är den terapin på lång sikt? Svaret är att det vet vi inte idag. Så länge vi inte vet; är det då inte bättre att försöka bevara, så länge det rimligen är möjligt, istället för att ersätta? 10
Tack till Jag vill tacka samtliga involverade på Specialisttandkliniken i Kista för hjälpen med framtagning av material och sända ett stort tack till mina handledare Lottie Adler, Johan Friskopp och Margareta Hultin för alla goda råd och synpunkter under arbetets gång samt Leif Jansson för den statistiska bearbetningen. Utan ert engagemang och vägledning hade detta arbete inte kunnat genomföras. Referenser 1. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999;4(1):1-6. 2. Lang NP, Bartold M, Cullinan M, Jeffcoat M, Mombelli A, Murakami S et al. Consensus Report: Aggressive Periodontitis. Annals of Periodontology. 1999; 4(1): 53-55. 3. Clerehugh V. Seymour GJ. Bird PS. Cullinan M. Drucker DB. Worthington HV: The detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans. Porphyromonas gingivalis and Prevotella intermedia using an ELISA in an adolescent population with early peviodontitis. J Clin Periodontol 1997;24:57-64. 4. Tonetti MS, Mombelli A. Early-Onset Periodontitis. Annals of Periodontology December 1999;4(1): 39-52. 5. Haubek D, Ennibi O-K, Poulsen K, Væth M, Poulsen S, Kilian M. Risk of aggressive periodontitis in adolescent carriers of the JP2 clone of Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans in Morocco: a prospective longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:237 42. 6. Fine DH, Markowitz K, Furgang D, Fairlie K, Ferrandiz J, Nasri C et al. Aggregatibacter actinomycetemcomitans and Its Relationship to Initiation of Localized Aggressive Periodontitis: Longitudinal Cohort Study of Initially Healthy Adolescents. J Clin Microbiol 2007;45: 3859-3869 7. Albandar J, Tinoco E. Global epidemiology of periodontal diseases in children and young persons. Periodontology 2000 2002;29:153 176 8. Matsson L, Sjödin B. Parodontit hos barn och ungdom. Tandläkartidningen 1998;90(5) 9. Oh T-J, Eber R, Wang H-L: Periodontal diseases in the child and adolescent. J Clin Periodontol 2002;29:400 410. 10. American Academy of Periodontology. Position Paper: Periodontal Diseases of Children and Adolescents. J Periodontol 2003;74:1696-1704 11
11. SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering. Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. Nr :169, 2004. ISBN: 91-87890-96-8 12. Sculean A, Schwarz F, Becker J, Brecx M. The Application of an Enamel Matrix Protein Derivative (Emdogain) in Regenerative Periodontal Therapy: A Review. Med Princ Pract 2007;16:167 180. 13. Miliauskaite A, Selimovic D, Hannig M. Successful Management of Aggressive Periodontitis By Regenerative Therapy: A 3-Year Follow-Up Case Report. J Periodontol 2007;78:2043-2050. 14. Caton JG, Zander HA. The attachment between tooth and gingival tissues after periodic root planing and soft tissue curettage. J Periodontol 1979;50:462 466 15. Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol 1979;50:333 344. 16. Hammarström L: Enamel matrix, cementum development and regeneration. J Clin Periodontol 1997;24:658-668 17. Gestrelius S, Lyngstadaas SP, Hammarström L. Emdogain periodontal regeneration based on biomimicry. Clin Oral Invest 2000;4:120 125. 18. Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S: Periodontal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol 1997;24:669 677. 19. Cochran DL, King GN, Schoolfield J, Velasquez-Plata D, Mellonig JT, Jones A. The effect of enamel matrix proteins on periodontal regeneration as determined by histological analyses. J Periodontol 2003;74:1043-1055. 20. Heijl L. Periodontal regeneration with enamel matrix derivative in one human experimental defect. A case report. J Clin Periodontol 1997;24:693 696. 21. Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series. J Periodontol 2000;71:752-759. 22. Zetterström O, Andersson C, Eriksson L. Fredriksson A. Friskopp J, Heden G et al. Clinical safety of enamel matrix derivative (EMDOGAIN ) in the treatment of periodontal defects. J Clin Periodontol 1997;24:697-704. 23. Heijl L, Heden G, Svärdstrom G, Östgren A. Enamel matrix derivative (Emdogain) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997;24:705-714. 24. Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P, Dubravec D et al. Enamel matrix proteins in the regenerative therapy of deep intrabony defects. A multicentre randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2002;29:317 325. 12
25. Cardaropoli G, Leonhardt AS. Enamel matrix proteins in the treatment of deep intrabony defects. J Periodontol 2002;73(5):501-504 26. Sculean A Windisch P, Keglevich T, Gera I. Histologic evaluation of human intrabony defects following non-surgical periodontal therapy with and without application of an enamel matrix protein derivative. J Periodontol 2003;74(2):153-60 27. Froum SJ, Weinberg MA, Rosenberg E, Tarnow D. A comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intrabony defects: a 12-month re-entry study. J Periodontol 2001;72:25-34 28. Francetti L, Del Fabbro M, Basso M, Testori T, Weinstein R: Enamel matrix proteins in the treatment of intra-bony defects. A prospective 24-month clinical trial. J Clin Periodontol 2004;31:52 59. 29. Giannobile WV, Somerman MJ. Growth and ameologeninlike factors in periodontal wound healing: A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:193-204. 30. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. Enamel matrix derivative (Emdogain ) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003875. DOI: 10.1002/14651858.CD003875.pub2. http://www.thecochranelibrary.com 31. Rasperini G, Silvestri M, Ricci G. Long-term clinical observation of treatment with enamel matrix derivative (Emdogain); Surgical re-entry. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:121-127. 32. Heden G, Wennström JL. Five-Year Follow-Up of Regenerative Periodontal Therapy With Enamel Matrix Derivative at Sites With Angular Bone Defects. J Periodontol 2006;77:295-301. 33. Sculean A, Schwarz F, Chiantella GC, Arweiler NB, Becker J. Nine-year results following treatment of intrabony periodontal defects with an enamel matrix derivative: Report of 26 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:221-229 34. Cochran DL,Wennström JL, Funakoshi E, Heijl L. Biomimetics in periodontal regeneration; rationale and clinical use of enamel matrix derivative. 1 st ed. Chicago : Quintessence Pub.; 2003. p 39-45. 35. Bosshardt DD, Sculean A, Windisch P, Pjetursson BE, Lang NP. Effects of enamel matrix proteins on tissue formation along the roots of human teeth. J Periodont Res 2005;40:158 167 36. Sanz M, Tonetti MS, Zabalegui I, et al. Treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins or barrier membranes: Results from a multicenter practicebased clinical trial. J Periodontol 2004;75:726-733. 37. Arweiler NB, Auschill TM, Donos N, Sculean A. Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin Oral Invest 2002; 6:205 209 13
38. Spahr S, Lyngstadaas SP, Boeckh C, Andersson C, Podbielski A, Haller B. Effect of the enamel matrix derivative Emdogain on the growth of periodontal pathogens in vitro. J Clin Periodontol 2002;29:685 692 39. Hoang AM, Oates TW, Cochran DL. In vitro wound healing responses to enamel matrix derivative. J Periodontol 2000;71:1270-1277. 40. Mengel R, Flores-de-Jacoby L. Implants in Patients Treated for Generalized Aggressive and Chronic Periodontitis: A 3-Year Prospective Longitudinal Study J Periodontol 2005;76:534-543 41. Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L. Osseointegrated Implants in Subjects Treated for Generalized Aggressive Periodontitis: 10-Year results of a Prospective, Long-Term Cohort Study. J Periodontol 2007;78:2229-2237. 42. Hardt CRE, Gröndahl K, Lekholm U, Wennström JL. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support. Clin. Oral Impl. Res 2002;13: 488 494 43. Karoussis IK, Kotsovilis S, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin. Oral Impl. Res. 2007;18:669 679 44. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin. Oral Imp. Res. 2006;17 Suppl 2:104 123 45. Roos-Jansåker A-M, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year followup of implant treatment. Part I-III: implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol 2006; 33: 283 301. 46. Schou S. Implant treatment in periodontitis-susceptible patients: a systematic review. J Oral Rehabil. 2008;35 Suppl 1:9-22. 14