VAD ÄR DET DU INTE SER?

VAD ÄR DET DU INTE SER? En beskrivning av den icke-verbala kommunikationen vid sjuksköterskas telefonrådgivning på vårdcentral. Författare Anna-Karin Nordström, sjuksköterska Vårdcentralen Hentorp, Skövde Projektredovisning 2006:3 Handledare Björn Landström, distriktsläkare, doktorand Vårdcentralen Tidan

FÖRORD Ett tack till handledaren för engagemang och tålamod. Tack till den observerade och intervjuade sjuksköterskan för utlämnande av sig själv och inlevelse i uppgiften. Tack till mina barn för utbyte av tankar. Tack för sekreterarhjälp.

SAMMANFATTNING Sjuksköterskor i telefonrådgivning har en mycket ansvarsfull och viktig uppgift. Underlaget för bedömning ser inte likadant ut via telefon som vid möte öga-mot-öga. Den icke verbala kommunikationen vid möte innefattar en betydande del av den totala kommunikationen, denna del är större än vad man i allmänhet tror. (Wahlberg, Wredling 1999). Flera kommunikationsmodeller avsedda för rådgivning används idag. Det har blivit mer angeläget att skapa en bra dialog mellan sjuksköterska och patient. Joyce Travelbees omvårdnadsteori menar att för att förstå vad omvårdnad är måste man förstå interaktionen mellan sjuksköterska och patient, förstå hur interaktionen kan upplevas och vilka konsekvenser det kan få för patientens sjukdom. Syftet med studien var att beskriva den icke-verbala kommunikationen hos sjuksköterska i samband med telefonrådgivning. Metoden är kvalitativ. I samband med telefonrådgivning lyssnade jag in verbala och icke-verbala tecken hos sjuksköterska, observerade kroppsspråk och antecknade. Därefter intervjuade jag sköterskan och spelade in intervjuerna på band. Det blev sex telefon-observationer med åtföljande intervjuer. Analysen baseras på en tolkning utifrån frågeställningarna av observation och intervjuer där jag letat upp meningsbärande tema och sökt efter icke-verbala tecken. Resultatet presenteras som en beskrivning av varje observation och intervju med särskilt utskilda icke-verbala tecken. Studien visar att det går att få fram icke-verbal kommunikation via telefon. Mycket av det icke-verbala kan också försvinna beroende på sköterskans och patientens tolkning av de icke-verbala budskapen. Tolkningar av de icke-verbala budskapen sker utifrån förförståelse, bakgrund och miljö både hos patienten och sjuksköterska i dialogen. Den icke-verbala kommunikationen påverkar sjuksköterskans bedömning. Den verbala kommunikationen räcker inte till. Sjuksköterskans erfarenhet och bakgrund påverkar bedömningen (Pettnari, Jessop 2001). Under förutsättning att sköterskan tolkar in de icke-verbala tecknen och att patienten tolkar sköterskans icke-verbala tecken kan telefonmöte vara ett tillräckligt alternativ till möte öga-mot-öga. Risken kan dock vara att den verbala kommunikationen dominerar på ett sätt som den inte gör när mötet sker öga-mot-öga. Denna risk kan tänkas vara större vid alltför strikt följsamhet av beslutssystem vid telefonrådgivning.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Innehållet i icke-verbal kommunikation... 3 SYFTE... 4 FRÅGESTÄLLNING... 4 METOD... 5 Förförståelse... 6 Betydelse... 6 RESULTAT... 7 Observationer med efterföljande intervjuer... 7 Första telefonsamtalet... 7 Andra telefonsamtalet... 8 Tredje telefonsamtalet... 9 Fjärde telefonsamtalet... 10 Femte telefonsamtalet... 11 Sjätte telefonsamtalet... 12 ANALYS... 14 RESULTATDISKUSSION... 21 METODDISKUSSION... 22 SLUTSATS... 23 REFERENSER... 24 Bilaga Intervjufrågor

INLEDNING Sjuksköterskor i telefonrådgivning har en mycket ansvarsfull och viktig uppgift. Underlaget för bedömning ser inte likadant ut via telefon som vid öga mot öga kontakt. Synen finns ej med. Den icke-verbala kommunikationen är svårare att läsa ut vid telefonmöte till skillnad mot öga-mot-öga kontakt. Det krävs större kunskaper och inlevelse för att kunna tolka icke verbala budskapen via telefon, och alla har ju med sig olika erfarenheter, intresse och kunskap när det gäller detta. Denna studie görs för att försöka beskriva den icke-verbala kommunikationen vid telefonrådgivning på vårdcentral. Om jag lär mig att tolka det ordlösa språket kommer jag att kunna tolka världen (Paulo Coelho, Alkemisten) BAKGRUND Under 1970 talet växte telefonlinjer med olika sjukvårdsupplysning fram till Sveriges Vårdcentraler. Tidigare fanns det endast sjukvårdsupplysning i Stockholmsområdet och denna startade 1931. Svensk sjukvård expanderade under 1900-talet dels beroende på en ökad distansering mellan individer, dels beroende på att de stora familjenheterna avskaffades och ensamhushållen blev mer och mer dominerande (Leppinen, 2002). Med tiden har det har blivit mer och mer angeläget att skapa en bra dialog mellan sjuksköterska och patient. Telefonrådgivning ställer stora krav på sköterskan (Ström forskningsplan, 2004-2008). Samtal beskrivs som en process där parter formar förlopp och innehåll genom interaktion med varandra (Ström, 2006). Flera kommunikationsmodeller har formats avsedda att användas vid telefonrådgivning. En av dessa modeller är Tratten (Marklund, 2003). Processen i denna modell är att patienten leds vägen genom den så kallade Tratten som innefattar fyra olika faser; Kontaktfasen - sjuksköterskan känner av och lyssnar in patienten. Förhoppning är att en positiv och trygg relation skapas. Patienten ska känna att sköterskan har tid och lust att lyssna till problemet. Bemötandet är här viktigt. Öppningsfasen- öppna frågor ställs av sköterskan exempelvis, berätta hur du upplever, beskriv hur du känner. Sjuksköterskan lyssnar här in röstläge, tonfall, läser in tysthet mm. Fördjupningsfasen - avser specifika frågor från sköterskan i syfte att få mer specifik information angående den eventuella sjukdomsbilden. Beslutsfasen - sjuksköterskan väger samman informationen från Trattens olika faser och skapar sig en helhetsbild som ger underlag för ställningstagande till beslut. Sköterskans erfarenhet och intuition har här stor betydelse men även patienten är delaktig i hur samtalet ska sluta (Marklund, 2003). 1

I Trattens alla faser ser vi hur relation mellan sköterska och patient har betydelse för samtalet. Flera omvårdnadsteorier har skrivits som handlar om just interaktion mellan sjuksköterska och patient. Joyce Travelbees omvårdnadsteori exempelvis fokuserar på mellanmänskliga dimensioner. Denna teori menar att för att förstå vad omvårdnad är måste man förstå interaktionen mellan sjuksköterska och patient, förstå hur interaktion kan upplevas och vilka konsekvenser det kan få på patientens sjukdom. Interaktionen är en ömsesidig process där man delar eller förmedlar tankar och känslor. Interaktionen är också en förutsättning för att uppnå god omvårdnad, att hjälpa patienten bemästra sin sjukdom och sitt lidande. Mellanmänskliga dimensioner uppnås efter att man har gått igenom flera interaktionsfaser. Travelbees ser kommunikation som en av sjuksköterskans viktigaste redskap för att uppnå en mellanmänsklig relation till patienten. Första interaktionsfasen är det första mötet som präglas av att individerna är främmande för varandra. På samma gång får man i denna fas ett intryck av den andra partens personlighet med hjälp av observationer och intryck av den andra. Sjuksköterskans förmåga att se den andra personen beror i hög grad på hennes förmåga att gå utanför sig själv, samt på hennes intresse för andra människor som enskilda individer. Den andra fasen är framväxt av identiteten som uppstår när sköterskan får en förståelse av patientens upplevelse av sin situation. För att detta ska kunna ske måste sjuksköterskan undvika att jämföra patienten med andra patienter. Fas nummer tre är empati. Travelbees menar att empati endast kan uppstå om personerna har likartade upplevelse. Därför kan man inte förvänta sig att varje sjuksköterska ska kunna känna empati för alla sjuka personer. Sympatifasen är nästa steg och den kännetecknas av medkänsla för patienten. Sista fasen i den mellanmänskliga relationen är ömsesidig förståelse och kontakt. Kommunikation är något som pågår genom alla faserna i denna teori, både verbalt eller icke-verbalt. Om interaktionen inte medvetet ses som ett medel för att uppnå målet är det stor risk att sjuksköterskans handlingar får företräde framför den individ för vilken hon utför dessa handlingar (Kirkewold, 2004, Joyce Travelbees). När det gäller kommunikation via telefon är det svårare att bygga upp ett förtroende och att skaffa en bild av patienten när man inte har öga mot öga kontakt. En studie gjordes i England där man undersökte om det icke-verbala lyssnandet påverkar innehållet i kommunikationen mellan sköterska och patient. Det visade sig att det hade stor betydelse (Gilbert 2004). En svensk studie gjordes för att identifiera problem som kan uppstå vid telefonrådgivning. Tjugofyra problemkategorier togs upp. Tio av dessa var relaterade till sköterskans kvaliteter, resten av problemen berörde patienten eller organisationen. Det är viktigt att kunna ställa rätt frågor. Att träna i aktiv lyssning kan stärka sköterskans självkänsla och förmåga att ställa rätt frågor. Både organisationen, patienten och sköterskan påverkar resultatet av sköterskans arbete (Wahlberg, Cedersund, Wredling, 2002). Detta har även andra studier kommit fram till. 2

Sjuksköterskor lär sig genom erfarenhet att utveckla förmågan att vara lyhörd. Erfarenhet leder till att kunna ställa frågor på rätt sätt för att kunna göra en bra bedömning utifrån telefonsamtalen. Erfarenhet baseras på den professionella bakgrunden och den praktiska yrkeserfarenheten. För att få fram känslomässiga bitar i en rådgivning måste ett förtroende byggas upp. Genom förtroende och erfarenhet lär sig sköterskan att vara lyhörd, att lyssna till röstläge och tonfall och om ord och tonfall passar ihop. Även om inte sköterskan ser patienten skapar hon sig en bild av patienten och av situationen som patienten befinner sig i. Det är dock svårare att bygga upp ett förtroende utan ögonkontakt (Pettinari Jonsson, Jessop, 2001). Den icke-verbala kommunikationen är viktig att förstå för sköterskan (Pettinari Jonsson, Jessop, 2001). Denna typ av kommunikation delas upp i två delar. Dels den vokala delen som består tonläge, betoning, volym, samtalshastighet och andra ljud. Dels den andra delen som består av icke-vokala ljud, som tysthet, närhet, avstånd, beröring och ögonkontakt (Bonander, 2004). Den tysta delen av kommunikation är förvånansvärda 55%. 38% av den icke-verbal kommunikation består av den vokala delen. Endast 7% av all kommunikation är verbal kommunikation (Wahlberg, Wredling, 1999). Konceptet icke-verbal kommunikation innefattar många olika former av kommunikation. En sak har de alla gemensamt. Inget talat eller skriftligt språk används för att överföra meddelande (Sand, 2002). Många studier är gjorda på interaktion mellan sköterska och patient Det finns inte så många som berör den icke-verbala kommunikationen. I samband med telefonrådgivning har jag ej hittat någon artikel som beskriver den icke-verbala kommunikationen och om telefonrådgivningen påverkas beroende på om sjuksköterskan tolkar den. Innehållet i icke-verbal kommunikation Det finns flera olika uttrycksmöjligheter för icke-verbal kommunikation. Synen är det viktigaste organet för mottagande och givande av icke-verbal kommunikation. Synen tillsammans med ansiktsuttryck ger ett helhetsintryck. Även samspel med extremiteter förstärker helhetsintrycket för den icke-verbala kommunikationen. Utöver synen kommer de övriga sinnena som innefattar hörsel, känsel, lukt och smak. När det gäller hörseln kan det vara andra ljud än de som uttalas till exempel fnysningar, suckar, väsljud, fräsljud, klappar, pustar och stön. Tonfallen har här stor betydelse, till exempel, ilska i rösten, vänlighet i rösten, en eftertänksam röst, en frågande röst, eller en känslig röst. Det finns flera olika egenskaper av den icke-verbala kommunikationen. Några av dessa kan vara: 3

Fysiologiska egenskaper Det går ofta att se på en persons kropp och kroppshållning och dra vissa slutsatser. Är det en kropp som ser mager och sjuk ut? Är det en stark frisk muskulös kropp? Är det en intelligent kropp? Denna kommunikation är inte medveten. Det beror på mottagaren om han ser den eller ej. Ibland sker det medvetet ibland omedvetet. Social identitet Oftast kan man genom att iaktta en person gissa ålder, kön, ras, yrke. Detta är inte heller medveten information, men vi gör detta dagligen. Känslor - Glädje, sorg, vrede, förakt avsky, intresse förmedlas bättre icke-verbalt än verbalt. Interpersionella attityder - Detta kan innebära att man har en attityd till en person som grundar sig på en viss känslouppfattning till personen ifråga, och beroende på detta intar ett visst beteende mot personen. Detta kan ge uttryck för makt, kontra maktlöst förhållande. Den makthavande dominerar, bestämmer samtalsämne, uttrycker sig fritt icke-verbalt och verbalt. Den maktlöse anpassar sig, går inte in i diskussion begränsar sitt val av samtalsämne, han begränsar också sitt icke-verbala uttryck. Icke-verbal kommunikation är oftast inte medveten, men den kan också vara fullt medveten. Känslor kan påverkas av attityd till en person och som konsekvens till detta påverkas även beteendet mot personen. En varm uppskattande blick kan ges, likaså en kylig kall blick Eftersom människan ofta inte är medveten om den icke-verbala kommunikationen kan lätt missförstånd uppstå, konsekvenser av detta kan bli fördomar, misstänksamhet, alienation eller aggressivitet. Det är därför viktigt att kunskap och medvetenhet om den icke-verbala kommunikationen ökas (Allwood, 1980). SYFTE Syftet är att beskriva den icke- verbala kommunikationen hos sjuksköterskan vid telefonrådgivning på vårdcentral. FRÅGESTÄLLNING Vad innebär den icke-verbala kommunikationen för sjuksköterskans telefonrådgivning på vårdcentral? Hur förmedlas den icke-verbala kommunikationen i telefonsamtalen? Hur påverkar den icke-verbala respektive den verbala kommunikationen sköterskans bedömning? Vilken bild gör sig sjuksköterskan av en patient? 4

METOD För att beskriva den icke-verbala kommunikationen i samband med telefonrådgivning av sjuksköterska på vårdcentral har jag använt mig av observation och djupintervju i denna studie. Metoden är kvalitativ fenomenologisk ansats för att beskriva och analysera frågeställningen. Jag åkte till informantens arbetsplats i god tid för att bekanta mig både med henne och hennes omgivning på arbetsplatsen. Observationen var ostrukturerad för att få en direkt erfarenhet av situationen i det specifika ögonblicket, vilket innebar att observationen skedde på informantens arbetsplats för att hon också skulle känna trygghet. Observationerna planerades och registrerades systematiskt. (Merrian, B Sharan, 1988). Observationen innebar att jag tittade på sköterskans kroppsspråk, lyssnade på hennes verbala och icke-verbala språk. Under tiden antecknade jag. Efter varje telefonsamtal utfördes intervjuer Intervjufrågorna var delvis strukturerade, delvis ostrukturerade. Intervjuerna utfördes direkt efter varje observation för att ha samtalet i så nära minne som möjligt. Intervjuerna bandinspelades. Utifrån dessa observationer och intervjuer försökte jag sedan hitta meningsbärande tema och icke-verbala tecken att tolka utifrån frågeställningarna för att använda vid analys. Jag började med att observera och intervjua en sköterska i första hand och utefter detta resultat kom jag fram till att ytterligare sköterskor ej behövdes för att beskriva syfte och frågeställning. Det skulle enbart visa olikheter mellan sjuksköterskor och detta var inte målet. Jag valde en sjuksköterska vars arbetssätt jag inte kände till för att få så objektivt intryck som möjligt. Denna sköterska var också väl informerad angående syfte och frågeställning. Urval av informant gjordes enligt strategiskt urval för att få relevans i förhållande till frågeställningen (Malterud K, 1996 s 56-57). I första hand valde jag en Sjuksköterska med relativt lång erfarenhet av telefonrådgivning. Förhållningssätt som jag valt är deltagare observatör för att få mycket information angående de upplevelser och erfarenheter som jag ville studera. (Merrian Sharan B, 1988 Fallstudien som forskningsmetod) Det innebär att observatören är känd för informanten. Observation och intervju skedde enligt överenskommelse med informanten. Hennes arbetsgivare hade också gett tillstånd till studien och att jag fick ta hennes tid i anspråk. Tidpunkten blev en förmiddag med start 08.00. Slut 12.00. Målet var att få flera samtal under denna tid, och att intervjuerna kom direkt efter varje samtal. Bearbetning av projektplan och resultat pågick från och med 2006-03 till och med 2006-10. Sex telefonsamtal observerades med efterföljande intervjuer. Intervjuerna från bandspelaren skrevs ned så snart som möjligt efteråt för att kunna få en helhetsbild av samtalen. Sjuksköterskan fick efteråt se de nedskrivna observationerna och intervjuerna och hon har instämt i att de är relevanta. Intervjun består av delvis strukturerade intervjufrågor som bandinspelades med tillstånd av informanten och därefter arkiveras. Förutsättningslös omvårdnad är huvudingrediens i fenomenologin. Fenomenologin representerar en förståelseform där människors subjektiva erfarenheter räknas som relevant kunskap. (Malterud K, 1996 s 49). Teorin innebär studier av ett fenomen. I detta fall den icke-verbala kommunikationen i samband med telefonrådgivning. Målet med studien är att fokusera på förståelse om den icke- verbala kommunikationens 5

betydelse vid telefonrådgivning. Målet var också att få levande kunskap utifrån den intervjuades situation. Litteratursökning har jag gjort i databaser Pub-Med, Swe-Med, Libris. Nyckelord: non verbal communikation, telephone triage, nurse patient relationsship, communication, Interaktion, telephone advice nursing empathy, work satisfaction. Fråga angående etikprövning har jag ställt till Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg. Sekreterare Bo Risberg svarar att detta arbete ej omfattas av etikprövningslagen. Förförståelse Kari Martinsson skriver att en förutsättning för att utöva omsorg är att förstå den andres situation. Omsorg präglas av en viss grundhållning som innebär att vårdgivaren respekterar den andra utifrån hans situation. Martinsson beskriver omvårdnad som livstolkning baserad på varseblivning och intrycksartikulation av den andres bön om hjälp i situationer. Varseblivning innebär att förstå genom att vara närvarande med alla sinnen. Synen är det överlägsna sinnet. Hörseln är lydig och underskattar sig det den uppfattar. Varseblivning och förståelse är nära förknippade med varandra. Vi förstår genom sinnesförnimmelser. Intrycksbaserad förståelse innebär att artikulera intryck av den andre med hjälp av ögonkontakt, handlag, kroppsspråk. Sjuksköterskans intuitiva förståelse. Intuition är en kombination av livsföring och dialog. Sjuksköterskan lever med i situationen och får förståelse för den (Kirkkevold K, 2000 (Kari Martinsson)) Observatörens och intervjuarens för förståelse består av långvarig erfarenhet av möte med patienter, dels öga mot öga kontakt på mottagning och dels möte via telefon utan öga mot öga kontakt. Betydelse Telefonmötet är ofta första kontakten med sjukvården, det blir därför ett viktigt möte inför patientens framtida förtroende för sjukvården. En djup förståelse av innehållet i ett telefonsamtal med utgångspunkt av den icke-verbala kommunikationen är viktig för sköterskan för att kunna tolka innebörden i samtalet så bra som möjligt. 6

RESULTAT Observationer med efterföljande intervjuer Observationen och intervjuerna sker på informantens arbetsplats. Jag åker till arbetsplatsen i god tid för att bekanta mig med miljön och för att träffa informanten i lugn och ro. Miljön är ett rum med ljusa väggar, stort fönster och terrass utanför. För övrigt finns skrivbord med data datatillbehör, sängbrist och diverse tillhörigheter. Sköterskan ser ut att ha en skön stol framför databordet. Närvarande är observanten och informatören. Första telefonsamtalet Observation: Klockan 09.25, Sjuksköterskan presenterar sig och sin vårdcentral i kontaktfasen. Ler mot patienten (datorn). Rösten är välkomnande. Därefter ser hon mycket förstående ut, nickar samtyckande. Lyssnar och nickar. Är tyst. Avslappnad hållning i stolen. Frågar här efter personnummer. Därefter ställs specifika frågor. Hållningen blir mera nyfiken, sitter lite framåtlutad. Är benet svullet eller varmt? Ilar det? Sjuksköterskan har här en frågande blick. Plötsligt knackar det på dörren. Kollega kommer in i rummet för att fråga något. Sjuksköterskan kommer då av sig i samtalet, tappar koncentrationen, tittar på klockan, försöker återfå koncentrationen till samtalet. Beslutet blir att patienten får tid hos distriktsköterskan för att visa upp sitt ben. Då är du välkommen avslutar hon samtalet med. Intervju nr 1: Intervjuare - Kan du beskriva något om denna patient som han inte uttryckte i ord? - Jag kunde känna när jag samtalade med henne att hon kände en väldigt stark oro för vad det kunde vara, och att hon kände en väldig oro för att det kunde vara en propp i benet. Därför ställde jag ju frågor utifrån det. Men hon hade inga symtom, ingen värmekänsla, ingen svullnad, ingenting men jag tog henne ändå till distriktssköterskemottagningen för att titta på benet och kanske konsultera en doktor om detta. Intervjuare - Beskrev patienten det som du tolkade in, eller beskrev han något annat? - Nej, hon hade ingen rodnad, ingen svullnad men det kanske ändå kan vara en inre blödning eftersom hon kände att det kokade inuti benet. Det var en väldigt varm känsla inne i benet som hon aldrig har känt förut. Intervjuare - Hur skapar du en bild av just denna patients situation via telefon? - Jag kände när hon ringde att hon var väldigt orolig, jag kände att det här inte är en patient som ringer i onödan. Det kan man ju också se i hennes journal. På något vis kände jag på mig att man behövde titta på henne. 7

Intervjuare - Hur påverkar det dig om du känner att det är förtroende mellan dig och patienten i telefonsamtalet? - Just i det här fallet kände jag ju ett förtroende. Andra telefonsamtalet Observation: Klockan 09.40, Sjuksköterskan presenterar sig och sin vårdcentral. Avslappnad hållning i stolen. Tar på sig glasögonen. Vilken medicin fick du fel, Frågande blick. Frågar efter personnummer. Fick du fel penna för din diabetes? Fick du fel insulin? Sköterskan ser orolig ut, lutar sig framåt. Är det insulin som du behöver? Letar med intensitet i tidboken. Skuksköterskan beslutar att förmedla recept redan idag, hon frågar bekymrat och med stor inlevelse i situationen var patienten bor. Det verkar som om han har svårt att hämta receptet. I beslutsfasen bestäms att receptet hämtas i eftermiddag, sköterskan lutar sig avslappnat tillbaka i stolen. Då är receptet klart att skickas i eftermiddag. Intervju nr 2: Intervjuare - Om jag tolkar dig rätt så ville den här patienten ha mediciner, recept. Det jag hörde var att han ville ha Seloken, bl. a. Stämmer det? - Ja, han hade fått Seloken och han hade fått en annan blodtrycksmedicin också utskrivet här, som hans dotter hade varit och hämtat. Men han var väldigt fundersam över sina mediciner för det som var viktigast för honom var sina sprutor och patienten trodde att Seloken var sprutor, men det var ju inte det han skulle ha, utan han skulle ha sitt insulin. Då försökte vi reda ut det på telefonen och det var alltså hans insulin som hade blivit missat, så nu ska han få komma och hämta detta i eftermiddag. Intervjuare Patienten behöver alltså insulin men frågar efter Seloken, vad är det som gör att du funderar över att detta inte stämde? - Jag förstod ju att det hade blivit en missuppfattning helt enkelt. Jag förstod att han inte visste vad Seloken verkade för, så jag gick in och tittade på hans medicinlista och såg att han hade insulin. Först funderade jag på om det var Behepan han var ute efter men det var insulin som han behövde ha. Intervjuare - Hur skapar du dig en bild av just denna patientens situation via telefon? - Det gjorde jag när jag frågade honom var han bodde för jag tänkte att han ska ju få sitt recept så snabbt som möjligt så klart, och det visade sig att han bodde i en liten stuga ute på landet, han hade ingen bil och han hade jätte svårt att komma till vårdcentralen och hämta sitt recept. Det blev bestämt att han i alla fall försöka få sin dotter att komma hit i eftermiddag och hämta detta. 8

Intervjuare - Var denna patients beskrivning det som du tolkade in, eller tolkar du in något annat än det han beskrev? - Det han beskrev för mig var väldigt konstigt eftersom han pratar om sprutor och Seloken och jag fick inte ihop det riktig så det blev det en del missförstånd oss emellan men genom att vi har datajournal så jag kan gå in och titta så förstod jag ju att det var insulin. Först trodde jag att det var Behepan eftersom det finns både som tablett och i injektionsform. Intervjuare - Påverkar det dig om känner att det finns förtroende mellan dig och denna patient? - Ja, det påverkar mig ju så att jag vill ju att han ska få sitt recept idag nu när jag har lovat honom att han ska få det och samtalet är inte slut i och med detta för jag har ju lovat att jag ska ringa upp honom igen och berätta att det blir klart i eftermiddag så han får sitt insulin och jag ska prata med diabetessköterskan också att det stämmer det här. Tredje telefonsamtalet Observation: Klockan 10.35, Sjuksköterskan presenterar sig och sin vårdcentral. Blicken är frågande. Nickar och hummar länge förstående. Hållningen är avspänd. Frågar efter personnummer. Framåtböjd hållning. Du finns med på vår väntelista i april. Blicken blir allvarlig Patienten verkar vilja komma tidigare. Sjuksköterskan verkar vilja bemöta patientens önskemål, plockar lite med papper ser orolig ut. Sjuksköterskan ser ut som om hon inte är riktigt nöjd med interaktionen mellan henne och patienten. Samtalet avslutas med vänlig röst. Du finns med på väntelistan. Intervju nr 3: Kan du beskriva något som just denna patient som han inte uttryckte i ord? - Jag kunde känna att det var en missnöjd pat. Hon hade varit på besök här för sina leder och bara haft ett kort möte med en av våra stafettdoktorer. Sedan hade hon kontaktat oss igen och hon hade pratat med en sköterska som skulle ordna en tid till en av våra ordinarie doktorer här på vårdcentralen, och när jag går in i tidboken ser jag att hon står på väntelistan i april och jag förklarar detta för patienten, och jag hör av hennes tonläge att hon gärna vill ha en tid idag, att vi kan boka upp en tid, så hon vet när hon ska komma. Men jag förklarar för henne att hon står bland de första i april och hon vill ändå påtala sin missnöjdhet genom att kringgå det här med att inte få ett kort besök utan hon vill ha en riktig utredning och att hon har mycket besvär med lederna. 9

Hur skapar du dig en bild av just denna patients situation via telefon? - Bilden av den här kvinnan kände som, för det första att hon hade väldigt mycket besvär, hon var missnöjd, hon ville inte komma till någon akutdoktor som skickade hem henne med tablett Alvedon. Hon ville träffa en doktor som kunde ta sig an henne, som kunde hjälpa henne, som kunde hjälpa henne inför sommaren, eftersom hon är väldigt intresserad av trädgårdsarbete och att kunna vara ute och röra på sig. Intervjuare - Var patientens s beskrivning det du tolkade in eller tolkade du in något annat av vad som sades? - I hennes beskrivning av sina besvär kunde jag väl känna att hon hade besvär från sina leder och det var något som hon väldigt gärna ville ha åtgärdat och ha hjälp med, och jag kunde ju höra mellan raderna att hon inte mådde så jättebra. Intervjuare - Kände du att det fanns förtroende mellan dig och denna patient när ni började och slutade samtalet? - När vi började samtalet kändes det som hon inte hade något förtroende för oss eller för mig eller för vårdcentralen över huvud taget, hon ville få reda på att hon stod med och hon påtalade hela tiden, är jag med i papperen så jag blir kallad, det var väldigt viktigt för henne och det kom vi överens om när vi avslutade samtalet att hon var med, och vi var nöjda båda två, och jag tror att hon har förtroende för oss i nuläget. Fjärde telefonsamtalet Observation: Klockan 10.50, Sjuksköterskan presenterar leende sig och sin vårdcentral. Rösten är vänlig, blicken frågande. Lutar bakåt i stolen. Vad gäller det, frågar hon? Lång tystnad, lyssnande, hummar förstående. Vad är ditt personnummer? Därefter kommer specifika frågor Har du varit förkyld. Detta frågar hon med stor inlevelse i blicken, kroppen lutas framåt, känns dina besvär akuta? Har du kontrollerat dina glasögon? Ögonen vidgas, väntar förväntansfullt på svar. Armarna korsas samtidigt som hon frågar, - när fick du dina nya glasögon? Beslutet blir att patienten får en tid på fredag, hon skriver huvudvärk, yrsel i två veckor på tidsbokningen. Avslutar med orden, då kan du komma på fredag. Intervju 4: Intervjuare - Kan du beskriva något om denna patient som han inte uttryckte i ord? - Jag tyckte att han lät väldigt täppt i näsan, men det han ville ha hjälp med var ju att han hade haft huvudvärk och att han kände yrsel. Han hade inga besvär över huvud taget med infektion i kroppen men däremot hade han haft huvudvärk och yrsel nu i två veckor, så det var väl det han inte ja, jag kände att han pratade i näsan. 10

Intervjuare - Skapade du dig någon bild av denna patiens situation när ni pratade i telefon? - Jag skapade mig den bilden att det var en kille som läser, han går i skolan, han sitter väl mycket framför datorn. Han bor hemma, det hördes barn bakom honom, syskon troligtvis. Jag såg en kille framför mig med glasögon, som han berättade för mig att han hade. - Intervjuare - Det som denna patient beskrev, var det du tolkade in eller tolkade du in något annat som han inte sa? - Ja, jag kände väl att han hade mycket besvär med det här med att han var yr och hade ont i huvudet men det jag kände var att det kunde bero på något virus på balansen möjligtvis eller att han, båda använde glasögon och linser, han hade i och för sig varit hos optikern och kollat sin syn och allting stämde med detta men att alternera glasögon, linser av en ung kille, jag kände att det kunde vara något sådant, bero på detta. Intervjuare - Under öppningsfasen i ert samtal ställde du frågan Vad gäller det? Därefter var du tyst och lyssnade ganska länge, var det något speciellt som han beskrev under denna period? - Det var egentligen det han beskrev, han berättade att han under två veckor känt av huvudvärk som han inte haft tidigare, en yrsel som var hela tiden, han hade ont över sina ögon och han hade försökt att åtgärda detta på olika sätt själv och tänkt att det här måste ju gå över. Så han hade varit hos optiker, kollat sina ögon med glasögon. Och de glasögonen han hade de hade han haft i över ett år och de stämde bra överens med hans syn. Intervjuare - Kände du att denna patient hade förtroende för er relation via telefon? - Ja, det kände jag. Jag frågade honom om han ville komma akut, om han mådde så dåligt men han tyckte att han hade varit dålig i två veckor, han kunde vänta och då erbjöd jag honom att få komma till en doktor om 2-3 dagar. Och det var helt okey för honom. Femte telefonsamtalet Observation: Klockan 11.05, Sjuksköterskan presenterar sig och sin vårdcentral. Rösten är vänlig och hon ser glad ut, därefter bekymrad. Vad har din mamma för besvär? Har hon haft besvär med ögonlocket i två månader? Fördjupningsfasen, var på ögonlocket har hon ont. Blicken är frågande. Frågar efter personnummer. Lutar sig framåt. Det kan vara en vagel. Sjuksköterskan visar med handen hur man kan lägga salva i ögat. Beslutet blir tid hos distriktsköterskan på torsdag. De sista orden sköterskan säger är, välkommen på torsdag. 11

Intervju nr 5: Intervjuare - Av vad jag förstod av detta samtal så var det inte patienten själv som ringde, hur påverkar det dig att det inte är patienten själv? - Idag är vi jättevana här på vårdcentralen att det är anhöriga som ringer till patienten, men det är alltid lite besvärande när de ringer för helst vill man prata med patienten själv så man får veta lite mer och då blir det ofta att vi kanske tar dem till vår distriktsköterskemottagning i första hand för att se vad det är med patienten. Denna gång var det patientens dotter som ringde och det var helt okey. Intervjuare - Hur skapar du dig en bild av denna patients situation via telefonen? - Jo, jag måste ju få reda på lite grann runt omkring henne, och det visar sig att hon arbetar dagtid och har inte varit hemma p.g.a. de här bekymren i ögat. Hennes dotter är ju däremot väldigt orolig för sin mamma. Hennes sjukdomstillstånd har varit under cirka 2 månader, det hade blivit bättre och patienten själv trodde att det skulle gå över av sig själv men nu har det fyllt på sig igen och behöver nog troligtvis komma så vi får kolla henne och då sätter jag henne till oss på distriktsköterskemottagningen och ev. därefter kontakt med doktorn. Intervjuare - Var patientens beskrivning det som du tolkade in eller tolkade du in något annat hos denna patient? - Hos denna patient var det enbart bekymmer med ögat, inget annat. Intervjuare - Kände du att ni hade förtroende i samtalet, du och den som ringde? - Ja, det kände jag. Sjätte telefonsamtalet Observation: Klockan 11, 15, Sjuksköterskan presenterar sig och sin vårdcentral. Sitter tillbakalutad, knäpper lite med naglarna. Hur gammal är han? Mycket frågande blick, hummar och nickar. Har du hostmedicin kvar hemma? Mycket slem. Sjuksköterska rådger med inlevelse i blicken. Lägger huvudet på sned. Undvik mjölk. Ge varmt vatten istället, hon plockar med håret i samband med rådgivningen. Har du tagit febern på honom? Beslutet blir förmedling av recept på hostmedicin. Lova att höra av dig om försämring. Fortsatt frågande blick. Lång tystnad. Dokumenterar i journalen. Knäpper med naglarna, ser bekymrad ut. Lutar sig tillbaka i stolen, tror du att han kan ha en infektion i kroppen? Plockar lite med håret. Nickar medgivande. Blicken blir informativ. Informerar om familjecentralen som finns i anslutning till vårdcentralen. Lämnar telefonnummer till BVC-sköterska, råder mamman att inte ge för mycket medicin, det är bra om kroppen själv kan ta hand om sjukdomen. Okej tack och hej då. 12

Intervju nr 6: Intervjuare - Kan du beskriva något om just denna patient som han inte uttrycktes i ord? - Det var en mamma till en 2,5 årig pojke som hon beskrev var mycket slemmig och har varit mycket slemmig i natt och inte somnat förrän halv 4 inatt och han har fått vara hemma från dagis idag, men som hon beskriver så har den här lilla killen varit mycket slemmig och förkyld ändå sedan födseln. Nu var han 2,5 år och mamman säger att han har varit sådan här i 3 år, så jag förstår att det måste verkligen ha varit under hela hans liv och att det är något som hon tycker är väldigt jobbigt. Hon beskrev ju väldigt tydligt hans bekymmer, slem och allt. Intervjuare - Hur skapar du en bild av denna patients situation via telefon? - Jag får en bild av en pigg liten kille som inte har några större besvär med slemmet utan på dagen är han helt pigg och leker och full fart men däremot på kvällen och natten så har han mer slem och på morgonen när han vaknar så hostar han upp mycket slem, hon beskriver att det är en halv deciliter slem på morgonen som pojken hostar upp och i början när han gjorde detta så tyckte han att det var väldigt obehagligt men nu har han vant sig vid det och hon har också vant sig vid det. Intervjuare - Var patientens beskrivning det du tolkade in eller tolkade du in något annat som inte sades? - Hon var ju väldigt öppen och berättade mycket om sin son men jag kunde ju också tolka mellan raderna att hon tyckte att det här var väldigt jobbigt för hon ville inte så gärna lämna honom på dagis så att han skulle bli sjuk igen, och han hade nyligen haft en antibiotikakur i januari och jag förstod att hon, - ja jag vet inte nu var hon hemma från jobbet idag och imorgon var hon ledig men på torsdag skulle hon ju börja arbeta igen och då kände hon väl att hon helst skulle vilja låta honom gå på dagis. Då kom vi överens om att hon skulle höra av sig innan och att hon skulle kolla så han inte fick feber. Intervjuare - Hördes det några bakgrundsljud som påverkade ditt beslut? - Ja, jag hörde, troligtvis barnet ifråga som påkallade mammans uppmärksamhet och verkade inte vara ledsen eller bekymrad på något sätt utan verkade bara vilja prata med mamma. Intervjuare - Hur påverkar det dig om du kände att det fanns förtroende mellan dig och i detta fall, mamman till barnet? - Vi hade bra förtroende för varandra, vi kom överens om att hon skulle få hostmedicin, slemlösande medicin, som hon skulle komma och hämta här i eftermiddag och sedan gav jag henne numret till BVC och expertisen. 13

ANALYS Analysen baseras på en tolkning utifrån frågeställningarna av observation och intervju där jag letat efter meningsbärande tema och sökt efter icke-verbala tecken. Vad innebär den icke-verbala kommunikationen? Hur förmedlas den icke-verbala kommunikationen i telefonsamtalen? Hur påverkar den icke- respektive den verbala kommunikationen sköterskans bedömning? Vilken bild gör sköterskan av en patient? Kari Martinssons omvårdnadsteori har funnits i åtanke vid bearbetningen, likaså Joyce Travelbees teorier om interaktioner mellan sköterska och patient. En intressant frågeställning som uppkommer i detta arbete är hur situationen hade blivit om dessa sex patienter hade kommit till vårdcentralen och fått kontakt öga-mot-öga med sköterskan. Vad hade kunnat bli annorlunda? Verbal kommunikation Icke-verbal kommunikation icke-vokal del Icke-verbal kommunikation vokal del Figur 1. Den verbala kommunikationen består av 7%, den tysta icke verbala 55% och den vokala icke-verbala 38 % ( Wahlberg, Wredling 1999 ) 14

Intervju/Observation nummer 1 I inledningen av detta samtal ler sjuksköterskan samtidigt som hon har en vänlig röst. Detta är en positiv inställning till telefonmötet och skapar en inbjudan till patienten. Patienten ser inte detta men man kan gissa att han känner den positiva kontakten. Den icke-verbala kommunikationen i är extra viktig i början av samtalet för det är här som förtroende skapas. Sjuksköterskan har hela tiden en kroppshållning som tyder på att intresse och att förståelse finns. Detta ser man genom att hon ändrar hållning. Kroppen lutas framåt. Patienten tolkades som orolig av sköterskan trots att patienten inte direkt sa att han var orolig. Tonlägets betydelse i en kommunikation är stor enligt många studier (Wahlberg, A Wredling, R Cedersund, E 2002). Troligtvis tolkade sjuksköterskan därför in detta via tonläge i rösten och tystnad emellanåt, d v s hon hade i denna situation förmågan att lyssna även på den icke-verbala kommunikationen. I detta samtal uppkom det ett störande moment när en kollega knackade på dörren. Sjuksköterskan tappar tråden i samtalet, vrider på huvudet och tittar på den oinbjudna gästen. Observatören tolkar detta som om sjuksköterskan tappar fokus på patienten eftersom hon vänder på huvudet, tittar på klockan och svarar kollegan, men hon försöker snabbt återfå koncentrationen till patienten igen. Märkte patienten att sköterskan blev distraherad? Troligtvis inte, det kom sent i samtalet när förtroendet redan var uppbyggt och sjuksköterskan tog snabbt tillbaka tråden. I en annan fas av samtalen kanske det inte hade varit lika lätt att behålla förtroendet vid denna typ av avbrott. Idag är det mycket vanligt att sköterskor blir störda av andra medarbetare när de sitter i telefonrådgivning. Hur mycket dessa störningsmoment påverkar sköterskans arbete är svårt att avgöra. Detta exempel kanske ses som en relativt litet avbrott i samtalet och just denna sköterska hanterade situationen på ett bra sätt, men det är också lätt att fråga sig om alla sjuksköterskor hade återfunnit koncentrationen på patienten lika effektivt? Eller om avbrottet hade uppstått under en annan tidpunkt i samtalet, i kontaktfasen exempelvis? Hur hade då patienten reagerat? Varför fick då patienten en tid på vårdcentralen? I den verbala beskrivningen tolkade inte sjuksköterskan beskrivningen av symptom som direkt alarmerande. Sjuksköterskan skapade en bild av patienten där hon såg en orolig patient som var bekymrad över sitt ben. Dessutom var det en patient som inte sökte vård ofta. Den verbala kommunikationen i detta samtal uppfattade sköterskan egentligen inte som indikation på läkarbesök, men något i den icke-verbala kommunikationen gjorde att sköterskan bokade in patienten på besök. Denna sköterska var medveten om och observant på den icke-verbala kommunikationen genom att inte bara lyssna till orden utan också till tonläge, oro i rösten och att känna in. Hon använde också sin inlevelseförmåga att omedelbart uppfatta. Samtalet avslutas med då är du välkommen av sjuksköterskan, med vänlig röst. Om samtalet hade avslutats med samma ord fast med hård röst, hur hade patienten uppfattat detta? Hade hon känt sig välkommen? Tveksamt I och med att patienten redan var orolig hade denna känsla kanske förstärkts. En vänlig röst kanske dämpade patients oro något. 15

Om denna patient hade kommit in till en sjuksköterskemottagning hade sjuksköterskan sett patientens ansikte, kroppsspråk mm. Sjukdomstecken i detta fall bör vara relativt lätta att upptäcka med ögat. Exempelvis hur benet ser ut, eventuell smärtpåverkan, infektionstecken mm. Den icke-verbala kommunikationen är betydligt större vid ett sådant här besök. I princip kan den verbala kommunikationen vara obefintlig och ändå kan en bedömning göras. Icke-verbala tecken; vänligt leende, lyssna, nicka samtyckande, nyfiken kroppshållning, oroligt tonläge, avslappnad hållning i stolen. Intervju/Observation nummer 2 I samtal nummer två har sköterskan en avslappnad hållning i stolen, därefter ser hon orolig ut, blicken skärps och blir frågande. Sjuksköterskan förstod genom patientens verbala beskrivning att något inte stämde. Genom sin erfarenhet förstod sköterskan att patientens förståelse för medicinernas verkningssätt inte stämde med den reella effekten. Sjuksköterskan tolkar med stor inlevelse och ansträngning in den icke-verbala kommunikationen, hon hörde via hans tonläge på rösten att han var missnöjd. För att få så bra interaktion som möjligt dem emellan dem bemödar hon sig att komma tillrätta med det egentliga problemet, för att försöka förstå vad han behöver få hjälp med. Hon bemödar sig också att bemöta det missnöje som hon hör på hans röstläge genom att vara vänlig i rösten och genom att ställa försiktiga frågor. Det syns att hon anstränger sig eftersom hon söker intensivt i datorn framför sig, ställer mycket frågor för att får reda på så mycket som möjligt om patienten. För att få en bild av patientens sociala situation frågar hon honom var han bor, hon förstår då av hans svar att bor ensam på landet utan bil. Viktigt för många sjuksköterskor är att patienter blir nöjda med interaktionen mellan dem och även med vårdcentralen. I och med den bild sjuksköterskan får av patientens situation förstår hon att hon måste hjälpa till så att det blir så smidigt som möjligt för patienten. Detta dels för att få en bra interaktion emellan dem och för att patienten ska känna sig trygg med vårdcentralen. Det var här viktigt att få en helhetsblid av den sociala situationen, inte bara det konkreta problem som patienten beskrev. Jag som observerar ser sjuksköterskans kroppsspråk och minspel. Detta kan dock inte patienten se. Sjuksköterskan kan inte heller se patientens kroppsspråk eller ansiktsuttryck, hon kan endast höra hans verbala uttryck och med stor skicklighet kan hon tolka in röstläge och tonfall från den icke-verbala kommunikationen. Det kräver stort intresse för andra människor att kunna se det som inte går att se. Mycket av kommunikationen i detta samtal är verbalt men även den icke-verbala kommunikationen har betydelse. Rådgivningen är mestadels verbal men i detta fall fanns här också ett missnöje som inte endast kunde hanteras på ett verbalt sätt. Sjuksköterskan visade sin ödmjukhet och medmänsklighet genom sin icke-verbala kommunikation. Det är alltså sjuksköterskans kommunikation som här har större betydelse för interaktionen, inte sjuksköterskans tolkning av patientens icke-verbala kommunikation. 16

I samtal nummer två kanske inte utgången hade skiljt mycket om patienten kommit in till mottagning. Mannen får sitt recept oavsett men frågan är hur hans missnöjdhet hade påverkats? De flesta av oss vet att det är lättare att vara arg när man inte har ett fysiskt ansikte framför sig, det händer alltså oftare att ilskan försvinner vid öga-mot-ögakontakt. Icke-verbala tecken; sjuksköterskan har en avslappnad hållning till en början, tonläget är oroligt, sköterskans förförståelse hjälper till at skapa en bild av situationen, sjuksköterskan ser orolig ut genom sin inlevelse, bemödande och att blicken skärps. Bemötande. Intervju/Observation nummer tre Patienten uttryckte i detta samtal missnöje med vårdcentralen, både verbalt och ickeverbalt genom tonläge och ord. Sjuksköterskan förstod ganska tidigt genom patientens röst att detta var en missnöjd patient, därför anstränger hon sig att låta patienten prata av sig genom att lyssna intensivt och länge, hon nickar, hummar och samtycker. Det blev här viktigt att bemöda sig att bemöta patienten då sköterskan kände att interaktionen i början av samtalet inte var helt tillfredsställande. Under samtalets gång får sjuksköterskan patienten att känna förtroende för vårdcentralen. Detta kan inte bero på den verbala kommunikationen, sköterskan upprepar i stort sett en mening; du finns med på väntelistan. Vad är det då i den ickeverbala kommunikationen som får patienten att känna förtroende för vårdcentralen? Sköterskan gör sitt bästa för att uppfylla patientens önskemål, och detta känner även patienten i och med att hon accepterar svaret. Denna undersökning utgår mycket utifrån sköterskan förmåga att skapa en bild av patienten. I själva verket skapar även patienter en bild av sköterskan, vilken har lika stor betydelse för interaktionen dem emellan. I detta fall har patientens bild av sjuksköterskan lika stor betydelse för förtroendet. Bilden grundar patienten på den icke-verbala kommunikationen. Exempel på detta kan vara sköterskans tonläge och förmåga att visa intresse och förståelse för patienten. Detta gör att patienten accepterar situationen och nöjer sig med svaret. Ett leende kan vara ett praktiskt exempel på hur den icke-verbala kommunikationen kan påverka i denna typ av samtal. Ett leende är alltid icke-verbal kommunikation som oftast tolkas genom synen. De flesta utav oss kan också minnas tillfällen i telefon då vi varit övertygande om att den andra personen lett, utan att vi egentligen har sett det med egna ögon. Det kan vara svårt att definiera exakt vad som får oss att se leendet genom telefonen. Den mest tänkbara anledningen är tonläget men även sådant som tystnad, och att det inte förekommer suckar, stön mm. Det är helheten som får oss att tolka den ickeverbala kommunikationen, inte endast enstaka icke-verbala tecken. Helheten består av alla parters förförståelse och förmåga att tolka icke-verbala och verbala tecken. Helheten i detta samtal kan tänkas bestå av sköterskans positiva anda genom hela samtalet. En annan sköterska kan ju ha en helt annan bild av patienten och en anda som inte är lika positiv. Detta skulle ju då ha påverkat patientens bild av sköterskan och i och med detta även patientens bild av sjukvården. 17

Om denna patient hade kommit in till mottagning och fått möta en sköterska hade sköterskan kunnat få en annan bild. Hon hade sett patients kroppsspråk med egna ögon, exempelvis om patienten led mer än vad hon sade i telefon. Patients bild av sköterskan hade också kanske varit annorlunda. I telefonsamtalet lade sköterskan ned ganska mycket tid till att ge patienten en bra bild av sköterskan. I ett möte hade patientens kanske snabbare fått en bild av sjuksköterskan och snabbare blivit av med sin missnöjdhet. Icke-verbala tecken; känna, nicka, humma, vilja att bemöta, vänlig röst, tysthet, ser orolig ut, avspänd hållning, framåtlutad hållning. Intervju/Observation nummer fyra Detta samtal börjar med en vänlig inledning, sköterskans hållning var avslappnad. Sköterskan är tyst länge, hummar och nickar förstående. Denna patient låter tät i näsan men detta är inget som patienten beskriver, utan han beskriver andra symptom. Nästäppan är ett tydligt icke-verbalt tecken i detta samtal. Sjuksköterskans kroppsspråk är mer intensivt i detta samtal, genom att först ha en avslappnad hållning, därefter byter hon till intensivt intresse genom att luta sig framåt mot datorn. Hon vidgar ögonen, lutar sig tillbaka och korsar armarna. Sköterskan kände och hörde via patientens röstläge att de hade en bra interaktion, både i inledning och under hela samtalet. Kanske var det sköterskans kroppsspråk som förmedlades via telefonen, eller hennes tystnad som gav patienten tillfälle att berätta om sina besvär som skapade denna interaktion. Att kunna lyssna är en förmåga. Både patienten och sköterskan talade mycket, båda var också positivt inställda. I några av intervjuerna fick sköterskan anstränga sig för att få en bra interaktion, vissa var missnöjda med vården redan från start. Denna patient var inte så gammal, kanske var det hans första möte med vården. Inställningen och attityden till telefonsamtalet tycks ha varit positiv utifrån både patients och sjuksköterskans sida. Detta är också ett tydligt icke-verbalt språk genom interpersonella attityder. Ytterligare exempel på detta är när en sköterska har en negativ bild av en patient sedan tidigare, kanske har de varit i konflikt eller en patient som kontaktar vårdcentralen ofta. När sköterskan kommer i kontakt med denna patient igen har hon en förutfattad mening och bemöter patienten med en negativ inställning och attityd. Ibland döljer hon det verbalt, men den icke-verbala kommunikationen genom tonläge och kroppsspråk mm är svårare att dölja. Den verbala beskrivning som patienter ger på symptom kan ibland låta allvarliga. I detta fall hör sjuksköterskan på patientens röst att han är mycket tät i näsan men detta lägger patienten inte någon större vikt på. Det blir här viktigt att skapa en bild av helhetssituationen för att kunna göra en bedömning. Det hördes barn i bakgrunden, sköterskan förstod då att han inte var ensam hemma. Att höra bakgrundsljud påverkar bland annat den sociala bilden av patienten. I många fall uttrycks inte de sociala förhållanden verbalt utan sjuksköterskan tolkar via de icke-verbala tecknen i samtalen. 18