ONT, DET GÖR ONT NSTEMI-PR0CESS I F-LÄN (REGION JÖNKÖPINGS LÄN) Jörg Lauermann

NSTEMI NSTEMI

NSTEMI Ont, det gör ont Och alla omkring dom märker ingenting NSTEMI Citat: Finns det nåt mer att säga? Säg finns det nånting mer?

Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA)

Isar-Cool Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA)

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA)

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TRUCS

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TRUCS VINO-Trial

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TIMI-18 TRUCS VINO-Trial

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TIMI-18 TRUCS VINO-Trial FRISC-II

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TIMI-18 TRUCS VINO-Trial FRISC-II ICTUS

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TIMI-18 TRUCS VINO-Trial FRISC-II ICTUS OPTIMA

Isar-Cool RITA-3 Early or Late Intervention in unstable Angina (ELISA) TIMI-18 TRUCS Benefit of Early Invasive Therapy in Acute Coronary Syndromes: A Meta-Analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials, Anthony A. Bavry, MD, JACC, 2006 VINO-Trial FRISC-II ICTUS OPTIMA

Swedeheart Årsrapport 2012 Figur 28. Andel som genomgått kranskärlsröntgen senast dagen efter ankomst av de som har en GRACE-score över 140. Per sjukhus, endast NSTEMI, < 80 år, sjukhus med minst 10 patienter i urvalet, 2012.

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Kardiologer, sjuksköterskor, vårdadministratör PCI operatör och röntgen ssk verksamhetschefer medicinkliniken, röntgen Akuten, Mava, Klinfys, Ambulans positiv.: alla involverade finns med negativ: många åsikter, långa processer

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Mål: Förbättra patienternas outcome genom att följa guidelines avseende tidig invasiv utredning Snabba på processen genom gemensamma rutiner för omhändetagande av patienten, utredning, läkemedel, remiss, transport Förbättra logistiken mellan sjukhusen, kliniker och avdelningar Förkorta vårdtiden

Swedeheart Årsrapport 2012 Örebro 100%??? Figur 28. Andel som genomgått kranskärlsröntgen senast dagen efter ankomst av de som har en GRACE-score över 140. Per sjukhus, endast NSTEMI, < 80 år, sjukhus med minst 10 patienter i urvalet, 2012.

STUDIEBESÖK ÖREBRO NSTE-ACS Medicinläkare eller kardiolog bokar själva tid vid utredningsenheten/dagvården NSTEMI-pat remitteras direkt, utan överprövning gemensam mall för intern remiss + vanlig elektronisk röntgenremiss patienten tas samma dag eller nästa patienten transporteras till den överenskomna tiden. > 90% går tillbaka samma dag, som regel efter 1 tim. med tryckförband på radialis

Detta ger: STUDIEBESÖK ÖREBRO NSTE-ACS De flesta (alla?) högrisk NSTEMI får corai inom 24 timmar Kortare vårdtid: 2-3 dygn för NSTEMI Klarar sig på dagvårdsenhet med 4 platser Patienterna ligger inte och väntar på sin undersökning i Örebro, planering i tid Drop-in!

De gör inte: STUDIEBESÖK ÖREBRO NSTE-ACS Konsultremiss (egen klinik) Bedömning och prioritering av kardiolog UKG före corai Hjärtmöte De hinner inte alltid skriva in patienten före corai Omvårdnadsdokumentation EKG-övervakning Blodtryck, EKG före. PCI-patienten ligger inte över natt, övernattning sker på avdelningen. Tar hand om hela trycktiden

Uppdrag LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Hitta lösningar för hur vi kan ta emot och göra kranskärlsröntgen på inneliggande patienter med högriskprofil inom 24 timmar 7 dagar/vecka. Skissa på flera alternativa lösningar utifrån befintliga verksamheter/samverkan med andra enheter/ och vad som behövs i utökad verksamhet för att nå målet. Personal behov. Ekonomisk beräkning.

Flöde Påverkansanalys vid kranskärlsröntgen Säker Vård alla för gånger högriskpatient Primära påverkansfaktorer- MAKRO Sekundära påverkansfaktorer HUR? Identifiera flödet; hur patientens väg ser ut Flödet för högriskpatienten Framtagning av riktlinjer Information till all personal om agerande vid högriskpatient. Mål Kranskärlsröntgen på inneliggande högriskpatienter inom 24 timmar, 7 dagar i veckan Tillgång av verksamhet på röntgen/med E/MAVA Flöde över hur patienter planeras in. Platsöversyn, bröstsmärteenhet? ny dagvårdsenhet? Tidig överflytt tillbaka till hemsjukhuset. Bemanning jourtid Översyn av scheman På röntgen/hjärtvården/hjärtjour (ekonomisk beräkning) Transporter till och från länsdelssjukhusen Utveckling av lätt ambulans, behov av arytmiövervakning under transporten. Skrivelse skickad till MPGambulans 2013 om kommande utökat behov av transporter mellan sjukhusen.

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Huvudproblem 1) Snabbt och säkert identifiera högrisk-nstemi 2) Minimera tidsfördröjning/dubbelarbete relaterade till olika ansvarområden och IT (journalhantering, remisser, ) 3) Resursbrist (personal, plats, transport, tillgänglighet PCI-labb., )

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 1) Snabbt och säkert identifiera högrisk-nstemi Utbildning av personal på alla tre sjukhus Signalera redan på akuten vid misstanke om NSTEMI Inläggning på rätt avdelning Samarbete mellan läkare Omgående remiss/blankett till koronarenheten Ssk på Akuten/MAVA/avdelning kontaktar ansvarig ssk på koronarenheten

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 1) Snabbt och säkert identifiera högrisk-nstemi 100% är bäst??? Örebromodellen??? vetenskaplig vinst endast för högrisk-nstemi! 10%, 20% och 40% är för få!!! För snabbt: ökar risk för fel diagnossättning, överdiagnostik, överbehandling och felbehandling Risk att skada patienten eller fördröja rätt behandling Optimal xx%?

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 1) Snabbt och säkert identifiera högrisk-nstemi ofta atypiska symptom ofta ospecifika EKG-förändringar ofta Troponin-T- läckage utan klar dynamik Hjärtinfarkt typ 1 / typ 2, differentialdiagnoser Gamla, multisjuka patienter fel och/eller sen diagnossättning över-/ underdiagnostik över-/ underbehandling

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 1) Snabbt och säkert identifiera högrisk- NSTEMI Tillgänglig kardiolog för diskussion I regel UKG före invasiv utredning Koronarenheten fungerar som kontrollinstans (rätt indikation, optimalt förberedd) och prioriterar undersökningar

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 2) Minimera tidsfördröjning/dubbelarbete, Gemensam journalföring i regionen Inga ut- och inskrivningar vid förflyttning mellan sjukhusen Gemensam hjärtutredning Elektronisk remiss/blankett till koronarenheten genererar automatiskt röntgenremiss istället för tidigare faxremiss

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCI-labb ) Senaste åren diskret dock stadigt ökande antal koronarangiografier och PCI-er Ökande andel diagnostiska ingrepp Mer komplicerade PCI-er Resurser konstant / besparingskrav

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCI-labb ) Ambulans/transport 3 olika områden med logistiska problem Långa förhandlingar/processer Ändring till en länsgemensam organisation Omstrukturering, omprioritering, engagerade personer Transport till koronarenheten samma dag eller nästa morgon Hemtransport oftast samma dag

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCIlabb ) Tillgänglighet PCI-labb 24/7 STEMI-patienter 6 pat./dag måndag till torsdag och 2 pat. fredag (NSTEMI och elektiva patienter)

STATISTIK 2013 315 NSTEMI-patienter / 133 NSTEMI-patienter med Grace Score >140 (~40%)

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCIlabb ) Tillgänglighet PCI-labb 24/7 STEMI-patienter 6 pat./dag måndag till torsdag och 2 pat. fredag (NSTEMI och elektiva patienter)

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCIlabb ) Tillgänglighet PCI-labb 24/7 STEMI-patienter 6 pat./dag måndag till torsdag och 2 pat. fredag (NSTEMI och elektiva patienter) 24/7 NSTEMI-patienter

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCIlabb ) Tillgänglighet PCI-labb Prioritera - elektiva får vänta Behov PCI-labb nr. 2 Jourbelasting PCI-operatör ökar Jourbelasting PCI-Ssk ökar

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCI-labb ) Tillgänglighet koronarenheten 6 dagvårdsplatser Tidigare stängd fredag em måndag morgon +0,5 Ssk-tjänst Tillgängligt nu även fredag kväll och helg Identifiera möjliga NSTEMI-patienter på avdelningen, Akuten och MAVA. Kontrollera inkommande remisser Kontakta hjärtjouren för bedömning av remissen Tar hand om högrisk-nstemi-patienten Tidigt hemtransport med TR-band (utbildning)

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 3) Resursbrist (personal, plats, transport, PCIlabb ) Tillgänglighet kardiologjour Ingen större jourbelastning under veckan På helgen redan på plats, rondarbete Bedömning inkommande remisser Omhändetagande NSTEMI-patienter Gemensam koronarrond med PCI-operatör Något ökat jourbelastning på helgen

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Målet för hela NSTEMI-gruppen har tagits fram: 50% genomgår kranskärlsröntgen inom 24 timmar Upp till 80% genomgår kranskärlsröntgen inom 48 timmar Upp till 95% genomgår kranskärlsröntgen inom 72 timmar Detta innebär att inom 24 timmar prioriteras identifierade högriskpatienterna vilka utgör ungefär 40% av NSTEMIgruppen samt andra patienter med tydlig NSTEMI-diagnos. Inom 48-72 timmar ryms övriga identifierade NSTEMIpatienter, patienter där differentialdiagnos eller fördröjning pga läkemedel, infektioner försvårar en tidigare undersökning.

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Målet för hela NSTEMI-gruppen har tagits fram: Identifiering av NSTEMI-patienten för snabbspår : Klassiska anginösa besvär Nytillkomna typiska EKG-förändringar Positiv Troponin T med dynamik Inga misstänkta diff.-diagnoser Inga bidiagnoser som avsevärt ökar komplikationsrisken Terapeutisk konsekvens

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Målet för hela NSTEMI-gruppen har tagits fram: När ska vi vänta med beslutet eller avstå från invasiv utredning? Typ 1 infarkt med komplicerande bidiagnoser (blödning, akut njursvikt, ) Typ 1 infarkt utan terapeutisk konsekvens Osäker diagnos Typ 2 infarkter

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Genomförandet Sedan 2013 datainsamling, möten, skrivelse, PM, Sedan 2014 smygstart Försök att prioritera högrisk-nstemi-patienter under veckan Försök att även på helgen köra enstaka patienter när man redan är inne på labbet med STEMI Sedan mars 2015 skarpt läge (24/7)

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 100 Kranskärlsröntgen inom 1 dygn, Värnamo 90 % 80 70 60 50 40 47 Mål 45 30 31 37 20 23 10 0 Jan-nov 2014 Jan-april 2015 Jan-juni 2015 Jan-nov 2015 jan -dec 2015 Värnamo

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 100 Andel patienter för kranskärlsröntgen inom 1 dygn, Eksjö % 80 60 Mål 40 41 42 20 27 31 34 0 Jan-nov 2014 Jan-april 2015 Jan-juni 2015 Jan-nov 2015 jan -dec 2015 Eksjö

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 100 % Kranskärlsröntgen inom 1 dygn, Jönköping 80 81 78 77 77 60 68 Mål 40 20 0 Jan-nov 2014 Jan-april 2015 Jan-juni 2015 Jan-nov 2015 jan -dec 2015 Jönköping

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING 90 Andel patienter för kranskärlsröntgen inom 1 dygn jan-nov 2014 och 2015 80 70 60 68 77 Mål 50 40 41 47 2014 n=178 2015 n= 240 30 20 27 23 10 0 Jönköping Eksjö Värnamo

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Enkätsvar från januari 2016 Underlag: sjuksköterskor och läkare på hjärtsektionen på Ryhov. Hur upplever du att kommunikationen, i flödet vid icke ST-höjningsinfarktpatient 24 timmar, fungerar med AVA Namn Antal % Mindre bra 5 13,5 Bra 32 86,5 Total 37 100 Hur upplever du att kommunikationen, i flödet vid icke SThöjningsinfarktpatient 24 timmar, fungerar med Eksjö Namn Antal % Mindre bra 3 8,1 Bra 34 91,9 Total 37 100

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Enkätsvar från januari 2016 Underlag: sjuksköterskor och läkare på hjärtsektionen på Ryhov. Hur upplever du att kommunikationen, i flödet vid icke SThöjningsinfarktpatient 24 timmar, fungerar med Värnamo Namn Antal % Mindre bra 4 10,8 Bra 33 89,2 Total 37 100 Hur upplever du att kommunikationen, i flödet vid icke SThöjningsinfarktpatient 24 timmar, fungerar med ambulansen Namn Antal % Mindre bra 1 2,7 Bra 36 97,3 Total 37 100

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Enkätsvar från januari 2016 Underlag: sjuksköterskor och läkare på hjärtsektionen på Ryhov. Hur upplever du att kommunikationen, i flödet vid icke SThöjningsinfarktpatient 24 timmar, fungerar med röntgen Namn Antal % Mindre bra 1 2,7 Bra 36 97,3 Total 37 100 Hur upplever du att kommunikationen, i flödet vid icke ST-höjningsinfarktpatient 24 timmar, fungerar mellan ssk och kardiolog Namn Antal % Mindre bra 0 0 Bra 37 100 Total 37 100

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Enkätsvar från januari 2016 Underlag: sjuksköterskor och läkare på hjärtsektionen på Ryhov. På vardagen har coronarschemat fördröjts till efter 16:30 pga extrainsatt icke ST-höjningsinfarktpatient Namn Antal % Aldrig 1 2,7 Någon gång 28 75,7 Varje vecka 6 16,2 Flera gånger i veckan 2 5,4 Varje dag 0 0 Total 37 100 Uppskatta den tid du lägger på EN icke ST-höjningsinfarktpatient om den skulle komma under en helg Namn Antal % 0,5-1 timme 7 18,9 1-2 timmar 10 27 2-4 timmar 18 48,6 4-8 timmar 2 5,4 Total 37 100

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Vårddygn, hjärtinfarkt, max 7 dagar Vårddygnskostnad 9000 Antal Värnamo Medel tid, ankomst Medel vårddygn Median vårddygn patienter 2013 10:56 5,15 5 61 Sparade vårddygn jämfört med 2013 Sparade vårddygn jämfört med 2014 Besparing jämfört med 2013 Besparing jämfört med 2014 2014 12:25 4,82 5 60 19,8 178 200 kr 2015 14:14 4,14 4 59 59,59 40,12 536 310 kr 361 080 kr 714 510 kr Antal Jönköping Medel tid, ankomst Medel vårddygn Median vårddygn patienter 2013 12:29 4,55 4 238 Sparade vårddygn jämfört med 2013 Sparade vårddygn jämfört med 2014 Besparing jämfört med 2013 Besparing jämfört med 2014 2014 12:32 4,12 4 222 95,46 859 140 kr 2015 13:04 3,88 4 260 174,2 62,4 1 567 800 kr 561 600 kr 2 426 940 kr Antal Eksjö Medel tid, ankomst Medel vårddygn Median vårddygn patienter 2013 12:39 4,95 5 73 Sparade vårddygn jämfört med 2013 Sparade vårddygn jämfört med 2014 Besparing jämfört med 2013 Besparing jämfört med 2014 2014 13:45 4,39 5 57 31,92 287 280 kr 2015 10:48 3,99 4 86 82,56 34,4 743 040 kr 309 600 kr 1 030 320 kr

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Vårddygn, hjärtinfarkt, max 7 dagar Vårddygnskostnad 9000 Antal Värnamo Medel tid, ankomst Medel vårddygn Median vårddygn patienter 2013 10:56 5,15 5 61 Sparade vårddygn jämfört med 2013 Sparade vårddygn jämfört med 2014 Besparing jämfört med 2013 Besparing jämfört med 2014 2014 12:25 4,82 5 60 19,8 178 200 kr 2015 14:14 4,14 4 59 59,59 40,12 536 310 kr 361 080 kr Total besparing 2014 jämfört med 2013 1 324 620 kr 714 510 kr Antal Jönköping Medel tid, ankomst Medel vårddygn Median vårddygn patienter 2013 12:29 4,55 4 238 Sparade vårddygn jämfört med 2013 Total besparing 2015 jämfört med 2013 Sparade vårddygn jämfört med 2014 Besparing jämfört med 2013 2 847 150 kr Besparing jämfört med 2014 2014 12:32 4,12 4 222 95,46 859 140 kr 4 171 770 kr 2015 13:04 3,88 4 260 174,2 62,4 1 567 800 kr 561 600 kr 2 426 940 kr Antal Eksjö Medel tid, ankomst Medel vårddygn Median vårddygn patienter 2013 12:39 4,95 5 73 Sparade vårddygn jämfört med 2013 Sparade vårddygn jämfört med 2014 Besparing jämfört med 2013 Besparing jämfört med 2014 2014 13:45 4,39 5 57 31,92 287 280 kr 2015 10:48 3,99 4 86 82,56 34,4 743 040 kr 309 600 kr 1 030 320 kr

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Värnamo Swedeheart, Koll på läget, 2016-01-01 t.o.m. 2016-03-13 Eksjö Jönköping

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Värnamo Swedeheart, Koll på läget, 2016-01-01 t.o.m. 2016-03-13 Inom 1 dag Eksjö Jönköping

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Värnamo Swedeheart, Koll på läget, 2016-01-01 t.o.m. 2016-03-13 Inom 1 dag Eksjö Inom 3 dagar Jönköping

LÄNSPROCESS NSTEMI JÖNKÖPING Finns det nåt mer att säga?

Tack för er uppmärksamhet!