Förlossningsskador. Behovsanalys och brukardialog 2016

Förlossningsskador Behovsanalys och brukardialog 2016 Handläggare: Sara Andersson Verksamhet: Ledningsstaben Datum: 2016-10-26 Diarienummer: HSN 2016-593 www.regionostergotland.se

Innehållsförteckning Förord 2 1 Sammanfattning och utvecklingsområden... 6 1.1 Utvecklingsområden... 7 2 Bakgrund, syfte och genomförande... 9 2.1 Uppdragsbeskrivning... 9 2.2 Avgränsning och presentation av behovsgruppen... 9 2.3 Brukardialogberedning 2... 10 2.4 Metod... 10 3 Resultat... 12 3.1 Förekomst... 12 3.2 Riskfaktorer... 13 3.3 OECD... 14 3.4 Rapport från SBU - Analsfinkterskador vid förlossning... 14 3.5 SKL- Kvinnors hälsa i fokus... 15 3.6 Bristningsregistret- Årsrapport 2015... 16 3.7 Säker vård efter förlossning... 18 3.8 Sydöstra sjukvårdsregionen... 18 3.9 Förekomst i Östergötland... 19 3.10 Struktur och förutsättningar... 20 4 Resultat av dialog med verksamheter i Region Östergötland... 22 4.1 Kvinnokliniken i den östra länsdelen... 22 4.2 Kvinnokliniken i den centrala/ västra länsdelen... 23 4.3 Bäckenfunktionsenheten... 24 4.4 Resultat av frågeformulär till mödrahälsovården... 25 5 Resultat av intervjuer med patienter och invånare samt resultat av enkätsvar... 26 5.1 Resultat av intervjuer och enkät... 26 6 Slutsatser och reflektion... 32 7 Referenser... 33 8 Bilagor... 35 Bilaga 1... 35 Bilaga 2... 36 Bilaga 3... 38 Bilaga 4... 39 Bilaga 5... 42 www.regionostergotland.se 2 (43)

Tack! Brukardialogberedning 2 vill rikta ett varmt tack till alla intervjupersoner som på ett förtroligt sätt har delat med sig av sina erfarenheter, upplevelser och tankar. Tusen tack för er tid och ert engagemang! Beredningen vill även rikta ett stort tack till er som svarat på enkäten och delat med er av era erfarenheter och upplevelser. Tusen tack för ert engagemang! Beredningen vill rikta ett stort tack till sakkunniga inom området som har delgivit oss sin kunskap och sina erfarenheter och gett oss av sin tid. Ett tack också till er som hjälpt oss att komma i kontakt med intervjupersoner. Ni har alla på olika sätt bidragit till resultatet av vårt arbete. Brukardialogberedning 2 Christer Nyström (L), ordförande Eva Hermansson (M), vice ordförande Peter Nolinge (MP) Eva Cox (M) Jan-Erik Persson (S) Lena Westerlund (S) Roger Silfver (C) Sara Andersson, tjänstemannastöd i brukardialogberedning 2 och ansvarig tjänsteman för behovsanalysen. www.regionostergotland.se 3 (43)

Definitioner och begrepp Analsfinkterskada innebär att det uppstått en skada på ändtarmens slutmuskel i samband med vaginal förlossning, vilket i den här behovsanalysen även benämns som bristning av grad III och grad IV. 1 Behovsområdet/behovsgruppen är i den här behovsanalysen patienter och invånare som tidigare drabbats av en förlossningsskada med fokus på analsfinkterskada. Funduspress innebär att man pressar på kvinnans buk över livmodern för att trycka ut fostret i förlossningens slutskede. 2 Fysioterapeut är detsamma som yrkeskategorin sjukgymnast. Sveriges riksdag beslutade, 2014, att ändra yrkestiteln för sjukgymnaster till fysioterapeut. 3 Intervjuperson benämns i den här behovsanalysen de patienter och invånare som beredningen har träffat för intervju. Obstetrik- ursprunglig benämning på läran om förlossningskonsten. Modern obstetrik omfattar läran om graviditet, förlossning. 4 Palpera - en medicinsk undersökningsmetod då man använder fingrar eller händer för att undersöka kroppen. 5 Patient benämns i den här behovsanalysen den person som på grund av sjukdom eller jämförbart tillstånd har kontakt med hälso- och sjukvården för att få någon form av råd, behandling eller omvårdnad. 6 Perinealklipp - kirurgiskt snitt i mellangården för att underlätta framfödandet. 7 Perinealskydd är ett handgrepp för att förhindra bristning i mellangården, området mellan slidan och ändtarmsöppningen, under förlossning för att förhindra allvarliga bristningar och skador på ändtarmsöppningens slutmuskel. 8 Respondent benämns i den här behovsanalysen den som tar emot och svarar på enkätfrågor samt frågeformulär. Ruptur- bristning. 9 Sfinkter- slutmuskel, ringformig muskel som stänger till en kroppsöppning. 10 Slutenvård innebär att patienten är inlagd på sjukhus. 11 Sutur ~ering betyder i den här behovsanalysen att läkaren syr den skada som uppstått i ändtarmens slutmuskel i samband med vaginal förlossning. 12 Sutur ~ering innefattar även att barnmorskan kan sy de bristningar som uppstått i slidans slemhinna, underliggande hud och mellangården i samband med vaginal förlossning. 13 1 Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn (2015) 2 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 3 Socialstyrelsen, Sjukgymnast blir fysioterapeut 2014 (2013) 4 Nationalencyklopedin (2016) 5 Medicinsk ordbok (2016) 6 Nationalencyklopedin (2016) 7 Medicinsk ordbok (2016) 8 Medicinsk ordbok (2016) 9 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 10 Medicinsk ordbok (2016) 11 1177 Vårdguiden (2016) 12 Nationalencyklopedin (2016) 13 Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn (2015) www.regionostergotland.se 4 (43)

Yngre medelåldern- Avser i den här behovsanalysen en person som är mellan 35-44 år. Öppenvård innebär att patienten får åka hem efter en bedömning eller behandling av sina besvär. 14 Förkortningsordlista BDB2 Brukardialogberedning 2 BFE Bäckenfunktionsenheten BMF- Svenska BarnmorskeFörbundet LÖF- Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag MHV Mödrahälsovården OECD Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SFOG- Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi VC Vårdcentralen WHO- Världshälsoorganisationen 14 1177 Vårdguiden (2016) www.regionostergotland.se 5 (43)

1 Sammanfattning och utvecklingsområden I en internationell jämförelse har Sverige en högre andel djupa bristningar i underlivet (så kallad analsfinkterskada, grad III och grad IV) i samband med vaginala förlossningar. Det gäller både instrumentella vaginala förlossningar (det vill säga förlossning som avslutas med sugklocka eller tång) och icke instrumentella vaginala förlossningar. Samtidigt finns det ett mörkertal av bristningar som inte hittas vid förlossning. Kriterierna för hur man fastställer graden av förlossningsskada är oprecisa. Det saknas nationella riktlinjer för optimal diagnostik av förlossningsbristningar liksom riktlinjer för hur suturering, uppföljning och eftervård vid komplikationer efter förlossning ska bedrivas. Bristningar som inte blir upptäckta och åtgärdade på rätt sätt kan medföra allvarliga problem för de drabbade kvinnorna. Skadan kan orsaka nedsatt psykologiskt och emotionellt välbefinnande, inkontinens, sexuell dysfunktion och oro för framtida graviditeter. Mot ovanstående bakgrund är syftet med denna behovsanalys, att på uppdrag av hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Östergötland, undersöka hur medvetenheten är inom hälso- och sjukvården kring dessa skador med fokus på diagnossättning, behandling och eftervård. Kunskap inom området har inhämtats utifrån nationellt arbete samt genom annan omvärldsbevakning. Inom ramen för behovsanalysen har därtill dialog och kunskapsinhämtning i olika delar av verksamheten kombinerats med ett frågeformulär till mödrahälsovården i hela Östergötlands län. Frågeformulärets syfte var att undersöka hur mödrahälsovården arbetar för att upptäcka, behandla samt vid behov remittera patienter med en tidigare missad skada som uppkommit vid vaginal förlossning. Brukardialogberedningen har träffat åtta kvinnor vid åtta olika intervjutillfällen varav en av de intervjuade inte ingått i målgruppen vad gäller analsfinkterskada av grad III och grad IV. De intervjuade är bosatta i såväl de större som de mindre kommunerna i Östergötland. Beredningen har även, i samverkan med enkätrådgivare, arbetat fram en enkät som alternativ till intervju. Bristningar i bäckenbotten i samband med vaginal förlossning delas in i en fyra gradig skala, från I- IV. III:e gradens bristning är en bristning i muskler i bäckenbotten och i ändtarmens slutmuskel. IV:e gradens bristning är en bristning in i ändtarmens slutmuskel och slemhinna. Behovsgruppen i denna behovsanalys har avgränsats till patienter som drabbats av en analsfinkterskada, det vill säga bristning av grad III eller grad IV. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) gav 2016, på uppdrag av regeringen, ut en rapport, Analsfinkterskador vid förlossning, i syfte att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap om vilka metoder som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning. SBU:s rapport pekar på att om ultraljud används som undersökningsmetod, som tillägg till sedvanlig klinisk undersökning direkt efter förlossning, så skulle fler skador på ändtarmens slutmuskler kan upptäckas och åtgärdas. Färre kvinnor skulle riskera att drabbas av avföringsinkontinens och nedsatt livskvalitet. Under 2014 startade Bristningsregistret i Sverige för att bland annat fånga upp kvinnor som har besvär efter förlossningsbristningar och erbjuda uppföljning vid behov. Bristningsregistret skickar ut en uppföljningsenkät till kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada, åtta veckor samt ett år efter förlossningen. Kvinnor som behöver ytterligare hjälp kan på så vis lättare identifieras av sjukvården och klinikens resultat kan jämföras nationellt. Bristningsregistrets årsrapport pekar på att det finns utrymme för utveckling när det gäller samsyn mellan läkare och patient om hur man värderar komplikationer. Här bör översyn göras av hur patienterna informeras om funktion, smärtlindring, förväntad aktivitetsgrad, samliv, avföringsvanor och psykologiska effekter. Rapporten visar även att många patienter inte blir undersökta i efterförloppet utan lämnas att själva avgöra vad som är normalt. I senaste årsrapporten från sydöstra sjukvårdsregionens programgrupp för obstetrik redovisas att antalet vaginalförlösta kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada, grad III eller grad IV, har minskat på www.regionostergotland.se 6 (43)

Universitetssjukhuset i Linköping från 4,1 procent 2014 till 2,3 procent 2015. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping har en marginell ökning skett från 2,3 procent år 2014 till 2,5 procent år 2015. I såväl dialogen med verksamheten som i svaren från enkätundersökningen som skickats ut till mödrahälsovården framkom det att det finns skillnader i undersökningsmetod och rutiner både i direkt anslutning till förlossningen och i efterförloppet. Patienter som drabbas av en analsfinkterskada, grad III eller grad IV, får före hemgång från BB kontakt med sjukgymnasten på kvinnokliniken. Sjukgymnasten pratar om bäckenbottenfunktionen och ger råd och tips om knipövningar som patienten bör göra i rehabiliteringssyfte. Patienten får också en informationsfolder som berättar om skadan men informationen i dessa informationsfoldrar skiljer sig mellan länets två förlossningskliniker. Det framkom att det finns en oenighet inom berörda verksamheter om vikten av att erbjuda samtalsstöd till patienter som drabbats av en analsfinkterskada. Alla människor hanterar olika situationer och händelser på olika sätt och det upplevs från delar av verksamheten svårt att kategorisera vilka som är i behov av stöd. Delar av verksamheten uttrycker osäkerhet kring i vilken utsträckning kvinnor får information om samtalsstöd när de skrivs ut från BB. Det finns ingen upparbetad rutin om att informera eller erbjuda patienten detta. I dialog med verksamheten framkom det att det är oklart vart kvinnor kan vända sig med frågor eller vid besvär efter en vaginal förlossning. Sammantaget resulterar det i att kvinnor med tidigare diagnostiserad eller missad förlossningsskada ofta har gått en lång väg genom olika vårdinstanser innan de slutligen kommer till rätt instans. Brukardialogberedning 2 Intervjupersonerna uppger att deras graviditeter har varit helt normala, okomplicerade graviditeter, utan bedömd risk för komplicerad förlossning. Samtliga kvinnor var vid skadetillfället förstföderskor. Generellt uppger intervjupersonerna att de har blivit informerade om att de har drabbats av en förlossningsskada i samband med sin förlossning, men vilken grad av förlossningskada som uppstått har i merparten av fallen inte nämnts. Intervjupersonerna upplever en okunskap gällande den här typen av skador och att de inte tas på allvar. Vid efterkontrollen har läkaren generellt sagt att allt läker fint och ser bra ut. Inte förrän lång tid efteråt har intervjupersonerna fått vetskap om att deras skador inte har läkt som de ska eller att de blivit felaktigt ihop-sydda. Eftervården ses generellt som ett stort problem. Intervjupersonerna upplever dåligt bemötande och nonchalans inför deras problem med smärta, avföringsläckage och samlagssmärtor. Det är inte ovanligt att de har fått göra återkommande besök inom sjukvården i sin strävan efter att få hjälp, men inte hörsammats förrän långt senare. Avsaknaden av samtalsstöd återkommer i alla intervjuer. Önskan om att få träffa någon med kompetens inom området är hög. Vården har vid något tillfälle erbjudit samtalskontakt till patienten vid utskrivning från BB men intervjupersonerna menar att det är svårt att veta om de har behovet så snart efter en förlossning. När de senare upplever att de behöver få en samtalskontakt så finns det ingen naturlig och enkel väg in igen. 1.1 Utvecklingsområden Nedan presenteras de utvecklingsområden som behovsanalysen och brukardialogen har identifierat. Det är en sammanvägning av de intervjuer som beredningen har genomfört, material från kunskapsinhämtning i verksamheten samt rapporter och andra studier som har behandlats i analysen. Länsgemensamma riktlinjer Det finns behov av att upprätta ett länsgemensamt vårdprogram samt ett länsgemensamt vårdprocessprogram rörande analsfinkterskador. Detta för att patienterna ska undersökas, www.regionostergotland.se 7 (43)

diagnostiseras och behandlas likvärdig oavsett var i länet de blir förlösta. I dagsläget saknas såväl relevanta vårdprogram som vårdprocessprogram inom området. Förbättrad diagnostik vid undersökning i direkt anslutning till förlossningen. Behov finns av att förbättra diagnostiken vid undersökning i direkt anslutning till förlossningen för att upptäcka och åtgärda eventuellt uppkomna analsfinkterskador. Förbättrad undersökningsmetod och rutin vid efterkontrollen på mödrahälsovården Det finns ett behov av att förbättra undersökningsmetoder och rutiner vid efterkontrollen på mödrahälsovården för kvinnor som haft en vaginal förlossning. Detta för de kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada men även för de kvinnor som inte diagnostiserats med en analsfinkterskada, i syfte att upptäcka eventuellt missade skador. Förbättrad uppföljning för kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada Det finns behov av att förbättra uppföljningen för kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada. Kontakt med dessa kvinnor bör ske kontinuerligt vid regelbundna tidsintervall för att kvarstående besvär ska uppmärksammas och åtgärdas. Förbättrad tillgänglighet och länsgemensam informationsfolder om analsfinkterskador Behov finns av förbättrad tillgänglighet för patienter som drabbats av en analsfinkterskada. Det finns idag inte någon enkel och rak väg in i vården för patienten vare sig det gäller den fysiska eller den psykiska problematiken. Information om vart patienten vänder sig vid kvarstående besvär behöver förbättras och upprepas vid flera tillfällen -både skriftligt och muntligt. Det finns behov av att upprätta en länsgemensam informationsfolder om analsfinkterskador för att patienterna ska ges likvärdig information, kunskap och vård oavsett var i länet patienterna bor. Ökat fokus på psykiskt välmående, samtalsstöd, sex och samlevnad Behov finns av ökat fokus på förlossningsskadade kvinnors psykiska välmående och att kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada bör erbjudas professionellt samtalsstöd. Det finns behov av samtalsstöd med kompetens inom sex och samlevnad. Detta för att patienter som drabbats av en analsfinkterskada ska få den hjälp och det stöd som behövs för ett fungerande samliv. Även partnern bör vid behov kunna få samtalsstöd. Ökad kunskap kring analsfinkterskador och dess efterverkningar för att kunna ge adekvat vård och stöd. Det finns ett behov av ökad kunskap hos all berörd personal inom hälso- och sjukvården gällande analsfinkterskador och dess efterverkningar. Detta för att kunna bemöta patienterna bättre och ge adekvat vård och stöd. Ökad kunskap kring hjälpmedel vid avföringsinkontinens Det finns ett behov av ökad kunskap hos all berörd personal inom hälso- och sjukvården gällande hjälpmedel för avföringsinkontinens både när det gäller utformning av skyddet, var det finns att förskriva samt vem som har förskrivningsrätt. Kvinnor som lider av avföringsläckage bör få professionell hjälp, råd och stöd. Det har framkommit i såväl intervjuer som vid samtal med verksamheten att kunskapen kring detta varierar över länet. www.regionostergotland.se 8 (43)

2 Bakgrund, syfte och genomförande 2.1 Uppdragsbeskrivning Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ska utifrån ett medborgarperspektiv verka för en god hälsa hos befolkningen, att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor samt att vården ges utifrån befolkningens behov. Behovsanalysen är en strategiskt viktig utgångspunkt för en styrning utifrån behov. HSN väljer årligen ut ett antal sjukdomsgrupper och/eller behovsgrupper som bedöms angelägna att analysera. Behovsanalyserna syftar till att identifiera befolknings- och patientbehov som underlag för HSN:s vidare ställningstagande i uppdrag till vårdleverantörerna. HSN har beslutat att under 2016 genomföra en behovsanalys inom området förlossningsskador med följande motivering: Varje år föder ca 100 000 kvinnor barn i Sverige. Av dessa drabbas ca 4 000 kvinnor årligen av allvarliga förlossningsskador, men förmodligen finns det ett stort mörkertal. Skador i samband med förlossning underrapporteras och undervärderas enligt forskningsstudier. Det kan också uppfattas som ett tabubelagt område. I Sverige finns det inga nationella riktlinjer för att förebygga svåra förlossningsskador, för eftervård eller för behandling. Kvinnor som drabbas kan få betydande funktionshinder och kan riskera att aldrig kunna leva ett normalt liv igen. Detta gör det till en jämställdhetsfråga och ett folkhälsoproblem för kvinnor. Beredningen för behovsstyrning har ansvar för den politiska samordningen av behovsanalysen. 2.2 Avgränsning och presentation av behovsgruppen Förlossningsskador omfattar alla typer av skador som uppstår i samband med en förlossning. Beredningen har främst träffat personer som drabbats av djupare bristningar i underlivet i samband med vaginal förlossning, så kallad analsfinkterskada. Det är även dessa bristningar som regeringen uppmärksammat och gett i uppdrag till andra statliga myndigheter att utreda, i syfte att tillgängliggöra kunskap om metoder som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan samt för kvinnors hälsa. Vid kunskapsinhämtning och i kontakt med verksamheter i Region Östergötland har fokus legat på kvinnor som i samband med vaginal förlossning drabbats av en analsfinkterskada, grad III och grad IV, med tyngdpunkten på frågor om förebyggande, behandling, eftervård, hjälpmedel och det psykiska omhändertagandet. Därtill har frågor rörande regionens arbete med könsstympning lyfts. Det är dessa kvinnor med ovanstående problematik som utgör behovsgruppen i den här behovsanalysen. Bristningar som inte upptäcks och blir adekvat åtgärdade kan ge kvinnan livslång problematik i form av ofrivilliga gaser, avföringsinkontinens, smärta, svårigheter i arbetslivet, det sociala livet samt samlivet. Bristningar i bäckenbotten i samband med vaginal förlossning delas in i en fyra gradig skala, från grad I- grad IV. Ytliga bristningar i slidans och underlivets hud, det vill säga bristningar av grad I, är vanliga, diagnossätts inte alltid och läker oftast väl. Något djupare bristningar av mellangården och slidväggarna kallas för grad II bristningar, vaginalrupturer 15. Dessa bristningar förekommer hos cirka 80 procent av förstföderskorna och omfattar, utöver huden, även bindehinnor och/ eller muskler och muskelfästen och behöver sys för att normal anatomi ska återskapas. 16 III:e gradens bristning är en bristning i muskler i bäckenbotten och i ändtarmens slutmuskel. IV:e gradens bristning är en bristning in i ändtarmens slutmuskel och slemhinna, så kallad totalruptur. 17 15 Ruptur- bristning. (SBU, Analsfinkterskador vid förlossning, 2016) 16 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 17 Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn (2015) www.regionostergotland.se 9 (43)

2.3 Brukardialogberedning 2 Hälso- och sjukvårdsnämnden har fem beredningar för brukardialog vars uppgift är att genom dialog med invånare/patienter bidra med underlag till behovsanalysen. Varje beredning består av sju politiker och en sekreterare/processtöd. Den kunskap om befolkningens behov och erfarenheter av hälso- och sjukvård som kommer fram ur brukardialogberedningarnas resultat är ett viktigt underlag för behovsanalyserna. Hälso- och sjukvårdsnämnden har beslutat att under 2016 ge brukardialogberedning 2 (härefter kallad beredningen) i uppdrag att föra en fördjupad dialog med invånare och patienter inom området förlossningsskador. 2.4 Metod Behovsanalysens disposition och genomförande Samtliga behovsanalyser följer en gemensam disposition för att säkerställa en bred och tydlig beskrivning av behovsgruppens behov. Behov inom hälso- och sjukvård definieras här som gapet mellan en förekommande ohälsa hos befolkningen och ett önskvärt hälsoläge. För att definiera behovet sker en sammanvägning av aktuell forskning och litteratur, vårdprofessionens bedömning och brukarperspektivet. Behovsanalysen baseras därför på information från verksamhetsföreträdare, aktuella rapporter inom området och den statistik som finns. Patienters och närståendes erfarenheter tillförs genom brukardialogberedningens arbete. Till behovsanalysen har relevanta referenspersoner knutits vilket tillför viktig kunskap och perspektiv på behovsanalysens område. Omvärldsbevakning och dialog med verksamheterna Kunskap inom området har inhämtats utifrån nationellt arbete samt genom annan omvärldsbevakning. Kunskapsinhämtning till behovsanalysen har skett i form av dialog med sakkunniga från verksamheten. De verksamheter som bidragit med sin kunskap är kvinnoklinikens olika enheter som förlossningsmottagningen, mödrahälsovården, gynekologiska mottagningen och auroramottagningen samt bäckenfunktionsenheten vid mag- och tarmkliniken. De personer som har delat med sig av erfarenheter, kunskaper och synpunkter inom sitt yrkesområde är verksamma som gynekolog, överläkare, barnmorska, kurator, fysioterapeut 18, sjukgymnast, inkontinenssamordnare, sexolog, beteendevetare/ psykoterapeut inom psykosocial obstetrik och gynekologi samt hälso- och sjukvårdsstrateg med särskilt utredningsuppdrag om könsstympning. För att inhämta kunskap om hur mödrahälsovården i Region Östergötland arbetar skickades ett frågeformulär ut bestående av ett antal öppna frågor. Exempel på frågor var; Beskriv gärna den metod som används för efterkontroll av patienten efter en förlossning. Finns skrivna rutiner för hur metod och bedömning ska ske? Om JA, var är rutinen framtagen och av vem? Om NEJ, av vilken anledning? och Vilken information ges till patienter som drabbats av en allvarlig förlossningsskada av grad III och grad IV?. Frågorna skickades, med hjälp av de två samordningsbarnmorskorna i länet, ut till länets mödravårdscentraler. Nio representanter besvarade enkäten, sju kom från den östra länsdelen och två från den centrala och västra länsdelen. Intervjuer som metod Syftet med beredningens arbete är att ta del av och öka sina kunskaper om patienternas föreställningar, attityder, värderingar och upplevelser av hälso- och sjukvård. Intervjuer är den metod som brukardialogberedningarna vanligtvis använder sig av, eftersom det ger en djupare förståelse av vad patienterna upplever, känner och tycker. Detta är en kvalitativ metod och det går därmed inte att dra några generella statistiska slutsatser av intervjumaterialet. Den kvalitativa metoden ger däremot en djupare förståelse för det man undersöker och ger därför möjlighet att förklara varför individer agerar på olika sätt. Framförallt sätter metoden patienten i perspektiv till verksamhetsdialogerna och övrigt källmaterial. 18 Fysioterapeut är detsamma som yrkeskategorin sjukgymnast. Sveriges riksdag beslutade, 2014, att ändra yrkestiteln för sjukgymnaster till fysioterapeut. (Socialstyrelsen, Sjukgymnast blir fysioterapeut 2014, 2013) www.regionostergotland.se 10 (43)

Intervju med patienter och invånare Brukardialogberedning 2 har vid åtta tillfällen intervjuat åtta kvinnor varav en av de intervjuade inte ingått i målgruppen vad gäller bristningar av grad III och grad IV. De intervjuade är bosatta i såväl de större som de mindre kommunerna i Östergötland. Majoriteten av kvinnorna är i- och under den yngre medelåldern. 19 Inbjudan om att delta i intervjuerna har gått ut genom kvinnoklinikens olika verksamheter, bäckenfunktionsenheten, publicerats på Region Östergötlands webbsida samt på Region Östergötlands Facebooksida. Varje intervju har genomförts av två politiska ledamöter med stöd av en sekreterare. Under intervjuerna har en samtalsguide (bilaga 1) använts som underlag för att diskutera områden som; bakgrund, bemötande, förväntningar, behov, samverkan, delaktighet, eget ansvar samt framtiden. Fokus under samtalen har legat på intervjupersonens egna upplevelser och erfarenheter från hälso- och sjukvården. Beredningen har i samverkan med enkätrådgivare arbetat fram en enkät som alternativ till intervju. Sammanlagt fyra kvinnor bosatta i olika delar av Östergötlands län har svarat på enkäten. Majoriteten av de svarande är mellan 40och 49 år. Ett av enkätsvaren har inte gett fullständiga svar. Enkätfrågorna har publicerats på Region Östergötlands hemsida samt på regionens Facebooksida för information och spridning. Enkätfrågorna har haft sin utgångspunkt i samtalsguiden. (Bilaga 2) 19 Yngre medelåldern- Avser i den här behovsanalysen en person som är mellan 35-44 år. www.regionostergotland.se 11 (43)

3 Resultat 3.1 Förekomst Det är mycket vanligt att kvinnor drabbas av bristningar i bäckenbotten i samband med vaginal förlossning. Ofta sker detta i förlossningens slutskede när barnets huvud ska ut och kvinnans vävnader är som mest utspända. 20 Enligt en rapport från Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn, Medicinska födelseregistret 1973 2013, ökade andelen kvinnor med III:e och IV:e gradens bristning under 1990-talet. Som högst var den 2004 då 4,2 procent av samtliga vaginalförlösta kvinnor drabbades av en analsfinkterskada. (sju procent bland förstföderskor och två procent bland omföderskor). 21 Enligt rapporten fanns det dessutom betydande skillnader mellan olika landsting och mellan olika sjukhus. Skillnaderna kvarstod även efter att man tagit hänsyn till faktorer som kvinnans ålder, paritet 22, instrumentell 23 förlossning samt barnets födelsevikt. 24 Efter toppen 2004 minskade andelen rapporterade analsfinkterskador för att vara som lägst 2009 med 3,3 procent. Därefter har en liten ökning ägt rum. Under 2014 diagnostiserades 3,4 procent (3 334 personer) av samtliga vaginalförlösta kvinnor i Sverige med analsfinkterskada (sex procent av förstföderskorna och 1,6 procent av omföderskorna). Den allvarligaste formen av bristning, grad IV, förekom vid 0,3 procent av samtliga vaginala förlossningar. 25 I en internationell jämförelse har Sverige en högre andel analsfinkterskador, det vill säga bristningar av grad III och grad IV, både vad gäller instrumentella och icke instrumentella vaginala förlossningar. Samtidigt finns ett mörkertal av bristningar som inte hittas vid förlossning 26 men omfattningen är inte undersökt i Sverige. 27 Kriterierna för hur man fastställer graden av förlossningsskada är också oprecisa. Nationella riktlinjer för en optimal diagnostik av förlossningsbristningar saknas, liksom riktlinjer för hur suturering 28, uppföljning och eftervård vid problem ska bedrivas. 29 Det finns fortfarande en variation mellan landstingen och mellan sjukhusen, vilket tyder på att frekvensen för bristningar av grad III och IV kan påverkas och att ett avsevärt antal förlossningsskador därmed kan undvikas. 30 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) fick 2015 i uppdrag av regeringen att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap, tillgängliggöra och följa praxis om metoder som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning. 31 20 Öppna jämförelser, Jämlik vård 2015 (2015) 21 Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn (2015) 22 Paritet är ett mått på antalet graviditetet. (Medicinsk terminologi, 2008) 23 Instrumentell förlossning innebär att sugklocka eller förlossningstång används i förlossningens utdrivningsskede för att påskynda eller underlätta utdrivningen och framfödandet av barnet. Förlossningen kan därefter snabbt avslutas. (SBU, Analsfinkterskador vid förlossning, 2016) 24 Socialdepartementet, Uppdrag om att systematiskt sammanställa kunskap på förlossningsområdet (2015) 25 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 26 Socialdepartementet, Uppdrag om att systematiskt sammanställa kunskap på förlossningsområdet (2015) 27 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 28 Sutur ~ering betyder i den här behovsanalysen att läkaren syr den skada som uppstått i ändtarmens slutmuskel i samband med vaginal förlossning. Sutur ~ering innefattar även att barnmorskan kan sy de bristningar som uppstått i slidans slemhinna, underliggande hud och mellangården i samband med vaginal förlossning. (Nationalencyklopedin, 2016) (Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn, 2015) 29 Socialdepartementet, Uppdrag om att systematiskt sammanställa kunskap på förlossningsområdet (2015) 30 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 31 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) www.regionostergotland.se 12 (43)

3.2 Riskfaktorer Det finns idag vetenskapligt belägg för fem riskfaktorer för att drabbas av en bristning av grad III eller grad IV: - om kvinnan är förstföderska - om kvinnan föder ett stort barn - avvikande bjudning av fosterhuvudet, det vill säga då barnet föds med ansiktet eller pannan först - om förlossningen avslutas instrumentellt, det vill säga med sugklocka eller tång - om kvinnan är könsstympad Det finns, utöver de fem vetenskapligt bevisade riskfaktorerna, även andra faktorer som möjligen påverkar risken för analsfinkterskada. Bland annat kvinnans kroppsställning vid förlossning, kvinnans ålder, olika former av perinealskydd 32 och perinealklipp 33, det vill säga klipp i mellangården. 34 Klipp i mellangården har tidigare använts rutinmässigt på förstföderskor i tron att man minskar andelen skador av grad III och grad IV. Rutinmässiga klipp vid vaginal förlossning för att skydda från analsfinkterskador saknar enligt SBU:s rapport vetenskapligt stöd vilket också överensstämmer med världshälsoorganisationens (WHO:s) rekommendationer. WHO rekommenderar inte rutinmässig användning och i Sverige används klipp idag vanligen enbart om man behöver avsluta förlossningen snabbt på grund av befarad risk för barnet. I SBU:s rapport dras däremot slutsatsen att perinealklipp hos förstföderskor som förlöses med sugklocka kan förebygga en del analsfinkterskador samtidigt som ingreppet i sig orsakar en skada i bäckenbotten. Skyddseffekten av klipp uteblir om det finns mer än tre ytterligare riskfaktorer som exempelvis stort barn, hög ålder, tidigare analsfinkterskada och långt utdrivningsskede. Balansen mellan risk och nytta med klipp är därför inte självklar och dessutom beroende på kvaliteten i diagnostiken av analsfinkterskador. 35 I Öppna jämförelsers rapport Jämlik vård 2015 har även mödrarnas födelsebakgrund studerats, där andelen perinealbristningar bland Nordenfödda respektive utomnordenfödda förstföderskor särskilt har analyserats. Resultatet visar att risken för bristningar av grad III och IV i samband med förlossning var signifikant högre (23 procent) bland förstföderskor födda utanför Norden i jämförelse med förstföderskor födda inom Norden. Vad dessa skillnader består i, gav dock inte analysen svar på. 36 Barnmorskor och läkare i Sverige är medvetna om de riskfaktorer som finns och arbetar med att förebygga, diagnostisera och behandla analsfinkterskador. Förlossningsbristningar ger dock vanligen uppenbara symtom först när kvinnan har lämnat förlossningsvården. Diagnostik och behandling sköts då av andra vårdgivare. Förlösande barnmorska eller läkare får därför sällan reda på om kvinnorna de har behandlat får besvär på lång sikt. Det kan bidra till att utvecklingen av metoder för diagnostik och behandling försvåras. Men även när en förlossning handläggs helt korrekt och det inte finns några riskfaktorer kan kvinnor ändå drabbas av en analsfinkterskada. Vävnadens elasticitet kan variera och en del kvinnor har sannolikt lättare att brista än andra. Det är därför osannolikt att det går att förebygga alla analsfinkterskador, men det är viktigt att skadorna diagnostiseras och sys korrekt för att förhindra långtidskomplikationer 37 Könsstympning Könsstympning är, som ovan nämnt, en känd riskfaktor till analsfinkterskada vid vaginal förlossning. Det finns olika uppskattningar av förekomsten av könsstympning bland flickor och kvinnor i Sverige. Socialstyrelsen uppskattar att cirka 38 000 flickor och kvinnor boende i Sverige i dag kan vara könsstympade. Av dessa är cirka 7 000 flickor under 18 år. Dessa uppskattningar är baserade på flickor och kvinnor med ursprung i länder i Afrika. Länder i Mellanöstern, som exempelvis Egypten och Irak, ingår inte och beräkningen omfattar enbart länder där minst 50 procent av flickorna och kvinnorna enligt 32 Perinealskydd är ett handgrepp för att förhindra bristning i mellangården, området mellan slidan och ändtarmsöppningen, under förlossning för att förhindra allvarliga bristningar och skador på ändtarmsöppningens slutmuskel (Medicinsk ordbok, 2016) 33 Perinealklipp - kirurgiskt snitt i mellangården för att underlätta framfödandet (Medicinsk ordbok, 2016) 34 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 35 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 36 Öppna jämförelser, Jämlik vård 2015 (2015) 37 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) www.regionostergotland.se 13 (43)

forskningsstudier är könsstympade. Men könsstympning förekommer enligt Unicef på många håll i världen, från Indonesien i öst till Peru i väst. 38 3.3 OECD En rapport från Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) från 2015 visade att 13,2 procent av kvinnorna i Sverige, som hade en instrumentell förlossning, drabbades av en bristning av grad III eller grad IV. För kvinnor med icke instrumentella förlossningar var siffran 2,8 procent. Medelvärdet för hela OECD var sex procent respektive 1,6 procent. Tittar man på våra grannländer, Finland och Norge, så är motsvarande siffror 4,2 procent respektive 4,8 procent vid instrumentell förlossning medan 0,9 procent respektive 1,4 procent av kvinnorna som hade en icke instrumentell förlossning drabbades. OECD påtalar flera skillnader i förlossningsvården i Europa. Bland annat pekar man på andelen klipp i mellangården. I Portugal utfördes klipp vid cirka 70 procent av alla vaginala förlossningar jämfört med mindre än tio procent i Sverige. Det finns även skillnader i hur data rörande bristningar av grad III och grad IV rapporteras in i olika länder. I vissa länder sker rapportering genom journalanteckningar medan det i andra länder registreras genom register. OECD menar att det finns en risk för underrapportering från olika länder och sjukhus med anledning av rädsla för att exempelvis rättstvister ska uppstå. 39 3.4 Rapport från SBU - Analsfinkterskador vid förlossning Bakgrund och syfte Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har fått i uppdrag av regeringen att systematiskt utvärdera och sammanställa kunskap om vilka metoder som minskar komplikationer och skador hos den födande kvinnan i samband med förlossning. Syftet var att undersöka om vaginalt ultraljud eller rektalpalpation 40 kan förbättra diagnostiken av analsfinkterskador samt om det finns metoder som kan minska risken för analsfinkterskador vid vaginal förlossning. 41 Undersökning och diagnostik I SBU:s rapport anges att vaginal palpation samt rektal palpation kombinerat med vaginal palpation, i dag används i varierande omfattning för att hitta förlossningsskador i direkt anslutning till förlossningen. Diagnostiken försvåras av att förlossningskanalen blöder och är svullen och öm. Det saknas reproducerbara metoder för att hitta och kategorisera förlossningsskador. Lärobokens bilder ger föga ledning i verkligheten och kunskapen förs vidare från person till person i vården. 42 På Universitetsjukhuset i Linköping pågår det forskning med att diagnostisera eventuellt uppkomna bristningar med ultraljud i direkt anslutning till förlossningen. Vid anal inkontinens långt efter förlossning är endoanalt 43 ultraljud den metod som används för att identifiera analsfinkterskador. Endoanalt ultraljud används av radiologer och tarmkirurger. För att identifiera skador på slidans muskulatur används idag endovaginalt 3-D-ultraljud på specialistenheter för bäckenbottenproblem. Ingen av dessa metoder används rutinmässigt i anslutning till förlossning, dock pågår det forskning inom området 44 38 VÅGA SE (2015) 39 OECD (2015) 40 Rektlapalpation- Känna med fingret i ändtarmen för att avgöra ändtarmsmusklernas funktion och förekomst av förändringar i ändtarmen eller närliggande organ (SBU, Analsfinkterskador vid förlossning, 2016) 41 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 42 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 43 Endoanalt- Via analkanalen (SBU, Analsfinkterskador vid förlossning, 2016) 44 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) www.regionostergotland.se 14 (43)

Slutsatser från SBU:s rapport SBU:s rapport visar att om ultraljud används som undersökningsmetod, som tillägg till sedvanlig klinisk undersökning, direkt efter förlossning så skulle fler skador på ändtarmens slutmuskler (analsfinktrar) upptäckas och åtgärdas. Färre kvinnor skulle riskera att drabbas av avföringsinkontinens och nedsatt livskvalitet. Det visade sig även att diagnostik med endoanalt ultraljud avslöjar nio procent fler analsfinkterskador efter en vaginal förlossning. Samma andel missade skador ses med vaginalt eller transperinealt 45 ultraljud långt efter förlossning. Det betyder att analsfinkterskador är betydligt vanligare än vad som upptäcks vid klinisk undersökning. Missade skador är vanligare hos kvinnor med kliniskt identifierade bristningar av grad II men ungefär hälften upptäcks hos kvinnor med mindre bristningar. Rapporten visade även att antalet upptäckta analsfinkterskador minskar när vårdpersonal deltagit i utbildningsprogram, som syftar till att barnet inte föds fram för snabbt, att mellangården skyddas genom olika handgrepp och att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt. SBU:s rapport poängterar dock att de studier som hittills har gjorts inte kan visa vilket av dessa delmoment som har betydelse. Vidare visar rapporten att klipp i bäckenbotten kan förebygga en del analsfinkterskador hos förstföderskor som förlöses med sugklocka, men samtidigt orsakar ingreppet i sig en bäckenbottenskada. Rapporten pekar vidare på en metodologisk svaghet i många studier om förlossningsskador. Skadan förebyggs, undersöks, rapporteras och sutureras av samma person vilket ställer stora krav på vårdpersonalens kunskap och integritet, särskilt i miljöer där låg frekvens av skador premieras. Det behövs mer kunskap om vilka undersökningsmetoder som kan användas rutinmässigt efter förlossning för att analsfinkterskador inte ska missas. Rektalpalpation efter förlossning är inte utvärderad som diagnostisk metod. Man menar på att undersökningsmetoderna bör vara enkla men samtidigt tillförlitliga och känsliga. 46 3.5 SKL- Kvinnors hälsa i fokus I december 2015 slöt regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om en förbättrad förlossningsvård och andra insatser för kvinnors hälsa. SKL tog fram en kartläggning av nuläge och utmaningar som skulle fungera som en utgångspunkt i landstingens och andras fortsatta systematiska arbete för att förbättra kvinnors hälsa och uppnå en mer jämlik vård. Kartläggningens syfte var att identifiera konkreta utmaningar och förbättringsområden utifrån överenskommelsens fokus. Kartläggningen visar, precis som andra undersökningar, att det fortfarande finns stora skillnader i utfall mellan landsting/ regioner och mellan verksamheter. Inom ett antal områden presterar andra nordiska länder betydligt bättre och vissa resultat som borde förbättras över tid gör inte det. Ett förbättringsområde rör förlossningsskador där man menar att kunskapen finns, men att många kvinnor trots det fortfarande drabbas av förebyggbara bristningar. Många kvinnor lever med bristningar som lämnas oupptäckta och obehandlade av vården. De drar sig för att gå till vården med sina problem eftersom bristningar fortfarande anses vara intima och skambelagda. Samtidigt vet vårdpersonal ofta inte hur de ska ställa rätt frågor och göra rätt undersökning. Allvarliga bristningar betraktas felaktigt som en naturlig del i förlossningen. Kartläggningen identifierade avslutningsvis en rad olika utmaningar inom ett antal områden rörande förlossningsvård och kvinnors hälsa. Bland annat sågs ett kompetensutvecklingsbehov för hantering av bristningar vid förlossning. 47 45 Transperinealt - genom mellangården (SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 46 SBU, Analsfinkterskador vid förlossning (2016) 47 SKL, Förlossningsvård och kvinnors hälsa i fokus (2016) www.regionostergotland.se 15 (43)

3.6 Bristningsregistret- Årsrapport 2015 Bakgrund och syfte År 2014 startade Bristningsregistret i Sverige med syfte att: fånga upp kvinnor som har besvär efter förlossningsbristningar och erbjuda uppföljning vid behov ge återkoppling till läkare och barnmorskor som suturerar bristningar om hur det går för kvinnan ge klinikerna uppföljning av deras medicinska resultat skapa underlag för nationell jämförelse och Forskning och Utveckling (FoU) inom området förlossningsbristningar indirekt förbättra handläggningen av förlossningsbristningar genom att efterfråga hur de diagnostiseras och sutureras. Hittills har den svenska diagnoskodningen av analsfinkterskador saknat särskild benämning för skada på den inre slutmuskeln, vilket sannolikt har bidragit till minskad precision i diagnostiken. Förhoppningen är att de nya koderna som särskilt benämner de olika graderna av analsfinkterskada inspirerar till en noggrannare diagnostisk rutin på de svenska klinikerna. 48 I Bristningsregistret kan alla förlossningsbristningar inkluderas. Varje klinik väljer om den enbart vill ha med bristningar av grad III och grad IV eller om man även inkluderar bristningar av grad II, det vill säga något djupare bristningar av mellangården och slidväggarna. Bristningsregistret skickar ut en uppföljningsenkät till kvinnor som drabbats av en analsfinkterskada, åtta veckor samt ett år efter förlossningen. Ungefär en fjärdedel av de kvinnor som svarar på uppföljningsenkäten uppger att de lider av avföringsinkontinens efter att ha drabbats av en analsfinkterskada. I dessa fall, där kvinnan uppger att hon lider av avföringsinkontinens, är det viktigt att hon får hjälp att komma till utredning och eventuell behandling. Detta är ett av Bristningsregistrets viktigaste syften. Ju fortare en operation av tidigare sfinkterreparation genomförs, desto bättre resultat. Registeransvarig läkare menar att det för denna utsatta patientgrupp skiljer sig betydligt över landet hur lätt det är att få utredning och hjälp. 49 Årsrapport Bristningsregistret är nu inne på sitt andra år. Det finns redan en unik kunskap om hur det går för kvinnor efter förlossningsbristningar. Data inhämtas från patienten om situationen före graviditeten, med kontinens, buksmärtor och underlivsfunktion, om komplikationer och inkontinens efter åtta veckor samt om all funktion efter ett år. Den första enkäten fylls vanligen i på BB och resterande uppföljningar sker via webbeller pappersenkäter. Variabler kring förlossning och suturering av bristning hämtas från journalen. En läkare bedömer inkomna enkätsvar efter åtta veckor samt efter ett år och beslutar därefter om det behövs någon uppföljning. Registeransvarig läkare poängterar att en riktigt bra täckning kan förväntas först när registret kan förmedla resultat som är användbara i verksamheten. Antalet bristningar per sjukhus i Bristningsregistret kan därför vara lägre än i verkligheten. Ungefär hälften av alla bristningar grad III-IV i Sverige under 2015 är med i registret. 50 48 Diagnoshandbok för kvinnosjukvården, 5:e upplagan (2014) 49 Nationellt kvalitetsregister inom gynekologisk kirurgi, Bristningsregistret 50 Nationellt kvalitetsregister inom gynekologisk kirurgi, Bristningsregistret www.regionostergotland.se 16 (43)

Resultat Statistik ur bristningsregistret visar att färre uppgifter registrerades 2015 jämfört med 2014 när det gäller bedömning av den interna sfinktern (se diagram nedan). I hälften av fallen finns ingen uppgift alls. Om det beror på att man inte bedömer den interna sfinktern eller att uppgiften inte kommer in i registret är oklart. Årsrapport Bristningsregistret 2015 Det påtalas vidare i årsrapporten att skillnaderna mellan patientens och läkarens uppfattning huruvida det varit en komplikation eller inte, är betydande. Det finns anledning att se över hur patienterna informeras om funktion, smärtlindring, förväntad aktivitetsgrad, samliv, avföringsvanor och psykologiska effekter. Därtill anger många patienter att de inte blivit undersökta i efterförloppet och lämnats att själva avgöra vad som är normalt. 51 Ett år efter förlossningen kvarstår en hög andel kvinnor som har upplevt komplikationer. Fritextsvaren om komplikationer handlar till exempel om smärta, påverkan på rörligheten och förmågan att sköta barnet, smärta vid avföring, tarmtömningsproblem och smärta vid samlag. Även ett psykologiskt lidande nämns där man känner sig traumatiserad och misslyckad. Det pågår en kvalitativ sammanställning och analys av de många fritextsvaren som enligt registerhållande läkare kommer att publiceras som en specialrapport under 2016. Slutsatser av Bristningsregistrets årsrapport För att uppmuntra till god diagnostik föreslår Bristningsregistret att bedömning av den interna sfinktern inför som ett nationellt kvalitetsmått Bristningsregistrets årsrapport pekar på att det finns utrymme för utveckling när det gäller samsyn mellan läkare och patient om hur man värderar komplikationer. Här bör översyn göras av hur patienterna informeras om funktion, smärtlindring, förväntad aktivitetsgrad, samliv, avföringsvanor och psykologiska effekter. 51 Årsrapport Bristningsregistret 2015 (2016) www.regionostergotland.se 17 (43)

3.7 Säker vård efter förlossning Neonatalsektionen (SNS) inom Svensk Barnläkarförening, Svenska Barnmorskeförbundet (SBF) och Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) bildade en arbetsgrupp med syfte att utarbeta rekommendationer för vård efter förlossningen för modern och barnet. Det samlade dokumentet Säker vård efter förlossningen - rekommendationer för vård efter förlossningen för modern och barnet möjliggör för varje klinik att utforma sina PM utifrån förslagen i dokumentet. Av dokumentet framgår att omhändertagandet efter förlossningen ska fokusera på hela familjens välbefinnande, inte enbart på det nyfödda barnet och modern. Det är viktigt att se föräldrar och barn som en enhet under eftervården, och att båda föräldrarnas möjligheter att utöva föräldraskap bekräftas, eftersom föräldraskap är ett gemensamt projekt. Mål för vården i samband med barnafödande är att erbjuda högsta möjliga vårdkvalitet och medicinska säkerhet med minsta möjliga intervention för att optimera hälsa och välbefinnande för den nyblivna familjen. 52 Utskrivningssamtal och samtal om förlossningsupplevelse Utskrivningssamtalet som helhet syftar till att ge föräldrarna tydlig information angående den fortsatta vårdplaneringen och vart de kan vända sig för information och stöd dygnet runt efter hemgång. Personalen bör ha ett förhållningssätt som stärker förmågan till egenvård, amning, skötsel av barnet och kvinnans egen kropp. Av dokumentet framgår att förlossningssamtal med barnmorska bör erbjudas alla föräldrar någon gång under vårdtiden, eller senare via telefon i de fall det inte är möjligt att träffas. Samtalet kan med fördel ske med hjälp av metoden Motiverande samtal eller liknande och om möjligt med båda föräldrarna. Under samtalet bör föräldrarna ges möjlighet att samtala om förlossningsprocessen, normal och/eller komplicerad förlossning, förlossningssmärta och smärtlindring. De bör också få möjlighet att sätta ord på känslor som väckts under förlossningen och vårdtiden. Efter en komplicerad förlossning ska föräldrarna erbjudas eller rekommenderas samtalskontakt och återbesök till obstetriker 53 och barnmorska inom två veckor och därefter vid behov senast efter två till tre månader. 54 3.8 Sydöstra sjukvårdsregionen Sydöstra sjukvårdsregionen består av Region Östergötland, Region Jönköpings län samt Landstinget i Kalmar. Inom ramen för sjukvårdsregionen finns ett organiserat samarbete i form av Regionala medicinska programgrupper (RMPG). I den RMPG som svarar för kvinnosjukvård har förlossningsöverläkarna från samtliga sjukhus i sjukvårdsregionen, som bedriver förlossningsvård, träffats sedan 2005 för att diskutera och göra en fördjupad analys av verksamheten och detta har resulterat i årliga förlossningsrapporter för regionens samtliga sjukhus. Från och med 2014 fokuserar sydöstra sjukvårdsregionen på risken för bristningar hos förstföderskor, eftersom risken för bristningar är större för denna grupp än för omföderskor. Man vill även synliggöra risken för bristningar vid instrumentell förlossning som också är en förhöjd riskfaktor. Sammantaget menar programgruppen att dessa uppföljningar sporrar till fortsatt utveckling och stimulerar till förändrade arbetssätt för att göra verksamheten ännu bättre. Med anledning av det särskilda fokus som sydöstra sjukvårdsregionen valt att rikta mot förstföderskor, kan det konstateras att 84,7 procent av förstföderskorna inom sjukvårdsregionen blev vaginalförlösta. Av dessa drabbades 5,1 procent av en analsfinkterskada 2014, vilket är lägre än riket där sex procent av alla förstföderskor drabbades. Andelen kvinnor som genomgår klipp i bäckenbotten har stadigt minskat i landet under de senaste åren. Flera studier har påvisat att klipp inte reducerar risken att drabbas av bristningar i bäckenbotten. Det samlade regionmaterialet från sydöstra sjukvårdsregionen visar att 3,1 procent av alla vaginalförlösta 52 Barnmorskeförbundet, Säker vård efter förlossning- rekommendationer för vård av modern och barn (2013) 53 Obstetrik- ursprunglig benämning på läran om förlossningskonsten. Modern obstetrik omfattar läran om graviditet, förlossning. (Nationalencyklopedin, 2016) 54 Barnmorskeförbundet, Säker vård efter förlossning- rekommendationer för vård av mor och barn (2013) www.regionostergotland.se 18 (43)

kvinnor genomgått klipp i bäckenbotten vilket innebär att sydöstra sjukvårdsregionen 2015 ligger under målvärdet för andelen klipp. 55 Exempel på utvecklingsområden, där arbete pågår, är att se över hur barnmorskorna suturerar de mindre allvarliga bristningarna, samt följa upp föräldrarnas upplevelse av förlossningen. Siffrorna visar att det i sydöstra sjukvårdsregionen finns en potential att lära av varandra. Det viktigaste anses vara att de skador som uppstår verkligen upptäcks och åtgärdas på ett adekvat sätt. 56 3.9 Förekomst i Östergötland Enligt socialstyrelsens statistik drabbades 3,7 procent av samtliga vaginalförlösta kvinnor i Östergötland av en analsfinkterskada 2014, jämförelsevis med riket där 3,4 procent av alla vaginalförlösta kvinnor drabbades. 57 Bristningsregistret Enligt Bristningsregistret registrerades 59 analsfinkterskador 2015 på Universitetssjukhuset i Linköping. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping registrerades 44 analsfinkterskador under samma tid. I hela landet registrerades sammanlagt 1621 kvinnor med en analsfinkterskada. Sydöstra sjukvårdsregionen En ny rapport från sydöstra sjukvårdsregionen visar att färre kvinnor har drabbats av en bristning av grad III och grad IV vid Universitetsjukhuset i Linköping under 2015 (se diagram nedan). Under 2014 drabbades 4,1 procent av samtliga vaginalförlösta kvinnor på US i Linköping av en analsfinkterskada. Under 2015 har den siffran sjunkit till 2,3 procent. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping har en ytterst marginell ökning skett från 2,3 procent 2014 till 2,5 procent 2015. Sydöstra sjukvårdsregionen -Förlossningsrapport (2015) Av förstföderskorna på US drabbades 7,5 procent av en bristning av grad III eller grad IV under 2014. På Vrinnevisjukhuset i Norrköping var siffran 4,7 procent. 2015 års rapport visar att gapet har minskat. Fem procent av förstföderskorna på US i Linköping fick 2015 en bristning av grad III eller grad IV jämfört med 5,3 Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Verksamheterna arbetar för att reducera förekomsten av bristningar av grad III och grad IV och den senaste samanställningen tyder på en utveckling i rätt riktning. Det är dock för tidigt att dra några långtgående slutsatser utifrån materialet. Utvecklingen behöver följas och fortsatta insatser krävs. 55 Sydöstra sjukvårdsregionen - Kvalitetsrapport Obstetrik, Förlossningsrapport 2015 (2016) 56 Sydöstra sjukvårdsregionen - Kvalitetsrapport Obstetrik, Förlossningsrapport 2014 (2015) 57 Socialstyrelsen, Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn (2015) www.regionostergotland.se 19 (43)