Sammanställning TRIS-dag kliniker 2016-02-17
Bakgrund TRIS-processen är initialt utvecklad för vårdcentraler med hänsyn till de förutsättningar och arbetssätt som finns där. Vi har dock allt eftersom också utvecklat ett samverkansarbete i linje med TRIS på vissa kliniker i Sörmland där personer inom målgruppen är representerad i särskilt hög grad. Detta samverkansarbete har utvecklats och uppstått på olika sätt och följsamheten till TRIS-processen, representationen i teamen och uppdragen i TRIS varierar. Vidare har vi TRIS-team på vissa länskliniker såsom Reumatologen, Onkologen och Smärtmottagningen. Organisatoriskt sett har Länsstyrgruppen ansvar för uppföljning och styrning av arbetet i dessa team men har inte utvecklat arbetsformer för det. Vi har överlag också saknat en bild över hur TRIS-teamen på klinikerna fungerar och är sammansatta. De ingående parterna har till viss del varit frågade kring om och hur de ska bemanna TRISteamen på kliniker. Vi behöver i TRIS förtydliga samverkansarbetet på klinikerna. Länsstyrgruppen och den försäkringsmedicinska kommittén bjöd därför in alla team på klinikerna för att få en helhetsbild och därefter diskutera hur vi på bästa sätt kan samverka på klinikerna. Behövs ett regelrätt TRIS-arbete eller kan vi utveckla andra samverkansformera mer? Vid mötet gjorde varje team en presentation av sitt arbete utifrån TRIS-processen. Sedan följde gruppdiskussioner kring frågan hur det reella behovet av samverkan och samverkansformer ser ut på respektive klinik. En sammanställning av presentationerna och resultatet av diskussionerna presenteras team för team i detta dokument. På länsstyrgruppens möte i maj 2016 togs beslut om minimikravet vid resurstillsättning på klinik för de samverkande parterna. Miniminivån kallar vi TRIS-light och beskrivs på sid 2 i uppdragsbeskrivning för de samverkande parterna i TRIS.
Ortopeden Eskilstuna och Katrineholm Två olika sjukhus Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset. Rehabkoordinator på 50 % finns på MSE och 25 % på Kullbergska. Sakkunnig läkare finns på MSE. Ortopeden i Eskilstuna har just nu ingen rehabkoordinator. Tillträder efter sommaren. Katrineholm - Stöd från chefen saknas. Har haft 5 chefer på 5 år. Om gränssnittet mellan ortopeden och VC fungerade så skulle inte ett regelrätt TRIS-arbete behövas tror rehabkoordinator och handläggare och chef från FK. Nu behövs det nog dock. Det interna behöver styras upp och man ser att stöd i det arbetet finns att hämta i rapporten gällande rehabkoordinatorprojektet på Ortopeden på Södersjukhuset. Vårdplanering/rehabplaner: Gör inga rehabplaner. Rehabkoordinatorn på KSK har utvecklat ett arbetssätt där hon träffar alla nyopererade, knä och höft, och informerar om sjukskrivningsprocessen och TRIS. Patienten får infoblad om sjukskrivning. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Har sällan arbetsgivarkontakter. Samtycket och individens inställning: Först muntligt samtycke när information ges och sedan får individen ett skriftligt hemskickat att återsända. TRIS-mötet: Sker en gång per månad. Rehabkoordinator på KSK åker till TRIS-mötet i Eskilstuna vid behov, om hon har egna ärenden att ta upp. Totalt antal ärenden per månad 4-5. KSK lyfter in 0-1. Ersättare vid frånvaro: Finns ingen ersättare för reko. Exempel på TRIS-ärenden: Vid komplikationer och därmed förlängning på sjukskrivningarna. Upplever inte att övriga på ortopeden KSK använder sig av rehabkoordinatorfunktionen. Är hennes egna ärenden, handpatienter, som får en gräddfil till samordnade insatser. Återkoppling och individens delaktighet: Information om TRIS till individen och telefonkontakt efter TRIS-mötet. Avstämningsmöte: Inga fasta tider. Går ej då schemat endast är på 4 v. Samverkan med reko på VC: Överrapporterar patienter till primärvården telefonledes. I Eskilstuna upplever man att patienterna finns kvar för länge inom ortopeden istället för att skrivas över till Skype: Har ej testat Skype för TRIS-möten men det skulle kunna vara ett alternativ. Det reella behovet av samverkan: Om överflyttningen till vårdcentraler fungerade som det skulle så borde det inte finnas något behov av att ha ett TRIS-team på ortopedklinikerna men i dagsläget finns ett behov. Ser att ett en omstart behövs och att man i det arbetet gärna kan ta hjälp av utvärderingsrapporten från Södersjukhuset gällande rehabkoordinatorsfunktionen där.
Ortopeden Nyköping Vårdplanering/rehabplaner: Rehabkoordinatorn träffar individen redan på vårdavdelningen. Informerar om sjukskrivningsprocessen och TRIS. Folder delas ut och rehabplaner upprättas. Rehabkoordinator och sakkunnig har vid behov med dem som är delaktiga i patientens vård/rehabilitering, t e x sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator. Försäkringskassan delges med individens samtycke rehabplanerna. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Via telefonkontakt, via patientens rehabplan, uppmanar alla individer att delge arbetsgivaren sin rehabplan, vilket fungerar bra. Arbetsgivaren är positiv då det ger dem information om läget och vilken hänsyn som behöver tas under rehabiliteringen. Skulle vilja få med företagshälsovården mer. Samtycket och individens inställning: Inhämtas från vårdens sida av rehabkoordinatorn, alltid skriftlig. Individen är positiv. Frågeställningar: Fungerar bra med frågetställningar frå FK och AF. Frågorna läggs till sakkunnig inför TRIS-mötet så att han har läst på. Sakkunnig tar upp de frågor han eventuellt har. TRIS-mötet: Har TRIS-möten en gång per månad, 6-12 ärenden lyfts in av vården per gång. Deltar gör rehabkoordinator, sakkunnig läkare, AF, FK, ej soc. Ser inte att det finns något behov av att testa skype då man endast har TRIS-möte en gång per månad. Ersättare vid frånvaro: Reko har inge. Återkoppling och individens delaktighet: det beror på. Rehabkoordinator har alltid kontakt med individen ca en gång per måndag för uppföljning. Avstämningsmöte: Fungerar ok med avstämningsmöten.
Medicinkliniken och RMS Katrineholm Neurorehab två team RMS och Medicinkliniken. Två kliniker, samma rehabkoordinator. Flest sjukskrivningar från Medicinkliniken. Vårdplanering: Inskrivningssamtal bedömningsperiod rehabplan behandling återgång i arbete. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Telefonkontakt, arbetsplatsbesök, avstämningsmöten, vid upprättande av rehabplan planering av återgång i arbete. Samtycket och individens inställning: Inhämtas nästa alltid av Medicinkliniken vid inskrivningssamtal. Individen är i stort sett alltid positiv. Bra att få hjälp att föra sin talan. Skriftlig kopia av samtycket tas med till TRIS-mötet. Frågeställningar: Jobbar på att förtydliga frågeställningarna. TRIS-mötet: varannan vecka 45 min. 5-10 ärenden per gång. Individerna initieras först av vården. Alla nya initieras. Processerna är långa. FK anmäler ca 1 ärende per månad. Socialtjänsten deltar ej i TRIS-teamet annat än vid behov. Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen finns alltid på plats. Har ingen sakkunnig läkare. Läkarna utgår från MSE har kontakt med sköterskor. Ersättare vid frånvaro: Löser frågan per tel istället. Nästan aldrig frånvaro (FK). Fungerar bra. Brukar täcka upp för varandra och lösa frågor per tel. Exempel på TRIS-ärenden: När vi vill stämma av hur det går i den medicinska rehabiliteringen. Kan vara sjukskriven från annan instans men har diagoser som påverkar. För att få helhetsbild. Är det läge att koppla in AG/AF? (FK) Hur ser planeringen ut? Är individen klar med den medicinska rehabiliteringen? (Soc). En del frågor är enklare att hantera, mer informativ karaktär såsom Vem är individens personliga handläggare på FK. Arbetsförmedlingen lyfter in ärenden där man ser att individen svajar i sin rehabilitering hur kan vi stötta? Samverkansärenden över lag, etableringsärenden och ärenden aktuella i samarbetet mellan AF/FK. Nya ärenden inför planering av arbetsåtergång (Medicinkliniken). Återkoppling och individens delaktighet: Den som initierar återkopplar. På Försäkringskassan innebär det att ordinarie handläggare inte återkopplar TRISrepresentanten. Muntlig återkoppling. Avstämningsmöten: Har inga fasta tider för avstämningsmöten. Har kontakt med VC. Ibland deltar rehabkoordinatorn på avstämningsmöten på VC när de sköter sjukskrivningen. Rehabkoordinatorn deltar vid Gemensam Kartläggning ibland (AF och FK). Samverkan med rehabkoordinator på VC: Ja, telefonkontakt. Deltar ibland på gemensamma möten efter behov. Skype: Nej, men vid behov mycket kontakt mellan TRIS-mötena med kontaktpersonerna.
Medicinkliniken, Nyköpings lasarett 20 % rehabkoordinatorresurs. Kliniken har 110 medarbetare. 30 läkare passerar kliniken per år. Vårdplanering: Finns 14 team. Vårdplaneringen görs inom dem. Vårdplanering polikliniskt och efter slutenvårdstillfället. Utskrivningsmeddelande med läkemedelsberättelse. Samordnad Individuell Plan SIP. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Behöver utveckla arbetsgivarkontakten. Samtycke och individens inställning: Blanketten skickas hem per post. Scannas in i journalen. Ingen har avböjt medverkan i TRIS. Frågeställningar: Kan bli bättre på frågeställningar. Blir många frågor av allmän karaktär. TRIS-mötet: Rehabkoordinator, sakkunnig, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. 8-15 ärenden per månad hanteras per möte och månad. Märker att de yngre läkarna är mer på bettet och har en annan inställning till sjukförsäkringen och sjukskrivning som en del av vård och behandling. Ersättare vid frånvaro: Har ej varit aktuellt för reko. Exempel på TRIS-ärenden: Neurologipatienter. Frågor som möjligheter till anpassning av arbetssituation utifrån handikapp, behov av samordning. Utredningsfall, flera specialister inblandade. Neurologi, endokrinolog, reumatolog och VC. Försäkringskassan utgör länken mellan vårdcentralen och kliniken. Individens delaktighet och återkoppling: Telefonkontakt och avstämningsmöten. Avstämningsmöten: Inga fasta tider. Samverkan med reko på VC: Avstämningsmöten samordnas med läkare från VC och medicinspecialister. ( Teamutbildning???????????)
Onkologen Länsklinik Onkologkliniken har aldrig haft ett regelrätt TRIS-arbete. Var initialt ett projekt (tvåpartsfinsam). Har haft svårt att få stöd av verksamhetschefen i arbetet. Rehabkoordinatorresurs finns på 50 %. Nuvarande rehabkoordinator är arbetsterapeut. Har ingen kontaktperson på Försäkringskassan. Finns dock på Socialtjänsten och Arbetsförmedlingen. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Rehabkoordinatorn har inte speciellt mycket kontakt med arbetsgivare. Upplever att individen ofta har en bra kontakt själv. Behövs nu först och främst stöd från Karin Lövgren-Karlsson och Charlotte Demerlew- Westerberg för att få till det interna arbetet.
Reumatologen Länsklinik Rehabkoordinatorn tycker att samverkansarbetet fungerar bra och tillräckligt. Instämmer i Arbetsförmedlingens bedömning TRIS light. Resurstilldelning och koordinering i länet: Rehabkoordinator på ortopeden i Nyköping är rehabkoordinator på 10 % för reumatologens patienter som bor i Nyköping. Finns sedan ytterligare 40 % rehabkoordinatorresurs på Reumatologen i Eskilstuna. Ärenden kommer in från hela länsdelen via bevakningar från läkare, sjuksköterska annan vårdpersonal. Vårdplanering: rehabrond med sakkunnig och patientansvarig läkare varannan vecka, även samordnade besök för gemensam bedömning. Teammöten med paramedicinsk personal. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Genom telefonkontakt. Har då gärna trepartssamtal per telefon där individen är med. Löser då sekretessfrågan på ett enkelt sätt. Delger AG rehabplanen via individen. Tar AG kontakt för att få kontakt med FHV. Sällan sjukskrivningsförebyggande möten då det är svårt att få till fysiskt möte. Rehabkoordinator på reumatologen i Nyköping uppmanar alla individer att delge arbetsgivaren sin rehabplan, vilket fungerar bra. Arbetsgivaren är positiv då det ger dem information om läget och vilken hänsyn som behöver tas under rehabiliteringen. Skulle vilja få med företagshälsovården mer. Samtycke och individens inställning: Inhämtas via reko eller läkare (om sjukvården), alltid skriftligt. Individen är positiv och uppskattar stödet. Bra med stöd i relation till myndigheterna. Frågeställningar: Finns. TRIS-mötet: Rehabkoordinator (arbetsterapeut), sakkunnig läkare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten deltar. I Eskilstuna sker TRIS-möten, dock glest mellan gångerna men ungefär var 5:e vecka. Socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen deltar. Ofta löser man frågorna per telefon. Har varit stor ruljangs på handläggare från Försäkringskassan. Arbetsförmedlingen är inte vid dagens möte men har i förväg meddelat sin syn att TRIS passar bättre för primärvård men att man istället har en utsedd kontaktperson i länet för klinikerna. Arbetsförmedlingen själva har hittills endast lyft någon enstaka fråga. Ärendemängd: Sjukvården anmäler 1-3 per gång. Tar upp 4-6 ärenden per gång. Hinner också med 10-15 min allmän diskussion. Ersättare vid frånvaro: Reko har ingen. Inställt någon enstaka gång. Har ingen har istället kontakt på annat sätt innan (AF).
Exempel TRIS-ärenden: Ärenden initieras när man är igång i rehab, har kommit ur sin första fas och har en planering från vården. Ärenden där individen vill ha stöd för att komma ut på arbetsmarkanden vilka möjligheter finns via AF och utifrån prognos? Behöver AF och FK samverka? Vilken ersättning har individen rätt till? Socialtjänsten har huvudsakligen frågor om prognosen i ärendet och vad det finns för möjligheter till att delta i aktivitet. Sjukskrivningarna är ofta långa. Arbetsförmedlingen har lyft in att de inte ser behovet av TRIS-möten då antal ärenden är så få. Bör räcka med kontaktmannaskap. Individens delaktighet/återkoppling: Den som har mest kontakt återkopplar. Rehabkoordinatorn är noga med att prata med individen innan, informerar om hur frågeställningen är formulerad. Rehabkoordinatorn ringer direkt efter och återkopplar om det är sjukvården som har fått uppdraget i ärendet. Individen får också en folder med information om sjukskrivning och kontaktuppgifter till reko. Avstämningsmöten: Behöver sällan avstämningsmöten. Har inga fasta tider för avstämningsmöten men har nu bättre framförhållning i schemaläggningen vilket gör att det blir smidigare att planera. Initiering sker ibland genom att kryssa i rutan på läkarintyget gällande önskemål om avstämningsmöte. I Nyköping blir reko oftast kontaktad av FK, därefter bokas tid. Samverkan med reko på VC: Via telefon Skype: Ska testa sitt första skypemöte.
Smärtmottagningen i Nyköping Länsklinik Patienterna på smärtmottagningen har oftast en långvarig sjukskrivning. Vårdplanering/teambedömning: Rond samt teambedömning en gång per vecka. Arbetsgivarkontakt/Hur stöttar reko individen på vägen mot arbete: Sker främst på avstämningsmöten. Rehabiliteringsmålet är alltid sysselsättning/studier/arbete. Samtycket och individens inställning: Samtycket inhämtas vid besök på mottagningen (vården). Individens inställning är positiv. Frågeställningar: Fungerar bra (vården). Bra. Blir effektivt så vi kan hantera många ärenden på kort tid (FK). TRIS-mötet: TRIS-teamet träffas en gång per måndag. Kenneth Fernström deltar i egenskap av sakkunnig läkare. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan deltar men ej soc. Stor tillgång att ha kunskap om Arbetsförmedlingens och Försäkringskassans verktyg och uppdrag i TRIS-teamet. Underlättar i rehabiliteringen. Vården lyfter in ca 10 ärenden i snitt per månad. FK lyfter i snitt 1 ärende per månad. Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan ingår också en gång per termin som föreläsare i en utbildning som smärtmottagningen anordnar för sina patienter. Patienterna får då föranmäla frågor till AF och FK. Man säger sig inte sakna socialtjänsten i TRIS-teamet. Försäkringskassan samordnar även nollplacerades ärenden. Ersättare vid frånvaro: Ej varit aktuellt (vården) Exempel på TRIS-ärenden: När det är aktuellt med arbetsåtergång och en gemensam planering behövs. Frågor kring ersättningsregler, vad pågår i handläggningen (vården). Hur komma vidare? (FK). Ofta ärenden där vi har haft kontakt en längre tid där individen går över från VC till Smärtmottagningen. (FK) Återkoppling och individens delaktighet: Den som anmält ärendet återkopplar. Alla patienter har en kontaktperson som är en av behandlarna. Planering och återkoppling sker i behandlingsmötet med patienten om vården fått uppdraget. Kontakt med reko på VC: Rehabkoordinatorn på smärtmottagningen har inte speciellt mycket kontakt med rehabkoordinatorerna på VC men sker ibland när patienten ska förs över. Hantering av koordinering i länet: FK och AF förmedlar vad som är aktuellt sedan tidigare och framåt till ordinarie handläggare på aktuell ort. Dessutom direkt telefonkontakt med respektive handläggare. Sällan det anmäls ärenden från Eskilstuna men förmedlar ofta. Extra viktigt med TRIS-möten när man arbetar på en länsklinik. Lätt att få snabba besked.
Frågor som diskuterades och resultatet av diskussion Hur ser de reella behoven av TRIS-samverkan ut på klinikerna? Vilka utvecklingsbehov ser vi? Använder vi våra resurser på ett effektivt sätt hur kan vi effektivisera? Nedanstående framkom. Hur ser det reella samverkansbehovet ut på de olika klinikerna? Regelrätt TRIS-arbete? Endast telefonkontakt med aktuell handläggare? Namngivna kontaktpersoner men ingen TRIS-team? Fasta tider för avstämningsmöte? Andra mötesformer såsom Skype? Forum och givna tillfällen för kunskapsutbyte? Utsedda handläggare som handlägger ärenden kopplade till en viss klinik? Stöd i de interna processerna på vårdenheten? Ortopeden Katrineholm och Eskilstuna Rehabkoordinatorer på Kullbergska och Mälarsjukhuset ser att det initialt nu behövs en omstart och att det då först och främst är stöd i uppbyggnaden av det interna arbetet i sjukskrivningsprocessen som är aktuellt. Rehabkoordinator saknas också i Eskilstuna (tillträder efter sommaren 2016). Kommer att saknas även på KSK från våren 2016. Ges då ett bra tillfälle för att göra förändringar i arbetssätt. Som stöd kan man använda projektrapporten och utvärderingen från rehabkoordinatorprojektet på Södersjukhuset i Stockholm. I detta arbete behövs stöd från verksamhetschefen och från landstingets egna processledare i rehab- och sjukskrivningsprocessen. Ortopeden på KSK och MSE behöver dock även i det arbetet ha namngivna kontaktpersoner hos myndigheterna. Chef på Försäkringskassan och även rehabkoordinator på Ortopeden ser att om gränssnittet mellan Ortopeden och vårdcentralen skulle ligga rätt i praktiken, bör det inte finnas ett behov av ett regelrätt TRIS-arbete på Ortopedkliniken men däremot kontaktpersoner och rehabkoordinator. Ser att TRIS-möte via Skype kan vara ett alternativ. Medicinkliniken och RMS Katrineholm Samtliga parter ser ett tydligt behov av att fortsätta arbeta som de gör nu med regelrätt TRIS-arbete enligt TRIS-processen. Skulle bli ytterligare ett mervärde för vården och för individen om en särskild handläggare handlade alla ärenden från kliniken då det skulle ge en djupare kunskap på handläggarnivå om de olika diagnoserna. Önskar mer stöd från verksamhetschefer Kunskapsutbyte/informationsträff eller liknande behövs mellan parterna ca en gång per termin. Hela TRIS-teamet samlas för utbildning.
Medicinkliniken, Neurorehab Nyköpings lasarett + Mälarsjukhuset Eskilstuna Ser ett fortsatt behov av att arbeta enligt TRIS-modellen i sin helhet. Behov av löpande kunskapsutbyte finns. Onkologen (Länsklinik) Finns idag inget TRIS-team här. Behöver först bygga upp det interna arbetet och fundera över rehabkoordinatorns och sakkunnig läkares roll. När det interna arbetet är strukturerat finns det sannolikt ett behov av ett TRIS-team. I avvaktan behöver rehabkoordinatorn ha namngivna kontaktpersoner. Saknar idag från främst Försäkringskassan. Ser möjligheten till att återuppta arbetet med sjukpenning i förebyggande syfte och tidiga kontakter med arbetsgivarna då arbetsgivarna. Ser att TRIS-möte via Skype kan vara ett alternativ i framtiden. Reumatologen (Länsklinik) Behöver internt stöd till alla yrkeskategorier på kliniken. Rehabkoordinatorn ser ett behov av ett regelrätt TRIS-arbete med lite glesare mellan mötena såsom idag. Rehabkoordinatorn ser gärna att träffar för rehabkoordinatorer på kliniker anordnas. TRISteamet behöver också ta tid till kunskapsutbyte. Ser att TRIS-möte via Skype kan vara ett alternativ. Smärtmottagning Nyköping (Länsklinik) Ser ett fortsatt behov av ett regelrätt TRIS-arbete. Ser att TRIS-möte via Skype kan vara ett alternativ.