C-UPPSATS. Kvinnors upplevelser av genomgånget missfall

C-UPPSATS 2008:121 Kvinnors upplevelser av genomgånget missfall - en litteraturstudie Sara Lind Ida Öhlund Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2008:121 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--08/121--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Kvinnors upplevelser av genomgånget missfall - en litteraturstudie Women s experiences of going through miscarriage - a literature study Sara Lind Ida Öhlund Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2008 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Ulla Jarlbring

1 Kvinnors upplevelser av genomgånget missfall en litteraturstudie Women s experiences of going through miscarriage a literature study Sara Lind Ida Öhlund Institutionen för hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Abstrakt Ett missfall innebär en förlust av någonting som kunde ha blivit, och medför därför psykologiska reaktioner hos kvinnor som drabbas. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka kvinnors upplevelser efter ett missfall. Studien baseras på nio vetenskapliga artiklar som analyserades genom en kvalitativ manifest innehållsanalys. Analysen resulterade i fem kategorier; Att söka förklaring och lägga skulden på sig själv; Att livet och framtiden påverkas; Att andras tystnad isolerar; Att behöva stöd och förståelse och Att gå vidare och känna sig styrkt. Vissa kvinnor kände att andra människor inte ville prata om deras förlust och de upplevde sig isolerade med sina känslor och tankar, men det fanns kvinnor som kände sig stärkta av upplevelsen. Sjuksköterskor har en viktig roll i transitionsprocessen för dessa kvinnor, men många kvinnor upplevde det mentala stödet från vårdpersonalen som bristfälligt. För att kunna tillhandahålla detta viktiga stöd måste sjuksköterskor sträva efter att förstå vad missfallet innebär för kvinnan och hennes partner, för att sedan hjälpa till med att befästa vad som inträffat, och hjälpa till att definiera det nya livet och dess möjligheter. Ett sätt att genomföra detta är att genomföra uppföljande samtal och erbjuda stödgrupper för dessa kvinnor. Nyckelord: Missfall, upplevelser, kvalitativ innehållsanalys, isolering, identitet, skuld, förlust

2 Ett missfall, eller spontan abort som det även kallas, innebär kliniskt att en graviditet avbryts, och fostret stöts ut innan det har möjlighet att överleva utanför kvinnans kropp (White & Bouvier, 2005). Ungefär 10-20 % av alla graviditeter slutar i missfall och det är den vanligaste komplikationen under en graviditet (Rai & Regan, 2006). Orsaken till missfall är okänd, men ett antal riskfaktorer har identifierats, såsom strukturförändringar i reproduktionsorganen, kromosommissbildningar hos fostret (Michels & Tiu, 2007; White & Bouvier, 2005), hög ålder hos modern (Maconochie, Doyle, Prior & Simmons, 2007; Osborn, Cattaruzza & Spinelli, 2000), genitala infektioner (Nelson et al., 2007), kroniska sjukdomar hos modern (Grubb & Brundage, 2002), hög alkoholkonsumtion under graviditeten (Maconochie et al., 2007) samt förekomsten av mental sjukdom hos modern innan graviditeten (Gold, Dalton, Schwenk & Hayward, 2008). Hos personer som berövats någon närstående genom dödsfall är upplevelsen av förlust mycket påtaglig, och den genomsyrar vardagen efter händelsen. Den kan ge upphov till känslor som ilska och sorg men samtidigt ge djupare förståelse och kunskap om livet (Douglas, 2004). Ett barns död är något av det mest skrämmande en förälder kan tänka sig och strider mot den naturliga familjeutvecklingen där barnen överlever föräldrarna. Människors sorgreaktioner efter att ha förlorat ett barn har troligtvis funnits lika länge som mänskligheten själv (Krueger, 2005). När barnet dessutom dör på ett oväntat, plötsligt och traumatiskt sätt, till exempel genom olycka är det en förödande upplevelse för föräldrarna och följden blir inte sällan psykosociala problem under en längre tid (Dyregrov, Nordanger & Dyregrov, 2003). Efter olyckor där barn dött, visar studier att föräldrar till barnen upplever att de själva har blivit svaga och hjälplösa i en bitter värld som har förlorat sin mening (Murphy, Johnson & Lohan, 2003). De tvingas omdefiniera sin roll som förälder och beskriver ett tomrum efter barnet, som ska fyllas (Bellali & Papadatou, 2006). En graviditet innebär för många kvinnor en tid av fysisk, psykisk och känslomässig förändring. Det är en tid för utveckling av ny identitet och kroppsuppfattning (Schmied & Lupton, 2001). Många kvinnor utvecklar starka känslor för fostret redan innan födseln,

3 vilket bidrar både till sårbarheten och till de psykologiska konsekvenser som uppstår efter ett missfall (Coleman, Reardon, Strahan & Cougle, 2005). För män kan upplevelsen av ett missfall vara minst lika akut som för kvinnor, studier visar dock att de inte upplever händelsen på samma sätt. Män känner sig ofta förbisedda då fokus efter ett missfall inte sällan riktades mot kvinnans upplevelser. Män känner sig också tvingade att ta en roll av den starka i familjen, den som kvinnan kan vända sig till för stöd trots att de själva är i behov av stöd. Dessutom upplever de att samhället och omgivningen inte tillät dem visa känslor. Det passade inte ihop med rollen som man (O Leary & Thorwick, 2005). Även i de fall där graviditeten avbrutits, genom ett av föräldrarna självvalt beslut, så kallad inducerad abort, visar studier av kvinnor som genomgått detta, att påfrestande upplevelser hos kvinnan som sorg och skuld följer, men upplevelsen renderar även i upplevelser av lättnad samt nya insikter (Trybulski, 2005). Studier visar att minst 10-20 % av de som avbrutit en graviditet lider av allvarliga psykologiska konsekvenser av detta (Coleman et al., 2005). Minnen av aborten och det ofödda barnet följer dessutom kvinnorna hela livet och påverkar vardagen och upplevelser under nya livshändelser på ett medvetet eller omedvetet plan (Trybulski, 2005). Uppträdandet av vårdpersonal under och efter ett missfall spelar stor roll för hur väl kvinnor klarar av att hantera missfall. För sjuksköterskan gäller det att behandla dessa kvinnor och deras partners med värdighet och empati (Bryant, 2008). Olika definitioner finns på vad som räknas som missfall och vad som innebär födsel av ett dödfött barn, ibland även kallat sent missfall. I vår uppsats kommer vi att använda oss av världshälsoorganisationens (WHO) definition av missfall: ett (avlidet) nyfött foster som väger högst 500 gram, vilket motsvarar 20 till 22 graviditetsveckor (García- Enguídanos, Calle, Valero, Luna & Domínguez-Rojas, 2002).

4 Vi antar att när ett missfall inträffar och två blivande föräldrar blir berövade ett första möte med någon de längtat efter, blir sorgen annorlunda än vid ett konventionellt dödsfall av närstående. Upplevelsen av förlust finns hos både man och kvinna, men situationen för kvinnan är helt unik, eftersom dödsfallet sker inne i kvinnans kropp. Det är hon som upplever graviditet och genomlider framfödandet av barnet på ett påtagligt sätt. Detta gör missfall till en säregen situation och upplevelse, unik i sitt slag och vi frågar oss hur upplevelser hos kvinnor som varit med om ett missfall kan beskrivas i ord. Vi antar att sådana livserfarenheter och en sådan förlust påverkar kvinnor som patienter inom hälsooch sjukvården. Det krävs förståelse för sådana livserfarenheter för att förstå varje unik kvinna när sjuksköterskor möter dem i olika omvårdnadssituationer, i slutenvården likaväl som i öppenvården. Syftet med denna uppsats är därför att beskriva kvinnors upplevelser efter missfall. Metod Kvalitativa forskningsmetoder kan användas i evidensbaserad vård för att lyfta fram perspektivet hos personen med sjukdomen hos den anhörige till personen med sjukdomen. Den kan ge en bild av hur personen upplever sin sjukdom och hur personen klarar av att leva med sjukdomen (Grypdonck, 2006). Kvalitativ innehållsanalys är ett sätt att dra giltiga slutsatser av verbalt, visuellt eller skriftligt material för att kunna beskriva vissa specifika fenomen (Downe-Wamboldt, 1992). Vid analysen av artiklarna användes en manifest kvalitativ innehållsanalys. Litteratursökning Enligt Goodman (SBU, 1993) har en litteratursökning som mål att finna så mycket relevant litteratur som möjligt. I denna bestämde vi vilka resurser det fanns att tillgå, när det gällde informationskällor - vilka databaser vi hade tillgång till. Vi specificerade de sökord som vi använde oss av. Vi använde databaserna vid Luleå tekniska universitets biblioteks hemsida (www.ltu.se/depts/lib) och valde Psycinfo, PubMed och Cinahl som informationskällor. Sökorden som vi använde oss av var: Miscarriage, spontaneous abortion, experience, women, mothers och kombinationer av dessa. Vi inkluderade

5 artiklar som var skrivna på svenska eller engelska, peer reviewed och kvalitativa. Vi exkluderade artiklar som handlade om missfall i ett senare stadium det vill säga foster som vid födelsen vägde mer än 500 gram. I tabell 1 nedan visas en översikt av hur litteratursökningen gått till och den resulterade i nio artiklar. Tabell 1 Översikt av litteratursökningen Söknr. *) Söktermer Antal ref. Valda artiklar PubMed 2008 02 05 1 MSH Abortion, Spontaneous 23906 0 2 MSH Life Change Events 13398 0 3 MSH Women 23377 0 4 FT 1 and 2 and 3 1 1 5 FT Related articles (4) 439 4 CINAHL 2008 02 05 1 TSH Abortion, Spontaneous 1103 0 2 TSH Life Experiences 3556 0 3 FT 1 and 2 8 2 Psychinfo 2008 02 05 1 FT Miscarriage 956 0 2 FT Experience 308813 0 3 FT 1 and 2 476 2 *) MSH - MeSH termer i databasen PubMed, TSH - thesarustermer i databasen CI- NAHL, FT - fritext sökning. Kvalitetsgranskning har genomförts enligt principer i guiden beskrivna av Willman, Stoltz och Bahtesevani (2006 s. 94-95, 156-157) som har omarbetats och förkortats något. I kvalitetsgranskningen tilldelades artiklarna betyget låg, medel eller hög utifrån ett antal kriterier. Artiklar som ingick i analysen samt de bedömningar dessa erhållit vid kvalitetsgranskningen presenteras i Tabell 2. Studien som bedömdes vara av medelkvalitet ansågs ha brister i resultatbeskrivningen samt sakna citat.

6 Tabell 2 Översikt av artiklar ingående i analysen (n=9) Författare, år Typ av studie Deltagare Metod (datainsamling/ analys) Huvudfynd Kvalitet Adolfsson et al., 2004 Kvalitativ 13 kvinnor Strukturerade intervjuer/ Fenomenologisk analysmetod De övergripande känslorna är skuld och tomhet. Alla pratade också om missfallet som en förlust och kände behov av att få sörja den. Hög Bansen & Stevens, 1992 Kvalitativ 10 kvinnor Öppna ostrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk analysmetod Kvinnorna kände sig skyldiga till deras missfall, många sörjde förlusten i likadan utsträckning som om en familje- medlem skulle ha dött och kvinnorna kom ur upplevelserna med nya perspektiv på livet. Hög Freda et al., 2003 Kvalitativ 8 kvinnor Öppna ostrukturerade telefonintervjuer/ Fenomenologisk analysmetod Huvudkategorier handlar om, att gå tillbaka på ruta ett, inre striden om hopp och hopplöshet inför nästa graviditet, ilska/frustration, andra förstår inte, skuldkänslor, känna sig ensam och att samla styrka från motgången. Hög Frost et al., 2007 Kvalitativ (populationen tagen ur en RCT-studie) 79 kvinnor Öppna Semistrukturerade Intervjuer och gruppdiskussioner/ NUDIST analyspaket för kvalitativa studier Ett antal huvudkategorier: upplevelser om en tystnad kring missfallen. Olika upplevelser av förlust av ett foster. Förlust av möjligheter. Hög Harvey et al., 2001 Kvalitativ 3 kvinnor Öppna ostrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk analysmetod Tre huvudkategorier med fokus på förlust presenteras, Förlust av barnet, förlust av moderskap och förlust av drömmar och hopp. Medel Maker & Ogde, 2003 Kvalitativ 13 kvinnor Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk analysmetod Istället för att missfallet ska vara en utlösare för psykisk ohälsa visar resultaten att den är mer som en process bestående av kaos, anpassande och upplösning. Hög

7 Tabell 2 (forts.) Översikt av artiklar ingående i analysen (n=9) Författare, år Typ av studie Deltagare Metod (datainsamling/ analys) Huvudfynd Kvalitet Simmons et al., 2006 Kvalitativ & Kvantitativ 172 kvinnor Populationsbaserad undersökning i två steg av återberättande historier. Frågeformulär & berättande historier/ Tematisk analys De kvinnor som inte fick förklaring för missfallet sökte alla möjliga förklaringar och anklagade sig själva för att inte vara värda att bli mammor. Spänningar mellan vården och kvinnorna startade pga. dåligt stöd och information från vårdpersonal. Hög Smith et al., 2006 Kvalitativ 72 kvinnor Strukturerade intervjuer och gruppdiskussioner/ NUDIST kvalitativa analyspaket Fem huvudkategorier; Intervention; upplevelsen av vård; att få ett avslut; barnet och smärtan och blödningar. Hög Wojnar, 2007 Kvalitativ 20 kvinnor Öppna ostrukturerade intervjuer Fenomenologisk analysmetod Upplevelsen att planera en graviditet påverkar upplevelsen av att vara med om ett missfall för lesbiska par. Upplevelser om att tappa kontrollen är övergripande i studien. Kompletteras med känslor av sorg och förlust. Hög Analys Vi studerade kvinnors upplevelser av en händelse, vilket vi gjorde genom att använda oss av en kvalitativ, manifest innehållsanalys. Downe-Wamboldt (1992) beskriver att man med hjälp av denna metod, ur verbal, visuell eller skriven fakta, får fram giltiga slutsatser som beskriver specifika fenomen, fakta i form av meningar, intentioner, konsekvenser och sammanhang. Att den är manifest innebär att det är det uppenbara som lyfts fram, och att inga tolkningar görs av det i artiklarna skrivna materialet. Downe-Wamboldt (1992) och Graneheim och Lundman (2004) har i sina studier beskrivit steg under den kvalitativa forskningsanalysen. Vår kvalitativa manifesta innehållsanalys är inspirerad av dem båda.

8 I första steget lästes texterna igenom, vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) görs för att få en djupare förståelse för innehållet. I ett nästa steg togs textenheter ut. Dessa textenheter ska enligt Downe-Wamboldt (1992) beskriva upplevelser av det vi vill studera, och således svara mot syftet. Textenheterna kondenserades, översattes samt omformulerades så att ett inifrånperspektiv tydligt kunde skönjas. Varje textenhets ursprung tecknades ner så att den skulle kunna spåras till den ursprungliga texten. Kategorier skapades stegvis, där textenheter med liknande innehåll placerades tillsammans under en rubrik/kategori. Dessa kategorier har som mål att vara rena (Downe-Wamboldt, 1992; Graneheim & Lundman, 2004). Antalet kategorier som bildades under denna första kategorisering reducerades stegvis genom att kategorier med liknande innehåll fördes ihop tills fem rena kategorier återstod. Vi hade hela tiden originaltexterna med i arbetet för att inte förlora innehåll vid översättning, kondensering och tolkning av textenheter. Nästa steg anser Downe-Wamboldt (1992) ska göras för att höja den vetenskapliga kvaliteten på arbetet. Detta steg går ut på att gå tillbaka till ursprungstexterna och kontrollera textenheter och kategorier gentemot data. Vi jämförde således kategorier med originaltexterna och om vi hittade brister så gjorde vi om i kategorierna. Vi testade kategorierna, vilket innebar att vi testade ett stycke text och såg så det stämde överens med den kategori vi valt. Om det inte stämde skapades nya kategorier.

9 Resultat Dataanalysen resulterade i fem kategorier (Tabell 3). Kategorierna presenteras i löpande text och belyses med citat ur artiklarna. Tabell 3 Översikt över kategorierna (n=5) Kategorier Att söka förklaring och lägga skulden på sig själv Att livet och framtiden påverkas Att andras tystnad isolerar Att behöva stöd och förståelse Att gå vidare och känna sig styrkt Att söka förklaring och lägga skulden på sig själv En ofta förekommande upplevelse hos kvinnor var behov av en godtagbar förklaring till missfallet (Bansen & Stevens, 1992; Doyle & Green, 2006;Freda, Devine & Semelsberger, 2003; Frost, Bradley, Levitas, Smith & Garcia; 2007; Simmons, Singh, Maconochie, Harvey, Moyle & Creedy, 2001;). I brist på förklaring spekulerade kvinnor ofta om orsaken, något som inte sällan ledde till tankar och funderingar att missfallet skett på grund av att de inte skött sig som de borde under graviditeten, till exempel intag av alkohol eller överansträngning i arbetet (Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., 2003; Frost et al., 2007; Maker & Ogde, 2003; Simmons et al., 2006). Vissa kvinnor trodde att missfallet var ett straff för tidigare tankar och handlingar (Adolfsson, Larsson, Wijma & Berterö, 2004; Harvey et al., 2001). The miscarriage occurred of course as a punishment for my two early abortions. God or someone else does not find me good enough as a mother. (Adolfsson et al., 2004, s. 555) Känslor av skuld figurerade ofta hos kvinnor i studierna (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., 2003; Harvey et al., 2001). Skuldkänslor återfanns speciellt

10 ofta hos kvinnor som inte fått någon förklaring till missfallet (Adolfsson et al., 2004; Freda et al., 2003; Harvey et al., 2001; Simmons et al., 2006;) men skuldkänslor försvann enligt andra studier där kvinnor fått en förklaring (Freda et al., 2003; Simmons et al., 2006). I sökandet efter en förklaring ställde vissa kvinnor mer existentialistiska frågor om meningen både med missfallet (Frost et al., 2007; Maker & Ogde, 2003; Simmons et al., 2006) och med livet och världen, som plötsligt blivit svårare att förstå sig på (Frost et al., 2007; Harvey et al., 2001). I mean it just sort of makes you wonder what it s all about, you know: why?... but then that s life in general, isn t it? Really, it s like when young people die, you think: why? (Frost et al., 2007, s.1012) Att livet och framtiden påverkas Många kvinnor såg missfallet som något som hade haft inverkan på hela livet och framtiden, och menade att det var något som alltid skulle följa med dem mentalt (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992). Tre studier visade att kvinnor inte bara såg fostret som outvecklade celler, utan som avlidna barn och familjemedlemmar (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Frost et al., 2007). Although it was only a 10-week fetus, embryo in medical eyes, to me when it happened, it felt as though I d lost a baby (Frost et al., 2007, s. 1012) Förlust av det väntade barnet orsakade en känsla av identitetsförlust hos kvinnor (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Frost et al., 2007; Simmons et al., 2006) när det förväntade moderskapet inte inträffade. Framtiden som de planerat och förberett sig inför, drömt om och hoppats på, upplevdes bortryckt (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Frost et al., 2007; Simmons et al., 2006). Den plötsliga frånvaron av tänkt framtid beskrevs av vissa kvinnor som en känsla av tomhet (Adolfsson et al., 2004; Freda et al., 2003) och otillräcklighet (Harvey et al., 2001). En del kvinnor berättade att den plötsliga händelsen medfört att de upplevde förlust av kontroll över sin kropp, sin framtid och sin förmåga att bära barn (Adolfsson et al., 2004; Frost et al., 2007; Wojnar, 2007;). En studie visade att missfallet lett till sårbarhet inför alla sorters förluster (Bansen & Stevens, 1992).

11 Enligt vissa studier var det dock inte missfallet i sig utan upplevelserna av de medicinska delarna, som till exempel operation, som i efterhand upplevdes ha traumatiserat kvinnor (Bradley & Garcia, 2006; Frost et al., 2007; Harvey et al., 2001; Smith, Frost, Levitas, 2006). Med missfallet följde även tankar och oro om hon någonsin skulle kunna bli förälder (Adolfsson et al., 2004; Freda et al., 2003; Harvey et al., 2001; Maker & Ogde, 2003; Wojnar, 2007) och om det var något fysiskt fel på hennes kropp (Maker & Ogde, 2003; Simmons et al., 2006). Många kvinnor berättade att de upplevde det påfrestande att se andra gravida eller barn efter missfallet då det väckte minnen och födde tankar om orättvisa (Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., 2003; Frost et al., 2007; Simmons et al., 2006). I ll tell you what the hardest thing is when you see people out there who have children and you think, Why them? and you know you would be so much of a better parent. That s hard, and that s why I don t go to baby showers or that kind of stuff. It s too hard to celebrate. I guess it s kind of selfish I don t know but, I just don t know. (Freda et al., 2003, s. 21) Att andras tystnad isolerar Kvinnor i studierna upplevde att det fanns en ovilja både ute i samhället och bland de drabbade själva att prata om missfall (Adolfsson et al., 2004; Frost et al., 2007; Wojnar, 2007;). Det var svårt att få förståelse från andra (Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., 2003) och vissa kvinnor upplevde att andra till och med försökte förminska deras upplevelser av sorg (Bansen & Stevens, 1992; Harvey et al., 2001; Simmons et al., 2006). Most people treat miscarriage as not very important everybody has them etc. but it was very traumatic for me. (Simmons et al., 2006, s. 1942) Kvinnor berättade att de själva också haft en annan bild av missfall innan det drabbade dem (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Frost et al., 2007; Maker & Ogde, 2003). Många kvinnor ansåg att även vårdgivare brustit i bemötande och att dessa be-

12 handlat dem med kyla och okänslighet (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., Harvey et al., 2001; 2003; Simmons et al., 2006; Smith et al., 2006). I was admitted to a mixed ward with women who were still pregnant, women who were having voluntary terminations. I was admitted at 10 am, operated on at 7 pm. I found the whole experience appalling. The concern seemed only to be for my physical well being, emotionally this was completely the wrong environment. In the morning I discharged myself and walked home a matter of a few hundred yards. I was offered no formal support. (Simmons et al., 2006, s. 1942) Tystnaden kring missfall och bristen på förståelse ledde till upplevelser av ensamhet och isolering hos kvinnorna (Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., 2003; Harvey et al., 2001; Maker & Ogde; 2003). Vissa kvinnor isolerade sig dock av fri vilja som en del av sorgeprocessen (Adolfsson et al., 2004; Freda et al., 2003). No one knows what to say. My friends have avoided me like I have the plague It's like they're afraid to call you. (Bansen & Stevens, 1992, s. 88) I wanted to be alone, I didn t want to talk to anyone. It was even hard for me to go to church. (Freda et al., 2003, s. 20) Att behöva stöd och förståelse Flera studier visade att kvinnor upplevde sorg och känslomässigt kaos efter missfallet och de var då i behov av stöd från vårdpersonal, familj och omgivning. Att få tröst och känna att de blev tagna på allvar var viktiga aspekter under sorgeperioden och medförde en känsla av stöd (Adolfsson et al., 2004; Freda et al., 2003; Harvey et al., 2001; Maker & Ogde, 2003). Sjukvårdspersonal hade enligt vissa kvinnor en särskilt viktig stödjande funktion (Adolfsson et al., 2004). Yes, talking is very important. To have friends to talk to is important, but it s the professionals who have the answers and the knowledge and they should provide answers to my questions, I sometimes think. It s very important to be well treated. If they don t treat me well, it s no good, and I drop my foothold even more, which is unnecessary. (Adolfsson et al., 2004, s. 554)

13 Kvinnor som fått missfall hade behov av att få prata ut och behov av förståelse. De som förstod dessa kvinnor bäst var personer som själva varit med om liknande händelser. Kvinnor upplevde ökad enighet och blev lugnare, när de fått vetskap om att andra upplevde liknande känslor vid missfall (Adolfsson et al., 2004; Bansen & Stevens, 1992; Freda et al., 2003; Harvey et al., 2001; Maker & Ogde, 2003). I related that I had had a miscarriage and then she opened up and she said that this was her third and I thought, wow you know, but she was fine when I was talking to her she was like, you could relate to somebody and I felt that I was relating something and also sharing and helping the person as well and so it was helping each other. (Maker & Ogde, 2003, s. 407) Att gå vidare och känna sig styrkt En del kvinnor ansåg missfallet som en del av livets händelser vilket innebar att känslorna dämpades med tiden och det var möjligt att gå vidare i livet (Bansen & Stevens, 1992; Frost et al., 2007; Maker & Ogde, 2003; Smith et al., 2006; Wojnar, 2007). Upplevelsen av att inte vara ledsen över missfallet belystes ofta av dessa kvinnor, de berättade att missfallet aldrig upplevdes som en förlust, utan mer som en lättnad och att de haft tur, eftersom graviditeten inte hade fortskridit så långt (Frost et al., 2007; Maker & Ogde, 2003; Simmons et al., 2006). De kunde inte tänka sig att de förlorat ett barn, de upplevde mer att ett frö hade dött. Kvinnor som sedan tidigare hade barn ansåg att det måste vara mycket svårt för dem som inte har några barn att gå igenom ett missfall (Freda et al., 2003; Frost et al., 2007; Maker & Ogde, 2003). We re lucky we have one child who, I think that I would feel much much more obsessed with it, if we didn t have a child. (Marker & Ogde, 2003, s. 413) Positiva effekter efter ett missfall påvisades i flera studier (Freda et al., 2003; Frost et al., 2007; Marker & Ogde, 2003) där missfallet gav upphov till personlig- och relationsmässiga förbättringar hos kvinnor, exempelvis personlig utveckling och relationen med partnern förstärktes. Det visade sig också att kvinnor upplevde sig

14 uppskatta livet mer efter missfallet och kände sig närmare Gud och Jesus (Freda et al., 2003). Going through this miscarriage has helped me to better understand how precious life is. (Freda et al., 2003, s. 21) Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser efter missfall. Studien resulterade i fem kategorier: Att söka förklaring och lägga skulden på sig själv, att livet och framtiden påverkas, att andras tystnad isolerar, att behöva stöd och förståelse och att gå vidare och känna sig styrkt. I kategorin att söka förklaring och lägga skulden på sig själv framkom att många kvinnor upplevde starka behov av att få reda på vad som gått fel med graviditeten och fostret. I en studie av Brysiewicz (2006) där anhöriga återger upplevelser av plötsliga dödsfall av familjemedlemmar beskriver personerna att de behöver finna en förklaring till vad som hänt när personen omkommit, men att ingen kunnat svara på frågor. Det fanns hos kvinnor i vår studie en tilltro till att medicinsk vetenskap skulle kunna presentera en förklaring, men det var inte alla som fick en som upplevdes godtagbar. Det var särskilt de kvinnor i vår litteraturstudie som inte fått någon sådan förklaring som istället lade skulden på sig själva. Enligt en studie av Hsu, Tseng, Banks och Kou (2003) är upplevelsen av skuld påtaglig även i de fall där kvinnor fått sena missfall och barnet varit dödfött. På samma sätt har kvinnor som drabbats av andra graviditetskomplikationer tendenser att lägga ansvaret och skulden på sig själva, särskilt om de inte givits någon förklaring till komplikationen och i de fall där kvinnor inte fått någon medicinsk förklaring (Markovic, Manderson, Schaper & Brennecke, 2005). Plötslig spädbarnsdöd är ett annat exempel på en katastrof som kan drabba föräldrar när barnet ännu är litet och som medför starka sorgreaktioner, och inte sällan leder till skuldkänslor ofta på grund av vetskapen om vissa riskfaktorer som kan bidra till

15 plötslig spädbarnsdöd (Krueger, 2005). Även relativt lång tid efter barnets död fanns skuldkänslor kvar hos mammorna till dessa barn, men när barnen avlidit på detta sätt fanns även en tendens att lägga skuld på partnern (Dyregrov & Dyregrov, 1999). Studier visar att föräldrar, framför allt mödrar, till barn som omkommit i tidig spädbarnsålder ofta har orealistiska tankar om sin egen skuld i dödsfallet (Wing, Burge-Callaway, Clance & Armistead, 2001). Denna litteraturstudie resulterade även i kategorin att livet och framtiden påverkas. Kvinnor kände att den förväntade framtiden med den kommande moderrollen rycktes bort och förändrades. I denna litteraturstudie framgick att kvinnor upplevde att missfall fört med sig en förlust av identitet, eftersom ett förväntat moderskap gick förlorat. Kvinnor vars nyfödda barn varit sjukt och avlidit kort efter födelsen berättar att de tillbringat den korta tid de fått med sitt barn med att anpassa sig till moderskapet och att de efter att barnet dött fått anpassa sig till en identitet som före detta mödrar (Lundqvist, Nilstun & Dykes, 2002). Transition är en process där en händelse, till exempel sjukdom eller olycka, resulterar i förändringar som innebär att en ny bild av verkligheten måste skapas. Även den egna identiteten måste omprövas och omvärderas under denna övergång mot det nya i livet (Kralik, Visentin & van Loon, 2005). Missfallet ledde för kvinnorna i vår studie även till en omarbetad syn på både missfall och graviditet, då de ansett sig ha haft felaktiga bilder om dessa. Forskning har även visat att upplevelser och tankar under nästa graviditet påverkas. Oron är där ständigt närvarande, liksom upprymdheten och hoppet att det denna gång kan gå bra (Côté-Arsenault & Donato, 2007). Även kvinnor som drabbats av graviditetskomplikationer som lett till sjukhusvistelse menar i en studie av Markovic et al. (2005) att deras identitet som gravida påverkats under sjukhustiden, när plötsligen sjukvårdspersonal och inte de själva hade kontroll över graviditeten. Vårdpersonal har en viktig uppgift när det gäller att föra människor genom transitionsprocessen så att ett stadium av hälsa och välbefinnande kan nås. Genom att identifiera de förändringar som till exempel en sjukdom medför - och tillhandahålla stöd och hjälp att släppa taget om det gamla sättet att tänka och leva - samt informera om

16 möjligheterna att bibehålla en hög livskvalitet även efteråt, kan personalen göra stor skillnad i hur väl processen förlöper (Kralik et al., 2005). Sorg är en osynlig åkomma och kan därmed, till skillnad från en fysisk, ignoreras vilket särskilt gäller för sorg som inte erkänns i samhället (Clark, 2001). Det visade sig i kategorin att andras tystnad isoleras att det är skillnad på hur samhället betraktar olika dödsfall. Kvinnor i vår studie ansåg att deras sorg inte blev tagen på allvar av vare sig vårdpersonal eller det sociala nätverket. Utan det stöd de förväntat sig, fick kvinnor hantera sin kris själva. Detta kan jämföras med Antonovskys (2005, s. 45) begrepp hanterbarhet, som innebär att en svår situation kräver att det finns resurser till hands. Dessa resurser kan vara personer som tillhandahåller stöd och information. Utan en upplevd hanterbarhet blir en krissituation ett kvarliggande stressmoment för den drabbade. Även i Brysiewicz (2006) studie, där anhöriga till personer som hastigt avlidit intervjuats beskrivs en upplevd isolering i sorgen, då deras närstående har svårt att möta gråt och förtvivlan. Känslan av att vara isolerad med sin sorg finns även hos de föräldrar vars spädbarn avlidit. Bekanta känner sig obekväma med sorgen och drar sig undan, eller kommer med opassande kommentarer och inte visar förståelse för situationen (Wing et al., 2001). Enligt denna studies resultat hade sorgen som föräldrarna upplevde svårt att få legitimitet bland andra människor i samhället. På liknande sätt upplever föräldrar till mentalt handikappade barn som avlider att deras sorg inte får ett erkännande av andra, och att en tystnad omfamnar deras upplevelser (Todd, 2007). Sorg som upplevelse efter att det handikappade barnet dött anses inte godtagbart av omgivningen, som istället tycker att de borde vara lättade att ha blivit av med barnet. Föräldrarnas upplevelser kommer till uttryck enbart i den privata sfären. Resultatet i vår studie visade att kvinnor upplevde att även vårdpersonal i vår studie visade på brister i bemötandet av kvinnor som genomgått missfall. Kvinnor upplevde personal som kyliga och oförmögna att förstå deras sorg. Detta är även i enighet med de slutsatser som en svensk studie om vårdpersonalens bemötande av kvinnor som

17 genomgått missfall nått, där de upplevt personalen som kyliga och empatilösa (Säflund, Sjögren & Wredling, 2004) och även vad anhöriga till personer som plötsligt avlidit berättat om vårdpersonalens agerande gentemot dem som anhöriga till den avlidne (Brysiewicz, 2006) I en studie av Kaunonen, Tarkka, Hautamäki och Paunonen (2000) berättar sjuksköterskor om sina upplevelser av att möta familjen till ett avlidet spädbarn, något som beskrivs som mycket svårt. I själva mötet ligger bekymret i att hålla sin egen roll på en professionell nivå och inte bryta ihop, och samtidigt sätta sig in i familjens situation och visa empati, vilket betraktades som nästan omöjligt. Detta kan medföra att en hård attityd läggs an för att den professionella integriteten ska kunna bevaras. Noterbart kan vara att kvinnor i vår studie kände sig ensamma trots partnerns fysiska närvaro, och att partnern sällan ansågs kunna tillhandahålla den förståelse och det stöd som behövdes. En studie av Wing et al. (2001) visade att för mamman och pappan till mycket små barn som avlider, ser sorgprocessen olika ut. Papporna tenderar att i högre grad förneka de omedelbara känslorna efter dödsfallet. I förhållandet upplever de båda det svårt att finna stöd i varandra. En intressant jämförelse kan vara att i den studie i vår analys som undersökte lesbiska par som genomlidit ett missfall, fanns efter missfallet en liknande relationsstruktur. Kvinnan som burit på barnet ("birth mother") levde ut sin sorg och smärta medan hennes partner ("social mother") höll tillbaka sina känslor. På grund av det begränsade materialet i denna studie bör dock detta enbart betraktas som en hypotes. En intressant förlängning av studien skulle dock kunna beröra om det finns könsspecifika skillnader på reaktionerna efter ett missfall eller om det handlar om att ta sig an olika roller i föräldraskapet, som antingen den som bär barnet eller denna partner. Vissa kvinnor vars barn avlidit väljer dessutom frivilligt att dra sig undan från den sociala sfären på grund av brist på energi och rädsla att bli sårade i mötet med andra (Wing et al., 2001), något som även vissa kvinnor i vår litteraturstudie valde att göra.

18 Ur ett genusperspektiv bör det nämnas att den manliga sidan aldrig har varit vår avsikt att studera. Det är dock uppenbart att männen helt befinner sig i skuggan i denna kategori, då partnerns frånvaro på ett paradoxalt sätt kan te sig högst närvarande i texten. Då kvinnor i studierna inte heller känner samvaro i sorgen med den person som i högsta grad är delaktig i barnet som gått förlorat, uppstår tankar om ifall ett missfall är en upplevelse som två personer delar eller om det är något som måste bearbetas var för sig. I kategori att behöva stöd och förståelse visade sig att kvinnorna upplevde det viktigt att få stöd från omgivningen i sin sorg. Detta sociala stöd har visat sig vara viktigt även för personer vars partner avlidit, då det ger hjälp, kärlek och bekräftelse och fungerar som en slags assistans under sorgprocessen (Kaunonen et al., 1999). Andra kvinnor som själva varit med om missfall var särskilt viktiga när det gällde att tillhandahålla stöd till kvinnor, visade resultatet i vår studie. När de fick möta andra och höra att dessa upplevt situationen och efterspelet på samma sätt blev de lugnade. Att bli lugnad av upplevelsen av få träffa andra i samma båt är dock inget specifikt för att ha varit med om missfall, utan ger kvinnor som genomgår traumatiska upplevelser en möjlighet att jämföra sina upplevelser och känna samhörighet. Stöd från andra som upplevt liknande situationer betyder mycket även för kvinnor som fött fram ett dödfött barn (Cacciatore, 2007), kvinnor som drabbats av cancer (Ahlberg & Nordner, 2006), kvinnliga och manliga närstående till personer som tagit livet av sig (Begley & Quyale, 2007) samt för kvinnor och män som förlorat sin partner (Kaslow, 2005). I vår litteraturstudie såg kvinnor även vårdpersonal som extra viktiga när det gällde att tillhandahålla stöd. Stöd är en förutsättning för att personen tar sig igenom transitionsprocessen, men vårdpersonalen spelar även en viktig roll när det gäller att hjälpa personen att inse vad som har hänt och identifiera förändringar och möjligheter i den nya situationen (Kralik et al., 2005). Även mödrar som förlorat sitt barn förklarar vikten av att få prata med professionell vårdpersonal för att få det stöd som de kräver efter sin förlust (Laakso & Paunonen-Ilmonen, 2002). Betydelsen av att få stöd och

19 förståelse från vårdpersonal är uppenbar även för anhöriga som mist sina nära och kära (Brysiewicz, 2006). I kategorin att gå vidare och känna sig styrkt framkom det att en del kvinnor trots allt, inte upplevde sorg efter missfallet. I de fall som barnen ändå varit önskade beskrev kvinnor hur de jämförde sin situation med andras och upplevde tröst i att inte vara lika hårt drabbade. I en studie (Melville et al., 2003) som handlar om upplevelsen av att drabbas av genital herpes jämför deltagarna sin diagnos med en HIV diagnos och anser att de kommit lindrigt undan. Studier om upplevelser hos personer som amputerat en kroppsdel visar att även de jämför sig med andra i värre situationer, som ett sätt att hantera sin förlust: jag har i alla fall mitt andra ben, det måste vara hemskt att mista båda! (Oaksford, Frode & Cuddihy, 2005). I resultatet av denna litteraturstudie visade det sig att vissa kvinnor upplevde missfallet, som något som inneburit personlig utveckling. Detta är något som även personer som amputerats upplever enligt Oaksford et al. (2005), då tiden efter amputationen innebar att de fått generera nya strategier för att leva och lyckas skapa sig ett lyckligt liv. För kvinnor i denna studie kunde även en utveckling ses i relationen mellan henne och partnern, något som även visat sig för par vars barn har gått bort när den tragiska händelsen fört dem närmare varandra (Laakso & Paunonen-Ilmonen, 2002). Enligt Antonovsky (2005, s. 42-44) är begriplighet ett kärnbegrepp i uttrycket känsla av sammanhang (KASAM), och omfattar att händelser uppfattas som begripliga och strukturerade - även när händelserna är negativa av sin natur. Det visade sig i vår studie att de kvinnor som i de analyserade artiklarna utvecklat en uppfattning av missfallet som en del av livet, trots händelsen ändå kunde leva ett fortsatt lyckligt liv. Detta kan även beskrivas utifrån transitionsbegreppet, där målet är att händelsen ska bli en del av en ny och omvärderad världs- och självbild (Kralik et al., 2005).

20 Metoddiskussion Vi har valt att fördjupa oss inom området kvinnors upplevelser av missfall. Upplevelser av detta slag är säregna och individuella, men vi ser oss ha funnit vissa gemensamma drag i kvinnornas uttalanden. Metoden som använts för att beskriva kvinnors upplevelser var kvalitativ, manifest innehållsanalys, vilket är ett sätt att angripa ett fenomen som med fördel kan användas i studier inom omvårdnadsforskning då människan står i centrum och fokus ligger på hennes inre upplevelser (Holloway & Wheeler, 2002, s. 2-4). Downe- Wamboldt (1992) belyser att kvalitativ manifest innehållsanalys är en metod som ifrågasatts ur validitetssynpunkt eftersom kategorierna som slutprodukt är subjektivt skapade. Burnard (1991) menar dock att denna analysmetod baseras på fakta och att arbetet sker systematiskt. Dessutom säkerställs studiens vetenskapliga kvalitet under och efter studiens gång för att resultatet som erhålls ska kunna räknas som tillförlitligt. Styrkor och svagheter i den kvalitativa metod vi har använt kan diskuteras utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Kontentan av dessa begrepp tillsammans utgör en kvalitativ studies sanningsvärde (White & Marsh, 2006), även kallat tillförlitlighet (Holloway & Wheeler, 2002, s. 250). Trovärdigheten i ett resultat i en studie har att göra med att det tydligt går att se hur urval, datainsamling och analys gått till (White & Marsh, 2006). Dessa steg finns beskrivna i metodavsnittet i detta arbete. Vi har återgett citat från ursprungstexterna för att belysa innehållet i kategorierna, vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) och Holloway och Wheeler (2002, s. 274) styrker en studies trovärdighet. Vi har också brukat en tydlig och korrekt referensteknik, vilket enligt Holloway och Wheeler (2002, s. 255) stärker trovärdigheten ytterligare. En studies pålitlighet handlar om att läsaren tydligt ska kunna följa studiens gång från start till färdigt resultat, att arbetet är tydligt beskrivet (Graneheim & Lundman, 2004). Studien ska kunna göras om med samma förutsättningar och det ska finnas en stabilitet i resultatet i nästkommande studie (White & Marsh, 2006). I metoddelen i denna studie

21 finns tydliga beskrivningar över arbetsgången, inklusive beskrivningar av de artiklar som vi använt oss av. Bekräftelsebarhet handlar om ifall data, det vill säga textenheterna, kan bedömas för att se om det material som man utgått från stödjer de slutsatser som nåtts och om forskare hållit sig objektiv i analyseringen (White & Marsh, 2006). Vi har ständigt arbetat mot och jämfört med originaltexterna för att undvika tolkningar och därmed minskat det subjektiva i analysmetoden (jfr Burnard, 1991). Dock ser vi en svaghet i metoden där det gäller översättningen av textenheter från engelska till svenska, där det föreligger en noggrannhet i arbetet men en viss grad av feltolkning av nyanser är oundvikligt. Målet med kvalitativa studier är inte generaliserbarhet, utan överförbarhet, det vill säga att resultatet kan överföras till liknande kontext (Holloway & Wheeler, 2002, s. 250-255; White & Marsh, 2006). I studien har vi använt oss av nio utomskandinaviska artiklar. Populationerna i studierna där upplevelser har studerats bestod av västerländska kvinnor vilket innebär att överförbarheten av studiens resultat är begränsad till västerländsk kultur. Triangulering är en metod som kan användas för att höja graden av tillförlitlighet hos en studie (White & Marsh, 2006; Polit & Beck, 2004, 431-432), genom att man angriper ett fenomen från flera håll med hjälp av till exempel olika typer av data, flera teorier eller flera samarbetande forskare. Vi har hela tiden varit två personer som har granskat och analyserat och slutligen jämfört och resonerat oss fram till ett resultat. Till vårt förfogande har vi även haft en handledare som följt analysprocessen och kommenterat samt öppna seminarier på bland annat analysdelen i rapporten, där seminariedeltagare har givits möjlighet att få inblick i analysprocessen och dessa fått ge sina kommentarer. Vi ser det därför som att förloppet mot ett färdigt resultat inte har varit en sluten process, utan att författarna har möjliggjort insyn i analysarbetet och tagit till sig den kritik som uppkommit utifrån detta.

22 Ur ett kulturellt perspektiv hade det varit intressant att vända sig till andra kulturer för att studera till exempel afrikanska, asiatiska eller sydamerikanska kvinnors upplevelser av missfall. Finns det några skillnader/likheter med dessa kvinnor och kvinnorna i de studier som vi här analyserat? Författarna tänker sig att upplevelserna kan skilja sig kraftigt mellan olika nationer och kulturer och att en uppväxt i Sverige som land med sin egen historia av kvinnosjukvård och även legala aborter kan alstra upplevelser av en annorlunda art. Studierna som analyserats har kvalitetsgranskats innan analysen, och för att höja studiens kvalitet valde vi redan initialt att vi endast skulle använda oss av artiklar som minst bedömts hålla en medel kvalitet. Ingen av våra studier bedömdes dock hålla en lägre nivå. Kvalitetsbedömningen har dock skett utifrån vår kunskapsnivå och det finns inga garantier att andra inte skulle bedöma deras kvalitet på ett annorlunda sätt. Ytterligare en begränsning med denna studie kan vara antalet artiklar som är relativt fåtaligt. Dessa resulterade dock i datamättnad. Förslag till omvårdnadsinterventioner Kvinnors upplevelser av genomgångna missfall är individuella. Vi menar dock att vissa gemensamma drag står att finna. Vårdpersonalens roll löper som en röd tråd i kvinnors berättelser om deras upplevelser av missfall, och det är till stor del berättelser om förväntningar och besvikelser. Det verkar inte som att vårdpersonal tar sin roll på allvar i detta sammanhang. Ramsten (1995) har i sin studie åskådliggjort att sjuksköterskor inte tycker att det är deras område att trösta eller ge information till par som genomgått ett missfall utan att andra yrkesgrupper bör bära ansvaret för detta. Det har dock visat sig att bemötandet från vårdpersonal i samband med missfall spelar mycket stor roll för den psykiska hälsan hos kvinnor som genomgår eller har genomgått missfall. Stöd, information och empati är faktorer som kan underlätta kvinnornas sorgearbete (Stratton & Lloyd, 2008). Transitionsprocessen för kvinnor som genomgått missfall kan underlättas av vårdpersonalens agerande under och efter sjukhusvistelsen

23 (Kralik et al., 2005). Vårdpersonal kan betraktas som "transitionsobjekt", som ska guida patienten mot ett avslut (Säflund et al., 2004). Vårdpersonal kan hjälpa till att befästa vad som inträffat och vad det innebär, och hjälpa till att definiera det nya livet och dess möjligheter. Vårt förslag till omvårdnadsintervention sker i det post-akuta skedet, när de flesta kvinnorna faktiskt lämnat avdelningen. Hemgången från avdelningen följs upp med ett telefonsamtal en till fyra veckor senare, något som enligt en studie av Jacobs och Harvey (2000) upplevs som positivt av kvinnor som fått missfall. En tidig uppföljning efter missfall kan minska händelsens psykologiska skadeverkningar (Geller, Klieger & Neugebauer, 2001). Under telefonsamtalet sker en bedömning av hur den fysiska likväl som psykiska läkeprocessen förlöper. Vi föreslår även att stödgrupper för dessa kvinnor bildas på de avdelningar som tar hand om dem under vårdtiden efter missfallet. Enligt en studie av Nikcevic, Kuczmierczyk och Nicolaides (2007) där olika interventioner för kvinnor som genomgått missfall genomfördes framkom att kvinnor som deltagit i stödgruppsprogram upplevde sig psykiskt friskare en tid efter missfallet än de som inte deltagit i sådana. Som samtalsledare står en sjuksköterska med fördjupad kunskap om missfall och dess eventuella fysiska och psykiska skadeverkningar, och ett erbjudande om att deltaga i dessa samtalsgrupper ges i samband med det uppföljande telefonsamtalet. Att få en orsak till missfallet fastställd är något som minskar upplevelserna av skam och skuld hos de kvinnor som drabbats (Nikcevic, Kuczmierczyk & Nicolaides, 2007). En studie av Bohra et al. (2004) visar dock att trots omfattande utredningar av missfallna foster kommer 43% av kvinnorna aldrig få någon konkret orsak presenterad då detta inte alltid kan konstateras. Stödgrupperna fyller i detta avseende istället syftet av en informationskanal, med avsikten att lyfta bördan av skuld från kvinnornas axlar genom att samtalsledaren för fram de förklaringsalternativ som utifrån forskning finns att tillgå. Diskussioner inom gruppen förs sedan kring dessa. Stödgrupper kan även fungera som

24 ventil för kvinnor som genomlidit missfall, och utgöra ett tillfälle att få vädra ut sorg och skuld. Grupperna kan innebära en chans att nå insikt om att det finns andra människor som delar deras upplevelser och därmed minska känslor av att vara ensam och isolerad med sorgen (Stratton & Lloyd, 2008). Även för sjuksköterskor är bevittnandet av missfall en emotionellt krävande upplevelse, och dessa känslor kan vara svåra att hantera. Ett resultat av detta kan bli att dessa känslor trängs undan och mötet med patienten blir känslokallt (McCreight, 2005). 89.8 % av sjuksköterskor anser sig dessutom vara i behov av mer information för att verkligen förstå och fullt ut kunna möta kvinnor som drabbas av perinatala dödsfall (Chan et al., 2006). För att få kraft att visa empati och omtanke i den känslomässigt krävande situationen som ett missfall är, är det viktigt att även personalen får möjlighet att ställa frågor och erhålla stöd. Mer eller mindre organiserade avlastningssamtal samt utbildningar inom området lägger en god grund för en framstående omvårdnad. Istället för att förtränga de egna känslorna bör sjuksköterskor få hjälp att integrera dem i sin professionella förståelse och i sitt arbete, då ett visst känslomässigt engagemang är en förutsättning för en utpräglad yrkesskicklighet (McCreight, 2005). Slutsatser Resultatet visade att kvinnor som genomgått missfall har behov av att ta reda på orsaken, och att de har tendenser att lägga skulden på sig själva. Missfall som ämne är något som inte med lätthet diskuteras och kvinnorna känner sig inte sällan isolerade med sin sorg och sina tankar, samtidigt som de har ett sort behov av stöd. Det finns en tydlig diskrepans mellan de drabbades upplevelser och den allmänna uppfattningen om vad ett missfall innebär, både fysiskt och mentalt. Vi anser att det finns ett kunskapsmässigt tomrum ute i samhället när det gäller missfall, vilket sekundärt leder till att kvinnor som lider igenom en sorg och förlust av foster inte blir tagna på allvar. Dessa kvinnor behöver få bekräftelse i sin sorg, utlopp för sina funderingar och stöd i sitt

25 fortsatta liv: vårdpersonal behöver redskap för att kunna tillhandahålla en god och empatisk omvårdnad. Vi ser gärna att denna uppsats används som kunskapsunderlag på berörda avdelningar. Vidare forskning inom området kan förslagsvis vara att på ett mer direkt sätt genom djupintervjuer - studera vårdpersonalens attityder och uppfattningar om missfall, gärna även som uppföljning efter utbildningsprojekt. Ett annat ur studiesynpunkt intressant område är hur relationen mellan mannen och kvinnan utvecklas och förändras när deras ofödda gemensamma barn avlidit. Går det att finna gemenskap i sorgen efter det som skulle ha varit deras men aldrig fick se dagens ljus?