FOTO: SCANPIX fokus på anhöriga till äldre nr 5 april 2008 Anhörig/närståendestöd i Skaraborg ett samverkansprojekt mellan kommuner, primärvård och sjukhus Bakgrund I samband med den nationella satsningen Anhörig 300 bildade anhörigsamordnarna i Skaraborgs 15 kommuner ett nätverk för att kunna ta vara på varandras kunskap och erfarenheter. I detta nätverk väcktes sedan tanken på att söka medel för ett samverkansprojekt genom 2005 års stimulansmedel. Nätverket hade uppmärksammat att det fanns gemensamma behov som man enskilt i kommunerna hade svårt att få kraft och tid till att genomföra. Anhörigsamordnarna upplevde att det var svårt att nå anhöriga och närstående i ett tidigt skede. För att detta skulle bli möjligt behövdes ett mer utvecklat samarbete mellan kommunerna, sjukhusen och vårdcentralerna. Andra gemensamma behov var att utveckla metoder som skulle kunna bidra till utvecklingen, men också att bättre kunna synliggöra anhörigstöd och utveckla samarbetet såväl internt som externt. Fem av samordnarna tog på sig att skriva en projektplan och nätverket fanns med som bollplank. Projektplanen presenterades i socialchefsgruppen för Skaraborgs kommuner som ställde sig positiv till att driva ett gemensamt projekt kring anhörigstöd. Jag som skriver detta heter Thina Lindberg och i april 2006 anställdes jag som projektledare för detta utvecklingsarbete. Fortsättningsvis i artikeln använder jag till största delen begreppet närstående. Samverkansprojektets syfte och mål Syftet med projektet är att tidigare nå närstående för att förebygga ohälsa närstående ska kunna bibehålla den livsstil de hade innan de började vårda
få till stånd en bättre samverkan mellan primärvården, sjukhusen och kommunerna. Målen för projektet är att utarbeta ett program för närståendestöd med rutiner för samverkan mellan kommunerna och Västa Götalandsregionen en modell för individuell stödplan en modell för uppsökande verksamhet en modell för utvärdering av närståendestöd, gemensamt för Skaraborg. Det ska bli en hållbar modell för individuella insatser som har förankrats under projekttiden. Den primära målgruppen är närståendevårdare till äldre, fysiskt, psykiskt och socialt funktionshindrade samt långvarigt sjuka. Den sekundära målgruppen är berörd personal inom primärvården, sjukhusen och i kommunerna samt brukar, intresse och frivilligorganisationer. Så här arbetar vi i projektet Som projektledare är jag sammankallande och arbetar i alla grupperna. Styrgrupp Socialchefsgruppen för Skaraborgs kommuner är styrgrupp för projektet och ansvarar för övergripande beslut. Ledningsgrupp Ledningsgruppen består av projektledaren och en representant från fem av Skaraborgs kommuner. Det är tre anhörigsamordnare, en utvecklare och en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Dessutom ingår en planeringssekreterare som representerar sjukhusen i Skaraborg och en vårdutvecklare från Primärvården Skaraborg. Representanterna från sjukhus och primärvård är oerhört värdefulla i projektet, eftersom de också förankrar arbetet kring projektet i sina respektive organisationer. I Skaraborg finns fyra sjukhus och 23 vårdcentraler. Referensgrupp Nätverket för anhörigstödet i Skaraborg är numera projektets referensgrupp. Här ingår 18 samordnare, konsulenter eller motsvarande kontaktpersoner för kommunernas närståendestöd. Delaktighet och samverkan i gruppen är viktigt och avgörande för att den kunskap och utveckling som byggs upp i projektet sedan ska kunna tas tillvara i kommunerna. Dessutom finns här mycket kompetens som är värdefull i det pågående arbetet.
Östra och västra arbetsgrupperna Av referensgruppen har två arbetsgrupper bildats. De fyra målen i projektet har delats upp. I den östra arbetsgruppen ingår nio kommuner. De arbetar med att ta fram en individuell stödplan för närstående som förhoppningsvis kan bli en del i den fortsatta utvecklingen av kommunernas anhörigstöd. Modellen för stödplanen har utformats på ett användarvänligt sätt och bygger på anhörigstödssamtalet som grund och kommunikation. Arbetsgruppens erfarenheter så här långt är att stödplanen fungerar mycket bra som arbetsredskap och att de anhöriga och närstående har varit positiva till den. Arbetsgruppen för sedan erfarenheterna vidare till referensgruppen så att de tas tillvara för dem som ännu inte börjat använda stödplanen. Den östra arbetsgruppen arbetar också med målet att utforma en modell för att utvärdera anhörigstödet i kommunerna. Gruppen har börjat diskutera tankarna kring modellen, och tidsplanen är att den ska vara klar i slutet av projekttiden. Den västra arbetsgruppen består av de övriga sex kommunerna i Skaraborg. Deras arbete handlar om att bygga upp en rutin mellan Skaraborgs kommuner och Västra Götalandsregionen för att kunna nå närstående tidigare. Gruppen driver sedan februari 2007 ett pilotprojekt (se nedan) i samarbete med Lidköpings sjukhus inom närsjukvårdsområdet i västra Skaraborg. Resultatet ska ligga till grund för ett fortsatt utvecklat samarbete mellan de övriga nio kommunerna och de tre sjukhusen i Skaraborg. Det andra målet den västra arbetsgruppen arbetar med är att utforma en modell för uppsökande verksamhet. Arbetet har just påbörjats och ska vara klart i slutet av projekttiden. Marknadsföring är en del av arbetet (se nedan). Närmast planeras en inspirations och samverkansdag där hela referensgruppen medverkar och bjuder in de olika Skaraborgsövergripande intresse och brukarorganisationerna. Pilotprojekt inom närsjukvården i Västra Skaraborg Ledningsgruppen beslutade att man först skulle pröva hur man skulle kunna utveckla en rutin för samverkan mellan kommunerna och sjukhusen i Skaraborg genom att driva ett pilotprojekt. Pilotprojektet handlar om att bygga upp en rutin kring samverkan mellan Lidköpings sjukhus och kommunerna som ingår i närsjukvårdsområdet. Projektet påbörjades i februari 2007 och startade på fyra medicinavdelningar. I arbetsgruppen ingår samordnarna för anhörigstödet samt två representanter från Lidköpings sjukhus, en koordinator för närsjukvården och en slussansvarig sjuksköterska. Målet är att utarbeta en rutin för att överrapportera närståendestöd, som har förankrats under projekttiden på de fyra medicinavdelningarna. Vid samordnad vårdplanering ska närstående uppmärksammas och erbjudas en kontakt med anhörigsamordnare i hemkommunen. Med samordnad vårdplanering avses både förberedelser inför och själva vårdplaneringen samt de kontakter som äger rum mellan sjukhuset och kommunen. Un-
der vårdtiden ansvarar vårdpersonalen för att informera närstående om att anhörigstöd finns i kommunerna, att sjukhuset samarbetar kring detta och att en kontakt med anhörigsamordnare i kommunen kan förmedlas efter hemgång. Om de önskar det skriver sjuksköterskan detta på slussenremissen och rapporterar det till kommunens slussenmottagare som sedan ansvarar för att förmedla kontakten till anhörigsamordnaren. Rutinen ska på så sätt kunna bli en naturlig del i den slussenrutin som redan finns mellan Lidköpings sjukhus och de västra kommunerna. Information till sjukhuspersonalen Det är viktigt att nå så många som möjligt av sjukhusets personal för att de ska känna till att anhörigstöd finns i kommunerna och kunna informera om det. Därför har vi gett information vid arbetsplatsträffar på sjukhuset. En stor del av informationen har varit att ge kunskap om den närståendes situation och att man ibland också kan behöva stöd för egen del. Det visade sig att personalen inte kände till att det fanns anhörigstöd i kommunerna, men de blev väldigt positiva när de förstod vad det hela handlade om. Personalen hade ofta uppmärksammat att anhöriga och närstående kunde ha det besvärligt och det var inte alls svårt för dem att se att stödet kunde behövas. Våra erfarenheter är att informationsarbetet är helt avgörande personalen får så mycket information av olika slag och det tar tid att ta till sig ny information. Dessutom handlar det om att steg för steg utveckla ett nytt förhållningssätt. Först ska personalen identifiera de närstående som kan vara aktuella, sedan ta initiativ till en kontakt och informera om möjligheten att få anhörigstöd och slutligen förmedla denna kontakt. Att ge återkoppling till personalen har därför känts viktigt. Vi har kunnat informera om att nästan alla som fått kontakt med en anhörigstödjare genom sjukhuset har varit positiva till att de fått information och att det finns ett samarbete. Antalet kontakter med anhörigsamordnare som sjukhuset förmedlat är i dagsläget 29 personer och antalet ökar sakta vid varje mätning. Personalen behöver få följa hela kedjan och få med anhörigglasögonen som en naturlig del i det vardagliga arbetet. Det händer fortfarande att personalen glömmer att fråga om de anhöriga vill ha stöd men för varje informationstillfälle som getts på sjukhuset så har kontakterna långsamt blivit fler och fler. Utvidgning av pilotprojektet Pilotprojektet har utvidgats under hösten för att även innefatta de återstående avdelningarna på sjukhuset. Dessutom ville vi kunna nå närstående till patienter som vid utskrivning inte ska ha några insatser från kommunen. I de sammanhangen har personalen endast använt del tre i slussenremissen. Fler yrkesgrupper har blivit involverade. Kuratorerna har tyckt att samarbetet känns värdefullt. Många gånger har de sett att det kan bli bekymmer när patienter kommer hem men nu kan de också förmedla en kontakt med kommunens anhörigstöd där så önskas. Personalen på olika
sjuksköterskemottagningar, för t.ex. KOL, hjärtsvikt, stroke och hematologi, träffar patienter och anhöriga en till två veckor efter hemgången från sjukhuset. Personalen får då tillfälle att höra hur det fungerar hemma och kan vid behov förmedla kontakt med anhörigsamordnare. Intresse från övriga avdelningar på sjukhuset har växt fram och från och med 2008 ingår även dessa i projektet. Kommunernas samordnare fyller löpande i en uppföljningsmall. De har nu sammanställt en rapport från det första året och ska närmast presentera den för gruppen Vårdsamverkan Skaraborg. Denna grupp arbetar för att nå en effektiv vårdsamverkan i frågor som berör samtliga parter, och gruppen fattar beslutet om den rutin som arbetats fram i projektet sedan ska användas på de övriga tre sjukhusen i Skaraborg. Gemensam marknadsföring av anhörigstöd i Skaraborg Referensgruppen uppmärksammade tidigt värdet av att gemensamt kunna marknadsföra närståendestöd i Skaraborgs kommuner som skulle kunna bli en del i den uppsökande verksamheten. De anlitade en marknadsföringsbyrå som tog fram olika marknadsföringsmaterial med bilder som återkommer i olika former. Budskapet skulle symbolisera stöd, trygghet och mänsklighet och det känsliga ämnet skulle avdramatiseras. Arbetet ledde till att det nu finns affischer med tillhörande plastficka där kontaktkortet placeras (se den tomma vita rutan), rollup, en folder med information från fokusgrupperna, anhörigvårdarkort, en gemensam folder för kommunernas anhörigstöd (texten på kortet författas av respektive kommun), brevmallar, informationspärmar, en Powerpointmall och bilder till hemsidan. Rollups och affischer med ett gemensamt kontaktkort för de sex kommunerna används i pilotprojektet på Lidköpings sjukhus. Affischer med varje kommuns kontaktkort används bl.a. på vårdcentralerna. Anhörigvårdarkortet ska vara en säkerhet för den anhörige eller den närstående om hon eller han själv skulle råka ut för en akut sjukdom eller olycka. Anhörigvårdarkortet är ett litet plastkort man förvarar i plånboken. Det finns en Powerpointpresentation som anhörigsamordnarna använder när de informerar om projektet och kommunens anhörigstöd. Det spar tid för var och en, man får en samsyn där alla ger samma information och det ger delaktighet i projektets utveckling.
En hemsida skapades tidigt i projektet där information läggs ut löpande till kommunerna och andra intressenter. Se på www.skaraborg.se under FoU socialtjänst och Anhörig/närståendestöd i Skaraborg. Information till Primärvården Skaraborg Kommunernas anhörigsamordnare har under hösten 2007 informerat på arbetsplatsträffarna vid de 23 vårdcentralerna. Här har de använt och delat ut det gemensamma marknadsföringsmaterialet samt en pärm med information till personalen. Vi planerar återkommande information och återkoppling kring samarbetet framöver. Fokusgrupper Att tidigt i projektet få en övergripande bild av de anhörigas syn på vad som är betydelsefullt stöd för dem kändes viktigt för oss. För att få en dialog med anhöriga från de olika kommunerna var fokusgrupper en arbetsmetod vi trodde på. Projektledaren hade gjort en nulägesanalys av det befintliga anhörigstödet inom de olika kommunerna och resultatet från fokusgrupperna skulle komplettera denna analys till en bättre helhetsbild av nuläget. Dessutom skulle resultatet från fokusgrupperna presenteras vid den konferens för chefer och politiker och de andra utbildningar som anordnades i projektet. Arbetet med fokusgrupperna genomfördes i början av 2007. Grupperna hade tre olika anhörigperspektiv: en för föräldrar, en för make och maka och en för döttrar och söner. I grupperna ingick även anhöriga från olika intresseföreningar. Till de tre olika fokusgrupperna ställdes samma fråga: Vad är viktigt för att du som anhörig ska känna att du har ett bra stöd? Anhörigas syn på vad som är ett betydelsefullt stöd Sammanfattar vi det som framkom från dessa tre fokusgrupper så finner vi att behoven i alla grupperna handlade om trygghet, relationer, kvalité, kompetens och information. De synpunkter som kom fram var bland annat följande: Bra insatser för den som vårdas ger trygghet för den anhörige. Det lyftes fram i alla grupperna. Det ska finnas någon att vända sig till i akuta situationer, men också mer långsiktigt stöd som dagvård och läkarinsatser. Dessutom är rätt boendeform, sysselsättning och samtalsstöd viktigt. Goda relationer till personalen har stor betydelse liksom att få ett respektfullt bemötande. Träffar, gärna i form av nätverk med andra anhöriga, kan bidra till ökad delaktighet, kunskap och förståelse. Personalens kunskaper om olika funktionshinder och diagnosgrupper är värdefulla, liksom förmågan att sätta sig in i de anhörigas situation. Få personalbyten är viktigt, särskilt i början då behov uppstått. Information från biståndsbedömaren om möjligheter och rättigheter
är viktigt. Ett personligt samtalsstöd kan behövas i situationer då svåra beslut ska fattas och stöd kan ibland även behövas till andra familjemedlemmar. Konferenser och utbildningar för ökat samarbete För att bidra till ökad kunskap och spridning kring anhörigfrågorna anordnar vi olika konferenser och utbildningar. Dessa arrangeras gemensamt för kommunerna, primärvården och sjukhusen i Skaraborg. Anhörigsamordnarna är här viktiga och medverkar vid alla arrangemang. En konferens vände sig till chefer och politiker, en annan till olika yrkesgrupper, t.ex. sjuksköterskor, biståndshandläggare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer, undersköterskor, och till frivilligorganisationer. Den senare konferensen blev så eftertraktad att ytterligare en är inplanerad. En annan konferens handlade om att möta och stödja närstående till psykiskt sjuka och genomfördes i samarbete med samverkansgruppen inom psykiatri i Skaraborg och intresseföreningen Föreningen för psykiskt samarbete (Fps). Vi bjöd in demenssjuksköterskor från kommunerna och primärvården till en samverkansdag där deltagarna utbytte tankar och erfarenheter kring samverkansfrågor och anhörigstöd. Bussar hyrdes in för 120 personer för en gemensam resa till anhörigkonferensen i Karlstad. Fyra likadana anhörigombudsutbildningar pågår nu på olika ställen i Skaraborg där grannkommunerna går samman och personal inom olika verksamheter möts. I delar av denna utbildning har även vårdcentraler och sjukhus deltagit. Vi har köpt in en uppdragsutbildning, Anhörigstöd i ett helhetsperspektiv på 7,5 högskolepoäng, som kommer att hållas i Skövde under hösten 2008. Närmast planerar vi en samverkans och inspirationsdag med Skaraborgsövergripande intresse och brukarorganisationer. Inför hösten 2008 är tanken att i samverkan mellan kommunerna arrangera olika temadagar riktade till anhöriga och närstående. Utvärdering av projekt Anhörig/närståendestöd i Skaraborg En extern utvärderare finns knuten till samverkansprojektet, som kontinuerligt följer upp och utvärderar projektet. Utvärderaren redovisar resultaten under projektets gång för att utvärderingen också ska kunna användas i ett utvecklande syfte. Utvärderingen sker vid tre tillfällen där utvärderaren frågar olika målgrupper vad de anser om projektet och om den modell för anhörigstöd som arbetas fram. I den första delutvärderingen som vände sig till projektledaren och de 18 anhörigsamordnarna konstaterades att projektet hunnit långt på de första tio månaderna. Utvärderaren ser att det finns flera framgångsfaktorer. En är att projektansökan var väl förankrad hos samordnarna genom att den arbetades fram av och i dialog med dem. En annan är att projektledaren tidigare arbetat med närståendestöd och har ingått i nätverket. Det
fanns både kunskap inom området och personkännedom, vilket gjorde att många kontakter redan fanns när projektet påbörjades. En tredje framgångsfaktor var att projektbeskrivningen var tydlig och målen så väl avgränsade att det på ett smidigt sätt gick att involvera anhörigsamordnarna i projektarbetet. Den första delutvärderingen visar också att det finns stora variationer mellan kommunerna när det gäller anhörigstöd, t.ex. i fråga om vilka insatser som gjordes, hur mycket tid som samordnaren hade, hur många anhöriga som fick stöd, hur anhörigsamordnarna upplevde stödet för samverkansprojektet i den egna organisationen och möjligheten att avsätta resurser till det arbetet. Denna skillnad kan inte enbart härröras till kommunstorlek. Att samverka mellan kommun och landsting tar tid, att sitta ner med närståendevårdare och samtala om deras behov av stöd, att bedriva uppsökande verksamhet och utvärdera sin verksamhet likaså. För att samverkansprojektet ska nå framgång behövs ett stort intresse och stöd för frågan inom den egna organisationen. Det intresset behövs hos både kollegor, chefer och politiker. Den andra delutvärderingen är påbörjad och är klar i mars 2008. Den vänder sig till styrgrupp, ledningsgrupp, referensgrupp, projektledare samt olika yrkesgrupper inom de olika kommunerna. I den sista delutvärderingen ska, utöver de som tidigare tillfrågats, även närstående ingå. Sammanfattande reflektion Som anhörigsamordnare kan man ibland känna sig lite ensam i sin roll. Det har därför varit värdefullt att kunna samarbeta, som vi har fått möjlighet till i detta samverkansprojekt. Anhörigsamordnarna upplever att projektet bidragit till att både ge mer tyngd till anhörigfrågorna i stort som till det egna projekt de driver i sin kommun. Gemensamma behov har härigenom kunnat lyftas på ett helt annat sätt. De modeller och rutiner som vi arbetar fram, hoppas vi kommer att bidra till den fortsatta utvecklingen. Kanske kan det till och med göra att arbetet kan bli mer effektivt? Syftet att nå närstående tidigare för att kunna förebygga ohälsa är ju avhängigt av att de anhöriga får kontakt och information om möjlighet till stöd. Erfarenheterna vi får genom projektet ger en ökad förståelse för de olika svårigheter som finns. Dit hör även förankring och samarbete kring anhörigstöd mellan beställare och utförare, politik och praktik och mellan verksamheter och professioner. Det tar tid och kraft att genomföra och vi upplever att tillsammans kan man arbeta med detta på ett bredare sätt. Att alla kommuner i Skaraborg medverkar i projektet är värdefullt och är en förutsättning för att vi ska kunna arbeta med det pilotprojekt som nu drivs i samarbete med Lidköpings sjukhus. Informationen som sjukhuspersonalen ger till närstående om anhörigstöd måste få ingå i en rutin, som är gemensam för alla kommuner. Projektet är ganska omfattande och därför är projektorganisationen viktig för att nå framgång. Styrgruppen med socialcheferna och led-
ningsgruppen med representanter från Västra Götalandsregionen bidrar till att projektet förankras ute i verksamheterna. Att referensgruppen (nätverket) delades upp i två arbetsgrupper var lyckat och det ger samtidigt möjlighet till större delaktighet. Anhörigsamordnarna jobbar nu med ett gemensamt syfte och mål, och ser möjligheter de kanske inte såg tidigare. Tanken att ha samma marknadsföringsmaterial på sjukhus, vårdcentraler, kommuner, apotek m.m. är att det bättre ska uppmärksammas av närstående och allmänheten samt att budskapet till slut når fram till rätt person. Kontaktkorten i affischerna på sjukhuset och vårdcentralerna tar slut och vissa kommuner upplever att de fått fler anhöriga och närstående som hört av sig under hösten. Informationsinsatserna tillsammans med marknadsföringsmaterialet blir ett komplement i samarbetet med vårdcentralerna. En mängd konferenser, utbildningar och olika informationsinsatser har bidragit till att över femtonhundra personer har fått information på ett eller annat sätt. Ett problem man ibland kan uppleva i kommunerna är tidsbrist alla har inte en full tjänst som anhörigsamordnare. Kommunerna driver dessutom sina egna projekt med stimulansmedlen från 2006 och arbetet med det gemensamma projektet kräver ju också tid. Ändå upplever anhörigsamordnarna att det gemensamma projektet ger draghjälp och stöd till det egna projekt de driver i kommunen. Sammanfattningsvis ser vi att samverkansprojektet öppnar upp för möjligheter vi inte hade haft var och en för sig. Möten mellan personal inom de olika organisationerna stärker samarbetet och utvecklar förhållningssättet. Framtiden handlar mycket om att allmänt öka kvalitén i de stödinsatser som kommunerna erbjuder men också om att samordna de olika resurser som finns inom kommuner, primärvård, sjukhus och de frivilliga krafter som på olika sätt bidrar till stöd för anhöriga och närstående. Skaraborgs kommunalförbund FoU Thina Lindberg, anhörigstödsutvecklare (projektledare) tel. 0500 49 72 12 eller 0703 49 72 05 thina.lindberg@skaraborg.se eller se hemsida www.skaraborg.se, se under FoU socialtjänst Artiklarna i projektet Anhöriga till äldre i vård och omsorg är skrivna av utomstående experter. Frågor om sakinnehållet i texterna ställs till respektive författare.