KOMPOSITER I KLASS I- OCH KLASS II-KAVITETER

Odontologiska institutionen Cariologi Uppdaterad dec 2006 Gunilla Johnson, jan 2008 JAN 2008 327(8) KOMPOSITER I KLASS I- OCH KLASS II-KAVITETER Kompositmaterialens användning i tuggbelastade fyllningar i premolarer och molarer har nästan helt ersatt användning av amalgam inom svensk tandvård. Skälen till detta är främst estetiken och den tandsubstanssparande preparationstekniken vid kompositterapi samt miljödebatten kring amalgam/kvicksilver. De kompositer som i dag marknadsförs för användning i klass I- och II-kaviteter skiljer sig från äldre material huvudsakligen i fråga om fillerpartiklarnas storlek och typ. Flertalet är material med hög halt av relativt finmald makrofiller av kvarts eller glas (oftast barium- eller strontiumglas) och en mindre mängd mikrofiller av kolloidalt kisel. Dessutom finns rena mikrofillermaterial. Barium- och strontiumglas ger röntgenkontrast som emellertid varierar väsentligt mellan olika material. Endast några uppfyller kravet att vara mer radiopaka än emalj. Inget material är dock lika radiopakt som amalgam. Plastkomponenten i kompositerna för klass I- och II-kaviteter är i huvudsak densamma som i tidigare material. Den utgörs av akrylatmonomerer av relativt hög molekylvikt (BIS-GMA eller modifikation därav), i regel förtunnade med andra akrylatmonomerer av lägre molekylvikt. Såväl kemiskt härdande som ljushärdande material förekommer, men utvecklingen har gått mot en dominans för ljushärdande material. Förutom manipulativa fördelar har de ljushärdande kompositerna i laboratoriestudier visats ha färre porositeter och bättre färgstabilitet. På senare tid har dock beskrivits tekniker som baseras på användandet av kemiskt härdande material i kavitetens cervikala delar och däröver ljushärdande material. Avsikten är att få en stelningskontraktion av likformig art i botten av approximallådorna. Motivet för detta är att vid ljushärdning sker kontraktionen mot ljuskällan med ökad risk för spaltbildning cervikalt, vilket dock kan kompenseras på fler sätt. För att kompositmaterialen och bonding-tekniken skall kunna utnyttjas på bästa sätt bör kaviteten i primärkariesfall utformas enligt principen minimal invasive dentistry dvs. man bör spara så mycket som möjligt av frisk tandsubstans. Genom att emalj och dentinbindningen minskar behovet av underskär, och då risken för fyllningsfrakturer vid övergången mellan approximal- och ocklusallådorna ("isthmusfrakturer") är liten, kan man vid enkla approximala angrepp ofta låta hela kaviteten stanna på den angripna halvan av tanden, medan återstående delen av fissursystemet förseglas med resin. Då man inte behöver nå varje del av kaviteten med stoppare kan ingångsöppningen till approximallådan göras mindre och kaviteten behöver inte ges något utpräglad "lådform", utan de inre delarna kan vara väl rundade. Härigenom bör man få ökade möjligheter att undgå de vanligaste komplikationerna på

328(8) lång sikt vid för övrigt lyckad amalgamterapi klass II, dentinsprickorna och kuspfrakturerna. Den viktigaste orsaken till dessa är sannolikt den försvagning av kusparna som den djupa ocklusallådan, ofta utformad med skarpa inre vinklar, åstadkommer. En tand med ett dubbelapproximalt angrepp och en mod-fyllning är givetvis ytterligare försvagad och dentinsprickor är här mycket vanliga. Med motsvarande fyllning i komposit ger visserligen etstekniken en stabilisering av kusparna, men denna är inte av sådan styrka och varaktighet att den kan kompensera tandsubstansförlusten. Därför bör den ocklusala förbindelsen vid ett mod i komposit göras så liten som möjligt. Vid små primärangrepp är två enkelapproximala fyllningar att föredra. I de fall då kariesangreppet eller tidigare fyllningar gör en djup ocklusalförbindelse oundviklig skall dock etstekniken utnyttjas till fullo för att "binda" återstoden av kusparna. Moderna kompositmaterial har en större resistens mot ocklusal abrasion än äldre kompositer och de flesta är i detta avseende är kliniskt godtagbara, i stort sett i klass med amalgam. Det bör dock beaktas att tuggkrafterna är väsentligt större i molarpartiet än längre fram i bettet. Detta gör att mer omfattande kompositfyllningar är mindre lämpliga här speciellt i abrasionsfall. Patienten bör upplysas om att fyllningarnas kvalitet i mycket stora kaviteter ofta ej blir den bästa. Detta är beror främst på svårigheterna till optimal fuktkontroll samt de tekniska svårigheterna att få god anslutning cervikalt, och att utforma stora fyllningar på ett anatomiskt korrekt sätt. En fullgod amalgamfyllning bör bytas mot komposit endast om mycket starka estetiska skäl finns. Den återstående livslängden för en amalgamfyllning är sannolikt väsentligt större än för en kompositfyllning. Den ocklusala abrasionen är dock bara en faktor av många i fyllningarnas nedbrytning, även den approximala kontaktabrasionen är av betydelse. Det har vidare visats att organiska syror, t ex mjölksyra, försvagar kompositernas ytskikt. Eftersom syraproducerande plackbeläggningar kan förväntas förekomma relativt ofta i approximalrummen, skulle detta kunna bidra till att öka kontaktabrasionen, men om så verkligen sker under kliniska förhållanden är ej känt. Den cervikala anslutningen är ytterligare en faktor av stor betydelse för livslängden hos kompositer i klass II-kaviteter. De moderna dentinbonding-materialen har dock inneburit ökade möjligheter att få täta fyllningar även om torrläggningen alltid är av avgörande betydelse för en fullgod dentinbinding. Den här beskrivna tekniken syftar till att utnyttja etsteknikens och emalj-dentinbondingens möjligheter vad gäller förbättrad anslutning och täthet, minskat behov av underskär för mekaniska retentioner och möjlighet till profylaktisk fyllning av ej kariesangripna fissursystem.

329(8) Praktisk handledning Klass I Vid ocklusala angrepp som begränsas till fossor och fissurer, kan komposit med fördel användas som fyllnadsmaterial på molarer och premolarer Förslitningen blir här i regel obetydlig och endast de delar av fissursystemet som är kariesangripna behöver borras upp och fyllas. Övriga delar etsas och fissurförseglas i samma moment som kavitetskanterna. Vid misstänkt emaljkaries i någon del av fissuren, kan denna öppnas med en fin diamantspets före fissurförsegling. PREPARATION Öppna fissuren/fossan över kariesangreppet med rundborr, eller topprundad fissurborr i high-speed. Exkavera dentinkaries med rundborr vid lågvarv. Kontrollera särskilt att ingen karies finns kvar under emaljkanterna. Vidga emaljöppningen om så erfordras. Kavitetens inre vinklar skall vara mjukt rundade. Fasa emaljen runt kaviteten. Finns misstanke om emaljkaries i någon annan del av fissuren, öppna denna mycket smalt med fin flamformad eller cylindrisk diamantspets high-speed. Undvik om möjligt att gå ned i dentinet. Konstateras dentin-karies får givetvis en kavitetspreparation göras även i denna del av fissuren. TORR- LÄGGNING Lägg kofferdam där så är möjligt. Använd klammer för bästa stabilitet. Om fler tänder i rad behandlas skall klammern läggas på den innersta och ligaturtråd runt övriga. DENTINBE- HANDLING ISOLERING I fall då kavitetsdjupet är av liten omfattning kan dentinbehandling göras med enbart dentinbindningsmaterial (Prime & Bond NT). I större kaviteter kan dentinet närmast pulpan isoleras med ett skikt alciumhydroxidcement (Dycal). Etsa fissurerna och emaljen samt kaviteten med etsgel (vanligen 35-37% fosforsyra). Gelen bör appliceras i fissurerna först, för längre applikationstid och ökad etseffekt på emaljen och därefter på dentinet. Etstiden på dentinytan bör ej överstiga 15 sek. Syran avlägsnas med riklig vattenbegjutning eller spray under minst 20 sek. Blås torrt med luft utan att torka ut dentinet.

330(8) Bonding appliceras omgående på kavitetsväggarna och i fissurerna. Fissurerna kan behöva fyllas i flera omgångar, då bondingmaterialet är tunt. INSERERING Komposit insereras i kaviteten med kompositinstrument. Se till att kavitetens innersta delar fylls utan att luftblåsor bildas i botten. Överskott avlägsnas AV KOMPOSIT och fyllningen formges så omsorgsfullt som möjligt med komposit- MATERIAL instrument före härdningen. Vid fyllningsdjup överstigande ca 2 mm, bör materialet insereras och härdas i två steg. Fyllning och fissurförsegling granskas med avseende på underskott och större luftblåsor, vilka bör utfyllas innan tanden kommit i kontakt med saliv. Detta kan då ske genom direkt ifyllnad utan förbehandling, frånsett att vissa luftblåsor måste vidgas med hårdmetallborr eller diamantinstrument. FORM- GIVNING Slutlig formgivning av fyllningarna görs med karborundumstenar och finkorniga diamanter (FIS-diamanter). Använd vattenkylning och lågt varvtal för att undvika överhettning. Kofferdam avlägsnas och ocklusion och artikulation kontrolleras. Puts med Alpinsten gummispetsar bör utföras vid senare behandlingstillfälle. Praktisk handledning Klass II Kontrollera ocklusion och artikulation före preparation för att få en uppfattning om hur påbitningen på den blivande fyllningen kommer att ligga. PREPARATION Primärkaries Öppna fossan över kariesangreppet med rundborr, päronformat borr eller topp-rundat fissurborr i high-speed. Vidga ingångsöppningen så att kariesangreppet blir åtkomligt, men avlägsna ej mera emalj än nödvändigt och dra ej upp fissuren mellan kusparna. Avlägsna den del av randsvulsten som ligger direkt över kariesangreppet och exkavera karies med rundborr vid lågvarv.

331(8) Kontrollera särkilt att ingen karies finns under emaljkanterna. Vidga ingångs-öppningen om så erfordras. Approximallådan utformas mjukt rundad och med sidoväggarna i sina yttre delar i möjligaste mån vinkelräta mot emaljytan. Approximalt avlägsnas emalj som ej är dentinunderstödd och cervikala begränsningen placeras under kontakten, men kaviteten ges ingen extension därutöver. Ocklusalt dras kaviteten ut till en mjukt rundad "stjälk" i fissuren mellan kusparna, men denna bör vid måttligt stora approximallådor ej nå fram till kronans mittlinje. Misstänks fissurkaries i någon del av den återstående fissuren kan denna öppnas som beskrivits för klass I. Se till att den mekaniska retentionen är tillräcklig. Vid behov kan retentionsrännor prepareras i approximalådans sidoväggar ca 0,5 mm innanför emaljen. Använd fint rundborr eller topprundat fissurborr. Kariesangrepp av måttlig storlek på båda approximalytorna prepareras parallellt två separata kaviteter på beskrivet sätt. Skulle kariesangreppen gå djupt in eller om ett ocklusalangrepp också finns, får givetvis kaviteterna förbindelse med varandra. Den ocklusala lådan skall då utformas med rundade inre vinklar och göras så grund och smal som möjligt.

332(8) PREPARATION VID Utbyte av amalgamfyllning kl II Förbered patienten på att kusparna kan vara så underminerade att det visar sig nödvändigt med alternativ terapi, när amalgamet avlägsnats. Amalgamfyllningen avlägsnas med topprundat fissurborr, alt rundborr i high-speed. Inspektera kaviteten och kontrollera att den är kariesfri. Avlägsna försiktigt ev isolering och kontrollera att inga dentinsprickor finns under kusparna. Förekommer synliga sprickor bör kusparna skäras och kronterapi övervägas. En acceptabelt utformad preparation för amalgam ändras i övrigt inte. Särskilda retentionsrännor erfordras ej då hel ocklusallåda finns. TORR- LÄGGNING DENTIN- BEHANDLING Lägg kofferdam. Kofferdamläggningen skall alltid omfatta även tanden närmast framför och bakom den preparerade. Skall klammer användas måste den placeras med en tands mellanrum från den preparerade för att inte komma i vägen vid matrisläggningen. Oftast underlättas det fortsatta arbetet om kofferdamläggningen omfattar alla tänder i den aktuella kvadranten. Torrlägg kaviteten och inspektera den på nytt. Kofferdam ger förbättrad insyn och ofta finner man detaljer på preparationen som bör förbättras. Utför detta. I de flesta kaviteter kan idag bondingmaterial (Prime & Bond NT) användas som enda dentinbehandling (= isolering). Utförande: Etsa dentin och emalj med etsgel (vanligen 35-37% fosforsyra). Gelen bör appliceras på emaljen först, för längre applikationstid och ökad etseffekt på emaljen och därefter på dentinet. Etstiden på dentinytan bör ej överstiga 15 sek. Skydda ev granntänder med matrisband. Spola med vatten och blästra i några sekunder. Torka inte ut dentinet, applicera en bomullspellets fuktad med vatten i kaviteten om primerapplikationen ej kan ske genast. Om dentinytan torkats ut kan återfuktning göras med vatten som appliceras i kaviteten med Quick-stick. Applicera Prime & Bond NT med quick-stick enligt bruksanvisningen och låt materialet ligga i 30 sek. Luftblästra försiktig sedan i 5-6 sek. Ljushärda 10 sek. Är kaviteten mycket djup isoleras det mest pulpanära området med ett tunt skikt Ca(OH) 2 - isolering (Dycal).

333(8) Vid mycket djupt belägen cervikal-approximal begränsning bör guld- eller amalgamterapi övervägas pga. torrläggningssvårigheterna. MATRIS- SYSTEM Applicera ett tunt, mjukt matrisband av metall (Nyströms) runt tanden med Nyströms matrishållare. Kila omsorgsfullt cervikalt om kaviteten. Punsa matrisen med kulstoppare eller annat lämpligt instrument till god kontakt med granntänderna. Kontrollera kontakten på nytt en stund efter punsningen, matrisen drar sig ibland långsamt bort från granntanden. Använd Hawes förkonturerade matrisband för att uppnå approximala kontakter fr a vid stora fyllningar. Alternativt kan tunna, välvda matrisbleck användas och hållas på plats med speciella Gringar efter kilning. Ett sådant systemet är Composi-tight. (Se separat stencil) INSERERING Komposit insereras med kompositinstrument eller spruta. Kompositspruta AV KOMPOSIT-rekommenderas för effektiv inserering med minskad risk för blåsor. MATERIAL Vid användning av s k "light tip" placeras materialet i approximallådan i skikt om 1,5-2 mm. "Light tipen" trycks ned i materialet och därmed kan matrisbandet pressas mot granntanden under ljushärdningen, så att en tillfredsställande approximal kontakt erhålles. Först placeras ett skikt på ca 1,5, därefter fylls återstoden av kaviteterna. Ocklusalytan formges så omsorgsfullt som möjligt och ljushärdning utföres utan "light tip" i minst 40 sek. Kilar och matrisband tas bort och fyllningen granskas med avseende på kontakter, underskott och större luftblåsor. Finns defekter bör de korrigeras innan kofferdam avlägsnas. Detta kan då ske genom ifyllnad med komposit utan förbehandling, frånsett luftblåsor som måste vidgas med diamantspets eller hårdmetallborr. Är en kontakt dålig måste dock oftast en liten låda prepareras i fyllningen, matrisen återsättas och ny, omsorgsfull kilning och punsning göras.

334(8) FORMGIV- NING AV FYLLNING Slutlig formgivning av fyllningen görs med karborundumstenar och finkorniga diamanter, Soflextrissor och gummispetsar. Använd vattenkylning, och lågt varvtal för att undvika överhettning. Tillse att fossor och distinkta, men ej tunna randvulster finns. Kontrollera noga att ev cervikala överskott approximalt elimineras innan kofferdam tas bort. Kofferdam avlägsnas, ocklusion och artikulation kontrolleras och justeras om så erfordras. Kontrollera ännu en gång att inga cervikala överskott finns kvar approximalt. Puts med Soflextrissor och gummispetsar bör utföras vid senare behandlingstillfälle. Efter putsen behandlas emaljen runt fyllningen med fluorlack. Sept-89 FS, CH Sept-92 kompl JHE, BMHP,MK,GJ. Febr-94 kompl. SB,GJ Sept-94 kompl. GJ Maj-96 kompl. GJ, Aug-98 kompl GJ Aug-99 koml. JHE Nov 03 GJ Aug-05 GJ Dec-06 GJ