Transkript

1 !"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1# 4)1#.1&15-6"7#-..,.1#%# 8"*1&#-6"7#-..,.%. 9,))#5%/:.1;6<1&=

2 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Innehållsförteckning sida 3 Abstrakt, Introduktion, Bakgrund sida 4 Indikationer, Kontraindikaioner, Tillvägagångssätt sida 9 Allmänt om keramer sida 12 Utvärdering sida 15 Patientfall sida 25 Intervjufrågor till tandläkare med erfarenhet av CEREC sida 28 Diskussion sida 32 Referenser sida 34 Bilaga 1 G

3 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Abstrakt CEREC är en metod som med hjälp av CAD/CAM-teknik gör att tandläkaren själv under ett och samma patientbesök kan göra porslinsersättningar. Arbetsgången är: preparation, optiskt avtryck, virtuell designing, fräsning samt cementering. I arbetet redogörs för tekniken samt befintlig forskning. Även ett antal patientfall presenteras och verksamma tandläkare som jobbar med CEREC intervjuas. Tekniken anses ha god potential, dock bör mer kvalitativ forskning göras. Introduktion Sedan cirka 20 år finns möjligheten att direkt på kliniken framställa porslinsersättningar med CAD/CAM-teknik. Målsättningen med detta arbete är att presentera tekniken och arbetsgången samt beskriva vilka möjligheter, fördelar och nackdelar tekniken har. Genom litteraturstudier av befintlig forskning försöker vi även bedömma utifall restaurationer framställda med CAD/CAM-teknik är likvärdig dem gjorda av tandtekniker. Bakgrund 1,2 Protetiska ersättningar i form av kronor, inlay, onlay och fasader har traditionellt krävt minst två besök för patienten. I den första sittningen görs preparation, avtryckstagning samt någon form av temporär ersättning. Vid andra besöket provas konstruktionen och cementeras. Detta var något Prof. Werner H. Mörmann, i början av 1980-talet, ville komma ifrån. Det konventionella alternativet då för ersättningar, på en sittning, i det posteriora bettet var amalgam, då kompositer hade för stor krympningsgrad för att kunna användas. I samarbete med Dr. Marco Brandestini började han utveckla ett CAD/CAMbaserat system som skulle möjliggöra preparation, framställning av porslinsersättning och cementering medan patienten väntar utvecklades den första prototypen och 1985 marknadsfördes CEREC 1. Med den kunde man för första gången preparera för ett inlay och läsa av preparationen optiskt, för att sedan designa porslinsinlayet i dator och låta fräsa ut det ur ett porslinsblock i en speciell fräs. Dock var det inte möjligt att designa ocklusalytan ännu. Under de efterföljande åren blev det också möljligt att göra onlays och skalfasader. När CEREC 2 kom 1994 kunde också fullkronor tillverkas och ockslusalytan på restaurationerna kunde designas virtuellt. CEREC 3 kom år 2000 och 2003 kom ny mjukvara där man designar restaurationen tredimensionellt, vilket förenklade förfarandet väsentligt. Fortlöpande uppdateringar av mjukvara, avläsningsapparatur och fräs sker kontinuerligt. År 2006 användes CEREC av tandläkare i USA. H

4 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Tabell 1 CERECs evolution År Hårdvara Mjukvara Möjliga restaurationer 1980 Prototyp 2-dimensionell Inlay 1985 CEREC 1 2-dimensionell Inlay 1988 CEREC 1 2-dimensionell inlay (a), onlay (b), skalfasader (c) 1994 CEREC 2 2-dimensionell a, b, c, 3/4 kronor (d), fullkronor (e), 2000 CEREC 3 2-dimensionell a, b, c, d, e 2003 CEREC 3 3-dimensionell a, b, c, d, e 2005 CEREC 3 3-dimensionell med a, b, c, d, e virtuell planereing av ocklusionshöjd Indikationer Fördelar med helkeramiska konstruktioner är att de är vävnadsbesparande, biokompatibla och har god estetik. 3 Med CEREC kan man göra kronor, trekvartskronor, onlay, inlay och fasader. Att välja CEREC istället för tandteknikerframsällda konstruktioner har framför allt fördelen att det räcker med ett besök för patienten. 4 Att inget provisorium behöver göras är förstås också en fördel, ett arbetsmoment försvinner och risken för tappade temporära ersättningar elimineras. Detta bör leda till mindre risk för pulpapåverkan och emaljfrakturer under tiden man annars får vänta på den permanenta ersättningen. Kontraindikationer För alla helkeramiska konstruktioner gäller att bruxism är en kontraindikation. Andra kontraindikationer är om utrymme för adekvat porslinstjocklek inte kan uppnås eller om det inte går att torrlägga inför adhesiv cementering. 3 Tillvägagångssätt 5 Arbetsgången för att göra en CEREC-restauration kan tyckas komplicerad med många steg. I figuren nedan följer därför en schematisk beskrivning av de ingående stegen samt en jämförelse med tekniken för konventionellt framställd Empress-restauration. Efter det följer en mer djupgående beskrivning av arbetsgången för framställning och cementering av CEREC-restaurationer. I

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reparation: Det viktiga vid preparationsutformningen är att preparationsgränserna måste vara tydliga och gärna med tydlig vinkel mellan preparation och tand. I proximala och laterala lådor bör konvergensvinkeln vara 5-10 grader för att försäkra sig om att preparationen ska kunna läsas av så noggrant som möjligt. Konvergensvinkel i den ocklusala lådan är inte lika viktig som den proximala, där kan man enligt Mark R Morin, ha vertikala väggar eller J

6 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF rentav lämna kvar små underskär, till exempel efter tidigare amalgamfyllningar. 5 Preparationsgränsen bör om möjligt läggas supragingivalt alternativt längs gingivalranden. Detta för att förenkla vid avläsning av preparation samt cementering. Vid preparation av en krona bör inte preparationsgränsen utgöras av en slice eller bevelpreparation. En skulderpreparation är att föredra för förenklad avläsning och för att systemet ska kunna utforma en exakt restauration men också chamferpreparation är möjlig. När preparationen utformas försöker man spara så mycket emalj som möjligt. Detta för förbättrad adhesion av konstruktionen. Samtidigt måste dock såpass mycket tandsubstans tas bort, så att restaurationen kan ges tillräcklig materialtjocklek. 6 Materialtjocklek: Onlay: Porslinet bör vara minst 2 millimeter tjockt över kusparna och i fissuren 1,5 millimeter. Ocklusala lådan i buccolingual rikting måste vara minst 1,5 millimeter. 6 Fullkrona: Samma materialtjocklek som vid onlay krävs ocklusalt. Cervikalt krävs en materialtjocklek på minst 1 millimeter. 6 Skalfasader: Cervikalt krävs en tjocklek på minst 0,6 millimeter, buccalt och vid skäret 0,7 milliteter. Ska incisala skäret ingå i preparationen krävs en materialtjocklet på 1 millimeter över skäret och buccalt. 6 Pulver: Tandsubstansen reflekterar infallande ljus vilket kan ge upphov till artefakter i den optiska avläsningen. I och med att emaljen också släpper igenom ljus kan det teoretiskt göra att information går förlorad. För att eliminera detta problem sprayas eller blästras ett antireflexpulver bestående av titaniumdioxid över preparationen, det kvarvarande av tanden samt på angränsande tänder. 7 Pulvret gör tänderna matta och icke reflekterbara vilket alltså leder till goda förhållanden vid avläsning. Använder man sig av den teknik där pulvret blästras på preparation och tänder måste en imaging liquid penslas över de områden man sedan ska avläsa för att pulvret ska fästa. 5 När pulvret applicerats luftblästras överskott bort. Det är viktigt att man under hela tiden från pulverapplicering till att det optiska avtrycket tas har området fritt från saliv, blod etcetera. Kofferdam är ett bra hjälpmedel för att uppnå detta. Innan cementering måste titaniumoxidpulvret noggrant spolas bort. Optiskt avtryck: Till skillnad från konventionell protetik tas inget egentligt avtryck med avtryckssked och avtrycksmassa. Istället läses preparationen av optiskt med en 3D-kamera och användaren får direkt upp en modell på skärmen. Om bilden av någon anledning inte är bra kan man snabbt ta en ny. Kameran läser av preparationen med en noggrannhet på 25 mikrometer i alla tre dimensioner, detta gäller CEREC 2 och 3, den ursprungliga CEREC 1 kunde läsa av med 50 mikrometers noggrannhet. 7 För att avläsningen ska bli så bra som möjligt är det viktigt med en korrekt preparation, vilket avhandlades i föregående stycke, samt att avläsningen sker i den tänkta restaurationens insättningsriktning. 3D-bilden som tas måste vara exakt, klar och skarp med alla vinklar och preparationsytor synliga för kameran. För att undvika suddighet och otydlig bild ska kameran stödas mot granntänderna när man läser av preparationen. Det optiska avtrycket tas ocklusalt ifrån för kronor, onlay och inlay men buccalt ifrån vid skalfasader. 7 För inlay, där man alltså inte ersätter någon kusp räcker [

7 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF det med en bild för att systemet ska ha tillräcklig information. För kronor och onlay rekommenderas att tre bilder tas, en centralt en distalt och en mesialt. För att få rätt ocklusionshöjd på restaurationen, appliceras en liten mängd indexpasta över preparationen. Patienten ombeds sedan bita ihop medan materialet stelnar. När patienten sedan öppnar munnen är det meningen att materialet ska sitta kvar på preparationen och man kan då ta en bild med CEREC-kameran ocklusalt ifrån på preparationen med indexpastan kvar. Genom denna process ges datorn information om antagonistens anatomi och läge. Denna information används sedan vid designandet av den nya restaurationen som ges rätt höjd utan efterföljande inslipning. Med den senaste versionen av CEREC placerar systemet semiautomatiskt ut preparationsgränsen på 3D-modellen man får i datorn. Om det föreligger otydligheter i bilden meddelas användaren om detta och bör modifiera preparationen. Om man inte är nöjd med hur CEREC ritar ut preparationsgränsen kan man manuellt flytta denna. När preparatonsgränsen är utritad och godkänd av operatören ger CEREC-systemet ett förslag på hur restaurationen ska se ut. Den anpassas till preparationsgränsen samt antagonister och angränsande tänder. Operatören har sedan full frihet att i programmet justera designen av restaurationen, till exempel höja eller sänka fissursystemet, runda av kuspar, justera kontaktpunkter och ocklusionskontakter. Ytterligare möjligheter att förenkla designandet av restaurationen är att ta en bild av tanden innan preparation. Systemet gör därefter restaurationen som en kopia av den ursprungliga tanden. För att detta ska gå krävs förstås att tanden har en bibehållen god anatomi. Finns inte detta kan man istället ta en bild av kontralateralen och systemet gör då restaurationen som en spegelbild till denna tand. Fräsning Ett porslinsblock i den färg som valts samt den storlek datorn rekommenderar placeras i fräsen. Fräsniningen sker med hjälp av två preparationsdiamanter under samtidig vattenkylning. Beroende på restaurationens storlek tar fräsningen allt ifrån 15 till 25 minuter med!"#"!%!&1;<,#5%3b*<"&e".)%#=%)!"#"!%!&( Provning av konstruktion: CEREC-konstruktionen provas på plats i munnen. Färg, kantanslutning, stabilitet och kontaktpunkter kontrolleras. Ocklusionshöjd provas ej innan cementering då porslinet är sprött och frakturbenäget innan cementering, detta gäller ej om restaurationen ska glansbrännas. Röntgen tas för ytterligare kontroll av passform och för dokumentation. 8 Om man önskar att förhöja restaurationens estetik kan man i detta skede måla och glansbränna restaurationen. Om man använt sig av ett IPS E.max-block, måste ersättningen alltid brännas efter fräsning för att materialet ska uppnå rätt egenskaper. Cementering: CEREC-restarurationer cementeras med adhesivcement tillexempel Variolink II och Multilink automix. Dessa är de två cement som rekommenderas av den svenska distributören (DAB-Dental). Den konventionella tekniken med icke adhesiva cement, så som fosfatcement, används ej då porslinet innan adhesivcementering är sprött och svagt. 3 Det finns en mängd olika sorters adhesiva cement på marknaden. De kan vara kemiskt härdande, ljushärdande eller dualhärdande, kompositcement eller glasjonomer. Det finns \

8 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF också självetsande och självbondande cement, till exempel RelyX. Det stora utbudet av cement på marknaden ställer stora krav på att användaren känner till användningsinstruktionerna för det cement man valt. Eftersom CEREC liksom andra keramer cementeras med adhesiv teknik krävs en adekvat bonding innan kompositcementet appliceras. Emalj och dentin måste till att börja med etsas för att öka dess ytreaktivitet. Innan etsning är retentionen dålig då emalj och dentin täcks av en organisk pellikel och slipdebris. 9 Vid etsning avlägsnas pellikeln samt en urkalkning sker ur emalj och dentin. Detta ökar emaljens ytenergi, ytråhet och bindningsyta. Dentinets ytfuktighet ökar samt kollagenfibrer exponeras. Detta leder till en ökad bindning till kompositen. Bindningssystem för adhesiv teknik har utvecklats under många år och idag pratar man om olika generationer av bindningssystem. Det ursprungliga systemet krävde fyra steg för en god adhesion. Emalj och dentin etsades separat och sedan applicerades primer och bonding ur varsin flaska. Idag används denna teknik i ytterst få system. 9 För att underlätta arbetet har olika system utvecklats som på olika sätt kombinerar det olika stegen. Vanligt är att etsning av emalj och dentin kombineras i en produkt men också primer och bonding finns som kombinationslösning, så kallat enkomponentsystem. Också produkter som kombinerar alla stegen, ets, primer och bonding i en och samma lösning finns på marknaden, så kallad självetsande all-in-one-adhesiv. 9 N"`%&&G/-;<%=".-6#)%&##5"E`1#)#5-^-.%= :.%5 K&%*-.%5--^-.%= N1."&A%.;< 3&%*-.%5--^-. %= :_B&E%.-"#)%)%#.#`#)##5--^-.%= >&&A#A1#% ")<%-E M#61=C1#%#. -^-.%= L M="&_%.-##5 L G!%#.#%.-##5 G LeG LeGeH LeGeHe I LeG H 0*=%* H H HeI I >)<%-E I I I Ma%=C%& W&,=" >&&O1#)G :;1.;<`1#)@00 Pierluigi Coli, Dentinbindning, Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, M.;<b0*=%Hcd 0*=%bO1#)RN M"-^O1#) Efter etsning appliceras vid den ursprungliga tekniken ett lager primer. Primer är ett resin som har både en hydrofil och en hydrofob grupp. 9 Detta är mycket viktigt för dess funktion då den hydrofila gruppen reagerar och binder till det fuktiga dentinet och den hydrofoba ]

9 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF reagerar med adhesivet, bondingen. Primern är utblandat med olika lösningsmedel för att den ska flyta ut och infiltrera det blottlagda kollagennätet. Lösningsmedlet kan vara antingen aceton-, alkohol- och/eller vattenbaserat. 9 Beroende av vilket lösningsmedel som används skall dentinytan hålla olika fuktad för att få optimal bindning. Därför är det mycket viktigt att följa instruktionerna för det system man valt. Studier har också visat att bindningskvalitén delvis är operatörsberoende. 10 Även keramen behöver förbehandlas innan cementering. Detta genom etsning och någon form av primer och bonding. Etsning görs med femprocentig vätefluorid (Fluorvätesyra) i 60 sekunder och sedan spolas det bort under 30 sekunder. Sedan luftblästras restaurationen torr och silaniseras i 60 sekunder. När detta är gjort appliceras ett lager hydrofob bonding. 11 Sista steget är själva cementeringen. Kompositcementet appliceras i kaviteten alternativt på restaurationen som sedan läggs på plats. Har ett ljushärdande eller dualhärdande komposit valts, lyser man på tanden och restaurationen i några sekunder. Efter det kan överskottscement tas bort och man lyser ytterligare cirka en minut. Allmänt om keramer Definition: Keramer definieras traditionellt som oorganiska, icke- metalliska material, vilka ofta är resultatet av en högtemperaturreaktion. 12 Man kan dela in keramerna efter kemisk sammansättning: 6 silikatbaserade keramer (används vid CEREC-behandling) oxidkeramer icke oxidkeramer(karbider och nitrider) Men de kan också indelas efter konstruktionsmässig grund: 6 kärnförstärkta ej kärnförstärkta (används vid CEREC-behandling) Merparten av de dentala keramerna utgörs av silikatbaserade keramer. Deras strukturenhet utgörs av kisel-syre-tetraedern(sio4). Silikatbaserade keramers mikrostruktur domineras av en glasfas utgående från naturlig eller syntetisk fältspat. Både oxidiska tillsatser och kristallstrukturer ingår i glasfasen. Ett exempel på en vanlig kristalltyp är leucit. Kristaller har egenskapen att påverka hållfastheten genom att de kan avleda en tillväxande spricka och därmed fördröja dess utveckling i materialet. Till de silikatbaserade keramerna hör även de dentala glaskeramerna. De utgörs av polykristallina keramer. Både mängden samt vilken typ av kristall varierar mellan olika produkter. Glaskeramer framställs oftast genom pressgjutning i en kyvett under kontrollerade former. Denna teknik ger en bättre produktionskontroll än sintringstekniken. Pressgjutning går till så att man först vaxar upp konstruktionen på arbetsmodellen, och sen bäddar in den i en kyvett. Vaxet bränns ur och en förvärmd plastisk porslinsmassa pressas under högt tryck in i kyvetten. Tex IPS Empress. 13 Oxidkeramer är i stort sett helt kristallina och saknar glasfas. Exempel på oxidkeramer är aluminiumoxid samt zirkoniumoxid. Dess främsta uppgift är att öka konstruktionens hållfasthet. 6 f

10 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Keramer har låg duktilitet, dvs. de har en liten förmåga till plastisk deformation. 13 Det beror på att atomerna i keramer är nästan helt orörliga mot varandra. Atomerna hålls ihop av starka jonbindningar. 6 Keramer är spröda och hårda, de är mycket känsliga för brottanvisningar, (ojämnheter). 13 Brottanvisningar ger upphov till spänningar i konstruktionen vilket kan leda till sprickor och de går sönder. En liten spricka i keramen utgör en riskfaktor för att en alltför stor spänning skall uppstå och tillslut spricker keramen. 13 Keramer har låg draghållfasthet och böjhållfasthet men samtidigt en hög tryckhållfasthet och elasticitetsmodul. Dessa egenskaper påverkar materialet som rekonstruktionsmaterial. Inre spänningar som uppkommer vid belastning kan keramer ej utjämna vilket leder till att defekter i keramens inre, eller på dess yta, utgör en potentiell riskfaktor. 14 Keramers hållfasthet bestäms framförallt av fyra faktorer: 6 Material Belastning Formgivning Processteknik/Hantering Material: Keramens sammansättning och uppbyggnad 6 Belastning: Självklart vill man alltid försöka uppnå en så liten belastning som möjligt på konstruktionen så att spänningen blir så liten som möjligt och därmed minskar risken för sprickor och frakturer. I fall där bett är utsatta för väldigt stor påfrestning bör man undvika helkeramiska konstruktioner, till exempel vid kraftig bruxism. Ur hållfasthetssynpunkt är det bättre med tryckspänningar än böj- och dragspänningar. 6 Formgivning: Den är viktig framförallt på grund av att keramerna är spröda och dess uttalade benägenhet för spänningsuppbyggnad. Det är som tidigare nämnt viktigt att vid preparationer runda av alla vassa kanter och hörn för att undvika spänningar. Det är också så att konstruktioner inte får bli för långsträckta på grund av keramernas låga böjhållfasthet. 6 Processteknik/ Hantering: Detta är extra viktigt för keramer på grund av dess oförmåga att bemästra defekter. Målet är att få fram en produkt som är helt defektfri, vilket i realiteten är helt omöjligt. 6 Viktiga faktorer för att bedöma ett keramiskt materials hållfasthetsegenskaper är: 6 Böjhållfasthetsvärdet medelvärde och spridning. Spridningssiffrorna viktiga för att kunna avgöra hur tillförlitligt materialet/framställningsmetoden är. Stora spridningssiffror = osäkert material och/eller osäker teknik. Fraktursegheten ( fracture toughness ), betecknar effektiviteten hos ett förstärkningssystem att bromsa upp en befintlig sprickas tillväxt i materialet. Ett högt värde anger ett spricktåligt material. Ld

11 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF K5,*H 0*#;C%&&6%*6%*"=.^C :#.*")3B&.-C". W&"-6%*"= 9^`*)6%*"= 4a)6%*"=h>&A1a) 4a)6%*"=hi*A1a) \daldd LGdAHdd jhdd Jdd Lddd L?G dcjal LAG H [ Ld Kappert HF och Krah M: Quintessennz Zahntech 27;6: :2001) IPS Empress samt IPS E.max är exempel på två keramer som används vid klinikframställda restaurationer. De har båda en mycket god estetik. Empress är en leuciteförstärkt glaskeram som består av en glas- och kristallfas. 15 Indikationer för att använda IPS Empress CAD blocken är de indikationer som tidigare nämnts såsom inlays, onlays, skalfasader, tre-kvarts-kronor samt fullkronor. Ett krav är att de cementeras adhesivt. 15 Kontraindikationer är: 15 Brokonstruktioner Cemtentering med konventionell teknik Djupa, subgingivala preparationer Bruxism IPS E.max är en relativt nyutvecklad produkt. Det är en litium-disilikat glaskeram med förhöjd böjhållfasthet, 400Mpa jämfört med Empress 160Mpa. För att E.maxrestaurationen ska uppnå denna styrka måste ersättningen efterbrännas då den frästs fram ur blocket. På grund av E.max förhöjda styrka är det också möjligt att cementera dessa ersättningar med konventionell cementeringsteknik. 14 Indikationer för att använda E.max är: Anteriora och posteriora kronor Anteriora och posterora broar (endast tandteknikerframställda, ej CAD/CAM) Implantatkonstruktioner LL

12 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Utvärdering Väldokumenterade studier om CEREC finns med upp till 18 års uppföljning. Prof. Dennis J. Fasbinder har i en artikel, 16 sammanställt kliniska studier från 1985 till 2006 gällande CEREC-framställda kronor, onlay och inlay. 16 De studier som inkluderats behandlar restaurationernas överlevnad, postoperativ sensitivitet, materialfrakturer, färg samt kantanslutning. 16 Klinisk överlevnad: I uppföljande studier har man tittat på CEREC-framställda restaurationers överlevnad, alltså hur länge restaurationen överlever i munnen utan att antingen behöva repareras, bytas ut eller tanden extraheras. Då görs ingen bedömning av restaurationens kvalitet gällande färg, form mm. Posselt och Kerschbaum 17 gjorde 2,328 inlay och onlay på 794 patienter och följde sedan upp dem under nio år. Man använde sig av CEREC1 och CEREC2. Studien visade på en 5års överlevnad på 97,4% och 95,5 % efter 9 år. (Kaplan-Meier metod) Det finns en studie som följt patienter behandlade med CEREC under 18 år inlays framställdes och cementerades adhesivt åt sammanlagt 299 patienter, ungefär hälften av tänderna var premolarer och resten molarer. 93.3% var vitala och 6.7% endodontiskt behandlade. Samtliga behandlingar gjordes i en sittning. Efter 15 till 18 år kallades patienterna tillbaka för en kontroll. Kriterierna för en lyckad behandlig var: intakt restauration god marginal kantanslutning avsaknad av karies normal sensitivitet ickeblödande gingiva lokalt kring restaurationen god färgmatchning god anatomisk form Resultatet av studien är övervägande positivt. Överlevandeprocenten för samtliga ingående restaurationer var 84.4% efter 18år. Premolarer hade bättre överlevnad än molarer, premolarer ungefär 90% och molarer 80% överlevande. Studien visar också att nonvitala tänder har en betydligt sämre prognos än vitala. Efter 17 år bedömdes cirka 87% vitala tändernas restaurationer vara lyckade medan endast 50% av de endodontiskt behandlade tändernas restaurationer var lyckade. Dock finns studier som visat på försämrad prognos för endodontiskt behandlade tänder också vid andra behandlingsmetoder. 19 I en randomiserad studie av Molin och Karlsson 20 jämfördes 3 sorters porslinsinlay med ett guldinlägg. På 20 patienter gjordes fyra inlay var. Samtliga i mandibeln. Ett Vitablocks Mark 2 (CEREC), ett Mirage, ett Empress samt ett guldinlägg. Under femårsberioden patienterna följdes upp frakturerades fyra av 20 Empressersättningar, två av 20 CERECersättninngar medan ingen Mirage- eller guld ersättning behvde bytas ut. I en retrospektiv studie av Zimmer S et al. 21 gjordes 308 inlay på posteriora tänder med CEREC 1. De 95 patienterna följdes sedan under 10 år och man undersökte överlevandet av ersättningarna. Lyckandefrekvensen var 94,7% efter 5 år och 85,7 efter 10 år. Denna siffra är enligt artikelförfattarna jämförbar med lyckandefrekvensen för guldinlägg. På Århus universitet gjordes en studie av Thordrup M et al. 22 De jämförde fyra tekniker för klass I- och II-ersättningar. 15 CEREC-inlay, 14 teknikerframställda porslinsinlay, 14 teknikerframställda kompositinlay samt 15 kompositfyllningar. Patienterna följdes i 10 år LG

13 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF och resultatet visade att det inte fanns någon signifikant skillnad gällande överlevande mellan de olika behandlingsalternativen. Samtliga metoder ansågs vara kliniskt acceptabla. Materialfrakturer: I samma review 16 har man gått igenom befintliga studier gällande frakturrisk för porslinet i restaurationerna. Enligt den är frakturrisken låg. I en studie av Isenberg et al 23 frakturerade 5,8% av restaurationerna på 3 år. Samtliga frakturer skedde över ocklusala isthmus där materialtjockleken varit mindre än 2 mm tjockt. En av de största anledningar till att porslinskonstruktioner frakturerar är för tunn materialtjocklek, detta gäller förstås också CEREC. Den låga förekomsten av frakturer, som studierna visat, tyder på en bra överlevnad av CEREC-framställda restaurationer. (se tabell 4, bilaga 1) Postoperativ sensitivitet: Tidiga studier har visat på en signifikant nivå av postoperativ sensitivitet. I fyra olika studier 24,25,26,27 visades att mellan 9 och 13,8 % av tänder restaurerade med CERECframställda inlay uppvisade förhöjd sensitivitet direkt efter och upp till en vecka efter ingreppet. En av dessa studier 24 visade att ca 1 % av tänderna ett halvår efter ingreppet behövde endodontisk behandling. Det stora flertalet restaurerade tänder återgick till normal sensitivitet inom en månad. Senare gjorda studier har visat på mindre omfattande grad av postoperativ sensitivitet för likartade behandlingar. Molin och Karlsson visade i en studie 20 ingen förhöjd sensitivitet, likaså gjorde Heymann et al. 28 Som orsak till detta har föreslagits förbättrade material, cement och adhesiv. En annan bidragande faktor till de goda resultaten tros vara att tandläkaren, för att kunna avläsa preparationen optiskt, måste hålla tanden välisolerad från saliv och dylikt. Detta försäkrar att man även kan isolera tanden väl vid cemetneringstillfället och således uppnår optimala förhållanden för cementering. Vidare slipper patienten med CEREC-tekniken gå med ett provisorium under någon tid av behandlingen. Detta bör minska risken för komplikationer. 16 Nackdelen med att preparera tanden och cementera restauration vid samma tillfälle är att tanden ofta är bedövad och patienten har svårt att känna om höjden är bra. Detta tros vara den största orsaken till postoperativa besvär veckan efter behandling. Då hjälper ofta inslipning ockslusat. 16 Också om patienten legat med öppen mun lång tid under behandlingen, kan det vara svårt för henne att bita ihop i sitt vanliga ocklusionsläge. Färg: Färgen väljs enligt färgskala, och efter det svarvas CEREC-restaurationen fram ur ett porslinsblock i den valda färgen. Sedan har man olika alternativ för att få optimal färg. Man kan cementera restaurationen som den är och sedan polera den. Detta görs främst där estetiken inte är så betydande, tex inlay posteriort. För att få en bättre färg kan man även måla och glansbränna restaurationen, eller bara glansbränna den. Detta är mer aktuellt i den estetiska zonen. 16 De flesta studier som finns gällande färgbeständighet på CEREC-restaurationer har använt sig av enfärgade block som polerats direkt i munnen efter cementering. Den slutliga färgen beror av blockets färg, cementets färg och den underliggande tandens färg. 16 Cerutti et al 29 studerade färgmatchning direkt efter cementering och polering till högglans av 109 inlays samt följde upp sju år senare. 88% av inlayen uppvisade direkt efter LH

14 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF färdigställandet färgbetyget Alfa som var det bästa betyget. Sju år senare hade antalet inlay som klassificerades Alfa sjunkit till 62,4 %. 33% bedömdes som Bravo, det näst bästa betyget. Molin och Karlsson 20 jämförde tre olika keramiska inlaysystem Vitablocks Mark 2 (CEREC), IPS Empress och Mirage samt ett konventionellt guldinlägg gällande frakturrisk, färg mm. Guldinlägget togs ej med i jämförelsen gällande färgbeständighet. Efter fem år togs patienterna tillbaka och man jämförde färgen vid cementering kontra fem år senare. Studien visade att färgmatchning mellan restauration och kvarvarande tand försämrats för samtliga undersökta porslinsystem efter fem år. Vitablocks Mark2 förändrades från 15% icke-matchning till 40% efter 5 år. Mirage från 25 till 50% och Empress från 15 till 30%. Flera andra studier har visat på liknande resultat, med försämrad färgmatchning över tid. I en studie av Fasbinder et al 30 jämförde man kliniska foton tagna vid cementeringstillfället och tre år senare. Vid utgångsläget bedömdes färgmatchningen vara Alfa (bästa betyg) i 84 % av fallen vid treårskontroll hade den siffran sjunkit till 54%. Vid analys av fotona bedömde man dock att det snarare var tänderna och inte restaurationerna som färgförändrats. LI

15 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Patientfall Nedan följer tre patientfall dokumenterade under en arbetsdag på en privatklinik i Finland med lång erfarenhet av CEREC-framställda konstruktioner. Vid de behandlingar som dokumenterades använde sig tandläkaren inte av det inbyggda systemet för korrekt ocklusionshöjd. Detta då de ansåg att det upptog onödigt mycket tid och att det gick snabbare att efter cementering slipa in ocklusionshöjden. Patientfall 1 Man född 1956, kommer för mindre fyllningsterapi men berättar att ett porslinsonlay/krona på tanden 36 lossnat för någon dag sedan. Tanden är rotfylld, fraktur- och kariesfri. Preparation Terapi: CEREC-framställt porslinsonlay Arbetsgång: Gammalt cement avlägsnas med putsdiamant Lätt justering av preparationen, den distala väggen lämnas intakt Torrläggning Applicering av CEREC-liquid Applicering av antireflexpulver LJ

16 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Antireflexpulver applicerat Optisk avläsning Avläsning av preparationen Modellen trimmas virtuellt Datorn genererar en 3D-modell och information som ej behövs skalas bort L[

17 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Preparationsgränsen markeras Preparationsgränsen ritas ut med muspekaren. Skarpa preparationsgränser underlättar. Datorn ger ett förslag på hur onlayet ska utformas och tandläkaren ges möjlighet att justera proximala kontaktpunkter och ges full frihet över antatomin av restaurationen. Ocklusalytan med fissur och kuspar utformas Kontaktpunkten till 35 utformas L\

18 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Val av färg och porslinsblock Blocket sätts i svarven och porlinsersättningen fräses fram CEREC MC L, fräsapparat Provning av färdig konstruktion Cementering med adhesiv teknik Inslipning till korrekt ocklusion samt avlägsnade av cementöverskott Puts och polering Färdigt onlay L]

19 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Patientfall 2 Man född 1956, kommer efter revisions undersökning för sekundärkaries samt defekt amalgamfyllning på tanden 46. Distolingual amalgam- och emaljfraktur. Tanden är vital. Detalj ur OPG 46 ur buccal aspekt 46 ur lingual aspekt Lf

20 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Terapi: CEREC-framställt inlay/onlay. DOB-Preparation. Skuren distobuccal kusp. Arbetsgång: Lokalanestesi Avlägsnade av amalgamfyllning med hårdmetallborr Excavering samt utformande av preparation Färdig preparation Torrläggning Applicering av CEREC-liquid Applicering antireflexpulver Optisk avläsning Virtuell modell Modellen trimmas virtuellt Preparationsgränsen markeras Datorn ger ett förslag på hur onlayet ska utformas och tandläkaren ges möjlighet att justera proximala kontaktpunkter och ges full frihet över anatomin av restaurationen. Datorn ger ett förslag på hur onlayet ska utformas och tandläkaren ges möjlighet att justera proximala kontaktpunkter och ges full frihet över antatomin av restaurationen. Gd

21 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Restaurationen designas Val av färg och porslinsblock Blocket sätts i svarven och porlinsersättningen fräses fram. Provning av färdig konstruktion Cementering med adhesiv teknik Inslipning till korrekt ocklusion samt avlägsnade av cementöverskott Puts och polering Cementerat och glanspolerat onlay GL

22 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Patientfall 3 Man född 1967, defekt komposit fyllning samt sekundär karies distalt på tanden 17. Tanden vital. Kariesangreppet ej diagnostiserbart på bitewing 17 ur distobuccal aspekt Terapi: CEREC-framställt porslinsinlay. DO-preparation Lokalanestesi Avlägsnade av kompositfyllning med diamant GG

23 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Karies distalt Excavering samt utformande av preparation Färdig preparation Torrläggning Applicering av CEREC-liquid Applicering antireflexpulver Optisk avläsning Modellen trimmas virtuellt Preparationsgränsen markeras Datorn ger ett förslag på hur onlayet ska utformas och tandläkaren ges möjlighet att justera proximala kontaktpunkter och ges full frihet över anatomin av restaurationen. Val av färg och porslinsblock Blocket sätts i svarven och porlinsersättningen fräses fram. Provning av färdig konstruktion Cementering med adhesiv teknik Inslipning till korrekt ocklusion samt avlägsnade av cementöverskott Puts och polering GH

24 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Färdig restauration efter cementering och polering GI

25 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Intervjufrågor till tandläkare med erfarenhet av CEREC 1) Hur länge har du jobbat med CAD/CAM-framställda restaurationer? Tdl1: 5 år Tdl2: 19 år Tdl3: 19 år Tdl4: 1,5 år 2) Om du jobbat med olika generationer av CEREC, hur ser du på utvecklingen? Tdl1: Endast jobbat med CEREC 3 3D. Tdl2: Enorm, med generation 3 och tredimensionell mjukvara blev CEREC som visionen från början var att det skulle vara. Tdl3: Det är som att jämföra en cykel med en Porsche. Med CEREC 1 måste man hålla koll på olika grafer för att utforma restaurationen. Det var svårt att förstå sig på i början. Tdl4: Endast jobbat med CEREC 3 3D. 3) Tycker du att CEREC var svårt att lära sig arbeta med? Tdl1: Inte svårt, men mer krävande för tandläkaren, i början svårt avgöra vilka tänder som är lämpliga för nybörjare. Tdl2: Ja, datortekniskt i början med CEREC 1. Idag kan det vara svårare kliniskt i och med att indikatiosområdet breddats. Tdl3: CEREC 1 var svårt. Idag är det mycket lättare. Tdl4: Ja, men jag tror det var mest datorvana som var problemet. Var jobbigt att hålla koll på alla funktioner. Sen lärde jag mig snabbt. 4) Tycker du att överlevandet av CEREC-restaurationer är jämförbart med tandteknikerframställda? Tdl1: Ja, har inte upplevt någon skillnad. Tdl2: Jag tycker att CEREC lossnar mer sällan. Tror det beror på att operatören själv kan kontrollera hela processen från preparation till cementerad restauration. Fräscht dentin att bonda leder till ökad retention. Tdl3: Ja, jag tycker det, men det är svårt att bedöma. Tdl4: Jobbat för kort tid med CEREC för att bedöma det. GJ

26 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 5) Tycker du att estetiken av CEREC-restaurationer är jämförbar med tandteknikerframställda? Tdl1: Överlag tycker jag att tandteknikerframställda Empress blir snyggare. Tdl2: Det beror på hur duktig operatören är samt hur mycket tid som kan läggas ned. En duktig tekniker är alltid bättre men CEREC närmar sig. Tdl3: Nej, kanonestetik endast med labb. Om det är tänder som lämpar sig för CEREC går det att få lika bra estetik. Tdl4: Ganska bra men inte helt jämförbart. Om operatören är duktig och van vid arbetsmodellen samt har tid går det att uppnå en hög estetik. 6) Finns det några fall där du väljer tandteknikerframställda restaurationer istället för CEREC? Tdl1: Ja, alltid för frontkronor, och då endast porslin inte bedöms hålla. Tdl2: Ja, i fronten samt vid mycket krävande estetik. Jag använder dock CEREC också i fronten vid homogent färgade tänder. Tdl3: 70% av kronor jag gör är med CEREC. Skickar till tekniker vid svårare estetiska fall. Tdl4: Ja, vid höga estetiska krav i överkäksfronten. 7) Vilken är den största anledningen att ni valt att jobba med CEREC? Tdl1: För att kliniken jobbade med CEREC, det verkade bra. Tdl2: Jag var övertygad om att det var framtidens tandvård. Tdl3: Missnöje med komposit och amalgam. Tdl4: Det är stimulerande, roligt och kreativt. 8) Vad kan förbättras i framtiden? Tdl1: Mjukvaran Tdl2: Materialstyrka och breddning av indikationsområdet till att innefatta broar. Tdl3: Möjlighet att göra broar. Tdl4: Möjlighet att få rätt ocklusionshöjd från början. (Detta är möjligt med senaste versionen av mjukvaran, författarnas kommentar) G[

27 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 9) Hur tidseffektivt är CEREC? Tdl1: För mig är det lite mer tidskrävande än tandteknikerframställd motsvarighet. Men inte så stor skillnad. Tdl2: Jag upplever en tidsvinst jämfört med tandteknikerframställd motsvarighet. Tdl3: Ungefär lika, lite snabbare än med tekniker. Tdl4: Det är inte tidseffektivt för tandläkaren, men patienten vinner tid i och med att hon bara behöver komma en gång. Då man inte behöver göra provisorier slipper man förstås sätta tillbaka dem när de eventuellt lossnar. 10) Vad är den vanligaste responsen från dina patienter? Tdl1: Vissa tycker det tar lång tid men de flesta är nöjda. Tdl2: De är positiva. Tdl3: De är nöjda. Men de flesta av mina patienter har gått hos mig i femton års tid och är vana med CEREC. Alltså tycker de inte att det är något märkvärdigt. Tdl4: Överlag mycket positiv. G\

28 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Diskussion CAD/CAM-framställda kronor, inlay och onlay är en relativt okänd behandlingsmetod i Sverige med ett cirka trettiotal användare i hela landet. Inte heller under tandläkarutbildningen är metoden något som behandlas i någon stor utsträckning. Vårt mål med detta arbete har därför varit att dels göra tandläkarstudenter medvetna om tekniken och hur behandlingen går till, dels att genom litteraturstudier bedöma om denna typ av ersättning är likvärdig en tandteknikerframställd. Indikationsområdet för CEREC är brett som vi tidigare nämnt. Något som ännu inte kan göras är broar, och det är enligt våra intervjuer med tandläkare som jobbar med CEREC en av de mest efterlängtade behandlingsmöjligheterna. Systemet klarar av att tillverka fyrledsbroar, dock finns inget porslin som har tillräcklig hållfasthet och samtidig god estetik idag på marknaden. Möjligheten att fräsa fram broar används i dagsläget endast till temporära kompositbroar. Sen kan man också diskutera hur vanligt och användbart det är att framställa CAD/CAM ersättningar på framtänder då det krävs mycket erfarenhet och kunskap för att uppnå optimal estetik. Dessa faktorer bidrar till att indikationsområdet kan uppfattas vara lite smalare än vad tillverkaren uppger. Gällande behandlingsgångens svårighet är det svårt att säga hur brant inlärningskurvan för systemet är. Det skiljer sig mycket från individ till individ. Preparationstekniken skiljer sig inte från konventionellt framställda helkeramiska ersättningar. Detta bör alltså inte medföra någon svårighet. Efter preparationen ska som vi beskrivit tidigare i texten det optiska avtrycket tas. Detta är självfallet något man måste träna på för att få det riktigt bra. Dock måste sägas att det optiska avtrycket är betydligt behagligare för patienten än vad avtryckstagning med konventionell teknik är. Att designa restaurationen i datorn kan upplevas som svårt, åtminstone till en början, enligt de intervjuer vi gjort. Hur länge det tar innan man självständigt kan designa en bra restauration lär bero mycket på tidigare datorvana och intresse. Det är självklart också viktigt att ha god kännedom om tändernas anatomi innan man börjar med denna teknik. Cementeringen av restaurationerna är en kritisk fas i arbetsgången. Som vi tidigare nämnt har studier visat att bindningskvaliteten delvis är operatörsberoende. Då cementeringen görs med adhesiv teknik är det av mycket stor vikt att den görs enligt producentens användarinstruktioner. Samtidigt hade det inte utan adhesiv cementering varit möjligt att göra CEREC-restaurationer. Utan denna typ av cement är nämligen porslinet allt för sprött, undantaget IPS E.max. Efter att ha läst de publicerade artiklar som finns om kvaliteten på CEREC restaurationer kan man med fog hävda att denna behandling har en god prognos. Lyckandefrekvenser över 90% över en tioårsperiod är ett vanligt resultat. Dock har visats att rotbehandlade tänder har en betydligt sämre prognos, den sämre prognosen bör emellertid gälla även för andra typer av restaurationer på rotbehandlade tänder. Dock behövs mycket mer forskning på området då många av studierna är gjorda av samma kliniker. Det behövs mer randomiserade och kontrollerade studier. Då CAD/CAM-tekniken är i snabb utveckling är det dock svårt att göra riktigt meningsfulla långtidsstudier. Görs en 15-årig uppföljning finns inte samma maskiner och material kvar på marknaden då artikeln publiceras. Detta är ett problem som delas med andra material och tekniker inom tandvården. Kliniken på Åland, Tandläkarna, där vi auskulterade och dokumenterade tre patientfall har mångårig erfarenhet av att jobba med CEREC. De två tandläkarna vi såg göra CERECbehandlingar har båda arbetat med systemet i över 19 år. Därför är de förstås mycket G]

29 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF duktiga på tekniken. De ansåg dock att det är mycket lättare att lära sig arbeta med systemet idag med den intuitiva mjukvaran i CEREC 3D än vad det var i början. Istället har det breddade indikationsområdet allt eftersom tekniken förfinats gjort att det ställs högre krav på tandläkaren att bedöma vilka tänder som är lämpliga och vilken typ av restauration som ska göras. Sammanlagt intervjuade vi fyra tandläkare på kliniken. Två av tandläkarna vi intervjuade tyckte att de största svårigheterna de haft med systemet berott på deras egen bristande datorvana. Intressant var att ingen av de fyra tandläkarna vi intervjuade ansåg att estetiken var i samma nivå som en tandteknikerframställd restauration. Om tandläkaren är duktig på tekniken ansåg de att man kunde komma mycket nära en tandteknikerframställd motsvarighet gällande estetik. Det kräver då dock, om granntänderna ej är homogent färgade, att restaurationen målas och glansbränns. Detta tar förstås upp tid samt kräver erfarenhet och kompetens. Samtliga tandläkare var också restriktiva med att använda CEREC vid frontkronor med krävande estetik. Dock kunde två av dem göra det i vissa fall med homogent färgade tänder. Åsikterna gällande tidsåtgång och eventuell tidsvinst mot konventionellt framställda restaurationer skiljde sig mellan tandläkarna. De två som jobbat i 19 år vardera med systemet ansåg sig göra en tidsvinst medan de två med kortare erfarenhet inte tyckte sig vinna tid. Dock var alla överens om att deras patienter sparade tid då det räckte med ett besök istället för två. Överlag trodde de att deras patienter var nöjda med behandlingen, men som en av tandläkarna sa så har en stor del av patientklientelet gått på kliniken i många år och är vana med systemet. De förväntar sig att det ska gå fort och smidigt. Något flera av tandläkarna ville påpeka men inte ingick i de frågor vi ställde var att det är väldigt kul och stimulerande att det är man själv som gör hela behandlingen, från preparation till färdig krona. Ett alternativ till konventionella avtryck i framtiden kan vara optiska avtryck, och att man då via dator direkt skickar över avtrycket till tandteknikern som framställer konstruktionen. Detta är en teknik som är under utveckling och som faktiskt redan idag tillämpas i Nordamerika. I Sverige kan man ännu inte tillämpa denna teknik. Troligtvis går tandvården mer och mer åt optiska avtryck och inom en inte allt för lång tid så kommer säkert de konventionella avtrycken ha stor konkurens av de optiska. Att tandläkaren tar det optiska avtrycket men tandteknikern också i framtiden står för framställningen är säkerligen en lättare övergång för många tandläkare än att de själva ska stå för hela processen. Med den senaste versionen av CEREC, CEREC AC är det möjligt att på några minuter avbilda hela tandbågen. Det har i dagsläget ingen större funktion för tandläkaren som gör hela behandlingen själv, men om han i framtiden kan skicka denna information till sin tandtekniker kan stora konstruktioner göras utan att konventionellt avtryck behöver tas. Framtiden är spännande inom CAD/CAM-teknik i tandvården. CEREC är idag den enda produkten för klinkframställda porslinsrestaurationer. Andra producenter är dock på gång och säkerligen kommer det inom några år finnas ett flertal konkurrenter. Tekniken blir både bättre och mer lättförstådd vilket kommer leda till att allt fler tandläkare vågar satsa på tekniken. Ett väldigt stort hinder för att tekniken skall bli mer allmän inom tandvården är den stora ingångskostnaden. En apparat med avläsningsdel, dator och fräs kostar idag över kronor. Låt oss anta att en tandteknikerframställd krona/onlay kostar ca 1500kr. Gf

30 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Materialkostnad för frästeknik (CAD/CAM) kostar minst 300kr. Förbrukning av fräsar till maskin ca 200kr. Alltså är den ekonomiska vinsten ca 1000kr/krona mot att skicka till tekniker. Man kan också anta att tidsåtgången för en empress krona förlängs totalt med minst 30min pågrund av framställningsförfarandet. Det är då uppenbart att en investering på kr är en stor kostnad som kanske i vissa fall ej är ekonomiskt försvarbar. Men tidsåtgången samt patientkomfort(ett besök + slippa avtryck) gör trots detta att metoden anses intressant. Samtidigt skall man också veta att vissa tandläkare tycker att man gör en tidsvinst med denna metod jämfört med tandteknikerframställd restauration, så det är stora variationer. Använder man CAD/CAM tekniken mycket samt är duktig och effektiv med den så kan det dock bli en ekonomiskt fördelaktig investering då vårdgivaren själv kan behålla hela patientavgiften och inte behöver dela den med sin tekniker. Vidare måste man fråga sig om det är värt merkostnaden för patienten jämfört med en vanlig kompositfyllning att göra CEREC. På den klinik vi besökte på Åland kostade ett CEREC inlay/onlay ungefär dubbelt så mycket som motsvarande kompositfyllning hade kostat. De motiverade prisskillnaden med att CEREC har mycket bättre prognos än kompostifyllningar, något som delvis motsägs i en av de studier vi refererat i denna artikel. Jämfört med en tandteknikerframställd restauration var dock patientpriset för en CERECersättning något lägre. Sammanfattningsvis kan sägas att överlevandet av CEREC-framställda restaurationer har visat sig vara hög. Restaurationerna har låg frakturrisk och lång klinisk överlevnad. CEREC-framställda restaurationer har en relativt god estetik, kan användas både anteriort och posteriort i bettet samt är en effektiv behandlingsmetod med ett brett indikationsområde. Därför tycker vi att CEREC är en bra behandlingmetod, som säkerligen kommer bli allt mer vanligt också i Sverige. Hd

31 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Slutligen vill vi tacka vår handledare Johan Mårtensson, specialistkliniken protetik KI Huddinge, William Moradi på DAB-dental samt alla på kliniken Tandläkarna i Mariehman, för stöd och hjälp vi fått under arbetets gång. HL

32 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF!"#%&(%)%*+,-./01#.,-21-%3--1#FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Referenser 1. The Evolution of the CEREC system, WH Mörmann. 2. Dental CAD/CAM systems a 20-year success story, ED Rekow 3. Margareta Molin Thorén, Dentala helkeramer, klinisk utvärdering, Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, KDM 4. Gordon J. Christensen, The Future significance of CAD/CAM for dentistry, State of the art CAD/CAM Restorations 20 years with CEREC, s Mark R. Morion, Preparation, Fabrication and 3D Scanning to Achive Estetic Results with Chairside CAD/CAM Technology. State of the art CAD/CAM Restorations 20 years with CEREC, p Percy Milleding, Dentala helkeramer, Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, KDM 7. Mörmann, Brandestini, The fundamental Inventive Principles of CEREC CAD/CAM. State of the art CAD/CAM Restorations 20 years with CEREC, p Krejsi, Stavridakis et al, Bonding of Ceramic restorations State of the art CAD/CAM Restorations 20 years with CEREC, p Pierluigi Coli, Dentinbindning, Socialstyrelsen Kunskapscenter för Dentala Material, KDM 10. Jacobsen T, Bonding of resin to dentin. Thesis Göteborg Roulet, Adhesion- The Silent Revolution in Dentistry LGc8#5%*^k!c7#.*1),;.1#.1;%*"=;-c21<#b:1#-7#;/R%lT1*6/Lf[J 13. Percy Milleding, Dentala helkeramer i teori och klinik, lärobok Ivoclar Vivadent, produktiinformation 16. Fasbinder, Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations, Journal of American Dental Association 2006 Sep;137 Suppl:22S-31S 17. Posselt A, Kerschbaum T. Longevity of 2328 chairside CEREC inlays and onlays. Int J Comput Dent 2003;6: B. Reiss Clinical Results of CEREC Inlays in a Dental Practice over a period of 18 years. International Journal of Computerized Dentistry 1/2006, P EK Hansen et al. In vivo fractures of endodontically treated posterior teeth restored with amalgam. Endo Dent Traumatol 1990;6: Molin MK, Karlsson SL. A randomized 5-year clinical evaluation of 3 ceramic inlay systems. Int J Prosthodont 2000;13(3): HG