Kristinehamns kommun Socialnämndens arbetsutskott Protokoll Sammanträdesdatum 2015-11-05 Sida 14(18) SNau 146 Obs! Föreskriften är återkallad, se nästa dokument Föreskrift för att ersätta lex Maria Arbetsutskottets förslag till beslut Socialnämnden tackar för informationen. Ärende Socialstyrelsen har utkonunit med en föreskrift (SOSFS 2015:12) angående uä-edning av vårdskador villsen trädet i lctaft 2016-01-01. Genom författningen upphävs Socialstyrelsens föreskrifter och autnänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälflingsskyldighet enugt Lex Maria. Beslutsunderlag SOSFS 2015:12 Socialstyrelsens föteslmfter och allmänna råd om utredning av vårdskadot. 2015-09-21 Riktlinje - Uteedning av vårdskador justerandes sign K] Utdragsbestyrkande
SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling
I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna råd. Föreskrifter är bindande regler. Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen. Socialstyrelsen ger årligen ut en förteckning över gällande föreskrifter och allmänna råd. SOSFS kan laddas ned eller beställas via webb: www.socialstyrelsen.se/publikationer e-post: publikationsservice@socialstyrelsen.se fax: 035-19 75 29 ISSN 0346-6000 Artikelnr 2015-6-38 Tryck: Edita Bobergs 2015
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Rättschef Pär Ödman Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om utredning av vårdskador; beslutade den 9 juni 2015. SOSFS 2015:12 (M) Utkom från trycket den 29 juni 2015 Socialstyrelsen föreskriver följande med stöd av 8 kap. 5 första stycket 1 och andra stycket patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) och beslutar följande allmänna råd. Tillämpningsområde m.m. 1 Dessa föreskrifter ska tillämpas i verksamheter som omfattas av 1. hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 2. tandvårdslagen (1985:125), och 3. lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar. 2 Föreskrifterna ska även tillämpas av den som bedriver verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel. 3 I denna författning ges kompletterande föreskrifter och allmänna råd till bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659) om varje vårdgivares skyldighet enligt 1. 3 kap. 3 första stycket att utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och 2. 3 kap. 5 att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. 4 Begreppen vårdskada och allvarlig vårdskada har i dessa föreskrifter och allmänna råd samma betydelse som i patientsäkerhetslagen (2010:659). Ledningssystem 5 Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår det att varje vårdgivare ska ansvara för att det ledningssystem som ska finnas innehåller de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs i det följande. 3
SOSFS 2015:12 Utredningens innehåll 6 En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska innehålla uppgifter om 1. händelsens förlopp, 2. vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för berörd patient, 3. när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades, 4. vilka omedelbara åtgärder som vidtogs med anledning av den inträffade händelsen, 5. vad som har framkommit av den berörda hälso- och sjukvårdspersonalens redogörelser för händelsen, 6. huruvida hälso- och sjukvårdspersonalen har utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och enligt gällande rutiner, 7. vårdgivarens bedömning av orsaken till händelsen, 8. huruvida liknande händelser har inträffat i verksamheten tidigare, och 9. bedömningen av risken för att något liknande skulle kunna inträffa igen. 7 Utredningen ska vidare innehålla uppgifter om 1. vilka åtgärder som har vidtagits eller som ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att begränsa effekterna av händelser som inte helt går att förhindra, 3. tidsplan för när planerade åtgärder ska vara genomförda, 4. vem eller vilka som ansvarar för att de planerade åtgärderna genomförs, 5. vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av de åtgärder som har vidtagits, 6. hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om den inträffade händelsen, och 7. huruvida händelsen har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada och således ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. 8 Om en händelse har medfört en vårdskada, ska utredningen även innehålla en beskrivning av patientens upplevelse av händelsen. Om patienten inte kan eller vill ge in sin beskrivning, ska det framgå av utredningen. 4
SOSFS 2015:12 Allmänna råd Om patienten begär det eller själv inte kan ge in en beskrivning, bör vårdgivaren erbjuda denna möjlighet till en närstående till patienten, under förutsättning att det inte finns hinder i bestämmelserna om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659). 9 Utredningen ska dokumenteras. Informationsskyldighet Information till hälso- och sjukvårdspersonalen 10 Vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Informationen ska ges när en anställning, ett uppdrag eller en klinisk utbildningsperiod påbörjas och därefter återkommande. Allmänna råd Information om rapporteringsskyldigheten bör ges både muntligt och skriftligt minst en gång per år. 11 Vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om resultatet av den utredning som har gjorts med anledning av en rapporterad händelse. 12 Vårdgivaren ska informera berörd hälso- och sjukvårdspersonal om anmälningar till och beslut från Inspektionen för vård och omsorg. Vårdskador som inträffat i annan vårdgivares verksamhet 13 Om utredningen av en rapporterad händelse visar att händelsen helt eller delvis har sitt ursprung i en annan vårdgivares verksamhet, ska denne underrättas om det inträffade, under förutsättning att det inte finns hinder i bestämmelserna om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659). Information till patienter 14 Vårdgivaren ska så snart som möjligt informera den patient som har drabbats av en allvarlig vårdskada om 1. att en anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg, och 2. Inspektionen för vård och omsorgs beslut i ärendet. 5
SOSFS 2015:12 Informationen ska endast ges under förutsättning att det i förhållande till den enskilde själv inte finns hinder i bestämmelserna om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659). 15 Om patienten begär det eller inte själv kan ta del av informationen, ska vårdgivaren informera en närstående till patienten om anmälan till och beslut från Inspektionen för vård och omsorg. Informationen ska endast ges under förutsättning att det inte finns hinder i bestämmelserna om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) eller tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659). Anmälningsansvarig enligt 2 kap. 1 patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) Allmänna råd Den som ansvarar för anmälningsskyldigheten enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) bör delta i vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete samt ha en sådan position i organisationen att han eller hon kan göra jämförelser mellan rapporterade händelser. Rutiner 16 Vårdgivaren ska fastställa rutiner som säkerställer att 1. hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör skyldigheten att rapportera såväl risker för vårdskador som händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, 2. vårdgivaren fullgör skyldigheten att utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och 3. vårdgivaren fullgör skyldigheten att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Rutinerna ska dokumenteras. Undantagsbestämmelse 17 Socialstyrelsen kan medge undantag från bestämmelserna i dessa föreskrifter, om det finns särskilda skäl. 6
SOSFS 2015:12 1. Denna författning träder i kraft den 1 januari 2016. 2. Genom författningen upphävs Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsen LARS-ERIK HOLM Lisa van Duin 7
Sida Kristinehamns '(3) kommun Datum 2015-09-21 Socialförvaltningen Elisabeth Almén Larsson Riktlinje- Utredning av vårdskador Bakgrund Inom Socialförvaltningen är all personal skyldig att rapportera avvikelser i samband med hälsa- och sjukvård. Medicmskt ansvarig sjuksköterska (MAS) tar sedan stäuning till otn det inträffade ska utredas inom förvaltningens eget kv-autetssystetn euet är av så pass allvarug karaktär att det ska anmälas tul Inspektion för vård- och omsorg (NO). Utredningen ska ske i samarbete med ansvariga chefer. Lagstiftning Hälso- och sjukyåfdslagen 1982:763 Offentlighets och sekretesslagen 2009:400 Patieatsäkerhetslagen 2010:659 SOSFS 2011:9 Ledningssystem fot systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2015:12 Utredning av vårdskador Syfte Att öka patientsäkerheten genom förbättrade rutiner och minska risken att liknande händelsei: sker igen. Mål Mälet ät att utreda händelser sotn taedfört ellet hade kunna medföra en v-årdskada. Utredningens innehåll En utredning av en händelse som hat medfött eller hade kunnat medföra en vårdskada ska innehålla uppgifter om l. händelsens förlopp, 2. vilka konsekvenser som händelsen har medfött eller hade kunnat medföra fot betötd patient, 3. när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades, w:\riktlinje utredning av vårdskador.docx E-post KRISTINEHAMNS KOMMUN socialforvaltningen@kristinehamn.se Postadress Besöksadress Telefon Fax Bankgiro Organisation snr 63. Socialförvaltningen 0550-880 00 vx 0550-106 10 II 0-0213 212000-1868 681 84 Kristinehamn Nya Kyrkogatan 19-21
4. vilka omedelbara åtgärder som vidtogs med anledaiag av den intcäffade händelsen, 5. vad som framlcommit av den berörda hälso- och sjukvårdspersonalens redogörelse för händelsen, 6. huruvida hälso- och sjukvåtdspersonalen har utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och enligt gäuande rutiner, 7. vårdgivarens bedötnning av orsaken till händelsen, 8. huruvida liknande händelser hat inträffat i verksamheten tidigare, och 9. bedömningen av risken att något Hhiande skulle kunna inträffa igen. Utredningen ska vidare innehåua uppgifter om l. vilka åtgärder som har vidtagits eller som ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse iattäffar igen, 2. vilka åtgätdet som har vidtagits för att begränsa effekterna av händelsei: som inte helt går att förhindra, 3. tidsplan fot när planerade åtgärder ska vara genomförda, 4. vem euet vilka som ansvarai: för att de planerade åtgärderna genomförs, 5. vem eller vilka som ansvarar fot uppföljniflgen av de åtgärder som hat vidtagits, 6. hur hälso- och sjukvårdspersonalen hat informerat eller ska informeras öra den inträffade händelsen och 7. huruvida händelsen har medfört eilet hade kunnat medföra en auvai-ug v-årdskada och således ska anmälas till Inspektionen för vård och OClSOIg Öra en händelse medfört en vårdskada, ska uttedningen även innehålla en beskrivning av patientens upplevelse av händelsen. Om patienten inte kan eller vill ge sin beskrivning, ska det framgå av utredningen. Utredningen ska dokumenteras. Anmälan Anmälan ska göras på blanketten "Anmälan enligt lex Maria. Informationsskyldighet Information till hälso- och sjukvårdspersonalen Enhetschef ska informera hälso- och sjukvåfdspetsonalen om deras skyldighet att tapportera risker fot vårdskador och händelser som hat medfört eller hade kunna medföra en våtdskada. Informationen ska ges när en anstäurung, ett uppdrag euet en klinisk utbildningsperiod påbörjas och därefter åtetkommande. Information om rapporteringsskyldigheten ska ges både tnuntugt och skriftligt minst ea gång per år av enhetschef.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) ska informera hälsa- och sjukvårdspersonalen om resultatet av den utredning som har gjorts med anledning av en rapporterad händelse. Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) ska informera berörd hälsa- och sjukvårdpejl-sonal om anmälningar till och beslut från Inspektionen fot vård och omsorg. Information till patienter Medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas) ska så snart som möjligt informera den patient som har drabbats av en auvarlig vårdskada om l. att en anmälan hat gjorts tiu Inspektionen fot våtd och omsorg och 2. Inspektionen för vård och otnsoi-gs beslut i ärendet Om patienten begär det euet inte själv kan ta del av informationen, ska medicinskt ansvarig sjukskötei:ska(mas) infomieta en närstående till patienten om anmälan till och beslut från Inspektionen för vård och omsorg. Infottnatioaen ska endast ges under förutsättning att det inte finns hinder i bestätnmelsema om sekretess i offentlighets- och sekretesslagen euet tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen. Bilagor Blankett för anmälan enliet Lex Maria Blankett för anmälan om negativa häadelser och tillbud med medicmtekniska produkter Kontaktuppgifter finns på: w\vw.lvo.se
Föreskrifterna om utredning av vårdskador återkallas Flyktingsituationen Samlat stödmaterial och information för dig som i ditt arbete inom hälso och sjukvården eller socialtjänsten möter nyanlända flyktingar. Läs mer om vård och omsorg för asylsökande och andra flyktingar. den 5 november 2015 kl. 12:00 Nyhet Socialstyrelsen har idag beslutat att återkalla föreskrifterna om utredning av vårdskador, som skulle ha börjat gälla vid årsskiftet. Syftet är att se över hur regelverket kan förtydligas så att utredningarna kan göras på ett mer ändamålsenligt sätt. Enligt patientsäkerhetslagen ska alla händelser i hälso och sjukvården som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada utredas. Föreskrifterna kompletterar lagen och innehåller bestämmelser om vad en sådan utredning ska innehålla. Syftet är att stödja arbetet för en säker vård och att bidra till den nollvision som finns när det gäller vårdskador. Socialstyrelsen har under hösten fört en konstruktiv dialog om föreskrifterna med bland annat chefsläkare och Sveriges kommuner och landsting (SKL) och i denna dialog fått synpunkter och förslag. Det finns ett stort engagemang i vården för att minska antalet vårdskador. De föreskrifter som Socialstyrelsen tar fram ska stödja arbetet för en säkrare vård. Vi ska se över hur reglerna bättre kan främja ett effektivt och ändamålsenligt patientsäkerhetsarbete, säger Socialstyrelsens generaldirektör Olivia Wigzell. Socialstyrelsen kommer nu bland annat att se över hur det tydligare kan framgå i föreskrifterna att omfattningen på en utredning ska anpassas efter hur allvarlig händelsen är. Hälso och sjukvården har de senaste åren utvecklat nya arbetssätt för att utreda vårdskador på ett systematiskt sätt, exempelvis genom samlade analyser av ett större antal skador. Denna utveckling kommer att utgöra ett viktigt underlag i Socialstyrelsens översyn. Vi kommer att involvera företrädare för hälso och sjukvården i arbetet och sedan skicka föreskrifterna på en ny remissrunda. Det är viktigt att det finns en bred uppslutning kring regelverket för att det ska få önskat genomslag, och bidra till ökad patientsäkerhet, säger Olivia Wigzell. Målet är att de reviderade reglerna ska börja gälla under våren 2016. Tillsvidare fortsätter de tidigare föreskrifterna om anmälningsskyldighet enligt lex Maria att gälla. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2015november Utskriftsdatum: 10 november 2015 Sida 1 av 1
IVO:s föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) senareläggs IVO... Sida l av 2 Vi använder oss av kakor (cookies) på ivo.se för att webbplatsen ska fungera på ett bra sätt för dig. Genom att surfa vidare accepterar du dessa kakor. Läs mer om de kakor vi använder och hur du hanterar dem Jag förstår nv~jr\ Inspektionen för vård och omsorg IVO:s föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) senareläggs zoi5novo6 NYHET Socialstyrelsen beslutade den 5 november/ att återkalla sina föreskrifter om utredning av vårdskador SOSFS 2015:12. Det innebär att också IVO:s föreskrifter skjuts på framtiden. Eftersom IVO i sitt förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) hänvisartill SOSFS 2015:12 kommer revideringar av Socialstyrelsens föreskrifter med stor sannolikhet även innebära revideringar av IVO:s förslag till föreskrifter och blankett. IVO måste alltså invänta Socialstyrelsens beslut om de reviderade reglerna. Det datum som tidigare gällde (den i januari 2016) för respektive föreskrifter måste därför ändras till ett senare datum. Inspektionen förvara och omsorg Box 45184 10430 Stockholm 010-788 50 oo reqistrator(a)ivo.se Fler kanta ktuppgifter Omwebbplatsen http://www.ivo.se/nyheter/2015/ivos-foreslarifter-om-anmalan-av-vardskador-lex-mar... 2015-11-06
Föreskrifterna om utredning av vårdskador återkallas Flyktingsituationen Samlat stödmaterial och information för dig som i ditt arbete inom hälso och sjukvården eller socialtjänsten möter nyanlända flyktingar. Läs mer om vård och omsorg för asylsökande och andra flyktingar. den 5 november 2015 kl. 12:00 Nyhet Socialstyrelsen har idag beslutat att återkalla föreskrifterna om utredning av vårdskador, som skulle ha börjat gälla vid årsskiftet. Syftet är att se över hur regelverket kan förtydligas så att utredningarna kan göras på ett mer ändamålsenligt sätt. Enligt patientsäkerhetslagen ska alla händelser i hälso och sjukvården som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada utredas. Föreskrifterna kompletterar lagen och innehåller bestämmelser om vad en sådan utredning ska innehålla. Syftet är att stödja arbetet för en säker vård och att bidra till den nollvision som finns när det gäller vårdskador. Socialstyrelsen har under hösten fört en konstruktiv dialog om föreskrifterna med bland annat chefsläkare och Sveriges kommuner och landsting (SKL) och i denna dialog fått synpunkter och förslag. Det finns ett stort engagemang i vården för att minska antalet vårdskador. De föreskrifter som Socialstyrelsen tar fram ska stödja arbetet för en säkrare vård. Vi ska se över hur reglerna bättre kan främja ett effektivt och ändamålsenligt patientsäkerhetsarbete, säger Socialstyrelsens generaldirektör Olivia Wigzell. Socialstyrelsen kommer nu bland annat att se över hur det tydligare kan framgå i föreskrifterna att omfattningen på en utredning ska anpassas efter hur allvarlig händelsen är. Hälso och sjukvården har de senaste åren utvecklat nya arbetssätt för att utreda vårdskador på ett systematiskt sätt, exempelvis genom samlade analyser av ett större antal skador. Denna utveckling kommer att utgöra ett viktigt underlag i Socialstyrelsens översyn. Vi kommer att involvera företrädare för hälso och sjukvården i arbetet och sedan skicka föreskrifterna på en ny remissrunda. Det är viktigt att det finns en bred uppslutning kring regelverket för att det ska få önskat genomslag, och bidra till ökad patientsäkerhet, säger Olivia Wigzell. Målet är att de reviderade reglerna ska börja gälla under våren 2016. Tillsvidare fortsätter de tidigare föreskrifterna om anmälningsskyldighet enligt lex Maria att gälla. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2015november Utskriftsdatum: 10 november 2015 Sida 1 av 1
IVO:s föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) senareläggs IVO... Sida l av 2 Vi använder oss av kakor (cookies) på ivo.se för att webbplatsen ska fungera på ett bra sätt för dig. Genom att surfa vidare accepterar du dessa kakor. Läs mer om de kakor vi använder och hur du hanterar dem Jag förstår nv~jr\ Inspektionen för vård och omsorg IVO:s föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) senareläggs zoi5novo6 NYHET Socialstyrelsen beslutade den 5 november/ att återkalla sina föreskrifter om utredning av vårdskador SOSFS 2015:12. Det innebär att också IVO:s föreskrifter skjuts på framtiden. Eftersom IVO i sitt förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) hänvisartill SOSFS 2015:12 kommer revideringar av Socialstyrelsens föreskrifter med stor sannolikhet även innebära revideringar av IVO:s förslag till föreskrifter och blankett. IVO måste alltså invänta Socialstyrelsens beslut om de reviderade reglerna. Det datum som tidigare gällde (den i januari 2016) för respektive föreskrifter måste därför ändras till ett senare datum. Inspektionen förvara och omsorg Box 45184 10430 Stockholm 010-788 50 oo reqistrator(a)ivo.se Fler kanta ktuppgifter Omwebbplatsen http://www.ivo.se/nyheter/2015/ivos-foreslarifter-om-anmalan-av-vardskador-lex-mar... 2015-11-06