BEMÖTANDE AV PATIENTER 4kap 1

BEMÖTANDE AV PATIENTER 4kap 1 KRAV I FÖRFATTNING finns rutiner så att - patientens värdighet och integritet respekteras. MAS riktliner för - inflyttning, vårdplanering, vård i livets slutskede. Vårdtagare och närstående erbjuds medverka i den individuella vårdplanering och dess uppföljning, de får information om hälsotillstånd och given behandling. - patienten och närstående visas omtanke och respekt, oavsett t.ex. ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Rutiner finns som säkrar att alla vårdtagare erhåller likvärdig information, t.ex. via broschyrer om verksamheten. Skriftlig information ges beträffande basala uppgifter om ansvarig chef, ansvarig sjuksköterska, ansvarig läkare och kontaktperson. Information ges muntligt och skriftligt vid inflyttning, vid förändringar i verksamheten eller den enskildes vårdbehov. Anhörigmöten hålls. - att patienten och närstående informeras och görs delaktiga, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531)om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. MAS riktlinjer och lokala rutiner finns för att närstående ska informeras när boendes hälsotillstånd allvarligt försämras. Avvikelsehanteringsrutinerna omfattar när patient och/eller närstående ska informeras. Sjuksköterskan ansvara för att i samråd med läkare informera närstående när en patients tillstånd försämras. Vid allvarliga avvikelser informeras patient och/eller närstående enligt MAS riktlinjer. - att förslag och klagomål från patienter och närstående tas omhand och beaktas. Rutiner för synpunkter och klagomål finns och delges vid inflyttning. Dokumenterade rutiner finns för hur klagomål tas om hand, dokumenteras, sparas och återförs till verksamheten samt följs upp. 1

METODER FÖR DIAGNOSTIK, VÅRD OCH BEHANDLING 4kap 2 KRAV I FÖRFATTNINGEN Författn finns rutiner för - hur nya metoder för diagnostik, vård och behandling ska tas fram, provas ut och introduceras så patientsäkerheten säkerställs. - hur fastställda metoder ska tillämpas, kontinuerligt följas upp och vid behov revideras. MAS riktlinjer för Hälso- och sjukvård och ett antal checklistor och dokument ingår. Handbok för hälso- och sjukvård, Sjukvårdsrådgivningen, används för information om aktuella metoder Vårdprogram tas fram i samverkan med läkare Avtal finns med Vårdhygien, KS Avtal finns med Apoteketsbolaget Avtal finns med tandvårdsstaben. MAS, chefer och personal tar del av ny kunskap via seminarier, utbildningar, litteratur. Vid inflyttning görs vårdplanering där riskbedömningar enl. ett antal checklistor ingår (tex. fall, nutrition, sår). Hygienronder sker regelbundet på samtliga vård- och omsorgsboenden Funktionskontroller och service sker enligt MAS riktlinjer för MTP samt avtal. Apotek genomför inspektion av läkemedelshantering på enheterna 1gång per år. - vilka åtgärder som skall vidtas när tillämpningen av metoderna behöver förändras och inaktuella metoder skall identifieras och avvecklas. Personal rapporterar avvikelser MAS har möten med ansvariga läkare för bla diskussion om vården och patientsäkerhet Vid MAS uppföljningar samt genom avvikelsehanteringssystemet identifieras risk områden. Åtgärdsplaner upprättas. Diskussioner om metoder, införande av ny kunskap osv. sker vid möten. 2

KOMPETENS 4 kap 3 KRAV I FÖRFATTNING Författn Författn finns MAS riktlinjer finns för delegering av häso- och sjukvårduppgifter 1997:14 MAS följer upp att riktlinjerna för delegering följs - rutiner som tillgodoser att personalen har den kompetens som krävs för att utföra arbetsgifterna. Introduktionsprogram för nyanställda finns på samtliga enheter. Arbetsbeskrivningar finns Enhetchefen sköter anställning, tar del av CV, intevjuar och tar referenser. Sjuksköterskorna uppmanas att ta del av fortbildning 2 ggr/termin. Övrig personal deltar i olika utbildningsprogram. - rutiner som anger personalens ansvar och befogenheter. Medarbetarsamtal sker 1 gång per år. Vid medarbetarsamtal följs personalens ansvar och befogenheter upp. - planer för personalens kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov. Kompetensutvecklingsplaner upprättas 1 gång per år. Detta finns dokumenterat i en kompetensutvecklingsplan. 3

SAMVERKAN OCH SAMARBETE 4kap 4 KRAV I FÖRFATTNING finns rutiner - som klargör ansvaret kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter. 2005:27 Överenskommelse mellan Stockholm läns landsting och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar finns from 1 juli 2002. Samverkansmöten sker kontinuerligt med SLL,,läkarorganisationer, tandvårdsstab m.m. Avvikelserrapporteringsrutiner för samverkan är framtagna i samråd sdf. och SLL. - samverkan i vårdprocessen inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen eller lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område. 1980:100 1998:531 Överenskommelser om läkarinsatserna finns mellan stadsdel och utförare av läkarinsatserna. Riktlinjer för insatser samt dokumentation vid inflyttning. Riktlinjer för informationsöverföring och samordnad vårdplanering för bl.a. korttidsvistelse och avancerade sjukvårdsinsatser. Riktlinjer finns för utlämnade av journalhandling. Rutiner för att tillkalla läkare och sjuksköterska finns. Riktlinjer för hur sjuksköterska ska meddela provsvar till läkare finns. HSL 24 MAS följer upp överenskommelserna vid möten med läkarna. Ansvarig sjuksköterska upprättar vårdplan i samråd med boende, närstående och övrig personal. Arbetsterapeut/sjukgymnast gör bedömning av alla nyinflyttade. Gällande rutiner följs upp vid tillsynsbesök, enhetschefsmöten och genom avvikelserapportering. 4

KRAV I FÖRFATTNINGEN RISKHANTERING 4 KAP 5 finns rutiner för att - identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten. Rutiner för avvikelsehantering Rutin för synpunkter, beröm och klagomål Blankett Säg vad du tycker Socialstyrelsens Riskrond och deras hemsida/patient och klientsäkerhet och annan rapportering om inträffade händelser. Alla avvikelserapporter, fallregistreringar klagomål och synpunkter från personal, patienter eller närstående analyseras löpande och lämpliga åtgärder vidtas. Rapporterade händelser i Riskronden och på socialstyrelsens hemsida och andra rapporteringsvägar analyseras utifrån eventuella risker i SDN:s verksamheter. - åtgärda orsakerna till riskerna. Händelse-och riskanalys Socialstyrelsens handbok för patientsäkerhetsarbete Alla vård- och omsorgsboenden följs upp årligen enligt kvalitetsinstrumentet QUSTA Åtgärdsplaner tas fram för risk områden - göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten. Planerade organisationsförändringar dokumenteras och förankras med berörda. MAS utför konsekvensbeskrivningar vid behov och på uppdrag när det gäller organisationsförändringar av hälso- och sjukvårdsinsatserna. 5

KRAV I FÖRFATTNINGEN AVVIKELSEHANTERING 4 KAP 6 finns rutiner för att - anmäla till myndigheter i enlighet med gällande författningar. Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen åligger vårdgivaren enligt Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lag 1998:531 Utredning av avvikelser och bedömning av anmälnings skyldighet enligt Lex Maria görs av MAS på delegation av nämnden. - identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt. MAS riktlinjer finns angående avvikelseregistrering och hantering samt anmälan enligt Lex Maria Rutiner för klagomål och synpunkter från patienter och närstående finns. 2005:28 All personal anmäler avvikelser Enhetschefen följer upp enl. rutiner. MAS tar del, analyserar och vidtar åtgärder i samverkan med enheten. Åtgärdsplaner följs upp. - sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda. Enheterna registrerar avvikelser i en modul knuten till dokumentationsprogrammet Vodok MAS sammanställer samtliga avvikelser och rapporterar till berörda chefer, personal,stadsdelsnämnd och andra berörda. - använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet. Det finns olika forum på enheterna för att diskutera och ta lärdom av inträffade avvikelser Vid MASmöten med enhetschefer vid vård och- omsorgsboenden diskuteras och analyseras de inträffade avvikelser som bedöms vara av vikt att uppmärksamma på alla enheter. - ta till vara förslag och klagomål från patienter, närstående och personal. Rutiner finns för hur klagomål och synpunkter ska hanteras. Klagomål och synpunkter hanteras på samma sätt som avvikelser. 6

FÖRSÖRJNING AV TJÄNSTER, PRODUKTER OCH TEKNIK 4 KAP 7 KRAV I FÖRFATTNING Ledningssystemet skall säkerställa att det finns rutiner för - inköp av tjänster, produkter, försörjningssystem(t ex el, vatten och gasanläggningar) och informationssystem (t.ex. tele och data) från leverantörer som är bedömda och godkända. Förvaltningen följer Stockholm stads inköps- och upphandlingspolicy och/ eller avropar enligt stadens centrala avtal. Avtalet med Vårdhygien ger möjlighet till råd och stöd i vårdhygieniska frågor 2001: 12 Stickprovskontroller görs att policyn följs av verksamheterna. Varje enhet följer riktlinjerna för MTP. MAS följer upp årligen. - säker användning och hantering av produkter, försörjningssystem och informationssystem. Riktlinjer finns för MTP (medicintekniska produkter) vilka reglerar användningen, skötsel och ansvar på enheterna. 2008:1 Utbildning i förskrivning/ordination av hjälpmedel för sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor erbjuds kontinuerligt. MAS har rutiner för avvikelsehantering och för att anmäla fel och skador av medicintekniska produkter. Varje enhet har en kontaktperson för medicintekniska produkter Vid datoriserad omvårdnadsdokumentation är teknik och programvara säkrad mot gällande sekretessbestämmelser och patientjournallag. 7

KRAV I FÖRFATTNINGEN SPÅRBARHET 4 KAP 8 finns rutiner för -hur alla åtgärder som rör en viss patient ska kunna identifieras och spåras i dokumentationen. MAS riktlinjer finns för: - dokumentation enligt patienjournallagen - informations överföring och samordnad vårdplanering Hälso- och sjukvårdspersonalen dokumenterar från inflyttning och löpande enligt MAS riktlinjer MAS granskar hälso- och sjukvårdsdokumentationen enligt särskilda checklistor vid den årliga uppföljningen. - avvikelsehantering Avvikelserapportering sker vid inträffade negativa händelser och tillbud Vid utrednings av allvarliga avvikelser ingår dokumentationsgranskning. - läkemedelshantering Läkemedelshanteringen granskas årligen av farmaceut 8

EGENKONTROLL, UPPFÖLJNING OCH ERFARENHETSÅTERFÖRING 5 KAP 1 KRAV I FÖRFATTNINGEN ARBETSÄTT finns rutiner för - regelbunden uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat. - regelbunden granskning av metodernas, rutinernas och vårdprocesserna ändamålsenlighet och effektivitet för att uppnå målen. I Södermalms SDF:s verksamhetsplan och enheternas verksamhetsplaner redovisas mål och åtaganden samt arbetssätt och uppföljning. Verksamhetsuppföljning sker genom årlig granskning med hjälp av kvalitetsinstrumentet QUSTA Enheterna följer upp sina mål/enhetsspecifika åtaganden och redovisar i verksamhetsberättelser Målen utvärderas och eventuellt nya mål formuleras. Enligt QUSTA görs en analys och eventuell revidering av ledningssystemet. - hur resultatet av granskningar ska dokumenteras och återföras till berörda. I uppföljningssystemet finns rutiner för analys och återföring till enheterna. Åtgärdsplaner ska tas fram för förbättringsområden som identifierats vid uppföljningar eller på annat sätt. - att dokumentera genomförda förbättringsåtgärder. Enheterna redovisar åtgärdsplaner och resultat efter den på planen utsatta tiden. 9