SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING, OLYCKSHÄNDELSE OCH TRAUMA Oana Precup, överläkare inom barn och ungdomspsykiatri
SUICIDALITET Samlingsnamn för tankar och planer på suicid samt genomförda suicidhandlingar d.v.s suicidförsök och fullbordade suicid. Från latinska Sui själv, sig själv caedere upphöra, utplåna, döda
NORMAL SUICIDALITET Vanliga, ofta kortvariga tankar på suicid är funktionella, nyttiga genom att de bidrar till avspänning i låsta situationer Det finns en utväg De leder också in mot personens viktigaste problem, ökar energin i problembearbetning samt erbjuder radikala problemlösningar: Jämfört med döden är det mesta mer acceptabel
PATOLOGISK SUICIDALITET Tankar på suicid som blivit dysfunktionella, som upptar alltför stor del av medvetandet under alltför lång tid och som inte bidrar till utan snarare hindrar problemlösningar utarbetandet av ett suicidalt modus Känslig för banala triggers och kan resultera i en kortvarig, plötsligt påkommande, snabb ökning av självmordsbenägenhet en suicidal episod
SUICIDALITET SOM PROBLEMLÖSNING Slutgiltigt sätt att lösa problem-och skapa nya. Evolutionärt utvecklad skyddsmekanism för att bevara livet. Vi tänker alla på suicid då och då, särskilt när det är besvärligt Det känns som om trycket lättar och vi kommer fram till det livsproblem som är viktigast att lösa Närheten till döden ger kraft och radikalitet åt lösningsförsöken, hjälper kroppen att leva
SUICIDALITET SOM OLYCKSHÄNDELSE Tankar på döden tär extra mycket på energireserverna I utmattat tillstånd är förmågan att härbärgera nya påfrestningar, nya besvikelser starkt nedsatt En olycka- en plötslig förlust av kontrollen-inträffar så lätt. Det kan vara fysisk (t.ex en trafikolycka eller psykisk, t.ex suicid) Problemlösningen misslyckas totalt och slutar i katastrof Det var inte meningen, med det blev så Olycksfallsprevention
SUICIDALITET SOM TRAUMA Ett suicidförsök i sig är en traumatisk händelse, en förvirrande vanmakt i dödens närhet. Aktivitetsnivå är på topp och frontalloberna fungerar dåligt. Spridda minnesfragment återstår av det som hänt. Den som vaknar efter en förgiftning behöver mötas med varma ögon, varm röst och varma händer skapa den tryggheten för att genast våga närma sig det som hänt en begriplig, meningsfull och hanterbar berättelse. Suicidala personer behöver varsam hjälp med allt detta. De behandlas med respekt
Bedömningar av suicidalitet är mer centrerade på klinikerns än på patientens behov. Mer samtal, mer dialog-paradigmskifte. Tabueringen av suicidalitet är understödd av föreställningar om suicidiets rationalitet, smittsamhet och om preventionens omöjlighet. Suicidalitet smittar, särskilt bland ungdomar-särskilt varsamhet. Helt orimlig generalisering att hävda att tal om suicid bör undvikas (förebyggande arbete vore omöjligt) Har du några suicid tankar vs tänker du på självmord?
I Sverige dör cirka 50 ungdomar/år på grund av självmord i åldern 15-19 år (vanligaste dödsorsaken). Fullbordade självmord föregås av flera suicidförsök Majoriteten av ungdomar som suiciderat har haft en pågående depressiv episod. (missbruk, impulsivitet). Självmordshandlingar förekommer oftare under slutet av vår- och höstterminen-problemen i skolan har hopat sig. Inför skolårets början ses en ökning av suicidförsök. Risken för förnyat självmordsförsök är störst under de närmaste 6 månader efter ett tidigare försök.
STRUKTURERAD SUICIDRISKBEDÖMNING Suicidal intention: Vilja att dö, vilja att göra ett aktivt suicidförsök Varaktighet av suicidtankar Frekvens av suicidtankar Suicidal planering, faktiska förberedelser Tidigare suicidförsök: antal, allvarlighet, orsak. Suicidal kommunikation: muntlig, avskedsbrev/annat skriftligt meddelande, icke verbal kommunikation Sociala faktorer: suicid i familjen eller närkrets, problem/konflikter i familjen, aktuell relationsproblematik, isolering, förlust Aktuell sjukdomsbild: depression, ångest, sömnstörning, psykotisk föreställning, våldsbenägenhet, missbruk/beroende/drogpåverkan, kroppslig sjukdom
Det goda bemötandet syftar till att skapa en relation med den suicidnära patienten genom att visa engagemang, respekt och empati Icke-dömande attityd Att möta barn och ungdomar som tänker på självmord är en viktig uppgift som är samtidigt psykologiskt krävande Stora krav på att man ska kunna förutsäga risken för en suicidhandling-svårt: olika allvarlighet och avsikten varierar starkt med tid och situation
Suicidhandlingar har ofta ett starkt impulsmässigt inslag, även om tankarna funnits sedan tidigare. Noggrann undersökning av patientens tillstånd och hur patienten ser på livsmening, död och suicid Tidigare suicidförsök är den starkaste kända riskfaktorn för suicid Risken är särskilt förhöjd hos personer med allvarliga psykiska störningar som tidigare vårdats i samband med suicidförsök genom våldsamma metoder. Upprepad självskada utan suicidal intention är kopplad till ökad risk för fullbordat suicid i framtiden
Att prata med ungdomen i enrum (ungdomar vill inte oroa föräldrar) Majoriteten av ungdomar berättar för någon kamrat om att de gjort ett suicidförsök (föräldrarna är ovetande) Suicid och suicidförsök har rapporterats från 3-4 års ålder. (ytterst ovanligt, ökar stort i samband med puberteten) Pojkars/killarnas suicidförsök görs med aktiva och farligare metoder (hänga sig, skjuta sig) Flickor/tjejer använder passiva metoder: överdos av medicinering-vilket inte förringar lidandet och allvarligheten i avsikten men ger större chans att ångra sig eller att någon hittar ungdomen
Hopplöshet Dödstankar Dödsönskan Suicidtankar Suicidönskan Suicidförsök Suicidplaner Känns det hopplöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva? Har du önskat att du vore död? Har du tänkt att göra dig själv något, att ta livet av dig? Är det något som hindrar dig från att ta livet av dig? Har du velat eller varit nära att begå självmord? Har du tidigare gjort något suicidförsök? När? Var? Hur? Varför? Har du planerat hur du skulle göra för att ta livet av dig? Suicidförberedelser Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du samlat tabletter? Tillgång till självmordsredskap? Avskedsbrev? Suicidavsikt Har du bestämt dig för att ta livet av dig (var, när)?
I. SAD (Sad persons scale): manligt kön, ålder 19 år, >45 år, depression, tidigare suicidförsök, alkoholmissbruk, tankestörning, socialt nätverk saknas, aktiva suicidplaner, bor ensam II. III. Suicidstege: nedstämdhet/hopplöshet, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidönskan, suicidförsök, suicidplaner, suicidförberedelser, suicidavsikt Patientens aktuella problem/övriga riskfaktorer: relationer, skolan, tidigare våldsamt suicidförsök, suicid hos släktning, impulsivitet, kräkning, annan psykisk sjukdom IV. Skyddande faktorer: social nätverk, fungerande vårdkontakt, kulturell eller religiös övertygelse V. Bedömning av suicidrisknivå Låg suicidrisk Förhöjd eller svårbedömd suicidrisk Hög suicidrisk (vid nytillkommen hög suicidrisk ska erfaren läkare alltid kontaktas) Kroniskt förhöjd suicidrisk men ej överhängande Ställningstagande till vårdnivå
Suicidalt tänkande och beteende Svårighetsgrad, frekvens och intensitet Skäl för att leva Självmordsavsikt Dödlighet Motivation Utlösande faktorer Omgivningens reaktioner på självmordshandlingen
Svårighetsgrad, frekvens och intensitet Att tala högt om självmordplaner är en indikation på intensiteten i självmordtankarna Patienter med självmordstankar och som har konkreta, specifika planer och en avsikt att fullfölja sin plan----stor sannolikhet att göra ett försök inom ett år Självmordförsök utan att ha funderat mycket i förvägimpulsivitet, berusning Ungdomen berättar för en annan ungdom och avkräver tystnadsplikt. Det är bättre att förlora en vänskap än en vän. Vilja att leva och vilja att dö kan existera samtidigt
SKÄLEN FÖR ATT LEVA Bristande mod Att inte vilja såra sina föräldrar/andra kära Religiösa betänkligheter Viss hoppfulhet inför framtiden Hopp inför möjligheten att behandlingen skulle hjälpa Att försöka få balansen att tippa över från dödsdrift till livsvilja Självmordförsök-ångrar sig ungdomen att det inte lyckades
SJÄLVMORDSAVSIKT Ville ungdomen verkligen dö? Grad av planering Valet av tidpunkt syftade till att underlätta eller försvåra upptäckt Mindre barn beroende på sin kognitiva nivå saknar förmåga att planera och utföra ett självmordsförsök med dödlig utgång >16 år starkare självmordsavsikt, högre grad av planering 16 år försöken är mer impulsstyrda
LETALITET Den faktiska kroppskada som följer av ett självmorsförsök Dödliga metoder (skjutvapen, hängning, strypning, hopp från en höjd) hör ofta ihop med fullbordat självmord. De som använder dessa metoder och inte fullbordar självmordet löper en högre risk Yngre personer kan ha en felaktig föreställning om dödligheten hos en viss metod Patientens uppfattning om metodens dödlighet bör också fastställas
Motiv Att fly från smärtsamma känslor Outhärdlig situation Påverka andra Att utrycka starka känslor manipulativt handlar om relationer Behandlingen inriktas på skäl att leva vidare och på att öka hoppfullhet Utlösande faktorer: Händelse/serie händelser som driver patienten att försöka ta livet av sig (24-48h) Konflikter med föräldrar, kamratkonflikter, misslyckande i skolan, disciplinära eller rättsliga problem, förlust av en viktig relation Misshandel, våld, att ha blivit mobbad, oro för den sexuella läggningen
OMGIVNINGENS REAKTION PÅ SJÄLVMORDSHANDLINGARNA Suicidbeteende kan förstärkas negativt eller positivt genom omgivningens reaktioner Avvisande och vrede till att vilja visa stöd och omsorg Kan kasta ljuset över motivet för självmordshandlingen, det kan förstärka beteende och kan vara varningstecken för att behandlingen inte kommer att fullföljas
PSYKISK SJUKDOM Unipolär depressiv störning-humörsvängningar, irritabilitet och sömnproblem är förknippade med en ökad risk för försök/fullbordande av självmord (irritabla, impulsiva, sämre på att lösa problem) Bipolär störning- depression ger dysfori och förtvivlan, manin innebär impulsivitet och irritabilitet Paniksyndrom, social ångest och PTSD ökar risken för självmordhandlingar Impulskontrollstörning: bristande hämning, tendens till impulsiva handlingar
PSYKOLOGISKA EGENSKAPER Hopplöshet Bristande förmåga att uppnå och bibehålla positiva känslor Impulsivitet Emotionell instabilitet Tröskeln för reaktioner, amplitud och varaktighet Impulsiv aggression-tendensen att svara med fientlighet/aggression på provokation eller frustration Impulsiv aggression=reaktiv aggression en aggressiv handling som personen har planerat (instrumentell aggression) EI som beror på sjukdom, sömnbrist, drogmissbruk EI som livslångt personlighetsdrag
SAMMANFATTNING Våga fråga och prata om suicidala tankar Bedömningen handlar om här och nu och kan inte förutsäga suicidrisken under nästkommande timmar Anamnesupptagande men avvägande av psykiska besvär, riskfaktorer men även skyddsfaktorer Fokus på skyddsfaktorer (social stöd, medicinering, problemhanteringsförmåga och känslan av sammanhang och mening i livet) Säkerhetsplan (krisplan) Vilken vårdnivå krävs (inläggning, tätare besök)