9 Onkologiska -behandlingsmetoder P eter S trang
Författare: Professor PETER STRANG Karolinska Institutet, FoUU, Stockholms sjukhem Janssen-Cilag AB och författaren.
I NLEDNING Vid behandling av smärta har analgetika en självklar roll, men även onkologiska metoder är av stort värde. Smärtan förorsakas delvis av mekaniska orsaker, till exempel kotfrakturer, men en stor del av smärtan utlöses av substanser som bildas eller aktiveras vid cancer. Behandling som riktar sig mot cancern kan därför ge en smärtstillande effekt (bild 1). Skelettmetastasering är ett vanligt problem vid cancer. Vid icke botbar bröst- och prostatacancer ses skelettmetastaser i upp till 65-85% av fallen, beroende på vilken röntgenmetod man använder. Skelettmetastasering är även vanligt vid sköldkörtelcancer, lung- och njurcancer (bild 2). S TRÅLBEHANDLING Cancer som metastaserar ger ofta upphov till en kraftig inflammatorisk reaktion, som ofta är smärtsam. I dessa fall har strålbehandling en god smärtstillande effekt. Den viktigaste onkologiska behandlingsmetoden är palliativ strålbehandling. Strålbehandlingen är mest effektiv vid skelettsmärtor, men har även effekt på smärtor från mjukdelar eller parenkymatösa organ. Stråldosen gör ofta stor nytta och ger sällan påtagliga biverkningar. Om smärtan är lokaliserad kan man räkna med att 50-70% av patienter med smärtsamma skelettmetastaser blir smärtfria, och ytterligare cirka 20% har delvis nytta av behandlingen (bild 3). Effekten kommer snabbt eller mycket snabbt vid bröstcancer, lymfom eller myelom. Vid prostatacancer uppnås full effekt i majoriteten av fallen, men ibland först efter cirka 4 veckor. Strålningen har effekt mot både smärtan och stelheten (bild 4). Strålbehandling går till ungefär som en röntgenundersökning. Patienten ligger på ett röntgenbord och själva strålningen pågår i cirka 2 minuter varje dag. Strålningen är smärtfri, men kan ge upphov till illamående eller diarréer om höga stråldoser ges mot övre delen av buken (bild 5). Onkologiska smärtbehandlingsmetoder strålbehandling strontium kortikosteroider hormonell behandling cytostatika bisfosfonater kirurgi (spikning, stagning, stomioperation) calcitonin Förekomst av skelettmetastaser bröstcancer 65-85% prostatacancer 65-85% thyroideacancer 60% (cirka) lungcancer 30-60% Strålbehandling vid skelettmetastaser bättre effekt vid skelett- än vid mjukdelsmetastaser smärtfrihet i 60-70% av fallen partiell smärtlindring i ca 20% av fallen totalt: 80-90% smärtlindring Strålbehandling Tidig effekt: myelom lymfom bröstcancer Fördröjd effekt prostatacancer njurcancer Val av strålschema Singeldos Fördel: snabb effekt (inom 24-48 timmar) Nackdel: kort effektduration (3-6 mån) Fraktionerad dos Fördel: lång effektduration 6 mån -- år, ökad mineralisering Nackdel: effekt först efter 1-2 v. (1) (2) (3) (4) (5) 3
Strontium ( 89 Sr Metastron R ) lokal strålning låg dos mycket god/god effekt i 40% av fallen bäst effekt vid måttlig tumörbörda handhas av onkolog Biverkningar med strontium trombocytopeni tillfällig smärtökning försumbar radioaktivitet (6) (7) S TRONTIUM Ett alternativ till strålbehandling är strontium, en radioaktiv substans som letar sig fram till skelettmetastaser av osteoblastisk typ, det vill säga metastaser som på röntgen ser vita ut. Här avges en lokal strålning med en räckvidd på endast 8 mm, varför stråldosen blir hög i metastaserna och låg i frisk vävnad. Effekten kommer efter cirka 1 månad och varar i 3-6 månader (bild 6). Strontium ges som en intravenös injektion. Substansen utgör ingen strålrisk för omgivningen och patienten behöver därför inte isoleras efter behandlingen. Vanligaste biverkan är trombocytopeni (bild 7). Strontium används vid metastaserande prostatacancer, men kan även ha viss effekt vid bröstcancer. K IRURGI I specialfall av cancersmärta är kirurgi den bästa behandlingsmetoden. Det kan exempelvis gälla en hotande fraktur i ett rörben, eller ett smärtsamt, svårbehandlat ileustillstånd, där en stomioperation kan avlasta tarmen och i lyckade fall befria patienten från smärta och illamående. C ALCITONIN Calcitonin kan också ha en smärtstillande effekt, men används mycket sällan vid cancersmärta. 4
NSAID Vid cancermetastasering uppstår ofta en mycket smärtsam inflammatorisk reaktion och det är därför logiskt att man behandlar cancersmärta med antiinflammatoriska medel. I fall då smärta vid skelettmetastasering är uttalat rörelseutlöst, bör man i ett tidigt skede dämpa inflammationen och prostaglandinsyntesen. Generellt gäller att man följer WHO:s smärtstege, men lägger redan i steg 1 till NSAID, till exempel diklofenak. I steg 2 (måttlig smärta) kan man antingen välja palliativ strålbehandling eller NSAID i kombination med dextropropoxifen, kodein eller tramadol (bild 8). Vid de svåraste smärtorna kan man överväga palliativ strålbehandling eller NSAID i kombination med starka opioider, eventuellt med tillägg av kortison. De olika opioiderna (morfin, ketobemidon, fentanyl, hydromorfin och metadon) har vissa olikheter och bör väljas individuellt. Man kan också överväga andra orsaksinriktade behandlingar, såsom att ändra tumörterapi, sätta in bisfosfonater eller erbjuda strontium. Vid kraftiga kotfrakturer med smärtor som inte är möjliga att kontrollera med analgetika, kan man behöva göra en ortopedisk stabilisering. Peter Strangs smärtstege vid rörelseutlöst skelettsmärta svår smärta måttlig smärta lätt smärta smärtfrihet 3 2 1 strålbehandling eller NSAID+stark opioid +/- glukokortikoid strålbehandling eller NSAID + svag opioid paracetamol +/- NSAID Överväg: Ändrad tumörterapi, bisfosfonater, strontium, ortopedisk stabilisering (8) K ORTISON Kortison har en god smärtstillande effekt vid många cancertillstånd. Detta gäller i synnerhet skelettmetastaser, där effekten ibland är mycket snabb och dramatisk. Ofta används Betapred initialt i doseringen 4 mg x 2 i några dagar, därefter görs en snabb nedtrappning till lägsta möjliga dos. En liknande effekt ses vid levermetastaser med smärtsam kapselsvullnad samt vid avancerad bukmetastasering. I dessa fall behöver initialdosen vara något högre, exempelvis 6 mg x 2 eller 8 mg x 2, därefter snabb nedtrappning. Vid svår huvudvärk vid hjärnmetastaser är kortison första- 1 2 3 4 5 Smärtbehandling med kortison Skelettmetastaser (prostaglandinassocierade) Levermetastaser (kapselsvullnad) Avancerad bukmetastasering (t.ex. rektalcancer) Hjärnmetastaser Neuralgismärta vid cancer (inflammatoriskt ödem) (9) 5
handsbehandling. Även cancerorsakade neuralgismärtor beroende på inflammatoriskt ödem kan svara på kortisonbehandling (bild 9). Generellt gäller att kortison bör ges i form av en kur på någon eller högst några veckor. Kortison har ofta god smärtstillande effekt i cirka 1-2 månader, därefter avtar effekten. Om man ger kortison i ungefär 2-3 veckor och därefter sätter ut preparatet, uppnår man ofta full effekt även vid upprepad kortisonbehandling. Förutom effekten mot smärta ger kortison ofta en känsla av välbefinnande. Patienten känner sig piggare och får bättre aptit. Eventuell klåda minskar ofta, liksom cancerutlöst andfåddhet (man ser däremot ingen effekt vid andfåddhet som beror på lätt hjärtsvikt). Bisfosfonater normaliserar hyperkalcemi i akuta situationer minskar risken för nya skelettdestruktioner minskar risken för patologiska frakturer ev. smärtstillande vid skelettsmärtor ev. antiinflammatorisk effekt (10) B ISFOSFONATER Bisfosfonater är en substansgrupp som hämmar osteoklaster. Eftersom nedbrytningen av skelettet är en osteolytisk process, medierad av osteoklaster, bör bisfosfonater kunna ha goda kliniska effekter vid skelettmetastasering. Bisfosfonaterna är förstahandspreparat vid behandling av hyperkalcemi vid cancer. Idag finns dock en omfattande dokumentation som visar att bisfosfonater som insätts i ett tidigt skede av skelettmetastaseringen, både minskar risken för utvecklingen av nya skelettdestruktioner och framtida patologiska frakturer. Bisfosfonaterna har en smärtstillande effekt vid skelettsmärta och möjligen även en antiinflammatorisk effekt. Preparaten ska inte användas som förstahandsmedel mot smärta, men kan övervägas när andra behandlingar inte hjälper. I första hand ska bisfosfonater användas mot hyperkalcemi och för att förhindra skelettdestruktioner, framför allt vid bröstcancer och myelom (bild 10). 6
C YTOSTATIKA Cytostatika har både smärtstillande och antiinflammatorisk effekt. Cytostatika ska inte användas som förstahandsmedel mot smärta, däremot kan cytostatika vara den bästa smärtbehandlingen vid vissa specialindikationer. Sådan behandling ska dock initieras av onkolog. Myelom, lymfom, bröstcancer, småcellig lungcancer, prostatacancer och ovarialcancer är tumörtyper mot vilka man kan förvänta en smärtlindrande effekt vid palliativ cytostatikabehandling (bild 11-12). H ORMONER Vid svår skelettsmärta vid prostatacancer kan hormonell behandling vara synnerligen effektiv. En snabb sänkning av halten manligt könshormon ger en snabb och god smärtlindrande effekt hos 70-80% av patienterna. Effekten kan sitta i under 1-2 år, i enstaka fall ännu längre. En vanlig metod att minska halten av manligt könshormon är ablatio testis, d v s bortoperation av testiklarna. Härvid sänks hormonhalten inom loppet av ett dygn. Moderna LHRH-analoger kan användas som alternativ, men effekten kommer då först efter någon månad. Tamoxifen, progesteron eller aminoglutetimid kan ge en liknande smärtstillande effekt vid bröstcancer och, i enstaka fall, även vid corpuscancer. Effekten på tumören är dock inte lika god (bild 13-15). Cytostatika som smärtbehandling analgetisk och antiinflammatorisk effekt de analgetiska effekterna relativt okända används endast i komplicerade fall Användningsområde för cytostatika myelom lymfom bröstcancer småcellig lungcancer prostatacancer ovarialcancer (vissa) Hormoner som smärtbehandling Primärt: skelettsmärta vid prostatacancer Sekundär smärtlindring vid andra cancerformer Användningsområde för hormoner Prostatacancer ablatio testis, östrogenterapi, LHRH-analoger Bröstcancer tamoxifen, progesteron, aminoglutetimid Corpuscancer gestagener (11) (12) (13) (14) Hormonbehandling vid prostatacancer effekt i 70-80% av fallen vid skelettsmärta duration 1-2 år snabbt anslag (15) 7
Onkologiska smärtbehandlingsmetoder Strålbehandling Strontium Kortikosteroider Hormonell behandling Cytostatika Bisfosfonater Kirurgi Calcitonin 9:1 Förekomst av skelettmetastaser Bröstcancer 65-85% Prostatacancer 65-85% Thyroideacancer 60% (cirka) Lungcancer 30-60% 9:2 Strålbehandling vid skelettmetastaser Bättre effekt vid skelett- än vid mjukdelsmetastaser Smärtfrihet i 60-70% av fallen Partiell smärtlindring i ca 20% av fallen Totalt: 80-90% smärtlindring 8 9:3
Strålbehandling Tidig effekt: Fördröjd effekt myelom lymfom bröstcancer prostatacancer njurcancer 9:4 Val av strålschema Singeldos Fördel: snabb effekt Nackdel: kort effektduration Fraktionerad dos Fördelar: lång effektduration, ökad mineralisering Nackdel: effekt först efter 1-2 v. 9:5 Strontium ( 89 SrMetastron ) Lokal strålning Låg dos Mycket god/god effekt i 40% av fallen Bäst effekt vid måttlig tumörbörda Handhas av onkolog 9:6 9
Biverkningar med strontium Trombocytopeni Tillfällig smärtökning Försumbar radioaktivitet 9:7 Peter Strangs smärtstege vid rörelseutlöst skelettsmärta svår smärta smärtfrihet 3 strålbehandling eller NSAID+stark opioid +/- glukokortikoid måttlig smärta 2 strålbehandling eller NSAID + svag opioid lätt smärta 1 paracetamol +/- NSAID Överväg: Ändrad tumörterapi, bisfosfonater, strontium, ortopedisk stabilisering 9:8 1 2 3 4 5 Smärtbehandling med kortison Skelettmetastaser Levermetastaser Avancerad bukmetastasering Hjärnmetastaser Neuralgismärta vid cancer 12 10 9:9
Bisfosfonater normaliserar hyperkalcemi minskar risken för nya skelettdestruktioner minskar risken för patologiska frakturer ev. smärtstillande vid skelettsmärtor ev. antiinflammatorisk effekt 9:10 Cytostatika som smärtbehandling Analgetisk och antiinflammatorisk effekt De analgetiska effekterna relativt okända Används endast i komplicerade fall 9:11 Användningsområde för cytostatika Myelom Lymfom Bröstcancer Småcellig lungcancer Prostatacancer Ovarialcancer 9:12 11
Hormoner som smärtbehandling Primärt: skelettsmärta vid prostatacancer Sekundär smärtlindring vid andra cancerformer 9:13 Användningsområde för hormoner Prostatacancer Ablatio testis, östrogenterapi, LHRH-analoger Bröstcancer Tamoxifen, progesteron, aminoglutetimid Corpuscancer Gestagener 9:14 Hormonbehandling vid prostatacancer Effekt i 70-80% av fallen vid skelettsmärta Duration 1-2 år Snabbt anslag 12 9:15
13
14
ELIXIR Landets ledande experter * inom smärtbehandling har i samarbete med Janssen-Cilag tagit fram Smärtgräns 2000 ett utbildningsprogram om långvarig svår smärta. Utbildningsprogrammet Smärtgräns 2000 består av följande 16 kompendier. 1. Smärtproblem i samband med cancer 2. Att samtala med smärtpatienten 3. Del 1. Psykosociala aspekter på cancer Del 2. Cancersmärtans psykosociala och existentiella konsekvenser 4. Omvårdnad 5. Klinisk smärtfysiologi 6. Smärtanalys 7. Behandlingsstrategi 8. Läkemedelslära 9. Onkologiska behandlingsmetoder 10. Farmakologisk smärtbehandling 11. Övriga behandlingsmetoder 12. Handläggning av biverkningar och andra problem 13. Organisation 14. Kvalitetssäkring 15. Behandling av långvarig icke cancerrelaterad smärta med starka opioider 16. Pedagogiska riktlinjer * Docent Johan Ahlner, docent Staffan Arnér, överläkare Gunnar Eckerdal, docent Torsten Gordh, chefssjuksköterska Gunnar Gustafsson, överläkare Lena Hjelmérus, leg läkare Mats Holmberg, smärtsjuksköterska Britt Holmner, konsultsjuksköterska Monica Hugoson, onkologsjuksköterska Anna-Karin Larsson, smärtsjuksköterska Marie Lundberg, smärtsjuksköterska Monica Rask Carlsson, överläkare Annica Rhodin, professor Peter Strang, specialistläkare Ingrid Terje, överläkare Ingrid Underskog, överläkare Mads Werner, överläkare Helena Westerberg, överläkare Tomas Wolff. Janssen-Cilag AB Box 7073 192 07 Sollentuna Telefon 08-626 50 00 www.janssen-cilag.se