Utveckling av abstinensvård i Västmanland God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården

Utveckling av abstinensvård i Västmanland God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården Christina Persson 2013-08-09

2013-08-22 1(22)

2013-08-22 2(22) Sammanfattning Utredningen är genomförd på uppdrag av Vård- och omsorgsberedningen, tjänstemannaberedningen samt landstingsråd Juha Rundgren. Uppdraget är att utifrån ett individperspektiv och behovet belysa gränssnittet, lägga fram förslag på gemensam utgångspunkt för Västmanlands abstinensvård, ta fram olika förslag på hur abstinensvården kan utvecklas samt vårdkedjor som kan ligga till grund för det fortsatta arbetet. Det framkommer i proposition 2012/13:77 God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevård att ansvaret för tillnyktring och abstinensvård inte är närmare reglerat i vare sig HSL eller SoL. Dessutom är gränssnittet mellan tillnyktring och abstinensvård otydligt och tillstånden flyter mer och mer ihop utifrån den blandning av droger som missbrukas. Under utredningstiden har nationella beslut tagits. 2013-05-15 togs riksdagsbeslut om införande av en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) samt i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Lydelsen i paragrafen HSL, 8b samt i SoL 5 kap. 9 a blir: Landstinget/Kommunen ska ingå överenskommelse med kommunen/landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Lagen träder i kraft den 1 juli 2013. Regeringen påpekar att ansvaret för tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård inte är närmare reglerat i SoL och HSL. Regeringen anser att dimensioneringen, organiseringen och samverkan med berörda aktörer när det gäller sådan verksamhet och vård inklusive de personer som omhändertas enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer, förkortad LOB, lämpligen kan avgöras inom ramen för de lokala överenskommelserna. Detta gäller enligt regeringen också behandlingsprogram som inkluderar behandlingsinsatser från landstinget och stödinsatser från kommunen. Regeringen anför att personer med missbruk och beroende redan idag omfattas av hälsooch sjukvårdens vårdgaranti men konstaterar samtidigt att vårdgarantin inte alltid kommit personer med missbruks- och beroendeproblem till godo. Skälet till det är enligt regeringen att det inom vissa landsting saknas behandlingsresurser framförallt inom den specialiserade missbruks- och beroendevården. Regeringen anser att det inom ramen för de lokala överenskommelser som nu föreslås finns goda förutsättningar för att förbättra den tidsmässiga samordningen av landstingens och kommunernas behandlings- och stödinsatser liksom möjlighet att säkerställa såväl tillgänglighet som kvalitet i insatser eftersom värdet av en snabb insats avgörs av kvaliteten i denna. Regeringen avser att följa upp huvudmännens genomförande av överenskommelserna. Regeringen vill i det sammanhanget framhålla vikten av att analysera hur de personer som behöver samordnade insatser av både socialtjänsten och hälso- och sjukvården eller av olika delar av hälso- och sjukvården får sina behov tillgodosedda (Socialutskottets betänkande, SoU 2012/13:18).

2013-08-22 3(22) I utredningen finns det klargörande definitioner av begreppen tillnyktring och abstinensvård samt abstinensvårdens struktur, sluten kontra öppenvård och de juridiska förutsättningarna. Utredaren har gjort ett försök att få fram statistik över behoven av tillnyktring och abstinensvård men utifrån de svårigheter som finns, med hinder i itsystemen har det inte gått att få fram tillförlitliga underlag. Utredaren och den tillsatta arbetsgruppen har i kapitel nio sammanställt problematiseringar för att på det sättet kunna visa på svårigheter, behoven och komplexiteten. Problematiseringarna fungerar även som grund för vårdkedjorna som ligger som bilagor till utredningen. Arbetsgruppen har även specificerat utvecklings- och förbättringsområden samt gemensamma utgångspunkter. På sidan 18 till 21 finns tre olika alternativ på organisation av abstinensvården.

2013-08-22 4(22) Innehåll Sammanfattning 1. Inledning 6 2. Syfte 6 3. Uppdrag 6 3.1 Specificering av arbetsgruppens uppdrag 6 3.2 Arbetsgrupp 7 4. Avgränsning 7 5. Definitioner 7 5.1 Tillnyktringsverksamhet 7 5.2 Abstinensvård 8 6. Metod 8 7. Juridiska förutsättningar 9 7.1 Proposition God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruksoch beroendevården 2012/13:77 9 7.2 Socialutskottets betänkande 2012/13: SoU 18 9 7.3 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen 2007 10 7.4 Abstinensvården struktur, sluten kontra öppenvård 10 8. Gränssnitt 11 9. Behovsinventering 11 9.1 Behov av tillnyktring 12 9.2 Behov av abstinensvård 12 9.3 Genomförda läkarutlåtanden 12 9.3 Uppskattning av behovet 12 10. Problematiseringar 13 10.1 Patienten/klienten 13 10.2 Organisatoriska 13 10.3 Landstinget 13 9.3.1 Beroendecentrum 13 9.3.2 Familjeläkarna 14 10.4 Kommunerna 14

2013-08-22 5(22) 10.5 Kriminalvården 14 10.6 Samtliga huvudmän 15 11. Utvecklings- och förbättringsområden 15 12. Gemensamma utgångspunkter 16 11.1 Hur ska vi tänka i ansvarsfrågan kring abstinensvård 16 11.2 Vill vi driva abstinensvård i egen regi? 16 11.3 Vill vi köpa abstinensvård av extern utförare, HVB-hem? 16 11.4 Vem gör bedömningen av rätten till abstinensvård? 16 11.5 Går det att göra en gränsdragning mellan tillnyktring och abstinensvård? 16 11.6 Hur skapar vi en likvärdig vård för klienten och enhetlighet mellan kommunerna? 17 11.7 Hur ser stegen ut före, under och efter abstinensvården? 17 11.8 Vem ansvarar för respektive steg i abstinensvården? 17 11.9 Hur genomför vi polikliniska abstinensbehandlingar? 17 13. Vårdkedjor 18 14. Förslag på organisation av abstinensvård 18 13.1 Alternativ 1 18 13.2 Alternativ 2 20 13.3 Alternativ 3 20 Bilagor 1. Förtydligande av vårdkedjor vid abstinensvård 2. Vårdkedja Beroendecentrum Västmanland 3. Vårdkedja Abstinensvård kommunerna 4. Vårdkedja Abstinensvård primärvården 5. Vårdkedja Tillnyktring /Abstinensvård Kriminalvården 6. Vårdkedja Tillnyktring /Abstinensvård 7. Exempel på tillnyktring och abstinensbehandling i andra län 8. Begreppsförklaringar

2013-08-22 6(22) 1. Inledning Den regionala styrgruppen för missbruks- och beroendevården i Västmanland beslutade 2012-12-07 uppdra till Christina Persson att skriva ett underlag för det fortsatta utredningsarbetet vad gäller missbruks- och beroendevården i Västmanlands län. Grund för uppdraget är det samverkansmöte som genomfördes med Vård- och omsorgsberedningen och Tjänstemannaberedningen samt landstingsråd Juha Rundgren 2012-08-17 på initiativ av Vård- och omsorgsberedningen då flera problemområden inom missbruks- och beroendevården utkristalliserades. Utredningsunderlaget Missbruks- och beroendevården i Västmanland presenterades vid styrgruppsmöte för Kunskap till praktik 2013-03-13 och beskriver fem problempunkter som samverkansmötet enades kring 2012-08-17 och som handlar om Abstinensvård, Läkemedelsassisterad behandling/substitutionsbehandling, lokala styrgrupper/samverkan, Samordnad Individuell Plan samt LVM och LVMlagstiftningen. Styrgruppen beslutade att förtydliga uppdraget till att endast omfatta frågan kring abstinensvård. Utvecklingsledaren tillsatte en arbetsgrupp som gemensamt kan arbeta med frågan. I arbetsgruppen finns representanter från vuxenpsykiatrin, primärvården, kommunerna, brukarrådet för missbruks- och beroendefrågor i Västmanland samt utredare Inger Stornils som, på uppdrag av Christina Jogér, förvaltningschef PPHV, utreder och lämnar förslag på omfattningen och utformandet av en tillnyktringsenhet för att säkerställa medicinsk kompetens vid tillsynen av svårt berusade personer med risk för förgiftningstillstånd. 2. Syfte Att utifrån ett individperspektiv och behovet belysa gränssnittet, lägga fram förslag på gemensam utgångspunkt för Västmanlands abstinensvård, ta fram olika förslag på hur abstinensvården kan utvecklas samt vårdkedjor och flödesschemor som kan ligga till grund för det fortsatta arbetet. 3. Uppdrag Styrgruppen har poängterat att det kan finnas olika förslag som styrgruppen får ta ställning till samt att detta uppdrag gäller de vuxna, över 18 år men att vi framöver även behöver tänka på gruppen under 18 år. Vid styrgruppsmöte 2013-05-28 förtydligas uppdraget ytterligare. 3.1 Specificering av arbetsgruppens uppdrag: Vi behöver utgå från samma utgångspunkt. Vi kan ha olika uppfattning om förslagen på abstinensvårdens utformning. Hur kan/ska abstinensvården se ut? Ta fram olika förslag.

2013-08-22 7(22) Titta på vårdkedjor och gör flödesschema utifrån det. Hur ser stegen ut före, under och efter abstinensvården? Vem ansvarar för respektive steg i abstinensvården? Hur kommer ärendena in/ut (egen sökande eller bistånd)? Hur ser behovet av abstinensvård ut? Var ska ansvaret för abstinensvården ligga? Hur genomför vi polikliniska behandlingar? Hur skapar vi en likvärdig vård för klienten och enhetlighet mellan kommunerna? 3.2 Arbetsgrupp Christina Persson, utvecklingsledare, Västmanlands kommuner och landsting Britta Wallin, Socialkontor Vuxen Västerås Stad Fatima Mehedic Socialtjänsten i Sala, Gerd Söderman, Sociala nämndernas förvaltning i Västerås, Inger Stornils, utredare av tillnyktringsverksamhet, Landstinget Västmanland, Maria Bourke Vuxenpsykiatrin Landstinget Västmanland, Margareta Ehnebom, Vårdvalet, Landstinget Västmanland Marita Sivén, Social och Arbetsmarknad i Köping, Oscar Garcia, Brukarrådet för missbruks- och beroendefrågor i Västmanland, Ulrika Skoglund, socialtjänsten i Skinnskatteberg, Wojciech Ziemkowski Vuxenpsykiatrin Landstinget Västmanland. 4. Avgränsning Det har framkommit i enkätundersökning och i samtal med lokala samverkansgrupper samt i arbetsgruppen för abstinensvården att gränssnittet behöver förtydligas när det gäller abstinensvård för att klargöra ansvarsfrågorna. Ansvaret för abstinensvård är inte närmare reglerat i huvudlagarna HSL och SoL eller andra regelverk vilket försvårar vid gränsdragningar. 5. Definitioner 5.1 Tillnyktringsverksamhet Även om ovanstående uppdrag avser att utreda omfattning och utformandet av abstinensvård bör även begreppet tillnyktring 1 förklaras. Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda akut alkohol- och drogpåverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap och någonstans att vistas under en kortare tid medan personen nyktrar till. Tillnyktringsverksamhet bör ses som en ingång i vård- och stödprocessen som kan kombineras med efterföljande kort intervention, abstinensvård och behandling. I socialtjänstlagen (SoL) och i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är ansvaret för tillnyktringsverksamheten inte närmare reglerad. Detta har inneburit att det i praktiken 1 Se även bilaga med begreppsförklaringar

2013-08-22 8(22) råder oklarheter omkring vilken huvudman som har eller bör ha ansvaret för tillnyktringsverksamhet. 5.2 Abstinensvård Utvecklingen som skett och sker inom missbruks- och beroendevården innebär i viss mån att gränsen mellan tillnyktringsverksamhet och abstinensvård tenderar att bli oklar. Med abstinensvård 2 avses enligt missbruksutredningen 3 lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktioner som uppträder i samband med att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Abstinensvård har tidigare ofta benämnts avgiftning. I dag har abstinensvård normalt tydliga medicinska inslag, till exempel i form av behandling med läkemedel. Detta gäller i synnerhet komplicerad abstinensvård som bedrivs i sluten vård. Syftet med abstinensvård är att förbereda eller motivera till fortsatt behandling. 6. Metod Genom inläsning och samtal med verksamhetsföreträdare har inhämtats erfarenheter från andra projekt/verksamheter som anknyter till uppdraget om abstinensvård. Avsikten med samtalen med företrädare från olika berörda verksamheter har varit att få svar på vilka problem som behöver lösas och vad respektive organisation förväntar sig. För att ge struktur åt samtalen har ett antal frågor använts som utgångspunkt för dialogen. Från internet har inhämtats dokumentation från andra landsting/kommuner som bedriver abstinensvård. I vissa fall har informationen kompletterats genom telefonsamtal med ansvariga för aktuella verksamheter. Samarbete med Inger Stornils, som har uppdraget att utreda eventuell tillnyktringsverksamhet i länet, har bidragit till att samtal med verksamhetsföreträdare kunnat belysa hela vårdkedjan från tillnyktring till abstinensvård. Inger har även deltagit i den arbetsgrupp som tillsatts inom ramen för utredningen inom VKL om abstinensvården. Eftersom gränsen mellan tillnyktring och abstinensvård är oklar har det varit en fördel att samarbeta i dessa utredningar. Avsikten har också varit att inhämta statistik när det gäller tillnyktring och abstinensvård. När det gäller att få fram statistik på omfattningen när det gäller antalet läkarbedömd abstinensvård har det visat sig mycket svårt att få fram tillförlitliga siffror. Även övrigt siffermaterial som presenteras i utredningen är till viss del uppskattade siffror då befintliga system varifrån statistik kan inhämtas av olika skäl inte är anpassade till just denna utrednings behov. 2 Se även bilaga med begreppsförklaringar 3 Missbruksutredningen, Bättre insatser vid missbruk och beroende, SOU 2011:35

2013-08-22 9(22) 7. Juridiska förutsättningar 7.1 Proposition God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården 2012/13:77. Behandling för riskbruk, missbruk och beroende är en uppgift för båda huvudmännen. Utvecklingen innebär att gränsen mellan en tillnyktringsverksamhet och abstinensvård håller på att lösas upp. I praktiken råder det framförallt oklarhet om vilken huvudman som har eller bör ha ansvaret för att erbjuda ändamålsenlig tillnyktringsverksamhet och på många håll råder brist på sådan verksamhet, vilket drabbar den enskilde i behov av hjälp. Det finns enligt regeringens bedömning skäl för att psykosocial behandling ska kunna erbjudas av både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har breda kontaktytor gentemot befolkningen, och har därför stora möjligheter att identifiera riskbruk, missbruk och beroende. För att medicinsk behandling ska bli effektiv behöver den ofta kombineras med psykosociala behandlingsinsatser, vilket talar för att denna samlade kompetens bör finnas även inom hälso- och sjukvården. Regeringen vill framhålla att både socialtjänsten och hälso- och sjukvården har viktiga uppgifter som ska värderas likvärdigt och samordnas i ett välfungerande vård- och stödsystem som utgår från individens olika behov och önskemål (Socialdepartementet, Prop. 2012/13:77 God kvalitet och ökad tillgänglighet i missbruks- och beroendevården s. 14-15). 7.2 Socialutskottets betänkande SOU 2012/13:18 Riksdagsbeslut 2013-05-15 om införande av en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) samt i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Lydelsen i paragrafen HSL, 8b samt i SoL 5 kap. 9 a blir: Landstinget/Kommunen ska ingå överenskommelse med kommunen/landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Lagen träder i kraft den 1 juli 2013. Regeringen påpekar att ansvaret för tillnyktringsverksamhet eller abstinensvård inte är närmare reglerat i SoL och HSL. Regeringen anser att dimensioneringen, organiseringen och samverkan med berörda aktörer när det gäller sådan verksamhet och vård inklusive de personer som omhändertas enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer, förkortad LOB, lämpligen kan avgöras inom ramen för de lokala överenskommelserna. Detta gäller enligt regeringen också behandlingsprogram som inkluderar behandlingsinsatser från landstinget och stödinsatser från kommunen. Regeringen anser också att det är angeläget Att det finns rutiner för att hänvisa personer inom och mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens olika verksamhetsområden.

2013-08-22 10(22) Att det finns rutiner för överföring av information med beaktande av gällande sekretessbestämmelser. Att missbruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper Att fler målgruppsspecifika insatser bör utvecklas Att organisera verksamheten för att på bästa sätt möta olika målgrupper Att man utvecklar gemensamma verksamheter Att man utvecklar och arbetar i integrerade team Att det finns lättillgänglig information om hur missbruks- och beroendevården är organiserad lokalt och hur man som enskild individ kommer i kontakt med rätt vårdgivare för olika typer av tillstånd Regeringen betonar idéburna organisationers viktiga roll i utvecklingen av missbruks- och beroendevården samt att det behöver utvecklas effektiva former för brukarinflytande. Regeringen anför att personer med missbruk och beroende redan idag omfattas av hälsooch sjukvårdens vårdgaranti men konstaterar samtidigt att vårdgarantin inte alltid kommit personer med missbruks- och beroendeproblem till godo. Skälet till det är enligt regeringen att det inom vissa landsting saknas behandlingsresurser framförallt inom den specialiserade missbruks- och beroendevården. Regeringen anser att det inom ramen för de lokala överenskommelser som nu föreslås finns goda förutsättningar för att förbättra den tidsmässiga samordningen av landstingens och kommunernas behandlings- och stödinsatser liksom möjlighet att säkerställa såväl tillgänglighet som kvalitet i insatser eftersom värdet av en snabb insats avgörs av kvaliteten i denna. Regeringen avser att följa upp huvudmännens genomförande av överenskommelserna. Regeringen vill i det sammanhanget framhålla vikten av att analysera hur de personer som behöver samordnade insatser av både socialtjänsten och hälso- och sjukvården eller av olika delar av hälso- och sjukvården får sina behov tillgodosedda (Socialutskottets betänkande SOU 2012/13:18). 7.3 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen, 2007 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård skriver man på sidan 124 att Abstinensbehandling är mångfacetterad. För att bli effektiv måste höga krav på verksamheten ställas under och efter behandlingen. Det är viktigt att både socialtjänst och hälso- och sjukvård tar ett gemensamt ansvar för att klientens eller patientens vidare vårdbehov ska kunna tillgodoses. Även om det i dag saknas kunskapsunderlag om abstinensvårdens långtidseffekter finns en klinisk konsensus om att abstinensvård som inte följs av vidare behandling ger sämre effekt eller behandlingsresultat, men den fyller ändå en viktig funktion för att behandla akuta psykiatriska och somatiska komplikationer och för att motivera patienten eller klienten till vidare behandling. 7.4 Abstinensvårdens struktur, sluten kontra öppenvård Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att vårdstrukturen har betydelse för abstinensbehandlingens resultat. Strukturen kring behandling av olika slag har under senare år lyfts fram alltmer eftersom risken för behandlingsavbrott (s.k. drop-out) är den kanske vanligaste komplikationen vid abstinensbehandling. Det viktigaste målet är att klienten eller patienten ska förmås att genomföra hela abstinensbehandlingen. Skälet är

2013-08-22 11(22) att behandlingen kan bereda vägen för planering och genomförande av ytterligare vårdinsatser. En av de viktigaste uppgifterna för personalen på en klinik för abstinensbehandling är därför att, förutom att bistå med medicinsk hjälp och stöd, kunna motivera patienten att fullfölja abstinensbehandlingen. Frågan om abstinensbehandlingen ska ske i öppen- eller slutenvård inom hälso- och sjukvården måste relateras till den typ av sinnesförändrande medel som missbrukas samt omfattning av missbruket. Effektiviteten av korta abstinensbehandlingar är ifrågasatt och studier talar för att korttidsbehandling av abstinens är ineffektivt. Abstinensbehandling som inte följs av vidare behandling gagnar inte patientens situation på längre sikt. Genom att erbjuda denna behandling i ett sammanhang, s.k. vårdkedja, kan däremot patientens situation stärkas. Redan vid inläggning i sjukhusvård är samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården väsentlig. Forskning pekar på att slutenvård är att föredra framför öppenvård vad gäller abstinensbehandling. En vana som visats påverka abstinensbehandlingen är att regelmässigt kalla patienterna till informationssamtal före intagning för abstinensbehandling. I samtalen går man igenom patientens situation och förebygger att patientens bristande vana att planera sin tillvaro inverkar negativt på vårdens genomförande. En studie som jämför behandling på en avdelning som har både psykiatrisk kompetens och drogkompetens med en avdelning med enbart psykiatrisk kompetens visar på högre effekter för den förstnämnda på såväl kort som lång tid när det gäller återfall i opiatbruk. Dessutom stannar man längre tid i behandling på en sådan avdelning. Eftersom det inte finns några entydiga svar i litteraturen på vilket sätt allvarliga personlighetsstörningar inverkar på vårdförloppet kan det inte uteslutas att detta tillstånd även påverkas av vårdorganisationens struktur. I faktaunderlaget framhålls faktorer såsom vårdklimat, miljö och förhållningssätt samt tillgänglighet som viktiga komponenter vid abstinensbehandling (Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, s. 124-125). 8. Gränssnitt I samtal med representanter från kommuner, landsting och kriminalvård har framkommit att samverkan mellan kommunerna och landstinget är en förutsättning för att vi ska få till stånd en fungerande vårdkedja med individen i fokus. Av verksamma inom landstinget framhålls att abstinensvård är ett hälso- och sjukvårdsansvar och man anser att landstinget ska vara huvudman för abstinensvården. En övervägande del av respondenterna anser att kommunerna, i samverkan med landstinget, ska ta ansvar och kostnad för tillnyktring och att landstinget, i samverkan med kommunerna, ska ta ansvar och kostnad för abstinensvård. 9. Behovsinventering Strukturerade intervjuer har genomförts med personer inom framförallt landstingets olika verksamheter men också kommunerna och kriminalvården. Fagersta, Köping,

2013-08-22 12(22) Skinnskatteberg, Surahammar och Västerås har sammanlagt 842 vuxna klienter som utretts under 2012 för missbruks- och/eller beroendeproblematik. Åtta av länets tio kommuner (Sala, Arboga, Köping, Fagersta, Norberg, Västerås, Skinnskatteberg och Surahammar) har lämnat information och en uppskattning över behovet av tillnyktring och abstinensvård under 2012. Frågeställningarna har berört både tillnyktring och abstinensvård eftersom dessa tillstånd mer och mer flyter ihop. De åtta svarande kommunerna motsvarar ca 237 000 av länets ca 260 000 innevånare. 9.2 Behov av tillnyktring De åtta kommunerna hade sammanlagt 116 personer som man gav bistånd till någon form av behandlingsinsats, men där man gjorde bedömningen att de hade behov av att påbörja insatsen med tillnyktring. 36 av ärendena var hemmahörande i Västerås och 80 ärenden var fördelade på övriga sju kommuner. I 55 ärenden köpte kommunen en tillnyktringsplats på institution för att klienten skulle kunna gå vidare till abstinensvård. I samtliga 36 Västeråsärenden köptes även abstinensvård. 9.3 Behov av abstinensvård Under 2012 hade åtta kommuner, inklusive Västerås, 130 klienter där man tog beslut om bistånd till en behandlingsinsats men där man gjorde bedömningen att behandlingen behövde påbörjas med abstinensvård. I 53 ärenden köpte kommunerna, inklusive Västerås Stad, plats för abstinensvård för att klienten skulle kunna gå vidare till behandling på behandlingshem. I Västerås hade man 36 ärenden som placerades på externt HVB för tillnyktring och abstinensvård. Vårdtiden var sammanlagt 392 dygn och i snitt knappt 11 dygn per person. Vid samtal med Frivården framkommer att 2 personer inte kunnat åka på kontraktsvård den senaste månaden (mars, 2013) på grund av brist på planerad abstinensvård. 9.3 Antal läkarutlåtanden I 29 ärenden har kommunerna inhämtat läkarutlåtande som styrkte behovet av tillnyktring och/eller abstinensvård. Västerås kan inte utläsa ur datasystemet hur många ärenden som det inhämtades läkarutlåtande om. Västerås uppger att det förekom att läkare på Beroendecentrum Västmanland bedömde behovet men att platsbrist omöjliggjorde inläggning inom Vuxenpsykiatrin Västmanland. Vanligaste scenariot var att klienten inte förmådde bli drogfri på egen hand. 9.4 Uppskattning av behovet Om man gör en ungefärlig uppskattning utifrån de uppgifter som inkommit från kommunerna skulle behovet kunna vara ca 130 ärenden per år 4. Antal vårddygn är svårt att uppskatta eftersom det är så beroende på vilken drog som personerna tagit. Utgår man dock från det schema som Beroendecentrum Västmanland sammanställt i sin vårdkedja 5 skulle vårddygnen kunna variera mellan fem och tjugoen dagar. Detta skulle innebära mellan 650-2730 vårddygn. Observeras bör att dessa siffror är en mycket grov uppskattning och att det saknas uppgifter om hur många personer som fallit mellan 4 Observera att det saknas underlag från två kommuner med ett sammanlagt innevånarantal på ca. 23000 samt uppgifter på hur många som genomgått abstinensvård inom landstinget utan kommunernas vetskap. 5 Se bifogad bilaga 1

2013-08-22 13(22) stolarna samt hur många som blivit inlagda för abstinensvård inom Beroendecentrum Västmanland. 10. Problematiseringar I arbetsgruppen har vi försökt att lyfta fram de problem och svårigheter som vi sett i det dagliga arbetet för att belysa hur situationen ser ut och för att utifrån det kunna sammanställa vårdkedjor. Det har också hjälpt oss förtydliga de områden där vi behöver fundera på förbättringsområden och förändringar för att patienten/klienten ska få så likvärdig och kvalificerad hjälp och vård som möjligt. Problematiseringarna är nedskrivna utan inbördes ordning eller allvarlighetsnivå. 10.1 Patienten/klienten: När läkaren gör bedömningen att en annan patient har ett större vårdbehov än missbruks- och beroendepatienten skrivs denna ut på grund av platsbrist. Efter sluten abstinensvård skrivs patienten ut och är fortfarande positiv på bensodiazepiner. Detta försvårar placering på vissa HVB-hem Patienten är fortfarande psykiskt instabil vid utskrivning Patienten är för osäker för att våga släppa drogen vilket försvårar för kommunen att få klienten drogfri så klienten kan påbörja abstinensvård Faller mellan stolarna utifrån kommunikationsproblem mellan huvudmännen Personen får för dåligt stöd i att klara poliklinisk abstinensvård Personen självmedicinerar utifrån neuropsykiatrisk problematik och långa väntetider för neuropsykiatrisk utredning Patienten blir färdigbehandlad på Beroendecentrum innan fortsättningen i vårdkedjan är klar. Innebär väntetid innan vårdkedjan kan fortsätta, vilket skapar en stor återfallsrisk. Vid kontraktsvård är personen beroende av att planeringen kan följas, annars faller domstolens vilja och möjlighet till att döma till kontraktsvård Samordnad Individuell Plan används inte trots att personen själv vill ha till en samverkan mellan huvudmännen Kontinuitet i vårdkedjan är viktigt för ett stabilt behandlingsresultat 10.2 Organisatoriska: Det finns inte reserverade platser för missbruks- och beroendepatienter Begränsat platsantal inom Vuxenpsykiatrin Västmanland Kommunerna saknar resurser för att kunna åka på vårdplaneringar samma dag och med kort varsel Det saknas kommunikationskanaler mellan huvudmännen vilket bidrar till att klienterna faller mellan stolarna 10.3 Landstinget 10.3.1 Beroendecentrum: Patienten är klar i abstinensvård tidigare än planerat ej klart med behandlingsplats (inom kommunen eller på HVB-hem)

2013-08-22 14(22) Överläkaren på Beroendecentrum Västmanland säger att tjänstgörande läkare på akutpsykiatrin inte alltid har kompetens om missbruks- och beroendeproblematik och inte alltid är så insatt i missbruksärenden Beroendecentrum Västmanland efterlyser feedback på vad som hänt vid LVM- eller orosanmälan Ofullständig information från kommunen vid sluten abstinensvård om särskilda krav från ex. HVB-hem Det händer att kommunen beslutat om sluten abstinensvård utan samråd med läkare inom psykiatrin Patienten behöver tillnyktring innan abstinensvård kan påbörjas, fördröjer behandling Beroendecentrum har svårt få tag på patientens handläggare, kan ta upp till 2-3 dygn Socialtjänsten ändrar planeringen utan att informera Beroendecentrum, ändrar från HVB-hem till hemmaplanslösning Saknas läkarbedömning inför abstinensvård och behandling på Beroendecentrum Västmanland Svårt för Beroendecentrum att veta hur de ska göra utifrån olikheter i kommunerna Hur få till fungerande vårdkedjor vid polikliniska avgiftningar? Jourtid, helger? 10.3.2 Familjeläkarna: Kommunerna och Vuxenpsykiatrin säger att det ofta är svårt att få med primärvården vid planeringar Kan vara bra om återkoppling av abstinensvård även sker till familjeläkarna Familjeläkarna uppger att de har behov av hjälp och stöttning med hur man ska hantera patienter med läkemedelsmissbruk 10.4 Kommunerna: Klienten är positiv på bensodiazepiner vid utskrivning till HVB-hem Prator finns inte inom Individ- och Familjeomsorgen (IFO). Det finns brister i överlämnandet till IFO från biståndshandläggare som hanterar Prator i kommunerna. För korta inneliggande tider, klienten fortfarande skärrad och spänd vid utskrivning från abstinensvård Krav från läkare om fortsatt behandling på HVB efter abstinensvård. Läkaren accepterar inte kommunens öppenvårdslösningar som ett alternativ. Kommunen kan bli bättre på att informera om hur öppenvården ser ut Svårt att ändra en läkares beslut, beslutar läkaren om att avbryta vården går det ej att påverka Gemensam planering kommun/beroendecentrum Västmanland behövs för vissa klienter vid LVM-placeringar för att få en hållbar situation vid utskrivning från LVMhemmet. Beroendecentrum skjuter på planerad abstinensvård på grund av platsbrist vilket innebär en förskjutning av vårdkedjan och risk för återfall. 10.5 Kriminalvården: Har inga egna resurser till slutenvårdsinsatser eller HVB-placeringar utan är beroende av andra huvudmän

2013-08-22 15(22) Vid förutsättningar för kontraktsvård krävs planering utifrån rättegångsdatum, det krävs även spikat datum för abstinensvård Verkställighet kortare än 6 mån ger möjlighet till fotboja, detta möjliggör nedtrappning i öppenvård Upplever att det är svårt få tag i rätt person. Detta oavsett huvudman Upplever att det förekommer fördröjningar i handläggning och bedömning hos samverkanspartners vilket försvårar för kriminalvården i planeringar Upplever att tydlig planering kring klienterna/patienterna saknas. Detta försvårar återkoppling till bland annat domstolen Vissa klienter behöver bistånd, på grund av ett stort stödbehov, men hamnar inom fria nyttan vilket försvårar drogfrihet Psykiatriska föreskrifter tar lång tid. Remiss tar upp till tre månader Tillgängligheten behöver förbättras hos samtliga huvudmän 10.6 Samtliga huvudmän: Inga reserverade platser för missbruks- och beroendepersoner vilket innebär att när annan patient bedöms ha ett större vårdbehov skrivs missbruks- och beroendepatienten ut från slutenvårdsavdelningen Det saknas rutiner för samtliga steg i vårdkedjan samt när en patient är färdigbehandlad Tidskrävande med telefonkontakter Remisser tar för lång tid Poliklinisk abstinensvård behöver fungera från dag ett Går det att behandla med något annat än Bensodiazepiner vid abstinensvård? Målgruppen har förändrats, många har blandmissbruk och behöver abstinensvård utifrån flera olika preparat Hur behandlar vi parallella problem (samsjuklighet)? 11. Utvecklings- och förbättringsområden Tillgängligheten till vård för målgruppen är viktig utifrån minskat lidande för personen själv men också för dess familj och omgivning. Vi behöver reserverade platser för abstinensvård. När landstinget inte kan tillgodose behovet av planerad inläggning ska de erbjuda plats hos annan vårdgivare Otydliga ansvarsgränser behöver förtydligas. Ansvarsgränser, tillnyktring och abstinensvård ska inkluderas i överenskommelserna mellan kommunerna och landstinget enligt lag från och med 2013-07-01. Vi behöver klara och tydliga vårdkedjor. Vi behöver utveckla användandet av Samordnad Individuell Plan (SIP) Inskrivningsmeddelande ska skickas från Beroendecentrum, avdelning 91 till Individoch familjeomsorgen när patient skrivs in för slutenvård utifrån betalningsansvarslagen. Behövs en särskild rapporteringsblankett till kommunen ang. kontakt?

2013-08-22 16(22) Symtominriktad abstinensvård, abstinensvård bör inte vara rutin utan individanpassat utifrån behov. Vi behöver individuella lösningar utifrån klienten/patientens behov och problematik. Ibland behöver personen bara stöttning och hjälp i att stå ut under väntetiden till insatsen kan påbörjas. Vårdval Västmanland har besökt familjeläkarmottagningarna och klargjort ansvaret att medverka i arbetet i de lokala styrgrupperna vilket skulle kunna förbättra samverkan på det lokala planet samt vid läkarundersökningar och läkarintyg vid LVM-placeringar Vid LVM-placering vore det bra med en gemensam planering, kommunen och Beroendecentrum, innan patienten/klienten skrivs ut från SiS Vi behöver förbättra rutiner för kommunikation kommun/bcv/öppenpsykiatri/ familjeläkarna. 12. Gemensamma utgångspunkter 12.1 Hur ska kommunerna och landstinget tänka i ansvarsfrågan kring abstinensbehandling? Arbetsgruppen samt flera av respondenterna anser och gör bedömningen att abstinensvård handlar om hälso- och sjukvård. Man anser att landstinget ska ansvara för abstinensvården. 12.2 Vill landstinget och kommunerna driva abstinensvård i egen regi? Om vi ska bedriva abstinensvård behövs det klara riktlinjer och en säker tillgång till vårdplatser. Det uttrycks också i arbetsgruppen för abstinensvård och i samtal med respondenterna önskemål och behov av att landstinget kan tillhandahålla hela vårdkedjan med tillnyktring och abstinensvård. Man anser att det är negativt att personen i behov av hjälp för sitt missbruk och/eller beroende ska tvingas till att leva i ovisshet om hur vårdkedjan kan tänkas se ut. 12.3 Ska vi erbjuda abstinensvård i egen regi eller vill landstinget och kommunerna köpa abstinensvård av extern utförare, HVB-hem? Arbetsgruppen och respondenterna är överens om, att om man ska köpa plats hos extern utförare, HVB-hem så ska man köpa hela vårdkedjan vilket inbegriper tillnyktring och abstinensvård. I vissa fall inbegriper vårdkedjan även behandling på HVB eller i kommunernas öppenvård. 12.4 Vem gör bedömningen av rätten till abstinensvård? Det måste vara en läkarbedömning som ligger till grund för abstinensvård. I arbetsgruppen diskuterades dock om det tvunget är en psykiatrisk bedömning som krävs eller om det skulle kunna vara giltigt med en familjeläkarbedömning utifrån en somatisk läkarundersökning. I samtal med respondenter inom familjeläkarna uppges att familjeläkarna ska ha kompetens att kunna göra bedömningar av en persons somatiska status som skulle kunna ligga till grund för tillnyktring och abstinensvård. 12.5 Går det att göra en gränsdragning mellan tillnyktring och abstinensvård? Om vi vill tillskapa en stabil vårdkedja bör vi även ha möjlighet att erbjuda personer med missbruks- eller beroendeproblematik tillnyktring. Att missbruk- och beroende utvecklats till att vara mycket mer komplicerat idag utifrån att de flesta personer med missbruks- eller

2013-08-22 17(22) beroendeproblematik har ett blandmissbruk som inkluderar flera olika droger samt gör att de har ett större behov av hälso- och sjukvård under förgiftningsfasen och en mindre chans att klara poliklinisk tillnyktring. Tillnyktring och abstinenstillstånd flyter ihop och det kan vara svårt att göra en gränsdragning för när personen går från tillnyktringsfasen över till abstinensfasen. 12.6 Hur skapar vi en likvärdig vård för klienten och enhetlighet mellan kommunerna? Det regionala styrdokument som är framtaget för missbruks- och beroendevården ska revideras under 2013. Det kommer också ett tillägg i HSL och SoL vilket innebär att det införs krav på regionala och lokala överenskommelser om samarbete. Kommunerna och öppenpsykiatrin har startat lokala samverkansgrupper i många av länets kommuner. Dessa grupper har påbörjat ett arbete med lokala överenskommelser som ska kunna ligga till grund för det gemensamma, lokala arbetet. Det är av stor vikt att vi även får med primärvården i dessa styrgrupper för att kunna göra lokala vårdkedjor utifrån varje kommuns specifika förutsättningar. Detta borde på sikt kunna innebära att vi får en förbättring av den enskildas möjlighet till en mer enhetlig vård i länet. 12.7 Hur ser stegen ut före, under och efter abstinensvården? Se vårdkedjor i bilaga 1, 2, 3, 4, 5. 12.8 Vem ansvarar för respektive steg i abstinensvården? Kommunen ansvarar för att klienten får en utredning som ligger till grund för ett klarläggande av behovet. Vid behov av abstinensvård tar kommunen kontakt med landstinget som ansvarar för abstinensvården för en Samordnad Individuell Plan (SIP). En planering görs med deltagare från kommunen, läkare från behandlingsavdelningen inom landstinget, klienten/patienten samt eventuellt någon anhörig till denna. Utifrån planeringen görs en läkarundersökning samt en planering över den fortsatta vården. Vid inskrivning för abstinensvård görs ytterligare en Samordnad Individuell Plan (SIP) för att bekräfta att det inte skett några förändringar i vårdplanen. Landstinget och läkaren ansvarar för att abstinensvården genomförs i samråd med patienten. Under detta skede kan det krävas motivationsarbete för att få patienten att kvarstanna i abstinensvården och att fortsätta vårdkedjan. I slutskedet av abstinensvården tar den behandlingsansvarige för abstinensvården kontakt med kommunen för en ny planering (SIP) och en bekräftelse på att behandlingen börjar närma sig slutdatum, samt en bekräftelse på att kommunen är beredd att återta ansvaret för patienten/klienten. Kommunen eller den externa vårdgivaren (HVB) hämtar klienten från landstinget vid avslutad abstinensvård. 12.9 Hur genomför vi polikliniska abstinensbehandlingar? Detta kräver en väl utvecklad kommunikation mellan kommunerna, öppenpsykiatrin och primärvården. I Västerås finns det möjlighet för klienterna och kommunen att få hjälp till medicinhämtning på Beroendecentrum. I de övriga kommunerna behövs upparbetade rutiner för att öppenpsykiatrin och/eller familjeläkarna ska kunna vara behjälpliga. Det borde ändå kunna fungera om man har en klar och tydlig kommunikation och en stark motivation från klienten. Se tidigare avsnitt Abstinensvården struktur, sluten kontra öppenvård.

2013-08-22 18(22) 13. Vårdkedjor Vårdkedjor ligger som bilagor till dokumentet och inkluderar vårdkedja från Beroendecentrum Västmanland, för kommunerna, för primärvården, för kriminalvården samt en förenklad vårdkedja för tillnyktring/abstinensvård. 14. Förslag på organisation av abstinensvård Arbetsgruppen har studerat hur andra län löst abstinensvården och jämfört och diskuterat olika förslag på abstinensvård. Nedan följer tre olika nivåer på abstinensvården. Antalet vårdplatser bör utredas ytterligare utifrån de svårigheter som framkommit i att få fram tillförlitlig statistik över behovet. Vid jämförelse med andra län i vår storleksordning kan vi uppskatta antalet vårdplatser till mellan sex och tolv. För att abstinensvård ska kunna inledas måste den enskilde vara nykter och dessutom motiverad för behandling. Såväl företrädare för landstingets hälso- och sjukvård som företrädare för kommunens verksamheter är överens om att glappet mellan ett pågående aktivt missbruk/beroende och en situation där abstinensbehandling är möjlig är ett problem som behöver lösas. Av verksamma inom landstinget framhålls att abstinensvård är ett hälso- och sjukvårdsansvar och man anser att landstinget ska vara huvudman för abstinensvården Målgruppen är personer över 18 år med missbruks-/beroendeproblem avseende droger (alkohol, narkotika, läkemedel och andra berusningsmedel) som är i behov av vård för social utredning, abstinensbehandling, psykiatrisk bedömning och behandling. Vården skall ske i frivillig form. Den enskilde skall själv ha en vilja till att förändra sitt liv. En viktig grupp är personer med samsjuklighetsproblematik. 14.1 Alternativ 1 Att landstinget Västmanland skapar en vårdavdelning med reserverade platser för tillnyktring och abstinensvård för att få till stånd en komplett vårdkedja för målgruppen med missbruk- och beroendeproblematik. Flera kommuner har uttryckt önskemål om en avdelning som kan vara behjälplig med hela vårdkedjan. För klienten/patienten skulle detta vara det mest ideala eftersom det skulle ge en kontinuitet i vårdkedjan och en trygghet och stabilitet genom både tillnyktrings- och abstinensfasen. Flera respondenter vittnar om att klienterna ofta är alldeles för rädda att kliva av drogen och att de behöver stöttning och hjälp genom hela vårdkedjan. I dessa ärenden är det också mycket viktigt att personalen har kunskap om och möjlighet till att kunna motivera patienten till att stanna i vården för att skapa stabilitet och undvika drop-outs. Ansvaret för en sådan avdelning bör ske i samverkan mellan kommunerna och landstinget och bör delfinansieras av landstinget och kommunerna genom fördelningsnyckel (produktnyckeltal) beräknat på kommunstorlek.

2013-08-22 19(22) Tillnyktring Tillnyktring vid alkoholmissbruk kan ingå i de fall där abstinensvård vid Beroendecentrum är planerad. Abstinensvård Antalet vårdplatser bör utredas ytterligare. Vid jämförelse med andra län i vår storleksordning kan vi uppskatta antalet vårdplatser till mellan sex och tolv. En fördel vore om man efter utvärdering av efterfrågan och behov har möjlighet att utöka platsantalet Abstinensvården ska användas av länets samtliga kommuner och landstinget i Västmanland. Abstinensverksamheten utgår från att klienten både har behov av medicinsk abstinensvård och behov av psykosociala insatser och social planering. Innehåll i verksamheten Beroendecentrum innehåller hälso- och sjukvård och för den svarar Landstinget. Chef för Beroendecentrum beslutar om inskrivning utifrån det biståndsbeslut(sol 4:1) som kommunen fattat eller familjeläkarens remissunderlag. Eftersom enheten endast är en länk i en kedja av insatser är det viktigt att remitterade innan inskrivning har ett klart syfte och mål med vårdtiden. Detta kan bäst uppnås genom att inskrivningar huvudsakligen sker planerade. Verksamheten erbjuder Abstinensbehandling, vilket innebär medicinsk behandling Psykiatrisk bedömning Psykosocial bedömning Motivera och stödja klienten att inse behovet av att förändra sitt beteende och delta i eftervård. Kompetens Medicinsk/psykiatrisk kompetens med erfarenhet från missbruksområdet (psykiatriker, sjuksköterska). Psykosocial kompetens inom missbruksområdet (socionom eller motsvarande). Det är viktigt att se vårdtiden som en länk i en kedja av andra insatser, där det är klart att en lyckad behandling endast kan ske om samtliga länkar är en del av en sammanhängande vårdplan. Samverkan Konkret samarbete mellan landsting och kommunerna i länet. Vårdkedja: Klienten söker kommunen eller sin familjeläkare för hjälp utifrån ett missbruk eller beroende eller någon i klientens närhet gör en anmälan till kommunen om ett pågående missbruk eller beroende. Kommunen eller familjeläkaren gör en utredning som belyser klientens eventuella behov av tillnyktring och/eller abstinensvård. Familjeläkaren skickar remiss till Beroendecentrum och kallar till SIP. Kommunen kontaktar Beroendecentrum Västmanland för att aktualisera ärendet och för en läkarbedömning. Det görs en läkarbedömning av klientens somatiska tillstånd och behov av tillnyktring och abstinensvård och man genomför en SIP. Man bestämmer ett datum för påbörjande av vården och kommunen ansvarar för att klienten inställer sig vid bestämt datum. Om

2013-08-22 20(22) läkaren vid Beroendecentrum gör bedömningen att klienten/patienten är i behov av tillnyktring och/eller abstinensvård ska en plats tillhandahållas så skyndsamt som möjligt. I SIP ska det också klart och tydligt framgå hur vården är tänkt att fortlöpa efter abstinensvårdens avslut. Det ska finnas en komplett vårdkedja som klargör hur den fortsatta behandlingen ser ut efter abstinensvården. Vid aktualisering från familjeläkare se separat bilaga Abstinensvård Primärvården. Beroende på vad som framkommit i kommunens utredning om klientens sociala situation, motivation samt vårdbehov kan fortsatt behandling på hemmaplan eller inom extern verksamhet (HVB) komma i fråga. Om Beroendecentrum Västmanland inte har möjlighet att tillhandahålla platser trots att läkarbedömning klargjort att patienten har behov av abstinensvård ska Beroendecentrum Västmanland erbjuda patienten plats för abstinensvård hos annan vårdgivare. Alternativ 2 Att landstinget Västmanland tillhandahåller reserverade platser för abstinensvård. Att dessa platser ligger i anslutning till Beroendecentrum Västmanland för en möjlighet att använda personal som har missbruks- och beroendekompetens. Utifrån svårigheten att bedöma storleken på behovet kan tillgången på platser vara begränsad i ett inledningsskede. Utifrån utvecklingen och en tydligare bild av behovet bör man vara beredd på att kunna utöka platsantalet. Vårdkedja: Klienten söker kommunen för hjälp utifrån ett missbruk eller beroende eller någon i klientens närhet gör en anmälan till kommunen om ett pågående missbruk eller beroende. Kommunen gör en utredning som belyser klientens eventuella behov av abstinensvård. Kommunen kontaktar Beroendecentrum Västmanland för en läkarbedömning och en SIP. Om läkaren gör bedömningen att klienten/patienten är i behov av abstinensvård ska en plats tillhandahållas så skyndsamt som möjligt. Vid eventuellt behov av tillnyktring köper kommunen tillnyktring hos extern verksamhet, kallar till en SIP med familjeläkarna eller öppenpsykiatrin för en poliklinisk tillnyktring på hemmaplan eller upphandlar tillnyktring av Landstinget Västmanland i anslutning till abstinensvården. Vid SIP görs också en planering för hur vården ska fortsätta för klienten. Det ska finnas en komplett vårdkedja som klargör hur den fortsatta behandlingen ser ut efter abstinensvården. Beroende på vad som framkommit i kommunens utredning om klientens sociala situation, motivation samt vårdbehov kan fortsatt behandling på hemmaplan eller inom extern verksamhet (HVB) komma i fråga. Vid aktualisering av patient från familjeläkare till Beroendecentrum se vårdplan på separat bilaga Abstinensvård Primärvården. Om Beroendecentrum Västmanland inte har möjlighet att tillhandahålla platser trots att läkarbedömning klargjort att patienten har behov av abstinensvård ska Beroendecentrum Västmanland erbjuda patienten abstinensvård hos annan vårdgivare.

2013-08-22 21(22) Alternativ 3 Landstinget Västmanland upphandlar abstinensvård av annan utförare. Vårdkedja: Klienten söker kommunen för hjälp utifrån ett missbruk eller beroende eller någon i klientens närhet gör en anmälan till kommunen om ett pågående missbruk eller beroende. Kommunen gör en utredning som belyser klientens vårdbehov. Vid behov köper kommunen tillnyktring hos extern verksamhet eller kallar till en SIP (Samordnad Individuell Plan) med familjeläkarna eller öppenpsykiatrin för en poliklinisk tillnyktring på hemmaplan. Om handläggaren gör bedömningen att klienten är i behov av abstinensvård kontaktar handläggaren Beroendecentrum Västmanland för en SIP och läkarbedömning av det somatiska tillståndet samt en läkarbedömning av klientens behov av abstinensvård. Beroende på vilka sinnesförändrande medel som klienten har använt görs en bedömning av längden på abstinensvården. Landstinget Västmanland ska erbjuda abstinensvård hos annan vårdgivare om man ej kan tillhandahålla platser för abstinensvård. I SIP ska också framgå hur vårdkedjan kommer att fortlöpa efter abstinensvården. Beroende på vad som framkommit i kommunens utredning om klientens sociala situation, motivation samt vårdbehov kan fortsatt behandling på hemmaplan eller inom extern verksamhet (HVB) komma i fråga. Vid aktualisering av patient från familjeläkarna se vårdplan på separat bilaga Vårdplan primärvården.

Förtydligande av vårdkedjor vid Abstinensvård Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Sammanhållen vårdkedja Reserverade vårdplatser för tillnyktring och abstinensvård Vårdkedja, planerad abstinensvård. Reserverade vårdplatser för abstinensvård Vårdplatser, i mån av plats hos landstinget Västmanland Utredning av klienten (kommunen eller familjeläkare) SIP ska ligga till grund för hela vårdkedjan. Utredning av klienten (kommunen eller familjeläkare) Utredning av klienten (kommunen eller familjeläkare) Vårdavdelning för tillnyktring i anslutning till abstinensvårdsavdelning. Tillnyktring kan erbjudas vid behov i de fall där abstinensvård planeras. Kostnadsfördelning genom samverkan kommunerna och landstinget genom fördelningsnyckel. Tillnyktring hos extern utförare eller poliklinisk tillnyktring. SIP Möjlighet att köpa plats för tillnyktring av landstinget Västmanland Kostnadsfördelning. Kommunens ansvar Tillnyktring hos extern utförare eller poliklinisk tillnyktring. SIP Kostnadsfördelning. Kommunens ansvar Abstinensvård, akut (i mån av plats) och planerad. Mellan 5-21 dagar beroende på drog. Kostnadsfördelning genom samverkan kommunerna och landstinget genom fördelningsnyckel. Planerad Abstinensvård. Mellan 5-21 dagar beroende på drog. Kostnadsfördelning, Landstingets ansvar Läkarbedömning av eventuellt behov av abstinensvård. Abstinensvård genom landstinget Västmanland, vid behov genom upphandling hos annan vårdgivare Kostnadsfördelning, Landstingets ansvar

2013-08-22 22(22)

Abstinensvård kommunerna Klienten söker hjälp utifrån missbruks- och beroendeproblematik. Någon i klientens närhet gör en anmälan till kommunen om ett pågående missbruk eller beroende. Socialtjänsten startar utredning om behov av behandling för missbrukseller beroendeprob lematik samt klientens motivation till förändring Utredning Kommer fram till behov av behandling för missbruks- och beroendeproblematik samt att behandlingen bör påbörjas med abstinensvård utifrån att klienten inte klarar att bryta missbruket/ beroendet på egen hand SIP Ska ligga till grund för samtliga planerade abstinensbehandlingar. Kommunen tar kontakt med BcV för läkarbedömning och planering inför en planerad abstinensvård. I SIP ska hela vårdkedjan beskrivas, datum för inläggning, ungefärlig längd på abstinensvård samt planering av vårdinnehåll efter abstinensvård. Viktigt att samtliga som är involverad i ärendet kallas till SIP. Poliklinisk abstinensvård med stöd av familjeläkare och/eller BcV eller öppenpsykiatri. Sluten abstinensvård genom BcV. Betalningsansvar infaller för Landstinget Västmanland vid oförmåga att tillhandahålla abstinensvårdsplats genom köp av plats av annan vårdgivare Poliklinisk abstinensvård med stöd av familjeläkare och/eller BcV eller öppenpsykiatri. TNE Sluten abstinensvård genom BcV. Betalningsansvar infaller för Landstinget Västmanland vid oförmåga att tillhandahålla abstinensvårdsplats genom köp av plats av annan vårdgivare

Abstinensvård primärvården Patienten söker familjeläkare pga missbruks- och/eller beroendeproblematik Familjeläkare kallar till SIP. Utifrån önskemål från klienten tas kontakt med andra samverkanspartners. SIP Beroendecentrum Västmanland ska delta utifrån planering av abstinensvården. Kommunens socialtjänst bör kontaktas för en ev. fortsatt behandling i öppen- eller slutenvård efter abstinensbehandling Poliklinisk abstinensvård med stöd av BcV eller öppenpsykiatrin och/eller socialtjänstens öppenvård eller annan likvärdig stödinsats. Sluten abstinensvård. Vid sluten abstinensvård bör kommunens socialtjänst vara delaktig i planeringen utifrån den fortsatta behandlingen efter avslutad abstinensvård. SIP Innan avslutad abstinensvård ska ytterligare en SIP genomföras för att följa upp att den planerade vården fortgår som planerat. Medverkande bör vara Beroendecentrum Västmanland, Familjeläkare och Kommunens socialtjänst

Tillnyktring/abstinensvård Kriminalvården Ev. abstinensvård i slutenvård Skyddstillsyn med särskild föreskrift Socialtjänsten/ Landstinget Dom Verkställande Ev. abstinensvård i öppenvård Kriminalvården Domstolen begär personutredning Förslag: skyddstillsyn, särskild behandlingsplan Socialtjänsten SIP med berörda parter Domstolsförhandling Krav: vårdplan med fastslagna datum för påbörjan av behandlingshems -vistelse. Vid dom till kontraktsvård: Ev. behov av tidsangiven abstinensvård. Behandlingshem Domstolsförhandling Dom fängelse upp till 6 mån Ev. nödvändigt med tillnyktring SIP Abstinensvård i slutenvård Abstinensvård i öppenvård Ansökan fotboja kriminalvården