Barnens advokater Rapport om barnhälsovårdens arbete med att uppmärksamma våld i nära relationer en kartläggning av attityder, kunskap och praxis Lene Lindberg, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet Åsa Heimer, Barnhälsovårdsenheten, Stockholms läns landsting Stockholm februari 16 1
Sammanfattning Barnhälsovården som i stort sett möter alla barn i åldrarna 0-6 år och deras föräldrar har en unik möjlighet att uppmärksamma barn som lever i familjer där det förekommer våld. Enligt uppskattningar antas tio procent av svenska barn växa upp med våld i nära relationer. Föreliggande rapport presenterar resultatet från en kartläggning genomförd inom barnhälsovården i tio olika regioner eller landsting kring attityder, kunskap och praxis för att uppmärksamma barn som växer upp med våld i nära relationer. Underlag har samlats in genom webbenkäter, pappersenkäter och intervjuer med barnhälsovårdsöverläkare, samordnare/vårdutvecklare och sjuksköterskor inom barnhälsovården. Resultatet visade att majoriteten av de tillfrågade ansåg att det var viktigt eller mycket viktigt att barnhälsovården uppmärksammar våld i nära relationer och att frågan om våldsutsatthet systematiskt bör ställas till föräldrar på Barnavårdscentraler (BVC). Enligt aktuell praxis ställs frågor om våldsutsatthet endast vid misstanke om att det förekommer våld i familjen. Resultatet visar vidare att det är bara en bråkdel av barnen som BVC-sjuksköterskor misstänker lever i familjer där det förekommer våld. Bland faktorer som kan påverka i vilken grad BVCsjuksköterskan uppmärksammar våld i nära relationer framkom utbildning, rutiner om åtgärder, kännedom om stödinsatser för våldsutsatta och stöd från chefer och kollegor. Det är av stor vikt att barnhälsovårdens arbete med att uppmärksamma barn som växer upp med våld i nära relationer utvecklas och struktureras för att tidigt identifiera barn och föräldrar i behov av stöd och hjälp. 2
Bakgrund Barn som växer upp med våld i nära relationer kan drabbas av negativa effekter när det gäller psykisk och fysisk hälsa och utveckling (1). Barn kan vara direkt utsatta för våld och/eller bevittna våld. Våld i nära relationer kan avse fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt våld av eller mot en närstående (2). Både kort- och långsiktiga effekter för barn finns beskrivna såsom beteendeproblem, alkohol- och drogproblem, övervikt, posttraumatiskt stressyndrom och en ökad risk att själv bli utövare av eller offer för våld (3-6). Förekomsten av barn som är utsatta för våld i nära relationer varierar mellan 4 och 24 procent i internationella studier och i svenska studier mellan 6 och 11 procent (1, 7, 8). Resultat från en svensk kartläggning visar att förekomsten av våld i nära relationer bland familjer som har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) var 21 procent (9). En viktig instans för att vidta åtgärder för barn som drabbas av våld i nära relationer är enligt WHO hälso- och sjukvården (2). Forskning som är direkt användbar för svensk barnhälsovård är begränsad. I en översikt av studier inom mödra- och barnhälsvård med fokus på upptäckt/screening som genomförts () framkom i flertalet studier hinder som svårigheter att välja lämpligt besök för att ställa frågor om våld och att prata med en förälder i enrum. Ytterligare hinder ansågs vara bristande kompetens och/eller kunskap hos sjuksköterskan för att bedöma risken för direkt fara för barn och förälder samt otillräckligt stöd från organisationen. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (11) tydliggörs hälso- och sjukvårdens ansvar att fastställa de rutiner som behövs för att säkra och utveckla kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld. Barnhälsovården har i uppdrag att upptäcka och ge stöd till barn som riskerar att fara illa och en skyldighet att till socialtjänsten anmäla barn som riskerar att fara illa enligt Socialtjänstlagen 14 kap 1. Andelen barn som under 12 anmäldes till socialtjänsten från barnhälsovården i Stockholms Län var anmärkningsvärt låg (0,2 procent) (12). Det kan därför behövas forskning för att undersöka hur våld i nära relationer kan upptäckas och åtgärdas inom hälso- och sjukvården och mer specifikt inom barnhälsovården som i stort sett möter alla föräldrar med barn i åldern 0 till 6 år. Syfte Syftet med föreliggande kartläggning var att inom svensk barnhälsovård utforska attityder till, kunskap om och praxis för att uppmärksamma barn som växer upp med våld i nära relationer. Frågeställningar Vilka attityder finns till att uppmärksamma våld i nära relationer på ett strukturerat sätt? Vilken kunskap finns om våld i nära relationer och de konsekvenser det kan få för barn? 3
Vilken praxis finns för att uppmärksamma barn som växer upp med våld och vidta åtgärder? Har den utbildning och kunskap som BVC-sjuksköterskor har om våld i nära relationer något samband med praxis? Finns det ett samband mellan hur BVC-sjuksköterskor uppmärksammar våld med erfarenhet, rutiner och praxis? Förekommer det skillnader i praxis mellan olika barnhälsovårdsenheter i landet? Metod och deltagare För att besvara frågeställningarna ovan har både kvantitativa och kvalitativa metoder tillämpats, en så kallad triangulering (13). Två olika enkäter konstruerades i den kvantitativa delen. En webbenkät var avsedd för Barnhälsovårds-(BHV)-samordnare/vårdutvecklare och BHV-överläkare som pilottestades av tre BHV-samordnare och två BHV-överläkare. Den andra enkäten i web- eller pappersformat var avsedd för BVC-sjuksköterskor och pilottestades av fem BVC-sjuksköterskor. Efter synpunkter gjordes några smärre ändringar i enkäterna. Alla BHV-samordnare/vårdutvecklare och BHV-överläkare som i september 14 arbetade inom barnhälsovården i Sverige, totalt 74 personer, tillfrågades om att besvara enkäten som innehöll frågor om attityder till och kunskap om att uppmärksamma våld i nära relationer. Vidare ställdes frågor om förekomst av handlingsprogram och riktlinjer för BVC-sjuksköterskor i landstinget 1. Enkätundersökningen genomfördes under november och december 14. Två påminnelser skickades ut och enkäterna kunde besvaras under fem veckor. Av 74 enkäter besvarades 59 vilket blir en svarsfrekvens på 80 procent. I samband med en nationell barnhälsovårdskonferens i oktober 14 tillfrågades vårdutvecklare/samordnare för barnhälsovården om de hade intresse av att medverka till att genomföra en enkätstudie bland BVC-sjuksköterskor. Tretton vårdutvecklare/samordnare inom tio landsting visade intresse att medverka. Verksamhetschefer (drygt 0) i de olika områdena informerades via mejl om den planerade studien och fick möjlighet att återkomma om de inte ansåg att BVCsjuksköterskorna skulle besvara enkäten. Tre verksamhetschefer hörde av sig och ansåg att sjuksköterskorna inte hade möjlighet att fylla i enkäten. Dessa BVCsjuksköterskor togs bort från sändlistan. Fem vårdutvecklare/samordnare valde att lämna enkäten i pappersform till BVC-sjuksköterskor och övriga åtta föredrog webbenkät. Frågorna till BVC-sjuksköterskorna handlade om attityder till och kunskap om våld i nära relationer, hur sjuksköterskor identifierar, vidtar åtgärder och upplevelse av stöd när det förekommer våld i nära relationer, förekomst av 1 Frågeformuläret kan erhållas från författarna 4
handlingsplaner/skriftliga rutiner samt i vilken omfattning anmälningar och samverkan sker med socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa 2. Webbenkäten skickades ut till 634 BVC-sjuksköterskor under november och december 14. Två påminnelser skickades och enkäterna kunde besvaras under fem veckor. Av de utskickade enkäterna besvarades 273 stycken vilket gav en svarsfrekvens på 43 procent. Pappersenkäter skickades till respektive vårdutvecklare/samordnare och besvarades i samband med utbildningar. Majoriteten av enkäter lämnades i ett kuvert som sedan skickades av samordnare/vårdutvecklare till ansvarig forskare. Några deltagare valde att ta hem enkäten och skicka in den i frankerat kuvert. Av de utskickade pappersenkäterna besvarades 146. Det är oklart hur många enkäter som lämnades ut. Detta innebär att någon svarsfrekvens inte kan anges för pappersenkäten. Bearbetning och analys av enkätsvaren genomfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS. Både deskriptiva och jämförande analyser av enkätsvaren redovisas i denna rapport. I jämförande analyser av olika landsting togs ett av de tio landstingen bort på grund av ett fåtal svarande. Därför återges enbart nio landsting/regioner i jämförelserna. För den kvalitativa delen genomfördes under maj och juni 15 telefonintervjuer med tre sjuksköterskor och två vårdutvecklare/samordnare som i enkäten uppgav att de var villiga att ställa upp på en intervju. Intervjuerna bestod av semistrukturerade frågor om det lokala och/eller regionala arbetet med barn som växer upp med våld i nära relationer (Bilaga 1 och 2). Avsikten var att få en mer nyanserad bild och rikligare information än vad enkäterna gav om hur arbetet med våld i nära relationer bedrevs på olika håll i landet. Intervjuerna spelades in, analyserades och kodades deskriptivt (14). Resultat Vad svarade BHV-samordnare och BHV-överläkare? Av de svarande arbetade 60 procent som samordnare/vårdutvecklare för barnhälsovården och övriga som barnhälsovårdsöverläkare. Tjänstgöringsgraden varierade mellan och 0 procent, i genomsnitt arbetade de svarande 73 procent, och antalet BVC-sjuksköterskor som de svarande hade kontakt med varierade från till 350, med ett genomsnitt på 3 sjuksköterskor. Attityder Nästan alla svarande (96 procent) ansåg att barnhälsovården ska uppmärksamma våld i nära relationer och övriga svarade att de var osäkra på om barnhälsovården ska uppmärksamma våld. På frågan hur viktigt det är för BVC att uppmärksamma och 2 Frågeformuläret kan erhållas från författarna 5
identifiera våld i nära relationer så ansåg alla att det var viktigt (23 procent) eller mycket viktigt (77 procent) att BVC uppmärksammar frågan. Kunskap och utbildning På frågan om utbildning om Våld i Nära Relationer hade drygt 70 procent deltagit i utbildning under de senaste fem åren. Av dessa hade mer än hälften fått utbildning i en omfattning av en halvdag till två dagar (68 procent). En tiondel hade fått utbildning som omfattade fyra timmar eller mindre och cirka en femtedel hade fått tre dagar eller mer. Två tredjedelar (66 procent) av de som besvarade enkäten bedömde att de var kunniga eller mycket kunniga om vad begreppet våld i nära relationer innebär medan övriga ansåg sig sakna eller ha lite kunskap om begreppet. De flesta (77 procent) ansåg sig kunniga eller mycket kunniga inom området som handlar om våldets konsekvenser för hälsan medan resterande ansåg att de hade lite kunskap. Drygt hälften (57 procent) uppskattade sig kunniga eller mycket kunniga på frågan om hur vanligt förekommande våld i nära relationer är medan övriga ansåg sig ha ringa kunskap. Praxis När det gäller skriftliga rutiner svarade tre fjärdedelar (75 procent) att landstinget/regionen hade skriftliga rutiner för hur hälso- och sjukvården ska uppmärksamma våld i nära relationer, nästan en femtedel (18 procent) angav att det inte fanns och resterande visste inte (7 procent). I fråga om skriftliga rutiner för BVC:s arbete med att uppmärksamma våld i nära relationer angav en tredjedel (34 procent) att det fanns, mer än hälften (57 procent) uppgav att det saknades och resten visste inte (9 procent) om det fanns. Två tredjedelar (64 procent) angav dock att de hade skriftliga rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om det förekommer våld i barnets familj, knappt en tredjedel (29 procent) angav att sådana rutiner saknades och en mindre andel (7 procent) visste inte. Majoriteten av BHV-enheter (79 procent) hade planer på att utveckla arbetet med våld i nära relationer på BVC, en mindre andel av de svarande visste inte (12 procent) eller hade inga planer (9 procent) på att utveckla arbetet. Vad svarade BVC-sjuksköterskorna? De sjuksköterskor som svarade på enkäten hade arbetat på BVC från knappt ett år till 45 år med ett genomsnitt av tio år. Sjuksköterskornas ålder varierade från 25 till 68 år med en medelålder av 49 år. Graden av tjänstgöring på BVC hade en spridning mellan och 0 procent med genomsnitt på 78 procent. Hur länge sjuksköterskorna hade arbetat på BVC varierade från mindre än ett år till 45 år med ett genomsnitt på år. Något mer än hälften av BVC-sjuksköterskorna (57 procent) uppgav att de arbetade på en mottagning med två eller tre kollegor, en tredjedel hade fyra eller fler kollegor medan en mindre andel (9 procent) hade en eller ingen kollega. Drygt en tredjedel (35 procent) arbetade på en BVC knuten till en familjecentral eller till en familjecentralsliknande verksamhet. 6
Attityder Majoriteten av sjuksköterskorna (96 procent) ansåg att BVC ska uppmärksamma våld i nära relationer. Två tredjedelar (68 procent) ansåg att frågan om våldsutsatthet bör ställas systematiskt, antingen till alla mödrar eller till alla föräldrar. Nästan alla sjuksköterskor (99 procent) angav att det var viktigt eller mycket viktigt att BVC uppmärksammar våld i nära relationer. Kunskap och utbildning Drygt hälften av BVC-sjuksköterskorna (56 procent) hade under de senaste fem åren deltagit i utbildning om våld i nära relationer. För mer än hälften (58 procent) av dessa hade utbildningen omfattat en halvdag eller mindre, en tredjedel hade 1-2 dagars utbildning och för resterande nio procent hade utbildningen omfattat 3 dagar eller mer. Ytterst få (7 procent) sjuksköterskor uppfattade sig som mycket kunniga i ämnet våld i nära relationer, lika stor andel angav att de var lite kunniga eller kunniga (44 procent för respektive svarsalternativ) medan en mindre andel (5 procent) angav att de inte var kunniga. Två tredjedelar (66 procent) av sjuksköterskorna uppgav att de hade begränsad kännedom om vilka stödinsatser som finns på lokal nivå för barn föräldrar som lever med våld i nära relationer, medan knappt en femtedel (19 procent) ansåg sig ha stor kunskap om lokala insatser och en mindre andel (15 procent) saknade kännedom. Praxis Hälften av sjuksköterskorna (49 procent) uppgav att de vid behov informerade och samtalade med föräldrar om våld i nära relationer, en tredjedel (30 procent) svarade att de aldrig tog upp ämnet, medan resterande (21 procent) samtalade om våld i nära relationer med alla vid ett eller flera tillfällen. Knappt två tredjedelar av sjuksköterskorna (61 procent) ställde frågan om våld till föräldrar vid misstanke, en fjärdedel (24 procent) svarade att de aldrig frågade om våldsutsatthet och övriga (15 procent) frågade vid ett eller flera tillfällen. Drygt hälften av sjuksköterskorna (55 procent) svarade att de misstänker att barn är utsatta för direkt (misshandel, sexuella övergrepp) eller indirekt våld (bevittnat våld mellan närstående) mer sällan än en gång per år, cirka en fjärdedel (27 procent) uppgav att de misstänker det en gång per år och resterande (18 procent) uppgav att de hade misstankar en gång per halvår eller mer ofta. Cirka hälften (56 procent) av BVC-sjuksköterskorna hade inte anmält något barn till socialtjänsten under 14, mindre än en fjärdedel (23 procent) hade gjort en anmälan och övriga (21 procent) hade gjort minst två anmälningar. Antal barn som under 14 anmälts till socialtjänsten varierade mellan noll och tio barn. I genomsnitt hade ett barn per sjuksköterska anmälts till socialtjänsten. Något mer än hälften av sjuksköterskorna (55 procent) svarade att det på arbetsplatsen fanns skriftliga rutiner för vilka åtgärder som skulle vidtas om det 7
framkom att det förekom våld i barnets familj. En femtedel (21 procent) svarade att de inte visste om det fanns skriftliga rutiner och ungefär en lika stor andel (23 procent) uppgav att det saknades rutiner. För anmälan till socialtjänsten uppgav majoriteten (77 procent) att det fanns skriftliga rutiner, medan ungefär en lika stor andel (11 respektive 12 procent) var osäkra på eller uppgav att det saknades rutiner. Hälften av sjuksköterskorna (53 procent) arbetade på en BVC som hade ett strukturerat samarbete med socialtjänsten med en variation av möten från en gång per vecka till en gång per termin. Mer än hälften av sjuksköterskorna (61 procent) uppgav att det fanns informationsmaterial om våld i nära relationer på arbetsplatsen i form av affischer eller material i väntrum, på toaletter eller liknande. Material som nämndes var bland annat Kvinnofridslinjen, nationell stödtelefon, och lokalt material såsom stödgrupper/samtalsgrupper för kvinnor, barn och män. Övrigt I BVC-enkätens sista fråga Är det något mer du vill tillägga? nämndes många olika tankar och förslag som kan sammanfattas i tre områden behov av rutiner för arbetet med våld i nära relationer, brist på tid och bristfälligt samarbete med socialtjänsten. Flera av de sjuksköterskor som lämnat kommentarer menade att det behövs ett strukturerat arbetssätt jämförbart med mödrahälsovårdens rutin att ställa frågan till alla blivande mödrar. Vidare beskrev flera sjuksköterskor att arbetet på BVC är tidspressat och det skulle behövas längre besök för att hinna med att införa arbetet med våld i nära relationer och slutligen var det många sjuksköterskor som beskrev behov av bättre samarbete med socialtjänsten. Samband mellan BVC-sjuksköterskors utbildning om våld och praxis 60 50 40 30 Aldrig Vid behov Med alla vid 1 el Ol besök 0 Ingen utbildning Halvdag el mindre 1 dag el Olera Figur 1. Information och samtal med föräldrar om våld i nära relationer utifrån om BVCsjuksköterskorna har deltagit i utbildning angivet i procent 8
Enligt Figur 1 var sannolikheten för att informera och samtala med alla föräldrar om våld i nära relationer vid ett eller flera besök större för de sjuksköterskor som hade deltagit i utbildning jämfört med sjuksköterskor utan utbildning(p <.001). 80 70 60 50 40 30 Aldrig Vid misstanke Vid 1 el Ol besök 0 Ingen utbildning Halvdag el mindre 1 dag el Olera Figur 2. Ställer frågor om våld i nära relationer i förhållande till om BVC-sjuksköterskorna har deltagit i utbildning angivet i procent För de BVC-sjuksköterskor som hade deltagit i utbildning var sannolikheten enligt Figur 2 större för att de skulle ställa frågor om våld vid misstanke eller vid ett eller flera besök jämfört med de sjuksköterskor som inte hade deltagit i någon utbildning (p <.001). 70 60 50 40 30 0 Ingen utbildning Halvdag el mindre 1 dag el Olera 0 anmäln 1 anmälan 2 > anmäln Figur 3. Antal anmälningar till socialtjänsten om att barn far illa i förhållande till om BVCsjuksköterskorna har deltagit i utbildning 9
Sannolikheten för att göra anmälningar till socialtjänsten var enligt Figur 3 högre för de sjuksköterskor som hade deltagit i utbildning om våld i nära relationer omfattande en eller flera dagar. Kortare utbildningar om en halvdag eller mindre, alternativt ingen utbildning ökade sannolikheten för att inte göra någon anmälan om att barn far illa (p <.05). Hur ofta sjuksköterskorna misstänkte att ett barn är utsatt för indirekt eller direkt våld hade inte något samband med om de hade deltagit i någon utbildning. Samband mellan att uppmärksamma våld och erfarenhet, rutiner och praxis 0 90 80 70 60 50 40 30 0 Aldrig Vid behov Med alla Figur 4. I vilken omfattning BVC-sjuksköterskor informerar om och samtalar med föräldrar om våld i nära relationer relaterat till erfarenhet, rutiner och praxis En stjärna i figuren visar en statistiskt säkerställd skillnad Sannolikheten för att informera och samtala med föräldrar om våld i nära relationer var högre för de BVC-sjuksköterskor som arbetat år eller mer inom barnhälsovården (p <.004), om sjuksköterskan har kännedom om vilka stödinsatser som finns för barn och föräldrar (p <.0001) om det fanns skriftliga rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om det förekommer våld (p <.0001) och om det finns skriftliga rutiner för hur anmälan till socialtjänsten ska göras (p <.05). Vidare var sannolikheten högre för att informera och samtala om BVC-sjuksköterskan upplever att chefen är ett stöd (p <.003). Om BVC var knuten till en familjecentral, eller om det finns ett strukturerat samarbete med socialtjänsten eller om BVC-sjuksköterskan hade stöd från kollegor ökade inte sannolikheten för att informera och samtala med föräldrar om våld i nära relationer (Figur 4).
0 90 80 70 60 50 40 30 0 Aldrig Vid behov Med alla Figur 5. I vilken omfattning BVC-sjuksköterskor ställer frågor om våld i nära relationer till föräldrar relaterat till erfarenhet, rutiner och praxis Om sjuksköterskan hade arbetat mer än år på BVC ökade sannolikheten för att ställa frågor om våld i nära relationer till föräldrar (p <.0001). Vidare ökade kännedom om vilka stödinsatser som finns för föräldrar och barn (p <.0001) och skriftliga rutiner för anmälan till socialtjänsten (p <.016) sannolikheten för att BVCsjuksköterskorna att fråga föräldrar om våld i nära relationer. Sannolikheten för att ställa frågor om våld var också högre om BVC-sjuksköterskorna angav att de hade stöd från kollegor (p <.0001) och från chef (p <.002). 0 90 80 70 60 50 40 30 0 Ingen 1 anmälan 2 el Ol anmäln Figur 6. I vilken omfattning BVC-sjuksköterskor har gjort anmälan till socialtjänsten relaterat till erfarenhet, rutiner och praxis 11
Sannolikheten för att sjuksköterskorna skulle ange att de hade gjort anmälan till socialtjänsten var högre om de hade kännedom om vilka stödinsatser som finns för barn och föräldrar (p <.033), om de uppgav att de hade stöd från kollegor (p.012) och från chef (p <.021). Jämförelser mellan olika landsting baserat på BVC-sjuksköterskornas svar 0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% % % 0% A B C D E F G H I 1 dag el mer Halvdag el mindre Ingen Figur 7. Fördelning av andelen BVC-sjuksköterskor som deltagit i utbildning om våld i nära relationer fördelat på medverkande landsting I jämförelser av olika landsting så var spridningen i hur mycket utbildning BVCsjuksköterskorna hade fått stor (Figur 7). I landsting D och H var andelen sjuksköterskor som hade fått utbildning om våld i nära relationer högst och lägst andel utbildning fanns i landsting I och F (p <.001). 12
0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% % % 0% A B C D E F G H I Landsting Med alla Vid Behov Aldrig Figur 8. Fördelning av andelen BVC-sjuksköterskor som informerar och samtalar med föräldrar om våld i nära relationer fördelat på medverkande landsting Andelen sjuksköterskor som informerade och samtalade med föräldrar om våld i nära relationer varierade mellan de olika landstingen (Figur 8). I landsting B och I var andelen sjuksköterskor som informerade och samtalade lägst och störst andel återfanns i landsting C (p <.002). 0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% % % 0% A B C D E F G H I Landsting Med alla Vid Behov Aldrig Figur 9. Fördelning av andelen BVC-sjuksköterskor som ställer frågor till föräldrar om våld i nära relationer fördelat på medverkande landsting Variationen för att ställa frågor om våld till föräldrar var stor mellan de olika landstingen (Figur 9). Landsting D och H hade en stor andel sjuksköterskor som ställde frågor om våld medan landsting B hade en låg andel (p <.0001). 13
0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% % % 0% A B C D E F G H I Landsting 2 el Ol anmäln 1 anmälan Ingen Figur. Fördelning av andelen BVC-sjuksköterskor som har gjort anmälan till socialtjänsten om att barn far illa fördelat på medverkande landsting Fördelningen av antalet anmälningar till socialtjänsten mellan de olika landstingen var inte statistiskt säkerställd. 0 90 80 70 60 50 40 30 0 A B C D E F G H I Figur 11a. Fördelning av andel BVC-sjuksköterskor som delar ut informationsmaterial om våld i nära relationer till föräldrar i de olika landstingen 14
0 90 80 70 60 50 40 30 0 A B C D E F G H I Figur 11b. Fördelning av andel BVC-sjuksköterskor som angivit att informationsmaterial finns på BVC i de olika landstingen 0 90 80 70 60 50 40 30 0 A B C D E F G H I Figur 11c. Andel BVC-sjuksköterskor som uppgivit att strukturerat samarbete finns med socialtjänsten i de olika landstingen 15
0 90 80 70 60 50 40 30 0 A B C D E F G H I Figur 11 d. Andel BVC-sjuksköterskor som uppgivit att det finns skriftliga rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om det förekommer våld i de olika landstigen 0 90 80 70 60 50 40 30 0 A B C D E F G H I Figur 11e. Andel BVC-sjuksköterskor som angivit om det finns rutiner för hur en anmälan till socialtjänsten ska göras i de olika landstigen. I Figur 11a-e illustreras spridningen mellan de olika landstingen vad gäller praxis för arbetet med våld i nära relationer. Om det finns informationsmaterial på BVC uppvisade en stor variation mellan olika landsting, lägst i landsting I och högst i landsting E (p <.008). Förekomst av strukturerat samarbete med socialtjänsten hade lägst förekomst i landsting I och högst i landsting B (p.0001). Rutiner för åtgärder vid förekomst av våld i nära relationer hade en stor spridning med lägst andel i landsting A och högst andel i landsting D (p.0001) med ett nästan snarlikt mönster gällande rutiner för anmälan till socialtjänsten men där även landsting I ligger högt (p <.003). 16
Intervjuer Gemensamt för samtliga intervjusvar var att barnhälsovården ansågs ha en stor möjlighet att identifiera barn som lever i familjer där det förekommer våld och att det är en viktig fråga för barnhälsovården. BVC har en jätte stor roll i det arbetet. Vårt uppdrag är ju någonstans att vara barnens ställföreträdare eller barnens advokater, De svarande menade att frågor om våldsutsatthet inte ställs på BVC idag och att arbetet behöver utvecklas så att det ingår i BVC-arbetet att ställa frågor om våldsutsatthet till föräldrar på BVC. Vi behöver få upp det på dagordningen precis som vi har en utvecklingsbedömning vid de olika nyckelåldrarna Det ska vara en fråga som alla har rätt att få Vi har ett ansvar, tycker jag, att lyfta frågan och prata om det..förklara också hur det påverkar barn Utbildning, stöd i arbetet för BVC-sjuksköterskor och stöd för våldsutsatta och våldsförövare var delar som lyftes för att kunna utveckla arbetet. I intervjuerna framkom att arbetet på BVC är hårt pressat idag och att det behövs mer tid för att kunna uppmärksamma frågan om våld. vi är väldigt, kåren är väldigt lojala så, och är mycket gummisnoddspersoner som jobbar här. Och det tror jag, det fungerar inte i längden Vikten av kvalitet i arbetet lyftes och att resurserna för förebyggande verksamhet är för knappa. En aspekt som lyftes för att höja kvalitén var handledning och konsultation. Psykologer nämndes som viktiga för att ge stöd i hur sjuksköterskor ska kunna ta upp och hantera frågor om våld. Två av de intervjuade talade om svårigheter vad gäller anmälan till socialtjänsten. Det finns en stor okunskap hos oss där,..och en rädsla. Att anmäla betyder för många att man måste ha rena fakta, det betyder dessutom att man är ond Jag har en skyldighet att tala om att det finns stöd och hjälp att få och det är kanske det som gör att jag, jag känner mig inte så bekymrad över att göra en orosanmälan till socialtjänsten Hur sjuksköterskor ska ta upp att de gör en anmälan till socialtjänsten med berörda föräldrar fanns det olika åsikter om. Någon menade att det är svårt att säga till en familj att man gör en anmälan och att det kan behöva formuleras med andra ord. En annan sjuksköterska menade att det är viktigt att vara tydlig. 17
Diskussion och förslag på fortsatt arbete Syftet med föreliggande kartläggning var att inom svensk barnhälsovård studera attityder, kunskap och praxis till att uppmärksamma barn som växer upp med våld i nära relationer. Utifrån vetskapen om den låga andel anmälningar som görs till socialtjänsten inom barnhälsovården i Stockholms län (12) är det angeläget att få en ökad systematisk kunskap om hur barnhälsovården i olika delar av landet arbetar med att uppmärksamma barn som växer upp med våld i nära relationer. Både vårdutvecklare/samordnare, överläkare och sjuksköterskor verksamma i barnhälsovården anser att det är viktigt att barnhälsovården uppmärksammar och identifierar våld i nära relationer. Majoriteten av BVC-sjuksköterskor tycker att föräldrar ska informeras om våld i nära relationer och att föräldrar på BVC ska få frågor om våldsutsatthet. I studier av vad som kan påverka hur våld i nära relationer uppmärksammas inom hälso- och sjukvården, har olika hinder identifierats såsom bristande stöd från chefer, bristande stöd inom organisationen i form av handlingsplaner, utbildning och handledning (15). Ett annat problem är samverkan med andra instanser i samhället. Andra hinder är bristande kunskap och/eller kompetens hos personalen för att identifiera våld i nära relationer (16). Resultatet från föreliggande kartläggning bekräftar att utbildning om våld i nära relationer, stöd från kollegor och chefer samt skriftliga rutiner ökar aktiviteten bland BVC-sjuksköterskor. De sjuksköterskor som har fått utbildning samtalar med och informerar föräldrar i större utsträckning och frågor om våldsutsatthet ställs oftare. Dessutom gör sjuksköterskor som fått utbildning fler anmälningar till socialtjänsten för barn som misstänks fara illa. Även stöd från chef, kollegor och skriftliga rutiner ökar enligt föreliggande kartläggning sjuksköterskors uppmärksamhet av barn som lever i familjer där det förekommer våld. Drygt var tionde BVC-sjuksköterska svarar att det saknas rutiner för anmälan till socialtjänsten och lika många svarar att de inte vet om det finns rutiner. Det är anmärkningsvärt att inom en verksamhet som har uppdraget att uppmärksamma barn som riskerar att fara illa så saknas rutiner för anmälan till socialtjänsten. Det kan därför vara angeläget att BHV-enheterna i Sverige tillser att det finns riktlinjer på BVC för arbetet med barn som misstänks fara illa eller riskerar att fara illa. Kommittéen mot barnmisshandel uppskattar att procent av alla barn i Sverige upplever våld i hemmet och att 5 procent upplever våld ofta (17). I stort sett alla barn i åldern 0-6 år besöker BVC regelbundet och BVC har bland annat till uppgift att tidigt uppmärksamma barn som misstänks fara illa eller som riskerar att fara illa (18). Resultaten i föreliggande kartläggning visar att av de barn som besöker BVC är det bara en bråkdel som av BVC-sjuksköterskan misstänks leva i familjer där det förekommer våld. 18
I diskussionen om hälso- och sjukvårdens arbete med att ställa frågan om våldsutsatthet debatteras om frågan ska ställas systematiskt eller endast vid misstanke. Mer än 80 procent av de svarande BVC-sjuksköterskorna misstänker en gång om året eller mer sällan att barn är utsatta för direkt eller indirekt våld. Detta borde innebära att eftersom majoriteten av sjuksköterskorna svarar att de ställer frågan om våld vid misstanke ställs frågorna i verkligheten mycket sällan. Riktlinjer från WHO (2) och Socialstyrelsen (11) är att frågor om våld bör ställas systematiskt inom vårdverksamheter som har en längre vårdkontakt med kvinnor i perioder då kvinnor kan löpa större risk för att utsättas för våld. Enligt Brottsförebyggande rådets kartläggning (19) uppger 13 procent av kvinnor med barn i åldern 0-6 år att de under 12 blivit utsatta för återkommande psykiskt våld. Motsvarande siffra för kvinnor utsatta för återkommande fysiskt våld med barn i åldern 0-6 år är knappt 9 procent. Detta tyder på att barnhälsovården dagligen möter kvinnor och barn som upplever våld. Barnhälsovården som i stort sett möter alla barn 0-6 år och deras föräldrar har en unik möjlighet att uppmärksamma barn som upplever våld. Barnhälsovården har idag inget strukturerat arbetssätt för att uppmärksamma dessa barn och det finns stora regionala skillnader vad beträffar praxis. Andelen barn som av barnhälsovården anmäls till socialtjänsten är anmärkningsvärt få. Denna kartläggning visar att det finns en vilja både från barnhälsovårdsenheter och från enskilda BVC-sjuksköterskor att utveckla arbetet inom området våld i nära relationer. Det är högst angeläget att utveckla och beforska metoder och verktyg som kan användas inom barnhälsovården för att uppmärksamma och ge stöd till barn som lever i familjer där det förekommer våld. Referenser 1. MacMillan HL, Wathen CN. Children's exposure to intimate partner violence. Child and adolescent psychiatric clinics of North America. 14;23(2):295-308, viii-ix. 2. Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet. 09;373(9657):68-81. 3. Holt S, Buckley H, Whelan S. The impact of exposure to domestic violence on children and young people: a review of the literature. Child abuse & neglect. 08;32(8):797-8. 4. Bair-Merritt MH, Blackstone M, Feudtner C. Physical health outcomes of childhood exposure to intimate partner violence: a systematic review. Pediatrics. 06;117(2):e278-90. 5. Foster H, Brooks-Gunn J. Toward a stress process model of children's exposure to physical family and community violence. Clinical child and family psychology review. 09;12(2):71-94. 6. Cross TP, Mathews B, Tonmyr L, Scott D, Ouimet C. Child welfare policy and practice on children's exposure to domestic violence. Child abuse & neglect. 12;36(3):2-6. 19
7. Grip K. The Damage Done: Children Exposed to Intimate Partner Violence and their Mothers. Gothenburg: University of Gothenburg; 12. 8. Hultmann O. Hur upptäcker BUP våld i nära relationer?. Stockholm: Allmänna Barnhuset, 13. 9. WHO. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. WHO clinical and policy guidelines. Geneva: 13.. Hooker L, Ward B, Verrinder G. Domestic violence screening in maternal and child health nursing practice: a scoping review. Contemporary nurse. 12;42(2):198-215. 11. SOFS 14:4. Våld i nära relationer. Stockholm Socialstyreslen, 14. 12. Barnhälsovården. Årsrapport 13, barnhälsovård. Stockholm: Stockholms läns landsting, 14. 13. Leppakoski T, Paavilainen E. Triangulation as a method to create a preliminary model to identify and intervene in intimate partner violence. Applied nursing research : ANR. 12;25(3):171-80. 14. Sandelowski M. Whatever happened to qualitative description? Research in nursing & health. 00;23(4):334-40. 15. Garcia-Moreno C, Hegarty K, Lucas d'oliveira AF, Koziol-MacLain J, Colombini M, Feder G. The health-systems response to violence against women. Lancet. 14. 16. Sprague S, Swinton M, Madden K, Swaleh R, Goslings JC, Petrisor B, et al. Barriers to and facilitators for screening women for intimate partner violence in surgical fracture clinics: a qualitative descriptive approach. BMC musculoskeletal disorders. 13;14:122. 17. SOU. Barnmisshandel - Att förebygga och åtgärda. In: Socialdepartementet, editor. Stockhom01. 18. Socialstyrelsen. Att vilja se, vilja veta och våga fråga - Vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Stockholm: 14. 19. Brottsförebyggande rådet B. Brott i nära relationer. En nationell kartläggning. Stockholm: Brottsförebyggande rådet, 14 Contract No.: Rapport 14:8.
Bilaga 1 Intervjuguide till BHV-vårdutvecklare/samordnare I november-december 14 svarade du på en enkät om BHV:s arbete med att uppmärksamma barn som upplever våld. Du svarade då att du skulle kunna tänka dig att ställa upp på en intervju. Har du möjlighet och tid? ca. min. Hur definierar du våld i nära relationer? Hur arbetar ni på BHV-enheten idag med våld i nära relationer? Vilka möjligheter ser du för barnhälsovården att arbeta med våld i nära relationer? Finns det möjligheter för att genomföra eventuella förändringar? Givet dagens resurser, finns det då möjligheter? Vilka hinder ser du för att arbeta med våld i nära relationer inom barnhälsovården? Finns det hinder för att genomföra eventuella förändringar? Givet dagens resurser, finns det sätt att komma runt hinder? Hur ser du på att ställa frågan om våldsutsatthet inom barnhälsovården? Möjligheter, hinder, problem? Planer/tankar på att utveckla arbetet på BVC? Hur? När? Några ytterligare synpunkter som du tycker är viktiga? Extra frågor anpassade till svaren i enkäten t.ex. skriftliga rutiner, anmälningar o.s.v. 21
Bilaga 2 Intervjuguide till BVC-sjuksköterskor I november-december 14 svarade du på en enkät om BVC:s arbete med att uppmärksamma barn som upplever våld. Du svarade då att du skulle kunna tänka dig att ställa upp på en intervju. Har du möjlighet och tid? ca. min. Hur definierar du våld i nära relationer? Vad tänker du om BVC:s roll i arbetet med att uppmärksamma våld i nära relationer/barn som lever i familjer där det förekommer våld? Hur arbetar du idag med våld i nära relationer? Beskriv hur du arbetar på individuell nivå (familjer & barn) och om ni på det BVC du arbetar på har några handlingsrutiner. Ev. Informerar och samtalar om våld vid ett besök på BVC när och hur? Informerar och samtalar om våld vid behov vad innebär vid behov? Hur skulle du vilja arbeta med den här frågan framöver? Finns det något i arbetet som behöver förändras och i så fall vad? Vilka möjligheter ser du för att arbeta med våld i nära relationer på BVC? Finns det möjligheter för att genomföra eventuella förändringar? Givet dagens resurser, finns det då möjligheter? Vilka hinder ser du för att arbeta med våld i nära relationer på BVC? Finns det hinder för att genomföra eventuella förändringar? Givet dagens resurser, finns det sätt att komma runt hinder? Några ytterligare synpunkter som du tycker är viktiga? Extra frågor anpassade till svaren i enkäten t.ex. skriftliga rutiner, anmälningar o.s.v. 22