1 (11) Gapanalys och kartläggning av uppdaterade Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården Landstinget i Värmland Arbetsgrupp: Bengt Palo, Leif Martinsson, Christina Ledin, Lotta Österlund Jansson, Åsa Storm, Maria Nyqvist, Pär Johansson Rekommendationer och gapanalys Socialstyrelsens olika typer av rekommendationer Typ av rekommendation Rekommendationer med rangordning 1-10 Rekommendationen FoU Rekommendationen icke-göra Beskrivning Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten eller erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1-10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst. Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för forskning och utveckling. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården och socialtjänsten att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de jar användas. Åtgärder som hälso- och sjukvården och socialtjänsten utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att sluta använda ineffektiva metoder. I nedanstående gapanalys har endast de rekommendationer där Socialstyrelsen anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten eller redovisats. 1
2 (11) NATIONELLA RIKTLINJER FÖR MISSBRUKS- OCH BEROENDEVÅRDEN Rekommendationer om bedömningsinstrument Identifiering av alkohol- och narkotikaproblem Hälso- och sjukvården och socialtjänsten Använda AUDIT för att identifiera alkoholproblem vid misstanke om alkoholproblem (prioritet 1). Använda DUDIT för att identifiera narkotikaproblem vid misstanke om narkotikaproblem (prioritet 3). Diagnostik av missbruk eller beroende Hälso- och sjukvården Använda SCID I eller MINI för att diagnostisera missbruk eller beroende av alkohol och narkotika (prioritet 5). Bedömning av hjälpbehov Hälso- och sjukvården och socialtjänsten Använda ASI för att bedöma hjälpbehov för personer med alkohol- eller narkotikaproblem (prioritet 1). brett inom kommunerna inom landstinget brett inom kommunerna inom landstinget MINI inom psykiatrin SCID 1 används vid behov inom socialtjänsten och öppenvårdspsykiatrin Detta är ett av flera verktyg. Det finns ett visst motstånd att använda instrument. Behöver användas vid rätt tillfälle. Hög prioritet jämfört med andra riktlinjer. Borde vara en högre Upplevs tidskrävande. Innehåller ett uppföljningssystem. Det har fått en hög prioritering jämfört med andra riktlinjer. 2
3 (11) Rekommendationer om medicinska test Pågående intag av alkohol Använda mätning av alkoholhalten i utandningsluft med instrument baserade på bränslecells- eller IRdetektor för att upptäcka pågående intag av alkohol (prioritet 1). Nyligt intag av alkohol Använda mätning av EtG och EtS i blod och urin för att upptäcka nyligt intag av alkohol (prioritet 2). där det är relevant begränsat Ska detta användas i Socialtjänsten? Använda mätning av alkoholhalten i urin för att upptäcka nyligt intag av alkohol (prioritet 7). Långvarigt högt intag av alkohol Denna åtgärd borde ha en lägre Använda mätning av CDT eller PEth i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 2). Använda mätning av GT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 3). Använda mätning av ASAT och ALAT i blodprov för att upptäcka långvarigt högt intag av alkohol (prioritet 5). brett brett Resultat används av båda huvudmännen men det utförs av landstinget. Prioriteringen upplevs oklar då det är prioritet 3 och står. Ska detta riktas till socialtjänsten? Denna åtgärd borde ha en lägre Ska detta riktas till socialtjänsten? 3
4 (11) Pågående eller nyligt intag av narkotika Använda urinprov för att upptäcka brett pågående eller nyligt intag av narkotika (prioritet 1). Använda patientnära drogtest med brett urinprov för att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika (prioritet 5). Rekommendationer om alkohol Läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens Beror på användningsorsak. Beror på användningsorsak. Hälso- och sjukvården alkoholabstinens med bensodiazepiner (prioritet 2). alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens med bensodiazepiner (prioritet 1). svår alkoholabstinens (delirium tremens) med bensodiazepiner eller klometiazol (prioritet 1). Hälso- och sjukvården alkoholabstinens med klometiazol eller karbamazepin (prioritet 3). vid behov brett brett i mindre omfattning Denna åtgärd borde ha en lägre alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens med klometaziol (prioritet 5). Denna åtgärd borde ha en lägre 4
5 (11) Läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens Hälso- och sjukvården alkoholabstinens med antihistaminer eller neuroleptika (icke-göra) Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende sporadiskt Hälso- och sjukvården alkoholberoende med disulfiram, akamprosat eller naltrexon (prioritet 1). Hälso- och sjukvården alkoholberoende med nalmefen (prioritet 4). alkoholberoende med topiramat eller baklofen (prioritet 7). Psykosocial behandling vid missbruk eller beroende av alkohol Akamprosat och naltrexon används men i tillräcklig omfattning mycket sparsamt mycket sparsamt Oväntat att disulfiram har samma prioritet som övriga. r beroende av alkohol motivationshöjande behandling (MET) (prioritet 1). MET vedertaget i länet Utbildningsinsatser krävs. Finns få utbildare i Sverige. Vem tar ansvar nationellt? MI med biofeedback. Vi framledes öka användningen i länet. 5
6 (11) beroende av alkohol kognitiv beteendeterapi (KBT), community reinforcement approach (CRA) eller 12- stegsbehandling (prioritet 2). beroende av alkohol psykodynamisk eller raktionell terapi (prioritet 3). 12-steg och KBT används CRA i mindre omfattning ibland inom psykiatrin i senare skede Rekommendationer om bensodiazepiner Nedtrappning med eller utan tillägg av KBT Vad kostar det att byta behandlingsmetod jämfört med vinsten att använda en mer kostnadseffektiv behandling? Bättre att vidareutveckla det vi redan har? Sprida det ytterligare i länet? Denna åtgärd borde ha en lägre Hälso- och sjukvården Erbjuda personer med långvarigt bruk, av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning är möjlig, nedtrappning av bensodiazepiner eller nedtrappning av bensodiazepin med tillägg av kognitiv beteendeterapi (prioritet 2). Rekommendationer om cannabis Psykosocial behandling vid missbruk eller beroende av cannabis i viss omfattning. Nedtrappning (ILN individuell läkemedelsnedtrappning) men med tillägg av KBT Här har landstinget ett resursproblem. Det finns tillräcklig tillgång till KBT. Vi behöver undersöka hur förskrivningen ser ut. beroende av cannabis kognitiv beteendeterapi (prioritet 2). men det finns kö till vårdtjänsten (HAP) Vi saknar prioritering av HAP (haschavvänjningsprogram). Resursbrist finns inom psykiatrin. 6
7 (11) beroende av cannabis motiverande samtal (MI) (prioritet 5). beroende av cannabis förstärkningsmetod som tillägg till kognitiv beteendeterapi (prioritet 6). Rekommendationer om centralstimulantia Läkemedelsbehandling vid centralstimulantiaberoende Hälso- och sjukvården amfetaminberoende med naltrexon (prioritet 4). Psykosocial behandling vid missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat mycket sparsamt inom psykiatrin beroende av centralstimulerande preparat community reinforcement approach (CRA) med tillägg av förstärkningsmetod, eller 12- stegsbehandling (prioritet 3). beroende av centralstimulerande preparat kognitiv beteendeterapi (KBT) (prioritet 4). beroende av centralstimulerande preparat motiverande samtal (MI) (prioritet 6). i viss omfattning som behandling utan för att motivera till behandling under hela behandlingsti den. CRA användas i högre omfattning. bara i delar av länet. Utbildningsbehov är stort i länet. för att motivera till behandling och borde då ha högre 7
8 (11) Rekommendationer om samsjuklighet Läkemedelsbehandling Hälso- och sjukvården Behandla alkoholberoendet hos personer med alkoholberoende och samtidig bipolär sjukdom med valproat som tillägg till litium (prioritet 6). Behandla alkoholberoendet hos personer med alkoholberoende och samtidig adhd med atomoxetin (prioritet 5). Behandla amfetaminberoendet hos personer med amfetaminberoende och samtidig adhd med metylfenidat (prioritet 5). Psykosocial behandling Hälso- och sjukvården Erbjuda personer med alkoholmissbruk eller beroende och samtidig depression grerad behandling (prioritet 3). beroende av alkohol och droger och samtidig svår psykisk sjukdom grerad behandling (prioritet 3). men behöver utvecklas men behöver utvecklas Det finns behov av att utveckla grerade vårdformer i länet. Det finns behov av att utveckla grerade vårdformer i länet. Rekommendationer om alkohol- eller narkotikaproblem hos ungdomar MI/MET, MET/KBT och ACRA/ACC Erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem korta insatser (MI eller MET), motivationshöjande behandling i kombination med kognitiv beteendeterapi (MET och KBT) eller adolescent community reinforcement approach (ACRA) eller assertive continuing care (ACC) (prioritet 3). HAP används inom socialtjänsten men i alla kommuner Återkommer. Behöver hjälp av BUP för att svara. 8
9 (11) Familjebehandling Erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem functional family treatment (FFF), brief strategic family treatment (BSFT) eller multidimensional family therapy (MDFT) (prioritet 3). Erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem multisystemisk terapi (MST) (prioritet 4).? Återkommer. Behöver hjälp av BUP för att svara. Återkommer. Behöver hjälp av BUP för att svara. Indikatorer Socialstyrelsen har i till riktlinjerna tagit fram 45 indikatorer för god vård som avser att följa upp verksamheten, såväl för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. De flesta av indikatorerna (85 %) är idag möjliga att mäta med hjälp av befintliga datakällor och är så kallade utvecklingsindikatorer. Gör en bedömning om Socialstyrelsens förslag till indikatorer är relevanta och speglar verksamheten på ett bra sätt, viktiga processer, resultat, generell kvalitet och ur ett brukarperspektiv? Svar: Vi konstaterar att det är många utvecklingsindikatorer. För övrigt är det annars i stort sett bra indikatorer. Kan Svenskt beroenderegistret användas för att fånga uppgifter även inom socialtjänst? Ekonomiska, resursmässiga och organisatoriska konsekvenser Tillämpning av riktlinjerna rekommendationer medföra konsekvenser ekonomiskt, resursmässigt och organisatoriskt. Frågor att reflektera över: Krävs förändring av arbetssätt eller dokumentation? Krävs utökad samver? Mellan vilka aktörer? o Mellan kommuner och landsting i länet. Kräver samsyn för att kunna samverka. Vem/vilka äger frågan om samver vilken gemensam beslutande församling har vi? Gemensam handlingsplan för samsjuklighet finns, men är implementerad! Räcker de befintliga personalresurserna? 9
10 (11) Finns det tillräckligt med personal med rätt kompetens? Behov av fortbildning och handledning? o Vilka är utsedda (centrala) ägare för de olika psykosociala behandlingsmetoderna? (kvalitetssäkring, autenticiering, styrning, indikationer-indikationsglidning etc.) Vad genomföras på kort respektive lång sikt? Krävs politiska initiativ, exempelvis för att säkerställa samordning i processer och gemensam syn på prioriteringar? o Se punkten samver ovan. Vem/vilka äger frågan om samver vilken gemensam beslutande församling har vi? Aktualiseras något regiongemensamt arbete? Vilka uppdrag behöver formuleras? o Det behövs ett nationellt uppföljningssystem/kvalitetsregister för både kommuner och landsting (för alla utvecklingsindikatorerna). KIM-formulär 1 gång/år finns men vi behöver gemensam nationell uppföljning (diagnos + åtgärd). Gör en bedömning och, om möjligt, en beräkning av konsekvenserna för er verksamhet. Svar: Behövs politiska initiativ som säkerställer gemensamma processer över huvudmannagränser. Vi behöver fortsätta på den inslagna banan men med komplettering av de nya rekommendationerna Det behövs en gemensam organisering i länet som har det operativa ansvaret och ta beslut så att reell samver utvecklas. Komplexa vårdbehov med utåtagerande beteende hos ungdomar är ett utvecklingsområde. Behov av stöd till implementering Beskriv vilket stöd er verksamhet behöva för att ni ska kunna implementera riktlinjerna hos er. Det t.ex. handla om att ta fram en handbok eller en webbutbildning för att stödja implementering av en ny åtgärd. Svar: Nationellt stöd för att öka användningen av MET (prio 1): Kompetensutvecklingspengar, vägledning, utbildning, metodstöd etc. (jämför med stödet som gavs till införande av MI 2007). Stöd o hjälp för att implementera en samversfunktion. De psykosociala metoderna ägs av samtliga huvudmän (landsting och kommuner) vem ska erbjuda vilken metod/instrument? Eller ska alla metoder finnas hos samtliga? Det krävs samver och stöd till systematisk implementering. 10
Viktiga diskussionsfrågor att behandla på kunskapsseminariet 11 (11) I samband med det regionala kunskapsseminariet kommer de inbjudna representanterna från regionen att få möjlighet att föra en diskussion kring de föreslagna rekommendationerna. Ange gärna vad er verksamhet tycker är särskilt angeläget att diskutera samt motivera gärna varför. Svar: Rekommendationer gällande blandmissbruk saknas som är det vanligaste! Här finns det behov av vägledning! Nationellt stöd för att införa MET? Hur vi verka för svensk FoU!? Många av rekommendationerna bygger på ameriska studier Ska verkligen MI stå som en metod mot missbruket? för att motivera till behandling och borde då ha en högre 11