Patientsäkerhet och kvalitetsberättelse 2014

Sida 1 av 25 Patientsäkerhet och kvalitetsberättelse 2014 Folktandvården Stockholms län AB

Sida 2 av 25 Innehållsförteckning Patientsäkerhet och kvalitetsberättelse 2014... 1 Sammanfattning... 4 1. Övergripande mål och strategier... 5 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 3. Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 4. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten... 8 Åtgärder för att förbättra tandhälsan hos barn och ungdomar... 8 Åtgärder för förbättrad tandhälsa hos vuxna... 8 Frisktandvård... 8 Lokala aktiviteter... 8 Geriatrisk tandvård... 9 Utbildning av nischtandläkare för att minska väntetiderna i specialisttandvården... 9 Patientnära datastöd... 9 Anslutning till kvalitetsregister... 9 FoU-arbete... 10 Strategisk utbildning i fyllningsteknik... 10 Kvalitetssäkring av tandtekniska arbeten... 10 Strålsäkerhetsarbetet... 10 Kontrollmätning av lokaler och utrustning... 10 Kompetens radiologiskt arbete... 10 Åtgärder för att minska förskrivning av antibiotika... 11 Fem års garanti på tandbunden fast protetik... 11 Utveckling av metod för rotbehandling... 11 Åtgärder för hög patientsäkerhet i samband med evakuering av Eastman... 12 5. Uppföljning genom egenkontroll... 12 6. Samverkan för ökad vårdkvalitet och för att förebygga vårdskador... 12 Remisshantering... 12 Samarbete med sjukvården... 13 Samarabete med andra aktörer för att bättre vård för äldre... 13 Samverkan med patientföreningar... 14 Samverkan med skolor och BVC... 14 Samverkan mellan kliniker i Folktandvården... 14 Samverkan med privat vårdgivare för analys av röntgenbilder... 14 7. Riskanalys... 15

Sida 3 av 25 Sms-kallelser (exempel på riskanalys)... 15 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 15 Lex Maria... 17 9. Hantering av klagomål och synpunkter... 18 10. Samverkan med patienter och närstående... 20 11. Resultat... 20 Tillgänglighet... 20 Allmäntandvård... 20 Specialisttandvård... 20 Kundenkät... 21 Uppföljning av rotbehandlingar efter sex år... 21 Kompetensutveckling... 22 Förskrivning av antibiotika... 22 Exempel på lokalt kvalitetsarbete avseende antibiotika... 23 Kariespreventionsprogram för barn och ungdomar... 24 Aktiviteter riktade mot ettåringar och deras föräldrar... 24 Program för tvååringar... 24 Fluorlackningar på 7- och 13-åringar... 25 Skolverksamheten... 25 Frisktandvård... 25 12. Övergripande mål och strategier för kommande år... 25

Sida 4 av 25 Sammanfattning Rapporten beskriver hur Folktandvården Stockholms län AB under 2014 arbetat med patientsäkerhet och kvalitet. I rapporten används fortsättningsvis enbart beteckningen Folktandvården. Ett övergripande mål för kvalitet och patientsäkerhet i Folktandvården är förbättrad tandhälsa hos våra patienter. För att nå målet har vården ett stort fokus på hälsofrämjande åtgärder. Folktandvården erbjuder sedan 2010 avtal om tandvård till fast pris under en 3-årsperiod, så kallad Frisktandvård. Avtalet stimulerar till regelbunden tandvård, vilket är en viktig faktor för att bibehålla en god tandhälsa. Folktandvårdens mål var att 75 000 patienter vid årsskiftet skulle ha valt att teckna avtal om Frisktandvård. Målet nåddes inte då antalet avtal var 63 985. En viktig aktivitet för att förbättra tandhälsan hos äldre är bildandet av ett nätverk med geriatriska team. Dessa har speciell kompetens i omhändertagandet av den sköra äldre patienten. Folktandvården har fortsatt med olika aktiviter för att förbättra tandhälsan hos barn och ungdomar. En god tillgänglighet är ett av Folktandvårdens huvudmål. För att korta väntetiderna arbetar samtliga kliniker med att se över processerna. Kompetensutveckling och stöd till allmäntandvården för att så många patienter som möjligt ska kunna få vård på sin hemmaklinik är exempel på aktiviteter för att korta väntetiderna i specialisttandvården. För att underlätta för patienterna att boka tider har funktionen för web-bokning förbättrats under året. Landstingets gemensamma system för avvikelsehantering, Händelsevis, används på samtliga kliniker och under 2014 rapporterades 655 avvikelser. För att sprida kunskap om avvikelser och minska risken för att de ska upprepas tas alla avvikelser upp på arbetsplatsmöten. Folktandvårdens Patientsäkerhetsgrupp har haft regelbundna möten då samtliga avvikelser analyserats och återföring har skett till verksamheten dels via klinikcheferna och dels via intranätet, Bryggan. Klagomål och synpunkter från patienter och anhöriga ska i första hand hanteras av den som tar emot ärendet. För att klagomålen ska leda till förbättringar diskuteras de på klinikernas arbetsplatsträffar. Under 2014 inkom endast 43 ärenden till Patientnämnden vilket tyder på att rutinen för hantering av klagomål fungerar bra.

Sida 5 av 25 1. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Folktandvården arbetar efter de strategier för kvalitet och patientsäkerhet som utvecklats av Socialstyrelsen och SLL där en god och säker tandvård kännetecknas av kunskapsbasering och ändamålsenlighet, säkerhet, patientfokusering, effektivitet, jämlikhet och vård i rimlig tid. Nedan beskrivs övergripande mål i Affärsplanen samt strategierna för att nå dessa. Minska antalet fyllda/karierade approximalytor hos 19-åringar Målet är långsiktigt och insatser för att förbättra tandhälsan hos barn och ungdomar genomsyrar hela barntandvården. Samtliga kliniker följer ett gemensamt kariespreventionsprogram Under 2014 implementerades två nya riktlinjer för behandling av karies hos barn och ungdomar. Målet är att genom tidiga insatser behandla mindre kariesskador så att reparativ (borra och laga) vård kan undvikas. Ett stort fokus ligger på orsaksutredning och patientens egenvård. Minst 75 000 Frisktandvårdsavtal vid årets slut Frisktandvård är ett treårigt avtal mellan patienten och Folktandvården. Det stimulerar till regelbundna kontroller och att alla får den tandvård de behöver, när de behöver den. Patienten betalar ett fast pris och slipper därför överraskande kostnader hos tandläkaren. Alla kliniker har tydliga mål för hur många avtal de ska ha tecknat vid årets slut Fortlöpande utveckling av det administrativa stödet för Frisktandvård Central och lokal marknadsföring Patienterna ska vara nöjda med behandling och bemötande i Folktandvården Synpunkter och klagomål från patienter och anhöriga analyseras och resultatet används i förbättringsarbetet Folktandvården genomför regelbundet kundenkäter, både gemensamma för alla kliniker och mindre temperaturmätare på enskilda kliniker. Resultatet används i arbetet med ständigs förbättringar Nya vuxna patienter utan akuta besvär ska i allmäntandvården erbjudas tid för undersökning inom två veckor Ständig översyn av processer och arbetsfördelning Förbättring av funktionen för web-bokning De kliniker som inte kan erbjuda nya tider inom två veckor erbjuder patienten hjälp med att boka tid på en klinik som har kortare väntetid Barn och ungdomar som remitteras till specialisttandvård ska som längst behöva vänta två månader och vuxna patienter sex månader Utbildning av specialisttandläkare Utbildning av nischtandläkare

Sida 6 av 25 Konsultationsstöd till allmäntandvårdsklinikerna med syftet att så många patienter som möjligt ska kunna få sin behandling på hemmakliniken Kompetensutveckling av allmäntandvårdens personal för att fler patienter med svåra problem ska kunna få sin behandling på hemmakliniken Förskrivningen av antibiotika ska minska Alla nyanställda förskrivare får utbildning i Läkemedel-miljö Folktandvården ingår i Stockholms Tandvårds Strama Folktandvården har uppdaterat riktlinjerna för antibiotikaförskrivning Kunskapsspridning har skett på arbetsplatsträffar på samtliga kliniker 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Folktandvårdens Vd är verksamhetschef och ytterst ansvarig för patientsäkerheten. Vd ansvarar för ledningssystemet och att det finns rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Till sin hjälp för det strategiska arbetet i ledningssystemet har Vd Tandvård- och Utvecklingsavdelningen vars chef rapporterar till Vd. Folktandvården har tre områdeschefer till vilka klinikcheferna rapporterar. Uppföljning av verksamheten sker med hjälp av chefskontrakt, styrkort och månadskommentarer. I egenkontrollen ingår också bl.a. interna revisioner, ledningens genomgång och uppföljningar av vårdavtal och kvalitetsprojekt. Klinikcheferna ansvarar för att för att säkerställa att alla anställda har kännedom om ledningssystemet och att de riktlinjer som finns framtagna följs. Alla medarbetare i Folktandvården har ett ansvar för att följa de policys och riktlinjer som finns framtagna. De har också en skyldighet att rapportera avvikelser samt att delta i arbetet för kvalitet och patientsäkerhet.

Sida 7 av 25 3. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Folktandvården redovisar arbetet med patientsäkerhet och kvalitet i bland annat Patientsäkerhetsberättelsen, Årsberättelsen, Verksamhetsuppföljningar till Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Förvaltningsberättelsen. Med Affärsplanen som grund upprättas för varje klinik ett chefskontrakt. Fastställda nyckeltal följs månadsvis upp i styrkort. Områdescheferna diskuterar resultatet och eventuellt behov av åtgärder med respektive klinikchef. Klinikcheferna får regelbunden återföring på aggregerad nivå vid klinikchefskonferenser. Under 2014 har Folktandvården lagt grunden för en ny och betydligt bättre uppföljning av verksamheten genom ett nytt BI-system, Folktandvårdens Business Intelligence system (FBI). Ett första prioriterat område har varit utveckla den ekonomiska uppföljningen på behandlarnivå. Utveckling av rapporter för att kunna analysera tandhälsoutvecklingen kommer att prioriteras under 2015. Folktandvårdens miljöarbete är certifierat enligt ISO 14001 och årligen genomförs både externa och interna revisoner. De interna revisionerna kallas sedan 2012 för förbättringsdagar och innehåller förutom uppföljning av miljöarbetet även uppföljning av kvalitet och patientsäkerhet. Klinikernas arbete med miljö, kvalitet och patientsäkerhet följs upp två gånger per år, i ledningens genomgång och i samband med bokslutet. Folktandvården genomför regelbundet medarbetar- och kundenkäter. Resultatet används i förbättringsarbetet.

Sida 8 av 25 Avvikelser registreras i landstingets gemensamma system Händelsevis. Alla kliniker tar upp avvikelser på arbetsplatsträffar för att sprida kunskap så att de inte upprepas. Samtliga avvikelser analyseras varje månad av Patientsäkerhetsgruppen där ställning tas till om händelseanalys ska genomföras. 4. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Åtgärder för att förbättra tandhälsan hos barn och ungdomar För att förbättra tandhälsan hos barn och ungdomar följer Folktandvården ett kariespreventionsprogram som i första hand riktar sig till småbarn och småbarnsföräldrar samt yngre skolbarn i riskåldrar. Särskilda insatser görs i socioekonomiskt svaga områden, riskområden, för att utjämna olikheterna i tandhälsa som finns mellan olika delar av länet. Preventionsprogrammet består av ett basprogram som riktar sig till alla barn och ungdomar i riskåldrar med extra insatser till dem med stor kariesrisk eller särskilda behov. I riskområden sker en förstärkning av basprogrammet. Under 2014 implementerades två nya riktlinjer för behandling av karies hos barn och ungdomar. Målet är att genom tidiga insatser slippa laga tänderna. En förutsättning för en bibehållen god tandhälsa är regelbunden kontakt med tandvården. Därför lägger Folktandvården ner stor energi för att på olika sätt försöka nå dem som inte hörsammar kallelser. Åtgärder för förbättrad tandhälsa hos vuxna Frisktandvård Folktandvården erbjuder sedan fyra år tillbaka avtal om Frisktandvård, d.v.s. tandvård till fast pris. Konceptet stimulerar till att fler ska gå regelbundet till tandvården, och på så sätt bibehålla en god tandhälsa. Ett mål är att få fler unga vuxna att fortsätta med regelbunden tandvård även efter den kostnadsfria barn- och ungdomstandvården. Idag är det många som väljer bort detta av ekonomiska skäl. Samtliga 19-åringar får därför information om vikten av att fortsätta att besöka tandvården även när den inte längre är kostnadsfri. Lokala aktiviteter Ett flertal kliniker har under året genomfört lokala aktiviteter med målet att sprida information och förbättra tandhälsan. Några exempel är: utbildning av vård- och omsorgspersonal information till patientföreningar information riktad till nyanlända invandrare och till Transkulturellt centrum information på apotek, skolor samt i köpcentrum

Sida 9 av 25 Geriatrisk tandvård För att ännu bättre kunna stötta gruppen av äldre patienter så att de kan behålla en god munhälsa har Folktandvården bildat ett nätverk bestående av team med speciell komptetens inom geriatrisk tandvård. Dessa har ett nära samarbete för att sprida kompetens och har bland annat gemensamma terapikonferenser med hjälp av en specialdesignad web-lösning, Gerio-web. Målet är att under 2015 ha 25 team fördelade över hela länet. Utbildning av nischtandläkare för att minska väntetiderna i specialisttandvården Vissa behandlingar är så svåra att genomföra att inte alla allmäntandläkare kan ha den kompetensen. Om dessa patienter remitteras till specialistklinikerna räcker inte resurserna utan följden blir långa väntetider. Det är också bättre för patienterna att få sin vård i närheten av sin hemmaklinik. Därför har Folktandvården under 2014 fortsatt sitt arbete med att utbilda nischtandläkare och att inrätta särskilda befattningar. Nischtandläkarna är en viktig resurs för sin egen och närliggande kliniker genom att ta emot remisser och samtidigt kan specialisttandvården fokusera på svårare fall. Befattningarna skapar också nya karriärvägar och ytterligare möjlighet till utveckling för tandläkare. Patientnära datastöd Från januari 2014 har alla kliniker tillgång till samtliga journalanteckningar oavsett vilken klinik patienten tidigare besökt. Folktandvården använder journalsystemet T4. Under 2014 har de landsting som använder systemet och leverantören tillsammans genomfört ett omfattande arbete som ska ligga till grund för en större uppdatering. Målet är att systemet ska stötta processerna i patientarbetet ännu bättre. Det är viktigt både för arbetsmiljön och för patientsäkerheten att alla medarbetare har god kunskap om hur man arbetar med bästa flödet i journalsystemet. För att se hur kunskapsstödet kan förbättras har ett utvecklingsteam studerat hur personalen på några kliniker arbetar med T4, i några av de vanligaste behandlingsprocesserna. Utifrån iakttagelserna har instruktionsfilmer tagits fram och samtliga medarbetare har fått undervisning av klinikens IT samordnare. Målet med aktiviteten har varit att den högre kunskapsnivån både ska minska den upplevda stressen och bidra till en ökad kvalitet. Några av klinikerna för Medicinsk tandvård har tillgång till sjukvårdens journalsystem, Take Care. För att ytterligare öka säkerheten för de patienter som kommer på remiss från sjukvården har det påbörjats ett arbete som ska ge tandvårdsklinikerna en utökad tillgång till systemet. Detta arbete har tyvärr försenats på grund av svårigheter att komma i kontakt med leverantören. Anslutning till kvalitetsregister Folktandvården har under 2014 förberett anslutning till Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit (SKaPa), och testfiler har skickats. Arbetet har blivit försenat på grund av felaktigheter i dataöverföringen, t ex har inte överföring av data från barntandvården fungerat. Registret ger unika möjligheter till egen uppföljning och nationella jämförelser.

Sida 10 av 25 FoU-arbete För att utvärdera befintliga metoder och utveckla vården har Folktandvården även 2014 tilldelat projektmedel för kliniskt utvecklingsarbete. Ett mål med den patientnära behandlingsforskningen är att resultaten snabbt ska komma patienterna till nytta. Strategisk utbildning i fyllningsteknik Processen för att göra en bra fyllning är känslig och utvecklingen av material går framåt. För att säkerställa att alla medarbetare har senaste kunskap inom området genomfördes under 2014 en strategisk satsning där en tandläkare på varje klinik deltog i en lärarledd utbildning. Spridning har därefter skett till alla medarbetare. I samband med detta har Folktandvården även tagit fram en webbaserad utbildning som finns tillgänglig på intranätet. Kvalitetssäkring av tandtekniska arbeten I samband med en nyligen genomförd upphandling av tandtekniska tjänster har ett ITverktyg för kvalitetsuppföljning implementerats. Tandläkarna bedömer löpande kvaliteten på alla tandtekniska arbeten och registrerar detta i systemet. Resultatet återförs till leverantörerna av tandtekniska arbeten och i de fall det förekommer kvalitetsbrister krävs handlingsplaner för att uppnå förbättringar. Strålsäkerhetsarbetet I det radiologiska arbetet har Folktandvåren stöd av en sjukhusfysiker vilken även ingår i Folktandvårdens strålskyddskommitté. Ett kvalitetsarbete med fokus på panorama-bildtagning har startat 2014. Det omfattar bildkvalité, positionering och regelverk. Arbetet leder till riktade insatser men kommer också att lägga grunden till en fortsättningskurs i panorama-bildtagning. Kontrollmätning av lokaler och utrustning 2014 har alla kliniker haft besök av ett team som utfört kontrollmätningar av strålskyddet i väggarna på både behandlingsrum med intraorala utrustningar och panoramautrustningar. Samtliga väggar har ett strålskydd som ger skydd långt över de gränsvärden som finns. Under 2014 är Folktandvården inne på sitt andra år med egenkontroll av intraorala röntgenutrustningar. Klinikerna genomför kontrollmätningen med hjälp av de fyra mätinstrument som cirkulerar mellan klinikerna. Mätningarna dokumenteras i ett protokoll som följer utrustningen hela dess livslängd. Avvikelser rapporteras i Händelsevis och analyseras av sjukhusfysiker. Kompetens radiologiskt arbete På varje klinik finns en tandläkare som innehar rollen radiologisk ledningsfunktion samt en Romexis-samordnare. De är första stödet till alla medarbetare som deltar i det radiologiska arbetet, och ska också fånga upp brister i det radiologiska arbetet. Till sitt stöd har nyckelpersonerna utbildningsmaterial på intranätet Bryggan. Där finns bland annat utbildningsfilmer för intraoral bildtagning och bildtagning med panorama samt webutbildning och en handbok med instruktioner i hur man använder bildhanteringssystemet Romexis.

Sida 11 av 25 Under året har seminarier anordnats för de som har rollen radiologisk ledningsfunktion och för Romexis-samordnare. Vid dessa tillfällen ges information som dessa nyckelpersoner i sin tur sprider till övriga medarbetare på sina kliniker. För att självständigt få granska bilder och frikänna dem där det inte föreligger någon patologi ska tandhygienisten ha genomgått kursen "Hela bilden i fokus" eller motsvarande kurs från sin grundutbildning eller annat landsting. Utbildningen anordnas regelbundet. Vid alla kliniker med panoramautrustning har den som har den radiologiska ledningsfunktionen påbyggnadskurs i panoramaröntgen, så kallad körkortskurs. De flesta kliniker har flera tandläkare som har genomgått kursen. Folktandvården anordnar panoramakurs en gång per år. Åtgärder för att minska förskrivning av antibiotika Folktandvården arbetar aktivt för att minska förskrivningen av antibiotika. Alla kliniker har implementerat Läkemedelsverkets riktlinjer för antibiotikabehandling och antibiotikaprofylax. Samtliga kliniker deltog med minst en tandläkare vid det seminarium som Tandvårdens STRAMA tillsammans med landstinget anordnade i april. Kunskapen har därefter spridits vidare till alla förskrivare på klinikerna. Alla nya förskrivare genomgår Folktandvårdens utbildning Läkemedel och miljö. Alla hygienombud och arbetsledare har fått förnyad utbildning i Folktandvårdens riktlinjer för hygien och smittskydd. Fem års garanti på tandbunden fast protetik Folktandvården förlängde under 2014 garantitiden på tandbunden fast protetik till att gälla fem år. Tidigare garantiåtagande har följt det statliga regelverket där garantitiden är fastställd till två år. Till grund för beslutet att förlänga garantiåtagandet låg en kvalitetsuppföljning som genomfördes under 2013 och som sträckte sig över 5 år. Utveckling av metod för rotbehandling Samtliga tandläkare i Folktandvården använder sedan några år tillbaka maskinell rensning vid rotbehandlingar. Införandet av ett enhetligt system samt att samtliga tandläkare får utbildning i maskinell rensning har bidragit till att kvaliteten på rotbehandlingarna förbättrats och problemen med filfrakturer minskat. Analyser av avvikelser visar dock att filfrakturer fortfarande förekommer. En fakturerad fil i en rotkanal är mycket svår att avlägsna och lämnas den kvar så försämras tandens prognos avsevärt. Metoden att rensa rotkanaler har utvecklats och det finns idag system där risken för frakturer är lägre. Folktandvården har därför beslutat att införa ytterligare ett system för maskinell rensning. En utbildningsplan har tagits fram för att göra implementeringen säker.

Sida 12 av 25 Åtgärder för hög patientsäkerhet i samband med evakuering av Eastman Eastmaninstitutet evakuerades under 2013 på grund av att lokalerna under 2014-2015 genomgår en omfattande renovering. Verksamheten är under renoveringsperioden förlagd till andra kliniker i länet. Under evakueringsperioden ändras förutsättningarna och verksamheterna kan få flytta flera gånger, och även dela på sig, vilket löpande ställer speciella krav på kommunikation med patienter och remittenter. I samband med detta görs insatser för att förmedla information som är lättillgänglig och anpassad till de patientgrupper som remitteras till specialisttandvården. Många patienter har komplexa besvär som kräver samplanering mellan flera kliniker eller med andra vårdgivare. Vissa av dem är svårt sjuka eller handikappade och samverkan med sjukvården är viktig för att allt ska fungera. För att underlätta för patienterna under evakueringen finns vårdkoordinatorer. Patienterna får ett direktnummer som de kan ringa för upplysningar om till exempel bokade tider, planerade behandlingar med mera. 5. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 Exempel på egenkontroll: Klinikcheferna genomför regelbundet kvalitetssäkring genom journalgranskning Uppföljning av kvalitetskrav i vårdavtalet sker enligt uppföljningsplan varje tertial Följsamhet till basala hygienrutiner kontrolleras vid förbättringsdagar (interna revisioner) och ledningens genomgång Tandhälsoutvecklingen hos barn och ungdomar följs årsvis genom epidemiologiska data Klinikernas arbete med kvalitet och patientsäkerhet följs av högsta ledningen upp i klinikledningens genomgång och i bokslutet Uppföljning av klagomål Medarbetarenkät genomförs regelbundet Kundenkäter genomförs regelbundet Tandvård- och Utvecklingsavdelningen har under 2014 genomfört en kvalitetsuppföljning för att studera i vilken omfattning det uppstår komplikationer när tänder rotfyllts. Se resultat 6. Samverkan för ökad vårdkvalitet och för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Nedan finns några av de processer för samverkan som är viktiga för en hög patientsäkerhet beskrivna. Remisshantering Många av de patienter som behandlas i Folktandvården har även behandlare inom sjukvården eller andra vårdgivare inom tandvården. För att säkerställa en hög

Sida 13 av 25 patientsäkerhet finns det rutiner för att hantera även remisser som kommer från externa remittenter i journalsystemet. Alla tandläkare och tandhygienister som genomgår Folktandvårdens introduktionsprogram får utbildning i hur man utformar en korrekt remiss, och det finns remissmallar som ett stöd. Folktandvården anordnar regelbundet utbildning för remissadministratörer. Samarbete med sjukvården Många patienter som behandlas i specialisttandvården och medicinsk tandvård har komplexa problem där tandvården ofta ingår som en del i en hel vårdkedja. Ett nära samarbete med sjukvårdspersonalen är en förutsättning för att uppnå en hög patientsäkerhet. Exempel på situationer där Folktandvården samverkar med sjukvården: Tandläkarna på kliniken för käkprotetik, Karolinska sjukhuset Solna, deltar i ronder tillsammans med läkarteam Medicinsk tandvård har ett nära samarbete med sjukvårdens narkosteam Barntandvårdsspecialisterna bedriver konsultationsverksamhet vid hjärtmottagningen på Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB) Folktandvårdens barntandvårdsteam utför akut tandvård på ALB på barn som av olika skäl inte kan flyttas för sin tandvård Folktandvårdens barntandvårdsspecialister har uppsökande verksamhet mot barn som är långtidssjuka och inneliggande och där tandsjukdomar och orala manifestationer kan få allvarliga medicinska konsekvenser Avdelningen för bettfysiologi på Eastmaninstitutet ingår tillsammans med ALB i ett nationellt program för barn och ungdomar med juvenil idiopatisk artrit Bettfysiologerna samarbetar med sjukvården kring barn med sömnapne eller kronisk smärtproblematik Samarabete med andra aktörer för att bättre vård för äldre Kliniken på Stockholms sjukhem är en del i ett akademiskt centrum för äldretandvård där Folktandvården samarbetar med stiftelsen Stockholms sjukhem och Institutionen för Odontologi vid Karolinska Institutet. Samverkan rör såväl patientverksamhet som forskning och utbildning med fokus på äldre. Folktandvården samarbetar med ett flertal äldreboenden och erbjuder bland tandvård vid en full utrustad mobil klinik som sätts upp på boendet. Kliniken i Jakobsberg har tillsammans med Jakobsbergsgeriatriken, ASIH nordväst och FoU.nu tagit fram en munhälsoutbildning avsedd för studenter och personal. Unikt är att det även ingår en praktisk del där deltagarna får träna munvård under realistiska förhållanden med hjälp av en munsimulator monterad i en fullskalig modell. Innovationen är resultatet av ett väl fungerande samarbete och belönades med landstingets pris Gyllene äpplet 2014.

Sida 14 av 25 Samverkan med patientföreningar Folktandvården föreläser regelbundet vid möten med olika patientföreningar. Samverkan med skolor och BVC För att nå målet att förbättra tandhälsan till barn och ungdomar bedriver Folktandvården extern verksamhet vid barnavårdscentraler och skolor. För att lyckas med detta arbete är det viktigt att ha ett bra samarbete med lärare i skolan och personal vid BVC. Samverkan mellan kliniker i Folktandvården Specialistklinikerna besöker regelbundet allmäntandvårdens kliniker. Vi dessa besök ges hjälp med terapiplanering av svårare fall samt möjlighet till diskussioner om kliniska rutiner. Det förekommer också att specialist- och allmäntandläkare behandlar patienter gemensamt. Vid telemedicinkonsultationerna leder en specialist terapimöte på allmänkliniken via dator och telefon. Det är ett uppskattat samarbete som bidrar till en spridning av kompetens och att fler komplicerade behandlingar kan genomföras på patientens hemmaklinik. Samverkan med privat vårdgivare för analys av röntgenbilder Folktandvården påbörjade under 2013 ett samarbete med en privat vårdgivare som får stöd av Folktandvårdens radiologer i sitt arbete med skiktröntgen. Verksamheten har under 2014 utvecklats till att omfatta fler vårdgivare.

Sida 15 av 25 7. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Att värdera risker vid implementering av nya rutiner, metoder eller innan beslut fattas om verksamhetsförändringar är en löpande del av patientsäkerhetsarbetet. Folktandvården har 2014 provat en ny mall, fortfarande baserad på metoden i Riskanalys & Händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete. Vid planering av större förändringar av verksamheten görs en riskanalys där hänsyn tas till patientsäkerhet, arbetsmiljö, säkerhet, ekonomi och marknad. Den som beslutar om förändringen, Vd, områdeschef, avdelningschef eller klinikchef, är ansvarig för att riskanalys genomförs och att en handlingsplan upprättas. Ansvaret omfattar också att, om behovet finns, en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsätts och att handlingsplan för åtgärder tas fram. I den interna kontrollplanen bedöms risken för målen i affärsplanen inte ska nås. Handlingsplaner upprättas utifrån resultatet i riskbedömningen. Sms-kallelser (exempel på riskanalys) Inför breddinförande av kallelser via sms har Folktandvården utfört en riskanalys där också en pilotklinik med enkätfrågor till de kallade var en del av analysen. 8. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 SOSFS 2011:9, 5 kap 3, SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Händelsevis (landstingets gemensamma system för avvikelsehantering) är implementerat i Folktandvården för avvikelser som gäller vård, arbetsmiljö och miljö. 2014 infördes inloggning i Händelsevis (avvikelsehanteringen) med e-tjänstekort. Detta upplevdes av medarbetarna som en stor förbättring. 2014 rapporterade Folktandvården 655 vårdavvikelser, en minskning med 14 % jämfört med 2013. Tabell 1 Av de rapporterade avvikelserna var majoriteten, 54 %, klassade som negativ händelse. Tabell 2. Tabell1

Sida 16 av 25 Tabell 2 Tre områden dominerar, Bristande vård, Fel eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt och Brister i vårddokumentation eller informationsöverföring. Exempel på förekommande vårdavvikelser inom dessa områden är förväxlingar, försenade diagnoser, filfrakturer (vid rotfyllningsbehandling) och att tidigare journaldokumentation inte använts. Tabell 3 Tabell 3 Klinikchefen ansvarar för att handlägga avvikelser vid sin klinik och använda dessa i arbetet med ständiga förbättringar. Avvikelser tas på samtliga kliniker upp på arbetsplatsmöten för att sprida kunskap och minska risken att oönskade händelser inträffar.

Sida 17 av 25 Folktandvårdens Patientsäkerhetsgrupp analyserar varje månad samtliga vårdavvikelser. Resultatet och eventuella åtgärder återförs till verksamheten. Detta sker dels vid klinikchefsmöten och dels via Folktandvårdens intranät, Bryggan. Lex Maria Under 2014 har fem vårdskador anmälts som lex Maria. Tre av dem rör missade diagnoser med icke frambrutna tänder och två rör förväxling av tänder. Samtliga händelser leder till åtgärder för att minska risken att de upprepas.

Sida 18 av 25 Figuren nedan beskriver Folktandvårdens process för hantering av avvikelser. Vårdavvikelser Övergripande process: ToU Processägare: ToU-chef Delprocessansvarig: KC Risk, tillbud eller negativ händelse Rapportering i Händelsevis KC handlägger ärendet KC avslutar ärendet Eventuellt åtgärder som ska utföras och/eller följas upp, lokalt på kliniken eller på Tou. ToU Kliniken Risk, tillbud eller negativ händelse inträffar på kliniken Rapportering i Händelsevis Tou går varje månad igenom samtliga vårdavvikelser I Patientsäkerhetsgruppen KC handlägger. Vid behov kontakt med Tou. Vid behov Kontakt med KC Tou skriver om avikkelser på Bryggan Ev. åtgärd på klinik och vid behov info till patienten Tou-chefen beslutar om ev. händelseanalys KC avslutar ärendet Patientsäkerhetsgruppen leder händelseanalysen Ev. uppföljning Åtgärder, t ex ny rutin eller ny information till klinikerna. Ev Lex Maria-anmälan Uppföljning Dokument Händelsevis Nyhet på Bryggan Socialstyrelsens mall för Händelseanalys Rutin på Bryggan 9. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Folktandvårdens mål är att lösa problemen där de uppstår och de flesta klagomål hanteras därför på den lokala kliniken. Alla anställda som får höra en synpunkt eller ett klagomål har ansvar att hantera det direkt. Det medför att endast ett fåtal patienter går vidare till Patientnämnden eller framför sina synpunkter till Folktandvårdens ledning. Att alla anställda som får höra ett klagomål har en skyldighet att hantera det direkt har förtydligats i den klagomålspolicy som tagits fram under året. Klinikcheferna har under 2014 registrerat ca 600 klagomål. Chefernas analyser visar att klagomålen i första hand rör ekonomi, behandling eller bemötande. När det gäller ekonomi är det ofta kommunikationen kring kostnader för behandling som brustit. Dessa klagomål löses vanligtvis direkt på kliniken. Ingen behandling får utföras utan att det finns ett samtycke till behandlingen och kostnaden för den. Vid de fall där tydlig information inte lämnats krediteras kostnaden. När det gäller klagomål som rör behandlingen är orsaken oftast att patienten inte upplever att resultatet uppfyller de förväntningar hen hade. Även dessa problem beror ofta på brister i kommunikation. Samtliga klinikchefer återför klagomålen till berörda samt diskuterar dem på arbetsplatsmöten för att de ska leda till förbättringar av verksamheten.

Sida 19 av 25 Ungefär 200 patienter har under året kontaktat Tandvård- och Utvecklingsavdelningen på telefon för att framföra sina synpunkter. Vid dessa samtal är rutinen att, efter att ha lyssnat på patienten, hjälpa till att knyta kontakt med klinikchefen för att denne ska utreda klagomålet och hitta en lösning. Även dessa klagomål rör ofta ekonomi och kommunikation. Under 2014 har 43 patienter eller anhöriga hört av sig till Patientnämnden för att framföra klagomål på bemötande, behandling eller debitering av vård i Folktandvården. Ytterligare sjutton patienter har vänt sig direkt till Folktandvårdens ledning för att få gehör för sina synpunkter. Antalet ärenden som inkommit från Inspektionen för Vård och Omsorg har ökat och var 32 stycken att jämföra med de tretton ärenden som inkom från Socialstyrelsen under 2013. I förhållande till 1,4 miljoner patientbesök per år är det få patienter som framför klagomål till klinikchefen, Folktandvårdens ledning eller myndighet. Detta tyder på att Folktandvården har goda rutiner för bemötande och för hantering av synpunkter från patienter eller närstående. Klagomål från kunder och anhöriga Övergripande process: ToU Processägare: ToU-chef Delprocessansvarig: OC, KC, Ekonomiavdelningen Klagomål inkommer* Utredning Kommunikation Avslut Uppföljning Förbättring** ToU KC OC / VD Klagomål Klagomål Klagomål Ger råd Utreds på kliniken Ber om råd vid behov Ger råd Samlar data till underlag Kommunikation med berörda parter Kommunikation med berörda parter Löser och avslutar ärendet Ärendet löses inte Medlar och ger råd Uppföljning på kliniknivå och rapportering Löser och avslutar ärendet Sammanställer på företagsnivå, föreslår företagsledningen förbättringar Dokument Registrerat klagomål mall Händelseanalys Svar till berörda parter Uppföljningsdokument *) Från kund eller anhörig, via brev, mail, telefon, patientnämnden, webben, m.m. **) Sker genom Händelsevis, revisioner, ledningens genomgång, styrkort, m.m.

Sida 20 av 25 10. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Alla patienter som drabbas av en vårdskada får information om händelsen. I arbetet med händelseanalyser är patientens upplevelse en viktig del och Folktandvården brukar därför kontakta patienten så att hen får möjlighet att delta i analysarbetet. I arbetet för att förebygga vårdskador är en välinformerad patient en viktig barriär. I Folktandvårdens riktlinje för att förhindra förväxlingar framgår vikten av att alltid kommunicera med patienten för att säkerställa både att det är rätt patient och att det är rätt ingrepp som ska utföras. På Folktandvårdens hemsida har kunder och medborgare möjlighet att ställa frågor och framföra synpunkter. Dessa används i förbättringsarbetet. Folktandvården arbetar regelbundet med fokusgrupper vid framtagande av informationsmaterial och i arbetet med vår externa hemsida. 11. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 I kapitlet redovisas några exempel på strukturmått, processmått och resultatmått som rör kvalitet och patientsäkerhet. Tandhälsodata kommer att finnas tillgängliga senare under året. Orsaken till förseningen är det omfattande arbete som genomförts för att utveckla ett BI-system för uppföljningar och där rapporter för att följa tandhälsan har fått vänta till förmån för annan uppföljning. Tillgänglighet Allmäntandvård En god tillgänglighet är ett av SLL s huvudmål och Folktandvården har i budgeten satt som mål att 90 % av klinikerna inom allmäntandvården ska kunna erbjuda tid till nya patienter utan akuta besvär inom fyra veckor. 92 % av klinikerna klarade vid årsskiftet detta. Specialisttandvård Endast en specialistklinik, pedodonti Handen, har på grund av resursbrist svårt att erbjuda tider för barn och ungdomar inom 2 månader. För att väntetiden för patienterna inte ska förlängas har kliniken ett samarbete med Odontologiska institutionen i Huddinge vilket innebär att de patienter som så önskar i stället kan få sin vård utförd där.

Sida 21 av 25 Folktandvården har som mål att vuxna patienter remitterade för specialisttandvård inte ska behöva vänta längre än sex månader. Vid årsskiftet var bettfysiologi den enda vårdgren som inte kunde erbjuda tider inom 6 månader för oprioriterade vuxna patienter. Längsta väntetiden för vuxna patienter är för närvarande 18 månader. Många patienter får dock vård betydligt snabbare. Kundenkät En kundenkät genomfördes under två dagar på 64 kliniker med 2 516 respondenter. Som i tidigare kundmätningar visade resultatet att bemötande är Folktandvårdens absoluta styrka där betygen är fantastiska (99,5 % är nöjda/ganska nöjda). 96,7 % uppger att de får tider som passar dem. Ett förbättringsområde att arbeta vidare med under 2015 är vår information kring kostnader. Målet är att alla ska uppfatta att de fått reda på kostnaden före behandlingen. Uppföljning av rotbehandlingar efter sex år För att studera i vilken omfattning det uppstår komplikationer från rotfyllda tänder har en journalstudie genomförts där 1720 tänder som rotfylldes för 6 år sedan följts upp. Av studiematerialet har 8.8 % av tänderna extraherats (tagits bort) under perioden och den vanligaste orsaken till extraktionerna var fraktur eller spricka i tanden. Tabell 4. Tabell 4. Orsaker till extraktioner av rotfyllda tänder. Diagnos Antal (N) Relativ frekvens (%) Fraktur/spricka 87 57 Kronisk apikal parodontit 23 15 Karies 12 7.9 Okänd 10 6.6 Fraktur/spricka + Kronisk 9 5.9 apikal parodontit Marginal parodontit 5 3.3 Akut apikal parodontit 2 1.3 Intern rotresorption 2 1.3 Trauma 1 0.7 Överbelastning 1 0.7 Resultatet visar också att tänder som försetts med en krona extraheras i betydligt lägre omfattning (3,7 %) jämfört med tänder som försetts med en compositefyllning där andelen förlorade tänder var 12 %. Resultatet är intressant och kommer att användas i det fortsatta utvecklingsarbetet. Tabell 5.

Sida 22 av 25 Tabell 5. Typer av restaurationer på de rotfyllda tänderna samt antal gånger fyllningsterapi utförts innan slutlig restauration. Restauration N (%) Antal fyllningar innan slutlig restauration (medelvärde Andel (%) extraherade rotfyllda tänder 2014 (range) Krona 526 0.30 (0-11) 3.7 (31%) Compositkrona 241 0.57 (0-5) 8.7 (14%) compositfyllning 953 (55%) 1.4 (0-7) 12 Kompetensutveckling För att säkerställa god och säker vård anordnar Folktandvården egna kurser. Till grund för planeringen ligger analyser av avvikelser, förändrade rutiner och önskemål från verksamheten. Under 2014 anordnades drygt 76 olika kurser (vissa vid flera tillfällen) och vid dessa deltog sammanlagt 1714 medarbetare. Förutom den interna kompetensutvecklingen deltar ett stort antal av de anställda i externt anordnade utbildningar t ex i Tandläkarförbundets regi. Ett annat viktigt inslag i kompetensutvecklingen är auskultationer på specialistklinik och nischutbildningar. Utbildningar som genomförts vid samtliga kliniker under 2014 är: Web-utbildning bondning och composite Utbildning antibiotika Web-utbildning HBT Sedan 2014 genomgår samtliga nyanställda en introduktionsutbildning. För nyutexaminerade tandläkare och tandhygienister erbjuds ett introduktionsprogram som förutom ett flertal kurstillfällen fördelade över ett år också innehåller strukturerad handledning. Alla förskrivare i Folktandvården ska genomgå utbildning i läkemedel och miljö med fokus på antibiotika. Vid årsskiftet hade 910 av 970 gått utbildningen, vilket motsvarar 94 %. Förskrivning av antibiotika Folktandvården har inte lyckats få ta del av fullständig statistik över vår antibiotikaförskrivning. Det är viktigt att vi kan följa klinikernas förskrivningsmönster och ett arbete pågår tillsammans med landstinget för att lösa detta. Under 2014 stod tandvården för 7 % av all antibiotikaförskrivning i länet. Förskrivningen från tandläkare i Stockholms län är trots en kraftig minskning den näst högsta efter Skåne. Tabell 6

Sida 23 av 25 Exempel på lokalt kvalitetsarbete avseende antibiotika Akuttandvården S:t Eriks sjukhus genomförde under 2013 en journalgranskning för att undersöka i vilken omfattning, det vid antibiotikaförskrivning, fanns dokumentation som styrkte att förskrivningen skett på korrekta indikationer enligt Läkemedelsverkets nya riktlinjer för antibiotikabehandling. Resultatet visade att närmare 50 % av de förskrivningar som granskades inte uppfyllde kriterierna, vilket är samma andel som visats i studier i andra delar av landet. Efter att ha genomfört aktiviteter för att minska förskrivningen har kliniken genomfört en ny egenkontroll. Uppföljningen visar på en positiv trend men att det finns en god potential till ytterligare minskning av förskrivningen av antibiotika. Akuttandvården är den klinik i Folktandvården som förskriver mest antibiotika. Många av patienterna har inte någon regelbunden tandläkarkontakt utan kommer enbart vid akuta besvär och fullföljer sedan inte den rekommenderade behandlingen. Detta är en komplicerande faktor vid bedömningen om antibiotika ska förskrivas eller ej. 70 60 50 40 30 20 10 0 55 Korrekt förskrivning 2013 45 Icke korrekt förskrivning 2013 59 Korrekt förskrivning 2014 41 Icke korrekt förskrivning 2014 Korrekt förskrivning, antal Icke korrekt förskrivning, antal Tabell 7