Ortopediskt Nummer 4 / 2008 Grundad 1979 TEMA HÄNDER: Ortopedi eller plastikkirurgi? Sofistikerad teknik - eller enkla lösningar? Allt om Riksstämman
Ortopediskt Redaktion Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening, och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2008 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka. Ansvarig utgivare: Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle.svensson@orthop.umu.se Redaktion: Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76, e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Visby lasarett, 621 84 Visby, tel 0498-26 81 75, fax 0498-26 81 89, epost karin.andersson02@hsf.gotland.se Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi.se. Prenumeration: 4 nr 150: per år för medlemmar. Övriga 200: per år. Annonspriser: Omslag sista sida 17 000: Omslag, insida 15 500: Helsida 14 000: Halvsida 10 000: Mindre annonser 35:-/sp.mm. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast två veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Temat är Händer i årets sista nummer. Omslagsfoto: Börje Ohlsson. Vinjettbillden från www.fotoakuten.se innehåll ledaren Vem vakar väktarna? 5 handkirurgi För tetraplegiker 6 artroplastik Hand och handleder 10 tema händer teknik Krok eller sofistikerad teknik? 14 handkirurgi ortopedi eller plastikirurgi? 18 den goda hustrun Acke Jernberger berättar 19 Frakturläkning Om BMP och mera 24 ortopedteknisk konferens Steg i rätt riktning 26 artrosskolan Bättre liv för patienten 30 ortopedexamen Frågor och svar 32 oxfordprotesen Jubileum i Skövde 32 aktiv styrning Muskler styr protesen 36 sk-kurser Nya möjligheter 40 sof-hörnan Möt privatortopederna 42 anne garland Visbyortoped på rymmen 44 ortopediveckan 2009 Vätterns pärla i stargroparna 46 soif-krönikan Goda kolor blir det 48 paralympics Hämtade sin läkare från Gotland 50 hästortopeden Sjukhusets bästa vän 54 läkaresällskapet En 200-årig historia 57 ortopedin på stämman Nu tar vi plats 58 minnesföreläsning Olof Johnell 61 vinspalten Eller korkskruvens historia 62 Ytterligare information/frågor/prisuppgifter för andra önskemål (t ex istoppsblad) samt bokning av annonser: Eva Evedius, Tel 0411-197 69, 070 646 81 43 eva.evedius@telia.com Upplaga: 2.000 ex. Tryck: Centraltryckeriet, Ystad, 2008. Nr 4. Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se, Jan Fridén, jan.friden@vgregion.se, Christer Sollerman. christer.sollerman@orthop.gu.se, Stewe Jönsson, stewe.jonsson@vgregion.se, Karin Andersson, karin.andersson02@hsf.gotland.se, Acke Jernberger, a.jernberger@telia.com, Per Aspenberg, per.aspenberg@inr.liu.se, Yvonne Meier, yvonne.meyer@comhem.se, Kristina Åkesson, kristina.akesson@skane.se, Wolfgang Svensson, Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se, Anne Garland, anne.garland@hsf.gotland.se, Birgitta Lagerqvist, birgitta.lagerqvist@lj.se, Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se, Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se
erimed College Park Accent TM Accent, en knapptryckning mellan högklackat och barfota. Sandaltån och ett genialiskt flexibelt ankelblock tar upp rörelsen i ankeln. www.erimed.se
G Vem ska vakta väktarna? eneralöverste Markus Wolf litade aldrig riktigt på datorer. I stället hade han två pappersarkiv, var för sig var ofullständiga och förvarade på olika ställen, men som knöts samman med kodord, som han personligen säkert förvarade i en A5-kortlåda - ni vet en brun rektangulär box innehållande små blålinjerade kort med en röd linje längst upp och ett alfabetiskt register. Det är nog en av anledningarna att stasichefen - Carla som han kallas i John le Carrés spionromaner - sprang i cirklar runt KGB, CIA, MI6 och Moussad, för att inte tala om vad han gjorde med stackars Säpo. Men denna lilla underbara låda var också en präktig pensionsförsäkring för honom, som gjorde att han efter murens fall fick en behaglig ålderdom i en solig villa vid Svarta havet istället för fuktig cell i Spandaufängelset. Å andra sidan så hade en samkörning av olika officiella register kraftigt förkortat lasermannen och Anders Eklunds kriminella karriärer. Samtidigt hade det onekligen varit fråga om en grav integriteskränkning som hindrat dessa herrar att förverkliga sig själva. Det har en obsolet lagstifning och datainspektionen genomdrivit. Faktum är att den wordfil jag nu skriver är olaglig: Jag har i löndom med några knapptryckningar gjort ett personregister på herrar Wolff & Co, väl krypterad och lagrad som dold fil. Sekretess och säkerhet är delvis konträra intressen och IT-juridiken ligger hopplöst efter teknikutvecklingen. Avvägningen mellan det allmännas och den enskildes intressen går väl heller inte att alltid att reglera i lag. Är det fler som blir störda över att få riktad reklam för den speciella form av senap som man brukar köpa? Lite större dignitet har naturligtvis sjukvårdsdata - och här har man att kompromissa mellan sekretess och patientsäkerhet. Den nya patientdatalagen (http://www.regeringen.se/sb/d/6150/a/71234) ger både fördelar och nackdelar, och det finns anledning att återkomma till den och de nya möjligheter det ger för forskning och produktionskontroll. Men lagar är en sak - tillämpningen en annan. Även ramlagar måste ju skrivas för att täta kryphål och förhindra missbruk. Faktum är att register och IT-system i sjukvården i grunden bygger på medborgarnas förtroende. De flesta människor ser väl nu inte några problem med sina datajournaler utan tycker att det är självklart sjukvården ska få de uppgifter vi behöver för en säker vård - men hackers och crackers kan ställa till mycket oreda och skada. De stora IT-systemen med många tusen användare och terminaler kan ju läcka känsliga uppgifter som såll. Expressen skulle säkert öka sina upplagor om de kunde komma in i exemelvis psyk- och gynjournaler. Vilka är då de största säkerhetsriskerna? Det är vi själva! Det visste general Wolf. Exempelvis kan alltför komplicerade och talrika kodord bli kontraproduktiva ur säkerhetssynpunkt. En av mina speciella favoriter är 1UxAb345cY. Dessutom är koderna olika för de 5-6 program man använder i jobbet - det är direkt farligt. När du väntar på en operation en sen natt, gå då och kolla under musmattor och tangentbord. Du kommer att bli förvånad över hur många små minneslappar du hittar. Krångliga kodord gör att man drar sig för att använda programmen, eller att man inte loggar ut. Doktorer springer ju också runt mellan avdelningen operation och mottagningen. Då är det lätt att lämna datorn på. Vem som helst kan gå in inkognito. Ett landsting kollade vilka hemsidor som var populärast. Den mest besökta medicinska hemsidan, FASS, kom på 12:e plats. Anständigheten förbjuder mig att nämna några av dem som rankades högre. Idag används inte IT-systemens potentialer i patientarbete och FoU. För att komma vidare måste vi ta ett större ansvar för datasekretss och -säkerhet. Vem ska övervaka oss? De enda som kan göra det är vi själva. Det är till stor del ett förhållningssätt. OLLE SVENSSON ÅKE KARLBOM (Julteckning)
Figur 3. Med hjälp av s.k. laserdiffraktormetri kan optimal spänning i donatormuskeln ställas in. Rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi Hos majoriteten av de halsryggmärgsskadade patienterna finns möjlighet att förbättra hand- och armfunktionen genom rekonstruktiv kirurgi. Resultatet efter kirurgi och rehabilitering är en ökad självständighet för individen vilket även kan medföra ett minskat behov av stöd och hjälp från assistent. Varje år drabbas 100-120 personer i Sverige av traumatisk ryggmärgsskada. Av dessa ådrar sig hälften en skada på halsryggmärgen, som förutom förlamning i bål, ben och fötter, även medför hel eller delvis förlamning i armar och händer. De svårast skadade har ett stort hjälpbehov omfattande alla dagliga aktiviteter, såsom påklädning, hygien, matintag m.m. Hos majoriteten av de halsryggmärgsskadade patienterna finns möjlighet att förbättra hand- och armfunktionen genom rekonstruktiv kirurgi. Resultatet efter kirurgi och rehabilitering är en ökad självständighet för individen vilket även kan medföra ett minskat behov av stöd och hjälp från assistent. Landets behov av rekonstruktiv arm- /handkirurgi bedöms vara cirka 40 operationer per år och det stora flertalet av dessa ingrepp med efterföljande rehabilitering sker vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Beroende på utbredningen av det funktionella bortfallet kan flera operationer behöva genomföras på höger och vänster sida. Indikationer/kontraindikationer Den tetraplegiska patienten ska under rehabiliteringsperioden efter skadan erbjudas bedömning för eventuell rekonstruktiv kirurgi. Indikationer för kirurgi föreligger när patienten kan erhålla betydande funktionsvinster av operationen/operationerna, är motiverad och förstår ingreppens och den postoperativa träningens innebörd samt uppvisar tillräckligt antal nyckelmuskler med bibehållen nervförsörjning och med tillräcklig styrkegrad. Om de tekniska förutsättningarna för ingreppet finns, d.v.s. om lederna har god rörlighet, ingen svullnad finns och vävnaden för övrigt är eftergivlig och mjuk, bedöms patienten ha god funktionsvinst av kirurgi. Kontraindikationer mot kirurgi föreligger när något av ovanstående krav ej uppfyllts. Tidpunkten för kirurgi är när patienten är färdigrehabiliterad och i praktiken tidigast ett år efter skadan. Diagnostik Det motoriska och sensoriska bortfallet 6 Ortopediskt Magasin 4/2008
Figur 1. Allt fler patienter med cervikala ryggmärgsskador uppvisar numera inkompletta bortfall med spasticitet som en betydande och komplicerande komponent. Kirurgin fokuseras i dessa fall på att förbättra öppningsgreppet med hjälp av senförlängningar och rekonstruktion av långa finger- och tumsträckare samt interosséfunktion. Figur 2. Rekonstruktion av finger- och tumsträckare med pronator teresmuskeln som motor. Ett fritt sentransplantat överbryggar gapet mellan donatormuskeln och mottagarsenorna. kartläggs noggrant. Varje individuell muskels styrkegrad mäts enligt MRC-skalan (British Medical Research Council) och noteras. Känseln mäts med s.k. tvåpunktsdiskrimination. Armens och handens passiva och aktiva ledrörlighet mäts och registreras. Eventuella restfunktioner registreras. Spasticitetens omfattning och lokalisation noteras (Figur 1). Samtliga ovanstående mätningar är evidensbaserade och i enlighet med den internationella tetraplegiorganisationens rekommendationer. Vävnadens kvalitet och därmed lämplighet för kirurgi värderas. I tillämpliga fall sker styrkemätning, dvs om kvarvarande motoriska funktioner är tillräckliga för att kunna ge uppmätbar aktiv ledrörlighet. Greppfunktionstester och olika ADL-index samt nöjdhet med sina funktioner ingår i den preoperativa diagnostiken samt postoperativa uppföljningen. Det sensoriska och motoriska bortfallet vägs samman och klassificeras i enlighet med den internationella klassifikationen för armfunktion vid tetraplegi (IC). Diagnostiken utmynnar i ett terapiförslag där kirurgi är en viktig komponent. I de fall där kirurgi rekommenderas görs en noggrann planläggning av de föreslagna åtgärderna. Ingreppens detaljerade utformning, immobiliseringstider, träningens innehåll, operationsintervaller och förväntade resultat gås igenom och diskuteras med patient och eventuella inblandade anhöriga och vårdare. Figur 4. Rekonstruktion av nyckelgreppet förbättrar individens förmåga att driva manuell rullstol. Vid den kliniska undersökningen och efterföljande patientsamtal närvarar hela handteamet dvs två handkirurger med specialinriktning mot tetraplegikirurgi, neurorehabiliteringsläkare vid behov och arbetsterapeut och sjukgymnast samt omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Behandling Patienterna behandlas enligt hög evidensbaserad internationell standard i enlighet med riktlinjer kontinuerligt utvecklade och presenterade vid de hittills nio International Congress on Tetraplegia. Den väsentligaste kirurgiska arsenalen innefattar rekonstruktion av: armbågssträckare, underarmens position, nyckelgrepp, tum- och fingerböjare, fingersträckare (Figur 2) samt tummens och fingrarnas position. Dessa rekonstruktioner sker nu vanligen med aktiva senförflyttningar (transfereringar) och kompletteras med passiva senstabilisatorer (tenodeser) (Tabell 1). Under operation appliceras alltid markörer vid senskarvarna och postoperativt mäts det inbördes avståndet mellan markörerna vid bestämda intervaller. Om glidning börjar ske i senskarvarna (ökat marköravstånd) kan detta diagnosticeras tidigt och justering av träningsinnehåll/-intensitet ske. Med denna metod kan även olika operationstekniska förändringar och postoperativa rehabiliteringsregimer utvärderas. I utvalda fall görs också mätningar med s.k. laserdiffraktometri (Figur 3), dvs ett instrument för att optimera muskelspänningen under operation. Med det instrumentet har vi kunnat visa och också korrigera de alltför stora passiva spänningar som tidigare förekom vid transfereringskirurgi. För närvarande pågår en multicenterstudie avseende resultaten från laserstyrd inställning av donatormusklerna spänning tillsammans med fem tetraplegikirurgiska centra i USA. Resultat Typingrepp vid rekonstruktion av handfunktion hos tetraplegiker Tranferering av muskel-sena Tenodeser Artrodeser (endast tumme) Myotenotomier Senförlängningar Kapsulodeser Tabell 1. Resultaten efter funktionsförbättrande handkirurgi undersöks med greppfunktionstest, styrkemätning och kartlägges dessutom med hjälp av olika ADL-instrument. Patienter som genomgår rekonstruktiv handkirurgi når en högre grad av självständighet i sitt dagliga liv och i flera fall minskar behovet av hjälpmedel. Vid rekonstruktion av armbågssträckare förbättras förmågan att manövrera rullstol, att förflytta sig mellan bil och rullstol, rullstol och säng samt förmågan att nå ut och placera handen rätt. Den generellt ökade rörligheten (rullstolkörning, simning) efter armbågsrekonstruktion har i internationella studier visat på minskad risk för typ 2 diabetes. Vi har genom utvecklandet av specialdesignat armstöd som specifikt skyddar de känsliga senskarvarna vid rekonstruktion av armbågssträckare sedan 1995 reducerat förlängningen i senskarvarna från tidigare genomsnittligt 22 mm till idag cirka 8 mm mätt 6 månader efter operation. Nyckelgreppsrekonstruktion är ett annat exempel där vi idag ser bättre funktionella resultat än tidigare. Nyckelgreppsrekonstruktion på dominant sida ger en dramatisk förbättring av förmågan att hantera exempelvis matbestick och penna och att bättre positionera handen runt rullstolens drivhjul (Figur 4). En starkt bidragande orsak till denna tydliga förbättring är att vi sedan 1995 ställer in tummens position med s.k Nya Zeeländsk delad distal tumtenodes. Resultaten av de 80-tal patienter som vi opererat med denna teknik visar att vi idag åstadkommer mycket bättre kontaktytor mellan tumme och pekfinger. Forskning/utveckling Inom ramen för rekonstruktiv handkirurgi drivs flera projekt rörande optimering av passiv och aktiv spänning vid sen-muskeltransferering, donator-/mottagarmuskulaturens arkitektur samt transfereringskirurgins mekaniska effekter på muskelprestanda. I samarbete med handkirurger och neurorehabiliteringsläkare i Nya Zeeland drivs ett globalt projekt rörande manövreringsförmåga vid rullstolskörning efter arm-handkirurgi. Mekaniska simuleringsstudier av transfereringskirurgi studieras i ett samarbetsprojekt med forskare vid University of California i San Diego. Ett omfattande projekt pågår också rörande funktionseffekter av den rekonstruktiva ki- Ortopediskt Magasin 4/2008 7
Figur 5. Kontrollerad aktiv träning under överinseende av handterapeut startar redan dagen efter operation. Den tidiga mobiliseringen och aktiveringen minskar risken för adherenser mellan senor och omgivande vävnad. rurgin. En nyligen startad studie rör den tetraplegiska patientens muskelspänning och elasticitet före och efter kirurgi. Metoden bygger på analys av elektromagnetisk resonans. Denna parameter används för att värdera den fysiska kvaliteten av de muskler som ska användas som donatormuskler vid muskel-sentransferering. Medlemsländerna i den europeiska handkirurgiska federationen har nyligen beslutat att starta Europas första officiella Training Centre i handkirurgi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det kommer att ske i form av ett så kallat fellowship, det vill säga vidareutbildningsplatser tillgängliga att söka för europeiska handkirurger som vill specialutbilda sig inom ämnesområdet rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi. Det handlar om att tillhandahålla undervisning i de tekniska aspekterna vid rekonstruktion av arm och handfunktion hos patienter med höga ryggmärgsskador men också om att ta del av den infrastruktur som har byggts upp i Göteborg och den rehabilitering som är så viktig efter kirurgisk rekonstruktion vid tetraplegi (Figur 5 och 6). Utbildningen startar år 2009. -Beslutet är naturligtvis oerhört glädjande och också ett erkännande av verksamhetens internationella genomslagskraft, säger Jan Fridén, professor i handkirurgi och ansvarig för den rekonstruktiva tetraplegikirurgin vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. -Detta förtroende är resultatet av en lång tradition av att kirurgiskt behandla dessa patienter, en väl fungerande infrastruktur med hängivna medarbetare samt inte minst det faktum att verksamheten nyligen har ISOcertifierats, fortsätter Jan Fridén. Utbildningen bekräftar Sahlgrenska Universitetssjukhusets internationellt ledande roll inom rekonstruktiv handkirurgi och vi ser fram emot förstärkning av klinikens roll som ett nav och kunskapscentrum vid uppbyggnaden av enheter över hela Europa. JAN FRIDÉN Professor i handkirurgi, Handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Figur 6. Denna patient tränar sitt nya öppningsgrepp (sträckning av fingrar samt sträckning och abduktion av tumme) dagen efter operation. 8 Ortopediskt Magasin 4/2008
Anpassningsbar intelligens Tänk om protesen var självlärande och alltid anpassade sig efter brukarens rörelsemönster. RHEO KNEE lär sig hur brukaren går, upptäcker och svarar omedelbart på förändringar t.ex. i gånghastighet, vid viktförändringar eller gång i utförslut. RHEO KNEE är den enda självlärande och självjusterande protesknäleden. Den är enkel att hantera och ger brukaren helt nya upplevelser och hjälper dem att gå längre. Kontakta oss för mer information! Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 211 registrerade patent. Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. Life Without Limitations, vårt motto och ledstjärna. för mer information, kontakta össur nordic - info@ossur.com eller besök vår hemsida www.ossur.com. Ortopediskt Magasin 4/2008 9
Figur 1. Implantat för handledsartroplastik (Re-Motion R). Artroplastik av handens och handledens leder Framtiden för patienter med dåliga hand- och fingerleder ser ljus ut. Den snabba utvecklingen av implantatmaterial och artroplastikmetoder kommer med stor sannolikhet att medföra förbättrade resultat. Handens funktion har stor betydelse för både förvärvsarbete, ADL-förmåga och livskvalitet. Försämrad greppfunktion efter skador och sjukdomar medför ofta sjukskrivning eller förtidspension, och hos patienter med kroniska sjukdomar kan handens funktion ibland vara avgörande för patientens beroende av institutionsvård eller förmåga till självständigt boende. Handen är dock inte enbart ett griporgan, normal handfunktion är även viktig för vår kontakt med omgivningen; en smärtande eller deformerad hand kan innebära ett stort socialt handikapp. Vid ledsjukdomar såsom ledgångsreumatism och artros, liksom efter skador och infektioner, kan förstörda leder vara huvudorsak till dålig handfunktion. Artroplastik med implantation av ledproteser kan då medföra betydande förbättring av handens användbarhet. Vid utvecklingen av höft- och knäproteser inom ortopedin har sedan 1960-talet många typer av ledmekanik och fixationsmetoder prövats. Den metod som visat pålitliga resultat över lång tid använder en icke-kopplad ledmekanik med ledytor av kobolt/krom mot polyeten. Infästning mot omgivande ben sker med eller utan bencement. Inom handkirurgin har artroplastikforskningen utvecklats efter andra riktlinjer. Funktionen i handens mindre leder är inte beroende endast av själva ledens utformning, utan i stor utsträckning även av mjukdelar såsom muskler, senor, senskidor, fascior och hud. Ärrbildning mellan dessa olika glidyteskikt, samt obalans mellan de olika muskelkrafter som påverkar leden, orsakar dålig ledfunktion efter artroplastik i handen. Användning av bencement som ger värmeutveckling vid härdningen har ansetts påverka glidytefunktionen negativt och används ytterst sällan inom handkirurgin. Tidigare använda icke-kopplade ledmekaniker har inte kunnat återskapa muskelbalans och rörlighet i den nya leden. Dessa faktorer har medfört att ortopedins artroplastikmetoder medfört dåliga resultat vid användning inom handen. Istället har använts enklare typer av ledimplantat, vars funktion mer har karaktär av mellanlägg än verklig ledmekanik. Sådana mellanlägg kan utgöras av kroppseget material, vanligen senor eller fascior (interpositionsartroplastik), eller syntetiska material, vanligen silicon eller polyurethan. Interpositionsartroplastikens fördel är att användning av kroppseget material eliminerar ogynnsamma främmande kroppsreaktioner och att slitage och lossningsproblem kan undvikas. Nackdelen är att rörelseomfånget i sådana leder blir begränsat och ofta tenderar att minska med tiden. För närvarande används i Sverige interpositionsartroplastik vid ersättning av tummens CMC-led, men sällan vid artroplastik fingerlederna. Artroplastik i handleden DRU-ledens funktion möjliggör handens och underarmens pro-supination, vilket är en viktig förutsättning för god handfunktion. Nedsatt DRU-ledsfunktion är vanlig 10 Ortopediskt Magasin 4/2008
Figur 3. Operationsfoto av Swansonprotes med titangrommets vid artroplastik pek- och långfingrets MCP-led. Figur 4. Röntgenbild av Swansonproteser med titangrommets i MCP II och III. efter distal radiusfraktur, vid RA och leden kan även drabbas av osteoartros. Den vanligaste åtgärden vid problem från DRU-leden har hittills varit resektion av Caput ulnae följt av någon typ av interposition av mjukdelar, (Darrach s operation 1). Numera anser dock de flesta kirurger att dessa metoder ger tveksamma resultat och bör ersättas av operation där caput ulna bevaras, eller en implantation av ledprotes. En artroplastik i DRU-leden kan utföras som en hemi-artroplastik, där caput ulna, eller del av denna, ersätts med implantat. En totalprotes med ersättning av både caput ulnae och incisura semilunaris har börjat användas, men erfarenheten är hittills begränsad. Radio-carpalleden Smärtande leddestruktion i handleden har tidigare behandlats kirurgiskt med artrodes. Artroplastik med siliconimplantat lanserades som ett alternativ på 1970-talet, men långtidsstudier visade uttalade problem med protesfraktur, siliconsynovit och benresorption och metoden har i stort sett övergivits. I en begränsad serie på fem patienter med reumatoid artrit implanterade Lundborg och Brånemark siliconimplantat med skruvformade titanfixturer för osseointegration. En uppföljning 4-6 år post-operativt visade osseointegration av titanskruvarna och bibehållen ledfunktion. Flera icke-kopplade proteskonstruktioner med cylindriskt ledhuvud av metall mot en ledyta av plast har använts, men problemen har varit att erhålla god balans i handleden. Post-operativ felställning är vanligt varför metoden inte vunnit spridning. 1987 publicerades en ny design av totalprotes för handleden med elliptisk ledyta och denna design har bildat skola framtida handledsproteser. Flera olika ledimplantat med liknande design finns tillgängliga, varav Universal Total Wrist Implant och Re-Motion Implant är de i Sverige mest använda (Figur 1). Ledprotesen används nu oftast utan cement och ger oftast god funktionell rörlighet. Flera studier har visat goda resultat, även om uppföljningstiden ännu är ganska kort. Artroplastik i handleden med icke-kopplad protesdesign och elliptiska ledytor kan numera anses vara rutinmetod vid operation av smärtande destruerade handleder. Artroplastik i handens leder De leder i handen som kan bli aktuella för artroplastikoperation är tummens CMCled, fingrarnas MCP-leder och PIP-leder. Siliconproteser Siliconimplantat för användning vid artroplastik i handled, CMC-led, MCP-led och PIP-led lanserades av Swanson för mer än 30 år sedan, och är fortfarande den dominerande ledprotesen vid artroplastik i fingrarnas MCP-leder. Principen bygger på ett flexibelt siliconimplantat vars ändar förs in i märghålorna på ömse sidor om leden (Figur 3 och 4). Ledprotesen fixeras genom successiv inväxt av bindväv, så kallad enkapsulering, vilket anses ge tillräcklig infästning mot omgivande vävnad. Rörlighet uppnås genom att siliconleden är deformerbar, siliconets elasticitet underlättar dessutom extension av leden, något som är av stort värde hos reumatikerpatienter med dålig aktiv extensionsförmåga. Artroplastik med Swansonprotes ger i regel smärtfrihet, tillfredsställande korrektion av felställningar och en funktionell rörlighet på 40-60o. Rörelseomfånget tenderar dock att minska med tiden beroende på att implantatet migrerar in i omgivande ben. Nya generationer siliconimplantat för MCP- och PIP-leden har lanserats men grundproblemen kring siliconmaterialets begränsade fixation och hållfasthet kvarstår. I tummens CMC-led används siliconimplantat i vissa fall som alternativ till den vanligare interpositionsartroplastiken. På senare tid har en T-formad spacer av polyurethanurea (PUUR) lanserats som lämpligt implantat vid interpositionsartroplastik i tummens CMC-led (Figur 5), särskilt vid operation av lindrig artros. Non-constrained ledimplantat i fingerleder Användning av icke-kopplade ledimplantat i metall/plast med eller utan cementfixation, i analogi med artroplastik av höft- och knäled, har prövats i mindre omfattning inom handkirurgin. Svårigheter att bevara funktion i de känsliga glidytor som omger fingerlederna (senor, senskidor, fascior, ledkapslar, ledband), svårigheter att balansera krafterna i omgivande senor och muskler samt svårigheter att använda bencement såsom fixationsmetod har begränsat användningen av denna protestyp. Idag saluförs dock flera implantat, som till sin design och funktion liknar ortopedins större ledproteser. För PIP-leden finns metall-motplast implantat som till utseende och funktion liknar en förminskad knäledsprotes. Dess stammar av titan avses kunna osseointegrera i omgivande ben och preliminära rapporter visar uppmuntrande resultat. En liknande proteskonstruktion finns för MCP-ledsartroplastik (figur 6), men inga studier finns publicerade. Kolmaterialet Pyrocarbon används för implantat i både MCP-, PIP och CMC-led och korttidsstudier visar goda resultat. I tummens CMCled används vanligen interpositionsartroplastik med sena (Flexor carpi radialis eller Abductor pollicis longus) som rutinmetod. Komplikationsfrekvensen är låg och de flesta patienter upplever signifikant smärtlindring. Nackdelen är att tummen blir kortare och ibland svag och instabil. Rehabiliteringsförloppet är ofta långdraget. En ickekopplad ledprotes, som i sin konstruktion påminner om en lite höftledsprotes, lanserades av Reignard i Frankrike. Elektraprotesen (figur 7) ger en mer normal tumfunktion, dock är komplikationsrisken större och det förekommer lossningsproblem av cupen i Trapezium. Ortopediskt Magasin 4/2008 11
Figur 7. Operationsfoto av Elektraprotes implanterad i tummens CMC-led. Figur 5. Principen för ArtelonR CMC-Spacer i tummens CMC-led. Figur 6. Operationsfoto från artroplastik med SR-proteser i handens MCP-leder. Den kliniska erfarenheten är att ickekopplade implantat kan användas vid artroplastik i enstaka leder med goda mjukdelar (post-traumatisk artros, osteoartros) men ger sämre resultat hos patienter med reumatoid artrit vars svagare mjukdelar kan göra det svårt att uppnå stabilitet. Siliconimplantat fixerade med titanskruv En ny princip för fixering av metallimplantat mot benvävnad introducerades på 1960-talet av professor Per-Ingvar Brånemark i Göteborg som kunde visa att titanfixturer under vissa betingelser accepterades av benvävnad och växte fast, en process han kallade osseointegrering. Principen har vunnit allmän acceptans och är numera rutinmetod bland annat för fixation av konstgjorda tände, samt används inom audiologin (benförankrade hörapparater), plastikkirurgin (benförankrade ansiktsproteser) och ortopedin (skelettförankrade benproteser). Inom handkirurgin har osseointegration av ledimplantat använts sedan 1980-talet då Hagert och Brånemark konstruerade en anatomisk ledprotes för ersättning av MCPleder fixerad till titanskruvar. Dock förelåg tämligen uttalade problem från ledmekaniken varför denna protestyp övergavs. Istället introducerades en ny design där ett siliconimplantat fixerades till skruvformade titanelement för benförankring. Väl medveten om siliconmaterialets nackdelar som ledprotesmaterial, ville man ändå testa en väl beprövad ledmekanik i kombination med osseointegrering. Siliconimplantatet försågs med ingjutna titanstammar som kunde passas in i skruvformade titanfixturer. Vid eventuella frakturer eller slitageproblem i siliconleden skulle denna enkelt kunna bytas ut till de befintliga och osseointegrerade titanskruvarna (Figur 9 och 10). God rörlighet Ett hundratal patienter opererades med sådan artroplastik i fingrarnas MCP- och PIPleder och resultatet har analyserats i en avhandling av Karin Möller 2004. Man kunde påvisa 95% osseointegrering av titanfixturerna med god rörlighet och stabilitet i de opererade lederna. 12 Ortopediskt Magasin 4/2008
Figur 9. Siliconprotes med ingjutna titanstammar för anslutning till skruvformade titanskruvar a. m. Brånemark. Dock förelåg hög frekvens siliconslitage och protesbrott, 6% av siliconlederna hade frakturerat efter 2,5 år. Frekvensen siliconfrakturer bedömdes alltför hög för att ledimplantatet i denna design skall kunna användas rutinmässigt Konceptet att lätt kunna byta en skadad ledmekanik med bibehållna osseointegrerade titanskruvar visade sig dock fungera väl. Tester av alternativa material för en ledmekanik kopplad till titanskruvar har sedan dess utförts. Ett ledmellanstycke i polyurethanmaterialet ChronoflexR har nyligen fått CE-märkning, kliniska studier planeras kunna starta under år 2009. Framtidsutsikter Framtiden för patienter med dåliga handoch fingerleder ser ljus ut. Den snabba utvecklingen av implantatmaterial och artroplastikmetoder kommer med stor sannolikhet att medföra förbättrade resultat. Artroplastik handleden med ocementerad ledprotes kan anses vara rutinmetod. Artroplastik i fingerleder med icke-kopplade implantat förefaller kunna användas i leder med post-traumatiska förändringar och osteoartros, medan reumatiska leder med dåliga mjukdelar behöver stabilare ledproteser av gångjärnstyp ( hinge ). Utveckling och testning av polymermaterial för gångjärnsmekanismen och vidare utvärdering av titanskruvar såsom fixationsmetod är viktiga delar i detta arbete. CHRISTER SOLLERMAN är professor och handkirurg på Spenshult i Oskarström Figur 9. Siliconprotes med ingjutna titanstammar för anslutning till skruvformade titanskruvar a. m. Brånemark. Ortopediskt Magasin 4/2008 13
Elektrisk proteshand av typen i-limb med en estetisk silikonbeklädnad. Sofistikerad teknik eller Kapten Krok? Människan är utrustad med ett par fantastiska redskap, våra händer. Med händerna kan vi gripa på ett mångfasetterat sätt samtidigt som vi kan manipulera det gripna föremålet. Vi använder händerna för att stödja, känna och kommunicera med. Att helt ersätta den mänskliga Herr Anund själv. armens fullständighet med en protes är en omöjlig uppgift. Oavsett vilken typ av protes som man utrustas med finns alltid begränsningar och protesens uppgift blir att göra livet lättare att leva med avsaknaden av handen/armen. Man brukar räkna med att det finns ungefär 2 000 personer i Sverige med avsaknad av arm eller del av armen. Utöver detta finns ett stort mörkertal med avseende på fingeramputationer. De två vanligaste orsakerna till avsaknad är trauma vilket utgör ungefär 50% och medfödda reduktionsmissbildningar så kallad dysmeli 45%. Avsaknad på underarmsnivå är vanligast förekommande. (Källa: Svenska arm, databas). För flertalet av dessa drabbade personer är det aktuellt med någon typ av protesförsörjning. Armprotesförsörjning kan ske på hemortens Ortopedtekniska avdelning men är ofta förlagd till något av de centra som har en tvärprofessionell teamverksamhet och spe- 14 Ortopediskt Magasin 4/2008
Särtryck urortopediskt Magasin 4/2008 Bild 1. Cineplastic, en ovanlig form av kroppsdrivet protessystem. cialisering för armprotesförsörjning och rehabilitering. I Sverige finns dessa etablerade team i Göteborg, Stockholm, Örebro, Lund och Linköping. I OM nr 1 2007 skrev jag om framtidens armprotesteknik. Artikel finns att läsa på Ortopediskt magasins hemsida. Jag har nu i syfte att skriva något mer allmänorienterat om armproteser. Protesval Amputationsnivå, stumpstatus och kosmetiska krav är några av många faktorer påverkar valet av lämplig protestyp och konstruktion. För den nyamputerade är oftast det optimala önskemålet att kunna ersätta förlusten med mycket hög grad av estetik och funktionalitet i en och samma protes. Dessa önskemål kan inte alltid uppfyllas och man får delvis göra avkall på någon parameter. Man måste då välja bästa lämpliga protes eller försörja med alternativa proteser. Vid transversell dysmeli är den vanligaste metodiken att barnet försörjs med en passiv protes vid en ålder av ungefär 6 månader. Syften med denna tidiga försörjning är flera, men inriktningen är att ge barnet förutsättningar att kunna protesförsörjas med en elektrisk protes med greppfunktion vid omkring 3 års ålder. Armproteser brukar rubriceras och delas in i följande huvudgrupper: Kosmetiska/estetiska proteser Bild 3. Pågående projekt vid Vanderbilt University med gasdriven protes. Gastryck skapas på samma sätt som satelliters styrmotorer. Bild 2. Att skapa ett grepp utan protes kan genomföras via Kruckenbergs princip där radius och ulnae separeras. Kosmetiska proteser är vanligt förekommande. De tillverkas för alla amputationsnivåer och karaktäriseras av ett bra kosmetisk utseende, låg vikt, hög tillförlitlighet och en förhållandevis låg kostnad. För tillverkning av kosmetiska proteser finns mycket prefabricerade komponenter att köpa. Däremot har de inte någon form av aktivt grepp utan får betraktas som en utfyllnadsprotes, som kan nyttjas som stöd och mothåll. Om man vill ha en protes med högre grad av utseende får man gå mot de s.k. estetiska proteserna (OM nr 1 1999, S-O Frank). De tillverkas oftast av silikon och kan ges ett extremt bra estetisk utseende snarligt patientens friska hand. Här finns inga färdiga komponenter att köpa, utan dessa proteser tillverkas alltid individuellt och med ett stort konstnärligt inslag. Antalet tillverkare i Sverige är klart begränsat och priset på denna protestyp uppfattas ibland som högt. Kroppsdrivna proteser Kroppsdrivna proteser (KD) har alltid någon form av kontrollerbar rörelse där den mänskliga kroppen nyttjas som kraftkälla. Vajerstyrda proteser är den vanligaste typen inom denna kategori. Här överförs kraft och rörelse via en vajer från skulder/axel partiet till protesens komponenter. Vajerns övre del är fäst i en skuldersele/harness och dess distala del den komponent som skall styras, vanligtvis en splithook/kripkrok och eller en protesarmbågsled. Vajerstyrda proteser tål att användas i alla miljöer, är tysta och har ett litet servicebehov. Greppkontrollen är bra i den riktning vajern driver. Priset för dessa protestyper är förhållandevis lågt. Dess största nackdel är att de kräver en skuldersele vilket ofta ger patienten dålig komfort, begränsningar av proximal ledrörlighet och oftast inte så kosmetiskt tilltalande. Ortopedteknisk piercing En gammal och mera ovanliga variant av KD protes är de som styrs via cineplastic. Ortopedteknikens svar på dagens så vanliga piercing (Bild 1). Förenklat kan det beskrivas som ett operativt ingrepp där en hudvävnadsbeklädd tunnel skapas under en muskel, där muskelfäste och senor arrangerats om. Genom tunneln sätts en stav till vilken den kopplas en vajer ner till proteshanden. När patienten kontrahera ovanförliggande muskel förflyttar sig.. tunneln/staven i proximal riktning och därmed vajern som stänger handen. Resultatet är en greppförmåga med mycket god kontrollerbarhet. Greppet är snabbt och patienten får en mycket bra feedback på greppet. Men gripkraften är ofta ganska svag och det föreligger en infektionsrisk i vävnadstunneln. Cineplastic är vanligast vid underarmsamputation och med en tunnel under distala biceps. Kruckenberg En annan äldre och idag mycket ovanlig teknik är Kruckenberg. Ett kirurgiskt alternativ som utförs vid underarmsamputation (Bild 2). Samtidigt som radius och ulnae separeras, arrangeras underarms- Ortopediskt Magasin 4/2008 15
på att utföra denna typ av griprekonstruktion är möjligen bilateral amputation samt kraftigt nedsatt syn. Tekniken går att kombinera med protes där griprörelsen överförs till en proteshand. Proteser med yttre kraftkälla (YK) Bild 4. Myoelektrisk underarmsprotes. En vanlig princip och protestyp med bra greppkontroll. muskulatruren så att stumpen antar en kloliknande form där patienten får en greppmöjlighet. Greppstyrkan är oftast ganska låg, men väl så viktigt och med full känsel. Indikationen En YK-protes drivs av ackumulerad bärbar energi. Den äldsta varianten är de så kallade pneumatiska proteserna. Här lagras energin i form av komprimerad luft som bärs på ryggen i en tryckluftstub. De pneumatiska proteserna utvecklades i samband med talidomid problematiken i slutet av -50 talet. Pneumatiska proteser hade en kort storhetstid och i samband med att den nämnda patientkategorin mestadels valde att leva utan proteser, slutade produktion och utveckling. Vid Vanderbilt University USA pågår nu åter forskning och utveckling av gasdrivna proteser. Skillnaden är att man nu inte skall bära med sig komprimerad luft utan skapar gastryck efter behov. Principen är likvärdig med den teknik som satelliters styrraketer fungerar. Genom en kemisk reaktion skapas den gasmängd som för stunden behövs. (Bild 3). En intressant ide som möjligen inte kommer att hålla fullt ut. Framtiden får utvisa om de pneumatiska proteserna åter blir aktuella. Elektriska proteser är den vanligaste typen av YK protes om man önskar en gripfunktion med bra kontrollerbarhet. Med inbyggda batterier är energin lätt att bära med sig. Tack vare utvecklingen av mobiltelefoner, har utvecklingen av batterier varit mycket progressiv. Något protestekniken kunnat dra stor nytta av. De elektriska händerna finns i många storlekar och används för både barn och vuxna. Det vanligaste sätt att styra en elektrisk protes är via myoelektrisk styrning. Tekniken har sitt ursprung i mitten av 50-talet. Men proteskomponenter blev kommersiellt tillgänglig först i slutet av 60-talet. Med hjälp av hudelektroder monterade i pro- 16 Ortopediskt Magasin 4/2008
Bild 5. Hybridprotes där proteshanden styrs myoelektriskt och armbågsleden styrs kroppsdrivet. Bild 7. Michelangelo, Otto Bocks nyutveckling av proteshand. Utvecklings prototyper har nyttjats i DARPA projektet. teshylsan, kan de Emg signaler som alstras vid kontraktion av stumpmuskulaturen detekteras. Vanligen används två elektroder som är placerade över muskelgrupper där patienten har tillräcklig signalstyrka (minimum ca 20 mikrov), samt god diskrepansförmåga. Elektrodernas placering kallas styrsäte och representerar exempelvis proteshandens öppning respektive slutning. Proteshandens griphastighet och kraft kan styras i proportion med muskelkontraktionens styrka eller karaktär (Bild 4). Man kan bygga multifunktionella myoelektriska proteser som även innefattar styrning av handens supination/pronation samt protesarmbågens rörelse. Kontrollen av dess funktioner kan idag endast ske sekventiellt, men pågående forskning och utveckling kommer förhoppningsvis att göra det möjligt att i en framtid kunna styra dess funktioner simultant. Alternativ till myoelektrisk styrning av en elektrisk proteshand är styrning med hjälp av trycksensitiva (touchpads), momentana eller linjära givare. Bild 6. Exempel på special/aktivitetsprotes. Innebandy, golf, skidåkning och paddling. Bild 8. Senaste elektriska proteshanden på marknaden, s.k. i-limb från Touch Bionics. Myoelektriska proteser har en bra gripfunktion, indirekt feedback, hyfsad kosmetik och det finns inte något behov av harness/skuldersele i syfte att styra protesen. De är något tyngre, har ett högre pris och ett större servicebehov än övriga protestyper. Om man mixar olika typer av styr/drivsystem i en och samma protes kallas det hybridprotes. Vanligaste typen är vid amputation på överarmsnivå. Här blandas KD och YK system, oftast så att proteshanden styrs myoelektriskt och att armbågsleden styrs via en vajer som är kopplad till en skuldersele (Bild 5). Special/aktivitetsinriktade proteser En protesgrupp där protesens utformning och funktioner är specialiserat till någon specifik aktivitet. Vanligt är fritidssysslor och hobby som exempelvis skidåkning, paddling, spela instrument (Bild 6). Tålig högkonsistens-silikon har de senaste åren blivit flitigt använt i dessa konstruktioner. Ny utveckling Många stora projekt pågår i syfte att öka funktionalitet i de elektriska proteserna och det är inom denna protesgrupp FoU till stor del sker. Ny teknik för styrning av proteser så som nervkoppling, nervtransferering och identifiering av komplex signalmönster är under utveckling. Här nyttjas s.k. mönsterigenkännings-system och artificiella neurala nätverk (ANNs) i ett syfte att skapa proteser med ett stort antal rörelser/frihetsgrader som kontrolleras simultant. Med ökat antal frihetsgarder måste man kunna hämta upp mer och stabilare signaler från den mänskliga kroppen. Detta kan ske med hjälp av s.k. IMES. Emg detektorer placerade subkutant direkt mot muskelbuken. Det amerikanska DARPA/Deka projektet har de senaste åren blivit mycket omtalat. Här är Otto Bock involverad, bland annat med avseende på handkomponenten under namnet Michelangelo (Bild 7). Handen har annonserats komma på marknaden 2010. Den senaste elektriska proteshanden på marknaden är den s.k. i-limb från företagen Touch Bionic (Bild 8). Handen har enskilt motoriserade fingrar och erbjuder bland annat vad som kallas ett adaptivt grepp där fingrarna formar sig kring det gripna föremålet. Som en option kan handen förses med individuell infärgad kosmetisk silikon handske med mycket bra estetik. De enskilt motoriserade fingrarna kan även användas för att bygga elektriska partiella handproteser. En mycket viktig detalj för applicering av kommande protesteknologi är fastsättningen av protesen mot människan. 18 års utveckling och applicering av skelettförankrade proteser via osseointegrationsteknik i Göteborg, visar på goda resultat. Osseointegration är och kommer i många fall att förbli en avgörande plattform för implementering av framtida protesteknologi. Vi får bereda oss på att framtida och kommande protesteknologi kommer att erbjuda patienterna ökad funktionalitet och estetik. Protesförsörjning kommer att ske med krav om ett mera tvärprofessionellt engagemang och till en högre kostnad. Men de mest sofistikerade proteslösningarna är långt ifrån alltid bäst för alla patienter. Om vi med dagens mer och mer teknikorienterade samhälle ser lösningar på många problem, finns det ändå flera som tycker att en enkel krok är det mest robusta och funktionella. STEWE JÖNSSON är leg. ortopedingenjör vid Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Referenser på begäran från författaren. Ortopediskt Magasin 4/2008 17
Ortoped eller plastikkirurg? Helene Nyström utbildningsansvarig i Svensk Handkirurgisk Förening svarar på redaktionens funderingar. Efter att ha blivit uppskörtad av en kriminell taxichaufför som kört mig runt halva stan kliver jag ur vid S:t Görans sjukhus där jag ska träffa Helene Nyström, utbildningsansvarig i Svensk Handkirurgisk Förenings styrelse. Helene började sin bana som ST i ortopedi på SÖS, men växlade efter några år om till handkirurgi i Uppsala. Hon har varit klar specialist i tre år och jobbar nu på Capio S:t Görans sjukhus sedan september. Hennes uppdrag i styrelsen skiljer sig inte så mycket från de andras, de delar på uppgifterna och utarbetar exempelvis målbeskrivning och utbildningsbok gemensamt. Hon betecknar sig snarast som ledamot med inriktningen utbildningsfrågor såsom IPULS, SK-kurser m.m. Olycklig indelning Vi kan inte undvika att prata om specialitetsindelningen och Helene menar att indelningen är olycklig: -Det är tänkt att vara en anpassning till europeiska förhållanden, men i Europa ligger handkirurgin ofta ihop med plastikkirurgin. Om man ska göra en regelrätt anpassning i Sverige skulle alltså handkirurger behöva ha fyra specialiteter. Allmänkirurgi för att bli plastikkirurg och dessutom ortopedi för att bli handkirurg. Grenspecialitet Helene Nyström. Är handkirurgi nu klassat som en grenspecialitet? -Ja, det är grenspecialitet inom ortopedi. Men handkirurgin är så mycket mer än det ortopediska. Det hade varit bra om det funnits en väg från allmänkirurgin, men det går bara för tilläggsspecialiteter. -Utbildningstiden för en tillläggsspecialitet är på 1-2 år, medan en grenspecialitet som handkirurgi kräver längre utbildning. Den nya indelningen verkar inte så genomtänkt, man får ju heller inga fullgångna bakjourer i grundspecialiteten. Vi får dessutom svårare att rekrytera kvinnor till handkirurgin, vilket är synd. Vi arbetar fortfarande aktivt inom styrelsen på att försöka ändra regeringsbeslutet. Vi ger inte upp hoppet och vi vill helst vara en egen basspecialitet! Ortopeders s.k. randutbildning inom handkirurgi är ju inte obligatorisk längre men de flesta gör den ändå. Räcker tre månader eller borde man göra sex? -Det är inte obligatoriskt, men man ser det nästan som ett krav från ortopediskt håll och det är bra. När man har randat inom handkirurgi vet man vad en handkirurg kan uträtta. Ibland kanske man inte ser en patients möjlighet till förbättring utan lägger ner vapnen lite tidigt. Om man ska randa tre eller sex månader beror på vad man vill ha ut av sin randning. Under tre månader hinner man med det allra mest grundläggande, vill man t. ex. kunna operera enklare Dupuytrens kontrakturer och CMC 1-ledsartroser krävs nog sex månader, lite beroende på var man randar sig. Ska man ha en handkirurgisk profil på sin hemmaklinik bör man nog ytterligare utöka tiden, dvs minst 6 månader. -Det största hindret för sex månaders randning är nog ekonomiskt, hemmakliniker kan ej avvara sina underläkare längre tid och betalar ryggsäck endast tre månader. Upplever du att ortopeder har brister i handkirurgisk kompetens? -Ortopeder har ju överlag handkirurgisk randning så där finns kompetens. En underlig sak däremot är uppdelningen på många av landets akutmottagningar där sårskador, också på händer, ofta sorteras till allmänkirurg. Vad missar ortopeder? Finns områden som vi borde vara mer uppmärksamma på? Vad missar ortopeder? -Ett område som ofta missas är kombinationsskador i samband med radiusfrakturer. Man ser frakturen men noterar inte den scapholunära dissociationen, DISI-felställningen eller subluxation av ulna. Det accepteras även alltför stora felställningar som senare leder till problem. Intraartikulära radiusfrakturer hos unga, yrkesaktiva är ofta mer komplicerade än de ser ut och ska kartläggas med CT redan i det akuta skedet och de kräver oftast operation. -Sedan borde ortopeder skicka patienter med perifer nervpåverkan lite snabbare till handkirurgen. Vi är ju jätteduktiga på aktiva sentransfereringar och nervrekonstruktion! Patienterna blir riktigt bra! (exempelvis radialispåverkan vid humerusfrakturer, axillarispåverkan vid axelluxationer mm). Radiusfrakturer Borde handkirurger ta hand om alla radiusfrakturer? Hur är uppdelningen egentligen mellan ortopeder och handkirurger? Vad ska göras på respektive klinik? -Handkirurgerna kan omöjligt handlägga alla radiusfrakturer. Men de mer komplicerade intraartikulära frakturerna tar vi gärna. Det finns en nivåstruktureringsplan från 2007 som ligger på Svensk Handkirurgisk Förenings hemsida. Där finns riktlinjer om vilka diagnoser och tillstånd som bör handläggas på ortopedklinik respektive handkirurgisk klinik. Är det sant att handkirurger har minst fyra återbesök efter operation av karpaltunnelsyndrom? Ortopedin har ju liksom slopat återbesöken av rationaliseringsskäl. -Haha, nej, det är inte sant, definitivt inte fyra återbesök för en karpaltunnel! Men återbesök handlar om uppföljning och kvalitet. Det är viktigt att man får träffa sin patient efter en operation, både för patienten och för kirurgen. Det är en viktig del i utbildning och fortbildning. Tack, Helen Nyström! KARIN ANDERSSON är specialistläkare på Visby lasarett Nivådokumenten finns på Svensk handkirurgisk förenings hemsida. www.handkirurgi.se Under Om SHF och där ligger Nivåstruktureringsplan. 18 Ortopediskt Magasin 4/2008
Den goda hustrun... När jag går igenom mina diabilder från min långa yrkesverksamhet tränger sig minnen på mig. Patienter som jag följt under många år har gett mig anledning att känna tacksamhet och beundran. Ofta har jag önskat ha haft större möjligheter att bidra med effektivare behandling av olika tillstånd. Till det mest svårbehandlade har varit osteopatin vid diabetes, som ständigt kan bryta ut i en ny akut attack vid arteriovenös shuntning. En av underläkarna visste inte hur han skulle behandla en 52 årig kvinna med diabetes sedan många år och tidigare amputerad på höger underben. Tre veckor tidigare hade hon också vrickat vänster fot. Nu kunde hon inte längre stödja på foten på grund av felställning. Fotleden var kraftig svullen och rodnad. Röntgenbilderna (figur 1) talar för sig själva. Figur 3. Fortfarande epiteldefekt på stortån, men tredje tån helt läkt. Figur 6. Ett år senare har stortån åter en skada. Figur 1. Den brutna vänstra fotleden från sidan och framifrån. Jag hade aldrig sett något liknande och visste inte vad som var möjligt att göra. Att akut diabetesosteopati ingick i symtombilden var tydligt. Operation med denna svullnad och i skört osteopatiskt ben skulle kunna leda till amputation. Men när kunskapen tar slut, tar kraften vid. Figur 2. Sår i läkning på stortå och tredje tå. Figur 4. Stortåleden deformerad och metatarsalhalsarna visar läkta brott. Figur 5. Den felställda men fungerande fotleden. Figur 7. Hela ärret på amputationsstumpen har spruckit upp. Så skedde, jag valde att med handkraft häva felställning. Patienten hade ju inte upplevt någon smärta vid försök att stödja på den brutna foten, så någon bedövning fordrades inte. Valgusställningen var lätt att häva, men framåtförskjutningen vågade jag mig inte på. Benet gipsades och brotten läkte. Fyra år senare söker patienten för ett sår på stortån och tredje tån. Figur 2. Såren visade pågående läkning. Om de bara avlastades borde läkningen förlöpa bra. Kontroll efter två månader var utan anmärkning, (Figur 3), samtidigt hade foten och fotleden röntgenundersökts. Fotskelettet visade tecken på flera läkta osteopati-attacker, Figur 4. Den fyra år tidigare behandlade fotleden visade resterande felställning, Figur 5. Även om den inte bilden var vacker, gladde jag mig åt att foten fungerade att gå på och inte totalt destruerats, som så många andra skadade osteopatiska fotleder. Efter ytterligare två månader var också stortån helt läkt. När något har läkt, upplever man sig såsom litet delaktig och suger åt sig arbets- Ortopediskt Magasin 4/2008 19
Figur 9. Skada av nyköpta skor. Figur 12. Andra och tredje tå är amputerade, distala falanger saknas på fjärde tån och usureringar finns i huvudet på stortåns proximala falang. Figur 8. Bursit på vänster knä och amputationsstumpen höger ben. glädje. Reaktionen blev dock den omvända när patienten året efter återkom med en stor blodblåsa på stortån. Figur 6. Hon hade ju haft samma ortopediska skor, som när såret läkte. Nu måste jag komma på orsaken, så att inte detta upprepades igen. När jag frågade henne blev svaret litet undvikande. Jag undersöker hela benet och finner då en bursit över vänster knä. Figur 8. Inte nog med det. På stumpen efter underbensamputationen hade det tio år gamla operationsärret spruckit upp, Figur 7. Åter en helt ny erfarenhet, ty något liknande hade jag tidigare inte sett. Jag syr med viss oro ihop hudkanterna utan någon sårrevision. När jag åter frågar patienten hur det hela kan ha gått till så övervinner hon sin blyghet och säger bekymrad: När man inte får på sig protesen och gubben, som är mycket sämre än jag, behöver få mat, då måste jag stå på knä vid spisen, stödja på srunpen och laga till maten. Det var förklaringen till de tre skadorna. Min beundran väcks inför denna uppoffrande kvinna, som inte ger sig trots sitt svåra handikapp. Glipan på stump läkte utan komplikation, så även tån och ny protes ordinerades. Äntligen verkade problemen vara avklarade. När den nya protesen levereras säger ortopedingenjören uppmuntrande och stolt över sin produkt: Nu när du fått en ny protes, ska du väl också köpa dig ett par nya skor? Proteser levereras inte med en fot, som är lika deformerad som patientens resterande fot. Den resterande foten ägnade han tydligen inte en tanke. Kvinnan inom patienten vaknar till liv vid dessa ord. Hon skiljer inte så noga på vad som ryms innanför den vita rocken. Hon hör, att hon har blivit tillåten att få köpa nya egna skor. Med glädje vill hon överge de ortopediska skor, som hon har varit åtsagd att bära. Denna förklaring gav hon mig, när vi åter möttes Figur 10. Senaste skadan 3 månader senare. Figur 11.Subkapitalt brott på höger fots andra tås proximala falang. Figur 13. Första metatarsalhuvudet visar cystisk förtunning, sönderfall av andra tåns proximala falang och brott på tredje tåns proximala falang. Figur 14. Ökade benförtunning i första metatarsalhuvudet, andra tån saknas, tredje visar rester efter utläkt osteopatidestruktion samt läkt brott på femte metatarsalbenet. inför en ny skada av foten förorsakad av de nya skorna, Figur 9. Även denna gång läkte såren genom total avlastning, Figur 10. Med tanke på att jag nu hade sett patienten upprepade gånger under sex års tid, kom tanken: Varför hade höger ben blivit amputerat? Det resterande benet har i allmänhet sämre läkningsförmåga än det första. Varför hade andra tån på vänster fot amputerats? Om detta fanns inga anteckningar i ortopediska klinikens journal, men jag gick till röntgenarkivet och fann tidigare bilder. Då gick det att få reda på till vilka kliniker röntgensvaren gått och leta fram tillhörande journaler. Den tidigaste bilden på höger fot visade en brott på andra tån och en subkapital benförtunning på tredje tåns proximala falang. Sannolikt orsakade av en attack av diabetesosteopati, Figur 11. Konsulterad kirurg skrev i journalen att det troligen rörde sig om osteomyelit och amputation av tån utfördes. Två år senare togs nästa röntgenbild av höger fot. Figur 12. Då hade andra och tredje tå blivit amputerade. Distala falanger saknas på fjärde tån och i huvudet på stortåns proximala falang finns usureringar, som konsulterad kirurg felaktigt tolkar som osteomyelit och finner det säkrast att utföra amputation på underbenet. Detta inträffade tio år innan 20 Ortopediskt Magasin 4/2008