Bröstrekonstruktion efter bröstcanceroperation

datum 1 (8) Bröstrekonstruktion efter bröstcanceroperation Frågeställning Vad känner vi till om patientnytta och kostnadseffektivitet hos olika metoder för bröstrekonstruktion efter bröstcanceroperation Metodrådets sammanfattande bedömning Var tionde svensk kvinna drabbas av bröstcancer under sin livstid. Rekonstruktion av bröst efter canceroperation eller där bröst tas bort profylaktiskt p.g.a. en stark ärftlig belastning för cancer, kan utföras med acceptabel komplikationsfrekvens på kring 2-3%. Rekonstruktion med implantat av syntetiskt material kostar c:a 30 000 kronor medan operationsmetoder där kvinnas egen vävnad används för att bygga upp ett nytt bröst kostar mellan 60 000 till 200 000 kr. Rekonstruktion av bröst efter canceroperation är i grunden en kosmetisk åtgärd som inte påverkar livslängden, men är för många kvinnor av helt avgörande betydelse för identiteten och för livskvaliteten. Färre än 10% av de kvinnor som opereras för bröstcancer genomgår rekonstruktiv kirurgi. Eftersom beslut om behandling och val av metod styrs mycket av patientens önskemål och operatörens erfarenheter, varierar praxis i olika delar av landet. I vilken mån patienternas personliga preferenser tillåts påverka beslutet finns olika praxis i olika delar av landet. Dessutom är det vetenskapliga underlaget rörande patientnytta och kostnadseffektivitet bristfälligt. I Sverige finns genom den nationella bröstcancergruppen en enighet om att avancerad bröstrekonstruktion med fri DIEP-lambå i första hand skall reserveras för patienter som genomgått strålbehandling eftersom resultaten är sämre för de alternativa metoderna i denna patientgrupp. Strålbehandling används allt mer vid behandling av bröstcancer, och antalet patienter som uppfyller kriterierna för DIEP-lambå ökar därför. I Östergötland finns enligt de nationella riktlinjerna årligen indikation för bröstrekonstruktion hos c:a 45 patienter varav syntetisk protes upplevs tillfredställande för hälften. C:a 20 kvinnor i Östergötland uppfyller årligen de nationella riktlinjerna för fri DIEP-lambå. Beskrivning av metoden samt den förväntade målgruppens storlek Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen i Sverige och svarar för drygt 25% av all cancer hos kvinnor. Incidensen av bröstcancer i Sverige ökar med drygt 1% årligen. Ungefär var tionde kvinna kommer att drabbas av bröstcancer någon gång i livet. Hos kvinnor under 50 år är bröstcancer bland de vanligaste, enskilda dödsorsakerna. Genom sin vanlighet konsumerar sjukdomen betydande resurser inom hälso- och sjukvård. Förutom att vara ett

datum 2 (8) allvarligt hot mot hälsa och liv innebär sjukdomen också ett hot mot en kroppsdel av central betydelse för den kvinnliga identiteten [1]. Studier under 1970- talet visade att ca 30% av kvinnor opererade genom total mastektomi lider av nedsatt självkänsla, sömnsvårigheter, ökad ångest, depression, störd kroppsuppfattning och/eller sexuella problem efter operationen [2, 3]. Hur stor del av problemen orsakas av cancersjukdomen i sig respektive bröstförlusten är svårt att särskilja. En avgörande upptäckt i samband med behandlingen av bröstcancer är att man funnit att bortopererande av den del av bröstet som bär tumören ofta är ett säkert alternativ till den tidigare vanligaste metoden att ta bort hela bröstet. Mer än hälften av patienterna kan i dag opereras med mer skonsam bröstbevarande kirurgi utan försämrad prognos. Förekomsten av de emotionella problemen bedöms därmed har minskat. För en majoritet av bröstcancerfall leder kirurgi ensamt eller i kombination med lokal radioterapi till livslång tumörfrihet. De randomiserade studierna över värdet av mammografiscreening har visat en minskning av mortaliteten i bröstcancer, vilket är ett starkt stöd för att många kvinnor kan botas från sin bröstcancer med enbart kirurgi eller kirurgi i kombination med radioterapi [4]. Internationella undersökningar visar att enbart 7,5% av kvinnor opererade för bröstcancer genomgår rekonstruktiv kirurgi i samband med det primära ingreppet eller senare [5]. Nya och ökade indikationer för bestrålning av bröst efter bröstcanceroperationer innebär att allt fler kvinnor med strålningsskadade bröst efterfrågar någon typ av återskapande av bröstet. Förutsättningar och generella principer for rekonstruktiva operationer av bröst Rekonstruktion av bröst kan göras med syntetiska implantat eller med kvinnans egen vävnad tagen från en annan del av kroppen. Vävnad hämtas med fördel i bröstets närhet, i synnerhet i fall man behöver bevara blodcirkulationen till vävnaden. Syfte, tidshorisont och alternativa tekniker i samband med bröstrekonstruktion [6] Syfte Återskapa symmetri mellan brösten genom att återskapa volym, form konturer och position för det skadade bröstet med det friska bröstet som förebild Tidshorisont Rekonstruktion i samband med den primära canceroperationen Rekonstruktion efter att den primära cancerbehandlingen är avslutad Tekniker Konstgjorda implantat Implantat med fast volym Implantat med reglerbar volym Autologa metoder(rekonstruktion med hjälp av patientens egna vävnader) Latissimus dorsi lambå TRAM Transvers rectus abdominis myocutaneous lambå DIEP Djup inferior epigastric artery perforator lambå SGAP Superior gluteal artery perforator lambå Kombination av autologa metoder och konstgjorda implantat

datum 3 (8) Killambå, lateral thoracal lambå + bröstimplantat Latissimus dorsi lambå kombinerad med bröstimplantat Onkoplastiska metoder (rekonstruktiv kirurgi i samband med canceroperation) Plastikkirurgisk snittföring vid sektorsresektion Eventuell reduktion av det andra bröstet i syfte att åstadkomma jämstora bröst Sammanfattande jämförelse av tekniker för bröstrekonstruktion [7] Operationstid (timmar) Operatör Kosmetiskt resultat Rekonstruktionens hållbarhet Postoperativ Strålterapi Expander Protes+ lateral thoracal lambå Latissimus dorsi DIEP 0,5-1 1,5 3,5 4-9 Allmän/bröst kirurg Bröstkirurg, plastikkirurg Plastikkirurg Hyggligt Hyggligt/Gott Gott Gott God, ca 10-15 år God, ca 10-15 år Livslång Nej Nej Ja Ja Plastikkirurg Livslång Komplikationer Sällsynta Sällsynta Sällsynta Förekommer Effekt, patientnytta och risker Rekonstruktiv kirurgi påverkar inte cancersjukdomen utan syftar till att förbättra patientens livskvalitet. Generellt leder metoder där patientens egna vävnader används (autologa metoder) till ett bättre kosmetiskt resultat, men innebär större besvär för patienterna, och kostar mer. I en jämförande studie av tillfredställelsen med behandlingsresultatet bland 33 kvinnor under 3 år jämförde Cederna et al. [8] resultatet av implantat vs autologa metoder. Kvinnorna var en aning mer nöjda med känslan och utseendet av sina bröst efter de autologa transplantationerna, men hade samtidigt större negativ påverkan av rekonstruktionen på arbetet och andra aktiviteter. De fann dock ingen skillnad i helhetsbedömningen av resultatet. Den andra frågan gäller om det är kostnadseffektivt att utföra både canceroperationen och det rekonstruktiva ingreppet vid samma tillfälle eller vänta till efter att cancerbehandlingen är avslutad [7]. Det finns ingen kontrollerad studie av detta beslutsproblem. Webster et al. jämförde i en fall-kontroll studie resultaten av omedelbar rekonstruktion med ingen

datum 4 (8) rekonstruktion och fann ingen skillnad på överlevnad, lokala eller fjärrmetastaser i samband med procedurerna [9]. Flera studier av den bröstcanceropererade kvinnans välbefinnande efter bröstrekonstruktion har gjorts i början av 2000-talet. I en studie från Michigan [10] följdes 273 patienter med preoch postoperativ utvärdering efter primär(omedelbar) och sekundär bröstrekonstruktion med protes/expander, stjälkad eller fri TRAM rekonstruktion. Uppföljningen inkluderade grad av känslomässigt välbefinnande, socialt välbefinnande samt kroppsbild. Hos kvinnor som rekonstruerades omedelbart noterades signifikanta förbättringar av alla variabler utom kroppsbilden. Hos patienterna som rekonstruerades sekundärt sågs på samma sätt en ökning i socialt välbefinnande och vitalitet men även förbättring av kroppsbilden. Det fanns också signifikanta skillnader mellan grupperna med olika rekonstruktionsmetoder. Kvinnorna som rekonstruerades med kroppsegna metoder jämfört med implantat hade större förbättringar av kroppsbilden medan de protesrekonstruerade upplevde större förbättring i vitalitet och socialt välbefinnande. Ytterligare en amerikansk studie [11] har skattat patientens allmänna och utseendemässiga tillfredsställelse med tre typer av bröstrekonstruktion, implantat, stjälkad TRAM och fri TRAM. 212 patienter följdes 1994-97. TRAM patienterna (både fri och stjälkad TRAM) hade signifikant större estetisk och allmän tillfredställelse än expander/implantat patienterna (p<0,03 resp. p<0,001). I Finland studerades 75 kvinnor som alla genomgick sekundär kroppsegen bröstrekonstruktion aug sept. 1999 preoperativt och tre månader efter operationen. Det förelåg inga skillnader i självkänsla men det förelåg en kraftig positiv förändring avseende hur de såg på sitt utseende. De hade också mindre smärtor i nacke och rygg. Preoperativa förväntningar infriades till 90% [12]. I Sverige genomfördes SVEA-studien 1995 1996 [13, 14], en prospektiv, randomiserad studie där tre typer av bröstrekonstruktion jämfördes, latereral thoracal lambå, latissimus dorsi lambå och stjälkad TRAM. Patienterna fick preoperativt och sex resp. tolv månader efter operationen besvara hälsoenkäten SF 36. Majoriteten var mycket nöjda med det utseendemässiga resultatet. Avseende de tre grupperna av rekonstruktion så uppnåddes en högre grad av likhet med det andra bröstet med latissimus dorsi och TRAM. Det förelåg ingen skillnad mellan bestrålade och ej bestrålade patienter och inga negativa effekter registrerades. För närvarande pågår en uppföljning i Malmö avseende det utseendemässiga resultatet och livskvaliteten hos patienter med förhöjd genetisk risk att utveckla bröstcancer som genomgått profylaktisk mastektomi och omedelbar rekonstruktion [15-17]. Man håller också på att starta en nationell prospektiv uppföljning av denna patientgrupp [18-25]. Komplikationer och biverkningar Med operation finns risk för sårinfektion, med proteser bristning och kapselskrumpning på ett antal års sikt (10-15 år), med lambåplastikerna finns risk för cirkulationsproblem och med de mikrovaskulära lambåerna typ DIEP-lambå är denna risk ytterligare ökad med risk för reoperation och att lambån inte överlever cirkulatoriskt. Mot det fina operationsresultatet med autolog rekonstruktion och speciellt användandet av fria lambåer med långa operationstider, finns också en ökad komplikationsrisk för lungemboli trots adekvat antikoagulantbehandling postoperativt.

datum 5 (8) I en australiensisk studie på 219 bröstrekonstruktioner av blandad typ förekom systemiska komplikationer i 2% av fallen och komplikationer relaterade till implantaten i 3.2% av fallen [26]. Som helhet angav dock 77% av patienterna att de var nöjda med slutresultatet [26]. Sominen och medarbetare fann 6±11% minskning i kraften i bukflektionen ett år efter fri TRAM operation [27], men extensionen var oförändrad, och bortfallet i funktionen påverkade inte patienternas dagliga aktiviteter. Alderman och medarbetare visade nyligen 6-19% minskning i kraften i bukflektionen 2 år efter TRAM- operation, men fann ingen skillnad i detta avseende mellan olika typer av TRAM operationer [11]. Kostnad och Kostnadseffektivitet Rekonstruktion med syntetiskt implantat har ett självkostnadspris på c:a 30 000 kr, rekonstruktion med stjälkad hudlambå (latissimus dorsi) c:a 60 000 kr och en fri mikrovaskulär lambå c:a 150 000 kr och dubbelsidig ca. 200 000 kr. Vidare tillkommer då - i en andra seans - en symmetrisk korrektion (bröstförminskning) på c:a 35 000 kr och sedan en vårtrekonstruktion c:a 10 000 kr och polikliniska besök för tatuering av vårtgård. Sjukvårdens struktur och organisation Protesrekonstruktion ev. i kombination med lokala hudlambåer kan göras av bröstkirurg på kirurgklinik (ej högspecialiserad vård) men stjälkade lambåer och fria mikrovaskulära lambårekonstruktioner måste göras på Plastikkirurgisk klinik med flera mikrokirurger (högspecialiserad vård). Nationella riktlinjer Det finns Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer som utformats av Svenska Bröstcancergruppen http://www.swebcg.roc.se/natriklinjbrca.htm. Sammanfattningsvis innebär dessa att bröstrekonstruktion med fri DIEP-lambå i första hand reserveras för patienter som genomgått strålbehandling. Endast i undantagsfall erbjuds denna metod till patienter som inte genomgått strålbehandling. För strålbehandlade patienter är latissimus dorsi lambårekonstruktion, med eller utan implantat också ett alternativ. I praktiken skiljer sig indikationerna för operation och val av operationsmetod mellan olika delar av landet vilket är otillfredsställande.

datum 6 (8) Viktiga referenser [1] Wade JW, Stephens JA, Bragham RF, Carbo JD. Microsurgery in private practice: is it feasible economically? Ann Plast Surg. 2001 Mar;46(3):255-9; discussion 9-60. [2] Morris T. Psychological Adjustment to Mastectomy. Cancer Treat Rev. 1979;6:41-61. [3] Asken MJ. Psychoemotional Aspects of Mastectomy. A Review of Recent Literature. Am J Psych. 1975;132:54-9. [4] Bröstcancergruppen S. Nationella riktlinjer för behandling av bröstcancer; 2006. [5] Wenzel KL, Brown MH, Anastakis DJ, Regehr G. Referring phycician knowledge and learning needs. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1441-4. [6] Ahmed S, Snelling A, Bains M, Whitworth IH. Breast reconstruction. Bmj. 2005 Apr 23;330(7497):943-8. [7] Fentiman IS, Hamed H. Breast reconstruction. Int J Clin Pract. 2006 Apr;60(4):471-4. [8] Cederna PS, Yates WR, Chang P, Cram AE, Ricciardelli EJ. Postmastectomy reconstruction: comparative analysis of the psychosocial, functional, and cosmetic effects of transverse rectus abdominis musculocutaneous flap versus breast implant reconstruction. Ann Plast Surg. 1995 Nov;35(5):458-68. [9] Webster DJT, Mansel RE, Hughes LE. Immediate reconstruction of the breast after mastectomy. Cancer. 1984;53:1416-9. [10] Wilkins EG, Cederna PS, Lowery JC, Davis JA, Kim HM, Roth RS, et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: one-year postoperative results from the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg. 2000 Oct;106(5):1014-25; discussion 26-7. [11] Alderman AK, Kuzon WM, Jr., Wilkins EG. A two-year prospective analysis of trunk function in TRAM breast reconstructions. Plast Reconstr Surg. 2006 Jun;117(7):2131-8. [12] Tykka E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H. Patient satisfaction with delayed breast reconstruction: a prospective study. Ann Plast Surg. 2002 Sep;49(3):258-63. [13] Brandberg Y, Malm M, Blomqvist L. A prospective and randomized study, "SVEA," comparing effects of three methods for delayed breast reconstruction on quality of life, patient-defined problem areas of life, and cosmetic result. Plast Reconstr Surg. 2000 Jan;105(1):66-74; discussion 5-6. [14] Brandberg Y, Malm M, Rutqvist LE, Jonsson E, Blomqvist L. A prospective randomised study (named SVEA) of three methods of delayed breast reconstruction. Study design, patients' preoperative problems and expectations. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1999 Jun;33(2):209-16. [15] Ringberg A, Bageman E, Rose C, Ingvar C, Jernstrom H. Of cup and bra size: Reply to a prospective study of breast size and premenopausal breast cancer incidence. Int J Cancer. 2006 Nov 1;119(9):2242-3.

datum 7 (8) [16] Ringberg A, Idvall I, Ferno M, Anderson H, Anagnostaki L, Boiesen P, et al. Ipsilateral local recurrence in relation to therapy and morphological characteristics in patients with ductal carcinoma in situ of the breast. Eur J Surg Oncol. 2000 Aug;26(5):444-51. [17] Ringberg A, Tengrup I, Aspegren K, Palmer B. Immediate breast reconstruction after mastectomy for cancer. Eur J Surg Oncol. 1999 Oct;25(5):470-6. [18] Andrieu N, Goldgar DE, Easton DF, Rookus M, Brohet R, Antoniou AC, et al. Pregnancies, breast-feeding, and breast cancer risk in the International BRCA1/2 Carrier Cohort Study (IBCCS). J Natl Cancer Inst. 2006 Apr 19;98(8):535-44. [19] Arver B, Borg A, Lindblom A. First BRCA1 and BRCA2 gene testing implemented in the health care system of Stockholm. Genet Test. 2001 Spring;5(1):1-8. [20] Arver B, Claro A, Langerod A, Borresen-Dale AL, Lindblom A. BRCA1 screening in patients with a family history of breast or ovarian cancer. Genet Test. 1999;3(2):223-6. [21] Arver B, Du Q, Chen J, Luo L, Lindblom A. Hereditary breast cancer: a review. Semin Cancer Biol. 2000 Aug;10(4):271-88. [22] Arver B, Haegermark A, Platten U, Lindblom A, Brandberg Y. Evaluation of psychosocial effects of pre-symptomatic testing for breast/ovarian and colon cancer predisposing genes: a 12-month follow-up. Fam Cancer. 2004;3(2):109-16. [23] Brandberg Y, Arver B, Lindblom A, Sandelin K, Wickman M, Hall P. Preoperative psychological reactions and quality of life among women with an increased risk of breast cancer who are considering a prophylactic mastectomy. Eur J Cancer. 2004 Feb;40(3):365-74. [24] Chen J, Hedman MZ, Arver BW, Sigurdsson S, Eyfjord JE, Lindblom A. BRCA2 germline mutations in Swedish breast cancer families. Eur J Hum Genet. 1998 Mar- Apr;6(2):134-9. [25] Wickman M, Sandelin K, Arver B. Technical aspects and outcome after prophylactic mastectomy and immediate breast reconstruction in 30 consecutive high-risk patients. Plast Reconstr Surg. 2003 Mar;111(3):1069-77. [26] Nano MT, Gill PG, Kollias J, Bochner MA, Carter N, Winefield HR. Qualitative assessment of breast reconstruction in a specialist breast unit. ANZ J Surg. 2005 Jun;75(6):445-53; discussion 371-2. [27] Suominen S, Asko-Seljavaara S, Kinnunen J. Abdominal wall competence after free transverse rectus abdominis musculocutaneous flap harvest: a prospective study. Ann Plast Surg. 1997;39:229-34. [28] Kroll SS, Evans GR, Reece GP, Miller MJ, Robb GL, Baldwin BJ, et al. Comparison of resource costs of free and conventional TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1996 Jul;98(1):74-7. [29] Khoo A, Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, et al. A comparison of resource costs of immediate and delayed breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1998 Apr;101(4):964-8; discussion 9-70.

datum 8 (8) [30] Thoma A, Khuthaila D, Rockwell G, Veltri K. Cost-utility analysis comparing free and pedicled TRAM flap for breast reconstruction. Microsurgery. 2003;23(4):287-95.