56 SJUKHUSLISTAN 2009 NEUROLOGI partiella anfall R karbamazepin Trimonil Retard generaliserade, svårklassifierade anfall R valproat Ergenyl Retard Akutbehandling av toniskt/kloniskt anfall R diazepam, klysma R levodopa/ benserazid Madopark, tablett Madopark Quick/mite, tablett R levodopa/karbidopa depottablett Sinemet, tablett Dopaminagonist R pramipexol Sifrol REGional Terapigrupp FYSISK AKTIVITET v.g. se kapitel 6 Stroke 20-40 minuter medelintensiv aerob aktivitet 3 gånger per vecka som kan utövas på olika sätt och anpassas till personens motoriska och kognitiva förmåga. Kombineras med styrketräning 2-3 gånger per vecka. Vardagsmotionen betonas som särskilt viktig. Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former under ledning av sjukgymnast och arbetsterapeut. Yrsel och balansrubbningar Aktiviteter som innehåller balansövningar och utmanar balansen, för att uppnå kompensationseffekter, tillsammans med mer generell träning för kondition styrka och rörlighet i måttlig ansträngning minst 2 gånger per vecka. Träning kan med fördel utföras i grupp. Aktiviteten bör initialt provas ut av sjukgymnast. Källa FYSS 2008 Valproat är ofta lämpligt andrahandsval vid partiella anfall. Vid primärt generaliserade anfall är specifik anfallstyp och epilepsisyndrom vägledande för val av behandling. Tänk på interaktioner i samband med antiepileptika; med läkemedel (t ex andra antipepileptika, antikoagulantia, hormonella antikonceptionsmedel) liksom med naturläkemedel (t ex Johannesört). Hos kvinnor som kan tänkas bli gravida beaktas den måttligt ökade risken för fosterskador vid antiepileptika tidigt under graviditet. Kombinationsbehandling ger
SJUKHUSLISTAN 2009 57 R SUBSTANS UTBYTBART LÄKEMEDEL R baklofen Multipel skleros Se www.mssallskapet.se högre risk. Om möjligt undviks valproat pga ökad risk för neuralrörsdefekter. Redan från planering av graviditet till och med första trimestern ges tablett folsyra 5 mg per dygn. Beträffande lamotrigin se under övriga preparat.. Initialt bör Madopark eller Sinemet tablett användas. Madopark Quick/mite har snabbt tillslag t ex på morgonen eller vid plötslig akinesi. Löses upp i ett halvt glas vatten. Depottablett är indicerad vid nattlig hypokinesi. Sinemet Depot (200 mg levodopa) är delbar men använd hellre 1 tablett Levodopa/Carbidopa 100 mg/25 mg. Dopaminagonister har fler biverkningar än levodopa. Effekten på tremor är bättre. Rådgör gärna med neurolog före tillägg av dopaminagonist eller COMT/MAO-B-hämmare. RESTLESS LEGS SYNDROM R ropinirol Adartrel är en störning i muskeltonus till följd av CNS-skada. Dosen ökas långsamt med 5-10 mg/vecka från 5-10 mg x 2-3 till en maximal dos av 80-100 mg fördelat på 3-4 doser. Behandlingen skall alltid trappas ut successivt då man vid abrupt utsättning kan utlösa epileptiska kramper, konfusionstillstånd och hallucinationer. RESTLESS LEGS SYNDROM (RLS) Diagnosen RLS ställs utifrån förekomst av typisk symtomatologi. Som minimum skall fyra kriterier vara uppfyllda: 1) tvång att röra benen, vanligen associerat med obehagliga känselupplevelser i benen (dys- och parestesier), 2) momentan lindring av rörelser, 3) symtomen uppkommer/förvärras i inaktivitet/vila, samt 4) inledningsvis är symtomen mest uttalade kvälls- och nattetid och uppvisar tydlig dygnsrytm. Vid lindriga besvär rekommenderas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
58 SJUKHUSLISTAN 2009 NEUROLOGI R SUBSTANS UTBYTBART LÄKEMEDEL Stroke/ischemisk cerebrovaskulär sjukdom Icke-embolisk hjärninfarkt eller TIA R acetylsalicylsyra Trombyl, 75 mg R dipyridamol Persantin Depot ESSENTIELL TREMOR R propranolol Inderal Retard Se även MR Trombocytläkemedel. fysisk aktivitet (försiktighet direkt före sänggående), stretching och god sömnhygien. Upp till hälften av patienter har sekundär RLS vilket kan kräva vidare utredning. Vid fastställd diagnos och lindriga/episodiska besvär rekommenderas Madopark Quick mite vid behov. Vid dagliga eller nästan dagliga besvär som är sömnstörande eller funktionsstörande dagtid rekommenderas dopaminagonist, ropinirol eller pramipexol som kontinuerlig medicinering. För Adartrel (ropinirol) finns startförpackning på 12 tabletter som en fördel vid nyinsättning. Kontinuerlig L-dopa behandling kan förvärra symtomen. Stroke/ischemisk cerebrovaskulär sjukdom ASA bör kombineras med dipyridamol. Börja med 1 tablett dipyridamol till natten för att minska risken för biverkningar. Finns en kardiell embolikälla har warfarin (Waran) bättre förebyggande effekt. Vid ASA-överkänslighet (ej magbiverkningar) kan klopidogrel (Plavix) ges som alternativ. Perorala läkemedel skall tas så tidigt under anfallet som möjligt och ges i full dos. Osäkert om den kliniska effekten förbättras vid tillägg av koffein. Naproxen har bra effekt för att förebygga migrän vid mens, diklofenak har snabbare effekt vid begynnande migrän. Vid återfallshuvudvärk inom 12 24 timmar kan ytterligare en triptandos tas. Ergotamin och triptan skall inte användas under samma 24 timmars period.
SJUKHUSLISTAN 2009 59 Analgetika R paracetamol, brustabl R acetylsalicylsyra Bamyl, brustabl R naproxen, supp, tabl R diklofenak, tabl Diklofenak T Antiemetika R metoklopramid Primperan, supp, tabl För anfallskupering vid Hortons huvudvärk är triptan som injektion eller nässpray förstahandsval. Förebyggande Vid all profylaktisk behandling utvärdering efter 6 8 veckor. Behandlingen omprövas efter 6 12 månader. Alternativ till Inderal Retard är Saroten eller Tryptizol. Ges till natten och upptitreras till effekt eller biverkningar. Vanlig dos 20 70 mg. Topimax kan också vara ett alternativ. Triptan+NSAID/Triptan + metoklopramid Triptan NSAID + tillägg metoklopramid vid illamående Receptfritt: acetylsalicylsyra, paracetamol eller NSAID Vila, sömn, mörker, tystnad Triptan R sumatriptan, tabl R zolmitriptan Zomig Nasal R sumatriptan Imigran supp, inj Förebyggande R propranolol Inderal Retard Lamotrigin Det kan inte uteslutas att små skillnader i plasmakoncentrationer vid behandling av epilepsi kan vara av betydelse för såväl effekt som risken för biverkningar hos den individuella patienten (www.lakemedelsverket.se). Mot denna bakgrund är lamotriginpreparat med olika tillverkare inte utbytbara på apoteket. Av samma skäl måste försiktighet iakttas vid förskrivning till patienter som sedan tidigare behandlas med lamotrigin. Originalprodukten Lamictal STEG 5 STEG 4 STEG 3 STEG 2 Flera behandlingsalternativ bör provas av patienten. Detta för att prova ut medlet som för den enskilde patienten har bäst effekt. Olika anfall kan kräva olika läkemedel eller beredningsformer. STEG 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
60 SJUKHUSLISTAN 2009 NEUROLOGI Preparat MARKERADE MED ÄR UPPHANDLADE LÄKEMEDEL. läkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! ÖVRIGA läkemedel Keppra Lamotrigin Actavis Pro-Epanutin Topimax Stalevo Botox Dysport Neurobloc Xeomin Multipel Skleros Avonex Betaferon Copaxone Rebif Tysabri Stroke/ischemisk cerebrovaskulär sjukdom Waran Alvedon, brustabletter Ipren, suppositorier barn är 2-3 gånger dyrare än generiskt lamotrigin varför generika skall förskrivas, under förutsättning att patientens anfallskontroll inte äventyras. Följande bör gälla vid förskrivning av lamotrigin hos patienter med epilepsi: 1. Vid nyinsättning förskrivs Lamotrigin Actavis. 2. Patienter som behandlas med Lamictal och är anfallsfria bör inte förskrivas generika. 3. Till patienter som inte är anfallsfria med Lamictal, hos vilka dosändring är aktuell, förskrivs Lamotrigin Actavis. Patienten måste vara väl införstådd med bytet. 4. På recept och rekvisitioner med lamotrigin anges alltid hela produktnamnet. Botulinumtoxin OBS! Enheterna för de olika preparaten är INTE ekvivalenta! Indicerat vid fokal spasticitet. Administreras intramuskulärt. Bättre effekt uppnås vid multipla injektioner/muskel och om injektionen ges med EMG ledning. Behandlingsintervall minst 3 månader. Dysport har vid upphandling värderats högst med avseende på pris och effekt. Riktlinjer för användning kommer under 2009. Pro-Epanutin Doseringsanvisning på hemsidan: / neurologi Tysabri Indicerat som monoterapi till patienter med skovvist förlöpande MS med hög sjukdomsaktivitet trots behandling med betainteferon snabb utveckling av svår skovvis förlöpande MS.