Psykiatribetänkanden SOU 2006:100 och SOU 2006:91

YTTRANDE 1(7) Hälso- och sjukvårdsnämnden Psykiatribetänkanden SOU 2006:100 och SOU 2006:91 HS 2007/0006, (KS 2007/0002) SOU 2006:91 och SOU 2006:100 Ambition och ansvar Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder och Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:100, SOU 2006:91) Gotlands kommun har beretts tillfälle att senast den 20 april 2007 avge yttrande över Nationell psykiatrisamordnings slutbetänkande Ambition och ansvar. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) i Gotlands kommun föreslås lämna följande synpunkter: Psykiatribetänkanden SOU 2006:100 och SOU 2006:91... 1 Synpunkter; mål... 3 Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) i Gotlands kommun föreslås kommentera några av utredningens viktigaste förslag:... 3 Synpunkter; Huvudmannaskap, ansvar, samverkan och samordning... 4 Synpunkter; Barn och ungdom... 4 Synpunkter; Personalförsörjning... 4 Synpunkter; Ansvarsgaranti för personer med samsjuklighet, missbruk psykisk sjukdom... 5 Synpunkter; Slutenvården... 5 Synpunkter; Nollvision... 5 Synpunkter; Brukarinflytande... 6 Synpunkter; Ekonomiska konsekvenser... 6 Synpunkter; Personalmässiga konsekvenser... 7 Bakgrund Regeringen beslutade den 23 oktober 2003 att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Den nationella psykiatrisamordnaren fick dessutom i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Utredningen, som kom att ta namnet Nationell psykiatrisamordning, skulle enligt sina direktiv slutredovisa sitt arbete i november 2006. Allmänt Psykiatrisamordningens målgrupp har varit personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder samt barn och ungdomar som riskerar att utveckla sådana sjukdomar och funktionshinder. n Org nr

YTTRANDE 2(7) Man har haft en dialog med förtroendevalda och olika yrkesgrupper, brukare, anhöriga samt berörda statliga myndigheter. Psykiatrireformen 1995 har inneburit att utbudet av exempelvis boende och sysselsättning har ökat i kommunerna och målgruppens behov har bättre uppmärksammats. Andelen allvarligt psykiskt sjuka individer är relativt konstant över tid. Däremot har antalet personer som upplever psykiska besvär ökat. Det har blivit vanligt att ungdomar visar symptom, speciellt kvinnor 16 24 år. Levnadsförhållandena för personer med psykiskt funktionshinder är generellt sämre än befolkningens i övrigt. Den somatiska hälsan är nedsatt och det finns en betydande överdödlighet i gruppen. Personer med psykiska sjukdomar och samtidigt missbruk förefaller vara särskilt utsatta ur hälsosynpunkt. Sambandet mellan psykisk sjukdom och våldsbrottslighet är inte påtaglig. Missbruk är den starkaste faktorn vid utövande av våld mot annan person. Belastningen på öppenvårdspsykiatrin har ökat: fler remisser, fler vårdsökande och fler komplicerade fall där samverkan krävs. Man ser också en ökad efterfrågan på konsultation, handledning och rådgivande insatser. Psykiatrisamordningen bedömer att det finns stora brister när det gäller tillgången på kompetent personal, metoder, arbetssätt och organisation. Hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin förefaller vagt formulerat hela vägen från staten till verksamhetens personal. Även primärvården har ett ökande antal sökande pga. psykisk ohälsa. Det är stora svårigheter för huvudmännen i kommun/landsting att finna gemensamma lösningar för personer som behöver detta. Mål och vision Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns ett stort behov av en tydlig politisk viljeinriktning för samhällets insatser mot psykisk ohälsa och för personer som lider av psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordnings uppdrag fokuserar på personer med allvarlig psykisk sjukdom och personer med psykiskt funktionshinder, men insatserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang och särskild hänsyn tas till att alltfler personer i befolkningen uppger sig känna oro, ängslan eller psykisk stress. Utredningen anser att en 10-årig nationell plan för psykisk hälsa bör tas fram, med ett brett anslag som omfattar alla samhällsaktörer, där vård och omsorg är en del, men där ett stort antal aktörer har en mer framträdande roll för att skapa ett samhälle som främjar psykisk hälsa och förebygger psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning föreslår att en nationell utvecklingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, sysselsättning och delaktighet i samhället n Org nr

YTTRANDE 3(7) för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder skall antas av riksdagen. Målen skall vara uppfyllda senast år 2005. En övergripande vision formuleras i utredningen: Som invånare i Sverige ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor: får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa och har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och delaktighet i samhället som alla andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller lider av allvarlig psykisk sjukdom. Fyra övergripande mål definieras: Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garanteras: bostad och det stöd i vardagen som de har behov av. arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar. gemenskap och delaktighet i samhället och mötas med förståelse och respekt. vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat. Målsättningarna skall kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsorådet som användarna och utförarna. Ansvaret skall ligga hos de olika aktörerna men med ett tydligt engagemang från den statliga nivån. Synpunkter; mål När det gäller insatser till målgruppen, är det angeläget med en ambitionshöjning och ett långsiktigt tänkande inom socialtjänst och psykiatri. Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) i Gotlands kommun föreslås kommentera några av utredningens viktigaste förslag: Huvudmannaskap, ansvar, samverkan och samordning Nationell psykiatrisamordning har övervägt förslag till förändringar av huvudmanna-skapet inom missbruksvården och inom områdena psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, men inte funnit att det skulle lösa samverkans- och samordnings-problemet inom psykiatriområdet. I stället för att flytta gränser måste huvudmännen ta ett gemensamt ansvar för samordning av insatser, och det ansvaret bör förtydligas i lagstiftningen. Psykiatrisamordningen föreslår två likalydande bestämmelser i Socialtjänstlagen respektive Hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landstinget och kommunen ska vara skyldiga att, när det behövs, tillsammans upprätta en indi- n Org nr

YTTRANDE 4(7) viduell plan för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Psykiatrisamordningen föreslår också två likalydande bestämmelser i Socialtjänstlagen respektive Hälso- och sjukvårdslagen som innebär att landsting och kommuner blir skyldiga att ingå överenskommelser kring personer med psykiskt funktionshinder. Överenskommelserna syftar till ett gemensamt ansvarstagande för de områden där ansvaret är oklart, eller där det ofta uppstår konflikter. Enligt utredningens förslag skall vissa områden vara obligatoriska. Synpunkter; Huvudmannaskap, ansvar, samverkan och samordning HSN är positiv till det lagreglerade avtalet mellan huvudmännen. Psykiatrisamordningen föreslår ändringar i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialtjänstlagen (SoL) som innebär tvingande överenskommelser om samverkan. Barn och ungdom Nationell psykiatrisamordning anser att det bör ske ett nationellt ställningstagande för en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och ungdomar i syfte att främja ett integrerat och förebyggande arbetssätt. Den specialiserade psykiatrin utför konsultationer i verksamheterna samt ger stöd och handledning. För att modellen skall fungera krävs ökade resurser både i primärvården och i barn- och ungdomspsykiatrin. Synpunkter; Barn och ungdom HSN anser det angeläget att förslagen genomförs och anser att det behövs ytterligare resurser till barn- och ungdomspsykiatrin. Personalförsörjning Tillgång till personal med rätt kompetens för verksamheten är avgörande för att arbetet inom psykiatriområdet skall fungera. Betydelsen av en ändamålsenlig, utbildad och tillräckligt stor personalstyrka, vars arbete organiseras på ett rationellt sätt, kan inte överskattas. Nationell psykiatrisamordning skriver att det är i huvudsak arbetsgivarens, landstingets och kommuners ansvar att rekrytera lämplig personal och att vidareutbilda sin personal. Inom den närmaste 10-årsperioden kommer omkring 1/3 av samtliga anställda inom psykiatriområdet att avgå med pension. Rekryteringssituationen är på många håll bekymmersam när det gäller personal med längre utbildning som läkare och sjuksköterska med specialistutbildning i psykiatri, medan den för andra grupper är lättare. Psykiatrisamordningen föreslår att landstingen regionalt ges möjlighet att under en 7- årsperiod söka statliga medel för inrättandet av särskilda studierektorer med uppgift att stimulera och stödja yngre läkare att söka sig till det psykiatriska verksamhetsområdet. Synpunkter; Personalförsörjning HSN anser att det behövs nationell styrning och hjälp med att dimensionera utbildningar, framför allt längre utbildningar till läkare, psykologer och andra specialistutbildningar, för att kunna säkra den framtida vården på Gotland. n Org nr

YTTRANDE 5(7) Ansvarsgaranti för personer med samsjuklighet, missbruk psykisk sjukdom Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting bör erbjuda personer med missbruk och psykisk sjukdom vård och stöd i integrerade former, så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker samtidigt. Psykiatrisamordningen anser att hälso- och sjukvården har ett betydande ansvar för behandlingen av personer som missbrukar. Garantin innebär att den huvudman som identifierar en person med psykisk sjukdom och missbruk skall se till att en planering startar inom en vecka. Behandlingen skall påbörjas omgående, och senast inom 30 dagar om behovet inte är akut. Psykiatrisamordningen föreslår att en utredning initieras med uppdrag att undersöka möjligheten att skapa en ansvarsgaranti. Synpunkter; Ansvarsgaranti för personer med samsjuklighet, missbruk psykisk sjukdom HSN har ingenting att erinra mot förslaget. Slutenvården Nationell psykiatrisamordning har i kontakter med brukare, närstående och hälso- och sjukvårdspersonal fått signaler om att människor som skulle behöva läggas in för vård ändå skickas hem. Psykiatrisamordning anser därför att en del av de medel som föreslås tillföras området under den 7-åriga satsningen skall användas för att öka tillgängligheten till den psykiatriska slutenvården. Hur stora resurser som behöver tillföras bör bli föremål för en behovsanalys inom respektive landsting. Synpunkter; Slutenvården Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att det på Gotland finns mer behov av differentierade vårdformer än av slutenvård. Nollvision Nationell psykiatrisamordning föreslår en nollvision som innebär att ingen med psykisk ohälsa som aktualiserats hos kommunen eller landstinget skall skada sig själv eller annan, eller ta sitt eget eller annans liv pga att han/hon avvisats eller tappats bort av vården. Psykiatrisamordningen anser att landsting och kommuner bör låta visionen vara ledstjärna för samarbets- och utvecklingsinsatser inom området. Synpunkter; Nollvision Hälso- och sjukvårdsnämnden instämmer helt i nollvisionen. Brukarinflytande Nationell psykiatrisamordning anser att brukarperspektiv och brukar- och anhöriginflytandet i vård, omsorg och rehabilitering behöver stärkas. De medel som enligt förslag bör avsättas för särskilda utbildningsinsatser skall användas för att anordna utbildningar till den personal som möter personer med psykiskt funktionshinder oavsett var personalen är verksam. Dessa utbildningar skall n Org nr

YTTRANDE 6(7) betona bemötande och brukare med närstående skall medverka i utbildningarna, vilket innebär att medel också avsätts för rekrytering och utbildning av personer med sådan egen erfarenhet. Synpunkter; Brukarinflytande Hälso- och sjukvårdsnämnden instämmer i att brukarinflytande är en viktig insats för personer med psykiskt funktionshinder. Ekonomiska konsekvenser Utredningen lyfter fram att den omfattande ambitionshöjningen kommer att kräva ett långsiktigt ekonomisk stöd. Psykiatrisamordningen föreslår att samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder förstärks genom ett riktat villkorat statsbidrag till landsting och kommuner under åren 2009-2015. För erhållande av bidraget, som föreslås uppgå till 800 miljoner kronor per år, krävs enligt förslaget att landsting och kommuner har avtalat om sitt samarbete kring människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, att samråd har ägt rum med brukarorganisationerna om hur medlen skall användas samt att grundläggande uppgifter om verksamheten har lämnats till nationella register. Utredningen påtalar att bidraget måste utformas så att det inte kräver omfattande administrativa processer Synpunkter; Ekonomiska konsekvenser Utredningen har en mängd olika förslag till åtgärder som berör hälso- och sjukvårdens område, t.ex: Kommuner och landsting skall utveckla gemensamma definitioner och verktyg för årlig inventering av målgruppen. Brukarenkäter skall genomföras. All personal skall ha basutbildning. Alla verksamheter skall registrera all vård i kvalitetsregister inkl. vårdtagarens åsikter. Primärvårdens roll som första linjens sjukvård skall förstärkas. Den nationella vårdgarantin skall utökas så att även multidisciplinära utredningar omfattas. Landstingen får ett tydligare utbildningsansvar i samband med arbetsrehabilitering. Varje landsting skall ha mobila insatser för läkarvård i närmiljö. Med mera. Endast ett fåtal av förslagen har kostnadsberäknats. Hälso- och sjukvårdsnämnden delar psykiatrisamordningens förslag när det gäller ambitionshöjning. Det är av stor vikt att undvika onödiga byråkratiska processer vid ansökan om statsbidrag. Vår kommun har en begränsad administration. n Org nr

YTTRANDE 7(7) Personalmässiga konsekvenser Möjligheterna att på ett positivt sätt genomföra de intentioner och förslag som Nationell psykiatrisamordning har lagt fram beror i hög grad på tillgången till personal med rätt kompetens och inställning när det gäller att arbeta med en grupp personer som lider av psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder. Ansvaret för rekrytering och kompetensfrågor vilar på berörda huvudmän. Det finns skäl för Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting att aktivt verka inom detta område. Synpunkter; Personalmässiga konsekvenser Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att en nationell styrning av utbildningsoch kompetensfrågor är önskvärd som hjälp för ett litet landsting. HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN Ann-Christin Kullberg hälso- och sjukvårdsdirektör Ulf Larsson verksamhetschef psykiatriska kliniken n Org nr

1(2) HS 2007/0006 Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare Betänkande från Nationell psykiatrisamordning SOU 2006:91 HS 2007/0006, (KS 2007/0002) SOU 2006:91 och SOU 2006:100 Ambition och ansvar - Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100) Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) Allmänna reflektioner Utan tvekan finns ett stort behov av närmare samverkan mellan kriminalvård och rättspsykiatrisk vård. Förutsättning för detta är att man skapar sig en mer ensartad syn på vad som är psykiatri och vad som är psykiatriskt möjligt ur vårdsynvinkel. Han nämner i inledningen att rättspsykiatrin tar 1 % av de sammanlagda kostnaderna för hälso- och sjukvården eller 10 % av sjukvårdshuvudmännens kostnader för psykiatriska vården. Denna kostnad kan man nog tveklöst säga kommer att öka i framtiden genom att vården professionaliseras allt mer och riskbedömningarna kommer att förbättras. Det gör att ansvarstagandet blir större på en professionell bas och då krävs långa vårdtider, vilket är helt realistiskt i förhållande till de åkommor de dömda lider av. Förändrad reglering i samband med avslutande av rättspsykiatrisk vård Vid rättspsykiatrisk vård d v s med särskild utskrivningsprövning blir steget mycket stort när man skriver ut patienten från vårdinrättningen, även om man har använt permissionsinstrumentet för en god rehabilitering ute i samhället. Den totala friheten kommer för abrupt och man har inga möjligheter att styra patienten från missbruk och utsatt medicinering. Den nationella psykiatrisamordningen har ju föreslagit att nya regler ska skapas som möjliggör återintagning i slutenvård t ex om patienten inte iakttar de villkor som gäller, och om det finns risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Det måste således bli en tvångslagstiftning på något lägre nivå. Verkställighet av påföljd för vissa personer med utvecklingsstörning m fl Människor med psykiatriska funktionshinder av typen autism, utvecklingsstörning, förvärvad hjärnskada, skall om de döms till frihetsberövande ges psykiatrisk vård, och den vården ska ges i ganska små enheter med homogent klientel. Detta förslag är naturligtvis både humant och ger säkert ett bättre resultat. Presumtion för förordnande av 7-intyg vid vissa typer av brott Psykiatrisamordningen anser att ett läkarintyg enligt lagen om personutredning i brottsmål m.m. ska inhämtas när det är fråga om att ta ställning till påföljd vid brott mot person, åtminstone då en längre tids frihetsberövande ett år eller mer, kan vara aktuellt. Det finns ingen anledning att inte instämma i detta för att på så sätt få större precision i påföljden. n Org nr g:\hs\ diarie\-..2007\0006.07\yttr-socialdepartementet.doc 2007-03-01 15:32

2(2) HS 2007/0006 Sjukvårdsövermannens ansvar bör förtydligas i lagstiftningen Den nationella psykiatrisamordningen anser att ett förtydligande måste ske i hälso- och sjukvårdslagen kring ansvaret från sjukvårdshuvudmannen, beträffande utredning vård och behandling av missbruk för de rättspsykiatriska patienterna. Rättspsykiatrins ansvarsområde bör breddas Den rättspsykiatriska vården har under de senaste åren i hög grad professionaliserats, man ger en medveten vård med klara mål för verksamheten och har lärt sig att bedöma patienterna på ett realistiskt sätt. Den vården är kvalificerad och kan inte integreras med annan psykiatrisk vård, utan bör alltså ske på större centra dit sjukvårdshuvudmän med små resurser kan låta sina lagöverträdare vårdas. Det finns ingen möjlighet framöver att klara det här inom landsting eller kommunal verksamhet, då nivåerna kommer att bli alltför skilda åt beroende på storleken av upptagningsområdet, och knappheten på resurser på små orter som Gotland. Rättspsykiatriska undersökningsverksamheten är en statlig angelägenhet.. Vår åsikt är att för att kunna bedriva kvalificerad rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet krävs stora volymer och hög professionalitet, vilket bara kan åstadkommas på ett fåtal orter. Att lägga ut för många undersökningsverksamheter innebär stora risker för ojämnhet i bedömningsnivån. Vi stödjer även som sagt rättspsykiatriska regionvårdsenheter för att även där kunna få en tillfredsställande nivå på omhändertagandet. Nationell samordning är nödvändig Förslaget om att inrätta en myndighet eller en fristående samarbetsnämnd med företrädare för berörda intressenter, är säkert under en övergångsperiod nödvändig. Likaså att skapa ett nationellt register över rättspsykiatrisk utredning, vård och kontinuitet, följa upp och utvärdera verksamheten, bör ha en hög angelägenhetsgrad. Bo Siwers Chefsöverläkare psykiatriska kliniken n Org nr g:\hs\ diarie\-..2007\0006.07\yttr-socialdepartementet.doc 2007-03-01 15:32