Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT

2014-09-30 Dnr HSS 2014-0122 Ledningskontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Enheten för analys och utveckling Namn: Maj Sölvesdotter Tfn: 018-611 61 99 E-post: maj.solvesdotter@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Läkare verksam enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Vårdgivarens namn: Nikolay Georgiev, gynekolog Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (4) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND 3 2. RESULTAT 3 2.1 INTERVJU 3 2.2 JOURNALGRANSKNING 4 3. BEDÖMNING 4 4. ÅTGÄRDER 4

3 (4) 1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsavdelningen har ansvar för att genomföra fördjupad uppföljning (tidigare kallat medicinsk och ekonomisk revision) av vårdgivare verksamma inom Landstinget i Uppsala län. Med anledning av detta uppdrag har hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutat att läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska följas upp löpande och minst två läkare ska väljas ut för uppföljning årligen. Den 11 juni 2014 genomförde Håkan Lindström, medicinsk rådgivare och Inge Bruce, medicinsk rådgivare, en fördjupad uppföljning av Nikolay Georgiev, läkare inom specialistområdet gynekologi och verksam enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Mottagningen är placerad i Uppsala, i samma lokaler som Akademigruppen. 2. Resultat 2.1 Intervju I samband med granskningen den 11 juni 2014 genomfördes en intervju med gynekolog Nikolay Georgiev. I intervjun framkom bl.a. att Nikolay Georgiev har utbildat sig i Tyskland och fått sitt svenska specialistbevis efter bl.a. tjänstgöring på Löwenströmska lasarettet. Nikolay Georgiev övertog läkare Torbjörn Bergs etablering 1989 och har således arbetat enligt den nationella taxan i många år. Nikolay Georgiev har sammantaget en ganska liten verksamhet, cirka 75% tjänstgöringstid, inklusive den verksamhet som han bedriver enligt nationella taxan inom Stockholms läns landsting. Vid besöket uppgav Nikolay Georgiev att han inte har för avsikt att utöka sin verksamhet, utan snarare tvärtom, dvs. att han vill trappa ned sin verksamhet. Nikolay Georgiev fakturerar landstinget relativt få s.k. särskilda arvoden, men har en ganska stor andel återbesök. Åldersgruppsfördelningen ser ut att vara normal för gynekologer och variationen av antalet besök ligger mellan 72-170/månad. Utifrån de granskade läkarbesöken förefaller det som om Nikolay Georgiev har en förhållandevis stor andel patienter med mindre svåra sjukdomar. Tillgängligheten till Nikolay Georgievs mottagning är god. Enligt den nationella patientenkäten (NPE) har Nikolay Georgiev goda resultat.

4 (4) 2.2 Journalgranskning Granskarna har i samband med den fördjupade uppföljningen gått igenom 20 journaler och 30 läkarbesök. Journalgranskningen visade att Nikolay Georgiev diagnossatt samtliga granskade läkarbesök. Samtliga journalanteckningar saknade dock signering. Helhetsbedömningen avseende journaldokumentationen bedöms i övrigt som adekvat. 3. Bedömning Sammanfattningsvis visade granskningen avseende gynekolog Nikolay Georgiev på vissa brister avseende journalföring och registrering/fakturering, dvs. inga brister av allvarlig karaktär framkom. Vid besöket framkom att det i samtliga fall fanns en överensstämmelse mellan kassaregistrering och journalanteckning. Nikolay Georgiev tar emot en grupp patienter med något lättare besvär än i normalfallet, vilket bl.a. stöds av det faktum att han har en mycket låg andel labanalyser, röntgen samt läkemedel förskrivna inom förmånen. De avvikelser/brister som dock framkommit under granskningen består av 30 journalanteckningar som inte har signerats, dvs. samtliga granskade läkarbesök, att det tar lång tid för automatlåsning av journalen samt några frågeteckning beträffande debitering av särskilt arvode, t.ex. försök till åtgärd som inte lyckats. När bristen avseende avsaknad av journalsignering påtalades uppgav Nikolay Georgiev att han snarast skulle rätta till den påtalade bristen och börja signera journalerna. 4. Åtgärder En begränsad uppföljning behöver genomföras under hösten 2014 angående ändring av automatlåsning av journalerna efter 14 dagar hos Akademigruppen, där Nikolay Georgiev är verksam.

2016-02-18 Dnr HSS 2014-0122 Ledningskontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Namn: Håkan Lindström Medicinsk rådgivare Tfn: 070-337 73 64 E-post: hakan.lindstrom@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Läkare verksam enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Vårdgivare: Anders Dahlsner, kardiolog Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (5) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND 3 2. RESULTAT 3 2.1 ALLMÄNNA UPPGIFTER 3 2.2 JOURNALGRANSKNING 4 3. BEDÖMNING OCH SLUTSATSER 4 4. ÅTGÄRDER 5

3 (5) 1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsavdelningen har ansvar för att genomföra fördjupad uppföljning (tidigare kallat medicinsk och ekonomisk revision) av vårdgivare verksamma inom Landstinget i Uppsala län. Med anledning av detta uppdrag har hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutat att även läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska följas upp. Den 6 november 2014 genomförde hälso- och sjukvårdsavdelningens medicinska rådgivare en fördjupad uppföljning av Anders Dahlsner, specialistläkare och kardiolog, verksam enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Mottagningen är placerad i Uppsala. 2. Resultat 2.1 Allmänna uppgifter Anders Dahlsner (AD) bedriver verksamhet inom internmedicinska specialiteter med subspecialiteten kardiologi. Mottagningen tar emot cirka 2 000 patientbesök per år. Dahlsner har en ovanligt stor andel särskilda arvoden, vilket gör att ersättningen överstiger taknivå 1 och han erhåller därför reducerade arvoden mot slutet av året. Totalt var ersättningen från landstinget cirka 2,7 miljoner kronor år 2013. Mot bakgrund av att Anders Dahlsner bedriver verksamhet inom kardiologi, vilket är en efterfrågad subspecialitet, har Dahlsner få remissbesök (endast några procent), vilket betyder att många av patienterna återkommer regelbundet samt har många återbesök. Anders Dahlsner har höga kostnader för medicinsk service och förskrivna läkemedel i jämförelse med andra läkare verksamma enligt den nationella taxan. Väntetiderna är korta och tillgängligheten god för kroniskt sjuka patienter med många återbesök, medan det är flera månaders väntetid för patienter på nybesök, som inte är medicinskt prioriterade. Beträffande bemanning, kompetens, lokaler, utrustning och hygien är bedömningen god. Anders Dahlsner har fått ett genomgående bättre resultat än det nationella genomsnittet i den nationella patientenkäten (NPE) för 2013. Resultatet av företagskontrollen visar att Anders Dahlsners företag har en god ekonomisk stabilitet.

4 (5) 2.2 Journalgranskning Granskarna har i samband med den fördjupade uppföljningen gått igenom 13 patientjournaler, totalt 76 journalanteckningar. Bedömningar har gjorts utifrån såväl medicinskt kvalitetsperspektiv som utifrån kontroll av faktureringsunderlag. Nästan samtliga journalanteckningar är signerade samma dag eller inom några dagar. Samtliga kontrollerade läkarbesök överensstämmer med debiterade arvoden. Det kan konstateras vissa brister avseende journaldokumentationen, exempelvis är det svårt att utläsa patientens hälsotillstånd och det saknas ofta tydliga behandlingsplaner. Dessutom sker ingen lagring av rörliga ultraljudsbilder. När det gäller den medicinska kvaliteten framgår av journalerna att Anders Dahlsner i mycket hög utsträckning genomför ultraljudsundersökningar av hjärta. Dessutom sker ett mycket högt utnyttjande av laboratorieanalyser och en mycket hög användning av vitaminer och andra läkemedel. 3. Bedömning och slutsatser Sammanfattningsvis visar granskningen av kardiolog Anders Dahlsner att det förekommer vissa brister i journaldokumentationen (enligt patientdatalagen 3 kap, 6 ). När det gäller dokumentation och lagring av rörliga bilder av ultraljudsundersökning av hjärta anser landstinget att det är viktigt att så sker, eftersom detta underlättar vid kontakter med specialistklinik för fortsatt utredning. Avseende den medicinska kvaliteten konstaterar landstinget att Anders Dahlsner genomför undersökningar, utnyttjar laboratorieanalyser och använder vissa läkemedel i en förhållandevis mycket hög utsträckning. I lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 3, står följande: Med vård avses i denna lag medicinsk motiverad vård, undersökning eller behandling. Landstinget ställer sig frågande till om den vård som bedrivs på Anders Dahlsners mottagning är medicinskt motiverad avseende ultraljudsundersökningar av hjärta och vissa medicinska läkemedelsbehandlingar. Detta bedöms dock inte ha negativ påverkan på patientsäkerheten, då det kan handla om överutnyttjande av behandlingar, snarare än tvärtom. Samtidigt kan medicinskt omotiverade behandlingar leda till onödigt höga kostnader för landstinget och resultatet för patienterna kan eventuellt ifrågasättas.

5 (5) 4. Åtgärder Hälso- och sjukvårdsavdelningen har haft en återkopplingsdialog med Anders Dahlsner den 27 maj 2015. Vid mötet diskuterades resultaten av granskningen och landstinget framförde sina synpunkter avseende de brister som uppmärksammats. Anders Dahlsner informerade om att han införskaffat en ny ultraljudsundersökningsapparat, vilket förbättrar den medicinska kvaliteten. Vidare framförde Anders Dahlsner att han är av en annan uppfattning än landstinget gällande den höga användningen av laboratorieanalyser och att vissa läkemedelsbehandlingar skulle sakna forskningsstöd. Landstinget betonade vikten av att Anders Dahlsner fortsättningsvis följer landstingets rekommenderade läkemedel för vuxna. I det fall rekommendationerna frångås i det individuella fallet bör detta anges i journalen med bakomliggande motiv.

2016-04-27 Dnr SHS 2016-0028 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Namn: Inge Bruce Medicinsk rådgivare Tfn: 018-611 60 44 E-post: inge.bruce@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Invärtes medicin Läkare verksam enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning Vårdgivare: Lars Benson Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (5) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND 3 2. RESULTAT 3 2.1 INTERVJU 3 2.2 JOURNALGRANSKNING 4 3. BEDÖMNING OCH SLUTSATSER 4 4. ÅTGÄRDER 5

3 (5) 1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsavdelningen har ansvar för att genomföra fördjupad uppföljning av vårdgivare verksamma inom Landstinget i Uppsala län. Med anledning av detta uppdrag har hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutat att läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska följas upp i de fall avvikelser uppmärksammas. Den 19 oktober 2015 genomförde hälso- och sjukvårdsavdelningen en fördjupad uppföljning av Lars Benson, specialist i invärtesmedicin. Deltagare vid uppföljningen var från landstinget Inge Bruce, medicinsk rådgivare, och Maj Sölvesdotter, verksamhetscontroller, samt från mottagningen Lars Benson och Stefan Branth. Indikationer för den fördjupade uppföljningen var dels relativt många läkarbesök dagarna efter varandra, dels indikationer från kardiologmottagningen på Akademiska sjukhuset att det funnits brister i tolkningen av hjärtultraljud. 2. Resultat 2.1 Intervju Mottagningen är belägen i Luthagen i Uppsala och består av tre undersökningsrum. Bemanningen består av läkare, sjuksköterska och sekreterare. Läkare är Lars Benson med Stefan Branth som vikarie. En assistent utför arbets-ekg någon dag per vecka. Öppettider är måndag till torsdag 8-17 samt fredag 8-14, lunchstängt 12-13. Sjuksköterskan har telefontid varje dag 9-11 samt 13-14. Kvällsmottagning finns vid specifika tillfällen. Inga akutundersökningar genomförs vid mottagningen. Det är en mottagning för invärtesmedicinska sjukdomar. Mottagningen tar emot patienter med hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, astma/kol, sarcoidos m.fl. De flesta patienter är i åldrarna 50-96 år och majoriteten bor i länet. Ungefär sju av 10 besök sker på remiss, främst från primärvården. De flesta patienterna återgår till remittenten efter avslutad utredning/behandling. Ungefär tre av 10 besök är återbesök. Mottagningen får in 6-10 remisser per dag. Oprioriterade fall kan ha en väntetid till läkare på cirka 3-4 veckor, prioriterade fall får komma tidigare. Städning sker tre gånger per vecka, sjuksköterskan spritar dagligen av ytor och verktyg etc. Läkarna använder inte skyddskläder. Journalsystemet som används på mottagningen är ProfDoc journal 3. Läkaren tar själv betalt av patienten och registrerar besöket direkt i samband med besöket. Provsvar inkommer både elektroniskt och på papper. Alla papperssvar scannas efter att läkaren bedömt svaren. Mottagningen deltar i Kvalprak, ett kvalitetssäkringsprogram för privatläkare. Alla remisser bevakas och följs upp. Patientklagomål hanteras direkt av läkare Lars Benson. Ett ärende har kommit via patientnämnden senaste åren.

4 (5) Kardiologmottagningen har sett 3-4 fall av feltolkade hjärtultraljud. Läkare Lars Benson fick en skrivelse från landstingets chefsläkare angående feltolkningarna i april 2015. Lars Benson tog kritiken till sig och har vidareutbildat sig för att samma typ av feltolkning inte ska förekomma igen. Mottagningen följer läkemedelskommitténs rekommendationer i tillämpliga delar och Lars Benson deltar i nationella kardiologföreningens möten och följer dess riktlinjer. Mottagningen har verksamhet som inte ersätts av landstinget. Den består av intyg för körkort, flyg- och höghöjdsarbete samt patienter som kommer via försäkringsbolag. Samverkan sker både med Akademiska sjukhusets kliniker och med primärvårdens läkare via remiss. Lars Benson ger även råd till primärvårdsläkare via telefonkontakter. Samarbetet med landstinget sker främst i form av fakturor via Privera samt vikariatsansökningar. 2.2 Journalgranskning Granskaren har i samband med den fördjupade uppföljningen gått igenom 18 patientjournaler och totalt 35 journalanteckningar. Bedömningen har till största delen gjorts utifrån en kontroll av faktureringsunderlaget, men även till en del utifrån ett medicinskt kvalitetsperspektiv. Den medicinska kvaliteten på Lars Bensons mottagning är god. I de allra flesta journalerna har en diagnos satts, de har signerats och det finns en anteckning om varifrån remissen kommer och att remissvar har skickats. Faktureringsunderlaget stämmer inte med journalanteckningarna i fem fall. En journalanteckning saknas helt. Vid fyra tillfällen har mottagningen debiterat besök dagarna efter varandra, men det framgår av journalanteckningen att två undersökningar har gjorts samma dag. I alla fyra fallen har man gjort hjärtultraljud och arbets-ekg dag ett, men registrerat en av undersökningarna dag två. 3. Bedömning och slutsatser Bedömningen av den medicinska kvaliteten på mottagningen är att den är god. Mottagningen tar emot många remissbesök och gör utredningar enligt remissönskemålen. Detta underlättar för länets vårdcentraler och avlastar Akademiska sjukhuset. Läkare Lars Benson har tagit åt sig kritiken angående felaktigt tolkade ultraljudsundersökningar och har vidareutbildat sig i ämnet. Hygienen på mottagningen är god, frånsett att läkarna använder rock utanpå sina egna kläder. Hälso- och sjukvårdsavdelningen rekommenderar att man skall följa Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2015:10) om basal hygien i vård och omsorg gällande arbetskläder och bärande av armbandsur, ringar etc.

5 (5) Det sker felaktigheter vad gäller fakturering till landstinget. Läkaren träffar patienten vid ett tillfälle och gör två undersökningar samtidigt, men debiterar besök dagarna efter varandra. Detta för att få ersättning för båda åtgärderna. Enligt lagen om läkarvårdsersättning kan ersättning endast betalas ut för den dyraste av två åtgärder som genomförs samma dag. På direkt fråga uppger Lars Benson att detta sätt att fakturera förekommer färre än fem gånger per månad. Vid platsbesöket påpekar granskarna att det inte är i enlighet med lagen att fakturera för båda åtgärderna om de genomförs samma dag, utan vårdgivaren kan endast få ersättning för den dyraste av åtgärden. 4. Åtgärder Landstinget kommer att begära tillbaka pengar för felaktigt utbetalda ersättningar. Ingen ytterligare uppföljning bedöms behövas avseende tolkning av hjärtultraljud. Landstingets bedömning är vidare att det inte behöver vidtas några ytterligare åtgärder förutom återbetalningskravet.

2016-04-05 Dnr SHS 2016-0028 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Namn: Inge Bruce Medicinsk rådgivare Tfn: 018-611 60 44 E-post: inge.bruce@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Psykiatri Typ av avtal: Lagen om läkarvårdsersättning (1993:1651) Vårdgivare: Carl Bergfors Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

3 (5) 1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsavdelningen har ansvar för att genomföra fördjupad uppföljning av vårdgivare verksamma inom Landstinget i Uppsala län. Med anledning av detta uppdrag har hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutat att läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska följas upp i de fall avvikelser uppmärksammas. Den 19 januari 2016 genomförde hälso- och sjukvårdsavdelningen en fördjupad uppföljning av Carl Bergfors, specialist i psykiatri. Deltagare vid uppföljningen var från landstinget Inge Bruce, medicinsk rådgivare, och Håkan Lindström, medicinsk rådgivare, samt Carl Bergfors. Indikationer för den fördjupade uppföljningen var i första hand ett mycket stort antal särskilda arvoden. Företaget har en god ekonomi. Under 2014 har sammanlagt 129 patienter behandlats på mottagningen. Mottagningen har ingen produktion som inte ersätts av landstinget. 2. Resultat 2.1 Intervju Carl Bergfors mottagning ligger centralt belägen i Uppsala. Carl Bergfors arbetar ensam och har ingen utsedd vikarie. Han är specialist i psykiatri med vidareutbildning i psykodynamisk psykoterapi med inriktningen hypnosbehandlingar. Carl Bergfors registrerar sina besök i journalsystemet ProfDoc, journal 3. Tidboken finns på Google som en extra säkerhetsåtgärd. Mottagningen har öppet 8.30-18.00 (telefontid tisdagar och torsdagar 8.30-9.00). En vanlig dag innehåller 5-7 patientbesök. Patienterna söker direkt till mottagningen utan remiss. De flesta patienter har ångest, depression, bipolär sjukdom eller trauma. Den största patientgruppen utgörs av kvinnor, folkbokförda i Uppsala i åldrarna 40-65 år. För prioriterade patienter är det kort väntetid. I de allra flesta fall hänvisas till vårdcentralen vid behov av kontakt med övrig sjukvård. In- eller utremittering till och från andra vårdgivare sker sällan. Vid behov av provtagning hänvisas till vårdcentralen. Mottagningen har inget systematiskt kvalitetsarbete och Carl Bergfors följer inte systematiskt upp medicinska resultat. Vårdgivaren uppger att han framöver har för avsikt att utveckla ett kvalitetsledningssystem. Inga anmälningar har inkommit till patientnämnden och Carl Bergfors har inte enligt uppgift fått några patientklagomål. Deltagande sker i den nationella patientenkäten, men vårdgivaren har inte tagit reda på vilka resultat mottagningen fått. Carl Bergfors använder sig inte av nationella riktlinjer eller landstingets läkemedelsrekommendationer. Vårdgivaren uppger dock att han försöker skriva ut de billigaste läkemedlen som finns på marknaden. Bergfors är medlem av Föreningen klinisk och experimentell hypnos.

4 (5) Patienterna kommer ofta på flera återbesök och läkaren följer på så sätt upp varje enskilt fall kontinuerligt. Särskilt patienter med bipolär sjukdom följs upp via återbesök. Det sker ingen samverkan med andra aktörer. Kontakterna med landstinget är alltid goda. 2.2 Journalgranskning Vid uppföljningen har 57 journalanteckningar ur 9 patientjournaler granskats. Totalt har fyra vårdadministrativa avvikelser hittats. Två avvikelser avser särskilda arvoden, som finns registrerade i tidboken. Dock saknar dessa två besök journalanteckning. Ett särskilt arvode saknas både i tidbok och journal och ett normalarvode finns registrerat i tidboken, men saknar journalanteckning. Ur vårddokumentationshänseende saknas diagnos enligt ICD 10 vid samtliga besök, men av texten framgår diagnoskategorin. Samtliga 57 journalanteckningar är osignerade. Dokumentationskvaliteten bedöms i övervägande fall som god, i sju fall som acceptabel, och inget som bristfälligt. Tidbokens moduler för enkelt arvode är 30 minuter, normalarvode 60 minuter och särskilt arvode 105 minuter. Detta uppfyller väl kraven för ersättning enligt nationella taxan. Vid de upprepade återbesöken med särskilt arvode framgår i de flesta fallen att det rör sig om psykodynamisk psykoterapi eller hypnosbehandling. Vid normalarvoden framgår det oftast att det är ett stödjande samtal. Vid en del besök som debiterats som enkla arvoden framgår det av journalanteckningen att de mycket väl uppfyller kraven för normalarvode. Det finns även enstaka besök med särskilt arvode, där dokumentationen snarare ger mer stöd för debitering av normalarvode. 3. Bedömning och slutsatser Bedömningen av Carl Bergfors mottagning är att den i stort sett följer de regler som gäller för nationella taxan. Mottagningen är en psykiatrisk mottagning med inriktning på psykodynamisk psykoterapi och hypnosbehandling. Det finns vissa brister i journalföringen gällande journalunderlaget för begärd ersättning. Vissa gånger styrker journalen en högre ersättning än begärt, andra gånger styrker den inte den begärda och utbetalda ersättningen. Ingen av de granskade journalanteckningarna har en diagnoskod registrerad enligt ICD- 10 och samtliga anteckningar är osignerade. Mottagningen har inget kvalitetsledningssystem eller uppföljning vad gäller resultat eller patientnöjdhet.

5 (5) 4. Åtgärder I samband med platsbesöket blev Carl Bergfors uppmanad till att börja diagnosticera enligt ICD-10 samt att signera journalanteckningarna. Vårdgivaren blev även informerad om att det är av vikt att det av dokumentationen framgår orsaken till att särskilt arvode debiteras. Mottagningen bör även förbättra uppföljningen av medicinska resultat och patientnöjdhet och införa ett för verksamheten anpassat kvalitetsledningssystem. Carl Bergfors instämde i landstingets bedömning och avser att vidareutveckla sin verksamhet utifrån de förbättringsområden som identifierats. Landstingets bedömning är att det inte behöver vidtas någon ytterligare åtgärder utifrån den fördjupade uppföljningen.

2016-08-29 Dnr SHS 2016-0028 Ledningskontoret Hälso- och sjukvårdsavdelningen Namn: Inge Bruce, Håkan Lindström Tfn: 018-611 60 44 E-post: inge.bruce@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Vissa opererande specialiteter Typ av avtal: Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) Vårdgivarens namn: Jan Linder Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

3 (5) 1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsavdelningen har ansvar för att genomföra fördjupad uppföljning av vårdgivare verksamma inom Landstinget i Uppsala län. Med anledning av detta uppdrag har hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutat att läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska följas upp i de fall avvikelser uppmärksammas. Den 31 maj 2016 genomförde hälso- och sjukvårdsavdelningen en fördjupad uppföljning av Jan Linder, specialist i allmän kirurgi. Deltagare vid uppföljningen var från landstinget Inge Bruce, medicinsk rådgivare, och Håkan Lindström, medicinsk rådgivare, samt Jan Linder. Indikationer för den fördjupade uppföljningen var en hög andel särskilda arvoden samt att mottagningen kommer upp i tak två i ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning samtidigt som Jan Linder har en vikarie, Jan Malmeus. Företaget har god ekonomi. Mottagningen har produktion som inte ersätts av landstinget i form av försäkringspatienter och patienter som söker privat läkarvård för att ta bort fläckar på huden av estetiska skäl. Under 2015 hade mottagningen 2 296 läkarbesök och 2 623 ersatta åtgärder. Av besöken debiterades särskilt arvode i 1 494 fall, det vill säga 65% av samtliga besök. 2. Resultat 2.1 Intervju Mottagningen består av specialistläkare Jan Linder och en sjuksköterska samt vid behov en undersköterska och en narkossköterska. Vårdgivaren har en vikarie. Journalen är datoriserad, Journal 3. Mottagningen har öppet måndag-torsdag och erbjuder telefontid måndag-torsdag. På mottagningsdagarna är det bokat skopiundersökningar på förmiddagarna. Lokalerna är väl anpassade för verksamheten. Det finns särskilda rum för skopier och för operationer. Jan Linder och sjuksköterskan vidareutbildar sig via gastroskopidagar. Vårdgivaren utför gastroskopier, rektoskopier och sigmoidoskopier på unga och äldre personer. Jan Linder utför inte skopiundersökningar på barn. Vårdgivaren utför även operationer, antingen med lokalbedövning eller i narkos på personer utan riskfaktorer. Enstaka operationer av navelbråck utförs. Remisstrycket är stort och det kommer dagligen remisser från primärvården. Remisserna kommer från vårdgivare från hela länet. Vårdgivaren prioriterar remisser och få patienter söker mottagningen utan remiss. Det är maximalt fyra veckors väntetid för en skopiundersökning. Det är längre väntetid för operationer om de inte är prioriterade på grund av allvarliga symtom.

4 (5) När patienten anländer till mottagningen tar sköterskan emot patienten och registrerar besöket i kassan. Efter besöket ändrar Jan Linder registreringen till den kategori som gäller för det besöket. Jan Linder skriver sina journalanteckningar själv. Sjuksköterskan tar emot remisser och skriver in i journalen att en remiss inkommit. Hon lämnar remissen till Jan Linder som bedömer hur snart patienten bör komma. Sedan kallar sköterskan patienten till ett besök. Efter utförd undersökning eller operation skickas journalanteckningen som remissvar. Om det tas prover vid besöket meddelar Jan Linder patienten via brev eller telefon när provsvaret kommit. Remiss och remissvar sparas inte, men frågeställningen och svaret framgår av journalanteckningen. Sjuksköterskan bevakar alla skickade prover så att inget provsvar missas. Mottagningen har ett eget kvalitetsledningssystem. Jan Linder har tidigare arbetat med flygsäkerhet och har utformat systemet utifrån detta. Vårdgivaren skickar in en patientsäkerhetsberättelse till landstinget varje år. Mottagningen deltar i den nationella patientenkäten årligen. På senare år har ingen anmälan gjorts till patientnämnden. Vårdgivaren följer nationella riktlinjer gällande maligna melanom. Landstingets läkemedelsrekommendationer följs i tillämpliga delar. Medicinska resultat följs upp via ett nationellt register för hela verksamheten. Mottagningen är mycket noga med hygienen, med rengöring av operationsrum och skopiinstrument. Samverkan sker med primärvården i form av remisser och remissvar. Det sker även samverkan internt inom Läkarhuset. Remisser kommer även från hudmottagningen på Akademiska sjukhuset och från Lasarettet i Enköping. Kontakterna med landstinget är goda. 2.2 Journalgranskning Inför granskningen valdes 15 patientjournaler ut. Totalt granskades 42 anteckningar, 16 särskilda arvoden, 16 normalarvoden och tio telefonkontakter. Av de 15 patienterna kom åtta på remiss från primärvården, två på egenremiss och fem var återbesök. De allra flesta journalanteckningarna var utförda av Jan Linder, sex anteckningar var utförda av vikarien. En anteckning var registrerad som telefonrådgivning, trots att det var en administrativ åtgärd, en canceranmälan. Ett besök som registrerats som normalarvode saknade journalanteckning. Ett besök med särskilt arvode, en videogastroskopi, saknade anamnes och dokumentationen var mycket kortfattad. Inkommande remisser och remissvar fanns inte tillgängligt. I samtliga besöksanteckningar fanns en diagnos registrerad enligt kodsystemet ICD-10. Alla anteckningar utom en var signerade, oftast inom en vecka. Några anteckningar var signerade efter 2-3 veckor. En videogastroskopi avbröts under utförandet.

5 (5) 3. Bedömning och slutsatser Jan Linders mottagning utför många gastroskopier och tillgodoser därmed ett behov av skopiundersökningar i länet. Mottagningen uppnår tak två i ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Trots detta har mottagningen en vikarie anställd. Journalgranskningen visade på god överenstämmelse mellan debiterade besök/åtgärder och dokumentation. Journaldokumentationen är adekvat, men ibland något kortfattad. Inkommande remiss och utgående remissvar sparas inte. Diagnosregistreringen var utmärkt. Enstaka anteckningar var signerade mer än 14 dagar efter kontakten. 4. Åtgärder I samband med den fördjupade uppföljningen genomfördes ett återkopplingssamtal. Där påpekade landstinget att det är lämpligt att signera journalanteckningar inom 14 dagar efter kontakten. Dessutom rekommenderade landstinget att Jan Linder sparar inkommande remisser och remissvar ur dokumentations- och patientsäkerhetssynpunkt. Landstinget bör ha en strategi för hur man bedömer vikariatsansökningar när en mottagning når upp till tak 2 i ersättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. Inga ytterligare åtgärder är aktuella utifrån den fördjupade uppföljningen.

2016-10-19 Dnr SHS 2016-0028 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Namn: Inge Bruce, Håkan Lindström Tfn: 018-611 60 44 E-post: inge.bruce@lul.se Fördjupad uppföljning GRANSKNINGSRAPPORT Verksamhetsområde: Vissa opererande specialiteter Typ av avtal: Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) Vårdgivarens namn: Bo-Eric Persson Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

3 (5) 1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsavdelningen har ansvar för att genomföra fördjupad uppföljning av vårdgivare verksamma inom Landstinget i Uppsala län. Med anledning av detta uppdrag har hälso- och sjukvårdsavdelningen beslutat att läkare verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ska följas upp i de fall avvikelser uppmärksammas. Den 27 april 2016 genomförde hälso- och sjukvårdsavdelningen en fördjupad uppföljning av Bo-Eric Persson, specialist i urologi. Deltagare vid uppföljningen var från landstinget Inge Bruce, medicinsk rådgivare, och Håkan Lindström, medicinsk rådgivare, samt Bo-Eric Persson. Indikationer för den fördjupade uppföljningen var en mycket hög andel särskilda arvoden samt att mottagningen kommer upp i tak två i ersättningen samtidigt som Bo-Eric Persson har en vikarie. Företaget har god ekonomi. Mottagningen har produktion som inte ersätts av landstinget i form av manliga steriliseringsoperationer samt enstaka försäkringspatienter. Under 2015 gjordes 2 947 ersättningsberättigade registreringar. Totalt antal besök 2015 var 2 271, varav 1 979 avsåg besök med särskild ersättning. Andel särskild ersättning (särskilt arvode) av totalt antal besök var 87 procent. 2. Resultat 2.1 Intervju Mottagningen bemannas av Bo-Eric Persson och två sjuksköterskor. Vårdgivaren har en vikarie två till tre dagar per månad. Journalsystemet är datoriserat. Det finns planer på att få anslutning till landstingets journalsystem Cosmic. Sjuksköterskan har mottagning måndag-fredag kl. 8.00-16.00 (telefontid måndag-torsdag 8.30-10.00). Läkaren har mottagning ungefär 125-135 dagar per år, exklusive administrativ tid. På mottagningsdagarna är det bokat en patient var tjugonde minut. Lokalerna är väl anpassade för verksamheten. Det finns utrustning för transrektalt och abdominellt ultraljud, flödesmätning, cystoskopi och mindre kirurgi. Bo-Eric Persson deltar på kongresser i urologi och föreläser inom sitt specialistområde. Majoriteten av de patienter som kommer till mottagningen utreds för misstänkt prostatacancer, har prostatabesvär eller problem med urinblåsan och miktionen (urinering). Man tar också emot patienter inom andrologi (läran om manliga könshormoner), för utredningar av blod i urinen, utredningar av infektionsproblem, för pungbråck, förhudsproblem samt manlig barnlöshet. Patienterna kommer på remiss i 30 procent av fallen och personer med allvarliga symtom kan söka utan remiss. Tidigare har inte mottagningen haft några väntetider, men patienttillströmningen har dock ökat och för närvarande är väntetiden fem månader för oprioriterade besök. Lågt prioriterade remisser skickas åter till remitterande läkare.

4 (5) Sjuksköterskan registrerar besöket och därefter ändrar läkaren i journalsystemet till rätt besökskod. Inkomna remisser registreras av sköterskan och läkaren skickar en kopia på besöksanteckningen och eventuell ytterligare utredning som remissvar. Vid ett läkarbesök finns oftast svar på blodprover, vilka gås igenom tillsammans med patienten. Om prover inte är tagna i förväg ringer läkaren eller skickar ett brevsvar när provsvaren kommit. Vårdgivaren saknar ett dokumenterat kvalitetsledningssystem. Registrering sker dock i två nationella register, prostatacancerregistret och blåscancerregistret. Avvikelser dokumenteras i en pärm. Infektioner efter prostatabiopsier utgör en speciell risk som följs extra noga. Man deltar i nationella patientenkäter och följer nationella och internationella riktlinjer för urologi och andrologi. Landstingets läkemedelsrekommendationer följs i tillämpliga delar. Hygienen på operationssalen är god och salens ventilation är anpassad för mindre kirurgi. Medicinska resultat följs upp via de nämnda nationella registren. Samverkan sker med Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping samt med primärvården via remisser. Kontakten med landstinget är god. 2.2 Journalgranskning Totalt granskades 15 patientjournaler med sammanlagt 43 anteckningar. Av dessa 43 anteckningar var tolv särskilda arvoden. Ansvarig vårdgivare var vid samtliga tillfällen Bo-Eric Persson. Tolv besök granskades där transrektalt ultraljud debiterats. Av de tolv var två ultraljudsundersökning av testiklar och en av urinblåsa. Två ultraljudsundersökningar saknade journalanteckning. Av tio kontrollerade telefonanteckningar var fem provsvar med medicinsk bedömning av vidare uppföljning eller annan administrativ åtgärd. Samtliga 43 journalanteckningar är osignerade och låsta efter tre månader. Av de 29 besöksanteckningarna finns diagnos enligt ICD 10 i endast sju fall. Diagnos och åtgärd finns beskrivna i den löpande journaltexten i majoriteten av anteckningarna. Dokumentationskvaliteten bedöms i övervägande fall som acceptabel, men kortfattad. I några fall bedöms kvaliteten som bristfällig där en operationsberättelse är ytterst kortfattad. Även om en stor del av patienterna har prostatabesvär är andelen som genomgår transrektalt ultraljud högre än vad som är strikt medicinskt motiverat, även om det inte är medicinskt fel att genomföra undersökningen. Då fem av tolv granskade transrektala ultraljudsundersökningar inte kunde verifieras gjorde landstinget efter platsbesöket, det vill säga den 29 juni 2016, en noggrannare journalgranskning gällande besök registrerade som transrektala ultraljud. Vid detta besök granskades samtliga transrektala ultraljudsundersökningar som genomförts i februari 2015, totalt 117 stycken. Av dessa 117 journalanteckningar saknades anteckning i journalen om att transrektalt ultraljud genomförts i 11 fall. I två av dessa fall bedöms det att ett transrektalt ultraljud har utförts, men läkaren har inte journalfört åtgärden. Bo-Eric Persson har i tolv fall begärt ersättning för transrektalt ultraljud på

5 (5) personer under 50 år och av dessa bedöms hälften vara felaktiga. Bo-Eric Persson har utfört ett ultraljud av pungen, men det finns inget dokumenterat i journalen som stödjer att även ett transrektalt ultraljud genomförts. Samtliga dessa fall gäller män med knölar eller smärta i scrotum (pungen), det vill säga inte prostatabesvär. 3. Bedömning och slutsatser Bo-Eric Perssons urologmottagning kommer upp i tak två i ersättning med hjälp av en vikarie under två till tre dagar per månad. Det är ett högt tryck på mottagningen och den tar emot många remisser från primärvården. Mottagningen är därför ett värdefullt tillskott till övriga urologmottagningar i länet. Läkarhusets urologmottagning registrerar sina patienter i nationella patientregister, men saknar ett dokumenterat kvalitetsledningssystem. Vårdgivaren utför många transrektala ultraljudsundersökningar av prostatan. Möjligen genomförs fler undersökningar än vad som är medicinskt motiverat. Av 12 sådana undersökningar som granskats har tre registrerats felaktigt då det varit yttre ultraljudsundersökningar samt att det saknades journalanteckning om undersökning i två fall. Av de 12 granskade undersökningarna var fem felregistrerade. Samtliga granskade journalanteckningar är osignerade och låsta efter tre månader. Det saknas diagnosregistrering i majoriteten av besöksanteckningarna. Vid operationer är operationsberättelsen mycket kortfattad, vid flera tillfällen bedöms den som bristfällig då den saknas helt eller är för kortfattad. Vid den noggrannare genomgången av besök registrerade som transrektala ultraljudsundersökningar bedöms hälften av undersökningarna gjorda på personer under 50 år vara felaktigt debiterade. 4. Åtgärder Landstinget bedömer att Bo-Eric Persson fått för hög ersättning för transrektala ultraljud där det utifrån journalgranskning inte går att fastställa att en sådan undersökning ägt rum. Detta gäller yngre personer där det framgår av journalanteckningen att en yttre ultraljudsundersökning ägt rum på män med besvär från scrotum, inte prostatan. Därför kommer landstinget att återkräva delar av tidigare utbetald ersättning gällande transrektala ultraljudsundersökningar på personer under 50 år. Vidare rekommenderar landstinget Bo-Eric Persson att diagnossätta samtliga besök, signera samtliga journalanteckningar och skriva utförligare journalanteckningar gällande operationer. Landstinget anser även att mottagningen behöver utveckla ett för verksamheten anpassat och dokumenterat kvalitetsledningssystem.