Farmakologi SJSD11 REBECCA GAGNEMO PERSSON Program Allmänt om läkemedel och administrationsvägar Farmakokinetik och farmakodynamik Läkemedelsinteraktioner och biverkningar Farmakologi Läran om hur levande organismer påverkas av läkemedel Farmakologi från Pharmakon (grek) = läkemedel och logi = vetenskap 1
Läkemedel Vad är ett läkemedel? Enligt läkemedelslagen (SFS 1992:859) 1 Med läkemedel avses i denna lag varje substans eller kombination av substanser 1. som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur eller 2. som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera, modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. (http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19920859.htm) Läkemedel Eller lite enklare En kemisk substans som används för att Bota Lindra Förebygga Påvisa/ diagnostisera sjukdom Vitalt: Framrenad ren kemisk substans Naturläkemedel Mindre upparbetade preparat innehållande Växtdelar Djurprodukter mjölksyrebakterier Naturläkemedel får endast användas för Egenvård i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition eller länder som i avseende med läkemedelsanvändning står landet nära LVFS 1995:18 2
Naturläkemedel som enligt LVFS går bort i Sverige Papaver Somiferum Erythroxylum coca Indelning av läkemedel Receptfria läkemedel: läkemedel för egenvård efter egendiagnos. Prep. med liten biverkningsrisk och i mindre förpackningar Receptbelagda läkemedel: måste förskrivas av läkare, tandläkare, sjuksköterska m. specialistutbildning och veterinär. Särskilda läkemedel: risk för receptförfalskning, speciell blankett och endast ett läkemedel per blankett. Nomenklatur Substansnamn Ett läkemedel måste innehålla minst en aktiv substans och ett läkemedel har minst ett substansnamn. Förutom aktiv substans, hjälpämnen i tabletter: bindemedel och utfyllnad i salvor: fettämnen i mixturer: vätska, smakämne, konserveringsmedel 3
Enantiomerer och racemat Läkemedelsmolekyl i två optiska former: enantiomerer, en högervridande och en vänstervridande. Högervridande = (R-) Rectus (dexter) Vänstervridande = (S-) Sinister (levo) enantiomer Racemat = Om ett läkemedel innehåller både R- och S- formen Enantiomerer och racemat forts Ett racemat som innehåller lika stor andel av både R- och S-formen är optiskt inaktiv Ex. 1 Omeprazole (Losec) är ett racemat Ex. 2 Esmoprazole (Nexium) innehåller endast S-formen. Oftast en av enantiomererna som är aktiv (mindre aktiv, inaktiv, biverkningar) Produktnamn För att förvirra? Produktnamn och varumärkesnamn godkännande av Läkemedelsverket Olika namn i olika länder Produktnamn oftast enklare än preparatnamn Ex. Rhinocort - budesonid Symbicort - budesonid och formoterolfumaratdihydrat Nezeril - oxymetazolin Otrivin - xylometazolin 4
Generiska läkemedel Originalläkemedel patentskyddat 20 år Kopior av originalläkemedel Generiska preparat = samma verksamma substans som original. Generiska lm Generika Synonym preparat Varför generiska läkemedel? Oftast billigare än original läkemedlet r/t lägre utvecklingskostnader vilket l/t minskade priser vilket ger lägre kostnader för patient och samhälle Risker med generika? Parallellimporterat läkemedel Ytterligare ett begrepp Ex. Läkemedelsföretag A, tagit fram och säljer läkemedel X både i SE och övriga Europa. Läkemedel X säljs i SE som små vita piller till ett pris I Italien, blå tabletter, kan grossist köpa tabletterna till ett betydligt lägre pris Läkemedelsbolag B köper upp tabletterna i Italien, packar om och säljer i SE till ett lägre pris. 5
Parallellimport Fördelar med parallellimporterade läkemedel? Risker med parallellimporterade läkemedel? Oregistrerade läkemedel Läkemedel som säljs med marknadsföringstillstånd = Registrerade specialiteter Läkemedel utan tillstånd = oregistrerade läkemedel Ex. r/t helt nytt preparat (inte hunnit få tillstånd) r/t tillverkare tycker att markanden är för liten En förskrivare som vill använda ett oreg. lm kan ansöka om licens Licensansökan Ska motiveras och motivering ska innehålla uppgift om: 1. Diagnos 2. Ev tidigare terapi och resultat 3. Varför inte annat preparat kan användas Apoteket ska informeras genom att 1. Motivering skickas samtidigt med recept 2. Apoteket skickar motivering till LM verket + licensansökan om försäljning 6
Extempora Ex tempore (lat.) utifrån eller föranlett av tillfälle Extempora läkemedel på apotek när standard inte kan användas: 1. Allergi mot tillsats 2. Annan styrka/beredningsform 3. Finns inte ex. DMSO (löksoppa) 4. Extremt kort hållbarhet bereds - används Läkemedelsutveckling Varje år kommer det ut ca 20 nya preparat Olika växt-och djurdelar har använts i tusentals år i lindrande syfte (Mystik) T.ex. har opiumextrakt använts i mer än 3500 år. En apotekarlärling upptäckte effektsvikt och 1805 isolerade han den aktiva substansen som han döpte efter grekiska guden Morpheus (drömguden) Kliniska studier Dokumentationskrav Före 1950 fåtal systematiska undersökningar. 1963 Talidomid (Neurosedyn) katastrofen (från 1959) 7
Prekliniska studier Identifiera tänkbar läkemedelssubstans, syntetisera Undersökning av substansens fysikaliska, kemiska, biologiska egenskaper, testas i provrör, cellkulturer, isolerad vävnad Toxicitet, lokalt, systemiskt, över tid Mutagenicitet (arvsmassan) Cancerogenicitet Teratogenicitet Inverkan på fertilitet och reproduktion Farmakodynamik och farmakokinetik Tänkvärt Styrkor med cellkulturoch djurförsök? Svagheter med djurförsök? Speciesspecifika effekter/ bieffekter Använda gnagare och icke gnagare Om inga negativa effekter fortsätta med humanförsök Mycket viktigt! Tillstånd krävs för både djur- och humanförsök (kliniska studier) Och du måste vara ödmjuk! Fyra faser kliniska studier FAS 1: Candidate drug (CD) ges till ett antal (100) friska frivilliga ELLER patienter med den sjkd som läkemedlet är tänkt att hjälpa SYFTE: studera om substansen har terapeutisk effekt och hur väl den tolereras Fas 2: CD ges till en liten grupp patienter (100-200) SYFTE: få fram rätt terapeutiska dos lämplig admin. väg behandlingstid (explorativ studie). 8
Forts. kliniska studier FAS 3: Det nya läkemedlet testas på en större grp patienter (500-5000) SYFTE: bekräfta effektivitet (konfirmativ studie), säkerhet mot aktuell sjukd i aktuell pat. grp. I slutet av Fas 3 bör det finnas tillräckligt med information för att söka marknadsföringstillstånd hos myndigheten (Läkemedelsverket) I Fas 2 och tidigt i Fas 3 jämförs CD med placebo Senare i Fas 3 jämförs med tidigare reg. lm. Forts. kliniska studier FAS 4 studier utförs när Läkemedlet kommit ut till försäljning SYFTE: uppföljning av effekt och säkerhet. Ev. utvidgat terapiområde, biverkningar Vissa studier: hälsoekonomisk art Krav på nya läkemedel Effekt: kliniska studier på patienter Säkerhet: utvärdering på djur och människor Kvalitet: tillverkningsproceduren och slutprodukten Miljökrav: ringa! (miljörisken kan inte hindra ett godkännande i EU enligt gällande lagstiftning) 9
Läkemedel är fantastiska Om de används på rätt sätt Inte hamnar på fel ställe 600 kg oanvända läkemedel lämnas dagligen tillbaka till apoteken = 150 ton/år värda 150 miljoner SEK Lika mycket kastas i soporna/ spolas ut i avloppet Läkemedelsförsäljning LIF (läkemedelsindustriföreningens Service AB) Fram till okt 2012 sålt läkemedel för knappt 30 miljarder (humanpreparat) Av dessa utgör ca 5 miljarder generika Knappt 5 miljarder parallellimporterade lm. Administrationsvägar För effekt - biofas Lokal applikation Hud - salva, kräm Ögon - droppar, salva Luftvägar inhalation (pulver, vätska) Näsa - droppar, spray Magsäck, tarm tablett, mixtur, kapsel, droppar Mun tablett, mixtur 10
Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Vanligast orala läkemedel, lätta dosera och administrera Sublingual och buckal administrering Enteral administrering, (entreron grek, tarm). rektalt Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Intravaskulär administrering Intravenöst: (i.v.) injektion, infusion Intraarteriellt (i.a.) ex vid trombolys, viss kontrastrtg och ibland cytostatika (kärlinväxt) Andra injektionsvägar Intramuskulärt (i.m.) Subcutant (s.c.) Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Eller så använder man inte alls en nål utan administrerar läkemedel via Kutan beredningsform (plåster) för systemiskt upptag Gemensamt är att dessa läkemedel ges PARENTERALT (utanför mag/tarm) Ytterligare ett begrepp som förekommer: topikalt 11
Beredningsformer av läkemedel I princip två komponenter 1. Aktiv substans 2. Hjälpämnen (gör det möjligt att tillföra läkemedel) Val av beredningsform för möjliggöra 1. Administration 2. Optimera dosnoggrannhet 3. Underlätta hanterandet Beredningsformer av läkemedel Tabletter Vanliga tabletter Enterotabletter Depåtabletter Brustabletter Smälttabletter Tuggtabletter Tablett Vanlig tablett Sammanpressad blandning av aktiv substans och hjälpämnen Måste lösas upp i magsaften innan absorption (15 ) Enterotablett Magsaftsresistent hölje Kan vara hela tabletten som är dragerad eller Små granula inuti tabletten som är dragerade 12
Fass text Nexium Tabletterna skall sväljas hela med vätska och får inte tuggas eller krossas. För patienter med sväljsvårigheter kan tabletten suspenderas i ca ½ glas vatten (ej kolsyrat). Ingen annan vätska får användas, eftersom den magsaftresistenta drageringen kan lösas upp. Rör om tills tabletten lösts upp och drick upp vätskan inom 30 minuter. Skölj efter med ca ½ glas vatten för att få med alla kornen. Kornen får inte tuggas eller krossas. Till patienter som inte alls kan svälja, kan tabletterna suspenderas i vatten (ej kolsyrat) och ges via ventrikelsond. Det är viktigt att man har testat sprutans och sondens lämplighet. För iordningställande och administreringsanvisningar se Hantering, hållbarhet och förvaring. Depåtabletter Aktiv substans tänkt att frisättas under en längre tid under passage genom mag/tarm Jämnare koncentration över tid (inga toppar och dalar) Färre doseringstillfällen (compliance) Dyrare att tillverka Kan vara svåra att individualisera Överdoseringsrisk vid tuggande Forts. depåtabletter Kan IBLAND delas (om skåra) Suffix som Zoc Retard SRP (Slowly releasable pool) OROS (Osmotic-controlled Release Oral delivery System) Prolongatum Samtidigt brukar det stå depå 13
Mer tablett Brustablett: Kapa tid! Snabbare absorption Men, innehåller Na, försiktig vid hjärt/njursvikt (pat. med saltrestriktion) Smälttablett: Läggs under tungan, smälter snabbt med eller utan vatten Ex. Risperidon munsönderfallande tablett (Schizofreni) Mer oralt Resoribletter Läggs mellan tandkött och kind absorberas lätt genom munslemhinnan (passerar inte levern och är inte en enteral administreringsform) Ex. suscard och glytrinspray (sublingualspray) Tuggtabletter Ofta ganska stora och svåra att svälja Tex Calcichew D3, Novalucol Kapslar Sväljs hela Kan vara att aktiva substans inte klarar att pressas ihop till tablett Eller har en allmänt taskig smak Kapselskalet gelatin snabbupplöst i magsaften Ex. Pikasol (fiskolja i kapsel) 14
Mixtur Läkemedel i flytande form för oral administrering Bra om dysfagi vid tablettintag Styrka anges i mg/ml (oftast) och ordineras i ml redskap Kan vara formulerad som lösning eller suspension Suspension: shake and date och så lite droppar på slutet när små/mindre mängder lm ska ges/tas ex. D-vitamindroppar, Cilaxoraldroppar. Rektal beredningsform Vid systemisk effekt och illamående, kräk, svårt att svälja Genomgår inte 1:a passage effekt Oftast lägre biotillgänglighet än rätt ända r/t ojämn absorption (svårdoserat) Kan användas för lokala besvär (hemorroider) Suppositorier Supp Stolpilla Klysma flytande rektal lösning vanligt avföringsmedel (ökar vattenmängden i torr faeces, mycket lokal effekt) Rektal gel/skum/salva Vaginala beredningsformer I torpedform kallas även den ibland stolpilla men Vagitorier är ett bättre uttryck Vaginala beredningsformer finns även som vätskor, gel, kräm för lokal effekt Mjölksyrebakterier, antimykotikum, hormoner 15
Dermala beredningsformer Appliceras direkt på huden kan vara avsedd för Lokal effekt Systemisk effekt (transdermal absorption) Klassificeras efter fettinnehåll Gel- lotion- kräm- salva Tillföra fukt för att mjuka upp torra partier eller innehålla läkemedel för lokal behandling (akne, eksem, hudinfektion) Dermala beredningsformer Svårt dosera lika varje gång Varierad absorption (ökar vid högre temp, tunnare hudarmhålor, runt ögon, i ljumskar, bakom öron) Äldre/ torr hud svårare att absorbera Princip Vått på vått, torrt på torrt På vätskande sår kräm Torr hud - salva Plåster Plåster för lokal behandling (ex lokalanestetika, EMLA ) eller Systemisk effekt (smärt-, nikotin-, hormonplåster) Plåster ska appliceras på Ren Torr Hårfri Hel hud För specifik placering se bipack 16
Oftalmologiska beredningsformer Lokal effekt i öga Ex. antiallergi/ antibakteriell effekt Lokal används även vid glaukom (högt kammartryck) Oftast förekommande som Droppar (en- eller flergångs), salva, kräm, gel som vanligen appliceras i nedre ögonlocket De fastare formerna riskerar ge en film över ögat Beredningsform för inhalation Beredningsform dominerar vid astma KOL (lokal effekt) Kan användas för anestesi (systemisk effekt) dock inte för hemmabruk Pulver (svårt för andningssvaga personer) Spray speciellt med spacer (lm i aerosolform) Vätska under högt tryck (ger vätskedroppar aerosol) Parenterala beredningsformer Två huvudtyper Beredning för injektion Beredning för infusion Undvika 1:a passageeffekt och/eller bryts ner fullständigt i levern När snabb effekt efterfrågas Om läkemedel inte tåler syra Om läkemedelsmolekyl är stor och/eller laddad Pat ej kan inmundiga po För att korrigera vätske-eller elektrolytbalans Näringstillförsel 17
Negativt med parenteral administrering Kräver större insats av sjuksköterska I många fall krävs en fungerande infart Aseptik infektionsrisk Stickrädd patient Injektionsvätskor Färdigberedda som Vattenlösning Oljelösning Emulsion Vattenlösning ger snabbare insättande effekt än oljelösning/ emulsion (liknas vid depå) Injektionsvätskor avsedda att ges i.v S.c i.m Intravenös administrering Sjuksköterskans viktiga roll Injektions/ infusionshastighet Inte s.c!!!!!! Ev snabbt insättande effekt/ bieffekt Aseptiken! 18
Intramuskulär injektion Sätesmuskulaturen M. gluteus maximus M. gluteus medius Stora lårmuskeln M. quadriceps Skuldermuskeln M. deltoideus Fördel: väl genomblödda (om ej chock) Kraftigt vävnadsretande läkemedel ska inte ges i.m Intramuskulär injektion Tumregel Liten injektionsvolym, max 2 ml, kan administreras i vilken av nämnd muskel som helst Större volym, mer än 2 ml, ska INTE administreras i m. deltoideus Tänk på att Intramuskulära injektioner oftast är smärtsamma men ger en snabbare insättande effekt än läkemedel administrerade s.c r/t bättre cirkulation i muskel än fett. Subcutan administrering Absorptionen är långsammare än i.m S.C vävnad känsligare för vävnadsretande substanser MAX 2mL Exempel på s.c injektioner Insulin Klexane Analgetika (morfin ). Om upprepade injektioner s.c Neoflon 19
Parenteral beredningsform: infusionsvätskor (i.v) Färdigberedda lösningar avsedda att ges intravenöst Albumin Perfalgan Glukos NaCl Ringer-Acetat Olimel Injektions och infusions substans o koncentrat Injektions/infusions substans Frystorkat pulver som måste lösas upp i sterilt vatten/ NaCl (0.9%) Infusionskoncentrat Sterila koncentrerade lösningar spädes innan användning Ex. vitaminer (vitalipid, fettlsl vitaminer, Soluvit, vtnlsl vitaminer tillsätts Olimel) Elektolyter (Na, K, Mg) Analgetika Diuretika Ses i morrn! 20
21