Föreläsning om patienter med svårläkta sår, den 20 maj 2015 anordnad av Solna Stad Margareta Grauers, dermatologisjuksköterska E-post: margareta.grauers@comhem.se Margareta Grauers, 2015 Kunskap om Hur sår uppstår Inre och yttre riskfaktorer Vilka patienter som kan få sår Hur vi kan förebygga Många trycksår kan förebyggas Om vi inte förebygger stor risk för sår Mycket lidande och stora kostnader Vem har ansvar för vad?? Läs SLL s vårdprogram om trycksår, 2010 Hudens uppbyggnad Epidermis är cirka 0,05-1 mm Dermis är cirka 1-10 mm Subcutis Erosion: Ytlig skada av epidermis, läker utan ärr Ulcus: Skada i både epidermis och dermis, läker med ärr Copyright Margareta Grauers, 2015 1
Orsaker till trycksår TRYCK blodkärlen trycks ihop syrebrist näringsbrist SÅR SKJUVNING: patienten glider ner i sängen Var uppkommer trycksåren? Ofta över benutskott Lite/inget subcutant fett som polstrar Trycksår är vanligast över sacrum och hälar men även över sittbensknölarna Högt tryck under kort tid är lika skadligt som lågt tryck under lång tid Åtgärd: minska tid och kraft Bild från vårdhandboken Vilka patienter är i riskzonen att få trycksår? Orörliga patienter Den normala rörligheten har försvunnit medvetslösa/nedsövda Patienter med nedsatt AT/ multisjuka nedsatt arteriell cirkulation neurologiska sjukdomar stroke ortopediska sjukdomar höftfrakturer Copyright Margareta Grauers, 2015 2
Hur ser trycksåren ut? www.epuap.org; www.skl.se Kategori 1 (hel hud) Rodnad som inte bleknar vid tryck Kategori 2 Delhudsskada ( avskavd hud, blåsa) Ytligt sår: rosaröd sårbädd, ingen fibrinbeläggning Kategori 3 Fullhudsskada Subcutant fett syns, fibrinbeläggning kan ses Kategori 4 Djup fullhudsskada Ben, sena eller muskel syns, fibrin/nekros kan synas Hur kan vi förebygga trycksår? Vara medvetna om riskpatienter Riskbedömning enligt Modifierad Nortonskala Ökad risk för trycksår om 20 poäng eller lägre Inspektera huden Fuktig hud är mindre motståndskraftig mot tryck Nutritionsstatus Större risk för trycksår om patienten är malnutrierad Lägesändringar/underlag: madrasser/dynor Bedömning av huden: inspektera huden dagligen Speciellt viktiga ställen att inspektera: Sakrum, sittbensknölar, hälar, armbågar, höftbenskammar, skulderblad och bakhuvud Vid trycksår: kategorisera såret (1-4) Första tecknet på skada: rodnad som inte bleknar vid tryck, speciellt över benutskott Större risk för sår om huden är torr, fuktig eller skör speciellt hos äldre Copyright Margareta Grauers, 2015 3
Fuktskador Fuktig hud är mindre motståndskraftig mot tryck ökar risken för friktionsskador Mikroklimat Klimatet mellan huden och ytan på madrass/sittdyna eller i hudveck Om huden är fuktig kan permeabiliteten i huden öka huden blir svagare och mer känslig för friktion och sår Orsaker till IAD: inkontinens-associerad dermatit Urin kan skada huden Fukt, urea/ammoniak hudens ph kan höjas Faeces kan skada huden Fukt, enzymer hudens ph kan höjas Tvål kan höja huden ph Friktion kan skada huden Om man tvättar/torkar för hårt Behandling av fuktskador Minska/undvik fukt Reglera tarm/urin-funktionen Mild rengöring Tvätta med ph-neutral rengöringskräm Undvik vanlig tvål Skydda huden med Cavilon No Sting/Cavilon barriärkräm Secura No-Sting Skin-Prep Allt-i ett produkter t.ex. Cavilon Tvättservetter, Shield barriärtvättlapp Copyright Margareta Grauers, 2015 4
Skillnader mellan trycksår och fuktskador Trycksår: brist på syre Fuktskada: fukt ofta med friktion Orsak Tryck, skjuvning Fukt måste finnas Lokalisation Ofta över benutskott Fuktigt område t.ex. hudveck, analskåra Utseende Regelbundet sår, runt sår Diffus kant, spegelsår/ kissing ulcer Djup Kategori 1-4 Ofta ytliga Reducera trycket/ Avlasta Kan patienten själv ändra läge? Vi ändrar patientens läge regelbundet Trycket minskar eller fördelas Informera patient/personal/anhöriga Specialmadrasser Passivt tryckreducerande underlag Aktivt tryck-avlastande underlag SKL, 2011 Copyright Margareta Grauers, 2015 5
Vid specialmadrasser Bädda rätt Låt lakanen hänga löst (fäst inte lakanen under madrassen) Släta lakan utan skrynklor/veck Tåhus så att inte lakanet trycker på tår och hälar, lägg ingen extrafilt över tårna Få saker mellan patient och madrass M I N S K A T R Y C K E T Ändra patientens läge regelbundet OCH använd passivt tryckreducerande underlag eller aktivt tryck-avlastande underlag Optimalt läge i säng 30 sidoläge Max 30 höjning av huvudändan Hälarna ska sväva fritt från sängens underlag Kudde under vaden, knät ska vara svagt böjt Hjälpmedel, speciellt för hälar Bild från vårdprogram om trycksår, SLL I stol 75% av kroppsvikten finns på 8% av kroppsytan (sittbensknölar och lår) Patienten ska inte sitta för länge i stolen Ändra läge ofta, helst var 15-20 minut Alltid tryckreducerande/tryckavlastande dyna i stol Risk för tryck Bild från SLL s vårdprogram om trycksår, 2011 Copyright Margareta Grauers, 2015 6
Sittposition Friska personer sitter på flera olika stolar/sittunderlag under dagen och har olika sittställningar/ändrar läge ofta Jämför detta med patienter som ofta sitter i en stol i en sittställning I vilken stol ska patienten sitta? Vilken dyna/kudde ska användas? Stolens höjd, djup? Armstöd? Ändrar ni patientens läge i stol?? Kan patienten ändra läge själv? Helst ändra läge var 15-20 minut Lyfta sig Patienten lyfter sig med hjälp av armstöden rumpan lyfts helt från underlaget Patienten behöver vara stark i överkroppen Stå upp Ska göras rutinmässigt om patienten kan detta, i alla fall en kort period med/utan hjälp Rulla i stol Flytta sig från sida till sida i stolen, man lyfter skinkorna helt från underlaget Luta sig framåt Bröstet mot knäna, minskar det höga trycket Nutritionsbehandling Varför äter inte patienten? Sitter fel /obekvämt vid måltiden Hur är patientens munhälsa? Sår i munnen (diagnos?), felsittande protes, torr i munnen, segt slem, hosta Nutritionsbehandling (bl.a.) Mellanmål Berikning av kosten Protein- energirik kost Konstistensanpassning Näringsdryck Minska nattfasta till max 11 timmar Copyright Margareta Grauers, 2015 7
Scale = Skin Changes at Life s End www.epuap.org Vid slutet av livet/terminalt sjukdomsstadium Organsvikt inklusive huden hypoxi i huden Huden får endast lite syre huden klarar inte av tryck sår Kennedy Terminal Ulcers (KTU), 1989 Undergrupp till trycksår som vissa får när de håller på att dö Ofta päronformade/hästskoformade eller fjärilsformade sår, sakrum/coccyx, kommer plötsligt och försämras snabbt 55% dör inom 6 veckor Behandlas med värdighet, komfort och önskemål Svårläkta ben/fotsår Venösa sår Ödem, eksem, sår som ofta sitter vid vristen Arteriella sår Sår som ofta sitter på foten Arteriovenösa blandsår Såren är lokaliserade vid vristen med arteriellt utseende Dopplerundersökning Utesluter eller bekräftar artärinsufficiens Bilder från Vårdhandboken Ödembehandling Kortsträcksbindor T.ex. Comprilan, Pütter, Rosidal K Lågt vilotryck: kan sitta kvar över natten Vid venösa symtom används 2 bindor: en 8 cm bred binda runt fot och vrist och en 10 cm bred på resten av benet Vid blandsår kan En 10 cm bred kortsträcksbinda användas Använd alltid polstervadd Ger bättre tryckfördelning, mindre risk för för högt tryck, bekvämare för patienten Ökad risk för tryckskador Copyright Margareta Grauers, 2015 8
Ur Skaraborgs vårdprogram Sår och sårbehandling Optimal sårläkningsmiljö Fuktig miljö Fuktighetsbevarande behandling Obs! Undantag: torra svarta nekroser på fötter Kroppstempererad miljö Kyl inte ned såret! Lufta inte såret! Ostörd miljö Såromläggning med ren rutin Handdesinfektion/handskar/förkläde Blanda inte orena och rena arbetsmoment! Orent moment Ta bort förbandet, torka av såret, ta av handskarna Rent moment Handdesinfektion, nya handskar Tvätta såret, lägg på nytt förband alternativt Tvätta såret, ny handdesinfektion/nya handskar och lägg på nytt förband Tvätta/duscha såret Använd rikligt med kroppstempererat kranvatten/steril NaCl Copyright Margareta Grauers, 2015 9
Den normala sårläkningen Inflammationsfasen Upprensning av nekrotisk vävnad Såret vätskar mycket Nybildningsfasen Granulationsvävnad bildas Nybildning av kapillärer Fibroblaster bildar kollagen Epitelceller växer in från sårkanter och via hårsäckar/svettkörtlar Mognadsfasen Ärret planas ut och bleknar Bedömningar och dokumentation Vad ska finnas med i en sårjournal? Orsak/Diagnos Lokalisation Storlek: mäta, rita av, fotografera Sårbäddens utseende Granulationsvävnad, epitelialisering, fibrin, svart nekros Sårkanter Huden runt såret Sårsekret Färg, mängd (0, +,++,+++) och lukt (0, +, ++, +++) Faktorer som kan fördröja sårläkningen Lokala faktorer Infektion Nekrotisk vävnad För mycket sårvätska på huden Upprepat trauma Luftning temperaturen faller läkningen kan avstanna Hudproblem Sårsmärta Copyright Margareta Grauers, 2015 10
Problem med hudkostymen Torr hud är vanligt hos äldre Behandling Mjukgörande medel som bl.a. kan lindra klåda T.ex. Canoderm, Miniderm, Propyderm Venöst eksem Rodnad och vätskande hud eller torr/fjällande hud, ofta klåda/sveda Behandling Kortison krämer, grupp I-III beroende på symtom Kompression Tänk på att smärtande sår läker sämre! Smärta leder till vasokonstriktion i såret Sår kan över tid bli mer smärtsamma Troligen beroende på den återkommande skadan på nerverna Nociceptiv smärta: vävnadsskadesmärta Dov, molande, pulserande Neuropatisk smärta: nervskadesmärta Brännande, stickande, ilande, huggande Patienter med svårläkta sår har ofta en kombination av båda smärttyperna Sårbehandling Tre problemområden i svårläkta sår Nekrotisk vävnad Debridering, hur och varför Infektion Antiseptisk behandling Exsudat Orsaker och behandling Målet: sår med granulationsvävnad Copyright Margareta Grauers, 2015 11
NEKROTISK VÄVNAD I SÅRET Varför ska såret debrideras? Underlätta sårläkning, minska risken för infektion, bedöma sårdjupet Hur ser nekrotisk vävnad ut? Svart, brun, brun/svart eller gul, grå, vit Lös eller sitta fast Fuktig eller torr Hård eller mjuk eller lös, seg/klibbig/trådig Sätt att debridera Kirurgisk, autolytisk Behandlingsförslag vid nekros o/e fibrin i sår Förband med honung Upprensning av död vävnad, tar bort lukt, påverkar sårläkningen positivt Förband med jod Geler/Hydrogeler Ta inte för mycket gel, risk för maceration Hydrokolloida förband Undviks vid sår på fötter om patienten har arteriell insufficiens o/e diabetes Polyuretanskumförband (några) INFEKTION Lokal sårinfektion eller infektion i omgivande vävnad Diagnosen baseras på symtom i sårbädden, i vävnaden runt såret och allmänna symtom hos patienten Behandling Rengör såret noga, debridera död vävnad Behandla såret dagligen Behandla med antiseptiska förband/produkter Dokument om antiseptiska preparat vid sårbehandling, skriven av C. Lindholm, 2013 www.sarsjukskoterskor.se Copyright Margareta Grauers, 2015 12
Allmänt om infekterade svårläkta sår Misstanke på biofilm Bakterier bildar en skyddande hinna runt sin bakteriekoloni antibiotika har svårt att nå fram Behandlingsförslag t.ex. Antiseptiska förband/produkter Misstanke på pseudomonasinfektion Förband/produkter med ättiksyra Ättiksyra, kutan lösning till omslag i 15 minuter Ättiksyra, salva i makrogolbas Behandlingsförslag vid infekterade sår Bakterie- och svampbindande förband Binder bakterier och svamp till förbandet Rensar upp infekterade sår Behandlar svampinfektion i hudveck Förband med honung Hög antibakteriell aktivitet Upprensning av död vävnad, minskar/eliminerar lukt Sårläkningsmiljön blir fuktig Förband med jod Rensar upp, minskar lukt OBS! används inte Till patienter med thyreoideasjukdom, vid för stora sår (max 300 cm²), vid jodallergi Förband/produkter med polyhexanid (PHMB) Förbanden har antiseptiska egenskaper Förband med silver Vid ytlig infektion, djup infektion, avstannad sårläkning, max 2 veckors behandling Copyright Margareta Grauers, 2015 13
FÖR MYCKET SÅREXSUDAT Varför vätskar såret? Inflammationsfas? Infektion? Vilka problem kan vätskande sår medföra? Maceration Kan bidra till svampinfektion Kan bidra till bakterieinfektion Kan bidra till lukt Svårt att hitta ett förband som absorberar tillräckligt Omläggningsfrekvensen ökar Behandlingsförslag vid vätskande sår Alginatförband Hydrofiberförband Polyuretanskumförband OBS! Skumförbanden har olika vätskehanteringsförmåga! Läs mer i Sårbehandling 2015/2016 Superabsorberande förband T.ex. Curea P1, Curea Clean, Dry-Max, Mextra Superabsorbent, Sorbion, Tegaderm Superabsorber SÅR MED GRANULATIONSVÄVNAD Behandlingsförslag Omläggning lagom ofta Förfuktat hydrofiberförband, gel och täckförband, hydrokolloida förband, polyuretanskumförband, sårbäddsskydd Hypergranulationsvävnad Extra tryck Kortisonkräm grupp 3 i såret (1-2 ggr) Copyright Margareta Grauers, 2015 14
Oönskade effekter av förbandet Maceration Förband med låg absorptionsförmåga används på mycket vätskande sår Förbandet fastnar i såret Förband med hög absorptionsförmåga läggs på torrt sår förbandet fastnar/skadar vävnad Stripping/blåsor Förbandet rycks bort från hud/sår Förbandet har satts på för tight blåsor Knöligt förband skavsår Om såret inte läker Orsaken finns kvar Tryck, skjuvning Fel/ingen avlastning i säng/stol Inga lägesändringar i säng/stol Hur är patientens allmäntillstånd? Sjukdomar/läkemedel, smärta/malnutrition Såret/huden Såret läggs om för ofta, fel förband Infektion i såret: ~ 25% av icke-läkande trycksår har en underliggande osteomyelit Huden är fuktig Läsvärt www.epuap.se www.gothiafortbildning.se Sårbehandling 2015/2016 www.lakemedelsboken.se www.less-pain.com www.vardgivarguiden.se www.sarsjukskoterskor.se www.vardhandboken.se Vårdprogram: Skaraborgs hemsida: googla sarwebben (filmer mm) Christina Lindholms bok: Sår, 2012 Copyright Margareta Grauers, 2015 15