Din värdering efter operationen (ca 1 år) 45-årig kvinna Enkät 1 år efter hysteroskopisk operation Personnummer:......... -... Namn... Adress... Postnummer...Ort... Tel. bost... Tel. arb... Övrig telefon... E-post...... Telefonnummer saknas E-post: Saknas Saknas uppgifter ovan eller är de felaktiga i så fall fyll i här Din enkät finns även på Internet. Det underlättar för oss om du besvarar enkäten via Internet. Gå till www.gynop.se, klicka LOGGA IN. Ditt lösenord är Det finns luckor i frågenumreringen eftersom vissa frågor inte är aktuella för dig. 1. Datum när enkäten ifylls:... 2. Har du smärtor i underlivet/nedre delen av buken?. Menssmärta, regelbunden månatlig smärta Smärtan pågår mellan... och... dagar., ingen smärta, lindrig smärta, ganska svår smärta, mycket svår smärta Smärta i buken, ingen smärta, lindrig smärta, ganska svår smärta, mycket svår smärta Underlivssmärta, beskriv:......, ingen smärta, lindrig smärta, ganska svår smärta, mycket svår smärta 1
3a. Har du haft menstruationer/underlivsblödningar under det senaste året? 3b. Kommer dina menstruationsblödningar med jämna intervall? 3c. Har du blödningar som kommer när de inte borde komma? 3d. Använder du hormonpreparat som ger förväntade blödningar? 3e. Hur skulle du beskriva dessa blödningar? Har inga/upphört Små Måttliga Rikliga Mycket rikliga Varierar mycket från gång till gång 4. Har du övergångsbesvär/klimakteriebesvär (blodvallning, svettning, hjärtklappning)? Vet ej 5. Använder du hormonpreparat med östrogen?, mot övergångsbesvär/klimakteriebesvär, mot underlivsproblem, mot problem med urin/urinvägar, av annan anledning... 7b Har du besvär av urinträngningar (en hastigt påkommande, stark känsla av att behöva kissa)? Aldrig Nästan aldrig 1 3 ggr per månad 1 3 ggr per vecka Dagligen 7d Har du urinläckage eller ofrivillig urinavgång? Aldrig Nästan aldrig 1 3 ggr per månad 1 3 ggr per vecka Dagligen 12a. Har du haft samlag de senaste 3 månaderna? Ej aktuellt Avstår från att svara 12b. Om ja på fråga 12a, känner du smärta i underlivet vid samlag?, ingen smärta, lite smärta, stark smärta 2
13. Vad anser du om operationsresultatet så här långt? Mitt tillstånd är: Mycket förbättrat Förbättrat Oförändrat Försämrat Mycket försämrat 14. Har du under perioden två månader efter operationen fram till nu haft besvär/komplikationer till följd av operationen?, hoppa till fråga 21, lindrig, svår/allvarlig 15. Är dessa besvär/komplikationer så allvarliga att de är anmälda? (t.ex. till patientförsäkring) 16a. Har du behövt uppsöka sjukvården under tiden efter operationen pga. dessa besvär/komplikationer?. Om ja, vilken sjukvårdsinrättning Namn på klinik och sjukhus/vårdcentral besökte du? som du besökte Kvinnokliniken där du opererades... Vårdcentral... Annan vårdinrättning... 16b. Om ja, när besöktes sjukvårdsinrättning första gången efter hemkomsten? Inom två månader Senare än två månader efter operationen Beskriv dina besvär/komplikationer genom att välja ett eller flera av följande alternativ. 17a. Vilket/vilka organ drabbades? Nerv/Känsel Livmoder Urinblåsan Urinrör Slida Annat/annan (Beskriv vid fråga 17c) 3
17b Olika typer av besvär / komplikationer. Smärtor vid vattenkastning längre tid än 2 månader efter operation Urinstämma, (urinretention) som krävt sjukvårdsbesök, urintappning Urinläckage / urininkontinens Annat (Beskriv vid fråga 17c) 17c. Beskriv de besvär/komplikationer du kryssat i ovan:... 18a. Blev du inlagd på sjukhus pga. komplikationen?, stannade kvar två nätter eller fler., stannade kvar en natt., lämnade sjukhuset samma dag. 18b. Ingick operation i behandlingen av komplikationen?. 18c. Föranledde dina besvär/komplikationer någon annan åtgärd?, kontrollerades med ytterligare återbesök och/eller utredning, smärtstillande, annan behandling. Beskriv:...... 18d. Medförde komplikationen någon sjukskrivning?, antal veckor... 19. Har du fortfarande besvär som beror på operationen? Om Ja, beskriv:... 20. Om du svarat ja på fråga 14-19, godkänner du att vi får ta del av journalhandlingar om detta? 4
21. Vad tycker du om resultatet efter operationen? Mycket nöjd Nöjd Varken nöjd eller missnöjd Missnöjd Mycket missnöjd 24. Har du haft problem med att förstå någon eller några frågor i enkäten? Om Ja, skriv numret på frågan/ frågorna och beskriv problemet:... Namn (den som fyllt i formuläret) 5