Vård på lika villkor

Revisionsrapport Vård på lika villkor Region Halland Jean Odgaard Cert kommunal revisor Oktober 2014

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Uppdrag och revisionsfråga... 1 1.3. Genomförande... 2 2. Utgångspunkter vård på lika villkor... 3 3. Granskningsresultat... 5 3.1. Definition av begreppet vård på lika villkor... 5 3.2. Styrning och uppföljning... 5 3.3. Jämlik vård i Region Halland... 7 3.3.1. Driftnämnd Närsjukvård... 8 3.3.2. Driftnämnd Hallands sjukhus... 10 3.3.3. Driftnämnd Psykiatri... 11 4. Sammanfattning och revisionell bedömning... 13

1. Inledning 1.1. Bakgrund I hälso- och sjukvårdslagen 2 finns angivet att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lika villkor innebär (Hälso- och sjukvårdsutredningen) att alla som bor i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården. Hälso- och sjukvården måste sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön så att alla ges likvärdiga möjligheter. Skillnader i vård och behandling har allt mer uppmärksammats och synliggjorts, bland annat genom utveckling av Öppna jämförelser vilken redovisar medicinska resultat könsuppdelat. Socialstyrelsen har i rapport Ojämna villkor för hälsa och vård redovisat stora utmaningar för vården. I Region Hallands Mål & Budget 2014 anges att de sociala skillnaderna i folkhälsa fortfarande är tydliga och att hälsan inte har förbättrats i utsatta grupper på samma sätt som för befolkningen i sin helhet. Vidare anges att hälsan inte är jämnt fördelad i befolkningen, vare sig inom eller mellan kommunerna. Inom de områden av vården där osakliga skillnader finns ska insatser prioriteras för att skapa en jämlik vård. Tillgängligheten ska vara likvärdig över hela länet. I planeringsdokumentet anges att Hälsan i befolkningen ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige. Vidare ska invånarna erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård. Region Halland ska också utveckla en mer jämlik vård i de fall det finns omotiverade skillnader. Såsom revisionskriterier används Hälso- och sjukvårdslagen, Region Hallands Mål & Budget 2014 samt kunskapsöversikter från Socialstyrelsen och SKL. 1.2. Uppdrag och revisionsfråga Revisionsfråga Hur säkerställer Hälso- och sjukvårdsstyrelsen genom olika styrdokument och uppföljning att vård ges på lika villkor till länets invånare? 1 av 15

Kontrollmål - Hur har Region Halland definierat begreppet vård på lika villkor respektive jämlik vård? - Hur sker styrning och uppföljning av en vård på lika villkor? - Vilka riskområden har landstinget identifierat? - Vilka resultat uppnås? - Hur och till vem/vilka återrapporteras resultatet? Granskningen har avgränsats till regionövergripande nivå. Den övergripande granskningen kan utgöra grund för djupgranskningar inom området. Såsom revisionsfrågan är formulerad kommer granskningen endast beröra begreppet vård. Begreppet är dock svårt att separera från hälsa varför även detta område omfattas inom granskningen. 1.3. Genomförande Uppdraget har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Intervjuer har skett med hälso- och sjukvårdsdirektör, biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör, utvecklare samt avdelningschef för hälso- och sjukvård inom regionkontoret. Vidare har intervjuer genomförts med chefsläkare och områdeschef för Hallands sjukhus, förvaltningschef och chefsläkare för närsjukvårdsförvaltningen samt förvaltningschef, chefsläkare och verksamhetscheferna inom heldygnsvård samt barnoch ungdomspsykiatrin inom psykiatriförvaltningen. Dokumentgranskning har skett av årsredovisning 2013, budget med flerårsplan 2014, samt HSS Uppfölningsrapport 1 och 2:2014. Vidare har HSS uppdrag 2014 till Driftnämnd Närsjukvård, Hallands sjukhus och Psykiatri granskats. Övriga dokument som specifikt avser Region Halland och som har granskats är: - Modellbeskrivning Närsjukvård - Hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Halland, 2009 - Behovskartläggning 2013 - Uppföljning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Granskningen har genomförts av Jean Odgaard. Rapporten har kvalitetssäkrats av Maria Strömbäck, samtliga. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. 2 av 15

2. Utgångspunkter vård på lika villkor I hälso- och sjukvårdslagen 2 finns angivet att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lika villkor innebär (Hälso- och sjukvårdsutredningen) att alla som bor i landet i princip skall ha samma möjlighet att vid behov få tillgång till hälso- och sjukvård. Endast vårdbehoven skall avgöra insatsernas omfattning och karaktär. Samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården. Hälso- och sjukvården måste sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön så att alla ges likvärdiga möjligheter. Vård på lika villkor är därför en lagstadgad rättighet och en av de väsentligaste principerna inom hälso- och sjukvården som syftar till att alla i befolkningen ska få sina vårdbehov tillgodosedda på bästa möjliga sätt. I handboken 1 God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården identifieras sex olika områden som viktiga förutsättningar för god vård. De sex områdena är: - kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård - säker hälso- och sjukvård - patientfokuserad hälso- och sjukvård - effektiv hälso- och sjukvård - jämlik hälso- och sjukvård - hälso- och sjukvård i rimlig tid. För några år sedan tog SKL fram kunskapsöversikten 2 Vård på (o)lika villkor. I ett övervägande antal av de studier som presenterats har forskarna funnit att vården fördelas olika mellan olika grupper. Fördelningen är i stort till socialt svagare gruppers nackdel. Av kunskapsöversikten framgår vidare att socialt utsatta grupper och utrikes födda visar sig oftare än privilegierade grupper antingen avstå från att söka vård eller inte söka vård i enlighet med det egentliga behovet. 1 Socialstyrelsen 2006. 2 Vård på (o)lika villkort en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009 3 av 15

I Socialstyrelsen rapport 3 Ojämna villkor i hälsa och vård och regeringens Strategi för en god och mer jämlik vård 2012-2016 4 redovisas flera exempel på skillnader i vård och behandling i sjukvården som kan leda till för tidig död men som går att påverka. Det finns skillnader i vård, bemötande och behandling av olika grupper. Olika utmaningar vad gäller barn och unga, äldre, kvinnor och män, personer med funktionsnedsättning, nationella minoriteter, utrikes födda, olika sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck. Det är stora socioekonomiska utmaningar exempelvis redovisas att äldre med enbart grundskoleutbildning löper större risk att behandlas med riskfyllda läkemedelskombinationer samt att personer med psykisk ohälsa löper större risk att dö i förtid av stroke. Det finns regionala skillnader. Tillgången till specialister varierar liksom regionala variationer i läkemedelsförskrivning. När det gäller skillnader inom olika vårdområden lyfter Socialstyrelsen särskilt fram vårdområdena cancervård, vård vid hjärt- och kärlsjukdom, vård vid psykisk ohälsa, missbruk och beroende samt tandvård. Exempel på skillnader som redovisas gäller behandling med blodtryckssänkande läkemedel vilken minskar risken för återinsjuknande i hjärtinfarkt som i högre utsträckning ges till män än till kvinnor, stora regionala skillnader i kompetens i vården för psykisk ohälsa, stora skillnader i väntetider inom cancervården, skillnader i femårsöverlevnaden i samtliga cancerformer mellan grupper och mellan personer med olika utbildningsnivå, stora skillnader i läkemedelsbehandling inom missbruk samt att tandvård efter stroke är eftersatt. Vård på lika villkor kan ses ur olika perspektiv. Jämförelser kan göras av olika gruppers tillgång till vård där grupper har olika vårdbehov eller för grupper med samma vårdbehov. Horisontell jämlikhet innebär att alla människor ska behandlas lika om de lider av samma sjukdomar. Vertikal jämlikhet innebär att resurser i första hand ges till dem som har största behoven. Lokala skillnader i vårdutnyttjande, vårdkvalitet och resultat kan tillexempel bero på skillnader avseende sjuklighet, vårdens organisation och behandlingskultur. Om vårdens kvalitet, tillgänglighet och resurser varierar över länet riskerar det att drabba de patienter, där dessa förhållanden brister, genom ökad sjuklighet, onödigt lidande och ökad risk för dödlighet. Behovet att få vård får inte bero på patientens sociala eller ekonomiska ställning, utbildningsnivå, kön, kulturell tillhörighet, bostadsort med mera. Socialstyrelsen har tagit fram Öppna jämförelser Jämlik vård 2013. Det finns indikatorer uppdelade på områdena dödlighet, undvikbar slutenvård och återinskrivning, läkemedelsbehandling samt patienterfarenheter. 3 Ojämna villkor för hälsa och vård jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen 2011. 4 Strategi för en god och mer jämlik vård 2012-2016, Socialdepartementet 2012. 4 av 15

3. Granskningsresultat 3.1. Definition av begreppet vård på lika villkor I Budget 2014 används begreppet jämlik hälsa och jämlik vård. Regionen ska verka för en god och jämlik hälsa hos invånarna i Halland och se till att invånarna får en säker och jämlik vård med hög kvalitet utifrån sina behov. Begreppet vård på lika villkor används inte. Av intervjuerna framgår också att begreppet jämlik vård används. Någon tydlig definition av begreppet finns inte i regionens styrdokument. Flera företrädare framhåller också att begreppet upplevs som otydligt och oprecist. 3.2. Styrning och uppföljning Regionfullmäktiges Mål och strategier 2012-2015 samt Mål och budget 2014 utgör tillsammans med policyer, program och planer regionens övergripande styrdokument. Mål och strategier för Region Halland 2012 2015 är ett långsiktigt styrande beslut som har fattats av regionfullmäktige. Det innehåller de viktigaste målen och strategierna för Region Hallands arbete under mandatperioden. Av denna framgår att målen för Region Halland 2012-2015 är grupperade i tio olika områden. De mål som har bäring på denna granskning finns inom område Hälsa och Vård. Mål 1) Hälsan i befolkning ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige. STRATEGIER Integrera folkhälsoperspektivet i fysisk planering, utbildning, arbete, kultur och i hälso- och sjukvård. Särskilda insatser för äldres hälsa. Särskilda insatser för barns och ungdomars hälsa. Särskilda insatser för dem med störst behov. Invånaren ska ges möjlighet att ta större ansvar för sin hälsa och göra hälsosamma val utifrån sina egna behov. INDIKATORER Invånarnas självskattade fysiska och psykiska hälsa. Ohälsotal 5 av 15

Mål 2) Invånarna ska erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård. STRATEGIER Invånare med förhöjd risk att insjukna eller återinsjukna ska tidigt identifieras och sjukdomsförebyggande insatser ska inkluderas i vårdprocesserna. Vården ska utformas i samverkan med andra vård- och samhällsaktörer, exempelvis kommuner, så att förutsättningar ges för en god och jämlik hälsa. Vården ska vara köfri och ha, utifrån patientens fokus, ett effektivt flöde i vårdprocesserna. INDIKATORER Invånarnas och patienternas uppfattningar. Genusuppdelad statistik inom samtliga områden. Vårdkonsumtion kroniskt sjuka mellan olika grupper diagnoser geografiskt perspektiv demografiskt perspektiv Vårdproduktion Vårdgaranti och tillgänglighet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) har givit uppdrag till driftsnämnderna inom hälso- och sjukvården och lokala nämnderna för år 2014. I denna rapport redovisas detta i avsnitt 3.3.1 3.3.3 för respektive nämnd. I Budget 2014 under rubriken Hälsa på lika villkor anges att de sociala skillnaderna i folkhälsa fortfarande är tydliga och hälsan har inte förbättrats i utsatta grupper på samma positiva sätt som för befolkningen i sin helhet. Främsta orsakerna till att utsatta grupper har en sämre hälsa är bristen på arbete och utbildning. Var man föds och växer upp har stor betydelse för hälsa och livslängd. Under avsnitt Hälso- och sjukvård anges att inom de områden av vården där osakliga skillnader finns ska insatser prioriteras för att skapa en jämlik vård. Tillgängligheten ska vara likvärdig över hela länet. Arbetet med att identifiera dem med störst behov och på ett strukturerat sätt erbjuda riktade insatser behöver fortsätta. Av HSS uppföljningsrapport 2 för år 2014 framgår att när det gäller Hälsa redovisas att nämnderna under året särskilt prioriterat ungdomar och deras relation till det samlade hälso- och sjukvårdssystemet. Inom Vård har fokus varit tillgänglighet. Vårdcentralen Veddige har invigt sin äldrevårdsmottagning för målgruppen patienter över 75 år. Inom den specialiserade vården har antalet mottagningar utökats inom hudsjukvård och vuxenpsykiatri. I Årsredovisning 2013 sker en redovisning av måluppfyllelse för målområde Hälsa och Vård. Delmålet för Hälsa vad gäller skillnader i ohälsa uppnåddes inte utan det konstaterades att skillnaden mellan kommunerna och skillnaden mellan kvinnor och män har ökat. Ohälsotalet för Halland hade också ökat. När det gällde jämlik vård konstaterades att uppföljningsindikatorerna behövde utvecklas. I årsredovisningen beskrivs att jämlik hälso- och sjukvård innebär att ge vård på ett sådant sätt att insatserna motsvarar olika människors individuella behov och förutsättningar. Det är ett arbete som ska genomsyra den dagliga verksamheten. 6 av 15

3.3. Jämlik vård i Region Halland Socialstyrelsen har tagit fram Öppna jämförelser Jämlik vård 2013. För den övergripande indikatorn Hälsopolitisk åtgärdbar dödlighet 5 respektive uppvisar Halland goda resultat och lägre än riksgenomsnittet Ett sätt att beskriva om vården är på lika villkor är att undersöka Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet 6. Denna avser dödsorsaker som bedöms vara möjliga att påverka med medicinska insatser, tidig upptäckt och behandling. Dessa uppgifter finns i Öppna Jämförelser och Region Halland uppvisar goda resultat. För både män och kvinnor är resultaten vad gäller sjukvårdsrelaterad dödlighet lägst i landet. Det finns i redovisningen endast ett fåtal indikatorer där Region Halland avviker i negativ utsträckning gentemot riksgenomsnittet. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Socialstyrelsen införde nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Region Halland har arbetat med att implementera riktlinjerna i verksamheten. Föreskrifter har uppdaterats inom området. Sedan år 2007 har det funnits en terapigrupp inom Läkemedelskommittén med uppgift att ge rekommendationer inom området. Denna har involverats på olika sätt i implementeringsarbetet. I nuläget finns möjlighet att följa upp i vilken följsamhet som finns till de nationella riktlinjerna. Det är möjligt att följa upp identifikation av ohälsosamma levnadsvanor samt vilken åtgärd som patienten fått, men inte resultatet. Det är således möjligt att följa upp om frågor kring tobaksvanor tas upp men inte om personen är rökfri. Under år 2013 genomfördes en uppföljning av riktlinjerna. Av intervjuerna framgår att det finns problem vad gäller styrning och uppföljning av det hälsofrämjande arbetet och jämlik Hälsa. Ohälsotalet avser bara den arbetande befolkningen. Uppgift om självskattad hälsa finns via fördjupad enkät var fjärde år. Denna enkät genomförs år 2014 och resultatet kommer att redovisas under våren 2015. Det finns även möjlighet att använda uppgifter om självskattad hälsa via Vårdbarometern 7. I de kartläggningar som görs lyfts utsatta grupper fram. Behovskartläggning 8 är genomförd i Halland och beskriver utvecklingen av vårdkonsumtion relaterat till de stora folksjukdomarna. Kartläggningen visar att: - Hälsan är god men ojämnt fördelad, och skillnader ses både mellan och inom kommunerna. Kungsbacka är den kommun med det lägsta ohälsotalet 5 Måttet hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet består av dödlighet i ett antal utvalda diagnoser och dödsorsaker som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, som till exempel kampanjer för rökavvänjning och förbättrade alkoholvanor. 6 Indikatorn speglar dödlighet i diagnoser som valts ut därför att de bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, genom tidig upptäckt och behandling. 7 I Vårdbarometern deltar alla Sveriges landsting och regioner. Årligen telefonintervjuas ungefär en halv procent av den vuxna befolkningen. 8 Behovskartläggning 2013 7 av 15

i samtliga åldersgrupper över 40 år. Halmstad har det högsta ohälsotalet i samtliga åldersgrupper över 40 år. - Den förväntade dödligheten skiljer sig på församlingsnivå. En lägre eller högre förväntad dödlighet samvarierar dessutom i flera församlingar med hög respektive låg utbildningsnivå. - Skillnaderna i vårdkonsumtion mellan kommunerna med koppling till flera folksjukdomar är relativt stora. Generellt har exempelvis Hylte kommun en högre vårdkonsumtion jämfört med övriga kommuner. För att möta framtidens utmaningar lyfts i rapporten bland annat fram ett behov av tidigare insatser mot psykisk ohälsa bland unga samt förstärkta resurser till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete och behovet av att säkerställa att arbetet når särskilt utsatta grupper. Vidare anges behov av screeningmetoder som bedöms ha avsedd effekt på hälsa och kostnadseffektivitet, och som i större utsträckning än idag når utsatta grupper. Det pågår ett arbete med att ta fram en ny strategi för en god och jämlik hälsa. Region Halland deltog i SKL:s nationella satsning Samling för social hållbarhet minska skillnader i hälsa. Erfarenheterna från arbetet används som en kunskapsbas i framtagande av ny strategi som beräknas vara klar mars 2015. 3.3.1. Driftnämnd Närsjukvård Av intervju framgår att mycket av det hälsoförebyggande arbetet finns inom närsjukvårdens ansvarsområde. Det finns skillnader i utbud av vård inom länet. Rehabiliteringen har organiserats på olika sätt. I den norra länsdelen finns det en gemensam organisation varifrån vårdcentraler köper tjänster. Olikheten har medförts skillnader vad gäller rehabilitering för invånarna. Mycket arbete har varit inriktat på att förbättra tillgängligheten. Förvaltningen arbetar med att säkerställa att det även finns en god tillgänglighet för kronikergrupper. Inom närsjukvårdsforum, vilket är en träff mellan alla chefer inom primärvård och tandvård, sker regelbundna träffar två gånger årligen. Här har fokus varit jämställd vård inom olika perspektiv. Inom förvaltningen finns en vårdcentral som är HBT certifierad 9. Det finns också projekt som handlar om att identifiera ohälsa bland den del av befolkningen som inte söker vård. Det rör sig om ett blodtrycksscreeningsprojekt tillsammans med tandvården. Styrning och uppföljning Styrningen av Närsjukvården Halland sker dels genom mål och inriktningar från driftnämnden, dels genom uppdrag och ersättning inom vårdvalssystemet. Enligt nuvarande ersättningsmodell finns inga andra parametrar än ålder vad gäller diffe- 9 Särö vårdcentral HBT certifierades sommaren 2014. HBT står för homo-, bi- och transpersoner. 8 av 15

rentiering mellan vårdcentralerna. Ersättningsmodellen tar således inte hänsyn till socioekonomiska faktorer. Inom förvaltningen beaktas verksamheternas olika förutsättningar och det sker en ekonomisk omfördelning för att utsatta vårdcentraler skall kunna finnas kvar. Av intervjuerna framgår att styrningen mot jämlik vård upplevs såsom allmänt hållen vilket begränsar möjligheterna att följa upp. Av tabellen nedan framgår Närsjukvård Hallands styrning och uppföljning. Invånarna ska erbjudas god och jämlik hälso- och sjukvård. Sjukdomsförebyggande åtgärder/insatser ska inkluderas i vårdprocesserna i syfte att åstadkomma jämlik vård. Regionfullmäktiges mål 2012-2015 Hälsan i befolkningen ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige. Driftnämndens Inriktningar Öka patientens motivation att ta egenansvar för sin livsstil och göra hälsosamma val i syfte att åstadkomma jämlik hälsa. Förvaltningens framgångsfaktorer Attrahera invånare genom god tillgänglighet, excellent bemötande och kontinuitet. Utveckling av effektivitet och produktivitet i vårdprocesserna i syfte att inkludera förebyggande åtgärder och jämlik vård. Aktiviteter Ta fram och arbeta i enlighet med handlingsplaner framtagna utifrån resultatet i Nationella Patientenkäten 2013. Definiera nyckeltal som kontinuerligt ska utvärderas och mätas Mått/ Måltal Samtliga enheter ska upprätta handlingsplaner. Ja/Nej Av den uppföljning som genomförts av regionfullmäktiges mål inom Vårdval Halland 2013 framgår att det inte funnits några specifika uppdrag för jämlik vård och att regionens arbete har utvecklingspotential. I modellbeskrivningen för Vårdval i Närsjukvården 2014 anges att vårdenheterna ska etablera metoder och arbetssätt för att tidigt identifiera individer med hög risk att insjukna eller återinsjukna och erbjuda riktade insatser mot dessa med målsättningen att öka livskvalitet och minskad vårdkonsumtion. Riskområden Av intervjuerna framgår att någon riskanalys inte har genomförts inom förvaltningen. Det uppges vara problem att bedriva verksamhet i glesbygd och i socioekonomiskt belastade områden. Ekonomisk utjämning sker inom koncernen. Ett förbättringsområde är verksamheten i socialt utsatta områden. För att åstadkomma en 9 av 15

förbättring krävs en annan ersättningsmodell med specifikt riktade insatser i form av uppsökande verksamhet. 3.3.2. Driftnämnd Hallands sjukhus Av intervjuerna framgår att analyser sker av Öppna Jämförelser. I dessa kan framförallt könsskillnader identifieras. Utbudet av vård uppges i stort vara jämlikt i länet. Det finns vissa skillnader i utbud mellan norra och södra Halland. Rehabkliniken och Infektionskliniken har länsövergripande uppdrag och finns på sjukhuset i Halmstad. Vidare är hjärtsjukvården organiserad på olika sätt. Det uppges inte finnas ett jämlikt utnyttjande av vård i länet. En jämlik vård uppges vara att individualisera vården. Detta sker exempelvis genom en individanpassad information vid utskrivning. Individualiserad vård diskuteras och finns med i utbildningssammanhang. Av intervju med chefsläkare framgår att de avvikelser som är registrerade inte ger några signaler om att vården skulle vara ojämlik. Styrning och uppföljning I verksamhetsplanen för Hallands sjukhus betonas tillgänglighet och en snabb tillgång till vård. Av verksamhetsplan och uppföljningsrapporter framgår mål, inriktningar och förbättringsmål beslutade av driftnämnderna för förvaltningen enligt nedan. Hallands sjukhus mål 2014 Hallands sjukhus ska bidra till att hälsan för befolkningen ska vara jämlik och bland de tre bästa i Sverige Hallands sjukhus ska erbjuda invånarna en god och jämlik hälso- och sjukvård med hög tillgänglighet Målfokus Minskat tobaksbruk Hög tillgänglighet till nybesök, behandlingar och återbesök. Förbättringsmål Minst 80 % av patienterna ska tillfrågas om tobaksbruk. Alla tobaksanvändare ska innan planerad operation informeras om riskerna med fortsatt tobaksbruk Minst 80 % av alla nybesök ska ske inom 60 dagar. Minst 80 % av alla behandlingar ska ske inom 60 dagar. Minst 90 % av alla sökande till akutmottagningar ska ha mindre än fyra timmars handläggningstid Minst 80 % av alla återbesök till specialistläkare inom ramen för Hallands sjukhus uppdrag ska ske inom uppsatta måldatum 10 av 15

Riskområden Några särskilda riskområden har inte uppmärksammats. Ett område som dock lyfts i intervju är omhändertagande av personer från andra kulturer. Det är viktigt att patienter med behov av tolkservice också får detta. Det ska inte vara anhöriga som tolkar. 3.3.3. Driftnämnd Psykiatri Av intervjuer framgår att invånaren ska kunna få vård någonstans i länet och verksamheten organiseras i utbudspunkter där vård kan ges. Den ökade statliga styrningen som skett under senare år med framtagande av nationella riktlinjer har förenklat det regionala arbetet med att styra och organisera vården. Inom Psykiatri Halland sker ett deltagande i nationella kvalitetsregister. Det sker ett arbete för att öka täckningsgraden i registren vilket i sin tur kommer att öka förutsättningarna för att följa upp resultatet av vården. Någon granskning eller analys vad gäller skillnader i vård kopplat till kön, etnicitet etc. har inte genomförts. Inom vuxenpsykiatrin finns en tradition att behandlaren arbetar individuellt. Det uppges finnas ett behov av att standardisera processerna. Styrning och uppföljning Inom Hälsa anges i HSS uppdrag till Driftnämnden Psykiatri 2014 att: - Arbetet med att genom ett förebyggande sätt upptäcka psykisk ohälsa i tidigt stadie ska intensifieras inom Barn- och ungdomspsykiatrin. - Det hälsofrämjande perspektivet, med insatser för de som har behov, ska särskilt beaktas. Såsom mål och inriktning lyfts suicidprevention fram. Inom Vård anges att vård ska ges på rätt vårdnivå. I mål och inriktning anges att skillnader i tillgång till somatisk vård och kvalitetsskillnader i denna för psykiskt sjuka skall aktivt motverkas. Vidare anges att psykiatrin ska vara uppmärksam på äldre personers tillgång till vård, särskilt om det finns komplicerade vårdbehov. Psykiatrin ska också uppmärksamma och tillgodose ett värdigt bemötande för personer med demens samt andra personer med nedsatt autonomi och särskilda behov till följd av kognitiva funktionsnedsättningar. I uppdraget anges också att skillnader i tillgång till somatisk vård och kvalitetsskillnader i denna för psykisk sjuka skall aktivt motverkas. Psykiatri Halland har i sin verksamhetsplan 2014 inom området Hälsa angett att man ska identifiera patienter med särskilda behov när det gäller kost, fysisk aktivitet, riskbruk av alkohol, rökning och munhälsa. Såsom mål ska det följas upp att antalet dokumenterade hälsosamtal för patienter med diagnos psykos eller bipolär sjukdom som har besökt öppenvården ska öka till 50 %. Inom området Vård anges målsättningar avseende tillgänglighet och att gränssnittet mellan psykiatri och habilitering ska klarläggas. 11 av 15

Av intervjun framgår att förvaltningsledningen inte uppfattar att styrningen är tydlig inom området jämlik vård och hälsa. Riskområden Det område som framförallt framhålls i intervju är de kvalitetsskillnader som finns för den somatiska vård som ges till personer med psykisk sjukdom. Det finns ett uppdrag som ska ledas från regionkontoret där kvalitetsindikatorer har granskats. Vidare har det funnits en tanke om att identifiera ett antal vårdprocesser. Detta arbete har dock inte fortlöpt som planerat. Inom Barn- och ungdomspsykiatrin uppges inte första linjens psykiatri var jämlik. Det finns olikheter mellan vårdcentraler vad gäller uppfattning om uppdraget och gränssnittet med skolans uppdrag. Det gör att det finns skillnader mellan olika kommuner och skolområden. Inom Barn- och ungdomspsykiatrin finns också en ambition att identifiera barnen tidigare vad gäller depression. I övrigt finns en rad olika riskområden identifierade inom psykiatrin. Exempelvis inom psykosvården där vårdtiderna är långa. Vidare finns missbruk- och beroendevården, suicidområdet och sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Suicid har minskat över tid och Halland befinner sig under riksgenomsnittet. 12 av 15

4. Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av revisorerna i Region Halland granskat hur Hälso- och sjukvårdsstyrelsen genom olika styrdokument och uppföljning säkerställer att vård ges på lika villkor till länets invånare. Granskningen har avgränsats till regionövergripande nivå och har genomförts genom intervjuer och dokumentstudier. Vi konstaterar att Region Halland uppvisar goda resultat vad gäller övergripande indikatorer inom hälsa och vård. Av granskningen framgår att det pågår en rad olika aktiviteter för att skapa en mer jämlik vård. I Årsredovisningen för år 2013 framgår dock att ohälsotalet i Halland ökar och att skillnaden i ohälsa mellan kommuner och mellan män och kvinnor ökar. Vidare konstateras att uppföljningsindikatorerna avseende en god vård behöver utvecklas. Denna granskning har varit övergripande och relativt begränsad vad gäller omfattningen av antal intervjuer. Att svara upp mot hälso- och sjukvårdslagens mål om en vård på lika villkor för hela befolkningen är en svår men viktig uppgift. Vår sammanfattande bedömning är att Hälso- och sjukvårdsstyrelsen genom olika styrdokument och uppföljning inte i tillräcklig utsträckning säkerställer att vård ges på lika villkor till länets invånare. Bedömningen grundas på svaren i nedan angivna delfrågor. Hur har Region Halland definierat begreppet vård på lika villkor respektive jämlik vård? I Region Halland används begreppen jämlik hälsa och jämlik vård. Någon tydlig definition av begreppen finns inte i regionens styrdokument. Företrädare för regionens förvaltningsledningar uppfattar också begreppen som otydliga. Det finns en risk att begreppen används olika samt med olika innebörd. Vår uppfattning är att om fortsatt kommunikation, styrning och uppföljning ska bli tydligare bör regionens definition av begreppet ytterligare förtydligas. Hur sker styrning och uppföljning av en vård på lika villkor? Styrning och uppföljning av jämlik vård följer Region Hallands principer för styrning. Genom Mål och Budget har strategier och indikatorer angetts. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har givit uppdrag till driftnämnderna. Respektive nämnd har i sin tur beslutat om mål och inriktning för den egna verksamheten. Detta riktas till förvaltningschef som ska utarbeta en verksamhetsplan med mål som går att omsätta till varje medarbetare i den dagliga styrningen och prioriteringen. Vår bedömning är att styrningen är svag och oprecis, mycket beroende på att begreppet inte har preciserats. Den styrning som finns på begreppet hälsa är inte till- 13 av 15

räckligt då ohälsotalet endast avser den arbetande befolkningen. Uppgift om självskattad hälsa finns endast via fördjupad enkät var fjärde år. Mätning som sker genom enkäter kan antas vara mindre tillförlitlig för marginaliserade grupper än för mer resursstarka grupper, på grund av bland annat kommunikationshinder och skillnader i bortfallsfrekvens. Det finns en kunskap om att hälsan är ojämlikt fördelad inom länet. Inom respektive nämnd sker aktiviteter inom det hälsoförebyggande arbetet. Ungdomar har särskilt prioriterats som grupp under år 2014. Den styrning som har skett mot vård har haft sitt fokus gentemot tillgänglighet. Vi bedömer att det finns en styrning och uppföljning av jämlik vård, men att denna är otillräcklig och ofullständig då alla aspekter av begreppet inte beaktas. Arbetet med att identifiera dem med störst behov och på ett strukturerat sätt erbjuda riktade insatser behöver fortsätta. Ersättningsmodellen inom Vårdval Halland tar inte hänsyn till att behoven av hälso- och sjukvård inom socioekonomiskt utsatta områden avviker. Genom den behovskartläggning som nyligen genomförts finns kunskap vad gäller brist på jämlik vård och hälsa. Vi rekommenderar att denna kunskap används i styrningen av verksamheten. Vilka resultat uppnås? Det är svårt att av uppföljningen utläsa resultatet av arbetet med en jämlik hälsa och en jämlik vård. Utifrån de uppföljningsparametrar som finns kan vi snarare se att aktiviteter pågår och har genomförts än vilka resultat dessa har gett. Vilka riskområden har landstinget identifierat? Enligt lagen skall hälso- och sjukvården sträva efter att kompensera för de effekter som beror på skillnader i patienters inkomst och utbildning, ålder och kön. Samhället måste undanröja ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska hinder för den enskilde att få del av vården. Den statliga styrningen i form av exempelvis nationella riktlinjer ger förutsättningar till en mer jämlik vård. Vi menar att det finns, och bör finnas, kunskap inom olika verksamheter och subspecialiteter gällande sjukdoms- och patientgrupper om hur vården på bästa sätt kan ges till olika patienter med olika behov så att alla ges likvärdiga möjligheter. Vidare finns, och bör finnas, kunskap om vilka specifika riskgrupper som det är angeläget att säkerställa en jämlik vård för. Denna kunskap bör på ett systematiskt sätt kunna tillvaratas så att kunskaperna kommer alla berörda till del. Genom den behovskartläggning som genomförts under år 2013 konstateras att hälsan är god men ojämlikt fördelad. Av granskningen framgår att några särskilda riskanalyser inte har genomförts inom berörda driftnämnder. Det ges dock exempel på områden där åtgärder behöver vidtas. Här kan nämnas närsjukvård inom socialt utsatta områden, den somatiska vård som ges till personer med psykisk sjukdom och Barn- och ungdomspsykiatrin. 14 av 15

Hur och till vem/vilka återrapporteras resultatet? Återrapportering sker till fullmäktige i form av delårsrapporter och årsredovisning. Inom respektive driftsnämnd och till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen sker motsvarande återrapportering. Efter granskning av HSS uppföljningsrapport 2 2014 bedömer vi att någon egentlig målavstämning inte genomförs. För respektive delmål redovisas aktiviteter som vidtas för att åstadkomma måluppfyllelse. 2014-11-13 Jean Odgaard Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare 15 av 15