Uppföljning efter barncancer

Svenska Arbetsgruppen för LångtidsUppföljning efter Barncancer (SALUB) Uppföljning efter barncancer v er sion 5.0 2010 SALUB 2010 5.0

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förkortningar 3 Introduktion 4 1. Neurologi och neuropsykologi 5 2. Hjärta 7 3. Hörsel 10 4. Lever 11 5. Njurar 12 6. Tänder, munhåla och spottkörtlar 15 7. Ögon 17 8. Blod och benmärg 18 9. Lungor 19 10. Gastrointestinalkanalen 21 11. Endokrinologi (ej gonad/fertilitet) 22 12. Gonader/fertilitet flickor 25 13. Gonader/fertilitet pojkar 27 14. Metabola syndromet 30 15. Bröstkörtlar 33 16. Skelett, muskulatur och mjukdelar 34 17. Efterföljande cancer 38 Cytostatikaregister 39 SALUB: Lars Hjorth (ordf, VSTB, Lund), Christian Moëll (Lund), Birgitta Lannering (Göteborg), Marianne Jarfelt (suppl, Göteborg), Mikael Behrendtz (sekr, Linköping), Stefan Söderhäll (SBLG, Stockholm), Johan Arvidson (BMT, Uppsala), Per Frisk (suppl, Uppsala), Per-Erik Sandström (VCTB, Umeå), Ulrika Norén-Nyström (suppl, Umeå). För barnradioterapigruppen: Jack Lindh (Umeå), Beatrice Malmer (Umeå), Ulla Martinsson (Uppsala), Anna-Lena Hjelm-Skog (Stockholm), Gunnar Adell (Linköping), Thomas Björk-Eriksson (Göteborg), Eva Ståhl (Lund), Per Bergström (Umeå). Övriga medverkande: Ulf Thilén (kardiolog, Lund), Eva Nylander (klin fysiolog, Linköping), Kirsi Jahnukainen (barnonkolog, Helsingfors), Ann-Charlotte Söderpalm (ortoped, Göteborg), Richard Löfvenborg, (ortoped, Umeå), Petra Selin (audionom, Umeå), Mats Bågesund (pedodontist, Linköping), SALUB 2010 5.0 2

Förkortningar ALL Akut Lymfatisk Leukemi ARDS Akut Respiratoriskt Distress Syndrom BMI Body Mass Index CNS Centrala Nervsystemet DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry EKG Elektrokardiogram GH Growth Hormone GVHD Graft Versus Host Disease Gy Gray HR-CT High Resolution Computerised Tomography MR Magnetic Resonance NSAID Non Steroid Anti Inflammatory Drugs OAE Otoakustiska Emissioner PEF Peak Expiratory Flow SBLG Svenska Barnleukemigruppen TBI Total Body Irradiation VCTB Vårdplaneringsgruppen för CNS-tumörer hos barn VSTB Vårdplaneringsgruppen för solida tumörer hos barn SALUB 2010 5.0

Introduktion Svenska Arbetsgruppen för Långtidsuppföljning efter Barncancer (SALUB) har målsättningen att till varje framtida behandlingsprotokoll knyta en rekommendation för uppföljning av sena komplikationer, vilket skall ske i samarbete med Svenska Barnradioterapigruppen. Som ett led i detta arbete har SALUB sammanställt organrelaterade rekommendationer för uppföljning beroende på given behandling. Syftet är att förse varje uppföljningsansvarig läkare med ett underlag som anger vilken uppföljning som är fortsatt viktig när patienten lämnar barnonkologin. Detta kan i viss mån styra till vilken instans patienten remitteras. Det är dock inget som hindrar att rekommendationerna följs även tidigare i förloppet. En övergripande rekommendation som denna skall fungera som ett stöd i planeringen av uppföljningen och förhindra att viktiga undersökningar missas samt att patienten inte utsätts för onödiga undersökningar. Varje uppföljning måste dock till viss del vara individuellt anpassad. Det är den behandlingsansvariga läkaren som även skall väga in dessa individuella faktorer. SALUB:s förhoppning är att alla före detta barncancerpatienter får möjlighet att följas upp med avseende på sena komplikationer med någon form av återkoppling till ett barncancercenter. Detta arbete tar endast i vissa fall upp rekommendationer efter genomgången helkroppsbestrålning (TBI). Efter sådan behandling hänvisas till separata rekommendationer för uppföljning. Vid eventuella frågor kan någon av nedanstående kontaktas: Lund: Göteborg: Linköping: Stockholm: Uppsala: Umeå: lars.hjorth@skane.se, christian.moell@skane.se birgitta.lannering@vgregion.se, marianne.jarfelt@vgregion.se mikael.behrendtz@lio.se stefan.soderhall@karolinska.se johan.arvidson@kbh.uu.se, per.frisk@akademiska.se per-erik.sandstrom@pediatri.umu.se Radioterapifrågor: jack.lindh@onkologi.umu.se Datum: 07 01 01 SALUB 2010 5.0

DatuM: 07 01 01 1. Neurologi och Neuropsykologi Perifera nervsystemet Bakgrund/Riskfaktorer Cytostatikabehandling med vincristin medför ofta akut neuropati, som i sällsynta fall kan bli bestående. Om patienten har en känd eller odiagnosticerad perifer neuropati kan även mindre doser vincristin medföra att en neuropati blir bestående. Det mest påtagliga motoriska inslaget är försvagning eller bortfall av perifera reflexer och en klumpig gång. Kranialnervspåverkan, där ptos är det vanligaste symptomet, förekommer också liksom sensorisk påverkan, framför allt som smärta/parestesier. Cytostatikabehandling med cisplatin i hög dos kan, särskilt hos äldre barn, i sällsynta fall ge en sensorisk kronisk neuropati. Strålbehandling: permanenta nervskador uppträder sällan vid doser <55 Gy. Uppföljning Om patienten inte har några symptom efter genomförd behandling behövs ingen uppföljning. En perifer neuropati går nästan alltid tillbaka helt och hållet med tiden. Om så ej sker förblir tillståndet stationärt, t ex kvarstående bortfall av patellarreflexer. Neurofysiologisk utredning kan bli aktuell liksom bedömning hos sjukgymnast/arbetsterapeut. Centrala nervsystemet Bakgrund/Riskfaktorer Den största riskgruppen för neurologiska och neuropsykologiska långtidsbiverkningar utgörs av barn med CNS-tumörer, där själva tumören, kirurgi, strålbehandling mot hjärnan och cytostatikabehandling var för sig är bidragande orsaker. Andra grupper som kan drabbas, men med lägre svårighetsgrad, är barn med leukemi som behandlas med strålterapi mot huvudet och/eller intrathekal cytostatika samt barn som genomgår benmärgstransplantation med helkroppsbestrålning. SALUB 2010 5.0 5

Låg ålder vid strålbehandling ökar risken för bestående skada. Andra CNS-åkommor, såsom postoperativa komplikationer och CNS-infektioner, kan öka risken för bestående neurologiska och neuropsykologiska problem. Central neurologisk skada kan ge bestående motoriska symptom såsom hemiplegi, ataxi, kranialnervsskada eller epilepsi. Den kan också förorsaka neuropsykologiska symptom, dvs störningar i olika hjärnfunktioner såsom minne, inlärning, uppmärksamhet, motivation, snabbhet, flexibilitet och stämningsläge. Sekundärt till skada i dessa funktioner uppkommer lätt sociala problem i form av utanförskap och isolering. Central neurologisk skada kan ge bestående motoriska symptom: hemiplegi, ataxi, kranialnervsskada eller epilepsi. Uppföljning Barn med kvarstående motoriska symptom bör följas upp inom barnhabiliteringen. Epilepsi bör följas upp av barnneurolog. De neuropsykologiska skadorna blir oftast tydliga efter ett par år och kan därefter förefalla att förvärras allteftersom kraven på barnets prestationer ökar med åldern. Det rekommenderas att alla barn som fått strålbehandling mot hjärnan genomgår en neuropsykologisk utredning inom 1 2 år. Beroende på resultatet upprepas denna med några års intervall. Den neuropsykologiska utredningen skall ligga till grund för det pedagogiska stöd som barnet kan behöva i skolan. Barn som enbart har opererats för sin tumör kan i vissa fall få neurologiska och neuropsykologiska komplikationer som kan kräva en liknande typ av uppföljning. Förutom ett pedagogiskt stöd behöver patienten/familjen, åtminstone under en tid, oftast någon form av psykologiskt stöd, så att den skall kunna anpassa sig till den förändring som det innebär att drabbas av neuropsykologiska problem. Uppföljning i vuxen ålder bedöms individuellt och utifrån den lokala organisationen. Det är särskilt viktigt att utesluta syn- och hörselskador, eftersom de kan förvärra neurologiska och neuropsykologiska störningar. CNS-tumörer förorsakar ofta en rad andra komplikationer än de rent neuropsykologiska. Specifika rekommendationer för uppföljning av hjärntumörer utarbetad av VCTB finns på www.blf.net/onko/index.htm. SALUB 2010 5.0

Datum: 07 01 01 2. HJÄRTA Bakgrund I och med att fostrets hjärta är färdigutvecklat kan antalet myocyter ej öka. Under barndomen tillväxer hjärtat med barnet genom utveckling/tillväxt av hjärtmuskelcellerna och deras organeller. Hjärtmuskelcellerna innehåller mycket mitokondrier och kontraktila element som med åldern adapterar sig till den adulta myocyten. Hjärtmuskelcellen har, relativt sett, låga halter antioxiderande enzymer, vilket är av betydelse för antracyklinkardiotoxiciteten. Det man framför allt fruktar är den sena kardiomyopatin (debut > 1 år efter avslutad terapi). Den kan debutera efter många år (kumulativ incidens 15 år efter avslutad behandling ca 5%) är progressiv och kräver regelbunden uppföljning av hjärtspecialist samt eventuell terapi. Riskfaktorer De viktigaste riskfaktorerna är följande: 1) Cytostatikabehandling med antracykliner Doxorubicinekvivalent dos (se nedan). a) Dos/doseringstillfälle eller veckodos (>45 mg/m 2 ) b) Ackumulerad dos (>300 mg/m 2 ) Däremot förefaller ej infusionstiden spela samma roll hos barn som hos vuxna. Idag rekommenderade maxdoser: Doxorubicin: <2 år: 10 mg/kg, >2 år : 300 mg/m2, vuxna: 450-550 mg/m 2 Daunorubicin: 450-550 mg/m 2 (vuxna) Epirubicin: 900 mg/m 2 (vuxna) Idarubicin: 200 mg/m 2 (vuxna) Mitoxantrone: 160 mg/m 2 (vuxna) Dosekvivalent (grovt): Doxo-Dauno-Epi-Ida-Mitox : 1: 1: 0,5: 2: 2,5 2) Strålbehandling mot hjärtat (risk för myokardfibros och koronarkärlsförändringar). Samtidigt finns data som talar för individberoende känslighet (oberoende av dos), könsrelaterad känslighet (flickor > pojkar, möjligen beroende på relativt högre koncentrationsnivåer på grund av olika fettfördelning), ålder (mer känslig ju yngre patienten är vid behandling), etnicitet (färgade har ökad risk i sig för andra kardio-myopatier), Trisomi 21 (samtidig hypotyreos, pulmonell hypertension, hjärtvitier exkluderade). Det föreligger en ökad risk hos patienter i vuxen ålder vid metabolt syndrom efter genomgången behandling, hypertoni efter behandling, GH-brist, graviditet, tävlingsidrott på elitnivå, enbart strålterapi mot hjärta, hereditet för hjärt-kärlsjukdomar i tidig ålder. SALUB 2010 5.0

Målsättning Målsättningen är att hitta de patienter som efter genomgången behandling med potentiellt kardiotoxiska läkemedel och/eller strålbehandling mot hjärtat, har ekokardiografiska förändringar som kräver regelbunden uppföljning av hjärtspecialist när patienten åldersmässigt lämnar den barnonkologiska verksamheten (efter 18 års ålder). Uppföljning Undersökning görs med EKG och ekokardiografi som visar hjärtfunktionen i systole och diastole. Fynden relateras till normalvärden för åldern. Som komplement till undersökningarna görs riktad anamnes med avseende på subjektiv fysisk funktionsnivå och kardiella symptom, framför allt arytmier. Utifrån idag befintliga behandlingsprotokoll får cirka 70% av de antracyklinbehandlade patienterna en ackumulerad dos på 210 mg/m 2, vilket betyder att 30% får >210 mg/m 2. Antracykliner och strålbehandling mot hjärtat ges till en begränsad grupp patienter. Den grupp som enbart strålbehandlats med hjärtat i strålfältet är också begränsad. Grupp 1 (Antracyklinbehandling 210 mg/m 2, ej strålbehandling mot hjärtat): 1) Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling. 2) Ekokardiografi i tidig pubertet samt vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik/seneffektmottagning). Visst beaktande av tidsintervallet mellan undersökning 1 och 2 beroende på insjuknandeålder. 3) Ekokardiografi under vuxenlivet rekommenderas ej rutinmässigt. 4) För flickor görs hjärtbedömning i samband med graviditet. 5) För bägge könen sker regelbunden hjärtbedömning vid tävlingsidrott på elitnivå. Grupp 2 (Antracyklinbehandling >210 mg/m 2, ej strålbehandling mot hjärtat): 1) Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling. 2) Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet samt vid 18 års ålder. Beroende på insjuknandeålder anpassas kontrollerna men 2 ekokardiografier bör ha genomförts inom en 10 års period. 3) Ekokardiografi regelbundet vart 5:e år under vuxenlivet rekommenderas. 4) Se punkt 4 och 5 för grupp 1 ovan. SALUB 2010 5.0

Grupp 3 (Antracyklinbehandling och strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet till >20 Gy): 1) Ekokardiografi inom 6 månader efter avslutad Antracyklinbehandling. 2) Ekokardiografi efter 5 år, i tidig pubertet samt vid 18 års ålder (före överföring till vuxenklinik/uppföljning mottagning). Visst beaktande av tidsintervallet mellan undersökning 1 och 2 beroende på insjuknandeålder. 3) Ekokardiografi och arbetsprov rekommenderas vart 5:e år under vuxenlivet. 4) För flickor görs hjärtbedömning i samband med graviditet. 5) För bägge könen sker regelbunden hjärtbedömning vid tävlingsidrott på elitnivå. Grupp 4 (Strålbehandling med del av hjärtat i strålfältet): Om stråldos >20 Gy görs en uppföljning med ekokardiografi och arbetsprov vart 5:e år. Övrigt Patienter med avvikande fynd bör erbjudas fortlöpande kontroll hos hjärtspecialist med tanke på risken för progressiv symtomutveckling och behov av eventuellt behov av behandling. Denna uppföljningsstrategi planeras av hjärtspecialisten. Övriga bör erbjudas regelbunden kontroll med eller utan ekokardiografi beroende grupptillhörighet enligt ovan. Kvinnor bör kardiologiskt bedömas i samband med graviditet. Elitidrottare som tidigare genomgått antracyklinbehandling bör kardiellt bedömas. Om ekokardiografin är normal vid 18 års ålder finns ingen anledning till restriktioner avseende dykcertifikat. SALUB 2010 5.0

Datum: 07 01 01 3. HÖRSEL Bakgrund Hörselnedsättning efter barncancerbehandling drabbar ffa. diskantområdet. Det skall därför klart framgå av en eventuell remiss att en bedömning av detta område är speciellt viktig. Vilken metod som skall användas i varje enskilt fall bedöms av ansvarig audiolog och beror på barnets ålder och förmåga att samarbeta vid undersökningen. Audiometri är den metod som bäst kan avgöra om diskanthörseln är normal. Därför kan man inte helt utesluta att en påverkan på diskanthörseln finns innan en sådan undersökning är gjord. Riskfaktorer: - Ålder under 5 år vid behandling - Kumulativ dos cisplatin eller carboplatin - Kombination av cisplatin/carboplatin och strålbehandling - Radioterapi med fält som inkluderar örat inklusive helkroppsbestrålnng. - Lågt Hb vid behandling med Cisplatin/Karboplatin kan vara en riskfaktor. Målsättning Målsättningen är att identifiera individer med behandlingsutlöst hörselpåverkan och ge dem adekvat uppföljning/behandling via hörselvården. Uppföljning A. Direkt efter avslutad behandling B. 1 år efter avslutad behandling C. Alla barn som behandlats vid låg ålder och som endast har bedömts med hjärstamsaudiometri eller OAE (otoakustiska emisioner) skall genomgå konventionell audiometri när barnet kan medverka. Detta brukar vanligtvis vara vid 4 års ålder. Vid normal hörsel vid B eller C görs förnyad hörseltest endast vid klinisk misstanke om hörselnedsättning Vid avvikande hörsel vid B eller C görs förnyad hörseltest enligt ansvarig audiologs bedömning. SALUB 2010 5.0 10

Datum: 07 01 01 4. LEVER Bakgrund: Akut leverpåverkan vid barncancerbehandling är relativt vanligt förekommande vid barncancerbehandling, men kronisk sådan ses mycket sällan. Det är viktigt att komma ihåg är att patienter vars leverfunktion är påverkad av hepatit är extra vulnerabla för hepatotoxisk behandling. Riskfaktorer - Graft versus host disease (GVHD). - Radioterapi mot levern. Doser >20 Gy mot hela levern eller >40 Gy mot halva levern utgör ökad risk för nedsatt funktion. - Cytostatika kan ge bestående leverskada. Detta värderas individuellt i samband med terapi och terapiavslut. - Blodtransfusion med virusöverföring. Målsättning Målsättningen är att vid avslutningen av behandlingen identifiera de individer som behöver specifik uppföljning. Uppföljning Direkt efter avslutad behandling tas prov på ASAT, ALAT, bilirubin, ALP samt hepatitantikroppar. Vid normala värden Ny provtagning görs endast vid klinisk misstanke om leverpåverkan, t ex hepatomegali, ikterus eller ascites. Vid avvikelser Förnyad provtagning görs 1-2 gånger per år beroende på avvikelse Vid bestående avvikelse Kontakt tas med hepatolog för ställningstagande till leverbiopsi. SALUB 2010 5.0 11

Datum: 07 01 01 5. NJURAR Bakgrund Den glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både reabsorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låga vid födseln och sedan ökar efter veckor till månader beroende på filtrerat ämne. Varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet. Njurarnas förmåga att kompensera för olika missförhållanden är stor, men när antaletnefron väl har reducerats tillräckligt mycket, eller när den tubulära funktionen är tillräckligt påverkad minskar förmågan att fullt ut kunna kompensera för olika rubbningar. Riskfaktorer Vissa behandlingar kan ge akuta njurskador medan andra kan ge kroniska och t.o.m. progressiva skador som i värsta fall kan medföra behov av dialys och/eller njurtransplantation. Cytostatika Av störst praktisk betydelse är den eventuellt bestående njurpåverkan som kan ses efter behandling med framför allt ifosfamid och i viss mån cisplatin. Efter avslutad behandling kan njurfunktionen förbättras något, men i enstaka fall kan den försämras och bl.a. leda till njurinsufficiens och försämrad tillväxt. Det finns data som talar för att ålder <5 år, doser över en viss nivå eller vissa kombinationer av enskilda cytostatika (ifosfamid, cisplatin, metotrexat, nitrosurea samt högdosbehandling med carboplatin eller melfalan) kan påverka njurfunktionen både akut och på längre sikt. Strålbehandling Graden av sena biverkningar efter strålbehandling mot njuren - strålnefropati - är beroende av total stråldos, daglig stråldos samt bestrålad njurvolym. Strålnefropati kan uppträda efter en lång latensperiod och bli kliniskt uppenbar först >10 år efter given strålbehandling. - Ålder <2 år vid strålbehandling medför ökad risk för komplikatoner. - Det finns en ökad risk för komplikationer om nefrotoxiska läkemedel ges i anslutning till (före, under och efter) strålbehandlingen. Särskilt gäller detta vissa cytostatika såsom cisplatin, nitrosurea och antracyklin. Det är mer oklart om aktinomycin, ifosfamid, carboplatin eller metotrexat potentierar effekten av strålbehandling. Även nefrotoxiska antibiotika såsom gentamycin och amfotericin liksom cyklosporin kan förstärka stråleffekten. SALUB 2010 5.0 12

Toleransdoser Vid stråldoser >25 Gy mot hela njuren föreligger stor risk för att njurfunktionen på sikt slås ut helt. För att kvarvarande njures funktion skall vara tillräcklig bör 2/3 av denna ha fått <10 Gy. Om båda njurarna bestrålas med en dos <15 Gy given i 7-8 fraktioner torde risken för allvarlig sen biverkan vara liten om inte behandling med nefrotoxiska läkemedel givits samtidigt. Strålbehandling mot en njure och ipsilaterala a. renalis kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, s k Goldblatt-effekt. Kirurgi, nefrektomi Patienter med bara en kvarvarande njure löper ökad risk för kliniskt betydelsefull njurskada vid exempelvis recidiverande UVI eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läkemedel (gentamycin, NSAID mm). Detta måste särskilt beaktas om den kvarvarande njuren har strålbehandlats. Målsättning - Att identifiera de patienter som har en påverkad njurfunktion och kräver uppföljning. Thompson, et al. Dewit, et al. Avioli, et al. Luxton LeBoutgeois; Dewit; Kim Kim, et al. - Att bland dem som vid 18 års ålder har normal njurfunktion identifiera dem som efter en lång latensperiod löper risken att utveckla en njurfunktionsnedsättning. Dessa patienter skall informeras om att vara observanta på framtida symptom som kan vara renalt betingade. Om risken bedöms vara stor skall de rekommenderas regelbundna kontroller. % Incidence 100 90 80 70 60 50 Correlation of Dose with Symptomatic Radiation Nephropathy 40 30 20 10 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 Dose (cgy) Fig. 4. Dose - response curve generated from data presented in several series in the literature. An approximate threshold dose of 15.0 Gy (conventional fractionation) is seen and a plateau is noted beyond doses 30.0 + Gy. I.J. Radiation Oncology Biol Phys., vol 31, no 5, pp 1249-1256, 1995 SALUB 2010 5.0 13

Uppföljning Undersökningarna testar såväl glomerulär som tubulär njurfunktion med metoder som finns tillgängliga på alla kliniker, åtminstone på länssjukhusen. Utvidgad provtagning sker vid patologiskt fynd. Vid avslutad nefrotoxisk behandling Njurfunktion: S-kreatinin, S-Cystatin-C, filtrationsmätning, S-elektrolytstatus (Ca, PO4, Na, K, Mg), S-syra-basstatus, alfa-1-mikroglobulin, urinsticka. Övrigt: blodtryck, längd och vikt. Årligen upptill 5 år efter avslutad behandling Njurfunktion: S-kreatinin, S-Cystatin-C, urinsticka. Övrigt: blodtryck, längd och vikt (tills färdigvuxen). >5 år efter avslutad behandling vid hög risk för renala komplikationer Njurfunktion: S-kreatinin, S-Cystatin-C, urinsticka, blodtryck var 5:e år. Hög risk Ifosfamidbehandling (kumulativ dos >60 g/m 2 kroppsyta) Cisplatinbehandling (kumulativ riskdos ej känd) Bilateral njurbestrålning >14 Gy Unilateral njurbestrålning >25 Gy Patienter med avvikande fynd bör erbjudas fortlöpande kontroll hos nefrolog med tanke på risken för bestående skador och progressiv sjukdomsutveckling samt eventuellt behov av behandling. Vidare uppföljningsstrategi planeras av nefrologen. SALUB 2010 5.0 14

DatuM: 07 01 01 6. TÄNDER, MUNHÅLA OCH SPOTTKÖRTLAR. Bakgrund Den orala hälsan är viktig för den upplevda, totala livskvaliteten. För att minimera risken för orala komplikationer bör en pedodontist kopplas in redan i samband med attdiagnosen ställts och helst innan behandling startas. Denne svara för en klinisk och röntgenologisk undersökning, rådgivning och eventuella odontologiska åtgärder samt för inplanering av fortsatta regelbundna kontroller under och efter given terapi. De permanenta tändernas utveckling startar intrauterint och är fullt avslutad först vid 18-25 års ålder. Vid födseln är alla tandanlag klara, utom för andra (6 månaders ålder) och tredje molarerna (6 år) klara. Kalcifieringen är avslutad vid 3 års ålder, dock inte för visdomständerna (7-10 år). Mineraliseringen av kronorna startar vid födseln och är i stort sett färdig vid ca 8 års ålder (visdomständerna 12-16 år). Dentin pålagras emellertid dock in mot pulpan under ytterligare ett antal år. Rotutvecklingen fortgår till omkring 16 års ålder (visdomständerna 18-25 år). Skador innan tandanlagen är kompletta orsakar avsaknad av tänder. Skador under kalcifieringen åstadkommer små/missbildade tänder. Emaljskador kan antingen utgöras av ruggighet i emaljen, vilken gör att bakterier lättare får fäste, eller av ett generellt tunnare emaljskikt, som gör tänderna mer känsliga för dessa bakterieplaque. Rotskador gör att tänderna så småningom lättare lossnar. Riskfaktorer Cytostatika kan orsaka skador på tänderna. Strålbehandling >4 Gy kan orsaka skador på tänderna. >10 Gy kan skada mogna ameloblaster. >30 Gy orsakar totalt upphävd tandutveckling. 10-18 Gy i kombination med cytostatika kan troligen orsaka rotdistortion. Tandskadorna blir mer uttalade hos yngre patienter och vid högre doser av både cytostatika och strålbehandling. Saliven skyddar tänderna mot kariesangrepp samt smörjer och skyddar munslemhinnan. Både kemoterapi och strålbehandling påverkar salivsekretionen negativt. Salivsekretionen är mest nedsatt de första månaderna efter behandlingen. Därefter kan man förvänta sig en successiv återhämtning av salivsekretionen. Om spottkörtlarna utsätts för strålbehandling kan den nedsatta salivsekretion bli permanent. Eftersom det är ovanligt med strålbehandling av samtliga spottkörtlar hos barn blir den sena muntorrheten sällan särskilt framträdande. SALUB 2010 5.0 15

Målsättning Målsättningen med den odontologiska behandlingen är att uppnå oral hälsa före, under och efter medicinsk behandling. Föräldrar och patienter skall vara tillräckligt informerade för att förstå värdet av förebyggande åtgärder och skall i förekommande fall utföra rekommenderade åtgärder enligt ett individuellt utformat åtgärdsprogram. Uppföljning Under pågående behandling och minst ett år efter avslutad medicinsk behandling bör patienten kontrolleras åtminstone var 3: e månad av pedodontist eller allmäntandläkare (efter kontakt av pedodontist). Särskilt intresseskall ägnas åt salivstatus, karies, osteiter, gingivit, munhygien, tandsten, vassa kanter, kostvanor, compliance avseende förebyggande åtgärder, slemhinneförändringar, käkledsbesvär och bettutveckling. Vid symptom från munnen (muntorrhet, smärta, svullnad eller beläggningar på munslemhinna) bör tandläkare/pedodontist snarast kontaktas för att sätta in adekvat terapi. Vid blodiga ingrepp i munhålan bör antibiotikaprofylax (endos) ges under de första två åren efter avslutad medicinsk behandling (vid förhöjd infektionsrisk även därefter). Panoramaröntgen för utredning av tandutveckling bör göras 3 år efter avslutad medicinsk behandling, vid behov och alltid innan tandreglering påbörjas. Tandreglering skall ej påbörjas förrän tidigast 2 år efter avslutad medicinsk behandling. SALUB 2010 5.0 16

DatuM: 07 01 01 7. ÖGON Bakgrund Själva cytostatikabehandlingen har långsiktigt ingen direkt toxisk effekt på ögonen. Strålterapi kan däremot ge syn och ögonproblem på flera sätt. Riskfaktorer Linsen i ögat är strålkänslig. En mycket ringa stråldos på 1 2 Gy mot själva linsen kan påskynda utvecklingen av grå starr (katarakt), vilket leder till praktiska problem redan i ungdomsåren. Risken ökar med ökande stråldos. Mycket höga doser kan ge skador på näthinnan och/eller synnerven, men detta är ovanligt och utgör ett litet praktiskt problem. Medelhöga stråldoser mot ögonlocken kan påverka de Meibomska körtlarna i ögonlocken. Dessa körtlar producerar ett sekret som tillsammans med tårvätskan minskar friktionen i ögat. Symptom: torra ögon som lätt blir irriterade. De som löper ökad risk i vuxen ålder är patienter som har strålbehandlats mot skalle, ögon, ögonlock eller erhållit helkroppsbestrålning (TBI) som en del av en stamcellstransplantation. Målsättning Målsättninge är att identifiera de patienter som efter genomgången behandling har eller riskerar att utveckla förändringar som kräver regelbunden uppföljning av ögonläkare samt att göra upp en plan för adekvat långtidsuppföljning, även efter det att patienten lämnat pediatriken. Uppföljning Stråldos mot linsen skall dokumenteras i journal och en uppföljningsplan skall upprättas av uppföljande läkare i samråd med ögonläkare. De patienter som inte haft denna primära kontakt med en ögonläkare skall av den läkare som ansvarat för den onkologiska behandlingen remitteras till ögonläkare för kontroll. I dessa fall räcker det vanligen med kontroller en gång per 1-2 år. SALUB 2010 5.0 17

DatuM: 07 01 01 8. BLOD OCH BENMÄRG Bakgrund Benmärgen, där i princip allt blod bildas efter de första levnadsmånaderna, är ett organ med snabb celldelning. Detta gör att de faktorer som inverkar på celldelningen visar sig som en minskning eller ökning av den eller de celltyp(er) som påverkats i benmärgen i form av sekundärt påverkade perifera värden. De patienter som behandlats med cytostatika eller strålterapi följs av tradition ofta upp rutinblodprov. I ett första skede sker detta tills blodvärdena har normaliserats under och efter avslutad behandling. Därefter tas rutinmässigt vanligen blodprover i samband med andra efterkontroller. Riskfaktorer Benmärgen påverkas av både strål- och cytostatikabehandlingar. Under den akuta behandlingen visar sig detta i den linje av blodkroppar som är mest påverkad i det enskilda fallet. Efter avslutad behandling är den huvudsakliga risken att given behandling på lång sikt kan orsaka sekundär benmärgsmalignitet. Denna risk är kopplad till de cytostatika som givits. Man försöker därför att om möjligt undvika de läkemedel, doser och läkemedelskombinationer som man vet kan ge upphov till sådana risker. Patienter som strålbehandlats mot stora områden av benmärgen, fått höga sammanlagda doser av alkylerande cytostatika eller täta och/eller sammanlagt höga doser av etoposid löper ökad risk för sekundär benmärgsmalgnitet. Målsättning Målsättningen är att ge patienter med ökad risk för benmärgspåverkan information om de symptom som skall föranleda extra kontroller redan innan de lämnar barnonkologin. Uppföljning I normalfallet finns ingen anledning att ta fler blodprov vid kontroller efter cancerbehandling än vad som rutinmässigt görs av andra skäl. SALUB 2010 5.0 18

DatuM: 07 01 01 9. LUNGOR Bakgrund Den postnatala utvecklingen av lungan innefattar två faser. Under den första fortsätter framför allt den nybildning av alveoli som påbörjas under fostertiden och avslutas vid cirka 2 års ålder. Under andra sker framför allt en volymtillväxt av alveoli parallellt med den somatiska tillväxten, inbegripet tillväxten av thorax. Lungvolymen korrelerar framförallt till längden på så sätt att längre individer har större lungor. Lungfunktionen påverkas både av typen av skada och av tidpunkten då den inträffar. Detta kan leda till hämning av utvecklingen av alveoli och/eller deras tillväxt - direkt genom skada och/eller indirekt genom inverkan på tillväxten av thorax. Besvären från lungorna kan komma i princip när som helst efter behandlingen (från dyspné, icke-produktiv hosta till mer allvarliga symtom). En akut strålpneumonit är ofta självbegränsande med avklingande symptom inom 6-8 veckor. Den kan ibland kräva behandling (kortison, syrgas). Risken för symptomgivande strålpneumonit ökar med dos och bestrålad lungvolym och är betydande om lungmedeldosen överstiger 20 Gy eller om den del av lungvolymen som bestrålats >20 Gy överstiger 30% vid konventionellt fraktionerad strålbehandling (2 Gy/dag). Det finns en korrelation mellan strålpneumonit och en senare (inom 1-2 år) utveckling av lungparenkymskadans andra fas, fibrosen, som är en icke reversibel, sen strålningsbiverkan som leder till restriktiv lungfunktionsnedsättning och sänkt diffusionskapacitet. Riskfaktorer. Strålbehandling mot thorax (inkl mantel, mediastinal, spinal >30 Gy, TBI, övre delen av buken): låg ålder vid strålning, stråldos, kombination med lungtoxiska läkemedel, akuta lungkomplikationer. Cytostatika: totaldos, kombinationer av lungtoxiska läkemedel och lungbestrålning. Busulfan, BCNU, CCNU: risk för lungfibros. Bleomycin: risk för interstitiell pneumonit, lungfibros, ARDS. Toxiska mekanismer: bleomycin, klorambucil, nitrosurea. Troliga allergiska mekanismer: cyklofosfamid, methotrexat, prokarbazin, bleomycin. Kombinerad terapi ges ofta, varför strålbehandlingens och olika cytostatikas enskilda bidrag till lungskadan är svåra att fastställa. Kirurgi: (sekventiell torakotomi) vid lungmetastaser. Infektioner: vid nedsatt immunförsvar. SALUB 2010 5.0 19

Målsättning Målsättningen är att hitta de patienter som efter genomgången potentiell lungtoxisk behandling har lungfunktionsmässiga förändringar som kräver uppföljning efter det att de åldersmässigt lämnar den barnonkologiska verksamheten (när de fyllt 18 år). Uppföljning Diagnosen baseras på riktad anamnes med avseende på fysisk funktionsnivå och symptom från andningsvägarna så som långdragen, icke-produktiv hosta, ansträngningsutlöst dyspné och återkommande luftvägsinfektioner. Patienter med avvikande fynd bör följas mera noggrant. Bestrålning av lungorna ökar risken för lungcancer med en latenstid på flera decennier. Rökning ökar denna risk betydligt. Generella uppföljningsrekommendationer: Dynamisk och statisk spirometri, DLCO (diffusionskapacitet) och PEF, vid ett tillfälle minst 2 år efter avslutad behandling. Fortsatt uppföljning med anamnes och PEF, om inte anamnesen eller resultatet av spirometrin indikerar noggrannare uppföljning. HR-CT ger bättre information om t ex lungparenkym och fibros. Lungfunktionstester är svåra att utföra på de mindre barnen. Särskilda rekommendationer: - Inför narkos, om bleomycinbehandlad: spirometri; höga doser av syrgas kan förvärra bleomycinutlöst lungfibros. - Inför dykning med tuber (SCUBA): särskild läkarbedömning inkl spirometri - Varje influensasäsong: vaccinering mot influensa. - Upprätthåll vaccinationsskydd mot pneumokocker. - Förhandling om att inte börja röka. - Försök rökavvänjning om patienten röker. SALUB 2010 5.0 20