Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun, egen regi

SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2016-06-30 AN-2015/661.730 1 (2) HANDLÄGGARE Nilsson, Sofia Sofia.Nilsson@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun, egen regi Förslag till beslut Äldreomsorgsnämnden tar del av patientsäkerhetsberättelsen 2015 för äldreomsorgen, egen regi Huddinge kommun. Sammanfattning Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, började gälla 2011. Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten och förhindra vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning om vad som gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och att minska antalet tillbud och negativa händelser. Social- och äldreomsorgsförvaltningen har skrivit en patientsäkerhetsberättelse enligt gällande lagstiftning. Beskrivning av ärendet Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, började gälla 2011. Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten och förhindra vårdskador genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Lagen tydliggör vårdgivarens ansvar att arbeta förebyggande genom att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning av vad som gjorts för att identifiera, analysera och minska risker i vården. Social- och äldreomsorgsförvaltningen har skrivit en patientsäkerhetsberättelse enligt gällande lagstiftning. Med utgångspunkt av de erfarenheter som hämtats från 2015 har förvaltningen identifierat följande strategier för att öka patientsäkerheten 2016. Ta fram arbetssätt och utveckla arbetet med avvikelser inom hälsooch sjukvården med extra fokus på fallolyckor. En ökad systematik i POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen 141 85 Huddinge BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1 TELEFON (VX) OCH FAX 08-535 300 00 E-POST OCH WEBB huddinge@huddinge.se www.huddinge.se

SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2016-06-30 AN-2015/661.730 2 (2) hantering och analys av avvikelser för att hitta orsakssammanhang och på så sätt ta fram förbättringsåtgärder. Ta fram arbetssätt och utveckla arbetet med att använda den information som finns om verksamheten i de kvalitetsregister som används för att systematiskt jobba med förbättringar. Utveckla hälso- och sjukvårdens dokumentation genom ett väl fungerande team av dokumentationshandledare. Förvaltningens synpunkter Målet med verksamheten är att sträva efter hög patientsäkerhet och att undvika allvarliga vårdskador som hade kunnat förebyggas. Förvaltningen anser att genom att systematiskt följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten kan patientsäkerheten och god och trygg vård säkerställas. Anne Lundkvist Social- och äldreomsorgsdirektör Marianne Wikander Verksamhetschef Nilsson, Sofia Medicinskt ansvarig sjuksköteska Bilagor 1. Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun.

Patientsäkerhetsberättelse 2015 för äldreomsorgen i Huddinge kommun Sofia Nilsson MAS 08-535 312 07 Sofia.nilsson@huddinge.se SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Ansvar för patientsäkerhetsarbete 6 Struktur för åtgärder, uppföljning och utvärdering 2015 8 Rapportering av händelser 17 Samverkan med den enskilde och närstående 18 Resultat 20 2

Sammanfattning Kommunens särskilda boenden drivs alla i kommunal regi. Enstaka platser köps av förvaltningen från privata vårdgivare. I kommunens egen regi finns 16 boendeenheter och fyra biståndsbedömda dagverksamheter. Utbildningar som omsorgspersonal deltagit i under året är exempelvis Ergonomi och förflyttningsteknik, Livsmedelshygien och Mat och måltider. Äldreomsorgen deltar i nationella kvalitetsregister Senior alert, Svenska Palliativregistret och Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD. Under 2015 har alla särskilda boenden med permanent boende anslutit sig till Senior alert. 3

Bakgrund Den 1 januari 2011 började Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, att gälla. Syftet med lagen är att öka patientsäkerheten för att minska och förhindra vårdskador. I lagen tydliggörs vårdgivarens ansvar, det framgår att varje vårdgivare är skyldig att arbeta förebyggande genom att bedriva ett så kallat systematiskt patientsäkerhetsarbete. En tidsplan ska upprättas för de åtgärder som inte kan vidtas omedelbart. Vårdgivaren ska dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse med en beskrivning av vad man har gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. En negativ händelse innebär en händelse som har medfört vårdskada, ett tillbud är en händelse som hade kunnat medföra vårdskada. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård ska säkerställa att det finns rutiner för att identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten, åtgärda orsakerna till risker och göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar. Patientsäkerhet är ett vedertaget begrepp som innebär att människor ska skyddas mot vårdskada. Med vårdskada menas lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid den enskildes kontakt med hälso- och sjukvård. Dessa kan uppkomma både inom den kommunala hälso- och sjukvården och inom de kommunala verksamheter som styrs av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) eller socialtjänstlagen (SoL). Att vårdskador uppkommer kan bero på olika orsaker, som till exempel brister i organisation, arbetsmiljö, rutiner, teknik eller kompetens. Patientsäkerhetskultur innefattar de normer och värderingar som finns i organisationen och den riskmedvetenhet som finns hos medarbetare och ledarskap och som visar sig i inställning och beteende. En utveckling av patientsäkerhetskultur kräver systematisk uppföljning, tid och uthållighet. Patientsäkerhetsdialoger syftar till att förbättra patientsäkerhetskulturen. Den enskilde individen och hans eller hennes närstående ska, om de vill, inbjudas att delta i olika delar av patientsäkerhetsarbetet. Ett sätt att engagera vårdtagaren och/eller dennes närstående är att de erbjuds att delta vid vårdplaneringar samt att informera dem om riskbedömningar och eventuella åtgärder. Det är viktigt att närstående får återkoppling och uppföljning på sina frågor och synpunkter. Ansvaret för vården ligger på vårdgivaren. 4

Äldreomsorg Särskilt boende enligt socialtjänstlagen är en bostad för dem som har en stor och varaktig fysisk eller psykisk funktionsnedsättning och behöver en bostad med stöd och hjälp av personal. I patientsäkerhetsberättelsen används begreppet verksamhet fortsättningsvis synonymt med särskilt boende. Primärvården ansvarar för hälsooch sjukvården i ordinärt boende, och därför inkluderas den verksamheten inte i kommunens patientsäkerhetsberättelse. Kommunens särskilda boenden drivs både i kommunal och privat regi. Förvaltningen köper enstaka platser av privata vårdgivare. Kommunen särskilda boenden i egen regi har 16 enheter och fyra biståndsbedömda dagverksamheter. Under 2015 har Nygården öppnat 38 demensplatser och 9 platser för somatiskt boende öppnar i januari 2016. Under 2015 beslutades att av de 18 somatiska platser som planerades på Nygården skulle 9 istället öppnas för personer med demenssjukdom då det behovet var större. Nygården planeras ha öppnat alla sina platser under januari 2016. Solhöjdens korttidsplaster och växelvårdplatser för personer med demenssjukdom har under 2015 flyttat från Solhöjden till Västergården 1. Detta innebär att Solhöjden är en renodlad dagverksamhet. 5

Särskilda boenden med antalet platser och inriktning Demens Somatisk vård Servicehus Korttidsvård Palliativ vård Strandgården 18 11 8 Kullagården 29 Ekgården 18 22 Ängsgården 31 Nygården 29 9 Rosendalsgården 58 Tallgården 1 32 Tallgården 2 36 Västergården 1 27 9 Västergården 2 18 36 Björnkulla 1 27 9 Björnkulla 2 Sjöliden 27 11 9 Sjödalens äldreboende 11 5 83 Stuvstagården 24 31 Serenaden 25 Kommunen har en hälso- och sjukvårdsenhet som innefattar all rehabiliteringspersonal för äldreomsorgen och kommunens sjuksköterskejour samt dietist och syn- och hörselkonsulent. Fysioterapeuter och arbetsterapeuter ingår i hälso- och sjukvårdsenheten men arbetar ute på verksamheterna. Sjuksköterskejouren är uppdelad på två grupper och står för sjuksköterskeinsatserna på alla äldreboenden, exklusive Stortorp. Under jourtider, vardagar 15:45-7:15 och helger, är jouren bemannad med två sjuksköterskor. Stortorps äldreboende har egna sjuksköterskor som arbetar två-skift samt är nattetid bemannade med två sjuksköterskor per pass. Ansvar för patientsäkerhetsarbete 6

Äldreomsorgsnämnden Äldreomsorgsnämnden i Huddinge kommun är vårdgivare enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. I uppgifterna ingår att utarbeta rutiner bland annat för läkemedelshantering, delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentation samt följa upp att dessa efterlevs. MAS ska på delegation från nämnden göra anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO om en boende i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. Genom en årlig kartläggning följer MAS upp kvalitetsindikatorer i hälso- och sjukvården och rapporterar dessa till verksamhetschefer och till nämnden. I samråd med verksamhetschef ska MAS rapportera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten till Socialstyrelsen. Verksamhetschef Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att vården inom äldreomsorgen bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten fastställda rutiner. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till Socialstyrelsen. Verksamhetschefen ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Verksamhetschefen ger i uppdrag till särskilt ansvariga befattningshavare att fullgöra enskilda arbetsuppgifter enligt HSL 30. Uppdraget ges till legitimerad personal. Sektionschef Sektionschefen har det övergripande ansvaret för att vården bedrivs utifrån gällande lagar, föreskrifter och för verksamheten fastställda rutiner inom dennes sektion. I ansvaret ingår att se till att resursanvändning och bemanning är optimal för att uppnå god och säker vård samt att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att anmäla hälso- och sjukvårdpersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till verksamhetschef. Enhetschef Enhetschefen ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en god och säker vård. Det lokala patientsäkerhetsarbetet ska säkerställas för att förebygga vårdskador. I det ingår att säkerställa följsamhet i för verksamheten utarbetade riktlinjer och rutiner samt att för verksamheten formulera mätbara mål som analyseras och följs upp. Enhetschefen ska systematiskt följa upp och analysera verksamhetens 7

patientsäkerhetsarbete och vid behov vidta åtgärder samt upprätta en tidsplan för de åtgärder som inte sker omedelbart. Medarbetarna ska involveras i arbetet och delges de resultat som har framkommit. Den enskilde samt närstående erbjuds möjlighet till insyn och delaktighet i patientsäkerhetsarbetet. Medarbetare Alla medarbetare ska aktivt medverka i och främja utveckling av det systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet som är en integrerad del i den dagliga verksamheten. Inom den kommunala hälso- och sjukvården har den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen, det vill säga sjuksköterskor, dietist, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter det yrkesansvar som föreskrivs i patientsäkerhetslagen. Den legitimerade personalen har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Även personer som biträder en legitimerad yrkesutövare i dennes vårdarbete och arbetar på direktiv från hälso- och sjukvården, delegering, har det särskilda yrkesansvar som följer av att arbetsuppgifterna tillhör verksamhetsområdet hälsooch sjukvård. All personal har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården när de utför dessa arbetsuppgifter. All personal har också skyldighet att rapportera avvikelser och fel och brister i verksamhetssystemet. Ansvarsfördelning mellan olika personalkategorier styrs av utbildning och av Socialstyrelsens utfärdade författningar och i yrket förvärvade erfarenheter som ger möjligheter till delegering av arbetsuppgifter. Detta ger möjligheter att fördela ansvaret efter behov som uppkommer i det dagliga arbetet under förutsättning att kvalitet och säkerhet beaktas. Struktur för åtgärder, uppföljning och utvärdering 2015 Kvalitetsregister Äldreomsorgen deltar i nationella kvalitetsregister Senior alert, Svenska Palliativregistret och Nationellt kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD. 2015 Under 2015 har servicehusen anslutit sig till Senior alert, delar av korttidsboendena har påbörjat arbetet men är inte fullt ut anslutna. Kontinuerlig vidareutveckling av användandet av Senior alert pågår såsom uppföljning, analys och utvärdering av resultat. En handlingsplan för BPSD i kombination med checklista demens 1 används på samtliga demensenheter inom verksamheten. Checklistan fungerar som ett redskap för alla yrkesprofessioner på det särskilda boendet i arbetet med att föra in Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom på individnivå. 1 Framtagen av Äldrecentrum och Svenskt Demenscentrum i samarbete med SveDem. Ekgården har även varit delaktig i det arbetet. 8

Under 2015 genomgick 45 personer utbildning i BPSD-registrering. Arbetet med BPSD-registret är under fortsatt utveckling och fler utbildningar kommer genomföras under 2016. Rehabiliteringspersonal har varit delaktig i registrering i Senior alert och BPSD. Riskbedömningar Socialstyrelsen rekommenderar att riskbedömningar ska genomföras inom verksamhetens kvalitetsarbete för att förebygga fallolyckor, trycksår, undernäring och munhälsa. Det systematiska förebyggande arbetet görs genom användning av bedömningsinstrument i kvalitetsregistret Senior alert. Verksamheten utför riskbedömningar på individnivå och vidtar åtgärder vid förhöjd risk. Riskbedömningarna utförs vid inflyttning och därefter var sjätte månad eller när nya behov har uppstått. Riskbedömningar genomförs oavsett om det registreras i Senior alert eller inte. Resultaten av riskbedömningarna dokumenteras även i journalen Antal riskbedömningar registrerade i Senior alert 2015 är 582 stycken. Detta är en ökning från 2014 då 522 riskbedömningar genomfördes i Senior alert. Det innebär ett ökat antal registrerade riskbedömningar. Av de riskbedömningar som gjorts har 82% någon risk vilket ligger i paritet med 2014 år siffror. Den enskilt största riskkategorin är risk för fall. Se bild 2. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Risk för fall Risk för undernäring Risk för trycksår Risk för ohälsa i munnen Bild 2. Andel i procent med konstaterad risk vid genomförda riskbedömningar. Arbetet med att öka antalet registrerade riskbedömningar gjorda på personer på korttidsplacering kommer pågå under 2016. Alla personer som flyttar till ett särskilt boende ska få en riskbedömning gjord, därefter minst en gång per år och då behov uppstår. Detta innebär att det inte finns ett riktvärde för hur många riskbedömningar som ska genomföras. Då bedömningen indikerar risk ska åtgärder vidtas för att förebygga och behandla. Dessa åtgärder ska registreras i kvalitetsregistret. I kvalitetsregistret Senior alert 9

ska åtgärder kopplas till en handlingsplan för den risk som konstaterats. I kvalitetsregistret syns att alla riskbedömningar inte har åtgärder kopplade. Det betyder inte att åtgärder inte sätts in. Vidtagna åtgärder dokumenteras även i patientjournalen. Fallolyckor Fallskador leder många gånger till smärta, obehag och en besvärande konvalescens för den äldre, vilket i sin tur kräver större resurser från kommunens sida. Som en del i verksamhetens avvikelsehantering ingår att rapportera alla fallolyckor som inträffar samt analysera dessa för att identifiera ett eventuellt fallmönster. 2015 Fall utgör en stor riskfaktor äldre personer. Särskilt stor risk för fall löper personer med neurologisk eller kognitiv sjukdom. Det är därför viktigt att identifiera de personer som har ökad risk för fall inom våra verksamheter. På så sätt kan förebyggande åtgärder vidtas för att förhindra fall eller för att minska risken för fall. Fallriskbedömning ska därför utföras på alla som bor på särskilt boende. Om bedömningen visar på risk för fall, upprättas en hälsoplan och åtgärder vidtas. Detta görs tillsammans med boende och hela arbetsteamet med undersköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Hälsoplanerna som upprättas vid risk för fall behöver utvecklas så att planerade fallförebyggande åtgärder tydligt framgår och att de genomsyrar hela vården och omsorgen. Under 2015 har antalet fall ökat, från 1316 stycken fördelat på 343 personer 2014 till 1540 fall fördelat på 385 personer. Av dessa var det 76 fall där fallriskbedömning inte hade gjorts. Av dessa fall har 24 stycken lett till fraktur, varav 9 stycken höftfrakturer. Detta kan jämföras med 19 höftfrakturer under 2014. Då det är en så stor andel av personer som bor på särskilt boende som faktiskt faller är det preventiva arbetet mycket viktigt. Under 2015 har arbetsterapeuter och fysioterapeuter inom HSL-enheten utbildat 113 stycken av vårdpersonalen i förflyttningsteknik. Rehabpersonal finns ute på enheterna vilket innebär att bedömning gällande förflyttningsförmåga, justeringar och ordinationer av hjälpmedel och medicintekniska produkter utförs i tidigare skede och därmed tillgodoses de äldres behov snabbare. Individanpassade hjälpmedel kan bidra till att risken för fall och fallskador minskar. Läkemedel För läkemedelshanteringen är det MAS som ansvarar för att fastställa ändamålsenliga rutiner och fördela ansvaret. Rutiner och ansvar återfinns i en för verksamheten lokal instruktion. MAS gör fortlöpande uppföljningar av läkemedelshanteringen för att på så sätt säkerställa att rutiner och ansvarsfördelning fungerar så att säkerheten är hög. De flesta av de boende på särskilt boende behöver hjälp att hantera sina läkemedel. Hälso- och sjukvården kan då, efter bedömning av läkare, ta över hela 10

eller delar av läkemedelshanteringen. Det är då sjuksköterskan som ansvarar för att den boende får de läkemedel som läkare ordinerat. Inom alla kommunens särskilda boenden används läkemedelsdelegeringar. Detta innebär att sjuksköterska genom en delegering lämnar över vissa arbetsuppgifter på personal utan legitimation, här vårdbiträden och undersköterskor. Sjuksköterskan ansvarar då för att bedöma om den person som ska få delegering har förutsättningar och kunskap klarar att utföra arbetsuppgiften. Den som tar emot delegering tar över det fulla ansvaret för att arbetsuppgiften utförs på ett korrekt och patientsäkert sätt. Delegerande sjuksköterska ansvarar för att kontinuerligt följa upp given delegering och har när som helst rätt att återkalla den om den person som mottagit delegeringen inte fullföljer sina åtaganden på ett patientsäkert sätt. Delegering av arbetsuppgifter ska ske restriktivt och får inte användas för att lösa bristande personalresurser. Vårdgivaren ska ha den personal som behövs för att ge en trygg och säker vård. I så stor utsträckning som möjligt använder sig särskilda boenden av APOdossystem, vilket innebär att läkemedlen levereras till boendet i färdigförpackade påsar. Sjuksköterskan ansvarar för att läkemedlen sedan läggs in i låsbara skåp inne i respektive lägenhet. Nyckeln till dessa skåp får endast sjuksköterska och personal med läkemedelsdelegering ha tillgång till. Delegerad personal överlämnar sedan ut läkemedel till den boende. Hur detta går till beskrivs i de riktlinjer som finns samt i de lokala rutinerna. Läkemedelshanteringen följs noggrant och systematiskt upp av sjuksköterka och av MAS. Alla brister i hanteringen avvikelserapporteras. Äldreomsorgen har under ett antal år haft två sätt att avvikelserapportera brister. Dels i verksamhetssystemet Procapitas avvikelsemodul. Avvikelsen utebliven signering, när läkemedel har getts men där signering på avsedd signeringslista saknas, har rapporterats vid sidan om i form av antal uteblivna signeringar per månad och enhet. Det har medfört att det är svårt att få en samlad bild av hur många läkemedelsavvikelser som förekommit och på så sätt systematiskt genomföra ett förbättringsarbete. Det finns en oklarhet i om rapporteringen skett både i Procapita och separat. En enhetlig avvikelserapportering behöver införas för att vi ska kunna komma tillrätta med bristerna i detta led i läkemedelshanteringen. För analys av inträffade avvikelser i läkemedelshanteringen blir detta problematiskt och också svårt att jämföra över tid. Här kommer därför inte avvikelser om utebliven signering redovisas. En strukturerad läkemedelsgenomgång ska ske inom två månader efter inflyttningen till äldreboende och därefter minst en gång per 12-månadersperiod. Med läkemedelsgenomgång menas en metod för analys, omprövning och uppföljning av den individuella läkemedelsanvändningen. Läkemedelsgenomgången ska genomföras i team, där minst läkare och sjuksköterska deltar. Inför läkemedelsgenomgången dokumenteras den boendes upplevda symtom genom användande av symtomskattningsskalan PHASE-20. 11

Läkaren tar ställning till vilka prover och eventuellt andra bedömningar som behövs inför läkemedelsgenomgång. 2015 Antalet läkemedelsavvikelser har sjunkit från 2014 då det rapporterades 967 stycken läkemedelsavvikelser. 2015 rapporterats det 771 stycken. Detta kan jämföras med 747 stycken under 2013. Den största andelen avvikelser rör utebliven läkemedelsdos med 498 stycken avvikelserapporter, följt av 63 stycken felaktigt läkemedel/dos. En markant ökning av svinn av läkemedel har rapporterats under 2015, 51 stycken avvikelser. Under 2015 har framförallt en enhet haft problem med narkotikasvinn vilket lett till polisanmälningar och att kommunens säkerhetsavdelning varit inkopplade. Under våren 2015 togs en ny rutin fram som beskriver vilka åtgärder som ska vidtas när detta inträffar. Det kan inte uteslutas att detta har lett till en ökad medvetenhet och ökad rapportering av svinn av läkemedel. Antalet boendeplatser har ökat under 2015. Enheterna har aktivt arbetat för att sänka antalet läkemedelsavvikelser och det arbetet kommer fortgå och intensifieras under 2016. Trycksår Trycksår innebär en skada i huden och underliggande vävnad vilken orsakas av tryck eller förskjutning av underliggande vävnad. Trycksår orsakar fysiskt lidande och ett ökat behandlingsbehov, vilket innebär att det betraktas som en vårdskada och ska avvikelserapporteras. 2015 För att systematiskt kunna arbeta förebyggande för att förhindra uppkomst av trycksår på boendeenheterna görs riskbedömningar på alla som bor på särskilt boende. Det riskbedömningsinstrument som används är Modifierad Nortonskala. Om risk för trycksår finns ska åtgärder vidtas för att förhindra att sår uppkommer. Fyra stycken trycksår är avvikelserapporterade som uppkomna på boendet. I Senior alert finns 28 trycksår rapporterade som händelse. Det är oklart om några av dessa uppstått på särskilt boende då detta inte framgår i kvalitetsregistret eller om det är trycksår som finns vid inflyttning eller uppkommit hos annan vårdgivare. Det finns en osäkerhet om det är en eventuell underrapportering i avvikelsesystemet för trycksår uppkomna på boendet. Undernäring Undernäring är ett tillstånd där mat- och vätskeintaget under en längre tid är lägre än behovet av energi och näringsämnen. På äldreboenden handlar det om sjukdomsbaserad och åldersrelaterad undernäring. Ett bristfälligt näringstillstånd leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, långsammare rehabilitering, försämrad sårläkningsprocess, muskelsvaghet och ökad risk för infektioner. Det kan även leda till ökad risk för trycksår, fall och depression. Oavsett orsak leder detta till minskat välbefinnande, ökad vårdtyngd och inte minst nedsatt livskvalitet för den drabbade. För verksamheten finns riktlinjer för att identifiera personer som är i riskzon för att utveckla undernäring och rutiner för att vidta åtgärder. Alla som bor på särskilt 12

boende erbjuds vägning minst var tredje månad. Vid fastställd undernäring eller risk för undernäring sker vägning med kortare tidsintervall. Insatser när det gäller mat och kosthållning ska, liksom övriga insatser, dokumenteras i den enskildes hälso- och genomförandeplan. Vid behov av ytterligare nutritionsinsatser finns tillgång till konsultation med dietist. Fördelningen av måltiderna och nattfastan påverkar den äldres möjlighet att tillgodose sitt behov av energi och näringsämnen. För att kvalitetssäkra maten som serveras i verksamheten är matsedelsplanering, måltidsordning och näringsberäkning en del i nutritionsomhändertagandet. Sedan tidigare erbjuder alla kommunens särskilda boenden två rätter att välja mellan. De äldre har möjlighet att välja alternativ rätt vid lunch måndag till fredag i grundkosterna allmän kost för sjuka, energiberikad kost och kost enligt svenska näringsrekommendationer. Önskekost som är ordinerad av sjuksköterka, läkare eller dietist erbjuds då behov finns. Rehabiliteringspersonalen ordinerar hjälpmedel och analyserar de äldres sittställningar i måltidssituationen. Ett verksamhetsnära arbetssätt ger förutsättningar till säkrare vård. 2015 Utbildningen Mat och Måltider har under ledning av dietist genomförts under året. Ett av kursmomenten har respektive enhets arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarat för. Under året har 48 personer genomgått utbildningen. MAS, dietist och utvecklingsledare har haft ett pågående arbete gällande nutrition som sträckt sig in på 2016 för att öka kunskap och kvalitet när det gäller nutritionsutredningar som ska göras av sjuksköterskor. Inom verksamheten pågår ett kontinuerligt arbete för att förbättra måltidsmiljön för de boende. Munhälsa och nödvändig tandvård På äldreboenden med heldygnsomsorg är alla boende berättigade till uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. På servicehus är de personer som har varaktigt stort omvårdnadsbehov berättigade. I den uppsökande verksamheten ingår också nödvändig tandvård. Tandläkarhögskolan på Karolinska Institutet utför munhälsobedömningarna och utbildar personalen årligen i munhälsa och tandvård. Däremot kan personen själv välja tandläkare och tandhygienist. Riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assassment Guide, ROAG, för munbedömning som sjuksköterska eller undersköterska kan genomföra finns i Senior alert men kan också genomföras utanför kvalitetsregistret. 2015 Samtliga berättigade har erbjudits årlig munhälsobedömning. Omvårdnadspersonalen erbjuds munvårdsutbildning återkommande. Registrering av munhälsobedömning enligt ROAG i Senior alert görs inte fullt ut. Under 2015 finns 73 riskbedömningar registrerade. Av de riskbedömningar som gjorts visar 30% på risk för ohälsa i munnen. 13

Medicintekniska produkter Med dessa menas produkter som används för att påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra sjukdom, skada eller funktionshinder samt undersöka, ändra eller ersätta anatomi eller fysiologisk process. Vanliga medicinsktekniska produkter är olika typer av överflyttningshjälpmedel, rollatorer, rullstolar, tryckavlastande dynor och madrasser, personlyftar och duschstolar. En del av dessa förskrivs till enskilda individer inom särskilda boendeformer. Andra utgör grundutrustning och arbetstekniska hjälpmedel som kan användas av flera individer inom särskilda boendeformer. En förutsättning för en god och säker vård är att alla dessa produkter används på de sätt de är avsedda för. Den som förskriver ett hjälpmedel ska inneha yrkeskompetens som arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, sjuksköterska eller läkare. Enhetschefen ansvarar för att omvårdnadspersonalen har tillräckliga kunskaper i att kunna hantera de hjälpmedel som de använder i sitt dagliga arbete. Förskrivaren ska meddelas när ny personal är i behov av utbildning. På varje enhet finns en pärm med information om hantering av hjälpmedel vilket bidrar till en ökad kunskapsnivå hos omsorgspersonalen. Strukturerade arbetssätt vad gäller inventering av hjälpmedel på boendeenheter har ökat tryggheten och säkerheten i samband med förflyttningar. Rehabiliteringspersonalen arbetar med kontinuerlig utbildning och handledning till omsorgspersonalen i hantering av hjälpmedel. Dokumentation Säker vård och omsorg förutsätter att all information överförs på ett effektivt och korrekt sätt. Brister eller avsaknad av dokumentation enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) kan leda till allvarliga händelser där en individ skadas. Journalen är ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, har det övergripande ansvaret för att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientjournallagen. Ansvaret innefattar även hantering, förvaring och bevaring av patientjournaler. MAS ansvarar för att det finns riktlinjer och rutiner för journalföring av omvårdnadsåtgärder. I ansvaret ingår granskning och uppföljning av journalföring. 2015 Under 2015 har det utsetts dokumentationshandledare inom den legitimerade personalen. Dessa handledare ska vara den som ansvarar för introduktion av nyanställd personal och även vara mentorer till övrig legitimerad personal när det gäller dokumentation. De ska genomföra journalgranskning för att se vilka insatser som respektive enhet behöver arbeta med och även tillsammans med övriga dokumentationshandledare driva arbetet framåt för att säkerställa att lagstadgad journal förs. 14

Dokumentationen sker i verksamhetssystemet Procapita enligt ICF - internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Detta infördes 2009 och sedan dess har det kommit en hel del nya medarbetare där inte alla känner till ICF och hur dokumentation enligt denna klassifikation ska göras. Vidarutveckling av hälso- och sjukvårdens dokumentation fortlöper under 2016. Hygien och infektioner Vårdrelaterade infektioner är ett omfattande problem med konsekvenser för individ, sjukvård och samhälle. Det kan leda till vårdskador vilket innebär ett lidande för de drabbade och ökade kostnader för samhället. Det är därför viktigt med följsamhet i livsmedelshygien, basala hygienrutiner och klädregler inom vård och omsorg. För verksamheten finns det basala hygienrutiner som alltid tillämpas när boende eller vårdtagare undersöks, vårdas eller behandlas. Detta förhindrar spridning av smitta och skyddar både vårdtagare och vårdpersonal. Verksamheterna deltar i infektionsregistrering enligt rekommendationer av Vårdhygien i Stockholms län. Webbutbildningen i basala hygienrutiner på Vårdhygiens hemsida är obligatorisk för all personal inklusive vikarier. Som ett led i kvalitetsarbetet med den vårdhygienska kvaliteten registreras alla antibiotikabehandlade infektioner inom Stockholms län. Rapportering sker till Vårdhygien Stockholms län. Då inrapporteringen är ofullständig kan ingen statistik redovisas. Vad som kan ses är att det under 2015 var två mindre utbrott av magsjuka med 6 respektive 8 insjuknade personer. Detta kan jämföras med två större utbrott under 2014 på två enheter med vardera 25 insjuknande personer. Den vanligaste antibiotikabehandlade infektionen är urinvägsinfektion hos personer utan inneliggande kateter. Enstaka personer som vårdas på olika enheter har resistenta bakterier. Ingen av dessa har fått sin smitta på boendet och det har inte heller varit någon sekundär spridning. Vid förekomst av resistenta bakterier följs de handlingsprogram som är framtagna av Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholms län. Dessa handlingsprogram följs även för screening av vissa resistenta bakterier. Livsmedelshantering Livsmedelslagstiftningen omfattar alla typer av verksamheter och hela livsmedelskedjan. Enhetschefen ansvarar för att verksamheten systematiskt har gåtts igenom och att ett aktuellt kvalitetssystem för egenkontroll finns och följs. Egenkontrollprogrammet bygger på ett system för att identifiera och eliminera risker som kan påverka maten negativt vid hantering och tillagning. Varje kök inom kosteneheten erbjuder individanpassad kost. Boende som är i behov av specialkost ska kunna erbjudas det. En kostenkätundersökning genomförs vartannat år. Utbildningar i livsmedelshygien är obligatoriskt för all tillsvidare anställd personal och genomförs vartannat år. 15

2015 Kostenheten leds av kostchef och innefattar de fem tillagningsköken Björnkulla, Rosendalsgården, Stortorp, Tallgården och Västergården. Kostenhetens kvalitetsarbete avseende innehåll och organisation för kostdatasystemet, AIVO, har införts även på Tallgården och Rosendalsgården under året enligt plan. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser uppger 76% att maten smakar bra och 67% att måltiden är en trevlig stund på dagen. Det ligger i linje med riket i övrigt och även med 2014 års resultat. Utbildningar i livsmedelshygien har genomförts under året där 58 personer har deltagit. Vård i livets slutskede Vård i livets slutskede ska kännetecknas av en helhetssyn på människan genom att stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut, oavsett ålder och diagnos. Genom nationella kvalitetsregister ges en möjlighet för hälso- och sjukvården att följa upp och utvärdera vårdens resultat och kvalitet. Genom att registrera i Svenska Palliativregistret kan respektive enhet följa den egna enhetens kvalitet på vården i livets slutskede och kunna identifiera viktiga områden för kontinuerligt förbättringsområde. 16

2015 Alla enheter registrerar i det nationella kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret. Detta ger enheterna en möjlighet att följa upp och kvalitetssäkra den palliativa vården. Arbete med att se över statistik från Palliativa registret har pågått under 2015. 100 80 60 40 20 0 Bild 1. Andel i procent som vid livets slut hade Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer uppfyllda. Målvärdet för alla indikatorer är 100 utom för avsaknad av trycksår där det är 90. Blå staplar är 2015 och röda är 2014 I syfte att förbättra den palliativa vårdens innehåll deltar den Palliativa enheten i ett projekt i Nestor FoU:s regi. Mål för projektet är att med stöd av Palliativregistret utveckla rutiner för utvecklingsarbete och utveckla metoder för analys av egen statistik från registret. De arbetssätt som tas fram ska sedan spridas till övriga enheter. Samverkan för att förebygga vårdskador Läkarinsatserna på äldreboende tillhandahålls av de båda läkarorganisationerna Team Äldredoktorn respektive Familjeläkarna Saltsjöbaden. Det finns en samverkansöverenskommelse mellan verksamheten och respektive läkarorganisation som reglerar insatserna och innefattar även regelbundna träffar med cheferna på läkarorganisationen. Det finns en samverkansöverenskommelse mellan Huddinge kommun och vårdcentralerna i Huddinge: Vård av äldre Huddinge kommun och Stockholms läns landsting. Vidare finns avtal med Apoteket AB som utför kvalitetsgranskningar, Vårdhygien i Stockholms län, Senior alert och BPSD-registret. Rapportering av händelser Avvikelsehantering Inom hälso- och sjukvården är avvikelse en negativ händelse eller tillbud. Avvikelsehantering innebär rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera 17

åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna. Syftet med avvikelsehantering är att öka kunskapen hos all personal om risker i hälso- och sjukvården så att förebyggande åtgärder kan vidtas. Avvikelsehanteringen är en del av respektive enhets kvalitetsarbete. Avvikelser inom hälso- och sjukvården registreras i patientjournalen av den person som uppmärksammar avvikelsen. Legitimerad planeringsansvarig personal hanterar avvikelsen utifrån sin profession och sitt ansvarsområde. Enhetschefen följer upp och återför resultatet till hela personalgruppen. Avvikelser diskuteras på individnivå på enheternas vård och omsorgsmöten och avvikelserna sammanställs, analyseras och bearbetas systematiskt i kvalitetsråden. Avvikelserna går även till MAS för kännedom. MAS ser över statistik och följer upp de avvikelser som bedöms vara i behov av uppföljning. Avvikelser av allvarlig art direktrapporteras till MAS. 2015 Under året har 2459 stycken avvikelser rapporetrats i Procapita. Det är en ökning med 209 stycken avvikelser. Huddinge kommun har ökat antalet platser inom äldreomsorgen under 2015. Läkemedelsavvikelserna har minskat under 2015 och antalet fall och avvikelser inom kategorin vård och behandling har ökat sedan 2014. Under 2015 har det varit färre antal personer som fallit än under föregående år. Lex Maria Syftet med lex Maria är att personalen ska rapportera om någon har drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom i samband med hälso- och sjukvård. En lex Maria-anmälan görs för att få en objektiv utredning av IVO om omständigheterna till varför en allvarlig händelse har inträffat eller om det har uppstått risk för skada för en enskild individ. Vårdgivaren ansvarar för att händelser som lett till eller hade kunnat leda till allvarlig vårdskada anmäls till IVO enligt lex Maria. I Huddinge har nämnden delegerat denna uppgift till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). 2015 Inget lex Maria-ärende rapporterades under 2015. Samverkan med den enskilde och närstående Upprättande av levnadsberättelse, genomförandeplan och hälsoplan görs tillsammans med den enskilde och i förekommande fall dennes närstående. Information ges om förändringar uppstår i den enskildes hälsotillstånd eller om annat inträffar av betydelse för omvårdnaden. Det erbjuds möjlighet till delaktighet i vårdplaneringsmöten för den enskilde och om omständigheterna medger kan även närstående delta. I verksamheterna anordnas anhörigträffar där den enskilde och dennes närstående inbjuds till dialog med enhetschefer och medarbetare. Någon enhet har även infört boenderåd där de boende inbjuds att ställa frågor, lämna förslag och ha synpunkter. 18

De närstående ska ses som en tillgång, en resurs i omvårdnaden. Att lyssna och visa förståelse och respekt för den enskilde och anhörigas situation, reaktioner och åsikter är grundläggande i medarbetarnas arbetssätt. Under hösten har Huddinge kommun påbörjat utbildning i anhörigstöd för personal och chefer för att ska kunna erbjuda ett bra stöd till anhöriga. Utbildningsinsatsen beräknas vara slutförd under början av 2016. Efter det kommer alla enheter ha utbildade anhörigstödjare. Inkontinens För att kunna erbjuda god och kostnadseffektiv inkontinensvård krävs specifikt kunnande. Alla som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få detta utprovat och kvalitetssäkrat för att säkerställa att rätt inkontinenshjälpmedel används vid rätt tillfälle på dygnet. Under 2015 fanns det inte sjuksköterska med förskrivningsrätt på alla boenden i kommunen. Verksamheterna är i behov av att fler sjuksköterskor har förskrivningsrätt för inkontinensprodukter. 19

Resultat Målet i verksamheterna är att öka patientsäkerheten och att uppfylla en nollvision vad det gäller allvarliga vårdskador. Att riskmedvetenhet finns hos alla medarbetare och att vi uppnår ett organisatoriskt lärande för att få ett hållbart och långsiktigt engagemang för förbättringar av patientsäkerheten. Det vill säga att det finns en optimal patientsäkerhetskultur i organisationen. Strategier för att öka patientsäkerheten under 2015 var att: utveckla användandet av kvalitetsregister. Ansluta flera verksamheter till BPSD-registret, i första hand de som har demensinriktning. Utöka användandet av riskbedömningar inom inkontinensområdet i Senior alert. Alla enheter är anslutna till BPSD-registret. Arbetet med att utöka användandet av riskbedömningar inom inkontinensområdet har inte påbörjats under 2015. Antalet sjuksköterskor med förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel behöver ökas innan den funktionen i Senior alert kan utnyttjas optimalt. utveckla den personcentrerade demensvården. Implementering av Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar i Huddinge hösten 2015. Då primärvården inte skrivit på Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar i Huddinge har inte implementeringen av detta påbörjats. Detta kommer att ske under 2016. utveckla metoderna och omhändertagandet vid vård i livets slut. Strandgårdens palliativa enhet deltog under 2015 i ett projekt under ledning av Nestor FoU för att utveckla den palliativa vården. Projektet är inte slutfört under 2015 och därför finns ingen utvärdering ännu. Vid översyn av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för den palliativa vården har andelen med ordinerat injektionsläkemedel mot smärta och ångest och andelen genomförda brytpunktssamtal, sjunkit ungefär 10 %- enheter från 2014 till 2015. Den informationen kommer att återföras till respektive läkarorganisation. De indikatorer som ökat mest är dokumenterad munhälsa, med drygt 10 % och den dokumenterade smärtskattningen med 8%. De åtgärderna genomförs av sjuksköterskorna. Genomföra en översyn av enheternas lokala rutiner avseende utebliven dos av blodförtunnande läkemedel samt uppföljning av enheternas följsamhet till riktlinjer och rutiner. Översyn av de lokala rutinerna samt uppföljning av enheternas följsamhet till riktlinjer och rutiner har genomförts under 2015. 20